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陳瑞英副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變可分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。其中，LSIL多為HPV一過性感染所致，其60%-70%病變可在1年左右自然消退，30%病變持續(xù)存在，僅10%會在2年內(nèi)進展為HSIL。LSIL是指上皮下1/3層細胞核增大染色稍加深，核分裂像少，細胞極性正常。HSIL即宮頸癌前病變（包括原位癌），是指病變細胞占據(jù)上皮下1/3以上或全層上皮層。目前診療常規(guī)建議HSIL進行宮頸環(huán)形電切術(shù)（leep術(shù)）或冷刀錐切術(shù)（ckc術(shù)），不建議物理治療。LSIL可以選擇物理性治療（多數(shù)選用激光治療，也可以選擇冷凍、電灼或超聲聚焦或光動力治療等）；leep術(shù)；或者保守治療。因為大部分LSIL是可以自然消退的，所以說LSIL是可以選擇保守治療、隨訪，不手術(shù)的。由此可見LSIL并沒有那么可怕，關(guān)鍵在于重視，定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)病變進展及時處理。一般來說保守治療，可以用或者不用藥物，LSIL注意事項:多鍛煉；早休息；保持外陰清潔；同房戴好避孕套避免交叉感染；避免一些公共場所的間接接觸傳播途徑；戒煙；保持良好的心態(tài)。然后定期到醫(yī)院隨訪TCT，HPV，陰道鏡（根據(jù)患者檢查結(jié)果不同，隨訪時間在3個月到六個月不等）。及時發(fā)現(xiàn)一些病情進展的患者，及時處理及時leep術(shù)，目的在于在發(fā)展為HSIL的時候就及時處理，避免發(fā)展為宮頸癌。癌前病變都是能夠完全治愈的。重點關(guān)注那么所有的LSIL都可以不手術(shù)嗎？不是，如果出現(xiàn)以下情況建議手術(shù)：1.如果LSIL持續(xù)二年以上，可以選擇leep術(shù)。leep術(shù)損傷小、恢復(fù)快，對宮頸形態(tài)和功能影響小，對生育功能也影響小。2.絕經(jīng)后婦女，也建議leep術(shù)。因為相對來說年級越大，保守治療成功率越低。并且絕經(jīng)后婦女宮頸三型轉(zhuǎn)化區(qū)（即宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交接部位于宮頸外口以內(nèi)，在棉簽、窺器、宮頸鉗等工具輔助下仍看不見或部分可見）居多，宮頸活檢容易漏診。3.TCT篩查提示ASC-H或HSIL，建議leep術(shù)。4.患者免疫力低下或無法定期隨訪或醫(yī)療條件限制等等，可以根據(jù)患者情況“因人而異”、“因情施術(shù)”。最后，再跟大家強調(diào)一下，每年常規(guī)婦科體檢非常重要，對于宮頸癌和癌前病變，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，結(jié)局會完全不一樣。2022年04月10日
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 2012年，美國病理學(xué)會（CAP）和美國陰道鏡及子宮頸病理學(xué)會（ASCCP）聯(lián)合發(fā)表了肛門下生殖道HPV相關(guān)鱗狀細胞病變的命名標(biāo)準(zhǔn)化方案（TheLowerAnogenitalSquamousTerminologyStandardizationProjectforHPV-AssociatedLesions，LAST），推薦采用“鱗狀上皮內(nèi)病變”來命名，并且根據(jù)相關(guān)病變不同的生物學(xué)行為將其分為兩級：低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）。2014年，WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類（4版）中，在子宮頸鱗狀細胞癌前病變中采用了這一命名方案。子宮頸HSIL指的是：如果不治療，該鱗狀上皮內(nèi)病變有明顯進展為子宮頸浸潤性癌的風(fēng)險，包括：CIN2、CIN3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇。隨著我國子宮頸癌篩查項目的不斷推廣和深入，作為子宮頸癌二級預(yù)防中的重要組成部分——子宮頸HSIL診治已經(jīng)成為業(yè)界持續(xù)關(guān)注熱點。我國二孩政策的開放，女性生育年齡推后等社會現(xiàn)象，則給子宮頸HSIL的治療帶來了新的挑戰(zhàn)。隨之而出現(xiàn)了較多的治療不足和（或）過度治療及手術(shù)所致的各種近期、遠期并發(fā)癥，并給后續(xù)的隨訪、妊娠、分娩安全帶來較大隱患和風(fēng)險。因此，規(guī)范化基礎(chǔ)上的個體化治療，成為當(dāng)前亟需解決的問題。1?子宮頸HSIL的規(guī)范化處理1.1???規(guī)范化處理方案??文獻表明子宮頸HSIL如果不予治療，大約31%～50%患者可在30年內(nèi)進展為癌，經(jīng)常規(guī)治療后，其癌變風(fēng)險（子宮頸或陰道）降至0.7%。目前無法從個體角度來判斷某個HSIL患者是否會進展，或者何時會進展為浸潤性病變，且部分患者還可能已經(jīng)存在隱匿性子宮頸癌，因此對于絕大多數(shù)HSIL需要進行手術(shù)治療，少數(shù)特殊情況或時期（如年輕或妊娠期婦女）可給予短期密切隨訪。治療目的為完全去除病灶，防止癌變；進一步明確診斷，以免漏診早期或隱匿性子宮頸癌。治療手段包括病灶消融術(shù)和子宮頸切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不應(yīng)作為子宮頸HSIL的常規(guī)首選治療方法。1.1.1???子宮頸消融術(shù)??子宮頸消融術(shù)（ablation）系將某些特殊的能量施加于病變組織，使該處組織細胞死亡或消失，繼而達到去除病變的目的。目前可選擇的能量有：激光、冷凍等。（1）激光：CO2激光機器發(fā)射高能光子，被組織細胞吸收后轉(zhuǎn)換成熱能，約200℃的高溫使局部瞬間崩解氣化，持續(xù)氣化作用于所有病灶區(qū)域，可達到治療目的，治療深度與氣化時間呈正比。5年復(fù)發(fā)/進展率約為8.7%。（2）冷凍：-60～-70℃探頭覆蓋子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（包括病變區(qū)域），操作更為簡單、安全，低溫對子宮頸組織破壞深度可達5mm。低溫導(dǎo)致細胞內(nèi)外水分形成冰晶、代謝停止，血管內(nèi)冰晶形成、組織缺血壞死，蛋白變性功能喪失等，從而達到治療效果。文獻報道其1年復(fù)發(fā)率約為7.2%。消融治療后無組織標(biāo)本可送病理，無法進一步明確其病變性質(zhì)，因此選擇子宮頸消融術(shù)前應(yīng)進行陰道鏡下活檢，組織學(xué)診斷排除浸潤性病變。對于冷凍治療，應(yīng)限于子宮頸新鱗柱交界完全可見，病灶可被探頭覆蓋。1.1.2???子宮頸錐切術(shù)??子宮頸錐切術(shù)，通過不同的手術(shù)器械切除子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，在去除病灶的同時，可以獲得較為完整的組織標(biāo)本，進一步明確組織病理學(xué)診斷，及時發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌，同時進行臨床分期、制定治療方案。術(shù)前應(yīng)結(jié)合年齡、子宮頸長度、陰道鏡圖像、病變分布區(qū)域及面積、轉(zhuǎn)化區(qū)類型等制定擬切除子宮頸組織的范圍，依據(jù)國際子宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）2011年版指南進行規(guī)范手術(shù)。對于Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，行完整的轉(zhuǎn)化區(qū)切除（Ⅰ型切除），建議切除深度7～10mm；Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，在切除轉(zhuǎn)化區(qū)的同時切除小部分的子宮頸管組織（Ⅱ型切除），切除深度為10～15mm；Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，即Ⅲ型切除，因為轉(zhuǎn)化區(qū)不能全部顯示，無法確定病變組織向子宮頸管內(nèi)延伸的高度，故切除子宮頸管組織的深度應(yīng)達15～25mm，以減少子宮頸管切緣陽性率。由于病變累及腺體的深度通常不超過5mm，故切除組織的厚度建議不超過7mm。目前，可選的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）或者轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)形切除術(shù)（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀錐切術(shù)（coldknifeconization，CKC）、激光錐切術(shù)、針狀電極錐切術(shù)等。國內(nèi)以LEEP和CKC兩種術(shù)式最為普遍，激光切除和針狀電極應(yīng)用甚少，故予略去。從治療子宮頸病變的角度來看，各術(shù)式治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（1）LEEP：始于20世紀(jì)80年代，最初是用半圓電環(huán)絲行局部子宮頸切除活檢，繼而逐漸被拓展為使用不同尺寸規(guī)格、固定好形狀（半圓形、三角形或B形）的金屬絲做為載體（刀頭），通電后電極接觸組織使超高頻電磁波轉(zhuǎn)換為熱能，對子宮頸進行完整切割，達到整塊切除子宮頸病變組織的目的，切除組織后，電凝止血即可。相對CKC而言，其具有學(xué)習(xí)曲線短、相對易于操作、可無需住院及麻醉、出血少、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、子宮頸形態(tài)恢復(fù)利于隨訪等優(yōu)勢，逐漸被推廣并為廣大臨床醫(yī)生所接受；但因切除組織切緣可能因熱損傷影響組織學(xué)分析，在部分臨床、病理醫(yī)生間仍存爭議。（2）CKC：始于18世紀(jì)，迄今已有逾200年的歷史。麻醉下用普通手術(shù)刀片對子宮頸進行局部切除、縫合創(chuàng)面、止血塑形。其標(biāo)本切緣狀態(tài)清晰，若切緣陽性則病灶殘留風(fēng)險較高。資料顯示，CKC手術(shù)切除組織的體積和重量均超過LEEP錐切，但手術(shù)時間長，出血多，常導(dǎo)致子宮頸管粘連狹窄和子宮頸機能不全，對遠期生育力影響較大；另外，因術(shù)后子宮頸剩余組織少、解剖改變、隨訪檢查不滿意等，也給術(shù)后的隨訪、陰道鏡檢查、殘留/復(fù)發(fā)再次治療等增加了難度，目前多用于選擇性病例的治療，如：微小浸潤癌、原位腺癌等。1.1.3???子宮頸錐切切緣陽性與病灶殘留??子宮頸HSIL與傳統(tǒng)婦科手術(shù)的不同之處在于，其無包膜樣結(jié)構(gòu)可見，亦無質(zhì)地異?？杉?；子宮頸表面病灶可見，頸管內(nèi)病變無法界定。因此，即使嚴(yán)格遵循規(guī)范化手術(shù)，臨床仍無法完全避免術(shù)后錐切樣本的切緣陽性，故應(yīng)該客觀面對并了解其與病灶殘留的關(guān)系，一味試圖通過無限擴大子宮頸切除范圍以規(guī)避之或全部進行二次手術(shù)是不科學(xué)的，也不可取。2017年Arbyn等薈萃分析了1975—2016年97篇子宮頸HSIL錐切術(shù)文獻，共計44446例患者，總切緣陽性率為23.1%，陽性切緣的病灶殘留率為17.1%。進一步分析不同手術(shù)器械之間的差異，發(fā)現(xiàn)LEEP的總體切緣陽性率略高于CKC（25.9%vs.20.2%），但病變殘留/復(fù)發(fā)率則相反，LEEP顯著低于CKC（15.6%vs.25.6%）。高危型HPV檢測預(yù)測病變殘留/復(fù)發(fā)的敏感度和特異度為91%和83.8%，子宮頸錐切總的切緣狀態(tài)（包括內(nèi)切緣和外切緣）預(yù)測殘留/復(fù)發(fā)的總體敏感度和特異度則分別為55.8%和84.4%，相對而言高危型HPV檢測更具有預(yù)測價值。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院子宮頸疾病診治中心的數(shù)據(jù)顯示，LEEP錐切術(shù)后切緣陽性率17.71%（266/1502）、陽性切緣的病灶殘留率為6.77％（18/266）、切緣陰性者病灶殘留率2.43％（30/1236），各指標(biāo)均優(yōu)于國外同行，進一步證明了規(guī)范化的LEEP手術(shù)在治療子宮頸HSIL中的重要性。吳婷婷等統(tǒng)計分析子宮頸錐切術(shù)（LEEP或CKC）切緣陽性二次手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其病灶殘留率達32.5%（54/166），年齡、初次子宮頸錐切寬度不足（治療不足）為病灶殘留的高危因素。進一步分析LEEP的高切緣陽性率，可能與其切除范圍小于CKC，熱損傷后無法辨識定性而均判為陽性等有關(guān)；低病灶殘留率則與LEEP術(shù)中實已切凈病變，或殘留病變受熱損傷而被消融脫落殆盡等相關(guān)。初次手術(shù)切除范圍不規(guī)范（治療不足）、年齡≥50歲、頸管切緣陽性及術(shù)后6個月薄層液基細胞學(xué)檢查（TCT）和HPV檢查異常是術(shù)后病灶殘留的獨立危險因素；高危型HPV檢測則更具有預(yù)測價值；陰道鏡檢查和子宮頸管搔刮術(shù)（ECC）對于確診術(shù)后殘留病灶具有舉足輕重的作用。故強調(diào)術(shù)前充分的陰道鏡評估和規(guī)范手術(shù)范圍的重要性，應(yīng)充分理解切緣陽性與病灶殘留相關(guān)但不等同，對切緣陽性者應(yīng)全面評估，通過隨訪細胞學(xué)、高危型HPV、陰道鏡和子宮頸管搔刮術(shù)等，客觀判斷其殘留風(fēng)險，并據(jù)此制定個體化治療方案，而不應(yīng)輕易判定病灶殘留、切除子宮。1.1.4???子宮頸手術(shù)——如何在獲益與風(fēng)險之間取得平衡??所有子宮頸治療性手術(shù)，在治療子宮頸癌前病變防癌獲益的同時，均伴有增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險，包括：胎膜早破、早產(chǎn)（中孕流產(chǎn)）、絨毛膜羊膜炎、圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加等。該并發(fā)癥的風(fēng)險及嚴(yán)重程度與多因素相關(guān)，包括（1）術(shù)式：消融術(shù)、LEEP、CKC所導(dǎo)致的產(chǎn)科風(fēng)險依次增加。（2）手術(shù)次數(shù)與風(fēng)險呈正相關(guān)。（3）頸管組織切除的長度與該風(fēng)險正相關(guān)，臨界值為子宮頸切除深度10～15mm，超過此范圍，則發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險升高。進一步分析認(rèn)為可能與下列機制相關(guān)：子宮頸組織減少而機能不全、修復(fù)后組織中膠原成分發(fā)生改變、腺體缺失導(dǎo)致子宮頸黏液栓形成障礙、下生殖道黏膜免疫異常、微環(huán)境改變等。子宮頸手術(shù)后不影響受孕，也不增加早期妊娠流產(chǎn)率，但妊娠時機應(yīng)等待第一次隨訪確認(rèn)排除殘留/復(fù)發(fā)病灶后為宜。1.2???年輕女性子宮頸HSIL的管理??2012年，ASCCP指南中對“年輕女性”做了較為詳細的解釋：沒有年齡的限制，未來有生育需求，子宮頸病變治療后的產(chǎn)科風(fēng)險高于不治療隨訪期間發(fā)生子宮頸癌風(fēng)險的女性。針對該人群的治療則趨于保守和慎重：可手術(shù)治療子宮頸癌前病變或有條件短期隨訪暫緩手術(shù)。如果陰道鏡檢查不充分或可疑更重病變、CIN3、子宮頸管內(nèi)病變、HSIL持續(xù)超過2年等建議手術(shù)治療。符合短期隨訪條件者，可考慮每隔6個月檢查子宮頸細胞學(xué)和陰道鏡，隨訪期限不超過1年：如果結(jié)果均為正常，則繼續(xù)細胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查5年；如有異常，則遵循指南原則。對于CIN2患者，建議隨訪觀察，治療也可接受。1.3???妊娠期子宮頸HSIL的管理??必須明確妊娠期子宮頸癌篩查的目標(biāo)為子宮頸浸潤性病變。目前認(rèn)為，妊娠不會促進子宮頸HSIL的病情進展，子宮頸HSIL也不會影響妊娠的進程或增加其產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥。妊娠期大量雌、孕激素作用于子宮頸，細胞發(fā)生蛻膜樣反應(yīng)、腺體肥大、組織充血水腫，頸管黏膜增生外翻、柱狀上皮暴露于酸性環(huán)境中發(fā)生鱗狀化生等，使陰道鏡下醋白明顯，血管擴張不典型，常易傾向于過度診斷。妊娠期細胞學(xué)篩查結(jié)果為不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細胞（ASC-H）或HSIL的患者，應(yīng)由有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)師給予陰道鏡評估。診斷HSIL或原位腺癌（AIS），或可疑浸潤癌者應(yīng)予以活檢，以明確性質(zhì)和判斷疾病期別，妊娠期禁止搔刮子宮頸管，以免引起胎膜早破和流（早）產(chǎn)。在全面檢查排除浸潤性病變后，妊娠期HSIL應(yīng)每12周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括子宮頸細胞學(xué)檢查及陰道鏡評估，推遲至產(chǎn)褥期后給予規(guī)范化診治。子宮頸HSIL不影響子宮頸的成熟度和分娩進程，經(jīng)陰道分娩對于子宮頸病變的轉(zhuǎn)歸也無改變，故子宮頸HSIL不應(yīng)作為產(chǎn)科改變分娩方式的依據(jù)。2?子宮頸HSIL的隨訪對子宮頸HSIL特殊人群和時期進行有條件延緩手術(shù)并短期隨訪，前文已分別描述，在此不再贅述。子宮頸病變保守性治療后，隨訪8年間其子宮頸癌發(fā)生率為正常人群的5倍。HPV感染的持續(xù)性、轉(zhuǎn)陰后可反復(fù)感染等特點，使得即使子宮頸病變治療后仍存在殘留、復(fù)發(fā)、進展等可能。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的資料顯示，即使子宮頸錐切術(shù)切緣陰性人群，術(shù)后24個月的復(fù)發(fā)率為1.3%，進展率0.3%。因此，對子宮頸病變治療后的女性應(yīng)予長期隨訪與管理。關(guān)于隨訪策略，各國方案稍有不同。ASCCP建議針對切緣陰性者，術(shù)后12、24個月復(fù)查；英國則建議術(shù)后6個月復(fù)查子宮頸細胞學(xué)和高危型HPV，如果均正常，則返回常規(guī)篩查。考慮我國客觀存在子宮頸細胞學(xué)資源和質(zhì)控不均衡等因素，推薦對于切緣陰性或外切緣陽性的患者，術(shù)后6個月行子宮頸細胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢測，正常者1年后隨訪；如有異常，則建議轉(zhuǎn)診陰道鏡；如果陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則6個月后聯(lián)合篩查，異常者按照細胞病理診斷制定遵循規(guī)范化原則的個體化方案。???????對切緣陽性者，ASCCP建議于術(shù)后4～6個月細胞學(xué)檢查，必要時陰道鏡檢查。有病灶殘留者可考慮二次子宮頸切除術(shù)，如果子宮頸解剖無法進行二次錐切者可考慮全子宮切除；如排除病灶殘留，則建議每年隨訪1次，長期隨訪；不推薦常規(guī)直接二次子宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。同樣鑒于國情差異，推薦子宮頸管切緣陽性者術(shù)后4～6個月復(fù)查細胞學(xué)及高危型HPV、陰道鏡檢查、子宮頸管搔刮取樣，如果未發(fā)現(xiàn)殘留病灶，則6個月后復(fù)查。如組織學(xué)確診HSIL殘留，應(yīng)行二次子宮頸錐形切除術(shù)，如果無法二次錐形切除則可考慮全子宮切除術(shù)，如為LSIL，則予個體化處理。綜上所述，對子宮頸HSIL，應(yīng)在充分理解下生殖道解剖組織學(xué)、HPV及其相關(guān)疾病的發(fā)展自然史、充分解讀陰道鏡圖像的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者年齡、生育需求、子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型、既往婦科手術(shù)史及隨訪的可行性等因素，綜合制定治療方案，確定手術(shù)范圍。即：規(guī)范化原則基礎(chǔ)上的個體化診療方案，達到精準(zhǔn)治療、去除病灶的同時，最大限度的保留正常子宮頸組織以維持其功能。（參考文獻略）2022年02月24日1813
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ HSIL ）是子宮頸癌的癌前病變，必須進行管理和治療。子宮頸冷刀錐切（CKC）、環(huán)形電切除術(shù)（LEEP ）等手術(shù)切除和激光、冷凍、消融等破壞性治療是目前治療子宮頸 HSIL 的主要手段 ［ 1-2 ］ ，但這些方式在治療疾病的同時尚存在一些不足。 首先，在治療過程往往伴隨出血、疼痛、感染等并發(fā)癥，治療過程并不“愉快”，不能被所有患者接受。其次，由于切除性或破壞性治療對子宮頸結(jié)構(gòu)和功能的影響，部分手術(shù)患者未來發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒生長受限等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增高 ［ 2 ］ 。對于有生育要求的女性來說，上述治療方式并不是最佳選擇。再次，患者有時面臨著“過度治療”的風(fēng)險，因為部分患者盡管術(shù)前病理提示 HSIL 病變，但病變有時可經(jīng)活檢“取凈”從而使錐切手術(shù)病理缺乏CIN 病變 ［ 3-4 ］ 。 此外，即使患者“忍受”上述種種風(fēng)險，治療后仍然有 23.5% ～ 37% 的患者 HPV 持續(xù)陽性，從而意味著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)， 17.7% ～ 37% 的患者治療后可能復(fù)發(fā) ［ 5-6 ］。 因此，研究更安全、有效、損傷小的子宮頸癌前病變治療方式成為當(dāng)下迫切需要解決的問題。 （選自中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2021年3月第37卷第3期 ）2022年01月20日1248
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 80%的女性一生中都可能會感染人乳頭瘤病毒（HPV），其中大多數(shù)是一過性的感染，能被自身的免疫系統(tǒng)所清除。高危型 HPV持續(xù)感染是子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的主要原因。近年來，隨著篩查的普及、生活水平的提高、診斷技術(shù)的提高等，多數(shù)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變能夠得到早期診斷和及時治療。然而，由于對高危型HPV感染和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變診斷和治療適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格，出現(xiàn)了不必要的篩查和不必要的陰道鏡活檢等過度診斷，對不需治療的患者實施了治療、簡單治療復(fù)雜化等過度治療現(xiàn)象。本文針對高危型HPV感染和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的過度診治問題進行討論。 1?高危型HPV感染和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的過度診斷 1.1???HPV的篩查??HPV感染很常見。超過80％的性活躍女性在其生命中的某個時刻被1種或多種HPV類型感染。大多數(shù)HPV感染是暫時的，1年內(nèi)清除率達67%。在20～24歲女性中HPV感染率最高，隨年齡增長感染率明顯下降，但是當(dāng)年齡大于60歲HPV感染率再次增加。HPV檢測最初用于細胞學(xué)輕度異常的分流，2006年美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會（American Society forColposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）推薦HPV檢測與細胞學(xué)聯(lián)合篩查，提出每隔5年進行細胞學(xué)和HPV檢測的聯(lián)合檢測是30～64歲女性子宮頸癌篩查的首選或可接受的策略。目前HPV檢測主要用于以下幾種情況：21歲以上細胞學(xué)無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells of undermined significance，ASCUS）的分流管理、25歲以上初篩、30歲以上與細胞學(xué)聯(lián)合篩查。HPV檢測的特異度低于細胞學(xué)檢查，尤其在年輕女性。因此，不推薦對年齡＜25歲女性做HPV檢測，以免導(dǎo)致不必要的檢查和治療。所以聯(lián)合篩查的起始年齡為30歲。終止年齡為65歲，對于65歲及以上的女性，如果過去20年內(nèi)無子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2級及以上病史，并且已充分接受篩查且結(jié)果陰性，則停止篩查。 1.2???子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的診斷??三階梯診斷方法：細胞學(xué)和HPV檢查、陰道鏡檢查和組織學(xué)活檢。高危型HPV作為初篩時，HPV16或HPV18陽性轉(zhuǎn)診陰道鏡，其他高危型別陽性的患者，排除其他特殊情況下不必直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，需細胞學(xué)分流，若細胞學(xué)≥ASCUS轉(zhuǎn)診陰道鏡。細胞學(xué)作為初篩時，細胞學(xué)為ASCUS則需HPV分流，若HPV陽性則轉(zhuǎn)診陰道鏡。臨床上不乏因為ASCUS而進行陰道鏡檢查甚至子宮頸活檢的例子。臨床上存在無子宮頸液基細胞學(xué)（TCT）和HPV檢測結(jié)果就行陰道鏡檢查或活檢，無活檢結(jié)果的情況下直接行物理治療甚至子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）治療，都屬于過度診療。陰道鏡作為子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的輔助診斷工具，不應(yīng)作為一線篩查手段來使用。 2?高危型HPV感染和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的過度治療 2.1???高危型HPV感染的過度治療??對于高危型HPV感染，由于缺乏特異性的抗HPV藥物，目前認(rèn)為對于缺乏病變證據(jù)的單純高危型HPV感染也無需治療。適齡女性可注射HPV疫苗預(yù)防HPV感染，盡管這些疫苗可有效預(yù)防90％的HPV感染，但它們消除早期感染的作用有限，仍需定期篩查。保護性性交也很重要，建議患者感染期間采取避孕套性交，研究表明使用避孕套可有效減少HPV感染，并可以增加子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的消退率。持續(xù)的高危型HPV感染是發(fā)生子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的主要原因，所以對生殖道高危型HPV感染應(yīng)進行積極合理的隨訪，隨訪間隔可根據(jù)本單位細胞學(xué)及陰道鏡的質(zhì)量而定，一般為6～12個月，既要防止漏診高級別病變，又要減少過度干預(yù)。對于一過性的感染自我清除時間約為8個月，過多的沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實的外用甚至口服、靜脈藥物治療都屬于過度治療，頻繁的過早的復(fù)查只會增加患者的焦慮情緒。臨床上存在個別每隔3個月甚至更短時間間隔進行HPV和TCT復(fù)查的情況，實屬沒有必要的過度診斷。對于備孕女性孕前檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染，經(jīng)子宮頸細胞學(xué)及陰道鏡檢查排除子宮頸高級別上皮內(nèi)病變，可以妊娠。 2.2???子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的治療??2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器官腫瘤分類，將子宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)壏诸惙ǎ–IN 1、CIN 2、CIN 3）更新為二級分類法，即子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL，即原CIN 1）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL，即原CIN 3和部分CIN 2）。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的處理主要依據(jù)病變程度、年齡、細胞學(xué)結(jié)果、HPV結(jié)果、陰道鏡檢查中的轉(zhuǎn)化區(qū)類型及是否有生育要求等進行綜合考慮。 2.2.1???低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的過度治療??CIN 1多為高危型HPV一過感染，62%病變可自然消退，22%病變持續(xù)存在，約16%在2年內(nèi)向HSIL進展。所以LSIL的處理原則上無需治療，隨診觀察。低級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN 1）的管理已得到重大修改。在新指南中，無論陰道鏡檢查是否滿意，經(jīng)活檢證實的CIN 1的首選方案是觀察，并在12個月時通過細胞學(xué)檢查進行重復(fù)評估。如果LSIL持續(xù)至少2年可考慮治療。如果選擇治療并且陰道鏡檢查充分，則切除或消融均可接受。子宮切除術(shù)作為組織學(xué)診斷CIN 1的主要治療方法是不可接受的。對于CIN 1患者直接行物理治療或者錐切甚至是子宮切除是典型的過度治療。以上是對初始TCT為正常或ASCUS、LSIL的處理，對于細胞學(xué)結(jié)果是不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細胞（ASC-H）和HSIL、活檢提示LSIL的患者應(yīng)另行處理。Loopi等對326例由活檢證實的CIN1的25歲以下女性的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)71.8%的患者轉(zhuǎn)陰，8%的患者進展為CIN 2，6.4%進展為CIN 3+，中位時間為17.5個月。無論細胞學(xué)如何，不建議在21～24歲的女性中治療CIN 1。孕期CIN的手術(shù)治療早已被保守治療所替代，對于組織學(xué)診斷為CIN 1的孕婦，不需要治療，建議進行隨訪。一般不采用冷凍、激光、電凝、冷凝、LEEP、 子宮頸移行區(qū)大環(huán)切除術(shù)（large loop excision of thetransformation zone，LLETZ）、冷刀錐切（cold knife conization，CKC）等治療LSIL，但是對于有嚴(yán)重子宮頸糜爛樣改變、伴有長期白帶異常、接觸性出血等癥狀可采用激光、冷凍等。 陰道鏡下活檢的CIN 1女性中隱匿性CIN 3+的風(fēng)險與先前的細胞學(xué)檢查所傳達的風(fēng)險有關(guān)。美國加利福尼亞凱撒醫(yī)療保健計劃（Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan，KPNC）數(shù)據(jù)顯示，ASCUS或LSIL活檢后病理為CIN 1或無病變，CIN 3+的5年風(fēng)險相對較低，但HSIL、ASC-H和非典型腺細胞異常（AGC）后的結(jié)果風(fēng)險明顯升高。例如，在細胞學(xué)結(jié)果為ASCUS、LSIL或單純HPV陽性者活檢結(jié)果為CIN 1的女性5年中CIN 3+風(fēng)險為3.8％，而在細胞學(xué)結(jié)果為HSIL者活檢結(jié)果為CIN 1的女性5年中CIN 3+風(fēng)險為15％。對于可能隱藏有高級別鱗狀上皮內(nèi)病變風(fēng)險的LSIL處理應(yīng)慎重，必要時應(yīng)行診斷性錐切術(shù)明確診斷。 2.2.2???高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的過度治療??高級別病變的治療：包括消融性治療和切除性治療。消融性治療包括冷凍、激光、電凝、冷凝等。切除性治療包括LEEP或LLETZ、冷刀錐切、激光錐切術(shù)等。對于轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ型、Ⅱ型者，可以行子宮頸切除性治療，或在排除早期浸潤癌的前提下，慎重選擇局部消融性治療；轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型者，應(yīng)選擇診斷性子宮頸切除性治療。但是子宮全切術(shù)不可作為 HSIL的首選治療方法。 許多子宮頸癌病例可以通過早期發(fā)現(xiàn)和治療高級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN 2～3）來預(yù)防。所以對活檢確認(rèn)的CIN 2～3通常通過切除術(shù)進行治療，主要使用LEEP或冷刀錐切術(shù)。這種治療旨在防止浸潤性子宮頸癌的發(fā)展，并且與美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會的指導(dǎo)方針一致。然而，在一些經(jīng)活檢證實為CIN 2～3的病例中，LEEP標(biāo)本的檢查隨后顯示出低級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變或未見上皮內(nèi)病變，因此，即使活檢確認(rèn)的CIN 2～3病變的常規(guī)治療都可能導(dǎo)致過度治療。Zhang等的研究中，將病理學(xué)差異定義為從陰道鏡子宮頸活檢標(biāo)本中診斷出CIN 2～3，然后從LEEP標(biāo)本中鑒定出≤CIN1。在經(jīng)活檢證實的CIN 2～3的病例391例進行了LEEP術(shù)，在LEEP后的病理中105例是≤CIN 1，有26.9％（105/391）的病例存在病理學(xué)差異。 在Bosgraaf等的研究中將過度治療定義為在對最后的切除組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)CIN或CIN 1的治療。該研究選取4808例轉(zhuǎn)診陰道鏡的患者，組織學(xué)顯示741例為低級別CIN或無CIN，2985例為高級別CIN，其中3192個即查即治的患者，切除后的標(biāo)本病理結(jié)果顯示579例，即18.1%無CIN或為低級別CIN，也就是有18.1%的患者接受了過度診療。其中細胞學(xué)和組織學(xué)都診斷為高級別病變而接受過度診療者為4.5%。40歲以下的女性過度治療的發(fā)生率最低為13.1％，隨著年齡的增長，不必要的治療機會增加：40～49歲女性為24.2％，50歲及以上的女性發(fā)生率為42.2％。在40歲以下這個年齡段中，過度治療的發(fā)生率較低可能是由于陰道鏡檢查專家對生育婦女的治療更為保守的結(jié)果，因為大環(huán)切除后早產(chǎn)、低出生體重和胎膜早破的風(fēng)險增加。 年齡在25歲以下的CIN 2的女性中有40%～74％在24個月內(nèi)自發(fā)消退。2006年美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會指南建議，對HSIL進行1個月1次的陰道鏡和細胞學(xué)觀察，持續(xù)24個月，如果病變?nèi)源嬖?，則行切除。有人在2012年發(fā)現(xiàn)，該指南的引入將用于治療18～23歲女性中度不典型增生的環(huán)行電外科切除使用率從55％降低到18％。2012年美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會指南也同意24個月的隨訪。這項研究的主要發(fā)現(xiàn)是，如果年輕女性（25歲以下）中存在CIN 2，并且在2年內(nèi)自發(fā)消退，復(fù)發(fā)為高級別病變的風(fēng)險并不比最初診斷為CIN 1者高。對于25歲以下的CIN2的女性可行保守治療，減少過度治療。 綜上所述，高危型HPV感染是大概率事件，定期不短于6～12個月的隨訪即可，細胞學(xué)輕度異常的CIN1也需要隨訪觀察2年而不是立即治療。對于年輕有生育要求女性的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的治療也應(yīng)該慎重，避免過度治療。重視高危型HPV感染和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的過度診療，嚴(yán)格掌握篩查手段、轉(zhuǎn)診陰道鏡及治療的適應(yīng)證，合理、個性化選擇治療手段，才能做到既充分治療，又避免了因過度治療給患者帶來的損傷。（參考文獻略）2021年12月22日1138
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董倩副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（南院） 婦科 1. 什么是HSIL?HSIL是宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變的縮寫，多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸的癌前病變，是宮頸疾病由炎癥向癌癥發(fā)展過程中的一種病變狀態(tài)，還沒有達到癌癥的程度，那既然不是癌癥，不治療可以嗎？當(dāng)然不可以，發(fā)現(xiàn)必須治療！如果不治療，該病變有明顯進展為子宮頸浸潤性癌的風(fēng)險，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇，及時通過局部手術(shù)治療，大多數(shù)情況都是可以治愈的，這就是我們經(jīng)常呼吁的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療?？芍^上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。2.什么癥狀能知道自己得了HSIL?HSIL一般無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)現(xiàn)接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。3.怎么會得HSIL的？多為感染高危型HPV導(dǎo)致，超過50%的病例為HPV16及18合并感染。大多由CIN1逐漸加重演變形成，有>60%的CIN1會自然好轉(zhuǎn),只有約10%的CIN1在2～4年發(fā)展成CIN2、CIN3,約1%的CIN1可進展為子宮頸癌?？赡苡胁糠諧IN2和CIN3不經(jīng)過CIN1階段，約不到50%的CIN3可進展為浸潤癌。從HPV感染發(fā)展到子宮頸癌的時間各有不同，通常HPV持續(xù)感染經(jīng)過10~20年的自然演化發(fā)展為癌。4.HSIL一定會發(fā)展為宮頸癌嗎？研究表明，大約20%的HSIL有可能在10年內(nèi)進展為子宮頸浸潤癌，經(jīng)常規(guī)治療后，其癌變風(fēng)險降至0.7%。目前無法判斷某個HSIL患者是否會進展，或者何時會進展，且部分患者還可能已存在隱匿性子宮頸癌，因此一旦發(fā)現(xiàn)HSIL，必須進一步治療。5.常規(guī)體檢能查出來嗎？現(xiàn)在，我們大部分女性都增強了體檢意識，宮頸癌的篩查也逐漸受到了人們的重視，隨著醫(yī)學(xué)專家的呼吁和健康行動工作的推進，現(xiàn)在大部分的體檢均輝=會有TCT和HPV的檢查項目，拿到細胞學(xué)檢查（TCT）報告為HSIL怎么辦？如果TCT報告提示HSIL可能，則提示：有可疑癌前病變細胞，需要進一步確診和治療，不然發(fā)展成癌的可能性較大。建議：應(yīng)檢查高危型HPV，盡快行陰道鏡+宮頸活檢，根據(jù)病變程度盡早治療。6. 陰道鏡活檢結(jié)果為HSIL怎么辦？可行子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP），什么又是LEEP手術(shù)呢？是要切子宮嗎？子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）：即用超高頻電磁波通過金屬刀頭轉(zhuǎn)換為熱能，切除子宮頸病變組織及高危區(qū)的一種宮頸錐切手術(shù)。其優(yōu)點:可在門診實施、局部麻醉甚至不用麻醉、操作簡便、手術(shù)時間短、安全、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少，對年輕、未生育的患者，可通過掌握宮頸錐形切除的深度和范圍，保持宮頸的形態(tài)和正常生理機能，以降低手術(shù)對女性妊娠及分娩產(chǎn)生的不良影響。7.做完手術(shù)是否還會有HPV感染？錐切手術(shù)不代表能100%清除HPV病毒。宮頸錐切手術(shù)目的是切除高級別宮頸病變，大部分病毒可能聚集在宮頸病變區(qū)域，但陰道內(nèi)潛伏在粘膜下的病毒是散在的，有其他無法查到的潛伏感染部位，所以術(shù)后仍然需要復(fù)查隨訪。8.宮頸錐切術(shù)后HPV陽性該如何預(yù)防？1）宮頸錐切術(shù)前全面病情評估:先陰道鏡評估，明確定位病變位置，爭取完全切除病灶的同時合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶。2)及時接種HPV疫苗3）改善自身體質(zhì),增強免疫。4）術(shù)后積極隨訪，定期檢查。9. HSIL治療后如何隨訪？HSIL治療后，推薦在6個月，12個月和24個月進行細胞學(xué)（TCT）及HPV聯(lián)合篩查。如二者均陰性，推薦3年后再次篩查；如任何一項異常，推薦行陰道鏡檢和頸管診刮術(shù)。對于陰道鏡活檢為持續(xù)性或復(fù)發(fā)的HSIL，可再次行宮頸錐切或者全子宮切除術(shù)。參考文獻：[1] 高蜀君,隋龍.子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的規(guī)范化處理及隨訪[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(07):604-608.[2]王華慶,王巖,王朝華,王亞敏,孫曉冬,許滌沙,李明珠,李燕,李智,余文周,余艷琴,岳晨妍,張小松,郭欣,胡尚英,趙方輝,趙超,趙昀,秦冉,夏昌發(fā).子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關(guān)疾病免疫預(yù)防專家共識(簡版)[J].中國病毒病雜志,2019,9(06):401-418.[3]邱麗華.妊娠期宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2018,34(10):1076-1079.[4]李煥香.宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的近期療效比較及術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健,2017,32(18):4578-4580.[5]周揚帆,楊曉揚,朱成全,王愛武,陳艷宇,譚夕,陳鈺,迮浩城,劉艷紅.宮頸液基細胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(15):46-50+54.[6].中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會.子宮頸錐切術(shù)后高危型人乳頭瘤病毒陽性者規(guī)范化管理的專家共識［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(6)：650-653.[7].2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum.[J]. Journal of lower genital tract disease, 2020, 24(4) : 427-427.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 宮頸門診韋路絲 撰寫/董倩 審校2021年10月09日20559
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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 專家簡介：邱麗華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科行政副主任，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。擅長宮頸癌及癌前病變、陰道上皮內(nèi)病變、外陰病變及下生殖道感染性疾病的診治。作為20世紀(jì)最偉大的發(fā)明之一，激光已應(yīng)用到社會的方方面面。在醫(yī)療領(lǐng)域，激光廣泛應(yīng)用于婦科、皮膚科、耳鼻喉科等相關(guān)疾病的治療中。今天我們就來介紹介紹這能治療女性下生殖道疾病的神秘之光——CO2激光。一、什么是CO2激光？二氧化碳激光是一種具有一定波長的氣體激光。在婦科，CO2激光汽化治療以CO2為觸媒，利用激光對病變組織的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、壓力效應(yīng)以破壞病變組織，使病灶邊緣凝固、碳化、汽化、結(jié)痂，脫痂后新生的鱗狀上皮覆蓋創(chuàng)面從而達到治療效果。二、在女性下生殖道疾病中的應(yīng)用1、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變對于低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和部分高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），激光治療是常用的物理治療方式之一。2、外陰、陰道鱗狀上皮內(nèi)病變CO2激光廣泛應(yīng)用于外陰、陰道低/高級別鱗狀上皮內(nèi)病變治療，且尤其適用于年輕、多灶性病變或病灶可以清楚暴露的患者。治療前需有明確的組織學(xué)診斷并排除浸潤癌。3、尖銳濕疣尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒感染引起的一種性傳播疾病，CO2激光是常用的治療方法之一，可通過激光清除下生殖道的疣體。三、激光治療的優(yōu)缺點優(yōu)點：微創(chuàng)治療，門診進行，無需住院；費用低，可多次進行；對宮頸、陰道、外陰鱗狀上皮內(nèi)病變的治療效果與手術(shù)切除治療效果相當(dāng)。缺點：為有創(chuàng)操作，宮頸激光可能影響宮頸機能，進而提高妊娠期早產(chǎn)流產(chǎn)的風(fēng)險；宮頸激光可能存在發(fā)生宮頸粘連、宮頸管瘢痕性狹窄的并發(fā)癥風(fēng)險；屬于病變破壞性治療，不能獲得組織標(biāo)本供病理檢查，因此術(shù)前必須謹(jǐn)慎判斷是否存在惡性病變，否則無法輕易進行激光治療。四、激光治療答疑解惑1、激光治療疼嗎？宮頸、陰道壁的感覺神經(jīng)分布較少，一般不會引起劇烈疼痛，無需麻醉；對于外陰的激光治療可在局部麻醉后進行。且激光治療耗時短，一般控制在10分鐘以內(nèi)。2、術(shù)后要恢復(fù)多久？傷口的恢復(fù)時間受到患者基礎(chǔ)情況（年齡、基礎(chǔ)疾病等）、創(chuàng)面面積等因素的影響而因人而異，一般至少需要一個月。3、有什么注意事項？術(shù)前：激光宜在月經(jīng)干凈后進行；遵醫(yī)囑完善激光術(shù)前化驗（血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)等）；激光前48h禁性生活。術(shù)后：遵醫(yī)囑用藥；激光后1個月內(nèi)可出現(xiàn)陰道流黃水、少量血水的現(xiàn)象，為正?，F(xiàn)象，若有陰道出血量多如月經(jīng)量、腹痛、分泌物異常等不適癥狀，及時就醫(yī)；激光后1個月內(nèi)避免運動、長期站立或行走，注意休息，禁盆浴，可淋??；正常飲食，忌紅棗、當(dāng)歸、人參等活血食物；遵醫(yī)囑復(fù)診隨訪。2021年08月09日11540
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 宮頸癌前病變指的是具有癌變可能的宮頸病變，如果不及時治療，有發(fā)生癌變的可能。當(dāng)然宮頸癌前病變的定義也經(jīng)歷了數(shù)次的變更（如表1），從不典型增生（輕、中、重度）到宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），再到宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（Squamous Intraepithelial Lesion，SIL）。50%-60%的LSIL患者一年內(nèi)病變可以逆轉(zhuǎn)為正常，所以嚴(yán)格意義上來講，HSIL才是真正的癌前病變。宮頸癌前病變顧名思義不是宮頸癌，但有可能發(fā)展成為癌。所以要理解癌前病變需要明白一下幾點：1）宮頸活檢是癌前病變，就一定不是癌了嗎？非也，因為宮頸活檢只是取了宮頸表面的幾點，不能完全代表宮頸病變的程度和廣度，如果病變位于宮頸管深部，可能活檢就取不到真正的最重的病變部位。如圖1所示，綠色的為宮頸病變范圍，而宮頸活檢為黃色表示，宮頸錐切范圍分別用黑色和藍色表示。如示意圖所示，黃色的點不能完全代表綠色的區(qū)域。因此，活檢并不能完全代表病變范圍和性質(zhì)，錐切術(shù)后標(biāo)本的結(jié)果可能和宮頸活檢結(jié)果一致，也可能不一致（可能是病變的降級也可能是病變的升級）。因此，要診斷宮頸癌前病變，一定要行宮頸錐切，以排除宮頸（浸潤）癌的情況。圖1 宮頸病變（綠色）、活檢（黃色）、宮頸錐切（藍色、黑色）關(guān)系示意圖 2）宮頸癌前病變，做錐切就夠了嗎？如圖1所示：如果進行的是黑色虛線的錐切，就有可能出現(xiàn)邊緣陽性的情況（也就是病灶未切干凈），可能需要再次手術(shù)；如果是藍色區(qū)域的錐切，手術(shù)范圍就足夠，術(shù)后隨訪就是了。3）宮頸錐切后，HPV病毒會轉(zhuǎn)陰嗎？眾所周知，宮頸癌前病變和宮頸癌大多是都是由HPV（human papillary virus）病毒感染引起的，而錐切只是切除了HPV感染導(dǎo)致病變的一部分宮頸，錐切術(shù)后一部分人HPV會轉(zhuǎn)陰，另外一部分人會持續(xù)HPV陽性。因此，宮頸錐切術(shù)后持續(xù)HPV陽性，可能是殘留的宮頸或陰道還有病變，也可能是單純的病毒感染但無異常病變。圖2 不同病變手術(shù)范圍示意圖4）活檢宮頸癌前病變，直接做全子宮切除，可以嗎？不可以，如前1）所述，診斷宮頸癌前病變必須要做錐切以排除宮頸癌的情況。所謂“量體裁衣”，如圖2所示，宮頸癌前病變只切除黑色虛線1的范圍就可以了，宮頸良性病變或切緣陽性無生育要求的宮頸癌前病變可以行全子宮切除術(shù)（藍色虛線2的范圍），而宮頸癌需要行廣泛子宮切除（紅色虛線3的范圍），手術(shù)范圍越大，手術(shù)難度和所造成的創(chuàng)傷越大。如果實際宮頸癌的患者，活檢宮頸癌前病變，不做錐切，本應(yīng)該行范圍3的手術(shù)，卻做了2的范圍，患者本可避免的術(shù)后輔助放化療，卻因為手術(shù)范圍不夠，而不得不接受放療或（和）化療。如果真正癌前病變的患者，錐切（范圍1）就可切除病變，直接切除子宮（范圍2），不僅使患者喪失了生殖器官，且造成了更大的身體和心理的創(chuàng)傷，也是不符合我們“精準(zhǔn)治療”的原則的。2021年08月02日4475
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 有女性朋友問我，我孕前是高級別鱗狀上皮的病變，我現(xiàn)在懷孕了，那我也很擔(dān)心，很焦慮，我不知道我目前應(yīng)該如何才能防止宮頸癌的發(fā)生，那我前面說了，如果在孕前發(fā)現(xiàn)宮頸高級病臨狀上皮病變，最好做一個宮頸這切手術(shù)，這切手術(shù)以后兩個月就可以備孕，這樣在孕期你的心情會好很多，也會安心很多，但是目前既然你已經(jīng)在孕前有高級病鱗狀上皮的病變，又沒有做宮頸錐切，那現(xiàn)在懷孕了，我建議你在。 孕三月以內(nèi)做一個細胞學(xué)HPV的檢測，然后根據(jù)這個情況再做個陰道鏡的評估，如果陰道鏡評估下來沒有進入癌的可能，我們就再過三個月以后做細胞血和陰道鏡的評估，總之在孕期做兩到三次的陰道鏡的評估，就能夠根據(jù)陰道鏡下圖像分析，當(dāng)然要找有經(jīng)驗的?？频倪@個宮頸科大夫去做評估，了解宮頸有沒有嚴(yán)重病變的發(fā)生。對于孕期高級病變不是我們處理的對象，在孕期我們只對懷疑有早期宮頸癌的患者，我們?nèi)プ鲈\斷性的追切，那這樣的話既能防止有嚴(yán)重病變的一個發(fā)生。 也能夠使我們的孕期能夠安全得以度過，那么在孕期，如果醫(yī)生在陰道鏡下評估有可疑進癌，我們就需要做診斷性的錐切，那如果說切下來以后是進入性臨狀細胞癌，我們未必要去臨產(chǎn)，我們可以繼續(xù)懷孕，根據(jù)這個腫塊2021年04月06日1231
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變）多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸癌前病變。子宮頸HSIL指的是：如果不治療，該鱗狀上皮內(nèi)病變有明顯進展為子宮頸浸潤性癌的風(fēng)險，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇。二胎的開放，女性生育年齡推后等社會現(xiàn)象，對于子宮頸HSIL的治療帶來了新的挑戰(zhàn)。隨之出現(xiàn)了較多的治療不足和（或）過度治療及手術(shù)所致的各種近期、遠期并發(fā)癥，并給后續(xù)的隨訪、妊娠、分娩安全帶來較大隱患和風(fēng)險。因此，由有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)生根據(jù)每一個患者的具體病情，在規(guī)范化基礎(chǔ)上的個體化治療，成為子宮頸HSIL治療的關(guān)鍵。1. 宮頸HSIL的規(guī)范化處理1. 1宮頸HSIL的規(guī)范化處理方案對于絕大多數(shù)HSIL需要進行手術(shù)治療，少數(shù)特殊情況或時期（如年輕或妊娠期婦女）可給予短期密切隨訪。子宮頸HSIL治療目的為完全去除病灶，防止癌變；進一步明確診斷，以免漏診早期或隱匿性子宮頸癌。治療手段：包括病灶消融術(shù)和子宮頸切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不應(yīng)作為子宮頸HSIL的常規(guī)首選治療方法。① 宮頸消融術(shù) 宮頸消融術(shù)系將某些特殊的能量施加于病變組織，使該處組織細胞死亡或消失，繼而達到去除病變的目的。目前可選擇的能量有：激光、冷凍等。消融治療后無組織標(biāo)本可送病理，無法進一步明確其病變性質(zhì)，因此選擇宮頸消融術(shù)前應(yīng)進行陰道鏡下活檢，組織學(xué)診斷排除浸潤性病變。② 宮頸錐切術(shù) 宮頸錐切術(shù)通過不同的手術(shù)器械切除子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，在去除病灶的同時，可以獲得較為完整的組織標(biāo)本，進一步明確組織病理學(xué)診斷，及時發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌，同時進行臨床分期、制定治療方案。A. 宮頸錐切術(shù)術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者年齡、子宮頸長度、陰道鏡圖像、病變分布區(qū)域、面積、轉(zhuǎn)化區(qū)類型等制定擬切除宮頸組織的范圍： Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，行完整的轉(zhuǎn)化區(qū)切除（Ⅰ型切除），建議切除深度7～10 mm； Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，在切除轉(zhuǎn)化區(qū)的同時切除小部分的子宮頸管組織（Ⅱ型切除），切除深度為10～15 mm； Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，即Ⅲ型切除，因為轉(zhuǎn)化區(qū)不能全部顯示，無法確定病變組織向子宮頸管內(nèi)延伸的高度，故切除子宮頸管組織的深度應(yīng)達15～25 mm，以減少子宮頸管切緣陽性率。B. 宮頸錐切術(shù)臨床常用切除手段包括：宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）或者冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）等。 LEEP：為使用不同規(guī)格刀頭通電后通過熱能對子宮頸進行完整切割，達到整塊切除子宮頸病變組織的目的，切除組織后，電凝止血即可。相對CKC而言，其具相對易于操作、可無需住院及麻醉、出血少、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、子宮頸形態(tài)恢復(fù)利于隨訪等優(yōu)勢；但受刀頭規(guī)格限制，對于病變范圍過大HSIL的治療收到限制。 CKC：為麻醉下用普通手術(shù)刀片對子宮頸進行局部切除、縫合創(chuàng)面、止血塑形。其標(biāo)本切緣狀態(tài)清晰，若切緣陽性則病灶殘留風(fēng)險較高。通常，CKC手術(shù)切除組織的體積和重量均超過LEEP錐切，但CKC手術(shù)時間長，出血多，常導(dǎo)致宮頸管粘連狹窄和宮頸機能不全，對遠期生育力影響較大；另外，因術(shù)后宮頸剩余組織少、解剖改變、隨訪檢查不滿意等，也給術(shù)后隨訪、陰道鏡檢查、殘留/復(fù)發(fā)再次治療增加了難度，目前多用于選擇性病例的治療，如：微小浸潤癌、原位腺癌等。1.2 年輕女性宮頸HSIL的管理這里的“年輕女性”并沒有年齡的限制，而是指未來有生育需求的患者。由于宮頸病變治療后的產(chǎn)科風(fēng)險增高，針對年輕女性宮頸HSIL治療則趨于保守和慎重：可手術(shù)治療，或有條件短期隨訪暫緩手術(shù)。① 如果陰道鏡檢查不充分或可疑更重病變、CIN3、宮頸管內(nèi)病變、HSIL持續(xù)超過2年等：建議手術(shù)治療。② 符合短期隨訪條件者，可考慮每隔6個月檢查宮頸TCT和陰道鏡，隨訪期限不超過1年：如果結(jié)果均為正常，則繼續(xù)TCT聯(lián)合HPV篩查5年；如有異常，則遵循指南原則。③ 對于CIN 2患者，建議隨訪觀察，治療也可接受。1.3妊娠期宮頸HSIL的管理妊娠期宮頸癌篩查的目標(biāo)為子宮頸浸潤性病變。目前認(rèn)為，妊娠不會促進子宮頸HSIL的病情進展，子宮頸HSIL也不會影響妊娠的進程或增加其產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥。分娩時，宮頸HSIL不影響子宮頸的成熟度和分娩進程，經(jīng)陰道分娩對于宮頸病變的轉(zhuǎn)歸也無改變，故宮頸HSIL不作為產(chǎn)科改變分娩方式的依據(jù)。① 妊娠期TCT為ASC-H或HSIL患者，應(yīng)由有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)師給予陰道鏡評估。② 陰道鏡診斷HSIL或原位腺癌（AIS），或可疑浸潤癌者應(yīng)予以活檢，以明確性質(zhì)和判斷疾病期別，妊娠期禁止搔刮子宮頸管，以免引起胎膜早破和流（早）產(chǎn)。③ 在全面檢查排除浸潤性病變后，妊娠期HSIL應(yīng)每12周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括宮頸TCT及陰道鏡評估。推遲至產(chǎn)褥期后給予規(guī)范化診治。2 宮頸HSIL 的隨訪宮頸HSIL保守性治療后，隨訪8年間其宮頸癌發(fā)生率為正常人群的5倍。HPV感染的持續(xù)性、轉(zhuǎn)陰后可反復(fù)感染等特點，使得宮頸HSIL治療后仍存在殘留、復(fù)發(fā)、進展等可能。因此，對宮頸HSIL保守治療后的女性應(yīng)予長期隨訪與管理。① 對于宮頸HSIL切緣陰性或外切緣陽性的患者，術(shù)后6個月行宮頸TCT和高危型HPV聯(lián)合檢測正常者:1年后隨訪；② 對于宮頸HSIL切緣陰性或外切緣陽性的患者，術(shù)后6個月行宮頸TCT和高危型HPV聯(lián)合檢測異常者:建議轉(zhuǎn)診陰道鏡； 如果陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則6個月后聯(lián)合篩查; 陰道鏡檢查異常：按照細胞病理診斷制定遵循規(guī)范化原則的個體化方案。③ 對于宮頸HSIL切緣陽性者，建議于術(shù)后4～6個月TCT，必要時陰道鏡檢查。 有病灶殘留者：可考慮二次子宮頸切除術(shù)，如果宮頸解剖無法進行二次錐切者可考慮全子宮切除； 無病灶殘留者：建議每年隨訪1次，長期隨訪； 不推薦常規(guī)直接二次子宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。④ 對于宮頸管切緣陽性者，術(shù)后4～6個月TCT及高危型HPV、陰道鏡檢查、子宮頸管搔刮取樣， 如果未發(fā)現(xiàn)殘留病灶，則6個月后復(fù)查。 如組織學(xué)確診HSIL殘留，應(yīng)行二次子宮頸錐形切除術(shù)，如果無法二次錐形切除則可考慮全子宮切除術(shù)， 如組織學(xué)確診為您LSIL，則予個體化處理?？傊?，HSIL多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸癌前病變。子宮頸錐切術(shù)為目前治療子宮頸HSIL的主要手段，需根據(jù)病灶規(guī)范制定切除范圍。術(shù)后標(biāo)本切緣陽性者不等同于病灶殘留，應(yīng)全面評估以制定后續(xù)個體化策略；年輕女性、妊娠期子宮頸HSIL排除浸潤性病變后，治療趨于保守。子宮頸HSIL治療后復(fù)發(fā)/進展的發(fā)生率5倍于正常人群，故治療后應(yīng)長期隨訪。2021年02月21日19173
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