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董倩副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 婦科 1. 什么是HSIL?HSIL是宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變的縮寫，多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸的癌前病變，是宮頸疾病由炎癥向癌癥發(fā)展過程中的一種病變狀態(tài)，還沒有達(dá)到癌癥的程度，那既然不是癌癥，不治療可以嗎？當(dāng)然不可以，發(fā)現(xiàn)必須治療！如果不治療，該病變有明顯進(jìn)展為子宮頸浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇，及時(shí)通過局部手術(shù)治療，大多數(shù)情況都是可以治愈的，這就是我們經(jīng)常呼吁的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療?？芍^上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。2.什么癥狀能知道自己得了HSIL?HSIL一般無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)現(xiàn)接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。3.怎么會(huì)得HSIL的？多為感染高危型HPV導(dǎo)致，超過50%的病例為HPV16及18合并感染。大多由CIN1逐漸加重演變形成，有>60%的CIN1會(huì)自然好轉(zhuǎn),只有約10%的CIN1在2～4年發(fā)展成CIN2、CIN3,約1%的CIN1可進(jìn)展為子宮頸癌?？赡苡胁糠諧IN2和CIN3不經(jīng)過CIN1階段，約不到50%的CIN3可進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。從HPV感染發(fā)展到子宮頸癌的時(shí)間各有不同，通常HPV持續(xù)感染經(jīng)過10~20年的自然演化發(fā)展為癌。4.HSIL一定會(huì)發(fā)展為宮頸癌嗎？研究表明，大約20%的HSIL有可能在10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤(rùn)癌，經(jīng)常規(guī)治療后，其癌變風(fēng)險(xiǎn)降至0.7%。目前無法判斷某個(gè)HSIL患者是否會(huì)進(jìn)展，或者何時(shí)會(huì)進(jìn)展，且部分患者還可能已存在隱匿性子宮頸癌，因此一旦發(fā)現(xiàn)HSIL，必須進(jìn)一步治療。5.常規(guī)體檢能查出來嗎？現(xiàn)在，我們大部分女性都增強(qiáng)了體檢意識(shí)，宮頸癌的篩查也逐漸受到了人們的重視，隨著醫(yī)學(xué)專家的呼吁和健康行動(dòng)工作的推進(jìn)，現(xiàn)在大部分的體檢均輝=會(huì)有TCT和HPV的檢查項(xiàng)目，拿到細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）報(bào)告為HSIL怎么辦？如果TCT報(bào)告提示HSIL可能，則提示：有可疑癌前病變細(xì)胞，需要進(jìn)一步確診和治療，不然發(fā)展成癌的可能性較大。建議：應(yīng)檢查高危型HPV，盡快行陰道鏡+宮頸活檢，根據(jù)病變程度盡早治療。6. 陰道鏡活檢結(jié)果為HSIL怎么辦？可行子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP），什么又是LEEP手術(shù)呢？是要切子宮嗎？子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）：即用超高頻電磁波通過金屬刀頭轉(zhuǎn)換為熱能，切除子宮頸病變組織及高危區(qū)的一種宮頸錐切手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn):可在門診實(shí)施、局部麻醉甚至不用麻醉、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、安全、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)年輕、未生育的患者，可通過掌握宮頸錐形切除的深度和范圍，保持宮頸的形態(tài)和正常生理機(jī)能，以降低手術(shù)對(duì)女性妊娠及分娩產(chǎn)生的不良影響。7.做完手術(shù)是否還會(huì)有HPV感染？錐切手術(shù)不代表能100%清除HPV病毒。宮頸錐切手術(shù)目的是切除高級(jí)別宮頸病變，大部分病毒可能聚集在宮頸病變區(qū)域，但陰道內(nèi)潛伏在粘膜下的病毒是散在的，有其他無法查到的潛伏感染部位，所以術(shù)后仍然需要復(fù)查隨訪。8.宮頸錐切術(shù)后HPV陽性該如何預(yù)防？1）宮頸錐切術(shù)前全面病情評(píng)估:先陰道鏡評(píng)估，明確定位病變位置，爭(zhēng)取完全切除病灶的同時(shí)合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶。2)及時(shí)接種HPV疫苗3）改善自身體質(zhì),增強(qiáng)免疫。4）術(shù)后積極隨訪，定期檢查。9. HSIL治療后如何隨訪？HSIL治療后，推薦在6個(gè)月，12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)（TCT）及HPV聯(lián)合篩查。如二者均陰性，推薦3年后再次篩查；如任何一項(xiàng)異常，推薦行陰道鏡檢和頸管診刮術(shù)。對(duì)于陰道鏡活檢為持續(xù)性或復(fù)發(fā)的HSIL，可再次行宮頸錐切或者全子宮切除術(shù)。參考文獻(xiàn)：[1] 高蜀君,隋龍.子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的規(guī)范化處理及隨訪[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(07):604-608.[2]王華慶,王巖,王朝華,王亞敏,孫曉冬,許滌沙,李明珠,李燕,李智,余文周,余艷琴,岳晨妍,張小松,郭欣,胡尚英,趙方輝,趙超,趙昀,秦冉,夏昌發(fā).子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關(guān)疾病免疫預(yù)防專家共識(shí)(簡(jiǎn)版)[J].中國(guó)病毒病雜志,2019,9(06):401-418.[3]邱麗華.妊娠期宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療策略[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2018,34(10):1076-1079.[4]李煥香.宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的近期療效比較及術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中國(guó)婦幼保健,2017,32(18):4578-4580.[5]周揚(yáng)帆,楊曉揚(yáng),朱成全,王愛武,陳艷宇,譚夕,陳鈺,迮浩城,劉艷紅.宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(15):46-50+54.[6].中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì).子宮頸錐切術(shù)后高危型人乳頭瘤病毒陽性者規(guī)范化管理的專家共識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(6)：650-653.[7].2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum.[J]. Journal of lower genital tract disease, 2020, 24(4) : 427-427.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 宮頸門診韋路絲 撰寫/董倩 審校2021年10月09日
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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 專家簡(jiǎn)介：邱麗華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行政副主任，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。擅長(zhǎng)宮頸癌及癌前病變、陰道上皮內(nèi)病變、外陰病變及下生殖道感染性疾病的診治。作為20世紀(jì)最偉大的發(fā)明之一，激光已應(yīng)用到社會(huì)的方方面面。在醫(yī)療領(lǐng)域，激光廣泛應(yīng)用于婦科、皮膚科、耳鼻喉科等相關(guān)疾病的治療中。今天我們就來介紹介紹這能治療女性下生殖道疾病的神秘之光——CO2激光。一、什么是CO2激光？二氧化碳激光是一種具有一定波長(zhǎng)的氣體激光。在婦科，CO2激光汽化治療以CO2為觸媒，利用激光對(duì)病變組織的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、壓力效應(yīng)以破壞病變組織，使病灶邊緣凝固、碳化、汽化、結(jié)痂，脫痂后新生的鱗狀上皮覆蓋創(chuàng)面從而達(dá)到治療效果。二、在女性下生殖道疾病中的應(yīng)用1、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變對(duì)于低級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和部分高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），激光治療是常用的物理治療方式之一。2、外陰、陰道鱗狀上皮內(nèi)病變CO2激光廣泛應(yīng)用于外陰、陰道低/高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變治療，且尤其適用于年輕、多灶性病變或病灶可以清楚暴露的患者。治療前需有明確的組織學(xué)診斷并排除浸潤(rùn)癌。3、尖銳濕疣尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒感染引起的一種性傳播疾病，CO2激光是常用的治療方法之一，可通過激光清除下生殖道的疣體。三、激光治療的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)治療，門診進(jìn)行，無需住院；費(fèi)用低，可多次進(jìn)行；對(duì)宮頸、陰道、外陰鱗狀上皮內(nèi)病變的治療效果與手術(shù)切除治療效果相當(dāng)。缺點(diǎn)：為有創(chuàng)操作，宮頸激光可能影響宮頸機(jī)能，進(jìn)而提高妊娠期早產(chǎn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；宮頸激光可能存在發(fā)生宮頸粘連、宮頸管瘢痕性狹窄的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；屬于病變破壞性治療，不能獲得組織標(biāo)本供病理檢查，因此術(shù)前必須謹(jǐn)慎判斷是否存在惡性病變，否則無法輕易進(jìn)行激光治療。四、激光治療答疑解惑1、激光治療疼嗎？宮頸、陰道壁的感覺神經(jīng)分布較少，一般不會(huì)引起劇烈疼痛，無需麻醉；對(duì)于外陰的激光治療可在局部麻醉后進(jìn)行。且激光治療耗時(shí)短，一般控制在10分鐘以內(nèi)。2、術(shù)后要恢復(fù)多久？傷口的恢復(fù)時(shí)間受到患者基礎(chǔ)情況（年齡、基礎(chǔ)疾病等）、創(chuàng)面面積等因素的影響而因人而異，一般至少需要一個(gè)月。3、有什么注意事項(xiàng)？術(shù)前：激光宜在月經(jīng)干凈后進(jìn)行；遵醫(yī)囑完善激光術(shù)前化驗(yàn)（血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)等）；激光前48h禁性生活。術(shù)后：遵醫(yī)囑用藥；激光后1個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)陰道流黃水、少量血水的現(xiàn)象，為正?，F(xiàn)象，若有陰道出血量多如月經(jīng)量、腹痛、分泌物異常等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)；激光后1個(gè)月內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期站立或行走，注意休息，禁盆浴，可淋??；正常飲食，忌紅棗、當(dāng)歸、人參等活血食物；遵醫(yī)囑復(fù)診隨訪。2021年08月09日11547
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 宮頸癌前病變指的是具有癌變可能的宮頸病變，如果不及時(shí)治療，有發(fā)生癌變的可能。當(dāng)然宮頸癌前病變的定義也經(jīng)歷了數(shù)次的變更（如表1），從不典型增生（輕、中、重度）到宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），再到宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（Squamous Intraepithelial Lesion，SIL）。50%-60%的LSIL患者一年內(nèi)病變可以逆轉(zhuǎn)為正常，所以嚴(yán)格意義上來講，HSIL才是真正的癌前病變。宮頸癌前病變顧名思義不是宮頸癌，但有可能發(fā)展成為癌。所以要理解癌前病變需要明白一下幾點(diǎn)：1）宮頸活檢是癌前病變，就一定不是癌了嗎？非也，因?yàn)閷m頸活檢只是取了宮頸表面的幾點(diǎn)，不能完全代表宮頸病變的程度和廣度，如果病變位于宮頸管深部，可能活檢就取不到真正的最重的病變部位。如圖1所示，綠色的為宮頸病變范圍，而宮頸活檢為黃色表示，宮頸錐切范圍分別用黑色和藍(lán)色表示。如示意圖所示，黃色的點(diǎn)不能完全代表綠色的區(qū)域。因此，活檢并不能完全代表病變范圍和性質(zhì)，錐切術(shù)后標(biāo)本的結(jié)果可能和宮頸活檢結(jié)果一致，也可能不一致（可能是病變的降級(jí)也可能是病變的升級(jí)）。因此，要診斷宮頸癌前病變，一定要行宮頸錐切，以排除宮頸（浸潤(rùn)）癌的情況。圖1 宮頸病變（綠色）、活檢（黃色）、宮頸錐切（藍(lán)色、黑色）關(guān)系示意圖 2）宮頸癌前病變，做錐切就夠了嗎？如圖1所示：如果進(jìn)行的是黑色虛線的錐切，就有可能出現(xiàn)邊緣陽性的情況（也就是病灶未切干凈），可能需要再次手術(shù)；如果是藍(lán)色區(qū)域的錐切，手術(shù)范圍就足夠，術(shù)后隨訪就是了。3）宮頸錐切后，HPV病毒會(huì)轉(zhuǎn)陰嗎？眾所周知，宮頸癌前病變和宮頸癌大多是都是由HPV（human papillary virus）病毒感染引起的，而錐切只是切除了HPV感染導(dǎo)致病變的一部分宮頸，錐切術(shù)后一部分人HPV會(huì)轉(zhuǎn)陰，另外一部分人會(huì)持續(xù)HPV陽性。因此，宮頸錐切術(shù)后持續(xù)HPV陽性，可能是殘留的宮頸或陰道還有病變，也可能是單純的病毒感染但無異常病變。圖2 不同病變手術(shù)范圍示意圖4）活檢宮頸癌前病變，直接做全子宮切除，可以嗎？不可以，如前1）所述，診斷宮頸癌前病變必須要做錐切以排除宮頸癌的情況。所謂“量體裁衣”，如圖2所示，宮頸癌前病變只切除黑色虛線1的范圍就可以了，宮頸良性病變或切緣陽性無生育要求的宮頸癌前病變可以行全子宮切除術(shù)（藍(lán)色虛線2的范圍），而宮頸癌需要行廣泛子宮切除（紅色虛線3的范圍），手術(shù)范圍越大，手術(shù)難度和所造成的創(chuàng)傷越大。如果實(shí)際宮頸癌的患者，活檢宮頸癌前病變，不做錐切，本應(yīng)該行范圍3的手術(shù)，卻做了2的范圍，患者本可避免的術(shù)后輔助放化療，卻因?yàn)槭中g(shù)范圍不夠，而不得不接受放療或（和）化療。如果真正癌前病變的患者，錐切（范圍1）就可切除病變，直接切除子宮（范圍2），不僅使患者喪失了生殖器官，且造成了更大的身體和心理的創(chuàng)傷，也是不符合我們“精準(zhǔn)治療”的原則的。2021年08月02日4475
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 宮頸離譜錐切手術(shù)后切元陽性，我們?nèi)绾翁幚砟?？?dāng)我們的患者在做完離譜錐切手術(shù)一周后會(huì)來看病理報(bào)告，那么當(dāng)病理報(bào)告顯示宮頸衣附追切手術(shù)和病理顯示宮頸高級(jí)病臨床上皮的病變確血陰性，那么患者會(huì)非常高興，醫(yī)生把我去干凈了，我可能沒有風(fēng)險(xiǎn)了。 那我們事實(shí)上我們的醫(yī)生知道，當(dāng)我們的宮頸追切完以后，你如果說把病灶切除以后，剩下的宮頸組織當(dāng)修復(fù)以后都沒有病變的，那么沒有病毒了，這個(gè)病基本上就好了，所以我們宮頸追起手術(shù)后的療效還是非常好的，要達(dá)到90%左右，那仍然有少數(shù)的病人椎切手術(shù)以后氣源是陽性，那么和大家解讀一下，當(dāng)宮頸椎切手術(shù)以后，氣源我們分為上氣源也叫內(nèi)起源，下起源也叫外起源。上起源內(nèi)起源就是靠近子宮腔的方向比較深的部位，外起源下起源就是陰道部能夠朝著我們最近的方向，那么所以說當(dāng)我們醫(yī)生看到外氣源或者說是下氣源陽性的時(shí)候，我們不太擔(dān)心，這個(gè)可以處理，待我們?nèi)齻€(gè)月到六個(gè)月復(fù)查陰道鏡的時(shí)候，根據(jù)我們細(xì)胞學(xué)的情況。 HQ病毒的情況，加上陰道劑，包括盡管燒化的情況，我們綜合分析，如果說這個(gè)時(shí)候檢查都是正常的，那肯定沒有問題，如果檢查出來還有問題，如果說低級(jí)別病變，我們可以通過激光治療去除病灶，然后2021年07月18日2720
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 剛剛接診了一位患者啊，這個(gè)患者是47歲啊，因?yàn)檫@個(gè)單位的體檢啊，發(fā)生發(fā)現(xiàn)了這個(gè)宮頸癌，呃，這個(gè)篩查有問題啊，呃，HPV是31陽性，然后呢，這個(gè)TT結(jié)果是阿卡，那么做了一個(gè)陰道鏡的一個(gè)宮頸活組織檢查之后呢，這個(gè)病理結(jié)果是西安N3啊，西安N3宮頸癌性病變，那么這個(gè)患者很慌張，然后呢，他想就是把這個(gè)子宮切了，覺得我，我40多歲了啊，然后年齡也大了，然后心理承受也不了那么大的壓力了，再一個(gè)呢，還是怕這個(gè)。 呃，變成宮頸癌，于是呢，我也不想生孩子了，所以說就想把這個(gè)子宮全切了，覺得一了不了，把這個(gè)子宮都切了以后，宮頸也沒了，子宮也沒了，到哪去得宮頸癌啊，啊，她是這種想法，其實(shí)這種想法在臨床中很很普遍的啊，都存在啊，很多婦女呢，都覺得我切完以后就完事了，就不得宮頸癌了，但是這只是片面的啊，是片面的，你不覺得這個(gè)切完之后是一了百了，這種想法是不對(duì)的，因?yàn)槭裁矗考词鼓闶菍m頸癌，你把子宮全切了以后，醫(yī)生還會(huì)告訴你要定期的復(fù)查，因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)殛幍赖臄鄶啵踔陵幍酪矔?huì)有這個(gè)高危HPV的一個(gè)感染，它也會(huì)引起斷斷的一個(gè)，呃，癌癌變，甚至陰道也會(huì)發(fā)生癌變，所以說不管你是椎切也好，還是說做子宮全切也好，術(shù)后一定2021年06月18日1012
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事#女性，45歲?；颊呷ツ旮腥綡PV16、18，活檢確診CIN2,隨即進(jìn)行了錐切手術(shù)，剛開始三個(gè)月復(fù)查都是陰性，有輕度宮頸炎。今年發(fā)現(xiàn)感染HVP51，TCT正常?；颊弋?dāng)?shù)蒯t(yī)院也沒有給任何要，就說提高免疫力，自己一直用陰道益生菌，六個(gè)月之后發(fā)現(xiàn)還是HPV51感染，TCT正常，咨詢我該怎么辦？ @皮膚科高廣程主任 患者當(dāng)前的情況建議做陰道鏡，進(jìn)一步的明確感染的情況?？梢悦庖咦⑸浼庸鈩?dòng)力治療，再配合免疫修復(fù)等綜合性治療。這樣既能夠確認(rèn)是否有病變，清除病變，并且徹底的殺死HPV病毒。否則單純的進(jìn)行錐切手術(shù)，可能之后還是會(huì)再次復(fù)發(fā)。同時(shí)也是建議患者，平時(shí)要多鍛煉，增強(qiáng)免疫力。2021年06月14日1618
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 發(fā)展到C2，累及腺體，必須進(jìn)行手術(shù)了嗎？有些病人拿到了陰道鏡的報(bào)告，報(bào)告上寫著CR2，并且累及腺體，好多人就特別緊張，累積腺體了，是不是需要做手術(shù)了？HPV感染會(huì)引起宮頸病變，發(fā)展到C2了，是高級(jí)別病變了，有些人這種病變同時(shí)進(jìn)入到陰道正常的腺體里邊，導(dǎo)致腺體也發(fā)生病變了，這樣呢，病變就比較深，所以一般的治療呢，效果相對(duì)要差一些，可以采取一些綜合性的治療方法，既能去除CR2，同時(shí)也能把腺體的病變?nèi)コ?/a>2021年05月28日808
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