-
曲中玉副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 婦科 五月的第二個星期日是偉大的母親節(jié)，連帶著陽光、天空、大地都有著溫暖的氣息。正常的懷孕生子本就是一件非常辛苦而又偉大的事情了，試管媽媽的艱苦更是不言而喻。今天一位40歲的高齡備孕女性，拿著病理和HPV結(jié)果來給我報喜了。回想當初在門診上見到她時，由于她和丈夫看著身邊朋友的二胎寶寶產(chǎn)生了滿滿的羨慕，40歲的她決定備孕二胎，于是開啟了他們的備孕之旅。1月份備孕體檢發(fā)現(xiàn)HPV58陽性，2月份來我院做了陰道鏡評估以及組織病理檢查，結(jié)果顯示：宮頸鱗狀上皮高度病變（HSIL）。備孕、懷孕通常是一件很高興的事情，一家人都對未來充滿期待，但宮頸高級別病變的診斷給患者及其家人帶來很大的打擊。隨著國家生育政策的改變，有生育需求的育齡女性逐漸增多。備孕發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀上皮高度病變(HSIL)是觀察還是治療？在備孕期檢查出“宮頸鱗狀上皮高度病變”，建議治療后再備孕，以免在妊娠期“宮頸癌前病變”迅速發(fā)展，影響妊娠結(jié)局及母親的健康。目前HSIL的傳統(tǒng)治療方法包括子宮頸環(huán)形電切除(LEEP)、冷刀錐切術(shù)（CKC）等，一定的復發(fā)率及宮頸結(jié)構(gòu)的破壞是切除治療的共同缺陷，且有增加早產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破發(fā)生風險的可能。對陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)暴露充分的HSIL患者，且有生育需求的患者更傾向于采取無創(chuàng)治療，以盡量降低治療對未來妊娠帶來的風險，光動力就是個很好的選擇。研究表明，艾拉光動力（ALA-PDT）誘導的卟啉僅在表面的上皮細胞中檢測到，其下方的宮頸基質(zhì)中則不能檢測到，可見ALA-PDT可選擇性作用于病變的上皮細胞，而盡可能少的影響宮頸基質(zhì)組織，滿足治療病變同時保持宮頸組織結(jié)構(gòu)的需求，可作為HSIL患者備孕的首選方案。結(jié)合患者陰道鏡評估情況以及生育需求，我建議該患者選擇艾拉光動力治療。治療結(jié)束后3個月陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果顯示：慢性宮頸炎（宮頸病變已清除），HPV轉(zhuǎn)陰，3個月后若TCT/HPV仍雙陰，患者可進行下一步備孕措施?？谡值恼趽蹼y以掩飾她臉上的喜悅，我也倍受感動。寶貝呀，看到了嗎？你的媽媽是如此的愛你，在你還沒有來到這個世界之前，她已經(jīng)付出了很多努力，快到媽媽身邊去吧！醫(yī)者父母心，我愿用我的光照亮你們前行的道路，即便這段路不長，即便這段路不平坦，但是希望你們到達勝利的彼岸。2022年05月26日
575
0
9
-
劉建輝副主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦科 有些患者體檢發(fā)現(xiàn)HPV高危型感染，陰道鏡宮頸活檢后病理提示：宮頸高級別病變（cin3級），醫(yī)生建議行宮頸錐形切除術(shù)。對此治療方案，很多患者不理解，希望直接切除子宮，認為這樣可以減輕痛苦、減少住院費用并避免二次手術(shù)。為什么不能直接切除子宮呢？事實上，陰道鏡下的宮頸活檢，是在陰道鏡監(jiān)視下宮頸表面涂碘及醋酸，在懷疑有病變的地方行多點活檢，同時加行宮頸管的搔刮術(shù)，所獲取的標本送病理檢測，如診斷為宮頸高級別病變（即CIN3級），并不一定是最終病理意義上的診斷結(jié)果。因為陰道鏡下的多點活檢僅僅能獲取宮頸表面及宮頸管內(nèi)的有代表性的病變組織，并不能完全明確真實的宮頸病變范圍和病變深度，因此需要通過錐切來進行全面評估。如果沒有通過宮頸錐切而直接行子宮切除，在臨床上可能存在治療不足或過度治療的情況，比如對于最終病理診斷為宮頸高級別病變（Cin3級）、宮頸原位癌及早期宮頸癌中的IA1期，手術(shù)范圍是合適的。但是如果最終病理診斷為IA2期或是IB1期及以上的患者，單純行子宮切除的話范圍是明顯不夠的，需要進行二次手術(shù)，接受次廣泛或廣泛性子宮切除，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣的話，患者在短時間內(nèi)接受兩次較大的手術(shù)治療，會造成身心及經(jīng)濟上的雙重打擊。宮頸高級別病變（Cin3級）在臨床上屬于癌前病變，如不及時治療，發(fā)展成宮頸癌的風險較高，如陰道鏡活檢報告提示有原位癌、不除外浸潤或者浸潤深度不明確者，需要進行診斷性錐切，根據(jù)術(shù)后病理明確病變范圍及浸潤深度，最終選擇合理的手術(shù)方案。因此，陰道鏡下宮頸活檢病理為高級別病變（CIN3級），首先需要進行宮頸錐形切除術(shù)（簡稱錐切），并根據(jù)錐切的病理結(jié)果確定宮頸病變的程度、深度、切緣是否干凈來指導下一步的治療。如果切緣干凈，并且沒有宮頸癌變的情況，是可以保留子宮術(shù)后進行定期觀察的。如果切緣不凈或者病理提示有癌變的情況，則需要根據(jù)宮頸病理的深度、程度來進行進一步的手術(shù)，可能是單純的全子宮切除手術(shù)，也可能需要進行廣泛性的子宮切除手術(shù)。2022年05月19日1745
0
2
-
吳焱主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 一級病變附帶了重度宮頸糜爛，微波治療會有幫助嗎？ 呃，有幫助，肯定是有幫助的，因為微波它是一個微創(chuàng)的治療吧，有創(chuàng)傷，但是創(chuàng)傷小，呃，這個治療還是很有意義的，微波激光冷凍電灼甚至藥物等等這些呢，都是可以解決低級病病變或者是宮藝糜爛的一些問題呢，其實工應(yīng)糜爛通過這些物理治療手段，它有一個最原始的理論，就是什么呢？就是呃，不破不立啊，可以這么來來來來解釋吧，就是就是你，你這個破的地方。 你已經(jīng)破了，破了過后呢，它不是修復不好嗎？我就干脆就給你破上加破啊，呃，通過一個快速的手段，能夠讓你這個半天都長不好的，這個破損完全給打掉，打了以后呢，再靠黏膜自身的修復能力來長，你慢慢長好，這是可以的，對宮頸糜爛有用啊。2022年05月18日404
0
0
-
李燕云主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 患者哈，這個患者呢是HPV31錐切病理CN多點三級累三級累腺兩點微浸潤小于一毫米，42歲無生育要求。 切子宮和保守治療哪個好是吧，你想問哪個好對嗎，嗯。 呃，您生過孩子了，生育過孩子了，對嗎？那么有兩點微浸潤，呃，那么我可能覺得您子宮切除會更保險一點，嗯，因為呃，微浸潤，無論他即使只是微浸潤一毫米哈，那么，呃，嗯，但是這一部分人呢，大概像您這種情況的人，十個人里面有一個以后會還會有很嚴重的問題的，所以這是一個概率的問題，您愿不愿意冒這個風險，您也許是那九個人，那么就問題不大，那么密切隨訪啊，那么也是要密切隨訪的，嗯，那么。 但也許您可能是那一個啊，那么由于您是沒有生育要求的，有已經(jīng)有42歲了哈，那么切除可能對您要比較的安全啊，如果您只是一個20多歲沒有生過孩子的，我可能建議您就冒風險，呃，那么就，呃，隨訪啊，保守治療隨訪，嗯，那么您可以自己考慮啊，那么概率呢不高，十個人里面呢，有一個會有。 會有深部的這個浸潤，呃，或者甚至未來可能有，呃，如果他他沿著盡管啊，往深部長啊，未來是不是轉(zhuǎn)移的可能性也有，但不高很低可呃十個人里面最多就一個，嗯，您看您自己怎么選擇。 嗯。2022年05月11日272
0
0
-
劉建輝副主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦科 這種說法不準確。從病理學上來講，宮頸上皮內(nèi)病變可以分為低級別病變（LSIL）及高級別病變，（HSIL），其中，低級別病變不屬于癌前病變，只有發(fā)展到高級別病變時，才屬于癌前病變。從治療上來講，低級別病變者約60%會自然消退。因此，細胞學檢查為LSIL及以下者可以觀察隨訪，在隨訪過程中病變進展或持續(xù)存在兩2年者應(yīng)該進行治療；細胞學為HSIL，陰道鏡檢查充分者可采用冷凍和激光等消融治療，若陰道鏡檢查不充分或不能排除HSIL或ECC陽性者則采用子宮頸錐切術(shù)。高級別病變屬于癌前病變，可發(fā)展為浸潤癌，因此需要治療。當陰道鏡檢查充分者可行子宮頸錐切術(shù)或消融治療；陰道鏡檢查不充分者宜采用子宮頸錐切術(shù)（包括宮頸環(huán)形電切術(shù)和冷刀錐切術(shù)）。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他婦科良性疾病手術(shù)指征的高級別病變也可行筋膜外全子宮切除術(shù)。也就是說，當發(fā)生宮頸高級別病變時，最常規(guī)的術(shù)式是宮頸錐形切除術(shù)，子宮全切不做為首選。2022年05月10日332
0
2
-
曲中玉副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 婦科 今天出診迎來一位復查的姑娘，落座后互道問候，感慨疫情管控下就診的不容易。姑娘帶來復查的陰性結(jié)果報告單，讓整個診室的陽光都明媚起來。一年前她是宮頸高級別病變的患者，當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)HPV16/52型陽性，經(jīng)過陰道鏡檢查活檢證實為宮頸鱗狀上皮高度病變，計劃做宮頸LEEP手術(shù)。來到山東省立醫(yī)院院找我就診，在交談中她不斷地感慨：宮頸病變沒有特殊的臨床表現(xiàn)，若不是兩癌篩查，根本想不到自己會跟“癌”沾邊，30歲的年紀，還沒有生育就要進行切除治療，滿滿的焦慮與不甘心?？紤]到這位姑娘的生育需求，我決定跟她深聊一下：宮頸高級別病變的治療選擇?宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）屬于癌前病變，簡單來講目前還不是癌，但如果進展下去就是宮頸癌了，幸運的女性能夠自然轉(zhuǎn)歸，但大部分女性維持癌前病變的現(xiàn)狀，或者進展為癌；病變持續(xù)的時間越長，進展為癌的風險就越高。醫(yī)生對于HSIL的臨床處理原則比較統(tǒng)一：建議宮頸錐切術(shù)。宮頸錐切術(shù)可以切除病變組織，病理科醫(yī)生會對切除的病變組織做進一步檢查，大部分女性維持原診斷，那么診斷和治療同時搞定；也有少部分女性通過病理檢查，被進一步診斷為癌。這部分看似不幸的女性，其實是幸運的，因為通過錐切術(shù)得到了早期診斷，及早發(fā)現(xiàn)了早期、隱匿性的宮頸癌病灶，早期治療讓她們擁有更好的預后，很多人可以達到治愈，術(shù)后20年進行規(guī)范的定期隨訪即可。宮頸切除治療會影響生育嗎？?在宮頸進行切除性手術(shù)，對生育力是有潛在的影響，比如會增加未來妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重兒的風險，備受醫(yī)學界的關(guān)注。生育力保全的新選擇?HSIL群體中，如果陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)暴露充分，有生育需求，對她們而言，選擇對宮頸創(chuàng)傷比較少且保留生育功能的治療方法應(yīng)成為首選。艾拉光動力是利用光敏劑選擇性富集在HSIL的組織細胞，經(jīng)過特定波長光源的照射，產(chǎn)生光化學反應(yīng)，破壞病變組織，從而起到治療的作用。在治療過程中不會出血、無需麻醉，保留正常宮頸組織結(jié)構(gòu)，不影響患者生殖功能，治療后無需休息，活動自如、可正常工作。這位姑娘考慮再三，最終選擇進行了艾拉光動力治療，決心要為保全生育力做最后的努力。熟記在心的醫(yī)生格言：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，那么，如何去履行幫助和安慰，需要用同理心，需要傾聽，了解她們的心理和生理病理狀況，更重要的是解釋和溝通，解釋比一些無謂的藥物重要的多，良好的溝通往往起到達到事半功倍的效果。幫助深受HPV感染困擾的女性朋友，于我而言就是一種心靈的享受，希望大家平安健康，順心如意。2022年04月29日959
0
20
-
汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 各位女性朋友，今天和大家介紹一下，現(xiàn)在30應(yīng)該治療還是可以繼續(xù)觀察呢？那我們可以看現(xiàn)在三級，我們可以從這張圖上看它的一個轉(zhuǎn)化區(qū)，看的非常清楚，這個是柱狀上皮，這是臨狀上皮凝珠叫接看的很清楚，那么這個病灶是在六點鐘和十點鐘這一塊，那這個患者是個23歲的，呃，女性，然后目前呢，宮頸非常短，所以她有不應(yīng)要求，我就讓她先懷孕，然后再去做，嗯，再在后面孕期可以做細胞是和陰道鏡的評估，如果孕期懷孕有結(jié)癌還可以做，呃，期期形肌切除，就小的這個三角形的一個，呃，錐性切除，但是不要求把宮頸一圈切掉，就切那個病灶的部位，叫楔性切除，那么這個時候呢，我們可以通過這個方法來給它保駕護航，那么這個也是我在嗯，臨床鐘碰到的這個病人，他是在呃十月份做出來，你看只有這個九點鐘和一兩點鐘的地方，有一點云物質(zhì)商品，這是一個。 異性的轉(zhuǎn)化是非常清楚的，在這個地方有點病灶，那我們過了五個月以后，他復查仍然是低級別和16陽性活檢C3，那像這個人呢，我是建議他做治療，但治療可以做的，不要做那么大，我們可以把這塊地方去掉，就做扁的蘑菇型的那種，一公分以內(nèi)的，這樣做了以后，這個人宮頸還蠻大的，做完以后對她的生育是沒有影響的，所以2022年04月27日2336
1
9
-
陳瑞英副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變可分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。其中，LSIL多為HPV一過性感染所致，其60%-70%病變可在1年左右自然消退，30%病變持續(xù)存在，僅10%會在2年內(nèi)進展為HSIL。LSIL是指上皮下1/3層細胞核增大染色稍加深，核分裂像少，細胞極性正常。HSIL即宮頸癌前病變（包括原位癌），是指病變細胞占據(jù)上皮下1/3以上或全層上皮層。目前診療常規(guī)建議HSIL進行宮頸環(huán)形電切術(shù)（leep術(shù)）或冷刀錐切術(shù)（ckc術(shù)），不建議物理治療。LSIL可以選擇物理性治療（多數(shù)選用激光治療，也可以選擇冷凍、電灼或超聲聚焦或光動力治療等）；leep術(shù)；或者保守治療。因為大部分LSIL是可以自然消退的，所以說LSIL是可以選擇保守治療、隨訪，不手術(shù)的。由此可見LSIL并沒有那么可怕，關(guān)鍵在于重視，定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)病變進展及時處理。一般來說保守治療，可以用或者不用藥物，LSIL注意事項:多鍛煉；早休息；保持外陰清潔；同房戴好避孕套避免交叉感染；避免一些公共場所的間接接觸傳播途徑；戒煙；保持良好的心態(tài)。然后定期到醫(yī)院隨訪TCT，HPV，陰道鏡（根據(jù)患者檢查結(jié)果不同，隨訪時間在3個月到六個月不等）。及時發(fā)現(xiàn)一些病情進展的患者，及時處理及時leep術(shù)，目的在于在發(fā)展為HSIL的時候就及時處理，避免發(fā)展為宮頸癌。癌前病變都是能夠完全治愈的。重點關(guān)注那么所有的LSIL都可以不手術(shù)嗎？不是，如果出現(xiàn)以下情況建議手術(shù)：1.如果LSIL持續(xù)二年以上，可以選擇leep術(shù)。leep術(shù)損傷小、恢復快，對宮頸形態(tài)和功能影響小，對生育功能也影響小。2.絕經(jīng)后婦女，也建議leep術(shù)。因為相對來說年級越大，保守治療成功率越低。并且絕經(jīng)后婦女宮頸三型轉(zhuǎn)化區(qū)（即宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交接部位于宮頸外口以內(nèi)，在棉簽、窺器、宮頸鉗等工具輔助下仍看不見或部分可見）居多，宮頸活檢容易漏診。3.TCT篩查提示ASC-H或HSIL，建議leep術(shù)。4.患者免疫力低下或無法定期隨訪或醫(yī)療條件限制等等，可以根據(jù)患者情況“因人而異”、“因情施術(shù)”。最后，再跟大家強調(diào)一下，每年常規(guī)婦科體檢非常重要，對于宮頸癌和癌前病變，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，結(jié)局會完全不一樣。2022年04月10日1551
0
15
-
李志剛主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 CIN3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級），非切子宮不可嗎？（如果覺得對你有幫助，敬請轉(zhuǎn)發(fā)給跟你一樣需要幫助的朋友。）目前認為，CIN3是子宮頸癌的癌前病變之一。有此一說，隨訪時間長達30年，未曾接受治療的CIN3比曾經(jīng)治療的女性朋友，發(fā)展為癌的風險要高出30倍。因此，對確診的CIN3，不應(yīng)以年輕或者是有生育要求等名義，僅僅觀察而不做任何干預。不干預，癌前病變是有可能發(fā)展為癌的。然而，一見到CIN3的結(jié)果，就嚷著要切子宮，卻是過于積極、過于武斷的措施。說明一下，CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變）是沿用多年的說法，分為三級，用1、2、3或I、II、III區(qū)分；現(xiàn)在也常表述為鱗狀上皮內(nèi)病變，分為低級別和高級別，低級別等同于CIN1而高級別等同于CIN?2或CIN3，病理科醫(yī)生會盡可能區(qū)分高級別鱗狀上皮內(nèi)病變到底是CIN2還是CIN3而給出病理報告的，譬如診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN?3或III）。干預，通俗地說，就是治療。治療方法主要分兩大類，即切除療法與消融療法。盡管兩類方法都可以去除掉病灶，但切除療法可以拿到切下來的東西（也就是宮頸組織）送病理檢查，是切除療法的好處之一，而消融治療就沒有這方面的優(yōu)勢。歐美和我們國家，多數(shù)采用切除治療。再送一次病理檢查很重要，可以幫助判斷病灶是否切除干凈，幫助明確是否有早期的宮頸浸潤癌等。順便普及一下，早期癌，治療效果非常好。宮頸環(huán)形電切除術(shù)（俗稱利普刀）和冷刀錐切術(shù)是常用的切除療法。這樣局部治療，對CIN3病變往往也就足夠了。當然，接受治療后，還是要經(jīng)常回醫(yī)院復查的，大意不得。無論切下來的宮頸組織經(jīng)病理檢查切緣是陽性（有病變）還是陰性（無病變），治療后6個月復查，單獨檢測高危型HPV，或與細胞學檢查一起做。結(jié)果陽性，考慮陰道鏡檢查等。復查結(jié)果陰性，隨后每年一次的檢測連續(xù)三年均為陰性的話，美國人建議3年后再查，至少要繼續(xù)常規(guī)篩查20年，即使是年齡已過65歲。切緣陽性有病變（還是CIN，不是癌），可以考慮再次接受切除，但不見得馬上就得切除子宮。大概有這幾種情況可以考慮，子宮切除術(shù)。第一，要是經(jīng)過治療的宮頸，所剩無幾，又擔憂邊緣殘留有病變；第二，病理證實的復發(fā)的高級別CIN（CIN2或CIN3）；第三，合并有婦科疾病，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等，需要切除子宮。這種又有CIN3又有其他婦科良性疾病情況，必須先行宮頸局部切除術(shù)，等病理結(jié)果出來之后，再切除子宮。這是李大夫想特別提醒的，并不是醫(yī)生刻意為難你。前面已經(jīng)說過，CIN3切下來送病理有時可能會發(fā)現(xiàn)早期浸潤癌，而癌患者就不是只做一般的子宮切除了。以往，不容易回醫(yī)院復查，好像也是一個切除子宮的理由?，F(xiàn)在交通便利了，醫(yī)院多了，網(wǎng)絡(luò)也發(fā)達了，找醫(yī)生并不難，即使是在曾經(jīng)的窮山僻壤，真的在意自己的健康找家醫(yī)院還是很方便的?？傊?，因CIN3而要切除子宮的患者可能并不多。不切子宮，或許，還便于復查，因為把子宮切了，醫(yī)生想取材不見得很方便，患者也會明顯不舒服。再者，即使切了子宮，你還是必須定期復查的。子宮，對女性到底有多重要，可能還是在乎完美的你比李大夫更懂吧。有問題，敬請掃碼咨詢李大夫：2022年03月27日3891
7
18
-
高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事#患者49歲，半年前絕經(jīng)了。一年前查出HPV33陽性。當?shù)蒯t(yī)院開過，佩蔻凝膠等藥物，使用兩個月沒有效果。去年12月份在當?shù)蒯t(yī)院重新復查HPV和TCT，TCT結(jié)果顯示正常，但HPV依然33陽性。為了能能有一個非常確切的檢驗結(jié)果，又去做了陰道鏡和活檢，檢查結(jié)果顯示有一些宮頸內(nèi)膜炎，6點局灶CIN1病變?；颊弑容^擔心這么長時間感染，還有cin1級病變，會不會發(fā)展成宮頸癌，來咨詢高主任怎么治比較有效，怎么快速轉(zhuǎn)陰呢？@皮膚科高廣程主任根據(jù)患者的描述，宮頸HPV感染病史1年，曾經(jīng)佩蔻凝膠外用藥治療過，目前復查仍存在HPV33感染，而且陰道鏡顯示cin1病變了，需要治療?；颊吣挲g也不小了，靠自身免疫力自愈是基本不可能的，等待下去病情會持續(xù)加重。建議患者進行面診，高主任根據(jù)患者的自身情況，采取綜合性治療方案。如光動力配合免疫注射、免疫修復、熱凝固術(shù)和外用抗病毒的藥物等綜合性治療方法，快速的去除cin1級病變和HPV33病毒，防止患者病情進一步加重。2022年02月25日504
0
0
相關(guān)科普號
胡艷醫(yī)生的科普號
胡艷 主治醫(yī)師
云南省腫瘤醫(yī)院
婦科
208粉絲3.1萬閱讀
董倩醫(yī)生的科普號
董倩 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院）
婦科
1324粉絲21.3萬閱讀
柴芝紅醫(yī)生的科普號
柴芝紅 主任醫(yī)師
臺州市立醫(yī)院
婦科
1349粉絲3.3萬閱讀