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毛東偉主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田） 婦產(chǎn)科 絕經(jīng)過渡期功血子宮內(nèi)膜有發(fā)生癌變的可能，所以該期的功血治療原則是止血、減少月經(jīng)、或促進(jìn)閉經(jīng)，防止子宮內(nèi)膜癌變。 1 藥物治療 絕經(jīng)過渡期功血對(duì)于出血量少的患者原則上應(yīng)用最低有效激素量以減少藥物的副反應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的；對(duì)于出血多的患者，要求在性激素應(yīng)用8h見效，24～48h內(nèi)出血基本停止，96h以上仍出血不止時(shí)應(yīng)重新考慮功血的診斷。近年來(lái)隨著避孕藥的發(fā)展，第三代避孕藥的出現(xiàn)，其含有高選擇性的孕激素，可應(yīng)用于絕經(jīng)過渡期功血的治療。另外，米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑，可以減少月經(jīng)量并促進(jìn)閉經(jīng)。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，選擇最合適的手段，針對(duì)性治療。 1.1 內(nèi)膜脫落法 絕經(jīng)過渡期功血患者是由于內(nèi)膜缺乏孕激素的影響，給予足夠量孕激素是子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，然后停用孕激素。停藥后內(nèi)膜剝脫出血，而達(dá)到止血的目的，又稱藥物性刮宮。常用黃體酮20mg肌肉注射，每日1次，連用3～5天。也可用甲羥孕酮片8～10mg/d，連用10天。婦康片2.5～5mg/d，連用7～10天。因停藥以后出現(xiàn)的撤退性出血量較大，故貧血較重的患者不宜使用，僅適用于貧血較輕的、長(zhǎng)期淋漓不止的患者。 1.2 內(nèi)膜萎縮法 止血原理為大劑量合成孕激素通過負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制卵巢分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮而達(dá)到止血的目的。婦康片2.5～5mg/d，安宮黃體酮20mg/d，血止后逐漸減量維持并連續(xù)用藥21天左右。適用于嚴(yán)重的貧血且經(jīng)量多的婦女。 近年來(lái)，有研究表明，米非司酮對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體的調(diào)節(jié)作用以及間接抑制子宮內(nèi)膜芳香化酶活性的作用，干擾了子宮內(nèi)膜的增殖分化過程，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生受抑制；在米非司酮對(duì)子宮肌瘤及內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)影響的觀察中發(fā)現(xiàn)服用小劑量米非司酮即可導(dǎo)致閉經(jīng)。因此其應(yīng)用于絕經(jīng)過渡期功血的治療，療效明顯。服藥劑量為5～25mg不等，有研究探討低劑量米非司酮的治療效果，發(fā)現(xiàn)2.5mg/d連續(xù)治療3～6個(gè)月，同樣受到良好的效果。有資料顯示，近絕經(jīng)期婦女服用米非司酮后，可提前閉經(jīng)。小劑量米非司酮治療絕經(jīng)過渡期功血具有止血、閉經(jīng)的良效，對(duì)單純性子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)也有效。 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑最近有報(bào)道應(yīng)用于功血的治療，其原理是根據(jù)GnRH激動(dòng)劑對(duì)垂體具有降調(diào)節(jié)作用，從而降低內(nèi)源性雌激素水平，抑制子宮內(nèi)膜增生，達(dá)到止血的效果。雖該藥對(duì)止血效果明顯，但價(jià)格昂貴，以及長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松故慎用。GnRH激動(dòng)劑常用于臨床上絕經(jīng)過渡期功血的患者，出血量多，同時(shí)合并內(nèi)科疾病，不適于進(jìn)行手術(shù)治療的患者暫時(shí)做緩解過度治療。通過診刮止血后，給予GnRH激動(dòng)劑，導(dǎo)致垂體降調(diào)節(jié)，體內(nèi)雌激素水平下降，內(nèi)膜萎縮，緩解出血癥狀，為內(nèi)科病的治療以及子宮手術(shù)贏得時(shí)間。 近年來(lái)，隨著避孕藥物的發(fā)展，第三代避孕藥的孕激素具有高選擇性和抗雄激素作用。復(fù)方避孕藥中合成的雌孕激素和內(nèi)源性雌、孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用相似。但各種配方中雌、孕激素制劑、比例及個(gè)體敏感性不同，所表現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜的影響也有差別。第三代復(fù)方避孕藥可更好的抑制子宮內(nèi)膜的增生，使腺體未能充分發(fā)育即轉(zhuǎn)入分泌狀態(tài)，但分泌不足，整個(gè)子宮內(nèi)膜明顯較正常薄并且很快衰竭退化。避孕藥中的孕激素有對(duì)抗雄激素作用，抑制子宮內(nèi)膜增生，是子宮內(nèi)膜腺體停留在發(fā)育不完全階段，腺體小而直，萎縮變窄，分布稀疏?？诜茉兴幙梢灾委熃?jīng)量過多和非經(jīng)期子宮出血及不排卵造成的子宮出血。近40多年的研究證明，口服避孕藥除具有確切的避孕效果外，還可以治療絕經(jīng)期功血、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等。一旦排除特異性病因，口服避孕藥是適合治療絕經(jīng)過渡期功血的藥物。采用周期性常規(guī)短效避孕藥如媽富隆、優(yōu)思明、敏定偶等。服用方法，出血多時(shí)，Hb2010年09月28日
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李傲霜主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1、在功血的檢查中，最主要的是血常規(guī)和B超，而不是性激素檢查 2、在功血治療的藥物中，最重要的，也是大家最忽視的是黃體酮注射液，它是天然的，價(jià)格很便宜，止血效果很好，最適用于那些不貧血的功血患者。因?yàn)橥Ｋ幒蟪费靠赡軙?huì)多，如果內(nèi)膜偏厚，使用時(shí)可以同時(shí)加用丙睪25mgx3d，以減少撤血量。 3、大劑量短效口服避孕藥的使用，更適合于那些貧血的功血患者，使用時(shí)應(yīng)逐漸減量，有個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的維持量。這個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間是要用來(lái)糾正患者的貧血，因此在這段時(shí)間里，要給患者服用有效的鐵劑補(bǔ)血，爭(zhēng)取在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)糾正貧血，才好停避孕藥撤血。 4、功血的患者并不缺乏雌激素！內(nèi)膜生長(zhǎng)法作為一種治療方法，由于臨床上缺乏一種高效的雌激素制劑（如，250mg的結(jié)合雌激素針劑，或苯甲酸雌二醇針）止血效果并不理想。因此目前的內(nèi)膜脫落法和內(nèi)膜萎縮法更有臨床實(shí)用意義！ 5、刮宮決不是功血治療的首選方法！除非懷疑內(nèi)膜病變才需要診刮，臨床上也常見刮宮并沒有很好的止住血，因此首選的還應(yīng)該是藥物治療。 6、必須向每個(gè)功血患者進(jìn)行“功血教育”：a、黃體酮注射液用藥期間流血量會(huì)明顯減少，或者會(huì)停止。（流血不能完全停止也是正常的！）b、停藥以后很快會(huì)有一次量多的出血（撤血），不要擔(dān)心，在7-10天內(nèi)出血會(huì)停止。如果撤血超過十天，則為診斷性刮宮的指征！c、可能會(huì)有2-3天撤血很多，可以使用止血藥物（如：妥塞敏）減少血量，不必完全止血，流血減少即可。d、本次止血治療后一定要再進(jìn)行至少3-6個(gè)月的后半周期安宮黃體酮（6mgx10d/月）調(diào)整周期治療?。?！e、即使月經(jīng)在治療后會(huì)變得規(guī)律一段時(shí)間（通常不會(huì)超過一年），以后仍然會(huì)有再次復(fù)發(fā)可能，維持至少兩個(gè)月來(lái)一次正常量月經(jīng)最重要。2010年09月14日22799
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張煒旸主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦科 今天一個(gè)功血的病人經(jīng)陰道做了子宮切除術(shù)。手術(shù)很成功，病人和家屬非常滿意。作為手術(shù)醫(yī)生我也很高興，高興的是能為病人解除痛苦。 切除子宮是婦科最常見的手術(shù)。無(wú)論采取哪種方式把子宮切除，也可以說是一個(gè)婦科醫(yī)生成熟的標(biāo)志；但不是婦科醫(yī)生炫耀的本事。 子宮切除的指征很多，普遍能夠接受的是子宮長(zhǎng)瘤了，無(wú)論是惡性、還是良性腫瘤，對(duì)于患者都有種無(wú)怨無(wú)悔的感覺?？墒?，當(dāng)聽說功血要切除子宮就疑慮、大惑不解。好好的子宮也沒毛病，為什么偏偏要切除呢？說實(shí)在的，功血是常見的婦科疾病，絕大多數(shù)情況下保守治療是可以治愈的；只有很少數(shù)病人需要子宮切除。那什么情況下切除子宮呢？一般認(rèn)為，對(duì)于無(wú)生育要求的功血患者，經(jīng)過反復(fù)規(guī)范系統(tǒng)治療不見緩解、或無(wú)效導(dǎo)致貧血、或有惡變傾向，需要子宮切除。其實(shí)也是一種無(wú)奈的選擇。 而今天切除子宮的病人，多次系統(tǒng)治療，功血發(fā)生頻率越來(lái)越短、又反復(fù)貧血，而且用媽富隆治療還發(fā)生了副反應(yīng)頸靜脈血栓?；颊叩哪挲g也有42歲了。所以切除子宮是明智的選擇。2010年06月29日35915
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劉會(huì)玲主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱功血)是影響女性健康的最常見的疾病之一,其最嚴(yán)重的危害是由于出血所引起的一系列并發(fā)癥,其次是由于不規(guī)則出血對(duì)女性生活質(zhì)量與身心健康造成的影響。因此,功血治療的首要目的是止血,避免因大量失血造成貧血、休克,甚至危及生命;其二是調(diào)整月經(jīng)周期以避免再次發(fā)生出血。1 各種用藥方法及其原理功血的主要原因是下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂,特別是無(wú)排卵型功血的患者由于無(wú)孕激素的分泌,造成子宮內(nèi)膜不能呈分泌期改變,子宮無(wú)法通過正常收縮閉合螺旋小動(dòng)脈而導(dǎo)致出血不止。因此,理論上如果能夠讓內(nèi)膜完全脫落或修復(fù)后,即可達(dá)到止血目的。通常應(yīng)用性激素止血的措施可歸結(jié)為以下3種: (1)子宮內(nèi)膜脫落法:使子宮內(nèi)膜完全脫落,通過正常的宮縮閉合螺旋小動(dòng)脈而止血(2)子宮內(nèi)膜修復(fù)法:讓部分脫落的子宮內(nèi)膜重新修復(fù)而止血。(3)子宮內(nèi)膜萎縮法:使未脫落的內(nèi)膜萎縮變薄而止血。能夠執(zhí)行上述措施的性激素療法相應(yīng)為: (1)采用孕激素治療,使子宮內(nèi)膜發(fā)生完全的分泌期改變,停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落后止血。(2)采用相當(dāng)大量的雌激素使子宮內(nèi)膜快速生長(zhǎng),使內(nèi)膜已脫落的部位修復(fù),達(dá)到止血目的。(3)應(yīng)用超大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜在短期內(nèi)萎縮變薄止血。2 各種療法的適應(yīng)證與臨床應(yīng)用特點(diǎn)在不同情況下如何選用上述療法,主要依據(jù)患者血紅蛋白(Hb)水平、功血的類型、各種性激素制劑的可得性、患者的反應(yīng)性、合并的其他情況等等,其中前兩者是關(guān)鍵因素。首先,血紅蛋白水平的高低決定了患者進(jìn)一步失血造成的危險(xiǎn)性大小,如果Hb值低于70g/L,已達(dá)到重度貧血的程度,如果再繼續(xù)失血?jiǎng)t會(huì)造成生命危險(xiǎn),因此,理論上應(yīng)采用內(nèi)膜修復(fù)法快速止血的方法。而Hb80~100g/L屬中度貧血,一般無(wú)明顯失血征象,可以在短期用藥后(5~7d)允許內(nèi)膜脫落而達(dá)到止血目的。而對(duì)于Hb在70~<80g/L的患者需要根據(jù)一般情況確定止血方法,如果一般情況差并且出血明顯,建議快速止血;而一般情況好,出血量不多的患者可應(yīng)用內(nèi)膜脫落法。Hb>100g/L的患者基本無(wú)失血征象,多建議采用內(nèi)膜脫落法。但對(duì)于長(zhǎng)期月經(jīng)不規(guī)律合并有血液病或免疫系統(tǒng)疾病的患者建議采用內(nèi)膜萎縮法達(dá)到減少月經(jīng)量,調(diào)整月經(jīng)或閉經(jīng)的目的。其次,功血的類型是選擇不同療法的另一重要因素,通常國(guó)內(nèi)的學(xué)者認(rèn)同的分類為:無(wú)排卵型與排卵型功血,前者往往是造成中重度貧血的主要原因,而后者通常無(wú)貧血的問題,只表現(xiàn)為月經(jīng)周期的某個(gè)時(shí)段少量出血。因此,本文主要針對(duì)無(wú)排卵型功血進(jìn)行討論。無(wú)排卵型功血主要在女性的兩個(gè)時(shí)期出現(xiàn):即青春期與絕經(jīng)過渡期。明確診斷的功血(需重點(diǎn)注意除外血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤性因素等)根據(jù)血紅蛋白水平選擇以下方法, 3種方法的具體應(yīng)用如下。2·1 子宮內(nèi)膜脫落法 常用制劑為肌肉注射用黃體酮,每支20mg,通常用法為每日1次,連用3d。但臨床中因孕激素作用時(shí)間短,子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化不完全,撤退出血量較多,需同時(shí)加用雄激素(例如丙酸睪丸酮25mg, qd×3d)。筆者經(jīng)驗(yàn)可延長(zhǎng)至5~7d,因使用孕激素后,患者出血很快明顯減少或完全止血,使用時(shí)間稍長(zhǎng),可使患者血紅蛋白水平進(jìn)一步升高,減少失血帶來(lái)的問題。但孕激素不能長(zhǎng)時(shí)間使用,否則可能會(huì)引起再次出血。如需長(zhǎng)期使用,則要數(shù)倍增加孕激素劑量,效果同內(nèi)膜萎縮法。另外,可以選用口服制劑如臨床中常用的醋酸甲羥孕酮(商品名為安宮黃體酮)6~8mg/d,連續(xù)使用7~10d。或天然孕激素達(dá)芙通10mg, bid,連續(xù)7~10d。其他口服制劑類似。需要注意的問題: (1)一般情況下,應(yīng)用孕激素后,子宮出血即使不停止也會(huì)明顯減少,如果出血無(wú)明顯變化或增多,則需首先除外妊娠的可能;其次要考慮子宮內(nèi)膜病變的問題,如子宮內(nèi)膜癌變、不典型增生或黏膜下肌瘤或息肉及宮頸因素等。(2)停用孕激素后2~4d,通常會(huì)發(fā)生撤退性出血,并且在7d左右結(jié)束。如果撤退性出血超過10d未結(jié)束,則應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查并進(jìn)行內(nèi)膜活檢,重點(diǎn)除外子宮內(nèi)膜病變,如癌變或不典型增生等。2·2 子宮內(nèi)膜修復(fù)法 常用雌激素制劑為苯甲酸雌二醇,肌肉注射用,每支1mg,起始劑量自2mg開始,應(yīng)用后4h內(nèi)觀察出血量,一般雌激素在給藥2h后起效,如果4h出血減少但未完全止血?jiǎng)t再給予2mg苯甲酸雌二醇;如果4h完全止血,可以觀察至6h或8h,直至有再次出血的征象,再給予第二次藥物2mg,并采用同樣方法觀察出血情況,至滿24h計(jì)算總的用藥量,而后按實(shí)際觀察到的情況給予苯甲酸雌二醇2mg, q4h(24h總量12mg)或q6h, q8h等不同劑量,通常要求止血后,維持該劑量3d,后再減量,例如2mg,q4h,可以減到2mg, q6h,但最多1次減量不能超過24h總用藥量的1/3,再維持3d,依此類推,直至Hb≥100g/L,可加用孕激素5~7d撤退出血。沒有必要減量至1mg/d或維持至多長(zhǎng)時(shí)間再停藥。有時(shí)為方便臨床應(yīng)用,可經(jīng)驗(yàn)性給予苯甲酸雌二醇2mg, q4h或q6h,能夠在24h內(nèi)達(dá)到止血目的即可。某些地區(qū)由于無(wú)法獲得苯甲酸雌二醇針劑,只能用口服藥物替代。但口服雌激素的藥物代謝特點(diǎn)決定了血藥濃度的不穩(wěn)定,止血效果稍差。可以在臨床中應(yīng)用的口服制劑如倍美力片劑,每片0·625mg,起始劑量自2~4片開始,同樣可4、6或8h給藥1次,待止血后,計(jì)算24h總量,維持3d后減量,每次減量不超過前次用量的1/3,待血紅蛋白水平升至100g/L,用孕激素撤退出血。其他天然雌激素制劑如戊酸雌二醇(商品名補(bǔ)佳樂,每片1mg)、17-β雌二醇(每片1mg)等均可使用,方法同上。因口服藥物方便,患者較易接受。藥物應(yīng)用中需要注意的問題: (1)保證該療法有效性的基本條件是凝血功能正常。因此,首先要除外血液系統(tǒng)疾病等,才能開始用藥,需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于Hb<50g/L,一般情況差,近期出血的患者,即使不伴有血液系統(tǒng)疾病,因失血而丟失大量凝血因子也會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制異常等問題,需先進(jìn)行凝血功能方面的全面檢查,或先給予400~800mL新鮮血漿以補(bǔ)充丟失的凝血因子。(2)對(duì)于苯甲酸雌二醇劑量已達(dá)到12mg/24h,在48~72h仍未能有效止血時(shí),需反復(fù)檢查是否有血液系統(tǒng)疾病,如隱匿性血小板無(wú)力癥等,或除外婦科其他引起出血的疾病如黏膜下肌瘤或息肉等,甚至妊娠的可能性。(3)在達(dá)到止血目的,雌激素劑量未改變,但又反復(fù)出血時(shí),需核對(duì)在肌肉注射時(shí)是否有漏藥的可能(因苯甲酸雌二醇針劑為油劑,肌肉內(nèi)推注較困難)。(4)止血后,減量過程中,每次減量不得超過之前24h總量的1/3,否則,容易引起再次出血,如再次出血,需恢復(fù)原用量2·3 子宮內(nèi)膜萎縮法 通常會(huì)選用高效或大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮性改變而達(dá)到止血目的。常用的制劑有18-甲基炔諾酮,或左炔諾孕酮等,但目前市場(chǎng)上很少有上述制劑,臨床中有時(shí)選用毓婷(一種緊急避孕藥,其中含左炔諾孕酮0·75mg),起始劑量每天2~3片,通常3d內(nèi)可止血。后可逐漸減量(主要為避免其對(duì)肝功能的影響),目前尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)明確怎樣減量,北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)為可借鑒內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素劑量的減少模式,將孕激素(毓婷)減低至1片維持,至血紅蛋白水平至100g/L后停藥撤退。該情況下停藥后,撤退性出血量一般較少。另外,可選用的制劑有醋酸甲羥孕酮或醋酸炔諾酮等,如應(yīng)用需數(shù)倍增加劑量,如醋酸甲羥孕酮,建議用量為30~60mg/d,止血后減量方法同上。應(yīng)用中存在的主要問題: (1)內(nèi)膜萎縮法通常建議用于絕經(jīng)過渡期女性或合并免疫系統(tǒng)疾病患者,如紅斑狼瘡患者,極少用于青春期或育齡期女性。因部分患者可能發(fā)生月經(jīng)量減少,甚至極少數(shù)可發(fā)生閉經(jīng)。(2)治療中需監(jiān)測(cè)肝功能,以避免造成肝臟損害。3 其他性激素制劑的應(yīng)用3·1 雄激素的應(yīng)用 功血治療中可同時(shí)加用雄激素,其主要目的是收縮血管,減少出血,但單純使用無(wú)法達(dá)到止血目的。一般選用劑型為丙酸睪丸酮,每支25mg或50mg,每周期內(nèi)(1個(gè)月內(nèi))用量不超過300mg,分3d給予。青春期女孩一般給予25mg/d,連用3d,絕經(jīng)過渡期婦女可增加劑量。3·2 新型避孕藥的使用 目前臨床中部分醫(yī)生除將避孕藥用于控制月經(jīng)周期外,也用于功血的止血治療。目前常用的兩種新型避孕藥:媽富隆與敏定偶,都含有35μg的炔雌醇,但分別含有高效孕激素地索高諾酮與孕二烯酮。由于其高效性,可達(dá)到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用。而且,低劑量雌激素可誘導(dǎo)孕酮受體的產(chǎn)生,加強(qiáng)孕激素的作用。臨床使用的原理部分類似于內(nèi)膜萎縮法,使月經(jīng)量減少,但不會(huì)造成閉經(jīng)。如何應(yīng)用,目前國(guó)內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)。筆者經(jīng)驗(yàn)為,選用血紅蛋白水平在60g/L以上的患者,起始劑量自每次2~4片開始, q4h或6~8h給予,通常在48~72h內(nèi)止血,而后維持3d,減量模式類似于內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素的減量模式。至血紅蛋白水平升高至100g/L后,停藥。3·3 特殊情況的處理 在沒有檢查血紅蛋白水平的情況下,即已給予子宮內(nèi)膜脫落法。如果患者Hb≥80g/L,撤退性出血不會(huì)造成嚴(yán)重影響;但如果患者Hb<70g/L,特別是那些血紅蛋白水平已經(jīng)非常低(50g/L左右)的患者,一次孕激素撤退性出血后血紅蛋白可降低20~30g/L,這樣會(huì)使本已重度貧血的患者病情進(jìn)一步加重。如何進(jìn)一步處理?如再加用雌激素治療是不合適的(因內(nèi)膜已經(jīng)處于分泌期的改變中),合適的選擇是給予支持療法,例如輸血,補(bǔ)液,維持電解質(zhì)平衡等。因撤退性出血一般在7d內(nèi)(量多時(shí)為2~4d)即可止血。應(yīng)用內(nèi)膜脫落法之前,需與患者及家屬說明在停藥后可再次出血,但有時(shí)患者再次出血時(shí)因恐懼而要求醫(yī)生再用藥止血,或某些醫(yī)生對(duì)此方法不了解而重復(fù)使用孕激素脫落法,導(dǎo)致患者反復(fù)出血、止血,最終導(dǎo)致血紅蛋白水平極度低下,無(wú)法處理。止血完成后,需要與患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)進(jìn)一步治療的重要性,主要目的是預(yù)防再次功血的發(fā)生。后續(xù)療法為調(diào)整月經(jīng)周期至基本規(guī)律。具體方法: (1)孕激素定期撤退出血。(2)避孕藥控制月經(jīng)周期。(3)有生育要求的患者,誘導(dǎo)排卵,調(diào)整周期。 絕經(jīng)過渡期功血的發(fā)病機(jī)制與青春期相似,但臨床處理上有區(qū)別。因絕經(jīng)過渡期合并器質(zhì)性病變的可能性較大,一般少采用子宮內(nèi)膜修復(fù)法,取而代之的為診斷性刮宮法。如患者血紅蛋白<70g/L,推薦使用診斷性刮宮法;如血紅蛋白>80g/L,建議使用孕激素內(nèi)膜脫落法。另外,對(duì)于絕經(jīng)過渡期患者,可使用內(nèi)膜萎縮法,選用指征如前所述。4 有排卵型功血的處理有排卵型功血主要包括3種: (1)黃體功能不全。(2)黃體萎縮不全。(3)排卵期出血。對(duì)于這3種有排卵型功血目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方法。多采用雌激素、孕激素、雌孕激素聯(lián)合或避孕藥治療。療效個(gè)體差異較大。4·1 黃體功能不全 其對(duì)女性的主要影響是由月經(jīng)前的少量出血帶來(lái)生活不便與心理負(fù)擔(dān)。因此,主要治療目的是消除月經(jīng)前因孕激素水平低落引起的少量出血,理論上應(yīng)補(bǔ)充所缺少的那部分孕激素即可。臨床上常用的方法之一是黃體中晚期給予適量的孕激素,通常如選用醋酸甲羥孕酮?jiǎng)t按照4~8mg/d給予10d左右,停藥后即月經(jīng)來(lái)潮;或換用達(dá)芙通10mg, Bid亦可。但另外有人嘗試采用避孕藥或雌孕激素聯(lián)合按人工周期的方式給予。用藥方法按照常規(guī)短效避孕藥(如媽富隆、敏定偶等)的說明。人工周期則可給予雌激素(如倍美力0·625mg/d,補(bǔ)佳樂1~2mg/d)21~28d,后10~14d加用孕激素(醋酸甲羥孕酮4~6mg/d或達(dá)芙通20mg/d)。其他方法還有采用氯米芬治療,使用方法同促排卵治療(月經(jīng)第1~5天開始, 50mg/d,連續(xù)使用5d)。4·2 黃體萎縮不全 主要影響是由于正常月經(jīng)后仍有少量出血導(dǎo)致女性的生活與心理的不適。治療目的為消除經(jīng)后低水平孕激素使內(nèi)膜脫落不完全導(dǎo)致的出血。理論上如盡快修復(fù)子宮內(nèi)膜,閉合破裂小血管即可止血。因此,常用的方法為加用少量雌激素加速內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)。通常從早卵泡期給藥(月經(jīng)第5天左右),例如倍美力0·3 ~0·625mg/d或補(bǔ)佳樂1~2mg/d,連續(xù)給藥10~15d停藥。其他方法包括單純?cè)屑に刂委?、避孕藥、雌孕激素?lián)合治療等。給藥同黃體功能不全中的用法。4·3 排卵期出血 少數(shù)女性在排卵期可發(fā)生肉眼可見的出血,雖然量少,但患者心理有壓力或恐懼感,如有治療的要求,則臨床需要處理,否則可觀察。主要原因是由于排卵后各種激素水平的明顯變化導(dǎo)致內(nèi)膜不穩(wěn)定引起。理論上加用雌激素或孕激素皆可解決該問題?；蛘J(rèn)為既然由排卵引起,如采用避孕藥使其不排卵,則可達(dá)到治療目的。但在使用短效避孕藥的前3個(gè)月,避孕藥本身可引起少量不規(guī)則出血,使用前須與患者說明。單用雌激素治療通常從早卵泡期開始,小劑量給予(例如倍美力0·3mg/d,補(bǔ)佳樂1mg/d),連續(xù)使用14~22d,主要目的是穩(wěn)定因排卵期各種激素水平變化引起的內(nèi)膜變化。使用時(shí)間可以在過排卵期后停藥或持續(xù)至月經(jīng)前。單用孕激素通常自排卵期前3~5d開始,持續(xù)10~15d。 綜上所述,功血的主要危害是因不同時(shí)間、不同量的出血所帶來(lái)的不同程度的并發(fā)癥,最嚴(yán)重者可危及生命。常見的為無(wú)排卵型功血,治療的首要目的是止血以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其次為通過調(diào)整月經(jīng)周期預(yù)防再次出血。相關(guān)的性激素治療方法主要有3種:子宮內(nèi)膜脫落法、子宮內(nèi)膜修復(fù)法與子宮內(nèi)膜萎縮法。常用的激素為雌激素、孕激素與雄激素以及含上述成分的甾體激素制劑。選用不同療法的關(guān)鍵因素為血紅蛋白水平與功血類型。應(yīng)用得當(dāng),可達(dá)到滿意的臨床效果。但如果常規(guī)治療無(wú)效,需進(jìn)一步檢查除外血液系統(tǒng)疾病等。其他療法尚需進(jìn)一步探討并規(guī)范治療方案。對(duì)于排卵型功血,各種治療方法療效不一,需強(qiáng)調(diào)個(gè)體化問題。2010年05月31日28391
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張煒旸主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦科 經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的適應(yīng)癥 1.功能性子宮出血 藥物治療無(wú)效,無(wú)生育要求. 2.子宮肌瘤和子宮腺肌病 子宮大小≤16孕周 3. 宮頸病變 CINⅡ-Ⅲ級(jí),宮頸原位癌和Ⅰa期 4.子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期. 經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 1.手術(shù)對(duì)腸道干擾少,腸脹氣少,排氣早,進(jìn)食早. 2.出血量少,術(shù)后感染機(jī)會(huì)低. 3.術(shù)后不用拆線,身體活動(dòng)自如,術(shù)后恢復(fù)快. 4肥胖者腹壁較厚而陰道壁松弛經(jīng)陰道手術(shù)干擾小,易于操作. 5.可減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后效果較好. 6.伴有內(nèi)科合并癥（支氣管炎,心臟?。?duì)機(jī)體干擾小,易于采用. 7.腹壁不留瘢痕,符合美容觀念,更易于患者接受.2010年04月13日12234
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顏林志副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦科 （一）、無(wú)排卵性功血 應(yīng)對(duì)內(nèi)分泌治療有效。總的原則是出血階段迅速有效的止血及糾正貧血。血止后應(yīng)盡可能明確病因行針對(duì)性治療，選擇合適方案（最小的有效劑量）控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵，預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。1、止血 診斷性刮宮：止血迅速，可行內(nèi)膜病理檢查除外惡變。對(duì)病程長(zhǎng)的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)常規(guī)使用。但對(duì)未婚及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反復(fù)刮宮。 孕激素內(nèi)膜脫落法：黃體酮肌注20 mg/d 3－5天；或安宮黃體酮（MPA）6－10 mg/d，或達(dá)芙通20 mg/d，10天。效果確實(shí)，但停藥后有約7天的撤退性出血，只能用于HB＞70g/L的患者。為減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮25 mg/d（青春期患者）或50 mg/d（絕經(jīng)過渡期患者），總量應(yīng)低于200 mg。在撤退出血量多時(shí)，應(yīng)臥床休息，給一般止血?jiǎng)匾獣r(shí)輸血，此時(shí)不再用性激素。雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法：只適用于青春期未婚患者HB＜70g/L時(shí)。苯甲酸雌二醇（E2B）3－4 mg/d，分2－3次肌注。若出血量無(wú)減少趨勢(shì)，逐漸加至8－12 mg/d。也可從大劑量開始。近年來(lái)是選用倍美力1.25－2.5mg每6－8小時(shí)一次。同時(shí)積極糾正貧血，輸血及加用一般止血藥。血止2－3天后可逐漸降E2B減量，速度以不再引起出血為準(zhǔn)，直至1 mg/d時(shí)不必再減量，維持至用藥20天左右，或HB已高于80g/L時(shí)，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。本法不宜頻繁使用，重在預(yù)防再一次嚴(yán)重出血。 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于育齡期或絕經(jīng)過渡期患者HB＜70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者和血液病患者病情需要月經(jīng)停止來(lái)潮者。左炔諾酮1.5－3 mg/d，炔諾酮（婦康片）5－10 mg/d，MPA10 mg/d等，連續(xù)22天。目的使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化繼而萎縮。血止后可逐漸減量維持，同時(shí)積極糾正貧血。停藥后有撤退性出血。血液病患者應(yīng)視病情需要決定是否停藥。 一般止血藥物有輔助作用。常用藥物①抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1g與5％GS靜滴，總量1－2g/d，或口服2g/d。②促進(jìn)凝血藥物：VitK4 4mg Tid po；或VitK3 4mg 肌注，1－2次/天；或立止血，1單位，im，Qd，連續(xù)3天。③增強(qiáng)毛細(xì)血管抗力：VitC，口服或靜滴，300mg－3g/d；安絡(luò)血5－10mg Tid po或10－20mg，im Bid－Tid。④止血敏能增強(qiáng)血小板功能及毛細(xì)血管抗力，0.25－0.5g im Qd－Bid，或與5％GS靜滴，5－10g/d。 媽富隆等OC用于功血患者止血。用的劑量是一天2－4片，即便是止血周期用了媽富隆止血，第二個(gè)周期就沒有必要用大劑量了，只需要用一天一片的媽富隆調(diào)整周期就可以了。2、誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 促排卵藥物最常用的是CC。 對(duì)要求避孕的育齡期和青春期患者可服用短效避孕藥。 對(duì)無(wú)性生活的青春期患者和絕經(jīng)過渡期患者可在周期后半期用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落，對(duì)體內(nèi)雌激素水平低落者應(yīng)用雌孕激素周期序貫治療。 若超聲顯示內(nèi)膜過度增厚，活檢有子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生，仍可在周期后半期用較大量的孕激素進(jìn)行對(duì)抗。 但有非典型增生時(shí)，若病變輕，年輕有生育要求者可在周期第5天起用：己酸孕酮每周500mg，左炔諾酮2－4mg/d，MPA10mg/d等。3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)膜，若病變消失，改用促排卵藥物爭(zhēng)取妊娠；若病變重，年齡在40歲以上，無(wú)生育要求者，可手術(shù)切除子宮。（二）、有排卵性功血：月經(jīng)過多1、藥物治療 對(duì)無(wú)避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可選用妥塞敏1g，2－3次/天，或氟滅酸0.2g，3次/天，于月經(jīng)第一天起服用5天。 對(duì)要求避孕的患者，可選用內(nèi)膜萎縮法：有報(bào)道周期第5－26天口服炔諾酮，可減少30％失血量。2、手術(shù)治療 對(duì)藥物治療無(wú)效，持久不愈，年長(zhǎng)，無(wú)生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮或經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）,該手術(shù)不適用于無(wú)排卵性功血。另外，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可治療由于子宮動(dòng)靜脈瘺所引起的月經(jīng)量多。（三）、經(jīng)間出血 對(duì)圍排卵期出血：一般僅對(duì)癥止血治療。 對(duì)經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hcg，早卵泡期CC改善卵泡發(fā)育及黃體功能。 對(duì)月經(jīng)期長(zhǎng)：D5－7天小劑量雌激素輔助修復(fù)，或CC促卵泡正常發(fā)育，前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。2010年02月23日17212
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安洪賓主任醫(yī)師 法庫(kù)縣中心醫(yī)院 婦科 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦一、前言功能失調(diào)性子宮出血, 簡(jiǎn)稱功血, 是婦科常見病、多發(fā)病。多年來(lái), 無(wú)論是在國(guó)際還是在國(guó)內(nèi), 功血均是現(xiàn)代婦科學(xué)中術(shù)語(yǔ)最混淆的領(lǐng)域之一, 為臨床工作和試驗(yàn)研究帶來(lái)了很多不便和誤解。因此, 對(duì)功血進(jìn)行更精確的診斷和評(píng)估, 并規(guī)范其治療手段是非常有必要的。目前國(guó)際上尚沒有具指導(dǎo)意義的功血診療指南。本指南在參考世界各國(guó)關(guān)于子宮出血診療指南的基礎(chǔ)上, 并結(jié)合中國(guó)患者的臨床具體情況, 提出功血的診斷、分類以及治療方案, 旨在為臨床實(shí)踐和研究工作提供參考和指導(dǎo)。二、概念正常月經(jīng)周期為21-35天, 經(jīng)期持續(xù)2一7天, 平均失血量為20-60ml。目前, 關(guān)于月經(jīng)紊亂, 最常見的有3個(gè)概念, 異常子宮出血AUB、月經(jīng)過多以及功能失調(diào)性子宮出血DUB。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)SOGC定義AUB為月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變。DUB是沒有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB, 屬于排除性診斷, 典型特征為出血過多, 時(shí)間延長(zhǎng), 伴有或不伴有突破性出血, 有排卵或無(wú)排卵。月經(jīng)過多則定義為在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多。一般將每個(gè)周期的經(jīng)期失血量MBL超過80ml作為月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)護(hù)士一助產(chǎn)士學(xué)會(huì)ACNM, 將子宮出血的量、持續(xù)時(shí)間、周期任何形式的異常稱為AUB。在所有到婦科就診的病例中占20％的比例。DUB屬于AUB的范疇, 為排除器質(zhì)性病變的不規(guī)則子宮出血, 為準(zhǔn)確診斷DUB, 必須排除所有器質(zhì)性病理原因。這些病因包括1）系統(tǒng)性疾病, 如凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、內(nèi)分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢、肝腎疾??；2）自身免疫性疾病；3）生殖道疾病, 如妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。⒛[瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）、感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）、外傷、解剖學(xué)異常；4）醫(yī)源性, 如藥物,包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑；5）生活方式的影響, 如使用尼古丁和大麻、壓力過大、營(yíng)養(yǎng)（肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度。 美國(guó)通常將功血等同于沒有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG 定義DUB為無(wú)排卵性子宮出血；由于無(wú)排卵的性甾體激素的作用導(dǎo)致無(wú)規(guī)律月經(jīng)周期的子宮出血, 血量從點(diǎn)滴出血到過量出血, 出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜, 并排除器質(zhì)性病變。Speroff等將無(wú)排卵性子宮出血分為3大類：1）雌激素撤退性出血, 經(jīng)期正常, 或有經(jīng)間期的出血；2）雌激素突破性出血, 少量不規(guī)則出血, 或長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)月經(jīng)中的大量出血, 很容易引起失血過多；3）子宮內(nèi)膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而導(dǎo)致的出血, 類似正常的月經(jīng)周期, 但出血斷斷續(xù)續(xù), 而且出血量也與正常的月經(jīng)周期不同, 這種情況在因治療應(yīng)用孕激素時(shí)也可見到。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)認(rèn)為當(dāng)過多的子宮出血(包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短)不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí), 即可以診斷為功血。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)定義月經(jīng)過多有客觀標(biāo)準(zhǔn)和主觀標(biāo)準(zhǔn), 客觀標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)周期的MBL≥80ml,主觀標(biāo)準(zhǔn)是育齡期女性主訴連續(xù)數(shù)個(gè)周期的經(jīng)期失血過多。如果出現(xiàn)經(jīng)間期和性交后出血、經(jīng)血流量突增、盆腔疼痛（無(wú)論是持續(xù)、經(jīng)前期或性交時(shí)）, 均提示存在其他的器質(zhì)性病變。英國(guó)國(guó)家婦女和兒童健康協(xié)作中心（NCC-WCH）將過多的月經(jīng)出血定義為重度月經(jīng)出血, 每次月經(jīng)失血量60－80ml作為重度月經(jīng)出血的標(biāo)準(zhǔn)。而且這種月經(jīng)失血千擾了婦女的軀體、情緒、社會(huì)和物質(zhì)方面的生活質(zhì)量。香港婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（HKCOG）將排除器質(zhì)性病變后, 經(jīng)前經(jīng)后的點(diǎn)滴出血、經(jīng)間期出血、圍絕經(jīng)期出血、月經(jīng)量過多都?xì)w類為DUB, 而絕經(jīng)后出血不包括在范疇中。中國(guó)與SOGC及歐洲的認(rèn)識(shí)相同, 臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）定義功血, 是指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血, 認(rèn)為既往的定義只指出功血不是器質(zhì)性病變, 而沒有指出功血的原因,但強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血, 才能診斷為功血。婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰, 第版人民衛(wèi)生出版社教材川定）義功血, 是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血, 并將功血分為無(wú)排卵性和有排卵性兩類。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005, 曹澤毅, 第2版）中功血的定義是非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血, 可表現(xiàn)為經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短, 不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止。并強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)一下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常, 或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。三、流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示, 在育齡期女性中19％有月經(jīng)過多, 其最常見的原因?yàn)楣ρ?。有些資料顯示：DUB可出現(xiàn)于約1/3的育齡期女性, 其中功血可占20％一50％；美國(guó)10％的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB；加拿大SOGC的資料顯示9％一30％的育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)量過多, 隨著年齡增長(zhǎng), 發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期；全世界75％以上的子宮切除術(shù)與月經(jīng)過多和子宮肌瘤相關(guān)。歐洲ESHRE統(tǒng)計(jì)大約30％一40％的子宮切除術(shù)的病因是DUB, 尤其是在近40歲和40歲以上的人群中 。RCOG提示在英國(guó)30一49歲的婦女中間, 因月經(jīng)過多而就診的比例是5％, 而且一旦轉(zhuǎn)往婦科就診,其手術(shù)率很高；英國(guó)60歲以前的女性子宮切除率為20％, 在這些患者中間, 至少一半是以月經(jīng)過多為主要原因。NCC一WCH調(diào)查重度月經(jīng)出血的發(fā)生率為4％一51.6％。新西蘭指南專家組（NZGG）所作的關(guān)于重度月經(jīng)出血的指南中提示,在新西蘭每年有7000例子宮切除術(shù), 在絕經(jīng)前的手術(shù)人群中,80％的手術(shù)原因是重度月經(jīng)出血。在香港, 有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多, AUB具體發(fā)生率沒有報(bào)道, 但提示一些具體數(shù)字可以說明問題：1994年5586名女性患有月經(jīng)相關(guān)疾病；1455例絕經(jīng)后出血, 占婦科應(yīng)診的11.5％；6608例診斷性刮宮和息肉切除術(shù), 占所有手術(shù)的13.47％。國(guó)內(nèi)報(bào)告采用分層隨機(jī)抽樣, 在15個(gè)省市的100個(gè)社區(qū), 對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見病調(diào)查。結(jié)果顯示, 患病率依次為：生殖道感染占42.9%, 月經(jīng)紊亂占34.5％（未絕經(jīng)者中）, 痛經(jīng)占15.5％（未絕經(jīng)者中）, 盆腔腫物占31.9％, 生殖器脫垂占1.1％。不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別, 但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高, 且雌激素水平高, 有可能容易引起異常子宮出血。四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月經(jīng)周期中, 經(jīng)歷卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成和黃體退化, 子宮內(nèi)膜隨著卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生轉(zhuǎn)為分泌期內(nèi)膜, 雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月經(jīng)正常的基礎(chǔ)。20％的DUB是發(fā)生在青春期, HPOA調(diào)節(jié)不成熟導(dǎo)致的無(wú)排卵是其發(fā)生的主要原因。月經(jīng)初潮后的頭一年, 約55％的月經(jīng)周期沒有排卵, 即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月經(jīng)周期是沒有排卵的周期。初潮后前兩年是月經(jīng)周期不規(guī)則的高發(fā)時(shí)間。初潮年齡在12歲之前的青少年在初潮第一年內(nèi)有50％周期為無(wú)排卵周期；而初潮年齡在12到13歲的青少年, 在初潮后3年才有50％的月經(jīng)周期有排卵。在青春期無(wú)排卵周期中, HPOA激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟, 大腦中樞對(duì)雌激素的正負(fù)反饋?zhàn)饔么嬖谌毕? FSH呈持續(xù)低水平, 無(wú)促排卵LH的高峰發(fā)生, 導(dǎo)致卵巢無(wú)法排卵。沒有排卵, 黃體不能形成, 不能分泌正常周期所需的足量孕激素, 持續(xù)的無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素分泌刺激子宮內(nèi)膜的過度增生, 超出子宮內(nèi)膜的正常血供, 并且脆性增加, 發(fā)生壞死引起出血, 甚至出血過多。與正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素單一作用的內(nèi)膜的脫落是不規(guī)則的, 最終導(dǎo)致子宮不規(guī)則的出血和出血時(shí)間的延長(zhǎng)。ACOG提示無(wú)排卵子宮出血還與子宮內(nèi)膜前列腺素的合成和釋放的異常相關(guān)。與有排卵的月經(jīng)相比, 無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜的前列腺素分泌發(fā)生異常, 在無(wú)排卵功血的子宮內(nèi)膜中PGF2α濃度較低,PGF2α/PGE2的比值和月經(jīng)量之間呈反比, 因此, 由子宮內(nèi)膜局部分泌的前列腺素的改變導(dǎo)致的局部血管舒縮異?？墒钩鲅吭黾? 尤其在慢性無(wú)排卵性功血患者中明顯。2、臨床表現(xiàn)和診斷青春期功血患者為無(wú)排卵型功血, 病史顯示青春期（ACOG將青春期定義為13一18歲）, 尤其是初潮后2年一3年, 可持續(xù)至初潮后6年。臨床表現(xiàn)不同：月經(jīng)不規(guī)則：有一段長(zhǎng)時(shí)間的停經(jīng)期伴隨著大量的出血；經(jīng)期不定經(jīng)量不定：經(jīng)期延長(zhǎng)等。月經(jīng)期內(nèi)不伴有腹痛或其他不適, 出血量多時(shí)伴有貧血癥狀, 急性大量出血也可導(dǎo)致休克。詳細(xì)詢問月經(jīng)史, 包括：初潮年齡, 周期長(zhǎng)度, 經(jīng)期長(zhǎng)度, 經(jīng)量多少并詳細(xì)了解上三次月經(jīng)周期的情況, 月經(jīng)顏色, 有無(wú)點(diǎn)滴出血等出血特征及其他相關(guān)的癥狀。詳細(xì)詢問其他系統(tǒng)病史, 近期有無(wú)體重的改變, 有無(wú)生活方式或壓力的變化, 是否有甲狀腺功能紊亂, 有無(wú)血液系統(tǒng)疾病的體征如瘀斑、牙齡出血等,測(cè)量身高體重, 了解脂肪分布情況, 以排除其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的月經(jīng)異常。并注意在父母或監(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)的情況下仔細(xì)詢問性生活史、避孕史以及性傳播疾病史。關(guān)于出血量的評(píng)估, 包括患者的評(píng)估和客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)?；颊叩脑u(píng)估包括計(jì)算衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條的使用量或每天對(duì)出血量按輕度（點(diǎn)滴）、中度、重度、特多等級(jí)別進(jìn)行評(píng)估；客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)主要是從衛(wèi)生巾或棉條中提取血紅蛋白成分, 然后應(yīng)用堿性正鐵血紅素比色法測(cè)量經(jīng)血量, 這種方法主要應(yīng)用于研究。休格、腹部和婦科檢查：所有就診婦女都應(yīng)該進(jìn)行體格、腹部和婦科檢查, 以排除全身病變和盆腔器質(zhì)性病變。無(wú)排卵性功血無(wú)陽(yáng)性體征, 其它器質(zhì)性病變可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)如卵巢腫瘤或子宮增大等。ACNM認(rèn)為對(duì)于沒有性行為的青春期少女, 最近才開始月經(jīng), 全血紅細(xì)胞壓積HCT正常, 則并不一定進(jìn)行婦科檢查；RCOG也認(rèn)為對(duì)于未曾有過性生活的月經(jīng)過多患者, 并不需要做婦科檢查?？蛇M(jìn)行腸道指檢或肛腹診。婦科超聲：HKCOG認(rèn)為超聲應(yīng)作為第一線的檢查項(xiàng)目。經(jīng)腹部超聲或經(jīng)肛門超聲, 如果有性行為的可行陰道超聲, 排除生殖道腫瘤, 先天異常, 了解子宮內(nèi)膜厚度, 是否合并多囊卵巢。青春期功血往往無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育?；A(chǔ)體溫測(cè)定：若顯示為單向, 提示無(wú)排卵。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及鐵蛋白檢查, 可了解有無(wú)合并貧血, 所有就診婦女均應(yīng)檢查該項(xiàng)SOGC資料顯示每月MBL超過60ml會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血的發(fā)生, 影響婦女的生活質(zhì)量。Hallberg報(bào)道66％的經(jīng)量超過80ml的婦女存在缺鐵性貧血, 低血紅蛋白比婦女的主觀描述更能協(xié)助診斷經(jīng)量過多, 貧血血紅蛋白低于12g/l作為診斷經(jīng)量過多的指標(biāo)敏感性為43％, 特異性為94％, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值74％, 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值80％,也就是說血紅蛋白降低說明有月經(jīng)過多的可能, 但血紅蛋白正常并不能排除月經(jīng)過多的存在。血清鐵蛋白是體內(nèi)鐵缺失首先表現(xiàn)的指標(biāo), 它是體內(nèi)鐵儲(chǔ)存水平的定量指標(biāo),Guyatt 認(rèn)為血清鐵蛋白檢測(cè)診斷月經(jīng)過多準(zhǔn)確性最高, 將血清鐵水平65nmol/l作為節(jié)點(diǎn), 其敏感性90％, 特異性85％, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值,73％，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值95％, 但并不是所有鐵缺失的女性都存在缺鐵性貧血。因此RCOG認(rèn)為應(yīng)將兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)評(píng)估患者是否能夠得到治療益處。但英國(guó)NCC一WCH也認(rèn)為對(duì)于所有月經(jīng)過多的女性均應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。這應(yīng)該和一切月經(jīng)過多治療同時(shí)進(jìn)行, 因?yàn)檠芯匡@示在客觀測(cè)量后確定為月經(jīng)過多(>80ml)的女性中, 貧血的患病率較高, 超過10％。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述顯示, 血清鐵蛋白實(shí)驗(yàn)是確診缺鐵性貧血的最準(zhǔn)確方法, 其陽(yáng)性似然比為51.85。但是, 沒有證據(jù)表明血清鐵蛋白實(shí)驗(yàn)可以比全血細(xì)胞計(jì)數(shù)提供更多任何有關(guān)HMB治療的臨床信息, 因此不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行血清鐵蛋白檢查。測(cè)定雌孕激素、FSH和LH水平, 可了解體內(nèi)激素的狀態(tài):測(cè)定血清泌乳素及甲狀腺功能排出其他內(nèi)分泌疾病;測(cè)定空腹血糖, 糖尿病患者常合并多囊卵巢導(dǎo)致無(wú)排卵性功;血肝功能檢查, 排除由于肝功能異常導(dǎo)致的凝血異常凝血功能檢查, 排除血友病等凝血功能異常引起的異常子宮出血。ACOG資料顯示, 1995年在15－19歲青春期女性中, 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為0.1％。 肥胖患者是了宮內(nèi)膜增殖和發(fā)生癌癥的高危因素, 而且, 肥胖可以導(dǎo)致慢性無(wú)排卵。因此, ACOG認(rèn)為, 對(duì)于病史2一3年未治療過的無(wú)排卵出血, 尤其是那些肥胖患者, 要注意進(jìn)行內(nèi)膜的檢測(cè)。SCOG認(rèn)為子宮內(nèi)膜檢查可作為評(píng)估激素對(duì)內(nèi)膜作用以及監(jiān)測(cè)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的手段, 但并不推薦應(yīng)用于所有患者。RCOG也認(rèn)為對(duì)于青春期女性, 不需要常規(guī)開始進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查。ACNM認(rèn)為僅有明確的子宮內(nèi)膜病變證據(jù)的情況下再進(jìn)行內(nèi)膜的檢查。3、治療在排除全身的其他器質(zhì)性病變后得出無(wú)排卵性功血的診斷后, 在治療之前要充分考慮治療的副作用,避免不適當(dāng)?shù)奶幹谩Ｇ啻浩诠ρ运幬镏委煘橹? 在青春期功血病例中, 激素治療極少無(wú)效。如果出現(xiàn)治療無(wú)效的情況,應(yīng)排除其他引起青春期子宮出血的疾病。對(duì)于青春期功血, ACOG認(rèn)為治療的目的是:迅速止血;預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生;減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥;改善患者的生活質(zhì)量。為控制大量的急性出血, 應(yīng)首先給予大劑量雌激素治療, 因其可促使子宮內(nèi)膜快速增殖, 修復(fù)剝脫的創(chuàng)面?？山o予結(jié)合雌激素, 倍美力口服, 最多10mg/d, 分4次給予,或靜注每4h25mg, 共24h。急性出血止住之后, 應(yīng)周期性給予孕激素或口服避孕藥COC, 以預(yù)防反復(fù)的無(wú)排卵出血。慢性的無(wú)排卵出血可以周期性應(yīng)用孕激素或口服避孕藥來(lái)治療。低劑量復(fù)方口服避孕藥, ≤35ug乙炔雌二醇是較好的治療方法。患者出現(xiàn)惡血質(zhì)應(yīng)對(duì)癥處理。北美兒童和青少年婦科學(xué)會(huì)NASPAG,建議對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可應(yīng)用單相口服避孕藥（含35ug乙炔雌二醇）來(lái)控制和規(guī)則子宮出血, 用藥應(yīng)從1天4次, 每次1片開始, 每3天減1片（如每天4片用3天, 每天3片用3天, 每天2片用3天, 然后每天1片）。也可不間斷應(yīng)用口服避孕藥, 這樣不會(huì)出現(xiàn)撤退性出血, 直到血紅蛋白升至11g/dl?？赏瑫r(shí)應(yīng)用止嘔藥。同時(shí)給予鐵劑以糾正貧血, 增加體內(nèi)的鐵儲(chǔ)存。如果患者有雌激素禁忌癥, 可給予醋酸炔諾酮5一10mg或醋酸甲經(jīng)孕酮5一10mg, 開始每4小時(shí)1次,逐漸減至每日1次, 應(yīng)用2一3周。之后應(yīng)用僅含孕激素的避孕藥以調(diào)整周期對(duì)于病情嚴(yán)重的患者如果出現(xiàn)血紅蛋白低于8g/dl、體位性低血壓、血紅蛋白低于10g/dl且陰道持續(xù)大量出血, 則應(yīng)住院緊急止血, 并做輸血準(zhǔn)備。每4一6小時(shí)靜脈注射雌激素25mg, 最多可給予4次。大部分患者在第1或第2次注射時(shí)出血會(huì)顯著減少。同時(shí)給予COC, 以提供孕激素, 穩(wěn)定子宮內(nèi)膜給予單相口服避孕藥（含35ug乙炔雌二醇）, 開始1天4次, 1次1片, 逐漸減至1天1次, 1次1片對(duì)于無(wú)避孕要求的患者, 在應(yīng)用口服避孕藥幾個(gè)月后（一般建議6個(gè)月）, 可以停用。但仍應(yīng)嚴(yán)格隨訪, 了解月經(jīng)周期規(guī)律情況。ACNM建議將止血分為急性止血和控制慢性出血兩類, 一般要求在用藥8h內(nèi)見效, 24一48h內(nèi)出血基本停止。大量嚴(yán)重的出血或嚴(yán)重貧血患者應(yīng)用靜脈內(nèi)輸注雌激素, 該用法的一般劑量是25mg, 每小時(shí)一次, 共給予4次。對(duì)于急性但不是很嚴(yán)重的出血, 應(yīng)用CEE2.5mg, 每天4次（10mg/d）, 共21天, 最后17一21天合用孕激素；CEE1.25mg或雌二醇2mg每小時(shí)一次, 應(yīng)用24小時(shí), 隨后每天單劑量再使用7一10天, 其后應(yīng)用孕激素撤退出血；口服避孕藥每天4次, 連用5一7天, 隨后每天1片, 共服用21天。對(duì)于既非急性也不嚴(yán)重的出血, 可以在門診應(yīng)用雌激素、孕激素、或COC治療。開始可以應(yīng)用1天2次, 1次1片, 5一7天, 其后按避孕方法給予。這樣一般24小時(shí)后出血可以停止。但如果內(nèi)膜增生欠佳時(shí), 治療效果欠佳。如果24－48小時(shí)后出血仍未停止, 則應(yīng)進(jìn)一步檢查。對(duì)于有避孕需求的患者, 避孕藥可以繼續(xù)應(yīng)用；如果患者不愿意采用藥物避孕, 則避孕藥在3個(gè)月后可以停止。4、預(yù)后青春期功血是由于HPOA調(diào)節(jié)不成熟導(dǎo)致, 在初潮后的3一5年有可能逐漸發(fā)育成熟, 形成正常的月經(jīng)周期。Southam and Richart認(rèn)為如果在初潮后的4年內(nèi)不能形成正常的月經(jīng)周期, 在今后的生活中月經(jīng)不規(guī)律的機(jī)會(huì)很高, 很多這樣的婦女在一生中發(fā)生生育障礙, 內(nèi)膜癌的機(jī)率大大增加, 提示隨后的婦科疾病的發(fā)生與慢性月經(jīng)失常有關(guān)。五、育齡期功血1、病因和病理生理不同女性的正常月經(jīng)周期在間隔、長(zhǎng)度和經(jīng)量方面均存在差異, 但一旦一位女性的月經(jīng)周期建立起來(lái),在整個(gè)生育期, 其月經(jīng)周期應(yīng)維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。育齡期婦女的功血分為有排卵型和無(wú)排卵型, 根據(jù)ESHRE專家組的調(diào)查, 在35歲以上的DUB婦女中90％是有排卵性的, 10％是無(wú)排卵性的。臨床上將無(wú)器質(zhì)性病變的有排卵婦女以出血時(shí)間與基礎(chǔ)體溫BBT曲線對(duì)照, 分為月經(jīng)過多與經(jīng)間出血兩類。經(jīng)間出血又進(jìn)步分為圍排卵期出血、經(jīng)前出血、及月經(jīng)期長(zhǎng)3種情況。出現(xiàn)月經(jīng)過多的原因包括子宮局部的出凝血功能障礙或前列腺素水平的改變, 而經(jīng)間出血主要因排卵功能的輕微異常所致。NCC一WCH認(rèn)為, 許多育齡期月經(jīng)過多的婦女會(huì)有排卵周期（一般有規(guī)律）。在這些婦女中, 月經(jīng)過多并不是直接因激素失調(diào)造成的, 因?yàn)榱餍胁W(xué)研究產(chǎn)多發(fā)現(xiàn), 激素水平和月經(jīng)過多之間不存在關(guān)聯(lián), 而是因生理學(xué)途徑紊亂所致, 比如子宮內(nèi)膜的纖維蛋白溶解活性增強(qiáng), 前列腺水平升高。RCOG資料也顯示比較月經(jīng)過多的患者和MBL2008年12月21日18195
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張廣亮主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 婦科 功血是功能失調(diào)性子宮出血的簡(jiǎn)稱，是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)而非器質(zhì)性病變引起的子宮出血?？煞譃闊o(wú)排卵性和排卵性功血兩大類。前者多見于青春期及絕經(jīng)過渡期女性，后者多見于育齡期女性。 無(wú)排卵性功血 青春期功血患者下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟，未能建立穩(wěn)定的月經(jīng)周期，雖有大量卵泡生成，但不能形成成熟卵泡并排卵。此外，青春期少女正處于生理及心理變化期，下丘腦-垂體-卵巢軸易受內(nèi)外環(huán)境多因素影響，出血子宮不規(guī)則出血，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，出血量多少不一，甚至導(dǎo)致貧血及休克。絕經(jīng)過渡期女性卵巢功能逐漸衰退，卵泡即將耗盡，故不排卵，臨床出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，出血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可數(shù)月，出血量多者，不能自止。 排卵性功血 多見于生育年齡女性，患者有排卵，但黃體功能異常。常見兩種類型：黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，有時(shí)月經(jīng)周期正常，但卵泡期延長(zhǎng)，黃體期縮短，育齡女性表現(xiàn)為不孕或流產(chǎn)。一般治療：一線治療為藥物治療，青春期功血以止血及調(diào)整月經(jīng)周期、促排卵為主。比如：性激素止血，雌、孕激素序貫建立人工周期，口服避孕藥及促排卵藥物治療，如藥物治療無(wú)效，出血多者行內(nèi)膜診刮術(shù)；絕經(jīng)過渡期患者以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、、減少經(jīng)量和防止內(nèi)膜病變?yōu)橹?。常用調(diào)經(jīng)藥物有克齡蒙、補(bǔ)加樂、達(dá)英－３５、媽富隆、婦康片等。手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療效果差，年齡大于35歲的患者，無(wú)生育要求者，特別有中重度貧血的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，止血徹底，一勞永逸。首先應(yīng)行子宮內(nèi)膜的診斷性分段診刮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜的惡性病變。宮腔鏡下的內(nèi)膜電切術(shù)和熱球治療都可以取得理想的效果。1.刮宮術(shù)：適用于病程長(zhǎng)、藥物治療不佳、急性大出血或考慮存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者,既可以止血，又能取得標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。2.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)：利用宮腔鏡下金屬套環(huán)、激光、滾動(dòng)球電凝或熱療等方法，完全切除子宮內(nèi)膜或鏡下使子宮內(nèi)膜組織凝固或壞死。適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血和經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的患者。（1）宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜切除術(shù)：在宮腔鏡直視下用環(huán)形電極切除或功率足夠的熱能使子宮內(nèi)膜細(xì)胞全層壞死，目前仍是最常用、效果最好的子宮內(nèi)膜去除方法。術(shù)后90%病人無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，即使有月經(jīng)者也量很少，而且逐漸減少。不會(huì)造成卵巢功能的減退，提前衰老。（2）微波、熱球子宮內(nèi)膜切除術(shù)：20世紀(jì)90年代末期開始應(yīng)用，包括：冷凍、射頻、循環(huán)熱水、激光、微波、熱球系統(tǒng)及光動(dòng)力治療等。具有比宮腔鏡下手術(shù)時(shí)間縮短、可盲視操作、可在門診治療等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)為術(shù)后疼痛較明顯，宮腔積血發(fā)生率高。禁忌癥為宮腔過大、過小或有占位性病變者。3.子宮切除術(shù)：患者經(jīng)藥物治療療效差，特別是年齡40歲以上，子宮內(nèi)膜病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生甚至伴有不典型增生者，可由患者和家屬知情后選擇子宮切除。（1）腹腔鏡下子宮切除術(shù)：具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且目前該項(xiàng)技術(shù)被有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡?？漆t(yī)師熟練掌握。（2）經(jīng)陰道子宮切除（3）開腹子宮切除術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)方式，無(wú)微創(chuàng)特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后不適感較腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式明顯。排卵性功血： 可于月經(jīng)第5-6天行診斷性刮宮，排除器質(zhì)性病變后可用孕激素及絨促性素治療。首選孕激素治療調(diào)經(jīng)。 如果你是一名功血患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過藥物治療效果不好，有嚴(yán)重的貧血，無(wú)生育要求了，可來(lái)我院行宮腔鏡下的內(nèi)膜電切術(shù)。該手術(shù)方式經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)，效果確切，保留子宮，不影響卵巢功能，術(shù)后滿意度高。2008年05月15日30461
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