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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據(jù)病變程度、年齡、細胞學(xué)結(jié)果、HPV檢測結(jié)果、陰道鏡檢查中轉(zhuǎn)化區(qū)的情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進而制定出個體化的診療方案。2014年WHO將宮頸癌前病變進行了新的二級分類，CIN1相當(dāng)于LSIL，CIN2和CIN3相當(dāng)于HSIL。CIN1的處理CIN1多自然消退，特別是年輕女性及孕婦，CIN1的處理比較保守，需要觀察。僅少數(shù)病例持續(xù)時間較長，需要治療。目前，對于CIN1的處理，除年輕女性及孕婦外，需要結(jié)合之前的細胞學(xué)及HPV檢查結(jié)果，進行綜合評價。（1）對于細胞學(xué)檢測為ASC-US、LSIL或HPV檢測為HPV16（陽性）、18（陽性）或持續(xù)HPV感染的CIN1患者：建議12個月時進行聯(lián)合篩查，如果聯(lián)合篩查均陰性，則3年時進行依據(jù)年齡的篩查，3年時篩查再次都為陰性，則回歸常規(guī)篩查。如果細胞學(xué)病變?yōu)锳SC-US及以上或HPV陽性，則行陰道鏡檢查。（2）對于細胞學(xué)檢測為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）或HSIL的CIN1患者：如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性，推薦診斷性錐切或在12、24個月時行聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)一次HSIL，則轉(zhuǎn)診進行診斷性錐切；如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)HPV陽性或者細胞學(xué)改變未到達HSIL，則行陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均陰性，則在3年時依據(jù)年齡重新篩查。此外，回顧細胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果對于細胞學(xué)檢測為ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顧的結(jié)果需要修改，則按照修改后的結(jié)果進行處理。21～24歲的年輕女性及孕婦，CIN1的處理相對保守，處理需要個體化。CIN2、CIN3的處理CIN3進展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由于CIN2診斷結(jié)果的一致性及重復(fù)性差，目前對CIN2的處理存有爭議。CIN2中包括腫瘤性病變以及非腫瘤性病變（反應(yīng)性鱗狀上皮化生、萎縮以及上皮修復(fù)性改變等）。為了能更好的區(qū)分腫瘤性的病變，2014年WHO推薦對于診斷有爭議的CIN2，可以采用p16免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學(xué)診斷以及病理醫(yī)師之間診斷的一致性，p16陽性的CIN2按照CIN3處理，p16陰性的CIN2按照CIN1處理。另外Ki67免疫組化染色在CIN2的分流中也是比較有潛力的方法。目前有些病理學(xué)家將難以區(qū)分的CIN2和CIN3歸類為CIN2，3。組織學(xué)診斷CIN2、CIN3及CIN2，3的處理，包括初始處理和治療后隨訪。（1）初始處理：a、除外年輕女性及孕婦，如陰道鏡檢查充分，宮頸錐切或者破壞治療均可。b、對于復(fù)發(fā)的CIN2、CIN3及CIN2，3，陰道鏡檢查不充分或?qū)m頸管活檢發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分級的CIN，均推薦診斷性錐切，不建議破壞治療。另外子宮切除不作為CIN2、CIN3及CIN2，3的首選治療。（2）治療后隨訪：推薦在治療后12個月和24個月時聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查陰性，3年時重新篩查；如聯(lián)合篩查中任何結(jié)果異常，推薦陰道鏡檢查同時行宮頸管取樣；如所有篩查均陰性，即使年齡超過65歲，仍然需要至少20年才回歸常規(guī)篩查。切緣陽性或?qū)m頸管取樣發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3及CIN2，3者，推薦在治療后4～6個月時行細胞學(xué)檢查和宮頸管取樣，另外重復(fù)診斷性錐切也可接受，若重復(fù)診斷性錐切不可行，子宮切除也可接受。21～24歲年輕女性CIN2、CIN3及CIN2，3的處理相對保守，需個體化處理。宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理主要參考中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會《常見婦科惡性腫瘤診治指南》，2014年第4版；2015年美國NCCN宮頸癌診治指南，2012年FIGO宮頸癌診治指南。2022年07月30日
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劉建輝副主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 ?1.宮頸癌及癌前病變的發(fā)生主要和什么因素有關(guān)？持續(xù)性HPV感染是最關(guān)鍵因素。低危型HPV感染可引起濕疣等性傳播疾病。2、如何預(yù)防宮頸癌的發(fā)生？早期干預(yù)，清除HPV感染，能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。有研究證明，沒有高危HPV的感染，則沒有高危CIN病變的發(fā)生，隨著高危型HPV的清除，CIN病變會由高度轉(zhuǎn)變成低度。HPV轉(zhuǎn)陰后，原中高度的病變平均可在32個月內(nèi)復(fù)原。??3.什么是光動力療法？光動力的三個主要元素是光敏劑、光源和組織中的氧。????光動力學(xué)治療的基本原理是：在光敏物質(zhì)進入人體后，它可以被腫瘤組織細胞優(yōu)先吸收并以高濃度積累，當(dāng)被相應(yīng)的波長照射時，光子能量被吸收，導(dǎo)致病變細胞損傷甚至死亡，從而產(chǎn)生治療效果。???4.光動力療法治療安全嗎？使用ALA-PDT治療HPV感染非常安全，治療過程不出血、無需麻醉，可選擇性破壞病變組織，保留正常宮頸組織結(jié)構(gòu)，不影響患者生殖功能，可重復(fù)治療，藥物代謝快，無光毒性，無需避光。??5.是否已證實ALA-PDT能有效治療宮頸HPV感染？國外研究顯示：105例宮頸CIN患者接受ALA-PDT治療后，于第3個月、第6個月進行隨訪觀察，治愈率分別達到90％和98％，HPV轉(zhuǎn)陰率分別為74％和73％。2006年至2007年，70多例宮頸病變合并HPV感染的患者接受一個療程2次ALA-PDT治療后，3個月隨訪，85％的患者HPV病毒轉(zhuǎn)陰（HC-II檢測）。????總之，光動力療法在宮頸癌前病變中的應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)在宮頸病變的患者越來越多，并且其中大量的宮頸病變具有潛在的癌變傾向，其中大多數(shù)是未婚或未育的，并強烈要求保持生育能力。同時，對于一些老年患者，不能耐受放療痛苦的患者，對于這些難題，光動力療法的確是個不錯的選擇。婦科光動力療法作為高效清除HPV的一種新型治療方法，從臨床來看，轉(zhuǎn)陰率較高，2~3個療程后約85%以上患者可轉(zhuǎn)陰。???6.治療期間需要注意什么？??在宮頸光動力的整個治療期間，患者的血液和尿液沒有異常，在治療的第一個月期間避免被陽光照射，從而影響治療的效果。??7.光動力療法有沒有副作用？???最大的副作用是光過敏，因此患者需要在選擇光動力療法后，應(yīng)長時間避光，才能使治療的效果得以保持。??8.ALA-PDT是否已獲批應(yīng)用于合并HPV感染的宮頸相關(guān)疾病的干預(yù)性治療？2008年9月，上海市衛(wèi)生局已批準(zhǔn)ALA-PDT應(yīng)用于婦科相關(guān)疾病的治療，對合并HPV感染的宮頸疾病進行干預(yù)治療，主要應(yīng)用于以下相關(guān)疾?。河糜谥委煾呶Ｐ虷PV陽性，持續(xù)感染一年以上患者。用于治療高危型HPV陽性，宮頸CINⅠ患者。用于治療高危型HPV陽性，病毒載量高于100pg/mL,伴其他相關(guān)宮頸癥狀患者。???綜上所述，光動力療法是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)，通過光動力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織以達到治療目的的微創(chuàng)治療技術(shù)，已成為HPV感染陽性轉(zhuǎn)陰，以及宮頸癌前病變的患者可供選擇的治療方法之一。特別是那些經(jīng)過陰道用藥后病毒仍無法轉(zhuǎn)陰者以及宮頸癌手術(shù)后，陰道仍持續(xù)HPV感染者。2022年07月25日1870
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 做完錐切手術(shù)以后，HPV病毒還存在嗎？有些病人說，我做完了錐切手術(shù)以后呢，我的HPV病毒指定是不存在了，一般呢，咱們支起手術(shù)以后呢，只是切除了一個宮頸部位的一個病變的一個組織，HPV病毒呢，是部分部位的，除了在宮頸錐切的部位呢，其他的非手術(shù)的部位呢，也是可能有感染的，這是概率比較低啊，因此呢，椎切手術(shù)以后呢，不一定能全部的清除HV病毒，有可能會有反復(fù)的一個感染啊。對于宮頸癌前病變呢，尤其是高級別的一個癌前病變，C2或者c ciin3一般呢，要選擇椎切手術(shù)，包括呢，利普刀的手術(shù)和冷刀的一個錐切，無論哪種手術(shù)呢，都是切除一部分的宮頸組織，切除術(shù)后呢，HPV病毒呢，連同宮頸病變上皮呢，被一起清除，清除之后呢，大部分不會再復(fù)發(fā)，檢查HPV病毒呢，也一直是陰性的，但是少。 住的情況下呢，會出現(xiàn)一個疾病的一個復(fù)發(fā)，HPV病毒一直存在，當(dāng)然呢，也有一些女性啊，是因為再次感染的新的HPV病毒，造成這個疾病的一個復(fù)發(fā)，但這部分情況下呢，是比較少見的啊，一般HPV病毒復(fù)發(fā)呢，還是要考慮有原有的一個病毒沒有徹底的清除干凈是相關(guān)的，所以宮頸癌前病變呢，做完錐切手術(shù)之后呢，要定期的復(fù)查。2022年07月24日192
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李敏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 基本信息：31歲，HPV16陽性，21年7月初次就診，陰道鏡活檢病理結(jié)果顯示：（宮頸9、12°）慢性子宮頸炎，局灶HSIL（CINII）。免疫組化結(jié)果：P16（+）,Ki67（中底層細胞＋）。治療時長：1年，2021年7月～2022年6月。治療方案：1、根據(jù)白帶檢查結(jié)果，治療陰道炎；2、改變生活習(xí)慣：①、保持陰道干燥。②、陰道炎好之前禁止性生活。③、沸水煮內(nèi)褲3～5分鐘。④、禁用外陰和陰道洗液。⑤、禁止手伸入陰道，用手清洗陰道也不可以。治療過程：2021年7月2021年8～3月“陰道微生態(tài)”檢查結(jié)果病理結(jié)果2022年6月2022年07月14日1841
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李敏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 近期我會陸續(xù)發(fā)布一些CIN2患者不做手術(shù)，恢復(fù)正常的案例系列。先說說為什么做這件事：主要有三個原因：首先是CIN2的自愈率高，特別是年輕人。美國一位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高級別病變中CIN2自行消退率43%，CIN3自行消退率是32%。CIN2自行消退率雖然低于低級別病變，但是43%的自愈率還是比較高的。其次是宮頸病變進展為更高級的病變需要較長的時間，所以即使CIN2進展為CIN3，也有時間進行治療。第三點是宮頸切除后，宮頸體積變小，錐切術(shù)后為減少流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險，至少需要等待半年，即使這樣也有25%的女性會發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，有些女性孕期需要做宮頸環(huán)扎；對于未生育女性，特別是本身宮頸較小的女性，盡量保留宮頸組織很有必要。什么樣的患者可以選擇保守治療呢？雖然CIN2的自愈率很高，但是我們并不知道具體哪些患者可能自愈。所以我們選擇以下三類患者，在患者自愿的基礎(chǔ)上進行非手術(shù)處理。1.年齡小于25歲的女性，因為年輕并且免疫力強，大部分患者不需要任何治療，定期隨診，基本都可自愈。2.小于34歲未生育女性，所有病變都在宮頸表面，根據(jù)患者具體情況選擇--隨診、直接懷孕和物理治療。3.已生育的育齡女性，所有病變都在宮頸表面，堅持要求保守治療的患者，可以選擇物理治療。在宮頸癌前病變的過程中，我積累了比較多的實際案例，特別是近幾年，每年都有30至40余例CIN2患者，經(jīng)隨診或物理治療后痊愈，希望能夠分享出來，給大家做一些參考，減輕焦慮，在治療上少走彎路。以下是一些具體案例，比較多，容我慢慢整理發(fā)布：案例1：31歲女性，HPV16陽性，CIN2的治療過程及結(jié)果案例2：30歲女性，HPV16、58陽性，CIN1-2的治療過程及結(jié)果2022年07月14日1312
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 利普刀(LEEP)是一種高頻電波刀，臨床治療常指利普刀手術(shù)。利普刀手術(shù)可以用來治療一些宮頸病變，相對來說較安全，治療效果較好。利普刀手術(shù)是否可以將宮頸病變切干凈，通常需要醫(yī)生根據(jù)具體的病變情況判斷，在利普刀手術(shù)無法完全切除病變切除時，可以采用其他的治療方法來達到治療的目的。在進行利普刀手術(shù)治療宮頸病變時，要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度以及病理的結(jié)果來綜合判斷能否切干凈。如宮頸病變在宮頸下三分之一或者下三分之二的情況下，一般醫(yī)生可以先根據(jù)經(jīng)驗來切除。利普刀手術(shù)可以保留完整的標(biāo)本，將標(biāo)本做病理檢查，根據(jù)病理檢查的結(jié)果，來判斷切除的邊緣有無病變。如果沒有病變就可能表示已經(jīng)切除干凈，如果切除的邊緣還存在病變，則提示可能沒有切除干凈，可能需要再次進行手術(shù)切除。但如果宮頸病變累積下三分之二或者到達全層，由于利普刀手術(shù)的范圍較小，利用利普刀手術(shù)無法完全將病變切除，就需要運用其他的手術(shù)方式來切除，比如冷刀錐切術(shù)。另外，利用利普刀手術(shù)來治療宮頸病變，能否切干凈，一方面要根據(jù)患者具體的情況來判斷，另一方面也與醫(yī)生的經(jīng)驗和手術(shù)技能有一定關(guān)系，建議患者盡量去大醫(yī)院找經(jīng)驗足的醫(yī)生來做手術(shù)，您也可以通過此平臺與我聯(lián)系，我會利用自己的空余休息時間，針對患者的病情給與個性化的咨詢與治療，幫助更多患者恢復(fù)健康。2022年07月14日658
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李敏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 CIN2對特定的人群可以不做手術(shù)。良性的宮頸上皮內(nèi)瘤病分為高級別病變和低級別病變；低級別病變?yōu)镃IN1，高級別病變包括CIN2和CIN3，CIN2全稱是宮頸上皮內(nèi)瘤變二級。宮頸良性病變大部分有自限性，有研究發(fā)現(xiàn)如果沒有任何干預(yù)，CIN1:59%可以完全消退成正常宮頸上皮，32%一直穩(wěn)定不變?yōu)镃IN1,只有11%進展為更高級別病變。CIN2:43%自然消退恢復(fù)正常，35%穩(wěn)定不變，22%進展。CIN3：32%可以自然消退為正常，56%持續(xù)不變，其余12%進展為癌。宮頸大部分低級別病變，多在短時間內(nèi)逆轉(zhuǎn)為正常，或不進展為高級別病變，所以全世界的專業(yè)指南都建議不做治療，定期復(fù)查。但高級別病變因為有進展為CIN3和癌的風(fēng)險，建議治療。宮頸良性病變還有一個特點就是，即使進展為高級別病變或惡性腫瘤，也是需要相對較長的時間。目前對待宮頸病變初次處理有三種方式：1.不做治療，定期復(fù)查；2.物理治療；3.宮頸錐切。物理治療包括：微波、冷凍、激光、電凝和冷凝等。CIN1、CIN2一次治愈率86.7-94%；CIN3治愈率77.8-87%；優(yōu)點是宮頸的大小及形狀沒有變化，缺點是沒有病理，所以治療前要請醫(yī)生再次仔細評估。除特殊情況及小于25歲的患者外，絕大部分醫(yī)生不主張對CIN3做物理治療。手術(shù)主要包括：LEEP（宮頸環(huán)狀電切術(shù)）和冷刀錐切術(shù)。手術(shù)的目的是診斷，可以發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變；同時也是治療，可以切除病變。目前主要是針對高級別病變及早期宮頸癌。優(yōu)點是直接切除病變，而且有病理；缺點是切除有病變的宮頸組織，會造成宮頸體積變小，少數(shù)患者因為術(shù)后頸管變化，造成流產(chǎn)及早產(chǎn)。醫(yī)生會建議半年后懷孕，可減少大部分殘留宮頸在正常長度的女性流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)病率；少數(shù)患者需要醫(yī)生在孕期做宮頸環(huán)扎術(shù)以降低發(fā)病率。所以對沒有生育的女性要慎做手術(shù)。CIN2患者具備什么條件可以不做手術(shù)呢？3個條件：首先是年輕，越年輕免疫力越強，自愈率越高；對于年齡小于25歲的患者，絕大多數(shù)可以選擇非手術(shù)治療，甚至可以不做治療，按醫(yī)生要求進行復(fù)查；對有生育要求的患者，經(jīng)過醫(yī)生評估可以放寬年齡。其次是要有“宮頸糜爛”，病變要在宮頸表面，如果病變在陰道鏡下比較隱蔽或不能完全看到，需要手術(shù)治療。第三是不能有造成免疫力低下的疾病，比如結(jié)締組織?。t斑狼瘡）、器官移植后及HIV等。2022年07月10日2195
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 今天，我們就來聊聊宮頸癌前病變需要手術(shù)治療嗎？宮頸癌前病變，又簡稱為宮頸病變，真正的學(xué)名是子宮頸上皮內(nèi)瘤變。顧名思義，它是宮頸癌前的病變，并非就是宮頸癌?？煞譃榈图墑e上皮內(nèi)瘤變（CINI），高級別上皮內(nèi)瘤變（CINII-III）。宮頸癌的預(yù)防不僅僅是HPV與TCT檢測，更重要的是在宮頸癌前病變時及時阻斷宮頸癌的發(fā)生進程。宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌發(fā)生前的一個長時間的連續(xù)過程，通過宮頸TCT、HPV、陰道鏡病理活檢，是阻斷宮頸癌發(fā)生的最有效預(yù)防措施。01、宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程，子宮頸上皮內(nèi)瘤變常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級別病變（CINI）無需治療，可自然消退。很多年輕女性因為一次檢查發(fā)現(xiàn)CINI，就給做LEEP刀是非常不適合的，只有持續(xù)CINI病變，才是LEEP刀治療的指證。因此，當(dāng)被診斷為CINI時，別忙著慌張，多次隨訪，若持續(xù)病變，則行治療。CINII-III具有癌變潛能，一部分患者經(jīng)過5-10年的發(fā)展，可能發(fā)展為浸潤癌。02、宮頸薄層液基細胞學(xué)檢查（TCT）如何來發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變甚至宮頸癌，這就需要幾大檢查手段來實現(xiàn)。首先登場的是細胞學(xué)檢查（TCT），它是宮頸癌前病變及早期宮頸癌篩查的基本方法，也是診斷的必需步驟。特異性高，但敏感性較低（細胞學(xué)檢查通常有不少假陰性，特別是在國內(nèi)，十分缺乏專業(yè)的婦科病理醫(yī)生，細胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率堪憂）。?在這種情況下，HPV檢查出來了，敏感性高，但缺少特異性。（很多女性存在一過性病毒感染，特別是性活躍期女性，卻無宮頸病變）。通過兩者結(jié)合，HPV聯(lián)合TCT篩查，兼顧特異性和敏感性，成為目前宮頸癌篩查最好的方案之一。03、陰道鏡檢查，對于HPV（+）的細胞學(xué)提示為不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）；細胞學(xué)提示低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）以上的病變，無論HPV結(jié)果；高危HPV16,18陽性；反復(fù)性生活后出血都建議行陰道鏡檢查?？稍陉幍犁R的檢查的指導(dǎo)下進行宮頸活檢和頸管搔刮送病理檢查，最后由病理科醫(yī)生來確定不同的宮頸癌前病變和宮頸癌。特別提示：陰道鏡檢查需要專業(yè)的陰道鏡醫(yī)師，這一點非常重要，一部分婦科醫(yī)生將陰道鏡僅僅當(dāng)成了一個照相機，導(dǎo)致很多宮頸病變得不到準(zhǔn)確的診斷。04、宮頸LEEP手術(shù)和冷刀錐切手術(shù)，對于首次病理診斷明確CINI級，目前并不推薦進行手術(shù)治療，包括LEEP刀治療，定期隨訪觀察就夠了，因為絕大部分的CIN1都是可自然恢復(fù)。除了孕婦和年輕女性，經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變（CINII、CINIII），lEEP刀或者冷刀切除都是可以的。2022年06月21日1157
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 之前啊，有患者問我，HV52陽性，CR2級病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議他做宮頸錐切，后來他把他的檢查報告發(fā)給我，詢問病情以及治療的方案，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗來判斷，他的病情不一定需要馬上手術(shù)，他才23，還未生育，如果做了錐切以后呢，可能會對患者以后的生育造成影響，容易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，還有一個原因就是手術(shù)呢，并不能完全清除病毒，還有再復(fù)發(fā)的可能，經(jīng)過我的綜合判斷，這個患者可以采取綜合性的治療方法去治療一段時間，觀察效果，半年后是不是轉(zhuǎn)陰，如果不能轉(zhuǎn)移，病情繼續(xù)發(fā)展，再考慮手術(shù)。在這里呢提醒大家，HV感染產(chǎn)生病變，是選用保守治療還是手術(shù)治療，大家一定要去正規(guī)醫(yī)院聽從大夫的意見。2022年05月31日262
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