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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 炎癥是關節(jié)疼痛的最常見原因，可以分為非特異性炎癥和特異性炎癥。1非特異性炎癥：細菌、病毒等感染以及原發(fā)疾病造成的無菌性炎癥均可損傷關節(jié)結構，導致炎癥發(fā)生，可見關節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥常見表現(xiàn)。1）化膿性關節(jié)炎：膿性關節(jié)炎是一類由細菌感染引起的關節(jié)內(nèi)化膿性感染，該病發(fā)病急，可對關節(jié)造成嚴重破壞，甚至引起關節(jié)活動度的喪失，因此臨床上需要對該疾病早期鑒別診斷，早期治療。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。最常發(fā)生于髖、膝關節(jié)，其次為踝、肘、肩關節(jié)，以單發(fā)多見。但近年來，隨著抗生素的廣泛應用和耐藥菌群的增多，多關節(jié)感染者的比例也逐漸增多。病變關節(jié)部位疼痛伴活動受限是常見癥狀。該病可通過血源傳播、鄰近病灶直接蔓延、開放性關節(jié)損傷感染，也可由醫(yī)源性途徑造成。其病變發(fā)展過程可以分為三個階段，分別是漿液性滲出期，漿液纖維素滲出期，膿性滲出期。細菌進入關節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細胞浸潤和漿液性滲出物，關節(jié)軟骨尚完整。此時C反應蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及紅細胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明顯升高。病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多渾濁，滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，關節(jié)液中出現(xiàn)多量纖維蛋白，影響軟骨代謝。同時白細胞釋放大量溶酶體，使軟骨斷裂、崩潰、塌陷，關節(jié)軟骨破壞。最后炎癥侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關節(jié)軟骨都已破壞，關節(jié)周圍形成蜂窩織炎。修復后關節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)纖維性或骨性強直，病變轉為不可逆。臨床特點：多為單個大關節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱（體溫39-40度）等毒血癥表現(xiàn)；關節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細菌培養(yǎng)均可找到致病菌。2）病毒性關節(jié)炎：多種病毒感染后均可引起關節(jié)炎，例如麻疹病毒、風疹病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和腸道病毒等。其中，風疹病毒較易主要存在于患者外周血液淋巴細胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL對風疹血凝抗原高度敏感，從而在關節(jié)內(nèi)形成病毒-抗體免疫復合物，引發(fā)關節(jié)炎。大小關節(jié)均可累及，癥狀與類風濕關節(jié)炎相似。病毒性關節(jié)炎多為自限性疾病，無需特殊治療。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特異性炎癥：主要是由于特異型細菌或病毒感染所致，通常缺乏炎癥的一般表現(xiàn)，對癥治療效果不佳，需治療原發(fā)感染。1）結核性關節(jié)炎：約20%的肺結核患者伴有關節(jié)癥狀，通常是由原發(fā)病灶中的結核分枝桿菌通過血液等途徑蔓延至骨關節(jié)而引起。多發(fā)生于大的負重關節(jié)，如髖關節(jié)和骶髂關節(jié)，其次是膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)以及腕關節(jié)結核。關節(jié)病變多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。病變起源于單純滑膜結核或骨結核，由長骨干骺端逐漸侵及關節(jié)腔，破壞關節(jié)軟骨面，最終形成全關節(jié)結核。進一步發(fā)展，導致病灶部位積聚大量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，形成冷膿腫，破潰后產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染。此時關節(jié)已完全損毀，遺留各種關節(jié)功能障礙。X線下可見關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨侵蝕、溶骨性病變或骨質(zhì)疏松。既往對感染性關節(jié)炎的影像評估主要依靠X線檢查：發(fā)病隱匿、病程較長、鄰近骨疏松而較少的骨質(zhì)硬化、關節(jié)邊緣部位的局限性破壞常常提示結核性關節(jié)炎的診斷；而化膿性關節(jié)炎則發(fā)病急，常常早期出現(xiàn)關節(jié)破壞、關節(jié)間隙狹窄、鄰近的骨質(zhì)硬化等。但隨著各種抗生素或抗結核藥物的廣泛應用，結核或化膿性關節(jié)炎常常缺乏典型的x線征象，僅憑X線檢查容易造成誤診，且當關節(jié)炎處于發(fā)病初期時，x線也缺乏特異性的征象?；撔躁P節(jié)炎的滲液中由于有大量蛋白水解酶，能夠造成關節(jié)軟骨或骨的廣泛性破壞。而結核性關節(jié)炎則是由于伴有肉芽組織的血管翳沿關節(jié)軟骨匍行生長而逐漸導致軟骨或軟骨下骨質(zhì)的破壞。因此結核性關節(jié)炎可出現(xiàn)關節(jié)面侵蝕破壞但骨髓信號無明顯變化，而化膿性關節(jié)炎則由于其致病菌毒力較強，常常在關節(jié)面骨質(zhì)破壞的基礎上合并出現(xiàn)骨髓炎或骨髓水腫，導致MR／上骨髓信號的異常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.臨床特點：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關節(jié)畸形及功能障礙；結核菌素（孕孕閱）試驗陽性，活動期紅細胞沉降率增快，關節(jié)液培養(yǎng)結核桿菌陽性，載線檢查關節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞，周圍有膿腫陰影。2）布魯氏菌桿性關節(jié)炎：布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。骨關節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥，30％～85％布魯氏菌病累及骨關節(jié)，發(fā)生關節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出現(xiàn)關節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關節(jié)炎以髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和腕關節(jié)最常見，可有局部紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，關節(jié)疼痛休息后不能緩解，伴有關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松癥。布魯氏桿菌進入人體后大部分由溶酶體消化吸收，僅有少數(shù)被淋巴細胞攝取，經(jīng)局部淋巴結進入淋巴循環(huán)，特異性侵襲網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，并在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)折疊重組，經(jīng)溶血素釋放進入全身，造成細胞壞死。其影像學主要表現(xiàn)為軟組織腫脹，軟骨及軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣隙模糊，關節(jié)間隙狹窄或增寬。臨床特點：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測陽性；關節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關節(jié)痛的機制主要為脊柱炎、關節(jié)滑膜炎，神經(jīng)根、神經(jīng)干受侵，肌肉痙攣等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：約40%艾滋病患者伴發(fā)關節(jié)疼痛，多為局部病毒感染引起的下肢非糜爛性關節(jié)炎，以膝關節(jié)最為常見，也可發(fā)生于肩關節(jié)和肘關節(jié)。關節(jié)疼痛特點為間歇性、較緩和、一般可持續(xù)數(shù)周。HAART（高活性抗逆轉錄病毒療法，也稱序貫雞尾酒療法）可顯著降低AIDS患者關節(jié)炎的發(fā)病率，但常引起關節(jié)疼痛。其癥狀多類似于風濕性關節(jié)炎，X線下見關節(jié)周圍骨質(zhì)減少，關節(jié)間隙狹窄，可繼發(fā)關節(jié)畸形，伴有明顯的骨膜反應；HIV（人免疫缺陷病毒）也可繼發(fā)脊椎關節(jié)炎（多為反應性或銀屑病性關節(jié)炎）?；颊呖梢娕c年齡相關性血清抗核抗體(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而類風濕因子(RF)無明顯差異。確切發(fā)病機制目前并不是很清楚，可能有以下幾個方面：①HIV病毒對關節(jié)滑膜組織的直接損害：有資料顯示在HIV相關性關節(jié)炎患者的滑膜液與滑膜中存在HIV抗原顆粒，后者可直接在組織血管內(nèi)皮等細胞內(nèi)復制從而導致關節(jié)炎癥。②反應性免疫機制：雖然該患者檢測多項自身抗體均陰性，但諸多跡象表明，HIV或機會性感染病原體或其代謝產(chǎn)物可能通過介導機體免疫反應而導致類似自身免疫性疾病表現(xiàn)，其中包括關節(jié)炎。③機會性感染：HIV感染導致免疫缺陷，可引起反復的機會性感染，而機會性感染病原體可以是導致個別HIV感染患者發(fā)生關節(jié)炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治療方面，首選抗病毒藥物，輔以非甾類抗炎藥可以減輕關節(jié)炎癥，緩解疼痛。對這類患者不推薦關節(jié)腔內(nèi)局部用藥，因為這樣可加劇HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑可能在改善關節(jié)癥狀方面有效，但可以通過誘發(fā)機會性感染而加速HIV的疾病進展，因此選擇上述藥物時應慎重。2022年05月14日
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