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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 前文說(shuō)到了，月經(jīng)特指的是卵巢排卵后，由于沒(méi)有受孕，無(wú)妊娠黃體支持，子宮內(nèi)膜缺乏激素支持，繼而脫落，出現(xiàn)的陰道流血的現(xiàn)象。（微信搜索《月經(jīng)的由來(lái)與生殖進(jìn)化》）因此，并不是所有的陰道流血都是月經(jīng)。月經(jīng)的前提，一定是有排卵，并且未受孕，只有滿足了這兩個(gè)基本條件的陰道流血才能叫做月經(jīng)。其它任何形式的陰道流血，都屬于“異常陰道流血”或者稱之為“異常子宮出血”，而并非“來(lái)月經(jīng)”。人類有哪些情況的“異常子宮出血”和妊娠有關(guān)的異常子宮出血——包括先兆流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤(pán)低置、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、葡萄胎等，都可能是導(dǎo)致異常子宮出血的原因。和妊娠無(wú)關(guān)的異常子宮出血，有分兩種情況。子宮器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出血，包括宮頸癌、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等。無(wú)生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變的，且非妊娠相關(guān)的異常子宮出血，這一類過(guò)去被叫做“功能失調(diào)性子宮出血”，簡(jiǎn)稱“功血”，包括各種下丘腦、垂體、卵巢功能紊亂導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)，如青春期功血、更年期功血、月經(jīng)頻發(fā)等。異常子宮出血會(huì)有些什么表現(xiàn)呢？簡(jiǎn)而言之，只要出血量、出血時(shí)間和平常月經(jīng)不一樣，都應(yīng)該懷疑異常子宮出血的可能性。首先應(yīng)該被懷疑的，就是和妊娠有關(guān)的出血，因?yàn)楹腿焉镉嘘P(guān)的出血，往往后果嚴(yán)重，但是卻很容易排查，只要HCG陰性，就可以完全排除了。許多人認(rèn)為，自己采取了措施，不可能懷孕；那可未必，任何避孕措施都有失敗的可能性。還有的人說(shuō)，都兩個(gè)月沒(méi)有同房了，而且上次月經(jīng)都正常來(lái)了的，不可能是懷孕；殊不知，上次的“月經(jīng)”都有可能不是月經(jīng)，而是和月經(jīng)相似的異常子宮出血。這些情況，我們?cè)谂R床經(jīng)常遇到。有時(shí)候因?yàn)橐蠡颊卟槿焉镌囼?yàn)，甚至招來(lái)患者謾罵，“什么醫(yī)生啊，簡(jiǎn)直莫名奇妙!”無(wú)論你信或是不信，在查完HCG后，往往有很多認(rèn)為自己不可能是懷孕的人，就被證實(shí)為宮外孕。宮外孕，在婦產(chǎn)科是個(gè)非常奇葩的病種，可以以各種奇葩方式展現(xiàn)，也可以沒(méi)有任何癥狀，甚至多數(shù)宮外孕都沒(méi)有停經(jīng)史，有的就只是腹痛，或者只有陰道流血，這個(gè)話題，咱們可以單獨(dú)再討論。另外，我們常說(shuō)的“月經(jīng)過(guò)多”、“月經(jīng)多少”、“月經(jīng)頻發(fā)”、“月經(jīng)紊亂”“排卵期出血”“月經(jīng)淋漓不盡”……都屬于異常子宮出血的表現(xiàn)形式。月經(jīng)一定是陰道“流血”！這句話看上去是廢話，但是不得不強(qiáng)調(diào)，關(guān)鍵點(diǎn)在“流血”兩個(gè)字，主要是警醒那些月經(jīng)過(guò)多的人們，不要天真地以為“不就是來(lái)月經(jīng)嗎，沒(méi)什么大不了的”?！把薄ⅰ磅r血”、“血淋淋”、“血腥”，之所以堆這么多血腥的詞匯，是要讓不明就里的人明白，這個(gè)“血”的重要性，這些從陰道流出來(lái)的血，和身體受傷是流出來(lái)的血一樣，都是來(lái)自血管，都是從心臟流出來(lái)的。還有的人說(shuō)來(lái)月經(jīng)就是“排毒”，女人每個(gè)月“排毒”是好事，流出來(lái)就對(duì)了。但是要知道這個(gè)“毒”，排多了是可能死人的。曾經(jīng)接診過(guò)一個(gè)中學(xué)生，青春期功血，每次來(lái)月經(jīng)都是大出血，來(lái)的時(shí)候已經(jīng)面色蒼白，渾身無(wú)力，那次出血十多天，被她媽媽帶去看中醫(yī)，吃了一個(gè)星期中藥，但是血一直沒(méi)止住，汩汩地往外流啊!（不是說(shuō)中醫(yī)不好，只不過(guò)在這個(gè)問(wèn)題結(jié)點(diǎn)上，西醫(yī)確實(shí)比中醫(yī)牛逼。）當(dāng)被問(wèn)及為什么不早點(diǎn)來(lái)看的時(shí)候，她媽媽一臉茫然地說(shuō)“我以為就是來(lái)月經(jīng)！”就因?yàn)檫@句話，差點(diǎn)要了她女兒的命。后來(lái)病人入院后，經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌治療，幾個(gè)小時(shí)就把血止住了，經(jīng)過(guò)輸血治療，很快恢復(fù)。所以說(shuō)“月經(jīng)”流多了，也是要命的。（前文已近對(duì)月經(jīng)的概念有比較詳細(xì)的描述，嚴(yán)格意義來(lái)講，這種出血已經(jīng)不能叫“月經(jīng)”了，而是異常子宮出血，只不過(guò)在這里我們沒(méi)必要和非專業(yè)人士咬文嚼字，看完文章，能讓大家認(rèn)識(shí)到『“月經(jīng)”不正常要及時(shí)就診』、『“月經(jīng)過(guò)多”也能流死人』也就夠了。）原創(chuàng)作者郭銘川，首發(fā)于郭大夫科普時(shí)間，未經(jīng)作者許可，禁止任何形式的轉(zhuǎn)載，如有需要，請(qǐng)聯(lián)系作者本人。掃描下方二維碼關(guān)注郭銘川個(gè)人微信公眾號(hào)2015年09月15日
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鹿群主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 生殖中心 經(jīng)常有一些年輕的女士正常月經(jīng)過(guò)后，隔一個(gè)星期左右的時(shí)間，又有少量陰道流血。她們擔(dān)心是否出現(xiàn)了婦科疾病，心里往往很緊張。尤其期待妊娠的女性，就更加憂心忡忡，認(rèn)為這種異常的陰道流血，會(huì)導(dǎo)致不孕不育的發(fā)生。這種月經(jīng)中期出血，可能是排卵期出血。排卵期出血是指女性在月經(jīng)中期，即排卵期，陰道出現(xiàn)點(diǎn)滴出血或少量出血，是月經(jīng)中期出血的最常見(jiàn)類型，屬于排卵型功能失調(diào)性子宮出血。就28天的月經(jīng)周期而言，排卵期出血通常發(fā)生在月經(jīng)的第14-16天，隨個(gè)體月經(jīng)周期的不同而有所變化。對(duì)許多動(dòng)物來(lái)說(shuō)，排卵期出血是一種自然現(xiàn)象，是排卵的標(biāo)志。當(dāng)然，對(duì)人而言，正常生理情況下不會(huì)出現(xiàn)排卵期出血，但并非罕見(jiàn)，很多女性朋友都可能遇到。如果只是偶爾出現(xiàn)排卵期出血，不必太過(guò)在意，更不必憂心焦慮。但是，如果這種情況反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)幾個(gè)月都是這樣，就應(yīng)該到醫(yī)院就診2014年12月23日44748
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟(jì)南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 患者提問(wèn)：疾病:青春期功血 病情描述:孩子自從2011年10月第一次來(lái)月經(jīng)，一直是一個(gè)月來(lái)兩次，每次都是月經(jīng)剛走一個(gè)星期后，就又來(lái)了，從去年的9月3日一直到今年4月5日月經(jīng)一直淋漓不斷，期間在當(dāng)?shù)氐膵D幼醫(yī)院和中醫(yī)院都看過(guò)，也吃過(guò)藥，做過(guò)各種檢查，檢察也沒(méi)有毛病，，也都沒(méi)有好，今年3月31日在北京中醫(yī)院治療，又重新做的各種檢察，還是沒(méi)有問(wèn)題，服用的中藥從4月1日開(kāi)始服用，4月5日月經(jīng)干凈了，結(jié)果4月10日又來(lái)月經(jīng)了，一直到現(xiàn)在，從4月1日到6月5日一直都在喝中藥，還經(jīng)常調(diào)中藥。也一直有血。從6月6日開(kāi)始吃地屈孕酮片。希望提供的幫助:醫(yī)生告訴是吃5天地屈孕酮片后，就停藥，已經(jīng)吃3天了，今天開(kāi)始第4天服藥，但是還有血跡，沒(méi)有干凈，問(wèn)一下，還需要在多服用幾天嗎。另外，檢查報(bào)告都有，我就是沒(méi)有傳上去，在北京兒童醫(yī)院和我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院檢查的結(jié)果都是一樣的，都沒(méi)有問(wèn)題，也沒(méi)有查出來(lái)功血的原因。希望您看到后，及時(shí)回復(fù)，非常感謝。所就診醫(yī)院科室:天津兒童醫(yī)院 中醫(yī)科小兒婦科用藥情況:藥物名稱:地屈孕酮片服用說(shuō)明:每日2次，每次1片。濟(jì)南市婦幼保健院青春期保健少兒女科孔美榮回復(fù)： 功血就是不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，只是卵巢功能紊亂所致，止血調(diào)經(jīng)若單用孕激素（如地屈孕酮）無(wú)效；可以考慮選擇避孕藥止血調(diào)經(jīng)，需要憑醫(yī)囑用藥。建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《調(diào)治青春期月經(jīng)病，可以選擇避孕藥》患者提問(wèn)： 謝謝，孔主任，我今天又在當(dāng)?shù)貗D幼醫(yī)院看的，還是專家給看的，讓孩子服用地屈孕酮片，然后再來(lái)月經(jīng)的第10天還帶孩子去看病，所以我現(xiàn)在很糾結(jié)，我問(wèn)專家了，她不讓服用媽富隆，所以我很糾結(jié)，因?yàn)槲乙郧耙矌Ш⒆釉谶@位專家那里看過(guò)，她還說(shuō)我就是沒(méi)有按照她的說(shuō)法去服用地屈孕酮片，所以才一直沒(méi)有治好。我現(xiàn)在就是想問(wèn)您如果服用媽富隆，還用和補(bǔ)佳樂(lè)一起服用嗎。我已經(jīng)問(wèn)過(guò)兩位醫(yī)生了，怎么去服用媽富隆，但是兩位醫(yī)生的說(shuō)法都不一樣，一位是讓按照說(shuō)明去服用，還有一位是告訴前3天服3片，每天3次，一次1片，接著3天服2片，每天2次，在接著一天一片，服用21天，麻煩問(wèn)您，服完21天以后，還應(yīng)該怎么去服用。謝謝濟(jì)南市婦幼保健院青春期保健少兒女科孔美榮回復(fù)： 因?yàn)楸茉兴幍淖饔煤芏啵梅ㄓ昧?、療程均不一致，接診醫(yī)生根據(jù)患者病情下醫(yī)囑，因此應(yīng)該按著接診醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，而不是看說(shuō)明書(shū)用藥，第二位專家的服用方法應(yīng)該是有針對(duì)性的，常用。至于停藥以后的復(fù)診情況，一般是停藥后撤血（就算月經(jīng)吧），流血的5天以內(nèi)復(fù)診，再制定下一個(gè)周期治療方案。2014年06月11日8415
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 患者提問(wèn)：疾病:12歲孩子青春期功血病情描述:去的9月份月經(jīng)初潮，16天干凈，量少，10月份11月同樣。12月進(jìn)行藥物調(diào)理，烏雞白鳳丸。百寶膠囊、歸脾丸后月經(jīng)量多了，16天干凈，最近的個(gè)月經(jīng)量加增，這次20號(hào)來(lái)少量咖啡色8天后轉(zhuǎn)正常月經(jīng)色，量中等到今天已20天了仍未干凈，一天加起來(lái)濕透一個(gè)墊子，醫(yī)生給開(kāi)了媽富隆調(diào)理，可有的醫(yī)生說(shuō)媽富隆適合在月經(jīng)第5天吃才行，建議做B超，如內(nèi)膜厚建議服地屈孕銅調(diào)理希望提供的幫助:請(qǐng)問(wèn)區(qū)主任，我該聽(tīng)哪個(gè)醫(yī)生的呀，如果是你的病人你該怎么給藥？麻煩區(qū)主任給予指點(diǎn)，萬(wàn)分感激！所就診醫(yī)院科室:無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 婦科廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：根據(jù)您提供的情況，您的11歲多3個(gè)月（女）孩子（不是“11周多3個(gè)月”孩子）的月經(jīng)情況是屬于青春期月經(jīng)失調(diào)，需要及時(shí)盡快的治療！有關(guān)青春期月經(jīng)失調(diào)的診斷和治療問(wèn)題，請(qǐng)您參看我在本網(wǎng)頁(yè)上已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)的《青春期出現(xiàn)月經(jīng)量多怎么辦》的科普文章的有關(guān)內(nèi)容。我就是按照文章中寫(xiě)的醫(yī)學(xué)原理給藥治療的！值得一提的是：您所提及的那些藥物不是治療“青春期月經(jīng)過(guò)多”的藥物！特別是，如果是還沒(méi)有性發(fā)育成熟的青年女性的話，就不要服用有避孕作用（例如您所提及的那種需要連續(xù)服用21天)的藥物，以免對(duì)卵巢的排卵功能造成抑制，加重病情，得不償失！建議您換另一位醫(yī)生或患另一所醫(yī)院，帶女孩到政府辦的醫(yī)院，最好是三甲醫(yī)院找婦產(chǎn)科專門(mén)治療“青春期月經(jīng)失調(diào)”的專家醫(yī)生就診。患者提問(wèn)：哦，謝謝區(qū)主任，我昨天給好居住面積 了B超，內(nèi)膜厚8MM，醫(yī)生給開(kāi)了地屈孕銅5天止血，已止了，我好郁悶，三甲婦幼醫(yī)院副主任給開(kāi)的媽富隆藥，我看了幾個(gè)醫(yī)生都叫用激素調(diào)理，再麻煩區(qū)主任，象我家孩子這種情況，如果吃激素的話，補(bǔ)佳樂(lè)和黃體銅會(huì)不會(huì)比媽富隆合適呢？謝謝指教廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：因?yàn)槟皇怯H自前來(lái)我處就診的患者，恕我對(duì)您的真實(shí)情況無(wú)法判斷，也就無(wú)法回答您所提及的“那種藥”“更合適”的問(wèn)題。但是，我肯定的告訴您：您所提及的那些藥物不是治療“青春期月經(jīng)過(guò)多”的藥物！特別是，如果是還沒(méi)有性發(fā)育成熟的青年女性的話，就不要服用有避孕作用（例如您所提及的那種需要連續(xù)服用21天)的藥物，以免對(duì)卵巢的排卵功能造成抑制，加重病情，得不償失！建議您換另一位醫(yī)生或換另一所醫(yī)院，帶女孩到政府辦的醫(yī)院，最好是三甲醫(yī)院找婦產(chǎn)科專門(mén)治療“青春期月經(jīng)失調(diào)”的專家醫(yī)生就診?；颊咛釂?wèn)：非常感謝區(qū)主任的建議，現(xiàn)在象區(qū)主任這樣的醫(yī)生真的是很難得，謝謝2014年05月22日3871
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陳泯燕主治醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 經(jīng)典語(yǔ)錄11、在功血的檢查中，最主要的是血常規(guī)和B超，而不是性激素檢查！2、在功血治療的藥物中，最重要的，也是大家最忽視的是黃體酮注射液，它是天然的，價(jià)格很便宜，止血效果很好，最適用于那些不貧血的功血患者。因?yàn)橥Ｋ幒蟪费靠赡軙?huì)多，如果內(nèi)膜偏厚，使用時(shí)可以同時(shí)加用丙睪25mgx3d，以減少撤血量。3、大劑量短效口服避孕藥的使用，更適合于那些貧血的功血患者，使用時(shí)應(yīng)逐漸減量，有個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的維持量。這個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間是要用來(lái)糾正患者的貧血，因此在這段時(shí)間里，要給患者服用有效的鐵劑補(bǔ)血，爭(zhēng)取在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)糾正貧血，才好停避孕藥撤血。4、功血的患者并不缺乏雌激素！內(nèi)膜生長(zhǎng)法作為一種治療方法，由于臨床上缺乏一種高效的雌激素制劑（如，250mg的結(jié)合雌激素針劑，或苯甲酸雌二醇針）止血效果并不理想。因此目前的內(nèi)膜脫落法和內(nèi)膜萎縮法更有臨床實(shí)用意義！ 5、刮宮決不是功血治療的首選方法！除非懷疑內(nèi)膜病變才需要診刮，臨床上也常見(jiàn)刮宮并沒(méi)有很好的止住血，因此首選的還應(yīng)該是藥物治療。6、必須向每個(gè)功血患者進(jìn)行“功血教育”：a、黃體酮注射液用藥期間流血量會(huì)明顯減少，或者會(huì)停止。（流血不能完全停止也是正常的?。゜、停藥以后很快會(huì)有一次量多的出血（撤血），不要擔(dān)心，在7-10天內(nèi)出血會(huì)停止。如果撤血超過(guò)十天，則為診斷性刮宮的指征！c、可能會(huì)有2-3天撤血很多，可以使用止血藥物（如：妥塞敏）減少血量，不必完全止血，流血減少即可。d、本次止血治療后一定要再進(jìn)行至少3-6個(gè)月的后半周期安宮黃體酮（6mgx10d/月）調(diào)整周期治療?。。、即使月經(jīng)在治療后會(huì)變得規(guī)律一段時(shí)間（通常不會(huì)超過(guò)一年），以后仍然會(huì)有再次復(fù)發(fā)可能，維持至少兩個(gè)月來(lái)一次正常量月經(jīng)最重要。經(jīng)典語(yǔ)錄21、用黃體酮停藥撤血最多可以等待3周。2、如果停藥3周沒(méi)有撤血，再排除妊娠后，可以試用人工周期一次，如果有撤血，提示低雌激素閉經(jīng)。3、低雌激素閉經(jīng)除高泌乳素血癥（HPRL）以外，藥物治療上都是人工周期，如果打算進(jìn)一步確診閉經(jīng)的原因（排除HPRL），應(yīng)該在停用一切激素類藥物一個(gè)月以后，測(cè)定性激素水平。4、不要盲目相信輔助檢查，BUS最大的意義，其實(shí)是排除引起出血的器質(zhì)性病變。經(jīng)典語(yǔ)錄3使用短效避孕藥止血（常用媽福隆，便宜）更適合貧血較重的患者，主要目的還是孕激素作用為主，同時(shí)有個(gè)較長(zhǎng)的減量維持時(shí)間用來(lái)進(jìn)行有效的補(bǔ)血治療。起始量2片/12小時(shí)足夠在三天內(nèi)完全止血，之后同量再維持三天，之后再減量為1片/8小時(shí)，三天后再減為1片/12小時(shí)，不必再減，維持至貧血糾正后停藥撤血（撤血時(shí)患者會(huì)有較明顯的腹痛，屬正常）。2012年01月18日14086
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2011年12月23日7927
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范永娟主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 婦科 l 正常月經(jīng)出血機(jī)理黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤(rùn)l 月經(jīng)紊亂的常用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：最常見(jiàn)的有3個(gè)概念abnormal uterine bleeding(AUB，異常子宮出血)：癥狀或體征的描述性語(yǔ)言，指子宮來(lái)源的出血，包括經(jīng)間期出血、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)頻多、閉經(jīng)、子宮不規(guī)則出血、排卵期出血、絕經(jīng)后出血、急性突發(fā)子宮異常出血等Menorrhagia(月經(jīng)過(guò)多)：連續(xù)數(shù)個(gè)月經(jīng)周期失血量>80ml（正常月經(jīng)周期為24~35天，部分教科書(shū)為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml）dysfunctional uterine bleeding(DUB功能異常性子宮出血，簡(jiǎn)稱功血)l 國(guó)內(nèi)外關(guān)于功血定義的概況1930年Graves WP 首先命名，指未找到盆腔病變的異常子宮出血。（Int J Obs Gyn. 2008，100：1 ）美國(guó)：指沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血，出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜歐洲：過(guò)多的子宮出血（包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)）不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致中國(guó)：臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）：由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂(lè)杰，第6版/豐有吉，8年制第1版）：由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、并非器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血2007-5-19：北京，功血指南制定啟動(dòng)會(huì)2007-7-21~22：上海，中華醫(yī)學(xué)會(huì)高泌乳素血癥和功能失調(diào)性子宮出血專題學(xué)術(shù)會(huì)議2007-8-25：大連，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組和絕經(jīng)學(xué)組指南研討會(huì)2008-3：新加坡，亞太區(qū)曼月樂(lè)論壇2008-3-15：北京，指南意見(jiàn)匯總及專家研討會(huì)2008-6-21：南京，IFFS，國(guó)內(nèi)外功血指南討論上海、北京、深圳等地多次功血指南宜講，廣泛征求意見(jiàn)2009-3：《中華婦產(chǎn)科雜志》刊出：指由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血l 公認(rèn)的病理生理改變：HPOA的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異?；蚵殉?、子宮內(nèi)膜、肌層局部調(diào)控功能的異常，亦強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變：系統(tǒng)性疾?。耗獧C(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）；內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢綜合征；肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾?。喝焉锊l(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）；腫瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞瘤）；感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）；外傷；解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物（雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、抗凝劑）生活方式的影響：使用尼古丁或大麻、壓力過(guò)大、營(yíng)養(yǎng)（肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過(guò)度l 流行病學(xué)美國(guó)：Lyvbuv 功血占婦科患者10~15%。（Prim Care Clin Office Pract. 2006,33:50）WHO資料顯示：育齡期女性中19%月經(jīng)過(guò)多，其最常見(jiàn)的原因?yàn)楣ρ袊?guó)：15省市100社區(qū)9951名女性婦科常見(jiàn)病調(diào)查，月經(jīng)紊亂（未絕經(jīng)者）占34.5%2008年北京協(xié)和醫(yī)院婦泌中心門(mén)診抽樣調(diào)查功血患者占總數(shù)14.4%，其中青春期23%，圍絕經(jīng)期32.5%，育齡期34.5%，各種內(nèi)膜增生占8.5%。l 分類排卵型功血（ovulatory DUB）：黃體功能不全、黃體萎縮不全、排卵期出血。常見(jiàn)于育齡期，占功血20~30%無(wú)排卵型功血（anovulatory DUB）：HPO軸異常引起的雌激素作用存在、缺乏孕激素對(duì)抗的子宮內(nèi)膜異常。常見(jiàn)于PCOS、青春期、圍絕經(jīng)期，多數(shù)屬于WHO II型無(wú)排卵，常見(jiàn)于青春期（30%）及絕經(jīng)過(guò)渡期（50%），占功血70~80%l 發(fā)病機(jī)理排卵型功血：子宮內(nèi)膜局部異常（纖溶亢進(jìn)，血栓不穩(wěn)定，內(nèi)膜剝脫持久，PGE2/PGF2a、PGI2/TXA2比例失衡，血管擴(kuò)張/血小板凝集受抑制），需與子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、腺肌病鑒別。經(jīng)間出血與排卵輕微異常、稀發(fā)排卵、黃體功能不全有關(guān)無(wú)排卵型功血：HPO軸異常引起的卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素。子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖，當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落性出血，出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血l 臨床表現(xiàn)（主要介紹無(wú)排卵型功血）：月經(jīng)過(guò)多或月經(jīng)過(guò)少；月經(jīng)頻發(fā)或月經(jīng)稀發(fā)；月經(jīng)不規(guī)則l 功血的診斷仔細(xì)詢問(wèn)病史（既往內(nèi)外科病史、服藥史、嗜好、生活方式、月經(jīng)情況、LMP、PMP）查體：全身情況、盆腔檢查輔助檢查：血常規(guī)、性六項(xiàng)、HCG、婦科B超（內(nèi)膜）、BBT、診斷性刮宮結(jié)合病理l 功血的治療治療目的：止血、周期調(diào)節(jié)、控制并發(fā)癥、生育需求止血：內(nèi)膜脫落法：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)而止血，又稱藥物性刮宮。方法：孕激素黃體酮20mg im qd*5/地屈孕酮（達(dá)芙通）10mg po qd*10~14/醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6mg po qd*10~14/微?；S體酮（益瑪欣、安琪）100mg po bid*10~14注意事項(xiàng)：黃體酮非止血藥，漏服導(dǎo)致突破性出血（break-through bleeding）；適用于HGB ≥90g/L；為減少出血，肌注黃體酮同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg qd以及撤退性出血（withdrawal bleeding）時(shí)加服止血藥內(nèi)膜修復(fù)法：使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，達(dá)到所有內(nèi)膜處于同步增殖的水平。方法：雌激素苯甲酸雌二醇 2mg im q4~8h結(jié)合雌激素針劑 25mg iv q4~6h結(jié)合雌激素（CEE，倍美力）1.25~2.5mg po q6~8h戊酸雌二醇（E2V，補(bǔ)佳樂(lè)）3~5mg po q6~8h注意事項(xiàng)：血止2~3天后按每3天減量不超過(guò)1/3的方法減至血紅蛋白允許孕激素撤血；治療期限不宜超過(guò)20天即撤血，必要時(shí)輸血提升血紅蛋白；常見(jiàn)錯(cuò)誤有起始劑量不足、首劑后未觀察、減量過(guò)快；此法不宜頻繁使用內(nèi)膜萎縮法：給予高效合成孕激素，使增殖或增生內(nèi)膜蛻膜化繼而萎縮。方法：左炔諾孕酮（毓婷）1.5~3mg qd*21 /炔諾酮（婦康片）5~10mg qd*21 /醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg qd*21/左旋18甲基炔諾酮2mg qd*21注意事項(xiàng)：血止后也可逐漸減量維持；停藥后撤退性出血，需同時(shí)積極糾正貧血。大劑量口服避孕藥：機(jī)理類似高效合成孕激素，通過(guò)子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到止血目的。方法：第三代OC（媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶等）2~3片 qd，血止后維持原劑量3d后逐漸減量→2片 qd*3→ 1片qd，血紅蛋白正常時(shí)停藥撤血注意事項(xiàng)：此法止血快，適用于長(zhǎng)期嚴(yán)重出血、貧血嚴(yán)重者，一般不超過(guò)21天刮宮術(shù)：迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對(duì)育齡期病程長(zhǎng)和絕經(jīng)過(guò)渡期患者應(yīng)首先考慮使用，對(duì)未婚無(wú)性生活史者除非必須除外內(nèi)膜病變，不宜輕易刮宮，僅適用于大量出血而藥物治療無(wú)效需立即止血或高度可疑子宮內(nèi)膜病變者。宮腔鏡下刮宮有助于提高診斷率。不宜反復(fù)進(jìn)行proliferative phase of endometrium 增殖期內(nèi)膜hyperplasia of endometrium 子宮內(nèi)膜增生simple hyperplasia 單純性增生complex hyperplasia 復(fù)雜性增生atypical hyperplasia 非典型增生atrophic endometrium 萎縮性子宮內(nèi)膜其他手術(shù)：子宮內(nèi)膜切除術(shù)（電切、熱球、微波、冷凍）、子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)輔助治療：止血藥（安絡(luò)血、維生素K、止血敏、氨甲環(huán)酸、止血芳酸、止血環(huán)酸、6-氨基己酸、云南白藥等）；丙睪；凝血因子；糾正貧血；抗炎周期調(diào)節(jié)：病因并未去除，止血后必須隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。方法：1、月經(jīng)后半期（d15開(kāi)始）口服孕激素，MPA 6mg qd*12~14d/地屈孕酮 10mg qd*10~14d/微粒化黃體酮100mg bid*12~14d。 此法最符合生理2、OC：適用于有避孕要求患者、高雄激素血癥患者3、雌孕激素序貫法：適用于絕經(jīng)過(guò)渡期有更年期癥狀患者4、宮內(nèi)節(jié)育器藥物緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)）：左炔諾孕酮（LNG）20ug/d *5年生育需求：1、d5開(kāi)始克羅米芬（生育酚、乙菧酚、舒經(jīng)酚、CC）50mg qd*5，3個(gè)周期仍無(wú)排卵可加量100mg qd*5，最高劑量150mg qd，仍無(wú)排卵則放棄。2、芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑）：2.5mg qd*5，3個(gè)周期仍無(wú)排卵可加量5mg qd*5，最高劑量7.5mg qd，仍無(wú)排卵則放棄。2、HMG、FSH、LH。2011年11月01日8538
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 功能失調(diào)性子宮出現(xiàn)的患者有一個(gè)共同的性格特征，就是愛(ài)自己琢磨事，不善于與他人交流。今天遇到的一位患者就是如此，且非常典型。不僅病變典型，性格特征也非常鮮明。 患者31歲，初婚1.5年，丈夫有婚史。經(jīng)常是沉默寡言，有心事也不講，甚至到丈夫追問(wèn)也不說(shuō)的程度，與家人和睦相處，但只是語(yǔ)言少到幾乎不與家庭成員溝通的地步，一定程度上屬于自閉。 患者的彩超顯示，宮頸多發(fā)性那囊，總體上與子宮相當(dāng)，甚至還大。子宮內(nèi)膜厚，且不均勻。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性息肉。 在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，宮頸外口狹小，宮頸光滑（主管醫(yī)師才告知曾經(jīng)做過(guò)激光治療）宮頸管多發(fā)性息肉即息肉樣增生，進(jìn)入宮腔發(fā)現(xiàn)多發(fā)性像肌瘤樣息肉，充滿整個(gè)宮腔，宮腔深度高達(dá)11厘米。腹腔鏡見(jiàn)子宮飽滿，形態(tài)尚正常，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。宮頸前壁和厚壁均見(jiàn)突出那囊。 在宮腔鏡下切除息肉發(fā)現(xiàn)，息肉中見(jiàn)多發(fā)性囊腔，給予切除后見(jiàn)子宮內(nèi)膜依然呈“蜂窩狀”改變，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口也沒(méi)有見(jiàn)到；宮頸管息肉樣增生切除后見(jiàn)到粘膜下多發(fā)性那囊，一個(gè)挨著一個(gè)，根本不可能完全切除。在腹腔鏡下進(jìn)行穿刺也證實(shí)宮頸突出部位是那囊。前者是內(nèi)分泌失調(diào)的結(jié)果，后者是慢性炎癥的表現(xiàn)。而內(nèi)分泌失調(diào)是受到上級(jí)垂體、下丘腦和大腦皮層的影響。所以開(kāi)朗樂(lè)觀的性格不容易出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)，反之就會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌問(wèn)題。2011年10月27日補(bǔ)記 今天再次遇到2位類似的患者，這類患者往往不是固執(zhí)己見(jiàn)就是沒(méi)有主見(jiàn)，樂(lè)意傾訴，而不樂(lè)意傾聽(tīng)。所以過(guò)于自我，而對(duì)于他人缺少基本的信任，也就聽(tīng)不進(jìn)他人的勸告。2011年10月28日補(bǔ)記 今天又見(jiàn)一位母親代女兒?jiǎn)栐\者，孩子從小就爭(zhēng)強(qiáng)好勝，但超出了自己的能力，所以整日被工作所累，心理壓力一直蠻大，所以月經(jīng)一直不好。2011年10月22日5522
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張曉東主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 如前所述，功血診斷采取的是排除法，在排除了器質(zhì)性疾病、妊娠相關(guān)性疾病及其它系統(tǒng)疾病引起的子宮出血之后，方可診斷為功血。 功血中以無(wú)排卵性功血更多見(jiàn)，且治療難度大。 選擇哪種方法治療無(wú)排卵性功血，應(yīng)根據(jù)不同情況而決定。 如果年齡已經(jīng)超過(guò)35歲（尤其是40歲以上），藥物治療無(wú)效，或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素（如肥胖、高血壓、糖尿病、從未懷孕等），應(yīng)選擇刮宮術(shù)，刮宮的目的在于明確子宮內(nèi)膜病理診斷及止血。 出血量多、貧血，且不適合刮宮者，可選擇性激素止血；極少數(shù)患者需要手術(shù)治療（指子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)）。 止血之后的治療包括糾正貧血、調(diào)整周期和促排卵等。 功血，中醫(yī)稱之為崩漏。中醫(yī)對(duì)崩漏的治療也是要分階段進(jìn)行。出血期以固沖止血為主。血止后，再根據(jù)病人不同情況進(jìn)行調(diào)經(jīng)。無(wú)排卵性功血是疑難癥，無(wú)論中西醫(yī)治療，都不是很容易治愈的。因此，也需要患者在其他方面予以配合。比如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免勞累，避免精神、情緒等方面的不良影響，改變不良飲食習(xí)慣等。2011年09月07日9204
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金巧鳳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 婦科 無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因1、機(jī)體內(nèi)外因素通過(guò)大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響了丘腦下部-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)，可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。常見(jiàn)因素：精神過(guò)度緊張、環(huán)境改變、氣候驟變、過(guò)度勞累、其他全身疾病2、機(jī)體因素影響性激素的合成，轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)靶器官的效應(yīng)，亦可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。常見(jiàn)因素： 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂、甲狀腺、腎上腺異常子宮內(nèi)膜病理改變 1.子宮內(nèi)膜增生癥單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型性增生。2.增生期子宮內(nèi)膜3.萎縮型子宮內(nèi)膜臨床表現(xiàn)1.子宮異常出血:月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、短期閉經(jīng)后,繼之不規(guī)則出血.2.不同程度的貧血表現(xiàn).3.婦科檢查:無(wú)器質(zhì)性病變.治療1.一般治療:營(yíng)養(yǎng) 休息；糾正貧血；預(yù)防感染；祛除誘發(fā)因素。2.藥物治療：（1）止血：激素止血：子宮內(nèi)膜脫落法、子宮內(nèi)膜修復(fù)法、子宮內(nèi)膜萎縮法。刮宮止血（更年期首選）：以排除器質(zhì)性病變。（2）調(diào)整周期：人工周期等；（3）促排卵治療；3.手術(shù)治療：（1）診斷性刮宮：止血,排除內(nèi)膜病變；（2）子宮內(nèi)膜切除術(shù)：頑固性功血,對(duì)施行子宮切除術(shù)有禁忌者；（3）子宮切除術(shù)。2011年07月15日5834
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