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2024年04月12日
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楊海燕副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 啊，然后黃體功能不足是這樣子的啊，咱們簡單的理解就是說，嗯，排卵以后，卵泡排出來后，正常女性啊，卵泡排出來以后，到來月經(jīng)正常是12到16天，平均是14天，也就是說她的黃體功能要維持14天，這個是一個黃體功能是正常的，那么有些人的話呢，她的排卵，卵排出來到來月經(jīng)，她的黃體期可能是。 只有九天，只有十天啊，那么這個時候呢，我們就叫做黃體功能不足了，就它的時間是太短，維持太短了，那么黃體功能不足的話呢，哎，她就是容不太容易懷孕，哎，因為她剛好是胚胎著床啊，他看很關(guān)鍵的一個時候，哎，她的黃她就要來月經(jīng)了，那這個時候的話呢，就是不不太容易懷孕，而且懷了呢，容易流產(chǎn)啊，容易流產(chǎn)，所以如果是你沒有目前不想備孕啊，沒有生育的要求呢，其實呃關(guān)系也不大，但是如果你呃想懷孕了，或者呢，你現(xiàn)在認(rèn)為經(jīng)前期出血對你生活比較干擾，那么這個時候的話呢，我們咱們可以在排卵以后補充一點黃體酮啊，就是補充我們最簡單的吃點地區(qū)孕酮嘍，地區(qū)孕酮給他吃，吃個十天十二天把他黃解功能補一補，那么你可以增加懷孕的機會，也會這個經(jīng)前期的出血呢，也會沒有了啊。2023年05月16日106
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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-云南 婦產(chǎn)科 一、什么是排卵期出血？為什么會出現(xiàn)排卵期出血？排卵期出血，有科學(xué)根據(jù)嗎？醫(yī)學(xué)上確實有排卵期出血的說法。??女性的排卵日一般在下次月經(jīng)來潮前14天，排卵日的前5天、排卵日、排卵日后4天，加在一起一共10天，稱為排卵期。??如果月經(jīng)規(guī)律，且1個月左右來一次，那么兩次月經(jīng)中間那幾天如果出現(xiàn)少量的陰道流血，大概率就是排卵期出血。???排卵期出血的發(fā)生機制尚不明確，可能是由于排卵時雌激素水平暫時下降，使子宮內(nèi)膜組織失去激素的支持，而孕激素又不足以抑制內(nèi)膜，導(dǎo)致部分子宮內(nèi)膜脫落引起的陰道出血即稱為排卵期出血，又叫“經(jīng)間期出血”。另外，排卵時，成熟卵泡分泌過多的雌激素，子宮內(nèi)膜充血，也可能導(dǎo)致紅細(xì)胞漏出，引起出血；還有，輸卵管傘端在攝卵時，可能會把含血的卵泡液一同送進宮腔，從陰道排出即為出血。??出血的顏色有可能是紅色的、褐色的，也有可能只是白帶里帶著一點點血。有的人出血量多一點，像月經(jīng)那樣來個兩三天，通常時間不長也不影響生活，自己能好。二、排卵期出血的癥狀·出血：①一般出血量較少，持續(xù)時間為幾小時或2~3天，很少超過7天，一般可自行停止，無需特殊處理；②如果出血多時間長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，建議就診?！じ雇矗嚎蔁o伴隨癥狀，也可伴有輕微的下腹部不適或腰部酸痛。三、排卵期出血，要不要緊？??對于大多數(shù)偶爾發(fā)生的排卵期出血，出血量少，且能在一周內(nèi)自行停止，只需要做觀察，不需特殊干預(yù)。??對于持續(xù)性排卵期出血的育齡期女性，持續(xù)4-5個月經(jīng)周期，或出血較多者，有干擾受孕的可能，需要進一步排除是否患有其他疾病。排除器質(zhì)性疾病后，可以通過口服小劑量雌激素5-7天，或短效口服避孕藥進行治療。當(dāng)然，還有一些病變引起的排卵期出血，是需要引起重視的。比如說：·陰道、宮頸的病變：像宮頸息肉、宮頸炎、宮頸癌、嚴(yán)重的陰道炎；·子宮和子宮內(nèi)膜的病變：像內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生、內(nèi)膜癌或者粘膜下肌瘤，剖宮產(chǎn)切口憩室等。四、如何區(qū)分生理性還是病理性出血？??既然生理性的排卵期出血不要緊，而病理性的得治，那怎么區(qū)分呢？主要看兩個方面：第一，看臨床表現(xiàn)??如果出血時間就在排卵期前后，而且很規(guī)律，其他時間也不出血，那大概率是排卵期出血。如果其他時間也有出血，甚至出現(xiàn)同房后出血，那有問題的可能就比較大。第二，做婦科檢查??婦科檢查主要包括：用窺器撐開看看宮頸，做TCT、HPV，查查內(nèi)分泌激素，再做個B超，必要時做宮頸上做活檢，宮腔鏡下內(nèi)膜做活檢等。五、緩解排卵期出血有妙招①充分了解排卵期出血，調(diào)整心理狀態(tài)，從心理上戰(zhàn)勝它，避免精神刺激和情緒波動；②排卵期注意保暖，避免生冷刺激食物；③排卵期避免過度疲勞、劇烈運動；溫馨提示：對生理性的排卵期出血，如果不影響生活可以不處理，讓它去。如果是有問題的這種出血，那就及時到醫(yī)院進一步檢查，并針對具體的病因進行治療。2023年04月08日1768
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 嗯，異常子宮出血呢，有很多種情況，今天我們跟大家分年齡段來講解一下這個異常子宮出血需要特別注意的問題，那我們從最嚴(yán)重的開始講，就我現(xiàn)在是已經(jīng)過了有月經(jīng)的階段了，已經(jīng)是絕經(jīng)過渡期，已經(jīng)到絕經(jīng)了，就是相當(dāng)于老年人一個已經(jīng)沒有月經(jīng)的階段，我不應(yīng)該出血了，但是我這時候，哎呀，我已經(jīng)差不多一年多沒有出血了，但是我突然就就有出血了，那我怎么辦？是不是嚇一跳？是的，這種情況下，如果你已經(jīng)是沒有月經(jīng)，完全沒有月經(jīng)半年或者一年了，然后突然之間出血了，這種情況一定要馬上立刻到醫(yī)院就診的，這個情況需要最最需要排除的就是我們的癌變，癌變最常見的就是宮頸癌。 宮頸癌，再就是子宮內(nèi)膜癌，除了這兩個最嚴(yán)重的疾病以外，最常見的還有一個老年性的陰道炎，有些人也會有點慢性炎癥，或者是宮頸炎有出血的，那我們是這個宮頸癌和內(nèi)膜癌怎么排除呢？那會讓你到醫(yī)院以后做一個TCTHPV的檢查，然后還要看一下，做B超，看一下子宮內(nèi)膜的厚度，一般絕經(jīng)期以后，這個內(nèi)膜的厚度是比較薄的，如果它變厚了，那就是一個不正常的狀態(tài)，那就有必要做個宮腔鏡，鏡子伸進去看一下，然后里面長得正不正常，取一點內(nèi)膜去化驗，如果說內(nèi)膜的病理出來有問題的話，那可2022年12月06日565
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艾星子·艾里主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 哈嘍哈嘍，大家好，今天我和我研究生小郭醫(yī)生一起上門診，今天的病人呢，他覺得就是異常子宮出血的一些問題比較多，異常子宮出血主要是一些同房出血，還有非月經(jīng)期的出血，這種出血呢，首先要排除妊娠先兆，流產(chǎn)了，宮外孕了，還有妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，第二塊要排除宮頸癌，因為我們之前也有異常出血，最后是個大菜花，然后再接下來就是要判斷它有沒有長東西，我們叫排出器質(zhì)性病變，一般是做一個超聲，看一下里面有沒有長息肉或粘膜下肌瘤，最后呢，就是功能性的，是因為這些婦科內(nèi)分泌，女性的這個婦科內(nèi)分泌是非常復(fù)雜，非常神奇的一個領(lǐng)域，就是很容易引起月經(jīng)失調(diào)。2022年11月19日226
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李玉香主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 中醫(yī)婦產(chǎn)科 大家好，今天給大家講講異常子宮出血有哪幾種情況，在咱們醫(yī)學(xué)上有兩類就可以導(dǎo)致異常的子宮出血，一個就是器質(zhì)性的問題，就是你做B超，嗯，長東西了，呃，一個就是非器質(zhì)性的，就沒有結(jié)構(gòu)的改變，就完全屬于功能紊亂，就是跟原來叫功功能性子宮出血這兩大類，咱們先說一下這個器質(zhì)性的問題，一個就是這個子宮內(nèi)膜的息肉，那有的人長息肉就利拉出血。 還有一個就是子宮肌瘤，嗯嗯，第三個就是子宮腺肌癥，第四個就是子宮內(nèi)膜局部的病變，有可能包括一個子宮內(nèi)膜的增生，或者是癌前病變，或者是子宮內(nèi)膜癌。 第二大類就是沒有器質(zhì)性的問題，一個就是凝血方面有問題，那你不管是凝血機制出現(xiàn)問題，或者是肝性功能有障礙，或者是存在一些血液病，都可能導(dǎo)致這個不規(guī)則的出血。第二種情況就是排卵障礙，那排卵不正常了，那周期也不穩(wěn)定，有的人就表現(xiàn)為不規(guī)則的出血。第三種就是子宮內(nèi)膜局部一個微環(huán)境的一個改變，嗯，多見于子宮內(nèi)膜炎。 第四種就是醫(yī)源性的，那醫(yī)生有可能給你開一些內(nèi)分泌的藥，那有的時候可能這個藥服用的方法不對，或者是沒有規(guī)律服用，那也可能導(dǎo)致出血。第五種就是未分類的，那主要分為這兩大類九種，那你清楚了嗎？2022年10月11日104
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江中洪主任醫(yī)師 嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚性病科 同事Z姐，48y，中等體型偏瘦，膚色黃白。2022-8-24就診。訴月經(jīng)10余天點滴而下，甚為苦惱，舌質(zhì)暗，雙寸浮數(shù)有力，關(guān)尺沉細(xì)無力，虛實互見，遂處溫清飲二劑。2天后喜形于色，告知服藥后一劑知，二劑已。溫清飲（《萬病回春》卷六）處方：當(dāng)歸白芍熟地黃川芎黃連黃芩黃柏梔子功能：主治治婦人經(jīng)行不住，或如豆汁，五色相雜，面色痿黃，臍腹刺痛，寒熱往來，崩漏不止。溫清飲為四物湯與黃連解毒湯之合方。四物湯溫補、養(yǎng)血、活血。黃連解毒湯苦寒清熱解毒、涼血止血。二方合方既溫又清，故名溫清飲。溫清飲在皮膚科極為常用，矢數(shù)道明《臨床應(yīng)用漢方處方解說》：本方除婦女血崩病之外，雖用于各種出血，但最常用者，為慢性頑固之皮膚粘膜疾患，特別是皮膚瘙癢癥、慢性濕疹、尋常性干癬、掌蹠膿皰癥、皮炎、蕁麻疹、白塞氏綜合癥等。?2022年09月12日141
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 大家問的問題都非常的好呀，這個姐妹問說排卵期出血正常，那排卵期正常人是不出血的，你出血當(dāng)然是不正常了，那排卵期為什么會出血呢？首先呢，我們得說你確定是排卵期嗎？那你怎么判斷的自己是排卵期呢？如果你是月經(jīng)28天，很規(guī)律的，大概率上14天前后就是排卵期，那你如果這次有出血了，下次還是28天的周期，那你這個確定的，在不檢查的情況下，你這個出血就是排卵期的一個出血，那這個確定排卵期，除了自己按周期來確定的話，再就是去醫(yī)院里檢查，抽血查心激素，做B超，看到卵泡長大了，激素水平高了，雌激素水平可能兩三百，或者有時候是一兩百，但是LH促卵泡生成素，我們上一次直播藝人講到的啊。 到H要達到十以上，就是要有LH風(fēng)了，一般都會達到二三十三五十，有的甚至達到100IU每升，這個都是要排卵的一個表現(xiàn)，那如果抽血和做B超確定排卵期，那確定就是排卵期，那這時候你既然做B超檢查了，就應(yīng)該能看到內(nèi)膜，內(nèi)膜的厚度，它會分ABC型，回聲均不均勻，有沒有強回聲，低回聲這些問題，那很多人的排卵期出血呢，就是跟這個內(nèi)膜里面長了息肉有關(guān)系，大家看這是子宮，子宮里面長的這種凸起來的，這是不正常的，這樣的是有。 正常的內(nèi)膜長2022年09月06日849
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 選自：中華婦產(chǎn)科雜志2022年7月第57卷第7期作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組?通信作者：陳子江，山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院濟南250012，Email：chenzijiang@vip.163.com田秦杰，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科?北京100730，Email：qinjietn@sohu.com摘?要由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組制定的中國《異常子宮出血診斷與治療指南》于2014年發(fā)布，對國內(nèi)異常子宮出血（AUB）的規(guī)范化診治起到了良好的指導(dǎo)作用。隨著新的研究進展，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟于2018年再次更新了育齡期AUB的定義與分類，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組也根據(jù)國內(nèi)外新的研究進展和結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)的臨床實踐以及其他學(xué)科和專業(yè)的發(fā)展和發(fā)現(xiàn)，針對AUB的定義、診治流程、病因治療進行了更新、補充，形成了中國《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》，以便與國際接軌，更好地指導(dǎo)臨床實踐和研究。異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科臨床常見的癥狀和疾病，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中任何一項不符合、源自子宮腔的異常出血［1］。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組于2014年發(fā)布了中國的《異常子宮出血診斷與治療指南》［2］，對國內(nèi)AUB的規(guī)范化診治起到了良好的指導(dǎo)作用。2018年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）再次更新了育齡期AUB的定義及分類，并對部分病因，如子宮平滑肌瘤所致AUB，進行了再分類，以指導(dǎo)臨床實踐和研究［3］。本次指南更新的重點為：（1）更新AUB相關(guān)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)；（2）更新AUB病因的診療方案。本指南限定于育齡期非妊娠婦女，因此還需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宮來源的異常出血。01正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語和病因分類系統(tǒng)1.正常子宮出血（即月經(jīng)）和推薦的AUB術(shù)語：描述月經(jīng)的指標(biāo)至少包括周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和經(jīng)期出血量4個要素。我國推薦的標(biāo)準(zhǔn)見表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無痛經(jīng)、腰酸、下墜等不適。?2.廢用的術(shù)語：廢用“功能性子宮出血（功血）”一詞表，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。?3.AUB相關(guān)術(shù)語：（1）慢性AUB：指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需要進行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。（3）月經(jīng)過多（heavymenstrualbleeding，HMB）：推薦采用英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南的定義，指月經(jīng)期失血過多，影響女性的身體、社交、情緒和（或）日常生活質(zhì)量。無論是否存在貧血，只要影響患者的生命質(zhì)量，即應(yīng)診斷。（4）月經(jīng)過少（lightmenstrualbleeding）：女性自我感覺月經(jīng)量較以往明顯減少，表現(xiàn)為點滴出血、時間縮短，通常1次月經(jīng)總量不能浸透1張日用型衛(wèi)生巾。但是，是否需要治療應(yīng)該取決于癥狀是否可能影響患者的健康、生育，需要醫(yī)師評估，尋找病因，提供合適的咨詢和必要時的規(guī)范治療。（5）經(jīng)間期出血（intermenstrualbleeding，IMB）：指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間發(fā)生的出血。（6）突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素組合制劑時，計劃外的子宮內(nèi)膜出血。?4.FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)——PALM?COEIN系統(tǒng)［3?4］既往我國將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因三大類［5］。FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為PALM?COEIN，見表2。“PALM”指子宮本身的結(jié)構(gòu)性改變，可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷；而“COEIN”多無明顯的子宮結(jié)構(gòu)性改變（其他病因所致AUB除外）。?5.診斷格式：任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達為：（1）單病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，表達為：?異常子宮出血?排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）02AUB不同出血模式的診治流程對AUB患者，首先要通過詳細(xì)地詢問月經(jīng)變化的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，這是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時測定血β?hCG水平），并以近1~3次出血的具體日期進行核對，重點關(guān)注自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體重、體毛、黑棘皮、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常。結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。?1.確定AUB的出血模式：流程見圖1。?2.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診治：流程見圖2。?3.月經(jīng)過少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對正常水平的雌激素不反應(yīng)，診治流程見圖3。4.月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。?5.經(jīng)間期出血：指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。其診治流程見圖5。03AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理（一）AUB?子宮內(nèi)膜息肉（AUB?P）?子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%~34.9%［7］，是AUB結(jié)構(gòu)性病因中最常見的類型［8］。息肉可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。息肉可見于所有年齡女性，青春期少見。息肉的發(fā)生原因尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，如遺傳、生化和激素變化等［7?8］；圍絕經(jīng)期、肥胖、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女更容易出現(xiàn)。臨床上約67%的息肉患者有AUB［7］，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不規(guī)律出血、不孕。息肉的不典型增生或惡變的發(fā)病率為0.5%~3.0%［8］，惡變的危險因素包括AUB、年齡增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬、Lynch綜合征（遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征）［7?8］。經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的篩查方法，如果超聲評價子宮內(nèi)膜疾病不充分時可考慮應(yīng)用宮腔鏡或超聲下宮腔灌注造影檢查進一步診斷［3］。確診需在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。?直徑≤1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。息肉易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率2.5%~68.0%）［9］，尤其是多發(fā)息肉的復(fù)發(fā)率較高［10］，建議息肉手術(shù)后應(yīng)長期管理，應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可減少復(fù)發(fā)風(fēng)險［11］；對無生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術(shù)。?（二）AUB?子宮腺肌?。ˋUB?A）?子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和痛經(jīng)，部分患者可有經(jīng)間期出血、慢性盆腔痛、不孕［12］。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大、質(zhì)韌或觸痛，確診需經(jīng)病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的進展，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（MRI）檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷［13］。?治療視患者年齡、癥狀和有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS［14］。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥物［14］。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周者也可放置LNG?IUS。對子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH?a使子宮縮小后放置LNG?IUS。痛經(jīng)嚴(yán)重者也可選擇陰道用達那唑栓，全身副作用小。年輕、有生育要求者可用GnRH?a治療3~6個月之后酌情行輔助生殖技術(shù)治療［15］。手術(shù)治療是藥物治療無效的三線方案。對于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據(jù)情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術(shù)。對于無生育要求患者，可行子宮內(nèi)膜消融、高強度聚焦超聲消融和射頻消融術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)［14］。?（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）?子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達25%。根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他部位肌瘤。2018年，F(xiàn)IGO子宮肌瘤亞分類系統(tǒng)的修訂版中，將子宮肌瘤分為9型［3］，見圖6、表3。子宮肌瘤的臨床癥狀與肌瘤的位置、大小、生長速度及肌瘤是否變性有密切關(guān)系。子宮肌瘤導(dǎo)致的AUB常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤（0型~3型），通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)后病理可確診。圖6子宮肌瘤分類示意圖［3］?治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。主要包括藥物治療和手術(shù)治療。對月經(jīng)過多、無生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）、LNG?IUS緩解癥狀［16］。有生育要求者可采用GnRH?a、米非司酮治療3~6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療［17］。對于月經(jīng)過多、有AUB引起貧血者、合并其他手術(shù)指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術(shù)治療［18］。有生育要求、期望保留子宮者，行肌瘤剔除術(shù)，但治療后肌瘤可能復(fù)發(fā)；完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。?（四）AUB?子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB?M）?子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的病因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%~29%。常見于PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生，少數(shù)為經(jīng)間期出血，患者常有不孕。約5%的子宮內(nèi)膜癌患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，如Lynch綜合征，有Lynch綜合征家族史者一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險高達60%［3，19?20］。子宮內(nèi)膜病變的確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對年齡≥45歲、長期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病、Lynch綜合征家族史等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點活檢［3，19?21］。如疑有Lynch綜合征，必要時可進行基因檢測和適宜的腫瘤篩查［19?21］。?子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。無生育要求的患者首選子宮切除術(shù)。對年輕、要求保留生育功能的患者，經(jīng)全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應(yīng)用GnRH?a和LNG?IUS［22?25］。3~6個月后行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下定點活檢，行病理檢查。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)考慮增加劑量或更換藥物，繼續(xù)用藥3~6個月后再復(fù)查。如果內(nèi)膜不典型增生消失，建議繼續(xù)孕激素治療，3月后復(fù)查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。后續(xù)治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時輔助生殖治療；期間月經(jīng)后半期使用生理劑量孕激素（如地屈孕酮20mg/d，12~14d）以達到保護子宮內(nèi)膜的作用，同時不影響排卵及妊娠［25?26］。暫時無生育要求者，需采用長效管理措施，預(yù)防子宮內(nèi)膜不典型增生復(fù)發(fā)，可考慮放置LNG?IUS，或定期使用孕激素保護子宮內(nèi)膜。在使用孕激素治療子宮內(nèi)膜不典型增生的同時，應(yīng)治療和管理內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗等［23］。治療9~12個月后子宮內(nèi)膜不典型增生未逆轉(zhuǎn)或有進展者，重新評估，必要時考慮子宮全切除術(shù)。推薦Lynch綜合征高?；颊咴?5~45歲或完成生育后實施降風(fēng)險手術(shù)（子宮全切除+雙側(cè)輸卵管?卵巢切除術(shù)）或采取降風(fēng)險措施干預(yù)［19，21］。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治見相關(guān)的臨床指南。?（五）AUB?全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB?C）包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少以及各種疾病原因造成的全身性凝血機制異常。月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常［27］。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有經(jīng)間期出血和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。月經(jīng)過多患者須篩查潛在凝血功能異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血功能異常，應(yīng)咨詢血液病專家［28］，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后，或外科手術(shù)后，或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。?治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助，但需除外禁忌證。必要時可考慮GnRH?a治療［29］。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。?（六）AUB?排卵障礙（AUB?O）?排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦?垂體?卵巢軸功能異常引起。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率及規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前5~9d（相當(dāng)于黃體中期）或停經(jīng)后血孕酮水平測定。同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。?治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、短效COC或高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法、診斷性刮宮。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸等（詳見2018年《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》［30］?）。調(diào)整周期的方法包括后半周期孕激素治療，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)，不抑制排卵，安全。短效COC主要適合于有避孕要求、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、有高雄激素癥狀的婦女。對已完成生育、或近1年無生育計劃者可放置LNG?IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮切除術(shù)。促排卵治療適用于無排卵要求生育的患者，可同時糾正AUB，具體方法決定于無排卵的病因。對圍絕經(jīng)期AUB?O患者，有適應(yīng)證、無禁忌證者可啟動絕經(jīng)期雌孕激素治療，調(diào)整月經(jīng)周期，同時防治雌激素缺乏的相關(guān)癥狀，推薦使用安全性更好的天然雌激素與天然孕激素或地屈孕酮組成的雌孕激素序貫方案。（七）AUB?子宮內(nèi)膜局部異常（AUB?E）?主要臨床癥狀是月經(jīng)過多，也可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血與纖溶功能的機制異常［31］或子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常所致。診斷尚無特異方法，主要基于有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后確定。常見原因包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常等［4，32］。慢性子宮內(nèi)膜炎可能導(dǎo)致局部的炎性反應(yīng)異常或內(nèi)膜血管發(fā)生異常，引起AUB［4］，多見于既往放置宮內(nèi)節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留、多次宮腔操作史或存在其他潛在感染風(fēng)險的患者［33］。子宮內(nèi)膜菌群失調(diào)，也可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，可結(jié)合宮腔鏡、常規(guī)病理檢查及免疫組化CD138檢測，提高子宮內(nèi)膜炎的診斷準(zhǔn)確性［33?36］。治療上臨床常用廣譜抗生素，如多西環(huán)素0.2g/d；如明確致病菌為革蘭陰性菌，常用環(huán)丙沙星或氧氟沙星0.5g/d；致病菌為革蘭陽性菌，常用阿莫西林克拉維酸鹽2g/d，合并厭氧菌可聯(lián)合甲硝唑或替硝唑0.5g/d，治療時長7~10d，必要時聯(lián)合應(yīng)用益生菌［37］。?對此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG?IUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效COC；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如地屈孕酮20mg每天1~2次［38］，或炔諾酮5mg每天3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。?（八）AUB?醫(yī)源性（AUB?I）?指所有與醫(yī)療操作、用藥相關(guān)的AUB，包括應(yīng)用性激素、GnRH?a、放置宮內(nèi)節(jié)育器或使用抗凝藥物等。以突破性出血較常見，原因可能與所用性激素的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。臨床上常用的COC中雌激素劑量有所不同，目前建議應(yīng)用的較低劑量炔雌醇的COC，發(fā)生AUB的情況較多見，包括頻繁出血或點滴出血；此外，漏服避孕藥會引起撤退性出血。?放置宮內(nèi)節(jié)育器所引起的AUB?I通常表現(xiàn)為經(jīng)期延長，可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關(guān)；首次應(yīng)用LNG?IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)也常會發(fā)生突破性出血。此外，一些NSAID制劑、利福平、抗驚厥藥、抗生素、影響多巴胺代謝的藥物、吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥等，可能引起催乳素水平升高，導(dǎo)致排卵障礙引起AUB，也被歸入AUB?I［3］。部分育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終身抗凝治療（如華法林、維生素K的拮抗劑），因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多，現(xiàn)也同樣被歸入AUB?I［3］。?臨床AUB?I的診斷需要通過仔細(xì)詢問用藥史、分析服藥或治療操作與AUB的關(guān)系后確定。必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關(guān)COC引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血［39］。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致的AUB?I，治療首選抗纖溶藥物［40］。應(yīng)用LNG?IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。應(yīng)用抗抑郁藥或抗凝藥引起的出血可對癥處理，必要時咨詢專科醫(yī)師。（九）AUB?其他病因（AUB?N）?AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，也可能存在某些尚未闡明的因素。在臨床上無法確定病因?qū)儆谝陨?個類型中的哪一類，而最終將其歸入一個獨特類型，稱為“其他病因（Nototherwiseclassified）”類。?動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或后天獲得性（子宮創(chuàng)傷，如剖宮產(chǎn)術(shù)后），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血［41］。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待療法；對出血嚴(yán)重者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，但術(shù)后易導(dǎo)致嚴(yán)重的宮腔粘連，妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。?剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（CSD），是繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)、由于各種原因所致的子宮切口愈合缺陷。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)子宮切口位置不當(dāng)、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)等多種原因，常表現(xiàn)為正常月經(jīng)后的淋漓出血［42］。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查、MRI或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用COC治療，可縮短出血時間，停藥后易復(fù)發(fā)；藥物治療效果不佳，可考慮宮腔鏡手術(shù)治療，使憩室內(nèi)的經(jīng)血流出更為通暢、縮短出血時間。對于有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、宮腹腔鏡聯(lián)合、開腹或經(jīng)陰道行子宮切口憩室及周圍瘢痕切除修補術(shù)或子宮瘢痕折疊加固縫合術(shù)。本指南編寫專家：張以文（北京協(xié)和醫(yī)院）、郁琦（北京協(xié)和醫(yī)院）、梁曉燕（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、劉嘉茵（江蘇省人民醫(yī)院）、楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、石玉華（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院）、曹云霞（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院）、吳潔（江蘇省人民醫(yī)院）、阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、吳瑞芳（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院）、李蓉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、金麗（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、黃荷鳳（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、林金芳（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、徐素欣（河北醫(yī)科大第二醫(yī)院）、李力（重慶市大坪醫(yī)院）、李紅（蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心）、徐仙（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、陳士嶺（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）?會審專家：徐苓（北京協(xié)和醫(yī)院）、徐克惠（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、呂淑蘭（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、任慕蘭（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、林元（福建省婦幼保健院）、楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院）?利益沖突所有作者聲明無利益沖突參考文獻：略本文編輯：沈平虎2022年07月31日8462
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