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郁林主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 功能性子宮出血，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)稱“功血”?！肮ρ笔且环N婦科常見病。凡月經(jīng)不正常，經(jīng)檢查內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變，除外妊娠、腫瘤、炎癥、外傷或全身出血性疾病，而由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失常所致的子宮異常出血稱之為功能性子宮出血，簡(jiǎn)稱功血。中醫(yī)名是“崩漏”。臨床上將功血分為無排卵型和有排卵型兩類。 女青年功能性子宮出血有以下幾中癥狀" （1） 子宮出血不規(guī)則。月經(jīng)提前或錯(cuò)后，完全沒有規(guī)律。 （2） 月經(jīng)頻繁。月經(jīng)周期縮短，一般少于21天，出血量和出血天數(shù)正常。 （3） 月經(jīng)量過多。月經(jīng)周期正常，但是每次出血量過多，可達(dá)數(shù)百毫升。 （4） 月經(jīng)淋漓不盡。有的雖然月經(jīng)周期正常，但在月經(jīng)來潮之前已有數(shù)天少量出血，顏色往往發(fā)暗，月經(jīng)來潮數(shù)天后又淋漓不盡，月經(jīng)前后可持續(xù)出血十多天。 （5） 排卵期出血。在月經(jīng)干凈后10天左右，陰道又流出少量血，有時(shí)一兩天即干凈，稱為排 卵期出血。 一般發(fā)生的年齡段：1．有排卵性功血 年齡：生育期 約16-45歲2．無排卵性功血 ①青春期功血 年齡：青春期 約12-16歲 ②更年期功血 年齡：圍絕經(jīng)期 約45-55歲 具體防治措施可從以下幾點(diǎn)入手： （1） 注意身體保健。要增加營(yíng)養(yǎng)，多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物以及蔬菜和水果。在生活上勞逸 結(jié)線路，不參加重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上產(chǎn)生不必要的壓力。 （2） 應(yīng)用藥物進(jìn)行止血。藥物止血的方法有兩種：一種是使子宮內(nèi)膜脫落干凈，可注射黃體 酮；一種是使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，可注射苯甲酸雌二醇。再用些止血藥物，如云南白藥、安絡(luò)血、維生素K、止血芳酸和止血敏等，一般都可以達(dá)到止血目的。 （3） 恢復(fù)卵巢功能，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。一般連續(xù)服用已烯雌酚等藥物，每天0.5-1克，連用20 天，用藥最后5天增加注射黃體酮每天20毫克。一般青春期功能性子宮出血，隨著年齡的增長(zhǎng)和合理治療，可以很快痊愈。對(duì)于有排卵性功能性子宮出血，在排卵前期注射絨毛膜促性腺激 素，可望調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。 （4） 中醫(yī)中藥治療。在治療和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能和止血方面，中醫(yī)都有獨(dú)到之一處，應(yīng)適當(dāng)請(qǐng) 中醫(yī)治療。 上述各種藥物治療，都必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，不得自己擅自用藥，因?yàn)檎{(diào)整內(nèi)分泌的藥物作用很復(fù)雜，服用不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重的月經(jīng)紊亂。 還有，無論哪種陰道出血，都應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院診治，檢查排除全身和生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。 陰道出血大致可以分為以下幾種類型：1、 月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)但周期正常。多可能是子宮肌瘤、子宮肌腺癥、功血，此外上避孕環(huán)者也有可能經(jīng)量增多。2、 月經(jīng)周期不規(guī)則的陰道出血。常為功血，但應(yīng)先排除子宮內(nèi)膜癌。3、 長(zhǎng)期持續(xù)陰道出血。多為生殖器官惡性腫瘤，如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。4、 停經(jīng)后不規(guī)則出血。育齡婦女多育齡婦女則多考慮與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等；絕經(jīng)后婦女則多有惡性腫瘤的可能。5、 性交后出血。多為宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸癌或粘膜下肌瘤。6、 陰道出血伴白帶。多考慮為晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌伴感染。7、 陣發(fā)性陰道血水。有原發(fā)性輸卵管癌的可能。8、 經(jīng)間出血。發(fā)生在兩次月經(jīng)之間，歷時(shí)3-4天，血量極少時(shí)，大多為排卵期出血。9、經(jīng)前經(jīng)后點(diǎn)滴出血。月經(jīng)來潮前或后數(shù)日少量血性分泌物，一般為卵巢功能異常，亦可能是子宮內(nèi)膜異位癥。 功能性子宮出血，由于出血頻繁，流血量多，流血時(shí)間長(zhǎng)，患者常常出現(xiàn)貧血或出現(xiàn)乏力、頭 暈、耳鳴、面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克，應(yīng)引起高度重視。2011年06月23日
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幸文瓊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 超聲介入科 常常碰到這樣一些就診女性，因體檢或其他原因發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚來復(fù)診。 其實(shí)在正常生育年齡婦女由于血中雌、孕激素的影響，子宮內(nèi)膜的厚度及結(jié)構(gòu)會(huì)隨月經(jīng)周期產(chǎn)生周期性變化，其超聲聲像圖也有相應(yīng)改變。一般認(rèn)為增生期子宮內(nèi)膜厚度為4~8mm，與子宮中、外層相比，為等回聲或稍增強(qiáng)的回聲。在增生晚期或排卵早期，可看到多層內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，呈“三線征”。中間一線為宮腔線，最內(nèi)層的低回聲為子宮內(nèi)膜致密層水腫表現(xiàn)。而排卵后子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，超聲表現(xiàn)為中高回聲，此時(shí)的子宮內(nèi)膜可能更厚，個(gè)別可達(dá)14mm以上絕經(jīng)后由于子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)膜與子宮內(nèi)肌層連結(jié)處的高回聲則顯示不清；當(dāng)有子宮腺肌瘤或子宮內(nèi)膜癌時(shí)這一層常常被破壞。因此建議沒有任何月經(jīng)異常的女性不必糾結(jié)于自己的子宮內(nèi)膜稍稍增厚。作為一個(gè)超聲醫(yī)生我們?cè)u(píng)價(jià)患者的子宮內(nèi)膜正常與否不僅看它的厚度還要看其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)是否與病史相符。2011年06月12日12188
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烏劍利副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 產(chǎn)科 目前功血的定義各國(guó)均有差異，北美 : 國(guó)家 menorrhagia 定義為有排卵性的子宮出血，包括功能性病因和器質(zhì)性病因，而功血 DUB 呢是指無排卵性功血。但是歐洲及其他國(guó)家把 :menorrhagia 定義為一種癥狀，主訴是連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期，經(jīng)期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病的大概占 30% ，血液病和全身內(nèi)分泌病各 <5% ，功血定義是非器質(zhì)性病引起的異常子宮出血 , 包括無排卵性和有排卵性，大概占 60% 。同時(shí) menorrhagia 也是一個(gè)病名，它是指有排卵型的特發(fā)性的月經(jīng)過多。 我國(guó)大陸婦產(chǎn)科界的認(rèn)識(shí)，與歐洲國(guó)家是相同的，但是也有一些混淆。比如異常子宮出血、功血、月經(jīng)過多這三個(gè)術(shù)語原本是不一樣的，但有時(shí)也混用，所以提出規(guī)范化的處理是很有必要的。 二、功血的分類、診斷與鑒別診斷 功血的定義是異常子宮出血，沒有找到器質(zhì)性疾病，那么它的定義實(shí)質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常或者是子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。 功血有兩種類型，我國(guó)大陸醫(yī)院臨床所見到的功血 ,70-80% 都是無排卵型的 , 多見于青春期 , 絕經(jīng)過渡期。而英國(guó) Sheppard 教授報(bào)道英國(guó)育齡婦女當(dāng)中， 90% 以上的功血是有排卵型。這種分歧的原因，可能是因?yàn)楦髯悦鎸?duì)的人群不同，英國(guó)社區(qū)醫(yī)院面對(duì)的都是育齡婦女，而我國(guó)大陸醫(yī)院臨床所面對(duì)的則是一些比較嚴(yán)重的功血病人，而一些比較輕型的月經(jīng)過多的育齡婦女未必來就診，因此產(chǎn)生了分歧。 （ 1 ）無排卵功血 無排卵功血的病因，因?yàn)槟挲g而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)遲遲未能建立 . ，育齡期它有兩種無排卵的原因，一種可能是暫時(shí)性的無排卵，可以由內(nèi)、外環(huán)境的刺激，比如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等等，引起短時(shí)間的無排卵。但是也有一些是由于一些長(zhǎng)期的因素，譬如，肥胖、胰島素抵抗、高 PRL 等可以引起持續(xù)的無排卵。絕經(jīng)過渡期的原因是由于卵泡儲(chǔ)備減少，對(duì) FSH 敏感性下降。卵泡發(fā)育以及排卵的不規(guī)則，最終導(dǎo)致無排卵功血。 無排卵功血的病因，按照世界衛(wèi)生組織對(duì)無排卵的分類，第一型是下丘腦垂體型的無排卵； 泌乳素可高可正常；第 II 型指的是多囊卵巢綜合征，第 III 型是 : 卵巢性的無排卵。這 3 型無排卵都可以引起功血 , 但是以多囊卵巢綜合征最多見。無排卵功血的病理生理改變，最主要的是孕酮的缺乏，因?yàn)闊o排卵造成的孕酮缺乏。那么單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血它的臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)可以完全不規(guī)則，包括月經(jīng)周期的不規(guī)則、經(jīng)期的不規(guī)則、經(jīng)量的不規(guī)則。那么血液里頭的 LH,FSH,E2 都沒有周期性的變化。子宮內(nèi)膜是增殖 , 增生。 （ 2 ）有排卵型功血 1 ）有排卵型功血分類 有排卵型功血，有一些是特發(fā)性的月經(jīng)過多，它的定義是連續(xù)幾個(gè)周期經(jīng)期失血量大于 80ml ，但月經(jīng)周期與經(jīng)期的長(zhǎng)度都是正常的，血液生殖激素周期性的波動(dòng)也是正常的。經(jīng)過很多的研究發(fā)現(xiàn)，它是一種子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。一種是內(nèi)膜局部的纖維蛋白溶解的亢進(jìn) , 使得血栓不穩(wěn)定 , 內(nèi)膜剝脫持久。第二個(gè)是內(nèi)膜局部生成的前列腺的組分比例失衡 , 前列腺素的 E 2 和前列腺素 F 2a 的比值增加 , 那么 PGI 2/TXA 2 的比值增加，這樣造成了一種血管擴(kuò)張和血小板聚集受抑制的傾向。因此止血受到了影響。 有排卵性的特發(fā)性的月經(jīng)過多常常與子宮粘膜下肌瘤 , 肌腺癥 , 內(nèi)膜息肉混淆。 有排卵型功血還有一型是經(jīng)間出血，經(jīng)間出血的臨床表現(xiàn)需要將出血的時(shí)間與基礎(chǔ)體溫的曲線進(jìn)行對(duì)照，就可以分成三型。 第一型是圍排卵期出血，這種情況月經(jīng)期短于 7 天的，血停幾天以后又出血，量很少，持續(xù) 1 ～ 3 天；第二類型是經(jīng)前出血 ( 也叫黃體期出血 ) ，它是出血出現(xiàn)在基礎(chǔ)體溫下降之前，持續(xù)的天數(shù)是不等的 ; 下降以后出血量增多像月經(jīng)，并且按時(shí)停止。 第三類型是月經(jīng)期長(zhǎng) ( 也就是卵泡期的出血 ) ，基礎(chǔ)體溫下降以后出血 7 天不止。 2 ）有排卵型功血，經(jīng)間出血的病理生理 有排卵型功血，經(jīng)間出血的病理生理指排卵功能的輕微異常，比如稀發(fā)排卵、黃體不足、過早退化、或者是黃體萎縮不全、子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，子宮內(nèi)膜脫落不全。這種情況需要跟生殖道輕度炎癥 , 內(nèi)膜息肉 , 放環(huán)反應(yīng)等鑒別。 （ 3 ）功血的診斷 功血的診斷步驟應(yīng)該是分四步。 第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直腸肛門的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宮頸局部、陰道局部的出血。 第二步，確定異常子宮出血類型 . 。 第三步， 排除器質(zhì)性疾病 第四步，四如果是功能性病 , 確定有沒有排卵。如果是無排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黃體功能怎么樣 ? 那么正常子宮出血呢就是月經(jīng)，它的正常范圍周期是 21-35 天，經(jīng)期 3-7 天。至于月經(jīng)量： 1966 年，瑞典 RyboG 建立了堿性正鐵血紅蛋白法，他客觀測(cè)量了 476 名瑞典正常婦女整個(gè)經(jīng)期的失血量。結(jié)果：每周期平均的經(jīng)期失血量是 43ml （范圍為 20-60ml ）。那么引起血紅蛋白降低的切點(diǎn)是 80ml ，因此，多于 80ml 就認(rèn)為是月經(jīng)過多。 異常子宮出血分有以下幾型，首先是周期的改變。 1 ）月經(jīng)頻發(fā)：周期短于 21 天的； 2 ）月經(jīng)稀發(fā)，是周期長(zhǎng)于 35 天，短于 6 個(gè)月的； 3 ）閉經(jīng)是長(zhǎng)于 6 個(gè)月的，周期不規(guī)則，說明她的周期是長(zhǎng)短不一。 第二個(gè)經(jīng)期改變，經(jīng)期延長(zhǎng)是多于 7 天，經(jīng)期縮短是短于 3 天。 第三是經(jīng)量的改變，剛才已經(jīng)介紹，經(jīng)期失血量多于 80ml 為過多，少于 20ml 為過少，那么不規(guī)則月經(jīng)的含義是，周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常，經(jīng)間出血的含義是兩次月經(jīng)之間有子宮出血，那么剛才已經(jīng)介紹分為卵泡期出血、圍排卵期出血以及黃體期出血，這種出血常常是點(diǎn)滴出血，所以呢稱為 spotting 。 那么異常子宮出血的類型確認(rèn)以后，就要除外這個(gè)有沒有器質(zhì)性的病因，器質(zhì)性病因呢就包括很多種，首先是全身性的疾病，像血液病，如那個(gè)血小板減少性紫癜，再障等，其他內(nèi)分泌的疾病，如甲狀腺功能低減，肝臟的疾病、腎衰透析以后。生殖系統(tǒng)的疾病包括妊娠的并發(fā)癥、腫瘤、各種的子宮的腫瘤，子宮內(nèi)膜的炎癥、 肌腺癥、內(nèi)膜異位癥、息肉、還有生殖道的創(chuàng)傷、異物、子宮的血管的動(dòng)靜脈瘺、內(nèi)膜血管瘤等等。第三類是醫(yī)源性的疾病，放避孕環(huán)以后、服用激素類的避孕藥、性激素、宮頸電烙、抗凝劑、抗纖溶藥、殺菌劑等，都可以造成一些異常的出血。 （ 4 ）鑒別診斷 月經(jīng)史跟出血史非常的重要，全身的檢查、盆腔檢查、全血相的檢查是必須做的，經(jīng)陰道的超聲檢查應(yīng)該常規(guī)做，其他的檢查是可以酌情選擇，譬如凝血功能、血的 hCG 測(cè)定，血的生殖激素的測(cè)定，宮頸的 TCT ，白帶的衣原體支原體檢查，甲狀腺功能的檢查、子宮內(nèi)膜的病理、子宮輸卵管造影等，這些檢查是在有懷疑的時(shí)候進(jìn)行相應(yīng)的選擇。 經(jīng)陰道 B 超檢查能夠檢出小的器質(zhì)性病，比如小的卵巢囊腫、 PCOS 、小的黏膜下肌瘤、內(nèi)膜的息肉。它對(duì)于了解內(nèi)膜的厚度 , 回聲 , 都非常重要，可以為下一步檢查提供線索；但是 B 超檢查不能代替病理檢查。 宮腔鏡的檢查，是鑒別子宮出血原因非常重要的手段，比較敏感，同時(shí)你可以在直視下選點(diǎn)活檢，比那個(gè)盲目的刮宮敏感性高，但是它的可靠性也跟術(shù)者的知識(shí) , 經(jīng)驗(yàn)有關(guān) , 同時(shí)宮腔鏡也不能代替病理的檢查。宮腔鏡檢查的優(yōu)勢(shì)還在于它能夠同時(shí)進(jìn)行一些治療。 以上介紹了如何來除外器質(zhì)性的疾病，下面就是要鑒別有無排卵。 有排卵功血和無排卵功血在病理生理改變處理都有很大的不同鑒別時(shí)非常重要的 有排卵供血的病人雖然月經(jīng)是混亂的，但是還是有一定的規(guī)律可循 所以要詳細(xì)詢問出血的起止時(shí)間已經(jīng)出血量的多少，測(cè)基礎(chǔ)體溫，對(duì)照基礎(chǔ)體溫選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)作血孕酮的測(cè)定和內(nèi)膜的活檢，這樣就能鑒別。孕酮的測(cè)定我們經(jīng)常是選在出血前的 5-9 天，抽血檢查，相當(dāng)于黃體的中期。 有報(bào)道，有排卵型的異常出血，經(jīng)過宮、腹腔鏡檢查半數(shù)為器質(zhì)性的毛病，以肌瘤、內(nèi)膜異位癥、內(nèi)膜息肉、肌腺癥為最常見。同時(shí)有排卵型功血還要跟血液病，一些凝血功能障礙的疾病，子宮的動(dòng)靜脈瘺，甲狀腺功能低減來鑒別。 三、功血的治療 功血的治療是內(nèi)分泌治療還是手術(shù)治療，子宮內(nèi)膜切除術(shù)它的地位是怎么樣的？ 兩類功血的治療策略是不同的，無排卵型內(nèi)分泌治療應(yīng)該有效的，主要是指補(bǔ)充孕激素。假如補(bǔ)充孕激素?zé)o效甚至應(yīng)該懷疑功血的診斷，進(jìn)行繼續(xù)檢查有沒有潛在的器質(zhì)性毛病，那么手術(shù)治療包括 : 診刮 , 和子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)只是個(gè)別的需要做。有排卵型功血，其中的特發(fā)性月經(jīng)過多的治療是針對(duì)子宮內(nèi)膜的局部，是通過藥物或者子宮內(nèi)膜切除術(shù)，經(jīng)間出血的治療主要是針對(duì)黃體功能是選擇藥物治療。 （ 1 ）無排卵功血的治療 無排卵功血的治療在出血期需要止血。 止血的措施有內(nèi)分泌的藥物、止血藥物，以及手術(shù)。內(nèi)分泌藥物傳統(tǒng)分成三種。 1 ）內(nèi)膜脫落法，是指用孕激素； 2 ）內(nèi)膜生長(zhǎng)法，是指大劑量的雌激素 3 ）內(nèi)膜萎縮法是指大劑量合成高效的孕激素。那么近年來國(guó)外采用大劑量的口服避孕藥來止血，一般的止血藥在無排卵功血是一種輔助性的治療，可以在孕激素撤退出血的時(shí)候用。 診斷性刮宮止血是肯定有效，同時(shí)還可以做內(nèi)膜的檢查排除惡變，還可以了解宮腔的大小、有沒有不平。那么對(duì)于病程長(zhǎng)、已婚育齡期或者是絕經(jīng)過渡期的患者應(yīng)該常規(guī)使用。但是未婚的患者或者近期已經(jīng)刮宮是陰性者，不必反復(fù)刮宮。 1. 孕激素內(nèi)膜脫落止血法 前面提過，無排卵 “ 功血 ” 的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后發(fā)生撤退性出血，如同一次排卵月經(jīng)。當(dāng)陳舊的內(nèi)膜脫落完全，新的內(nèi)膜覆蓋了創(chuàng)面，出血便會(huì)停止。 藥物用法： 常用黃體酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，連用 3-5 天。為預(yù)防撤退出血過多，在用黃體酮的同時(shí)，可合用丙酸睪丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宮黃體酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔諾酮 ( 婦康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 婦寧片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停藥后多在 1-3 天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時(shí)出血量較多，一般持續(xù) 7-10 天，若出血多可輔用其它止血?jiǎng)? 用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個(gè)問題 ① 有時(shí)這樣一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此種方法只適合用于貧血不嚴(yán)重的患者，特別是那種長(zhǎng)期淋漓不止但出血量并不多的病例。對(duì)嚴(yán)重貧血者不宜用。 ② 一定告訴患者，停藥后會(huì)發(fā)生撤退出血，出血量有時(shí)會(huì)多于月經(jīng)量，這是預(yù)料之中的?；颊咧楹缶蜁?huì)減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會(huì)避免反復(fù)發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。③ 撤退出血一般持續(xù) 7-10 天，若超過上述時(shí)間仍不能止血，應(yīng)進(jìn)一步排除其它出血原因。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。 ④ 此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期。 2. 雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)止血法 該止血方法的原理是用雌激素使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)創(chuàng)面從而能較迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次劑量 2-4mg 肌肉注射， 根據(jù)出血情況每 6-8 小時(shí)重復(fù)一次，直至血止。也可用相應(yīng)劑量的其它雌激素制劑，如：口服結(jié)合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般 1 － 3 天血止。血止后 2 － 3 天開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的三分之一，每次減量維持 2 － 3 天，減量過快會(huì)引起再次出血。 當(dāng)減至每日雌二醇 1-2mg 的劑量或相當(dāng)于此劑量時(shí)可以此維持，直至貧血得到明顯糾正后再用黃體酮和丙酸睪丸酮撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。 應(yīng)用雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)止血法要注意的幾個(gè)問題：① 適用于出血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不適合刮宮者。 ② 主要用于青春期 “ 功血 ” ，一般不用于圍絕經(jīng)期 “ 功血 ” 。③ 止血同時(shí)注意糾正貧血，必要時(shí)需要輸血或加用及其它輔助止血藥物。 此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止 (1-3,) 。 常用藥物 ① 合成孕激素制劑：了解一下常用的藥物（左旋 18 甲 2 mg/ 日，炔諾酮（婦康） 2.5-5mg/ 日，醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日，安宮黃體酮 10-30mg/ 日） 一般用藥后 1 － 3 天血止或明顯減少。血止后可逐漸減量維持。連續(xù)用 21 天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常后，可停藥撤血。 ② 雌、孕激素制劑：口服避孕藥 任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日 2-3 片，通常在用藥后 1 － 3 天血止或明顯減少。血止一周后逐漸減量至每日 1 片，維持 21 天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常，可停藥撤血。 應(yīng)用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個(gè)問題 ① 血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不適合刮宮者。② 用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期無排卵 “ 功血 ” 的止血。 ③ 用合成孕激素制劑時(shí)若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如結(jié)合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。 功血療效的判定，這是比較長(zhǎng)期的觀察，那激素治療使月經(jīng)正常那是人為的，停藥 2 、 3 個(gè)月還有藥物的影響，所以關(guān)鍵是停藥 3 個(gè)月以后的月經(jīng)情況，這個(gè)復(fù)發(fā)率是很高的，所以說治愈的判斷還是應(yīng)該慎重。 （ 2 ）有排卵功血的治療 有排卵功血的治療根據(jù)病人的要求，如果是沒有避孕要求，或者是不愿意用避孕藥物的，那么可以在周期的第一到第五天，用抗纖溶藥－氨甲環(huán)酸（商品名就是妥塞敏） 一天用 1 克 2-3 次，它可以減少月經(jīng)量的失血量的 40-50% 。國(guó)外呢還有抗前列腺素合成藥，就是甲滅酸，可以減少月經(jīng)量的 20% ，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在市場(chǎng)還沒有這個(gè)藥。 對(duì)于有避孕要求的，可以采用內(nèi)膜萎縮療法。那么可以用左訣諾孕酮周期 D5-26 ，這樣可以減少月經(jīng)量的 30% 。那么有一種是左訣諾孕酮的宮內(nèi)釋放系統(tǒng) ( 也就是曼月樂 ) 。它是在這個(gè)子宮的局部釋放左訣諾孕酮 20 μ g/d ，上了這個(gè)宮內(nèi)環(huán)以后呢，它的有效期是 5 年。月經(jīng)量可以減少 70-90% ，它的作用是局部的，對(duì)全身的影響小，取出來以后一個(gè)月作用消失，它的副反應(yīng)就是開始放的 6 個(gè)月之內(nèi)可能有突破出血，乳房脹痛。 止血藥物還有些其他的藥物，像維生素 K 啊等等，這些止血藥物是作為月經(jīng)多的那個(gè)輔助藥物，可以口服、肌肉注射或者靜脈點(diǎn)滴。 （ 3 ）止血藥的選擇 正常子宮出血是由于黃體退化孕酮水平降低，那么孕酮水平降低引起子宮內(nèi)膜局部的炎癥反應(yīng)，白血球的浸潤(rùn)以及組織型的纖溶酶激活物的增加激活了纖溶酶，纖溶酶又激活了內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶，這個(gè)基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 就是造成內(nèi)膜崩解的這個(gè)酶，那么正常的月經(jīng)子宮出血本身的就有血纖溶的激活，在月經(jīng)過多的病人里頭呢，就有纖溶拮抗劑，因此用這些抗纖溶的藥應(yīng)該是有效的。 （ 4 ）經(jīng)間出血的處理 對(duì)于圍排卵期的出血，我們就用一些止血藥物，一般止血藥物，因?yàn)榱亢苌?，它也有時(shí)候自己也可以停止，不是每個(gè)月都有，所以一般就用一些止血藥物就夠了，月經(jīng)前的出血，也就是黃體期的出血，我們可以在出血前補(bǔ)充孕激素或者用 hCG ，或者是早卵泡期用克羅米酚來改善卵泡發(fā)育以及以后的黃體功能。月經(jīng)期長(zhǎng) : 也是卵泡期的出血，可以在周期的 5 ～ 7 天用小劑量的雌激素幫助修復(fù)，或者用克羅米酚促卵泡正常發(fā)育，或者是前一個(gè)周期的黃體期用孕激素促使內(nèi)膜脫落。 有排卵功血的預(yù)后呢，它的病情是有自然波動(dòng)的，所以只要除外了器質(zhì)性病以后可以間斷的治療或者是間斷的觀察。 無排卵的好發(fā)年齡是青春期 , 絕經(jīng)過渡期，它的病因是卵巢軸的異常，病理生理的變化是孕酮的缺乏，月經(jīng)的模式是完全不規(guī)則的，那么治療就是應(yīng)該用孕激素。有排卵型功血里頭，月經(jīng)過多的，有排卵型功血多見于育齡期婦女，月經(jīng)過多的病因是子宮內(nèi)膜的局部異常，主要是纖溶亢進(jìn)以及不同的 PG 之間的失衡，它的出血模式呢只是一個(gè)量多，而月經(jīng)周期是規(guī)則的，它也可以有痛經(jīng)，可以有經(jīng)前緊張癥，它的鑒別診斷的重點(diǎn)呢是肌瘤 , 肌腺癥 , 息肉 , 甲低 , 血液病，它的治療呢藥物治療有抗纖溶藥 , NSAID ，也可以用內(nèi)膜切除術(shù)。經(jīng)間出血它的病因是排卵功能輕微異常，病理生理變化可以是稀發(fā)排卵 ,LPD, 內(nèi)膜脫落或者萎縮不全 , 或者是修復(fù)不良，它是一個(gè)規(guī)則的周期，可以在圍排卵期 , 經(jīng)前 , 或者經(jīng)后點(diǎn)滴的出血，可有伴有痛經(jīng) ,PMS 。那么它要鑒別的重點(diǎn)呢是生殖道的輕度的炎癥 , 息肉 , IUD 。治療的選擇應(yīng)該是孕激素 CC ， HCG 。對(duì)于患者而言，功能性失調(diào)性子宮出血，必須到醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行規(guī)范化治療。2011年06月10日14834
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邱曉紅主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 婦科 一．女性性周期㈠概念健康的育齡婦女（一般從18歲左右開始約30年）的生殖系統(tǒng)各部分（包括乳房）均有不同程度的周期性變化，其中變化最顯著的部分是卵巢周期和月經(jīng)周期，一般一個(gè)周期為28~30天。將這種變化過程，稱為女性性周期。㈡月經(jīng)周期由于卵巢的周期性變化，是子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生、分泌、脫落、出血及修復(fù)等周期性改變，稱為月經(jīng)周期。1．月經(jīng)及其臨床表現(xiàn)⑴月經(jīng)的定義有規(guī)律性、周期性的子宮出血。⑵臨床表現(xiàn)①初潮 第一次來月經(jīng)，稱為初潮。初潮年齡平均在14歲左右。②周期 兩次月經(jīng)第一天的間隔時(shí)間，稱為1個(gè)月經(jīng)周期，一般為28～30天。③持續(xù)時(shí)間（經(jīng)期） 一般為2～7天。 ④經(jīng)血量（經(jīng)量） 約為50～80ml。⑤經(jīng)血特征 暗紅色，粘稠不凝固。⑥經(jīng)期癥狀 有些婦女有下腹及腰骶底部沉重下墜感。2．子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化⑴增殖期①月經(jīng)周期第5～14日。②相當(dāng)于卵巢周期的卵泡發(fā)育成熟階段。③在雌激素的作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)呈增殖狀態(tài)。復(fù)分3期月經(jīng)周期（日）內(nèi)膜厚度（mm）腺上皮細(xì)胞腺體間質(zhì)螺旋小動(dòng)脈增殖早期增殖中期增殖晚期5～78～1011～141～23～5表面略呈波浪立方形或低柱狀柱狀，有分裂象高柱狀，假?gòu)?fù)層核分裂象增多數(shù)目增多，伸長(zhǎng)稍彎曲伸長(zhǎng)，彎曲較致密，細(xì)胞星形水腫明顯水腫明顯較直，壁薄漸發(fā)育，壁變形略彎曲，管腔增大⑵分泌期①月經(jīng)周期第15～28日。②相當(dāng)卵巢周期的黃體期。③雌激素是子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)分泌反應(yīng)。復(fù)分3期月經(jīng)周期（日）內(nèi)膜厚度（mm）腺上皮細(xì)胞腺體間質(zhì)螺旋小動(dòng)脈分泌早期分泌中期分泌晚期15～1920～2324～28更厚呈鋸齒狀10，呈海綿狀開始出現(xiàn)核下空泡出現(xiàn)頂漿分泌其下的間質(zhì)細(xì)胞分化成蛻膜樣細(xì)胞增長(zhǎng)，彎曲更明顯開口向?qū)m腔，有糖元等分泌物溢出水腫高度水腫，疏松水腫，疏松增生，彎曲繼續(xù)增生，彎曲迅速增長(zhǎng)，超出內(nèi)膜厚度，更彎曲，官腔也擴(kuò)張⑶月經(jīng)期①月經(jīng)周期第1～4日。②由于子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，血流減少，組織變性、壞死，血管破裂，導(dǎo)致內(nèi)膜剝脫，混合血液排出，即月經(jīng)。㈢卵巢周期1.卵巢功能⑴生殖功能 產(chǎn)生卵子。⑵內(nèi)分泌功能 產(chǎn)生性激素。2.卵巢周期⑴定義 生育期婦女，卵巢在形態(tài)與功能上發(fā)生的周期性變化，稱為卵巢周期。⑵生殖功能的周期性變化①包括卵泡期和黃體期。卵泡期：自月經(jīng)第1日至卵泡發(fā)育成熟，一般需10～14日；黃體期：排卵日至月經(jīng)來潮，一般為14日（即排卵、黃體形成及退化）；②婦女一生中一般只有400～500個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排卵；③性成熟期每月（1個(gè)性周期）卵巢一般只有1個(gè)卵泡完全成熟（直徑15～20mm）并排卵；④排卵 卵細(xì)胞被排出的過程，排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右；⑤排卵后，黃體形成，至月經(jīng)周期第22日左右（排卵后7～8日）黃體體積和功能達(dá)高峰，直徑1～2cm。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10日開始退化，逐漸形成白體；⑥黃體功能衰退后，月經(jīng)來潮，新的周期開始；⑶內(nèi)分泌功能的周期性變化①卵巢合成及分泌的甾體激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。②雌激素的周期性變化●至月經(jīng)周期第7日，卵泡分泌雌激素量逐漸增加，于排卵前達(dá)高峰，排卵后循環(huán)中雌激素暫時(shí)下降；●排卵后1～2日，黃體開始分泌雌激素，約在排卵后 7～8日（黃體成熟時(shí)）,循環(huán)中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰，此后黃體萎縮，雌激素水平急劇下降至月經(jīng)期最低水平；●月經(jīng)期后開始新的周期。③孕激素的周期性變化●.在卵泡期早期不合成孕酮；●排卵前分泌少量孕酮，至排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，分泌量大最高峰，以后逐漸下降，至月經(jīng)來潮時(shí)降為卵泡期水平，月經(jīng)期后開始新的周期。④雄激素的周期性變化●女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮，大部分來自腎上腺，小部分由卵巢的卵泡膜和間質(zhì)合成?！衽怕亚霸贚H峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促進(jìn)非成熟卵泡閉鎖并提高性欲。㈣性周期的調(diào)節(jié)1．下丘腦-垂體-卵巢軸（H.P.O軸）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦分泌GnRH，調(diào)節(jié)垂體促性腺激素釋放，調(diào)節(jié)卵巢功能，卵巢分泌的性激素對(duì)下丘腦-垂體又具有反饋調(diào)節(jié)作用。2．其他內(nèi)分泌腺對(duì)性周期的影響H.P.O軸也受其他內(nèi)分泌腺功能的影響，如甲狀腺、腎上腺及胰腺的功能異常均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。3．H.P.O的神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)受大腦高級(jí)中樞的調(diào)控。二．功能失調(diào)性子宮出血㈠概念當(dāng)機(jī)體后內(nèi)部和外界環(huán)境諸因素（如精神緊張、過度悲傷、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、環(huán)境變遷、氣候驟變等）影響時(shí)，通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常而導(dǎo)致的子宮不正常出血，稱為功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱功血）。㈡分類1．無排卵性功血（好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期）⑴子宮內(nèi)膜病理改變①子宮內(nèi)膜增生癥 根據(jù)國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP、1998）的分型為：A 單純型增生（瑞士干酪樣增生）●腺體數(shù)量增加，腺腔囊狀擴(kuò)大；●腺上皮為單層或假?gòu)?fù)層；●腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，無異型性；●間質(zhì)也增生；●約1%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。B 復(fù)雜型增生●腺體增生明顯，出現(xiàn)腺體與腺體相鄰呈背靠背現(xiàn)象；●由于腺上皮增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)出芽樣生長(zhǎng)；●腺上皮細(xì)胞呈柱狀，可見復(fù)層排列，但無細(xì)胞不典型；●間質(zhì)減少；●約3%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。C 不典型增生●不屬于功血范疇；●腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞體積增大，極性紊亂，核漿比例增加，核深染，見核分裂象。②增殖期子宮內(nèi)膜●子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜雷同；●月經(jīng)周期后半期和/或月經(jīng)期仍表現(xiàn)增生期變化。③萎縮型子宮內(nèi)膜●子宮內(nèi)膜菲薄，萎縮；●腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮細(xì)胞為單層立方形或低柱狀；●間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。⑵診斷標(biāo)準(zhǔn)①不規(guī)則子宮出血：特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量多少不定，甚至大量出血，并發(fā)貧血休克；②排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變（如血液病）所導(dǎo)致的子宮出血；③基礎(chǔ)體溫呈單相型；④子宮內(nèi)膜活組織檢查：在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)刮宮，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)不同程度的增生性改變，而無孕激素拮抗征象。 ⑶治療①防治并發(fā)癥，糾正貧血，預(yù)防感染。②藥物治療A 原則●制止出血●調(diào)整周期●促進(jìn)排卵B 方案選擇 ●制止出血※孕激素內(nèi)膜脫落止血法（適用于Hb＞90g/L）黃體酮20mg/d.M×3～5，為預(yù)防撤退出血過多可合用丙酸睪丸素25～50mg/d.M×3～5,也可輔以其他止血?jiǎng)??！萍に亍皟?nèi)膜生長(zhǎng)”止血法（適用于Hb＜90g/L ）苯甲酸雌二醇2～4mg.M.6～8h重復(fù)一次，直至血止或倍美力25mg，靜脈或肌肉注射1～2次后迅速止血，或倍美力2.5～5.0mg（或戊酸雌二醇4～6mg）口服，每8h一次。 一般1～3d血止，血止后2～3d開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的1/3，每次減量維持2～3d當(dāng)減至雌二醇1～2mg/d（或倍美力1.25mg/d）時(shí)，可按此劑量維持，直至貧血明顯糾正后再用孕激素撤退，用法通孕激素內(nèi)膜脫落止血法。請(qǐng)注意！此法主要用于青春期功血，止血同時(shí)注意糾正貧血或加用輔助止血藥物?！鶅?nèi)膜萎縮法（適用于Hb＜90g/L ）炔諾酮2. 5～5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4～8mg/d或口服避孕藥2～3 片/d。 一般用藥后1～3d血止或明顯減少，血止后逐漸減量維持，（口服避孕藥每日一片），連續(xù)用21d左右，待貧血糾正接近正常后可停藥撤血。請(qǐng)注意！用合成孕激素制劑時(shí)若有突破性出血，可配伍小劑量雌激素：如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.※.釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）：適用于月經(jīng)過多又不要求生育者?！?一般止血法 氨甲環(huán)酸1.0×2～3次/d，出血減少后停藥，或立止血1～2單位(支)/d，肌注或靜注?！裾{(diào)整周期※．周期性孕激素撤退法安宮黃體酮8mg/d或甲地孕酮（婦寧片）8mg/d×10～14，每次月經(jīng)的第15d開始口服，停藥后有規(guī)律的撤退出血，只要月經(jīng)周期沒有恢復(fù)正常，此法可一直應(yīng)用。※．雌、孕激素周期序貫治療法適用于部分絕經(jīng)過渡期婦女（月經(jīng)失調(diào)伴嚴(yán)重的更年期癥狀），且沒有激素治療禁忌癥。倍美力0.625mg/d×21～28或戊酸雌二醇1mg/d×21，于服藥第12~15d開始加服孕激素10~14d。※．口服避孕藥主要適用于無生育要求，希望避孕或有高雄激素表現(xiàn)的功血患者?！裾T導(dǎo)排卵氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d開始口服。③手術(shù)治療A診斷性刮宮術(shù)適用于急性大出血或疑有子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變者。B子宮內(nèi)膜切除術(shù)適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血和激素治療無效且無生育要求的功血。C子宮切除術(shù) 適用于系統(tǒng)的藥物治療無效，無生育要求的知情同意的功血患者。2、排卵性功血好發(fā)于生育年齡婦女，由于黃體功能異常導(dǎo)致的功血，常見有兩種類型：⑴黃體功能不足①概念 是指黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短而言。②診斷標(biāo)準(zhǔn)●不規(guī)則子宮出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期縮短；●無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變；●基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相＜11d；●子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，分泌反應(yīng)至少落后2日。③治療 排卵性功血主要表現(xiàn)經(jīng)間出血，經(jīng)前出血，經(jīng)后出血及月經(jīng)過多，目前認(rèn)為：經(jīng)間出血可能與排卵前雌激素高峰后的激素水平波動(dòng)有關(guān)，一般出血量不多。經(jīng)前出血和經(jīng)后出血可能原因是黃體功能不足或黃體萎縮不全，也可能雌激素分泌不足使子宮內(nèi)膜不能及時(shí)修復(fù)。據(jù)此治療建議：●促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵結(jié)合雌激素0.625mg/d..o×5～7d，月經(jīng)第5d開始；氯米酚50mg/d..o×5,月經(jīng)第5d開始?！裱娱L(zhǎng)黃體期，提高分泌孕酮功能絨促性素5000～10000∪，在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，一次或分兩次肌注；HCG1000～2000∪/隔d.M×5，基礎(chǔ)體溫上升后開始?！顸S體功能替代療法 黃體酮10mg/d.M×10～14排卵后開始?！顸S體功能不足合并高催乳激素血癥的治療溴隱亭2.5 ～5.0mg/d..o（最大量7.5 mg/d）⑵子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）①概念 由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，或溶黃體機(jī)制失常，導(dǎo)致黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。②診斷標(biāo)準(zhǔn) ●不規(guī)則子宮出血 特點(diǎn)是經(jīng)期延長(zhǎng)，≥10d且出血量多 ； ●排除生殖器官器質(zhì)性病變； ●基礎(chǔ)體溫呈雙向型； ●病理檢查 月經(jīng)期第5～6d（正常時(shí)第3～4d分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落）仍能見殘留的分泌期內(nèi)膜與新增生的內(nèi)膜混合共存。③治療●調(diào)節(jié)H-P-O軸反饋功能，使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜按時(shí)完整脫落； 醋酸甲羥孕酮10mg/d..o×10d從排卵后第1～2d或下次月經(jīng)前10～14d開始?！裾{(diào)整月經(jīng)周期，對(duì)無生育要求者。 口服避孕藥1片/d.o×21從月經(jīng)周期第5d開始。2010年11月08日10421
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雷磊主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 檢查項(xiàng)目功能性子宮出血，常常表現(xiàn)為月經(jīng)過多。青春期女性容易患上這個(gè)疾病，患上這個(gè)疾病的女性有可能會(huì)得貧血。因此，功能性子宮出血是不能小視的。因?yàn)楹芏嗯詫?duì)這方面的知識(shí)不是很了解，因此常常在去醫(yī)院前，到底接下來會(huì)怎么樣，顯得很茫然。因此，了解功血需要檢查什么，患者也可以放松一下心情，不用那么害怕。 功血患者，常需要做的輔助檢查有：1、基礎(chǔ)體溫測(cè)定（1)無排卵型功血 基礎(chǔ)體溫呈單相型（2)黃體功能不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短。（3)黃體萎縮不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但體溫下降延遲或逐漸下降。2、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查 可了解有無排卵及黃體情況。3、激素測(cè)定 可了解有無排卵及黃體情況。4、診斷性刮宮 診斷性刮宮可了解子宮內(nèi)膜反應(yīng)，除外宮腔內(nèi)病變及達(dá)到止血的目的。青春期患器質(zhì)性病變或惡性疾患者罕見，一般不需采用診斷性刮宮來協(xié)助診斷;除非嚴(yán)重出血或經(jīng)藥物治療無效者才需采用診斷性刮宮。刮宮是最迅速有效的止血方法。5、化驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)和出血、凝血時(shí)間，以確定貧血程度和有無血液病。6、其他檢查 甲狀腺、腎上腺及肝功能，以除外由這些疾病所引起的子宮異常出血。這些檢查目的是希望能夠診斷患者的病情，并且有針對(duì)性的治療。所以患者在治療的時(shí)候應(yīng)該配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。診斷目的在于確定異常子宮出血病因、病理和臨床分型，并排除生殖道器質(zhì)性病變所致出血。 一、病史 仔細(xì)詢問個(gè)人發(fā)育史和月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀和體征）、病因和誘因、發(fā)病情況、診療過程，尤應(yīng)注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測(cè)定和內(nèi)膜診刮的病理結(jié)果。 二、查體 注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無貧血、血液病、出血疾病癥狀體征（出血點(diǎn)、淤斑、紫癜和黃疸）、淋巴結(jié)和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。 三、婦科檢查 未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應(yīng)常規(guī)作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質(zhì)、子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)病變。肛查了解后盆腔和直腸情況。 四、輔助檢查 目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi)膜組織病理變化。 （一）診斷性刮宮：欲監(jiān)測(cè)排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時(shí)內(nèi)診刮。欲確定功血類型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。 （二）排卵和黃體功能監(jiān)測(cè) 1．基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。 2．陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能（數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型）檢查：評(píng)估排卵和黃體功能。 3．激素測(cè)定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。 4．超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。 （三）血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血清鐵測(cè)定和必要時(shí)骨髓穿刺檢查。 （四）肝腎功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉(zhuǎn)氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測(cè)定。治療由于功血有青春期和更年期之分，所以功血的最佳治療方法也有所不同。青春期功血的治療青春期功血的治療原則是迅速止血和止血后調(diào)整建立正常月經(jīng)周期，防止復(fù)發(fā)及改善一般情況，糾正貧血，不能進(jìn)行診刮?？梢越o與激素止血，一般可選用性激素即孕激素治療。但是激素的治療要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，不能私自購(gòu)買，且激素止血后要著力于調(diào)整月經(jīng)，不能依賴激素，否則會(huì)使內(nèi)分泌紊亂加重，是治標(biāo)不治本的現(xiàn)象。調(diào)整月經(jīng)可選用中藥調(diào)理，副作用少，改善飲食習(xí)慣和生活水平，適當(dāng)鍛煉，增加血液循環(huán)，對(duì)治療很有幫助。更年期功血的治療更年期功血的治療應(yīng)將內(nèi)分泌干預(yù)、全身支持療法與情緒調(diào)控有機(jī)結(jié)合起來。以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。1、止血：更年期功血的止血方法有刮宮、孕激素內(nèi)膜脫落法、合成激素內(nèi)膜萎縮法及止血?jiǎng)?。長(zhǎng)時(shí)間用孕激素治療止血，可加用雄激素作為輔助療法，可減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮張力，減少出血量。常用丙酸睪丸酮肌注。2、改善一般情況、糾正貧血：輕度貧血者可口服鐵劑，如硫酸亞鐵、血寶等。重度貧血者（血色素低于60克／升）應(yīng)臥床休息，除補(bǔ)充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。出血時(shí)間太長(zhǎng)，為防止感染，需加用抗生素。3、抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止癌變：適用于更年期功血伴內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者，如丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。4、手術(shù)治療：適用于內(nèi)膜腺瘤樣增生、不典型增生的近絕經(jīng)期女性或反復(fù)治療無效者?？尚袑m腔鏡手術(shù)破壞內(nèi)膜，以避免子宮切除，對(duì)于疑診癌變者應(yīng)做子宮切除。中醫(yī)療法“功血”屬中醫(yī)“崩漏”范疇。該病發(fā)生的主要機(jī)理是，由于沖任損傷，不能固攝所致。導(dǎo)致沖任損傷的原因，多是血熱、氣虛、氣郁、血瘀等。但其中以血熱、氣虛較為常見。明代醫(yī)家方約之在《丹溪心法附余》中云：“初用止血以塞其流，中期清熱涼血以澄其源，末期用補(bǔ)血還其舊，若只塞其流不澄其源，則滔天之勢(shì)不能遏；若只澄其源不復(fù)其舊，則孤子之陽無以立，故本末無遺，前后不紊，方可言治也。”后世醫(yī)家將其所倡立的三大治則即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”為治功血三大法則。方藥可選用：太子參、熟地、艾葉、當(dāng)歸、茜草、旱蓮草、阿膠、仙鶴草、益母草，水煎服，按年齡體質(zhì)虛實(shí)增減其藥與量。 一、快速止血治標(biāo)，繼用中藥治本對(duì)流血量多的患者，已婚者應(yīng)行刮宮術(shù)，未婚者可用復(fù)方已酸孕酮2ml，苯甲酸雌二醇2mm肌注，6～24小時(shí)內(nèi)可止血。以后，按復(fù)方已酸孕酮2ml，每周1次作為維持量，連用4周停藥。血止或血量減少后，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證施治。血熱者宜清熱固沖，氣虛者當(dāng)健脾益氣固沖，腎虛者可補(bǔ)腎固沖，血瘀者用祛瘀調(diào)經(jīng)之法，澄源固本。這種方法采用了西醫(yī)治療止血迅速、中醫(yī)藥療效穩(wěn)固持久的各自優(yōu)勢(shì)，在出血這一標(biāo)證緩解的同時(shí)，給中藥治本創(chuàng)造了有利的時(shí)機(jī)和條件。這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，發(fā)揮了中西醫(yī)的長(zhǎng)處，近期、遠(yuǎn)期療效都比較滿意。二、益氣固沖止血藥與抗纖溶藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療青春期功血青春期功血患者，臨床上多數(shù)表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、淋漓不斷或伴有貧血，其他癥狀均不明顯。單用西藥或中藥療效都不理想。青春期功血的流血特點(diǎn)，多為流血量多、淋漓不斷。由于大量或長(zhǎng)期出血，氣隨血脫，治療上宜益氣固沖止血；另外，功血病人血清及月經(jīng)血中纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多，抑制了內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈頂端閉合及凝血過程，造成出血量多，用抗纖溶藥物往往收效。故該病可采用益氣因沖止血和抗纖溶藥物聯(lián)合治療。益氣固沖止血方法以固沖湯為基本方化裁而成。方藥；白術(shù)20g，黃芪35g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g，側(cè)柏炭15g，大薊15g，紅雞冠4Og，續(xù)斷20g。水煎服。云南白藥1g，日3次用上藥沖服；抗纖溶藥物：止血環(huán)酸0.4g加入10％葡萄糖液40～50ml，靜脈注射。也可用安絡(luò)血10mg，日2次肌注，或安絡(luò)血片10mg，日3次口服。兩種療法同時(shí)應(yīng)用。這種中西醫(yī)結(jié)合方法治療青春期功血，療效較好。三、扶正益氣與支持療法結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力長(zhǎng)期或大量出血并伴有貧血的患者，身體虛弱，正氣不足，攝血無權(quán)，沖任不固，故表現(xiàn)為流血不止，長(zhǎng)期不愈。因此，要扶護(hù)正氣，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，這是治療該病的基礎(chǔ)，也是非常重要的手段，即所謂"正氣存內(nèi)，邪不可干"。扶護(hù)正氣：一般選用十全大補(bǔ)湯（丸）、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯（丸）、歸脾湯、人參歸脾丸；支持療法：采用小劑量，間斷輸給新鮮全血，每次100～200ml，每周1次，連用3周，兩種方法同時(shí)進(jìn)行。通過上述治療，機(jī)體狀態(tài)可以得到改善，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行下一步治療，多半奏效。預(yù)防1、保持規(guī)律的生活節(jié)奏，做到有張有弛，避免過度勞累。處于青春期的少女要學(xué)會(huì)自我節(jié)制，不要通宵達(dá)旦的上網(wǎng)、娛樂，防止因生活無規(guī)律、過度勞累而致內(nèi)分泌紊亂，促使青春期功血的發(fā)生與發(fā)展。2、注意情緒調(diào)節(jié)，避免過度緊張與精神刺激。研究表明青春期少女的情緒變化往往較一生中的其他時(shí)期為大，而情緒波動(dòng)或精神刺激又是青春期功血的重要誘發(fā)要素之一。因此，在這一時(shí)期中父母?jìng)儾粌H要關(guān)注女孩的學(xué)習(xí)狀況與膳食狀況，還要重視女孩的情緒變化，與其多溝通，了解其內(nèi)心世界變化，幫助其釋放不良情緒，以使其保持相對(duì)穩(wěn)定的精神心理狀態(tài)，避免情緒上的大起大落。3、加強(qiáng)膳食調(diào)節(jié)，增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)體質(zhì)；又有利于增強(qiáng)血紅蛋白含量，減輕貧血程度。4、注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過冷過熱引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂而致經(jīng)期延長(zhǎng)，出血增多。2010年04月28日87429
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劉高焰主任醫(yī)師 邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組一、前言正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機(jī)制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調(diào)性子宮出血（以下簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[2-4]。分為無排卵型和有排卵型兩大類。1，無排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長(zhǎng)，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。（1） 月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致[5]。（2） 月經(jīng)周期間出血：又分為：①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長(zhǎng)引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時(shí)有時(shí)無。關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)尚無大規(guī)模資料，國(guó)外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，在育齡期女性中19%有月經(jīng)過多[6]。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，并進(jìn)行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。三、診斷（一）診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。1． 病史包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已作過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2． 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。3． 輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。(1) 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。(2) 凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3) 尿妊娠試驗(yàn)或血β－HCG檢測(cè)：除外妊娠。(4) 盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5) 基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時(shí)，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。(6) 血激素檢查：適時(shí)測(cè)定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測(cè)定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測(cè)定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7) 診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。（二）診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行，詳見下頁流程圖：1． 確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點(diǎn)滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2． 除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3． 鑒別有無排卵及無排卵的病因[7]：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5～9d測(cè)定孕酮水平或適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。四、治療第一部分 無排卵型功血的治療（一）止血1.性激素（1）孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素＞80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：① 黃體酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。② 地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg，每日2次，×10天。③ 口服微?；型ㄧ鲗帲好咳?00mg～300mg，×10天④ 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天（2）雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。用法如下：①苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。②結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時(shí)內(nèi)開始服用口服避孕藥[8]。③結(jié)合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2mg/次，口服，4～6小時(shí)1次，血止3日后按每3日減量1/3[9]。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退。（3）復(fù)方短效口服避孕藥 適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無排卵出血[10]。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35，用法為每次1－2片，每8-12小時(shí)一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結(jié)束。（4）孕激素內(nèi)膜萎縮法 高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625mg/片）治療出血量較多的功血時(shí)，首劑量5mg, 每8小時(shí)一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。2.刮宮術(shù)刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對(duì)未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對(duì)于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。3輔助治療(1) 一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。(2) 丙酸睪酮：具有對(duì)抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。(3) 矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。(4) 矯正貧血：對(duì)中重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血。(5) 抗炎治療：出血時(shí)間長(zhǎng)，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。（二）調(diào)節(jié)周期：采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。1，孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應(yīng)用3－6個(gè)周期。2，口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。3，雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純?cè)屑に囟ㄆ诔吠瞬荒芫徑庹?，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理[11]。4，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)[5,7]（詳見附件4）。（三）手術(shù)治療 對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1，子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見附件2。2，全子宮切除術(shù)第二部分 有排卵型功血的治療（一）月經(jīng)過多的治療1．藥物治療(1) 止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可減少經(jīng)量54%。經(jīng)血量2009年12月01日25468
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