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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 免疫功能正常的人群從高危人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染進展到宮頸癌約需15-20年[1]（圖1），在這漫長的癌前病變時期，若能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，將能夠大大降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。今天，小編就將為您介紹2019美國陰道鏡和宮頸病理學會（AmericanSocietyofColposcopyandCervicalPathology,ASCCP）共識指南中關(guān)于宮頸癌前病變治療管理的相關(guān)內(nèi)容[2]。一、宮頸癌前病變的組織病理學分類2014年WHO提出使用兩級分類術(shù)語來報告肛門和下生殖道鱗狀上皮內(nèi)病變的組織病理學診斷，即低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesions,LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesions,HSIL），并將原本的宮頸上皮內(nèi)瘤變1（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN1）歸為LSIL，CIN2和CIN3歸為HSIL。2019版ASCCP指南沿用了這一分類方法，同時強調(diào)區(qū)分HSIL組中的CIN2和CIN3具有重要的臨床意義，組織病理學報告應(yīng)采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的方式報告，因為這兩種類型的進展風險和管理方案有所不同。二、HSIL（CIN2或CIN3）的管理1.年齡≥25歲非妊娠患者HSIL（CIN2或CIN3）的管理1）組織學診斷為HSIL（CIN3）：推薦治療而觀察是不可接受的（AII）；2）組織學診斷為HSIL（CIN2）：推薦治療（BII）。補充說明：組織學診斷為HSIL（CIN2）的患者，擔憂治療對未來生育的潛在影響超過對子宮頸癌的顧慮，觀察是可接受的。但在鱗柱交界或病變的上限不可見，或子宮頸管內(nèi)取樣的結(jié)果為CIN2+或未分級時，不可接受觀察（CII）。對于滿足觀察條件而要求隨訪者，觀察內(nèi)容包括每6個月的陰道鏡檢查和基于HPV的檢測（單獨HPV檢測或聯(lián)合篩查），持續(xù)2年。在隨訪過程中，間隔6個月，連續(xù)2次評估結(jié)果低于CIN2和不能排除高級別宮頸上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞（atypicalsquamouscells—cannotexcludehigh-gradesquamousintraepitheliallesion,ASC-H），應(yīng)在第2次評估1年后再次基于HPV檢測。如果連續(xù)3年檢測結(jié)果為陰性，可納入長期篩查隨訪。CIN2持續(xù)2年，推薦治療（CII）。2.年齡＜25歲非妊娠患者HSIL（CIN2或CIN3）的管理1）組織學診斷為HSIL（CIN3）：推薦切除性治療，不接受保守處理（EII）；2）組織學診斷為HSIL（CIN2）：優(yōu)先選擇觀察，可接受治療（BII）。補充說明：HSIL（CIN2和CIN3）觀察和治療都是可接受的。觀察包括間隔6個月的陰道鏡和細胞學。第6、12個月的細胞學都ASC-H和組織學都低于CIN2，推薦在第2次評估后每1年復(fù)查1次。如果HSIL（CIN2）和HSIL（CIN2，3）持續(xù)2年，則推薦治療，當鱗柱交界或病變不能完全可見時，推薦切除性治療。3.組織學診斷為HSIL，但未具體分類[HSIL或HSIL（CIN2，3）]的管理：優(yōu)先選擇治療（CII）。4.HSIL（CIN2或CIN3）治療方式的選擇1）對HSIL的治療優(yōu)選切除性方式[宮頸環(huán)形電切術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP）、冷刀錐切（coldknifeconization,CKC）和激光錐切]（圖2），可接受消融治療（冷凍、激光）（BI）；1）除非臨床研究，非手術(shù)性方式包括局部藥物、治療性疫苗和其他生物制劑都是不可接受的（DI-II）；2）初始治療實施全子宮切除是不可接受的（EII）。5.HSIL（CIN2或CIN3）治療后的短期隨訪無論切緣狀態(tài)，推薦6個月后行基于HPV的檢測（BII）。如檢測陽性，需陰道鏡檢查和恰當?shù)幕顧z（AII）?！?5歲，當切緣或切除性手術(shù)時頸管診刮術(shù)（endocervicalcurettage,ECC）提示CIN2+時，如不擔心治療可能造成對未來妊娠不良結(jié)局，可接受重復(fù)切除或隨訪；如選擇隨訪，優(yōu)選6個月后基于HPV檢測，或可接受6個月后的陰道鏡檢查和ECC。＜25歲或擔心治療可能造成對未來妊娠不良結(jié)局者，推薦隨訪。切除性手術(shù)后復(fù)發(fā)的HSIL（CIN2+），無法或者不愿重復(fù)切除，推薦全子宮切除術(shù)。6.HSIL（CIN2或CIN3）治療后的長期隨訪HSIL治療6個月基于HPV的檢測后，推薦每年HPV或聯(lián)合篩查直至連續(xù)3次陰性（AII），轉(zhuǎn)為間隔3年、持續(xù)至少25年（即使超過65歲）的隨訪（BII）。對于超過65歲、已完成25年的隨訪，只要健康條件允許，可接受繼續(xù)間隔3年的篩查（BIII）。三、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）的管理1.AIS的初始管理子宮頸活檢為AIS的所有患者均應(yīng)實施子宮頸的診斷性切除術(shù)（即使計劃實施子宮切除術(shù)），以排除浸潤性癌可能。切除標本深度至少為10mm為首選，對于不擔心治療對未來妊娠的影響的患者，可增加到18-20mm。2.初始診斷程序之后的管理對于診斷性切除為AIS伴切緣陰性者優(yōu)先選擇單純?nèi)訉m切除治療。生殖年齡，有生育需求，患者愿意并能遵守監(jiān)測建議，可接受保留生育功能的管理。對于切緣陽性者，不管將來是否選擇全子宮切除，優(yōu)選再次切除性手術(shù)以取得切緣陰性，如果多次的切除嘗試后仍不能達到陰性切緣，則不推薦保留生育功能管理。3.AIS保留生育功能的管理推薦每6個月聯(lián)合篩查和子宮頸管內(nèi)取樣持續(xù)至少3年，然后每年1次、持續(xù)至少2年，或者直至全子宮切除。對于連續(xù)5年的聯(lián)合篩查和子宮頸管內(nèi)取樣均為陰性者，可接受每3年1次無限期的篩查隨訪。對于在監(jiān)測期間HPV檢測和子宮頸管內(nèi)取樣結(jié)果持續(xù)陰性的患者，分娩后繼續(xù)監(jiān)測是可以接受的。對于在監(jiān)測期間HPV檢測結(jié)果呈陽性或細胞學/組織學結(jié)果異常的患者，優(yōu)先選擇在分娩結(jié)束后行全子宮切除術(shù)。四、妊娠期HSIL的管理在妊娠期首次陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)組織學HSIL（CIN2或CIN3），優(yōu)先選擇每12周或24周的陰道鏡和實驗室檢查（細胞學/依據(jù)年齡的HPV），可接受延遲至產(chǎn)后4周陰道鏡檢查（BII）。陰道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)可疑浸潤性癌或懷疑病變進展時可接受重復(fù)活檢（BII）。不推薦在妊娠期治療HSIL（CIN2或CIN3）（DII）。在妊娠期陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的AIS優(yōu)先選擇咨詢婦科腫瘤專家，可接受由技術(shù)熟練的婦科專家進行陰道鏡下的診斷和治療（CIII）。妊娠期診斷的HSIL（CIN2或CIN3），如果在產(chǎn)后陰道鏡下缺乏病灶，推薦全方面的診斷評估，不推薦立即治療（BII）。參考文獻1.LeiJ,PlonerA,ElfstromKM,WangJ,RothA,FangFetal:HPVVaccinationandtheRiskofInvasiveCervicalCancer.NEnglJMed2020,383(14):1340-1348.2.茅婭男,尤志學:ASCCP2019共識指南子宮頸癌篩查結(jié)果異常管理解讀.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2021,30(01):58-64.---END---上海市東方醫(yī)院（同濟大學附屬東方醫(yī)院）本部婦科設(shè)有普通婦科、宮頸疾病、婦科腫瘤、盆底重建、生殖外科、計劃生育和婦科內(nèi)鏡。婦科以“創(chuàng)建診療特色鮮明的臨床研究復(fù)合型學科”為目標，在醫(yī)、教、研各方面實現(xiàn)跨越式發(fā)展，各亞專科逐漸形成明顯特色。科室始終堅持以人為本，重點培養(yǎng)中青年技術(shù)骨干，增強團隊的整體技術(shù)能力，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量。開展新技術(shù)、新項目，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，不斷煥發(fā)新的活力，在競爭中發(fā)展壯大。科室技術(shù)力量雄厚，病房4K腹腔鏡、3D腹腔鏡等國際一流的現(xiàn)代化新型手術(shù)設(shè)備，能完成各類婦科手術(shù)診治，在婦科良、惡性腫瘤診斷、手術(shù)和綜合治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在婦科微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡/單孔腹腔鏡、婦科盆底重建、婦科腫瘤保留子宮和生育功能的手術(shù)等方面具有鮮明特色。宮頸癌前病變及宮頸癌診療水平居國際領(lǐng)先地位。目前婦科門診：開設(shè)了宮頸疾病、普通婦科門診、宮腔鏡門診，計劃生育門診，婦科腫瘤門診。門診開展陰道鏡以及顯微陰道鏡檢查，leep術(shù)，宮腔鏡檢查，無痛人流以及各類計劃生育手術(shù)。李芳主任專家門診時間：周一全天、周二上午周四下午婦科專家特需門診地址：上海市浦東新區(qū)即墨路150號，上海市東方醫(yī)院本部（北院）。?周二下午婦科專家門診，地址：上海市浦東新區(qū)云臺路1800號，上海市東方醫(yī)院南院周四上午線上門診。東方醫(yī)院本部（北院）周邊交通：公交線路：01路82路?119路?455路?522路?607路?630路?792路?798路?799路?818路?981路?992路?隧道三線?314路?隧道夜宵線?陸家嘴金融城2路?陸家嘴金融城3路?欽東專線?上川專線?新川專線（公交車站距離東方100米之內(nèi)）地鐵：14號線浦東南路站3號出口3A號口：正門-急診、門診、兒科3B號口：西門-新大樓（特需、病房）2號線東昌路站（出站步行約10分鐘）4號線浦東大道站或換乘14號線到浦東南路站9號線商城路站李芳主任團隊開展臨床和臨床相關(guān)基礎(chǔ)研究。同濟大學附屬東方醫(yī)院本部婦科是婦科學博士后和碩博士研究生培養(yǎng)點，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。主要研究方向：高危HPV整合相關(guān)致癌機制、三代轉(zhuǎn)錄組和宮單細胞測序揭示宮頸癌免疫微環(huán)境和宮頸癌免疫治療新靶點。李芳教授以通訊作者身份在NucleicAcidsResearch,JExpClinCancerRes.等期刊上發(fā)表40余篇學術(shù)論文。累計影響因子251.4分，最高影響因子20.69分。主持國家自然基金、科技部重大項目、上海市科委、衛(wèi)健委和上海市申康課題20余項。主編論著2部。獲省部二等獎1項（2/7）。國家級宮頸病專業(yè)精英獎1項。獲批發(fā)明專利3項，實用新型專利5項。知識產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化1項：顯微內(nèi)鏡在體病理診斷子宮頸病變。實驗室依托同濟大學附屬東方醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，擁有具有完成國家級科研項目所必需的先進儀器設(shè)備和充足的科研經(jīng)費。發(fā)表論文目錄如下：1.MinLiu＃,ZhiqiangHan＃,YongZhi,YetianRuan,GuangxuCao,GuangxueWang,XinxinXu,JianbingMu,JiuhongKang,FangpingDai,XuejunWen,QingfengZhang,FangLi.Long-readsequencingrevealsoncogenicmechanismofHPV-humanfusiontranscriptsincervicalcancer.TranslationalResearch.(IF=10.17)2.ZhiY,ChenX,CaoG,ChenF,SeoHS,LiF.TheeffectsofairpollutantsexposureonthetransmissionandseverityofinvasiveinfectioncausedbyanopportunisticpathogenStreptococcuspyogenes.EnvironPollut.2022Oct1;310:119826.IF=9.983.HuH,YangM,DongW,YinB,DingJ,HuangB,ZhengQ,LiF,HanL.APyroptosis-RelatedGenePanelforPredictingthePrognosisandImmuneMicroenvironmentofCervicalCancer.FrontOncol.2022Apr29;12:873725.IF=5.74.JianyiD,HailiG,BoY,MeiqinY,BaoyouH,HaoranH,FangL,QingliangZ,LingfeiH.Myeloid-derivedsuppressorcellscross-talkwithB10cellsbyBAFF/BAFF-Rpathwaytopromoteimmunosuppressionincervicalcancer.CancerImmunolImmunother.2022Jun20.IF=6.35.Yang,M.＃,Hu,H.＃,Wu,S.,Ding,J.,Yin,B.,Huang,B.,Li,F.,Guo,X.,＆Han,L.(2022).EIF4A3-regulatedcirc_0087429canreverseEMTandinhibittheprogressionofcervicalcancerviamiR-5003-3p-dependentupregulationofOGNexpression.Journalofexperimental＆clinicalcancerresearch:CR,41(1),165.IF=12.666.YinBo＃,DingJianyi＃,HuHaoran＃,YangMeiqin,HuangBaoyou,DongWei,LiFang,HanLingfei.OverexpressedCMTM6improvesprognosisandassociatedwithimmuneinfiltratesofovariancancer.FrontMolBiosci.2021.IF=6.117.LeFu＃,WeiXia＃,WeiShi,GuangxuCao,YetianRuana,XingyuZhao,MinLiu,SumeiNiu,FangLi,XinGao.Deeplearningbasedcervicalscreeningbythecross-modalintegrationofcolposcopy,cytology,andHPVtest.InternationalJournalofMedicalInformatics,159(2022)104675.IF=4.738.XinxinXu＃,ZhiqiangHan＃,YetianRuan,MinLiu,GuangxuCao,ChaoLi,FangLi.HPV16-LINC00393integrationalterslocal3Dgenomearchitectureincervicalcancercells.FrontCellInfectMicrobiol.2021Dec7;11:785169.IF=6.079.ZhiyuanHuang＃,FangLi,QinchuanLi.ExpressionprofileofRNAbindingproteinincervicalcancerusingbioinformaticsapproach.CancerCellInt.2021Dec4;21(1):647.IF=6.4210.LiY＃,GongYX＃,WangQ,GaoS,ZhangH,XieF,CongQ,ChenL,ZhouQ,HongZ,QiuL,LiF,XieY,SuiL.OptimizingtheDetectionofOccultCervicalCancer:AProspectiveMulticentreStudyinChina.IntJWomensHealth.2021Oct27;13:1005-1015.IF=2.5911.ZhuJ＃,ChenF,LuoL,WuW,DaiJ,ZhongJ,LinX,ChaiC,DingP,LiangL,WangS,DingX,ChenY,WangH,QiuJ,WangF,SunC,ZengY,FangJ,JiangX,LiuP,TangG,QiuX,ZhangX,RuanY,JiangS,LiJ,ZhuS,XuX,LiF,LiuZ,CaoG,ChenD.Single-cellatlasofdomesticpigcerebralcortexandhypothalamus.ScienceBulletin2021,66(14):1448-1461.IF=20.5712.RuanY＃,LiuM,GuoJ,ZhaoJ,NiuS,LiFang,Evaluationoftheaccuracyofcolposcopyindetectinghigh-gradesquamousintraepitheliallesionandcervicalcancer.ArchGynecolObstet.2020Aug;10.1007/s00404-020-05740-x.doi:10.1007/s00404-020-05740-xIF=2.4913.Guo,Junhan＃,FuLe＃,ZhaoJunwei,LeiLei,ZhanQin,LiuMin,RuanYetian,LiHui,XuJin,LiNana,WangHanlin,ZhuHuiting,HanZhiqiang,LiFang,Thevalueofmicroendoscopyinthediagnosisofcervicalprecancerouslesionsandcervicalmicroinvasivecarcinoma.ArchivesofGynecologyandObstetrics.2020June302.doi:10.1007/s00404-020-05565-8.IF=2.4914.WenYu＃,CaiLong,TailinZhu,HuitingZhu,ZhiqiangHan,FangLi,Highresolutionmultispectralendoscopysignificantlyimprovesthediagnosticaccuracyofcervicalintraepitheliallesions.Journalofobstetricsandgynaecologyresearch,2020April,46:939-944.doi:10.1111/jog.14241.IF=1.6915.ChaoLi＃,HongfengAo＃,GuofangChen,FangWang,FangLi.TheInteractionofCDH20Withβ-CateninInhibitsCervicalCancerCellMigrationandInvasionviaTGF-β/Smad/SNAILMediatedEMT.FrontOncol.2020Jan9;9:1481.doi:10.3389/fonc.2019.01481.IF=5.716.JunweiZhao＃,QinZhan,JunhanGuo,MinLiu,YetianRuan,TailinZhu,LingfeiHan,FangLi.PhylogenyandpolymorphismintheE6andE7ofhumanpapillomavirus:alpha-9(HPV16,31,33,52,58),alpha-5(HPV51),alpha-6(HPV53,66),alpha-7(HPV18,39,59,68)andalpha-10(HPV6,44)inwomenfromShanghai.InfectAgentCancer.2019Nov21;14:38.doi:10.1186/s13027-019-0250-9.IF=3.6917.JunweiZhao＃,JiachengZhu,JunhanGuo,TailinZhu,JixingZhong,MinLiu,YetianRuan,ShujieLiao,FangLi.GeneticvariabilityandfunctionalimplicationofHPV16fromcervicalintraepithelialneoplasiainShanghaiwomen.JMedVirol.2020Mar;92(3):372-381.doi:10.1002/jmv.25618.IF=20.6918.ChaoLi＃,YanfeiLi＃,LanxiaSui,JianWang,FangLi,PhenyllacticacidpromotescellmigrationandinvasionincervicalcancerviaIKK/NF-κB-mediatedMMP-9activation.CancerCellInt.2019Sep23;19:241.doi:10.1186/s12935-019-0965-0.IF=6.4219.HuiyanHu＃,JingjingZhao＃,WenYu,JunweiZhao,ZheweiWang,LinJin,YunyunYu,LingfeiHan,LuWang,HuitingZhu,FangLi,HumanpapillomavirusDNA,HPVL1capsidproteinandp16INK4aproteinasmarkerstopredictcervicallesionprogression.ArchivesofGynecologyandObstetrics.2019Jan,299(1):141-149.IF=2.4920.JunweiZhao＃,LuWang＃,HuiLin,WenYu,XianghongXu,HuiyanHu,LaifangZhu,LingfeiHan,FangLi,AssociationofHLA-DRB1/DQB1polymorphismwithhigh-riskHPVinfectionandcervicalintraepithelialneoplasiawomenfromShanghai.InternationalJournalofClinicalandExperimentalPathology,2018.2.15,11(2):748-756.21.YahuiZhang＃,LinWang＃,XiangXu＃,FangLi,QingshengWu,Combinedsystemsofdifferentantibioticswithnano-CuOagainstEscherichiacoliandthemechanismsinvolved.N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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 繼續(xù)昨天話題1.有病毒感染，沒轉(zhuǎn)陰，能否同房？是否要杜絕性生活？這個問題很普遍。這個需要有，而且很有必要的，我的科普說了多次，同房可以看看是否有出血，立即看醫(yī)生就能早期處理問題了。2.陰道鏡圖，看上去糜爛很可怕，是否需要處理？我就說，只要同房不出血，白帶沒有不舒服，也就不要管它。因為，女性激素水平不同會造成看上去糜爛，其實沒關(guān)系的啦3.反復(fù)來查衣原體支原體，我覺得沒必要，除非你要妊娠的，需要看看這方面。大部分人是無害感染攜帶的。4.抗病毒治療，可以嘗試，但失敗了，也不必要拼命換藥，換治療轉(zhuǎn)陰方法，這個沒用的。需要機體免疫力配合的。待續(xù)2023年03月07日648
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楊毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 為證明是三一一起啊，也就是我們說的宮頸低級別的癌情病變的患者來說呢，呃，治療起來相對來說呢，呃選擇的余地還是比較大的啊，從我們說根據(jù)指南最早的就是說，呃，最簡單的就是單純的隨訪觀察啊，那么因為也有一些數(shù)據(jù)顯示，比如說低級別的病變啊，在一年到兩年的時間里頭的話，大概能有七八十的這個幾率能夠逆轉(zhuǎn)啊，這是隨訪觀察這一類的啊，那么嗯，這個一般如果你要選擇隨訪觀察呢，我個人建議呢，不要等的時間太長，我覺得三個月半年啊，最好能就去看一下是比較好的啊，那萬一病情有進展，或者是說之前的這個申醫(yī)本身判斷就不太準確啊，這個要小心這個方面的問題，那么還有呢，就是說對于生醫(yī)來說呢，啊，也有也有建議進行藥物治療的，比如說用用干擾素啊進行抗病毒治療啊，那么我我的經(jīng)驗?zāi)?，我的感覺啊。 就是說一旦有了愛情病變以后啊，這時候單純的藥物治療的效果呢，一般都不是特別理想啊，那么但是如果要是說愿意嘗試也是可以的，那么比較有效或者比較合適的，對于低級別的癌情病變的治療的方法呢，第一個呢，就是呃，應(yīng)該說還是首選做物理治療啊，那比方說我們說的激光啊，或者是冷凍或者是微波等等啊，就破可以破壞病灶的這些方法都是可以選擇的，那么他這2023年02月26日364
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姚紅霞主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 宮頸及陰道壁以及外陰的上皮內(nèi)病變，現(xiàn)在是宮頸科常見的主要病變，目前的治療方法多是有創(chuàng)傷的治療方法，光動力學治療做為新的無創(chuàng)治療的引入，為下生殖道病變提供了新的治療方向。光動力治療的原理是局部患處敷藥，通過患處直接吸收藥物，當藥物的吸收達到峰值之后，用特定波長的光源照射局部，發(fā)生光化學反應(yīng)，病變細胞發(fā)生凋亡，不引起周圍組織的破壞，不破壞組織結(jié)構(gòu)，不會引起術(shù)后局部結(jié)構(gòu)改變，不產(chǎn)生黏連，不影響生育，無痛，無創(chuàng)傷，術(shù)后沒有大量的流血及流液，也不會有結(jié)痂后脫痂引起大出血的風險。光動力治療的指征目前還比較局限，不是所有的上皮內(nèi)病變都適合，建議具體疾病還是具體咨詢臨床主治醫(yī)生，希望今后有更多的無創(chuàng)治療的方法為患者服務(wù)。2023年01月28日491
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 作者：趙超1?畢蕙2?尤志學3?趙昀1?李明珠1?李靜然1?魏麗惠?1基金項目：?婦幼健康研究會基金（2020AMCHS002,2018AMCHS008）；國家重點研發(fā)計劃（2021YFC2701202）作者單位：1.北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100044；2.北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科，江蘇210029通信作者：魏麗惠Email：weilhpku@163.com世界衛(wèi)生組織（WHO）在2020年向世界發(fā)出加速消除子宮頸癌的全球戰(zhàn)略，實現(xiàn)該目標，需要在2030年達到“90-70-90”的目標?[1]。其中提出對90%確診為癌前病變的女性要做到規(guī)范治療。因此，不僅要推動人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗的接種和積極擴大子宮頸癌篩查的覆蓋面，更重要的是如何實現(xiàn)對子宮頸上皮內(nèi)病變進行規(guī)范的精細化管理。現(xiàn)提出子宮頸上皮內(nèi)病變管理中需要注意的難點。一、防止子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變管理中的漏診和過度組織病理學診斷的低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgradesquamousintraepitheliallesion,LSIL）有較高的逆轉(zhuǎn)率，可以隨訪觀察，但需要更精細化的管理。重點在于如何防止高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）的漏診和對LSIL的過度診斷及治療?[2]。（一）在子宮頸LSIL管理中防止漏診1.分析篩查結(jié)果：全面評估其HSIL+風險，需要結(jié)合年齡、既往篩查史、既往癌前病變診治史及本次篩查結(jié)果；篩查結(jié)果為高級別異常（細胞學HSIL、ASC-H、AGC及以上）時發(fā)生HSIL+的風險增加。2.陰道鏡檢查是防止漏診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：陰道鏡檢查的準確性受眾多因素的影響?[3-4]，在陰道鏡檢查和評估注意：①全面評估了外陰、陰道、子宮頸以及肛周，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型以及轉(zhuǎn)化區(qū)是否有異常，陰道鏡下的印象。對年齡在50歲及以上者，尤其是在絕經(jīng)后、陰道鏡轉(zhuǎn)化區(qū)3型者，陰道鏡檢查準確性下降；②陰道鏡下取樣：對所有可見異常區(qū)域應(yīng)進行多點定位活檢，對轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見者應(yīng)進行子宮頸管搔刮（endocervicalcurettage,ECC）；陰道鏡下僅行隨機活檢者，或陰道鏡下僅在高級別異常區(qū)域活檢者，以及轉(zhuǎn)化區(qū)3型者未行子宮頸管活檢，尤其是在篩查高級別異常或可疑腺上皮異常時，漏診HSIL+的風險明顯增加。（二）子宮頸LSIL管理中防止過度診斷和治療多項長期隨訪隊列研究顯示，LSIL有較高的逆轉(zhuǎn)率，2年內(nèi)進展為HSIL的風險在10%左右，對于病理提示LSIL者，如經(jīng)綜合評估其漏診HSIL的風險不高時建議隨訪觀察。臨床醫(yī)師由于擔心存在HSIL漏診或未來有進展為高級別病變的可能，對LSIL者常常進行切除性或消融性治療，結(jié)果會對大多數(shù)進展為HSIL+風險較低者造成過度治療，導(dǎo)致其未來與妊娠相關(guān)風險增加，或造成子宮頸硬化狹窄，影響未來的子宮頸癌篩查取材及陰道鏡評估。是否需對病理提示LSIL者行診斷性錐切術(shù)，主要應(yīng)充分評估其潛在HSIL+風險，目前指南中僅在細胞學AGC-FN、AIS時，經(jīng)陰道鏡活檢病理提示LSIL及以下者建議行診斷性錐切術(shù)；在細胞學HSIL時診斷性錐切術(shù)可作為一種管理選項。在2019年ASCCP基于風險的管理指南中對即刻CIN3+風險超過60%時首選不經(jīng)陰道鏡活檢的快速治療。國內(nèi)研究顯示，只有當細胞學HSIL、高危型HPV陽性、陰道鏡高級別異常時行診斷性錐切術(shù)，才可將過度治療率降至10%以下?[5]。對于持續(xù)2年及以上的LSIL，由于其有較高的漏診HSIL+風險，目前指南建議首選觀察，但有治療意愿，或經(jīng)充分評估其HSIL風險較高（存在高危因素，如持續(xù)HR-HPV陽性、細胞學高級別異常史等）時建議行診斷性錐切術(shù)?[6]。有研究者對434例LSIL進行了長達5年隨訪，發(fā)現(xiàn)其總體進展為HSIL風險為7.9%，在入組時細胞學為HSIL者進展風險為36.1%，入組時陰道鏡為高級別異常者進展風險為19.4%，2年時持續(xù)存在HRHPV陽性者其未來3年進展為CIN2+的風險為73.7%，是HR-HPV陰性者的6倍?[7]。由此可見，對經(jīng)陰道鏡活檢病理提示LSIL經(jīng)綜合評估其HSIL+風險極高時才有行診斷性錐切術(shù)的指征，目的是不漏診HSIL+，減少未來子宮頸癌的發(fā)病率。二、子宮頸HSIL管理抉擇組織病理診斷的HSIL分為子宮頸上皮內(nèi)瘤變2級和3級（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN2,CIN3）[8]，有30%~50%的HSIL可消退為LSIL或正常，與其相關(guān)的因素包括患者年齡、病變大小、高危型HPV基因型和病理等級等，同時，子宮頸活檢具有30%潛在的治療作用。據(jù)估計，未經(jīng)治療的HSIL發(fā)展為癌癥的風險為每年0.5%~1%，在30年的時間里，HSIL（CIN3）的總體惡性進展率為30%。HSIL的檢測平均比浸潤性癌早20年，提示進展為惡性的窗口期較長。但臨床上的難題是無法可靠地判斷哪些HSIL可能進展為癌，哪些可能會消退。普遍的共識是對診斷為HSIL采用包括部分子宮頸切除性治療等的治療手段，這已被證明能有效預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生，但卻各有利弊。（一）HSIL的分層管理1.CIN2和CIN3具有不同的生物學特征：1993年Ost?r[9]?發(fā)表了對不同等級CIN自然史的研究報告。2021年一項薈萃分析顯示?[10]：①超過一半（55%）的CIN2會在24個月內(nèi)自行消退，年齡≤30歲有更高（66%）的消退率；②CIN2進展為CIN3+占19%，其中0.3%進展為子宮頸癌；③隨著時間的推移，CIN2消退、持續(xù)和進展率相似，CIN2的隨訪可超過24個月或更長時間；④保守觀察CIN3的總體消退率、持續(xù)率和進展率分別為28%、67%和2%?；贑IN2進展子宮頸癌的風險低，雖然CIN2是公認的治療閾值，但如果能保證良好的依從性，有可能進行更長時間的隨訪觀察（細胞學、高危HPV和陰道鏡監(jiān)測），而不必采用立即手術(shù)干預(yù)的策略。但對于可能失訪者，應(yīng)考慮治療。鑒于HSIL病理等級的異質(zhì)性，病理診斷盡可能區(qū)分CIN2和CIN3，以指導(dǎo)管理。2.年齡是個體化管理的HSIL重要依據(jù)：目前國內(nèi)外多個指南提出對CIN2的管理策略取決于年齡、生育要求及轉(zhuǎn)化區(qū)類型。ASCCP指南（2019）[11]?推薦＜25歲的CIN2，采用保守的管理策略。對≥25歲的CIN2，當鱗柱交接（SCJ）和病變的上界可見，子宮頸管內(nèi)取樣結(jié)果≤CIN1時，可以接受保守觀察。但CIN3在任何年齡均推薦治療是絕大多數(shù)指南的共識。（二）HSIL干預(yù)方式的選擇治療HSIL遵循的原則是安全、有效,徹底切除轉(zhuǎn)化區(qū)，使得癌癥的風險降低甚至接近于零；同時盡一切可能避免并發(fā)癥。1.HSIL治療的切除性手術(shù)：包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP）和冷刀錐切術(shù)（coldknifeconization,CKC）；消融治療包括冷凍和激光等。切除性治療的優(yōu)勢：①能提供完整的子宮頸標本進行組織病理學檢查，從而明確診斷。其原因在于，陰道鏡下子宮頸活檢病理診斷的HSIL中，子宮頸鱗癌的檢出率為0.5%~7%，5%HSIL可伴有子宮頸原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）；②清晰的切緣狀態(tài)，為CIN2+的殘留/復(fù)發(fā)提供預(yù)測因素。研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸切除性術(shù)后切緣陽性的CIN2+殘留/復(fù)發(fā)的絕對風險為17%，是切緣陰性的5倍。中國專家共識推薦：年齡超過50歲且子宮頸內(nèi)切緣陽性是病灶殘留的高風險人群，優(yōu)先選擇再次子宮頸切除性手術(shù)?[12]。切除性手術(shù)后要關(guān)注其對后續(xù)妊娠結(jié)局的影響。LEEP術(shù)潛在的不良產(chǎn)科結(jié)局風險相對低于CKC。此外，子宮頸狹窄粘連作為常見并發(fā)癥之一，可造成病變區(qū)取樣困難，術(shù)后進行的細胞學和高危型HPV檢查結(jié)果的準確性有限，陰道鏡檢查評估不充分，導(dǎo)致子宮頸高級別病變的漏檢。2.子宮頸切除性治療的注意事項：為了達到病變的去除，切除性治療需要切除宮頸組織一定的深度和寬度。切除的寬度主要和病灶在宮頸表面的分布有關(guān)。切除的深度除了跟病變是否向子宮頸管方向延伸有關(guān)外，還和轉(zhuǎn)化區(qū)類型相關(guān)。切除性治療根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)類型的不同分為三種類型：①1型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ及病變?nèi)靠梢?，只需切除少許頸管組織，通常為8~10mm；②2型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ位于宮頸外口內(nèi)少許，全部病變和SCJ完全可見，可切除部分頸管組織，通常為12~15mm；③3型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ作為轉(zhuǎn)化區(qū)的上界，完全或部分不可見，若病變向子宮頸管內(nèi)延伸，不能窺見其上緣時，適宜切除頸管15~20mm。除了考慮病變切除干凈之外，還應(yīng)兼顧患者年齡、生育需求、宮頸的大小、酌情制定最優(yōu)的治療規(guī)劃。為給病理診斷提供滿意的標本，應(yīng)盡量保證標本的完整性，對于子宮頸多塊切除的標本，要保證所有標本標識清晰；對于不除外有病灶殘留的高風險患者建議行子宮頸切除性治療的同時，行殘余頸管ECC，以保證對切緣和殘余宮頸的充分評估。3.全子宮切除：雖然各指南均提出不接受HSIL初始治療實施子宮切除的管理策略。但患者（特別是部分絕經(jīng)后者）因下生殖道萎縮和解剖結(jié)構(gòu)不清等因素，導(dǎo)致無法實施子宮頸切除性手術(shù)，不得以進行全子宮切除術(shù)?[13]。針對該情況，全子宮切除術(shù)的類型選擇尚無循證醫(yī)學證據(jù)，必要時進行影像學檢查及充分的醫(yī)患構(gòu)通可能是解決問題的有效途徑?？傊琀SIL管理的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育需求、病變的組織病理等級及陰道鏡下的圖像特征等綜合評估，患者的愿意及依從性也是需要考慮的重要因素。三、子宮頸腺上皮內(nèi)病變管理中容易忽略的問題（一）子宮頸原位腺癌的診斷難點子宮頸原位腺癌（AIS）作為子宮頸腺癌的癌前病變，常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，僅小部分可有異常出血或排液的臨床表現(xiàn)。子宮頸原位腺癌病灶位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，或柱狀上皮所在區(qū)域，由于解剖學特點，有時甚至可深達宮頸管內(nèi)30mm，難以被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有的篩查方法對于腺性病變的敏感性有限。腺上皮常在間質(zhì)內(nèi)穿行，細胞不易被采集到；另外，由于腺細胞異常時形態(tài)的特征性改變不典型，導(dǎo)致細胞學醫(yī)生對腺性病變認識不足，更容易漏診。經(jīng)細胞學診斷子宮頸AIS的靈敏度為50%~69%，準確性為50%，假陰性率高達3.8%~11.7%[14]。（二）AIS常合并鱗狀上皮高級別病變研究發(fā)現(xiàn)，合并有鱗狀上皮病變的腺性病變更易被早期發(fā)現(xiàn)?[15]。在對78例錐切后確診為腺性病變的病例中，發(fā)現(xiàn)有62.82%（49/78）病理診斷腺鱗共存的病變，其中AIS合并HSIL38例，而合并LSIL只有7例。另有研究發(fā)現(xiàn)在249例子宮頸AIS中，AIS合并HSIL病例占72.23%（180/249）[16]。因此診療中在關(guān)注鱗狀上皮病變的同時，尤其是子宮頸HSIL時，應(yīng)警惕同時存在腺性病變的可能。特別對于子宮頸HSIL隨診觀察或消融治療時，應(yīng)首先充分除外子宮頸腺性病變的可能。（三）HPV18亞型與AIS的相關(guān)性2020年美國婦科腫瘤學會指南提出，46%~58%的宮頸高級別異常（包括CIN2+和AIS）和HPV16亞型感染有關(guān)，只有8%與HPV18亞型感染有關(guān)，但HPV18卻與38%~50%的AIS以及浸潤性子宮頸癌有關(guān)。故提出無論陰道鏡檢查結(jié)果如何，對于HPV18陽性患者行ECC是可接受的?[17]。對于HPV16、18陽性的鱗狀上皮高級別病變，陰道鏡檢查時均行ECC是否會增加錐切前子宮頸腺性病變的診斷率？尚需更多數(shù)據(jù)進一步驗證。另外，由于腺性病變存在跳躍性的特點，建議對于行子宮頸錐切的癌前病變患者，在條件允許的時候，行殘余子宮頸ECC，或許有助于避免跳躍性病變的漏診。四、陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)病變診斷中容易忽略的問題陰道鏡的操作應(yīng)基于篩查風險及陰道鏡印象?[2]，而陰道鏡印象會出現(xiàn)鑒別的不確定性，如不成熟化生與LSIL，LSIL與HSIL，不成熟化生/反應(yīng)性改變與HSIL，或AIS，等均存在易混淆的情況。如果沒有很好的判斷，會導(dǎo)致過度活檢或活檢不足。（一）關(guān)注薄層子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的陰道鏡典型表現(xiàn)以醋白及血管征象為表現(xiàn)。隨著病變級別的增加，醋白持續(xù)時間更長、更加致密、輪廓更清楚，并可伴有腺體白環(huán)、內(nèi)邊界、脊樣隆起、卷邊征象，粗大鑲嵌、粗大點狀血管或異性血管等。但在臨床中，陰道鏡下活檢病理為LSIL者，仍有10%~30%HSIL漏診可能?[2]。漏診主要與3型轉(zhuǎn)化區(qū)和一些薄型HSIL相關(guān)。研究顯示，3型轉(zhuǎn)化區(qū)對于HSIL+檢出的準確率低于1型和2型轉(zhuǎn)化區(qū)（76%vs90%~92%）[18]。研究顯示，上皮細胞厚度與陰道鏡診斷相關(guān)。容易漏診的HSIL與較薄的上皮有關(guān)，尤其當上皮厚度小于139μm時，HSIL的敏感性僅為31.3%[19]。WHO[20]提出當上皮厚度≤9層細胞的HSIL為薄型HSIL，既往也被稱為輕度異型性不成熟化生或不典型不成熟化生，免疫組化p16持續(xù)、彌漫陽性可有助于診斷薄型HSIL。另有研究認為，陰道鏡假陰性的高級別病變可能是由于未能檢測到的小的宮頸內(nèi)病變，而不是因為“薄”[21]。我國專家建議，針對所有不連續(xù)醋白區(qū)域（化生或更高級別病變）應(yīng)進行2~4塊的多點定位活檢，以提高對HSIL的檢出?[2]。（二）容易漏診的子宮頸腺上皮病變因無論是子宮頸癌篩查還是陰道鏡檢查，子宮頸腺上皮病變的診斷特異性均較低。陰道鏡下有些病變會表現(xiàn)為腺上皮增生隆起、大的腺體開口、紅白相間，但也有一些會呈化生樣改變。所以，陰道鏡檢查中，除了對子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)仔細檢查外，對于不成熟的鱗狀上皮化生及柱狀上皮區(qū)域，也要仔細觀察是否有異常觸血、組織增生、異常腺體隱窩及血管征象等，在可疑處活檢。對于病理形態(tài)上懷疑腺性病變時，建議加做免疫組化染色協(xié)助診斷，如異常增生的腺體呈現(xiàn)p16（+）、ER（-）、PR（-）和Ki-67增生指數(shù)高，支持HPV相關(guān)型腺性病變。值得注意的是少數(shù)HPV非依賴型腺性病變，p16也可呈陽性，故是否與HPV感染相關(guān)，還需參照HPV檢測結(jié)果綜合考慮。（三）陰道環(huán)境對陰道鏡判讀的影響陰道炎或陰道病并非陰道鏡檢查的禁忌證，但陰道炎癥可使子宮頸黏膜血管增多、上皮變薄或剝脫、上皮的糖原儲備減少，進而干擾陰道鏡對陰道的評估。絕經(jīng)后女性常表現(xiàn)為外陰陰道黏膜萎縮（VVA），與生育期女性相比，上皮更薄，陰道菌群類型（CST）多表現(xiàn)為Ⅳ型,呈更為復(fù)雜的菌群多樣性，陰道菌群失調(diào)的豐度更高?[22]。陰道鏡下多表現(xiàn)為醋酸后散在點狀出血，陰道壁碘染后常表現(xiàn)為大片的非特異性不著色，陰道鏡診斷多為不充分，導(dǎo)致一些不典型病變的漏診。建議絕經(jīng)后女性，尤其是VVA合并HPV轉(zhuǎn)診陰道鏡者，提前進行雌激素類藥物陰道預(yù)處理1~2周，提高病變的檢出率。陰道鏡的判斷具有一定主觀性，需要操作者不斷掌握技能和圖象的識別，對于不同年齡、轉(zhuǎn)化區(qū)、陰道環(huán)境下的子宮頸上皮內(nèi)病變，要全面更要個體化考慮?，F(xiàn)代陰道鏡醫(yī)生也面臨越來越大的挑戰(zhàn)，隨著子宮頸癌篩查的普及，子宮頸病變越來越隱匿，需從業(yè)者經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)，不斷實踐積累?？傊?，在子宮頸上皮內(nèi)病變的管理中，需要關(guān)注以上問題，以選擇最恰當?shù)牟呗?，使患者最大獲益。參考文獻略文章來源：中國婦產(chǎn)科臨床雜志2023年1月第24卷第1期，轉(zhuǎn)載請標注來源。2023年01月17日240
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陶華主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 宮頸科 臨床醫(yī)生對HSIL女性的處理包括：陰道鏡檢查及宮頸活檢、宮頸管搔刮以發(fā)現(xiàn)高級別病變，后續(xù)治療取決于活檢結(jié)果。如果陰道鏡檢查為CIN2/3,則進行錐形切除/LEEP刀切除。如果陰道鏡檢查為陰性或CIN1,行診斷性錐形切除/LEEP刀切除，或間隔6個月后巴氏細胞學加陰道鏡檢查，在發(fā)達國家此方法已被證明對減少宮頸癌發(fā)病率非常有效。因為陰道鏡檢查可能漏診相當數(shù)量的CIN2/3,多數(shù)HSIL最終需要做診斷性宮頸切除，即對所有HSIL患者進行錐形切除/LEEP刀切除，作為HSIL初始診斷和治療是可以考慮的方法。當然，孕婦和青少年女性除外。作者認為，不能追蹤隨訪的外地HSIL患者直接進行錐形切除/LEEP刀切除可能是個好辦法，保證病人得到必需的治療。當然前提是病理醫(yī)生能夠正確判讀HSIL。特殊人群：（1）細胞學檢查為HSIL的孕婦：推薦陰道鏡檢查，應(yīng)由臨床經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生操作，但頸管搔刮不可以接受。如果未發(fā)現(xiàn)CIN2/3，產(chǎn)后6周重新陰道鏡檢查及巴氏細胞學檢測。（2）細胞學檢查為HSIL的年輕女性（20歲及以下）：因為部分CIN2/3病變可能自發(fā)復(fù)原，尤其是青少年和年輕人，初始選擇應(yīng)該為陰道鏡檢查和宮頸活檢，而不直接做錐形切除/LEEP刀切除。2022年11月26日510
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作為一位婦科外科大夫，這里，好多人都會覺得我們喜歡一切問題，一切（開刀）就能搞定病痛??！其實，不然。不是這樣的！宮頸病變，分為不同病變階段，有不同時間來發(fā)展演變（變壞也會變好哈）！認識了問題，才能合適的搞定問題！不是所有宮頸低級別都會發(fā)展成二級三級，最后就是癌。不是這樣的，這樣的看法老百姓很普遍有。為何，？？因為，時間是治愈病痛的良藥！這句話，用在這里，也很合適的。因為，人體自身，有治愈（自愈）能力！會搞定簡單問題，那就是我們免疫力。就如感冒了不吃藥也會好的！！魯莽的去做宮頸手術(shù)，切了，呵呵！就如我臉上新長了一顆黑痣（有一定可能發(fā)展長大成惡性瘤），那我不見得，把身上黑痣都給做了？？除非它長的很迅速，那就要做了！做好觀察，認真對待就可以！大家務(wù)必不要沖動去了！手術(shù)刀在手，不可看誰都要去給人家動刀?。∈种杏绣N子看誰都是釘子？2022年10月19日1114
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王永學副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ●宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸的一種癌前鱗狀上皮病變，通過宮頸活檢和組織學檢查所診斷。●CIN的兩種主要管理方法：(1)觀察，進行人乳頭瘤病毒(HPV)檢測、宮頸細胞學檢查和/或陰道鏡檢查；(2)治療，即切除或消融宮頸移行帶。在大多數(shù)情況下不可將子宮切除術(shù)作為CIN患者的初始治療?！窕颊叩陌┳冿L險主要與患者年齡和CIN級別有關(guān)。較年輕患者的CIN通常可自行消退(<25歲患者與≥25歲患者相比)，因此進展為宮頸癌的風險也較低。另外，低級別CIN(CIN1)進展為癌的可能性較小，而高級別CIN(CIN2/3)的進展可能性較大。●我們對CIN患者的管理方法與共識指南大致一致，這些指南由美國陰道鏡及宮頸病理學會(ASCCP)與美國和加拿大多個專業(yè)學會及政府機構(gòu)共同制定，并根據(jù)患者年齡段、CIN分級、既往細胞學和HPV檢查結(jié)果分別介紹。該管理方法前提是通過陰道鏡可見整個鱗柱狀上皮交界(SCJ)和病灶，并且宮頸管搔刮術(shù)(ECC)結(jié)果與之前的檢查結(jié)果相符或病變級別更低。對≥25歲的大部分患者：?對于新發(fā)CIN1及既往細胞學檢查結(jié)果為非典型鱗狀細胞，意義不確定(ASC-US)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)的患者，我們推薦觀察而非治療。這些病變中約90%將消退為陰性或維持CIN1狀態(tài)，從而無需接受可能有并發(fā)癥的手術(shù)治療。這些患者的隨訪方案是1年后復(fù)查HPV。但部分患者可能適合治療。如，難以長期隨訪的患者、已完成生育的患者、不擔心未來發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的患者。持續(xù)性CIN1(即，病變持續(xù)≥2年)，我們繼續(xù)傾向于觀察，但也可以選擇治療。?既往病變?yōu)镠SIL的CIN1患者或CIN2患者，可選擇治療或觀察。我們建議對大部分患者給予治療。但如果患者有未來生育意愿，并且對切除術(shù)后可能出現(xiàn)不良產(chǎn)科結(jié)局(如，早產(chǎn))的擔憂多于對宮頸癌進展風險的擔憂，應(yīng)選擇觀察。?CIN3，需行切除或消融治療。由于CIN3是宮頸癌的一種直接前驅(qū)病變，所以不可選擇觀察。對<25歲的大部分患者：?對于之前診斷為ASC-US、LSIL、ASC-H或HSIL的CIN1患者，我們推薦觀察而不是治療。年輕患者常見一過性HPV感染，這些病變進展為癌的風險較低，但治療與可能發(fā)生不良產(chǎn)科結(jié)局(如，早產(chǎn))有關(guān)。這些患者的隨訪取決于之前的細胞學檢查結(jié)果、對于ASC-US或LSIL患者，在1年后復(fù)查細胞學；對于ASC-H，在1年和2年后復(fù)查細胞學；對于HSIL，在1年和2年后復(fù)查陰道鏡和細胞學。?CIN2患者可選擇治療或觀察。我們建議大部分患者接受觀察而不是治療。年輕患者中約60%的病變可在24個月內(nèi)消退，進展為宮頸癌的風險低于治療引起的將來發(fā)生潛在不良產(chǎn)科結(jié)局(如，早產(chǎn))的風險。隨訪最初應(yīng)包括第6個月和第12個月時的細胞學檢查和陰道鏡檢查。?CIN3，需行切除或消融治療。由于CIN3是宮頸癌的一種直接前驅(qū)病變，所以不可選擇觀察?！窬哂蠧IN1的妊娠患者應(yīng)在產(chǎn)后再次接受陰道鏡評估。對于具有CIN2/3的妊娠患者，若未懷疑浸潤性宮頸癌，可通過妊娠期間每12-24周一次的陰道鏡檢查和細胞學檢查進行觀察，或可將評估延至產(chǎn)后。如果病變外觀加重或細胞學檢查提示浸潤性病變，需重復(fù)活檢。不應(yīng)進行宮頸管刮除取樣和子宮內(nèi)膜取樣。僅在懷疑浸潤性病變時才需給予治療?！駥τ谶m合接種HPV疫苗的患者，宮頸非典型增生或生殖器疣病史不是接種疫苗的禁忌證。雖然HPV疫苗對已感染的HPV或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變沒有治療作用，但可降低CIN復(fù)發(fā)率。我們在臨床實踐中，對未接受過HPV疫苗連續(xù)接種的患者，可將HPV疫苗納入CIN處理方案中。?2022年08月31日991
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劉建輝副主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦科 ?1.宮頸癌及癌前病變的發(fā)生主要和什么因素有關(guān)？持續(xù)性HPV感染是最關(guān)鍵因素。低危型HPV感染可引起濕疣等性傳播疾病。2、如何預(yù)防宮頸癌的發(fā)生？早期干預(yù)，清除HPV感染，能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。有研究證明，沒有高危HPV的感染，則沒有高危CIN病變的發(fā)生，隨著高危型HPV的清除，CIN病變會由高度轉(zhuǎn)變成低度。HPV轉(zhuǎn)陰后，原中高度的病變平均可在32個月內(nèi)復(fù)原。??3.什么是光動力療法？光動力的三個主要元素是光敏劑、光源和組織中的氧。????光動力學治療的基本原理是：在光敏物質(zhì)進入人體后，它可以被腫瘤組織細胞優(yōu)先吸收并以高濃度積累，當被相應(yīng)的波長照射時，光子能量被吸收，導(dǎo)致病變細胞損傷甚至死亡，從而產(chǎn)生治療效果。???4.光動力療法治療安全嗎？使用ALA-PDT治療HPV感染非常安全，治療過程不出血、無需麻醉，可選擇性破壞病變組織，保留正常宮頸組織結(jié)構(gòu)，不影響患者生殖功能，可重復(fù)治療，藥物代謝快，無光毒性，無需避光。??5.是否已證實ALA-PDT能有效治療宮頸HPV感染？國外研究顯示：105例宮頸CIN患者接受ALA-PDT治療后，于第3個月、第6個月進行隨訪觀察，治愈率分別達到90％和98％，HPV轉(zhuǎn)陰率分別為74％和73％。2006年至2007年，70多例宮頸病變合并HPV感染的患者接受一個療程2次ALA-PDT治療后，3個月隨訪，85％的患者HPV病毒轉(zhuǎn)陰（HC-II檢測）。????總之，光動力療法在宮頸癌前病變中的應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)在宮頸病變的患者越來越多，并且其中大量的宮頸病變具有潛在的癌變傾向，其中大多數(shù)是未婚或未育的，并強烈要求保持生育能力。同時，對于一些老年患者，不能耐受放療痛苦的患者，對于這些難題，光動力療法的確是個不錯的選擇。婦科光動力療法作為高效清除HPV的一種新型治療方法，從臨床來看，轉(zhuǎn)陰率較高，2~3個療程后約85%以上患者可轉(zhuǎn)陰。???6.治療期間需要注意什么？??在宮頸光動力的整個治療期間，患者的血液和尿液沒有異常，在治療的第一個月期間避免被陽光照射，從而影響治療的效果。??7.光動力療法有沒有副作用？???最大的副作用是光過敏，因此患者需要在選擇光動力療法后，應(yīng)長時間避光，才能使治療的效果得以保持。??8.ALA-PDT是否已獲批應(yīng)用于合并HPV感染的宮頸相關(guān)疾病的干預(yù)性治療？2008年9月，上海市衛(wèi)生局已批準ALA-PDT應(yīng)用于婦科相關(guān)疾病的治療，對合并HPV感染的宮頸疾病進行干預(yù)治療，主要應(yīng)用于以下相關(guān)疾?。河糜谥委煾呶Ｐ虷PV陽性，持續(xù)感染一年以上患者。用于治療高危型HPV陽性，宮頸CINⅠ患者。用于治療高危型HPV陽性，病毒載量高于100pg/mL,伴其他相關(guān)宮頸癥狀患者。???綜上所述，光動力療法是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)，通過光動力學反應(yīng)選擇性破壞病變組織以達到治療目的的微創(chuàng)治療技術(shù)，已成為HPV感染陽性轉(zhuǎn)陰，以及宮頸癌前病變的患者可供選擇的治療方法之一。特別是那些經(jīng)過陰道用藥后病毒仍無法轉(zhuǎn)陰者以及宮頸癌手術(shù)后，陰道仍持續(xù)HPV感染者。2022年07月25日1869
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李敏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 近期我會陸續(xù)發(fā)布一些CIN2患者不做手術(shù)，恢復(fù)正常的案例系列。先說說為什么做這件事：主要有三個原因：首先是CIN2的自愈率高，特別是年輕人。美國一位學者發(fā)現(xiàn)，高級別病變中CIN2自行消退率43%，CIN3自行消退率是32%。CIN2自行消退率雖然低于低級別病變，但是43%的自愈率還是比較高的。其次是宮頸病變進展為更高級的病變需要較長的時間，所以即使CIN2進展為CIN3，也有時間進行治療。第三點是宮頸切除后，宮頸體積變小，錐切術(shù)后為減少流產(chǎn)及早產(chǎn)風險，至少需要等待半年，即使這樣也有25%的女性會發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，有些女性孕期需要做宮頸環(huán)扎；對于未生育女性，特別是本身宮頸較小的女性，盡量保留宮頸組織很有必要。什么樣的患者可以選擇保守治療呢？雖然CIN2的自愈率很高，但是我們并不知道具體哪些患者可能自愈。所以我們選擇以下三類患者，在患者自愿的基礎(chǔ)上進行非手術(shù)處理。1.年齡小于25歲的女性，因為年輕并且免疫力強，大部分患者不需要任何治療，定期隨診，基本都可自愈。2.小于34歲未生育女性，所有病變都在宮頸表面，根據(jù)患者具體情況選擇--隨診、直接懷孕和物理治療。3.已生育的育齡女性，所有病變都在宮頸表面，堅持要求保守治療的患者，可以選擇物理治療。在宮頸癌前病變的過程中，我積累了比較多的實際案例，特別是近幾年，每年都有30至40余例CIN2患者，經(jīng)隨診或物理治療后痊愈，希望能夠分享出來，給大家做一些參考，減輕焦慮，在治療上少走彎路。以下是一些具體案例，比較多，容我慢慢整理發(fā)布：案例1：31歲女性，HPV16陽性，CIN2的治療過程及結(jié)果案例2：30歲女性，HPV16、58陽性，CIN1-2的治療過程及結(jié)果2022年07月14日1312
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