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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 昨天工作室一天就接待三位患者都是因為子宮不正出血來看病的！其中一位患者血色素低于七克重度貧血。 非月經(jīng)期出血，為啥這么多患者不重視呢？一個是她覺得下個月就好了，一個是周圍的聲音告訴她吃點止血藥就好了，還有很多患者在不知道疾病原因的情況下吃大量中藥治療…… 首先，不管你多大歲數(shù)，出現(xiàn)了非月經(jīng)期出血都要去醫(yī)院看醫(yī)生！至少做個抽血性腺系列，彩超。有性生活的患者需要做個HCG,排除異常妊娠！對于圍絕經(jīng)期女性一定不要覺得你快閉經(jīng)了，姑息治療。即便你的子宮內(nèi)膜不夠厚，也不要聽他們說：不用刮宮！診斷性刮宮是對于陰道不正出血最簡單最直接的診斷加治療，除了能快速知道你為啥出血還能起到止血作用！ 千萬不要到了需要輸血的地步才想起來看醫(yī)生！止血藥也不是萬能的，尤其你沒有確診的子宮不正出血是非常危險的！2019年11月15日
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張二紅副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學中心 多仔小丸子（枸櫞酸氯米芬）的自白書，這是N年前寫的文章，現(xiàn)在仍有借鑒意義，有需要的親們不妨一讀。多胞胎的自然妊娠幾率是1/80n-1，如雙胞胎的妊娠幾率為1/80;三胞胎的妊娠幾率為1/802(1：6400)……以此類推。然而，近年來，這個公式開始受到挑戰(zhàn)。由于輔助生殖技術的不斷進步，目前多胎妊娠的發(fā)生率在全球呈上升趨勢。多胎妊娠由于母兒并發(fā)癥高發(fā)，一直被視作高危妊娠。產(chǎn)后出血、妊娠高血壓疾病一直是威脅全球孕產(chǎn)婦生命的最主要原因，多胎妊娠更加大了這些風險。相關統(tǒng)計證實，50%的雙胞胎可發(fā)生早產(chǎn)，而新生兒死亡原因，大約70%是因為早產(chǎn)。同時，貧血、胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育受限等危險性明顯增加。若將妊娠比作一次歷險之旅，多胎孕產(chǎn)婦和胎兒則要經(jīng)過暴風雨的洗禮。專家把這種問題的發(fā)生歸結為“多仔丸”的應用泛濫。對此，多仔小丸子有話要說……大家好，我是多仔小丸子，學名叫“枸櫞酸氯米芬”，又叫“克羅米芬”。因為對排卵有促進作用，受到醫(yī)生等專業(yè)人士和育齡婦女的喜愛?？梢詫θ擞兴鶐椭@些讓我很高興。但是由于人們不適當?shù)膽?，產(chǎn)生一些不良反應，我心里很難過。而且大家對我有所誤解，把責任推到我身上，讓我感到相當委屈。為正視聽，下面容許我自我介紹，究竟我是如何起作用的，怎樣才能正確的使用，得到治療效果，怎么才能減少不良反應。我是如何起作用的？我對雌激素有很微妙的作用——弱的激動（加強）與強的拮抗（減弱）雙重作用。當體內(nèi)雌激素含量較高時，通過競爭結合垂體雌激素受體，產(chǎn)生低雌激素效應（拮抗作用），這將誘導身體內(nèi)的促性腺激素分泌增加，促進卵泡生長。卵泡成熟后，雌激素的釋放量增加，使排卵前促性腺激素的釋放達到峰值，于是排卵。排卵率高達80％，受孕率30％～40％。因為我可以增加生育年齡婦女排卵的機會，從而達到受孕的目的，所以可治療無排卵的女性不育癥，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。我還對多囊卵巢綜合征、無排卵型功能性子宮出血以及月經(jīng)過頻、排卵過早、黃體功能不全等有一定的治療作用。別以為我只服務于女同胞，其實我對某些不育的男同胞來說也有利用價值，因為我可以促進精子的生成。一些令人煩惱的不良反應非常遺憾的是，服用我以后，有些婦女會出現(xiàn)一些不良反應。較常見的不良反應有：腫脹、胃痛、盆腔或下腹部痛。較少見的有：視力模糊、復視、眼前感到閃光、眼睛對光敏感、視力減退、皮膚和鞏膜黃染。因此，下列反應持續(xù)存在時，女士們應予以注意：潮熱、乳房不適、便秘或腹瀉、頭昏或暈眩、頭痛、月經(jīng)量增多或不規(guī)則出血、食欲和體重增加、毛發(fā)脫落、精神抑郁、精神緊張、好動、失眠、疲倦、惡心嘔吐、皮膚紅疹、過敏性皮炎、風疹塊、尿頻等，也可有體重減輕。國外有極個別發(fā)生乳腺癌、睪丸癌的報告。原因不明的不規(guī)則出血、子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝功能損害、血栓性靜脈炎等病人禁止使用我。小心卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠服用我后還有可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠。由于個體差異，有些女性服用常規(guī)劑量后反應過度，或者由于用量過大、使用時間過長，對卵巢刺激增大，可以使卵泡發(fā)育過多，卵巢增大，引起卵巢過度刺激綜合征，出現(xiàn)腹水、胸水、少尿、血栓形成、腎功能損害表現(xiàn)。這對婦女危害極大，尤其是用藥后妊娠的婦女，病情會加重。有些孕婦不得不面臨終止妊娠的結局。臨床上，這種病例并不罕見，對生育年齡婦女是個精神和肉體的雙重打擊。多胎妊娠本身就是高危妊娠，對母兒影響較大。多胎孕婦發(fā)生妊娠高血壓疾病的幾率是單胎妊娠的3~4倍。發(fā)生羊水過多、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的幾率均增加。雙胎妊娠的流產(chǎn)率高于單胎的2~3倍，約50%的雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)，多胞胎子女智力發(fā)育滯后、畸形的比例也較高。早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能、消化系統(tǒng)由于發(fā)育不全，會引起各種系統(tǒng)臟器疾病，使智力發(fā)育受損，新生兒死亡率也大大增加。這些問題往往會影響到孩子一生、一個家庭的幸福和社會的人口素質。所以，即使是自然受孕的多胞胎，也不值得提倡。我是一線促排卵藥物瑕不掩瑜，雖然我有些頑劣，但由于治療效果好，服用方便，我依然是醫(yī)學界備受推崇的一線促排卵藥物，受到專家和患者的一致好評。在我國的藥物分類中，我屬于處方用藥，也就是說必須由醫(yī)生來決定是否用和如何用。用藥后應通過B超的檢測，定期監(jiān)測卵泡的數(shù)量和生長情況，卵泡成熟后再用藥促使卵泡排出。醫(yī)生會根據(jù)卵巢的反應和卵泡的數(shù)量來調(diào)節(jié)劑量，必要時禁止試孕，避免多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征發(fā)生。我被違規(guī)利用了但是，由于一些盼兒心切的父母，竟然利用我可以促排卵的作用，想催生多胞胎！在利益驅使下，一些不負責任的藥店和網(wǎng)站通過兜售我來謀取利益，而不管用藥者的安全問題。使得全世界的多胎妊娠增加，并把由此產(chǎn)生的問題歸到我身上，我是啞巴吃黃連，有苦說不出，成為千夫所指的替罪羊。因此，我要提醒大家，由于我的主要作用是促進排卵，故非排卵障礙的婦女，就沒有必要使用。排卵正常的婦女是否應用我來促進排卵也要由醫(yī)生決定，在專業(yè)的指導下應用，不可自行其是。最后，我呼吁親愛的人類能夠規(guī)范地使用我，這樣我才能更好地服務于你們。本文系張二紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年05月23日20432
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蔣峰寅主治醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 婦產(chǎn)科 異常子宮出血AUB，是指子宮的非妊娠因素導致出血，病因系統(tǒng)可分為PALM_COEIN，即息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、惡性腫瘤或增生、凝血異常、排卵異常、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性和未分類九大病因系統(tǒng)，在揭示流程前，注明幾個常識性定義。 一、經(jīng)量過多或過少：超過80毫升或小于5毫升 二、月經(jīng)稀發(fā)：周期超過37天 三、月經(jīng)頻發(fā)：周期不足21天 四、經(jīng)期過長和過短：超過7天和短于3天 五、周期規(guī)律性：周期相差不超過7天視為規(guī)則月經(jīng) 以下是個人臨床實踐中總結流程： 首先，排除妊娠：查血或尿妊娠試驗即可。 第二步，婦科檢查：排除宮頸和陰道出血（無性經(jīng)歷者忽略）。 第三步，通過病史，婦檢，超聲，判斷有無PALM這四個器質性疾病因素，實驗室檢查如CA125有助于判斷，節(jié)育器者可先取環(huán)。另外對于35歲以上、肥胖、伴或不伴高血壓糖尿病、超聲下子宮內(nèi)膜超過12mm，尤其是月經(jīng)稀發(fā)者，均屬于內(nèi)膜癌高危因素，均需常規(guī)診刮。 第四步，檢查血常規(guī)，凝血功能，甲狀腺功能，肝腎功，排除凝血功能障礙及甲狀腺異常導致出血。 第五步，凡通過以上四步篩檢出的AUB均是因功能性因素導致出血，接下來劃分出血模式： A型：月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期過長、不規(guī)則者，相當于以前教科書上的功能失調(diào)性子宮出血，根據(jù)月經(jīng)周期、黃體中期測孕酮、測定基礎體溫、排卵試紙、陰超連續(xù)監(jiān)測判斷有無排卵：a.排卵性功血主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和月經(jīng)間期出血，對于月經(jīng)過多，可以給于一般性止血藥如氨甲環(huán)酸、維生素K4片治療，月經(jīng)間期出血按照時期又可分為卵泡期出血、排卵期出血和黃體期出血，原因在于卵泡期和排卵期雌激素不足以維持內(nèi)膜導致出血，或是黃體萎縮不全。黃體期出血主要見于黃體功能不足。所以根據(jù)時期不同可以在卵泡期加雌激素治療，或黃體期補充孕酮或打HCG來刺激黃體治療。b.無排卵性功血，可以先止血（孕激素的內(nèi)膜脫落法、雌激素的內(nèi)膜修復、避孕藥的兼而有之、雄激素多為減少充血的補充）再調(diào)經(jīng)（雌孕序貫、雌孕聯(lián)合、避孕藥），如有生育要求，可以促排卵（氯米芬、促性腺激素、來曲唑）。 B型：月經(jīng)過少型，首先采集病史注意有無結核、刮宮史、流產(chǎn)史等，注意月經(jīng)來潮時有無腹痛腹脹，如果有這些因素，考慮因結核或宮腔操作導致宮腔宮頸管粘連，子宮輸卵管造影有助判斷。如果結核活動期需抗結核治療，如果是宮腔操作造成粘連或是內(nèi)膜破壞，需做宮腔鏡粘連分離并上環(huán)或球囊支撐，補佳樂2片TID口服3月治療。如果無上述病史，需檢查PRL、TSH及基礎FSH、LH判斷有無高泌乳素血癥、甲減或是多囊卵巢導致的月經(jīng)過少，通常這類病人伴有月經(jīng)稀發(fā)表現(xiàn)，如有按照規(guī)范治療。 C型：月經(jīng)稀發(fā)型，常因卵巢稀發(fā)排卵所致。同上需檢查PRL，TSH，基礎FSH，LH，還有游離T，如有高泌乳素血癥，溴隱亭治療，如有甲減，甲狀腺素片治療，如有多囊卵巢，需降雄調(diào)經(jīng)促排卵治療。所有稀發(fā)排卵者，如無進行促排，必須使用孕激素以保護長期稀發(fā)排卵導致的增生內(nèi)膜。 本文系蔣峰寅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年10月20日10611
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 今天一位轉自二級醫(yī)院的多年的功能失調(diào)性子宮出血病人痊愈出院了。據(jù)說病人用盡了各種辦法，最近這幾年總是頻繁出血，一旦出血不但要使用各種激素治療，還需要輸血糾正貧血，最嚴重時血色素降到3G/L。主治大夫數(shù)次與病人溝通，建議其診斷性刮宮，因病人未婚拒絕診斷性刮宮，不得已將病人轉至我院。來時病人血色素已經(jīng)糾正到7G/L，但依舊有多量出血。住院后我們經(jīng)過詳細詢問病史，得知病人31歲，未婚無性生活，自幼月經(jīng)不調(diào)，近幾年來月經(jīng)周期長短不一，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，進行性加重，不住院治療就不能止血，有多次輸血史。從這位病人的就診過程我們得到一些經(jīng)驗教訓：功能失調(diào)性子宮出血的治療不是單純的止血。病人住院的目的就是止血，但圍繞止血這個目標，大夫所進行的一系列檢查，就是要查找確切的病因，以便選擇恰當?shù)闹委煼桨?。如果病人不配合檢查，甚至拒絕抽血檢驗，如何能夠找到病因呢？找不到病因，如何有的放矢的治療呢？快速有效的止血方法不是沒有，但每一種方法都是有副作用的。如果病人不能夠接受其副作用，那其正作用如何實施呢？例如激素治療，不僅要接受一般情況下的激素治療帶來的副作用（一過性的體重增加、乳房脹痛等），還要承受大劑量激素治療帶來的副作用（血栓形成的風險、惡心嘔吐等）；再如宮腔鏡檢查術，有損傷處女膜的可能；還有診斷性刮宮，不僅可以損傷處女膜，還有可能損傷子宮內(nèi)膜，甚至子宮穿孔。如果這些副作用和并發(fā)癥不能接受，哪位大夫敢實施這樣的治療方案呢？治療功能失調(diào)性子宮出血，尤其是年輕病人，止血不是終極目標，調(diào)整月經(jīng)周期，促進排卵才是根本目的。反復發(fā)作的病人，往往認為止住血就萬事大吉了。進一步的治療就忽視了，甚至有些病人止血后2-3個月未見月經(jīng)，還認為是好事，其實是下一次出血已經(jīng)在“醞釀”中了。止血的同時糾正貧血是必要的治療措施。一般的貧血口服藥物或靜脈點滴藥物糾正貧血借口，如果貧血較重（血色素低于7G/L）就有必要輸血治療。一說輸血，部分病人就有莫名的抵觸，甚至因恐懼輸血導致傳染病而拒絕輸血治療。輸血有可能導致傳染病，所以我們不能亂輸血，但必要的輸血，如同其它治療方案一樣有副作用和或并發(fā)癥，但我們也不能“因噎廢食”吧。本文系劉東光醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年08月10日11688
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高輝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 婦產(chǎn)科 15歲女孩姍姍面臨中考，但近兩年來每次月經(jīng)都是淋漓不盡，且時間很長，有貧血癥狀。姍姍媽媽也是焦急萬分，一直追問醫(yī)生為什么一直在治療卻一再反復？都是任性不遵醫(yī)囑惹的禍在醫(yī)生詢問姍姍的治療過程后，果然發(fā)現(xiàn)任性的姍姍跑了多家醫(yī)院，不但沒有定期復查，更因為害怕激素的副作用，血止住以后就會擅自停藥，結果月經(jīng)剛干凈沒幾天就又會出現(xiàn)流血。通過上一篇《了解功血先從月經(jīng)談起》，我們可以了解到，月經(jīng)反映了我們性腺軸的周期性變化，每一個月經(jīng)周期都是一個新的開始。對于青春期性腺軸還未發(fā)育成熟的少女們來說，是沒有辦法一次治療就根治的。不按療程擅自停藥只會讓病情遷延不愈，是對自己身體的不負責任。下面我們就聊聊青春期功血的藥物治療，理清藥物劑量的變化規(guī)律。定期孕激素撤退有效止血，等待自我完善前面講過，青春期少女由于生殖內(nèi)分泌軸發(fā)育不完善，不能正常排卵導致異常子宮出血。出血的根本原因是無排卵導致孕激素缺乏。因此，對于出血不是很多、貧血不嚴重的少女，添加上孕激素就可以起到止血效果。由于每個周期都是一次新的開始，一次止血并不能保證下一次月經(jīng)正常，因此可以每個月定期服用孕激素，直到生殖內(nèi)分泌軸發(fā)育成熟、能夠正常排卵為止。避孕藥治療止血、調(diào)經(jīng)兩步走另一種比較推薦的治療方法是口服避孕藥（如媽富隆、優(yōu)思明等），可以在前期達到止血的目的，后期起到調(diào)整月經(jīng)的作用。說到避孕藥，有人會質疑怎么能給小女孩吃避孕藥呢？其實避孕藥就是一種雌、孕激素合劑，下面就給大家簡單介紹一下它是如何幫助患者康復的，以消除大家的疑慮。短效口服避孕藥是人工合成高效孕激素，而且是全周期使用，初次使用可以止血，以后使用可以抑制排卵、使子宮內(nèi)膜萎縮，從而達到控制周期、減少出血量的目的。停藥后，雌孕激素撤退，子宮內(nèi)膜全面脫落，出現(xiàn)月經(jīng)樣出血，也就是所謂的撤退性出血，撤血后子宮內(nèi)膜恢復到基礎狀態(tài)，等待下一個月經(jīng)周期的到來。避孕藥中的孕激素要比天然孕激素作用強大，可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸），讓HPO軸處于休息的狀態(tài)。規(guī)律用藥3~6個周期后，HPO軸重新工作，有可能出現(xiàn)排卵和重建規(guī)律月經(jīng)。同時也有助于少女身體的恢復。那么具體如何服藥請看下一篇文章《少女功血遷延不愈如何有效治療（下）》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。2015年07月22日6298
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