“第一性原理”由兩千多年前的亞里士多德提出，近些年來由于埃隆馬斯克的多次提及和推崇，被再度重視起來?！暗谝恍栽怼钡囊馑际牵瑨侀_現有的知識和經驗框架，從最基本的事實出發(fā)，從最基本的原理和規(guī)律出發(fā)，運用演繹法，通過一步步地邏輯推理，找到一個復雜問題的答案或者解決方法。?????股骨粗隆間骨折的內固定治療現已成為骨創(chuàng)傷領域的一個熱點問題，原因在于人口老齡化導致的患者越來越多、治療的醫(yī)生越來越多，以及相應的失敗病例越來越多。下文將運用“第一性原理”對股骨粗隆間骨折及其內固定治療進行分析和推理。股骨粗隆間骨折的基本問題是股骨粗隆部位在外力作用下發(fā)生斷裂，并伴有程度不一的骨折粉碎，由此帶來患者的疼痛、失血以及早期和后期的肢體功能障礙，甚至由于并發(fā)癥導致的死亡。?????按照第一性原理，股骨粗隆間骨折的治療目標應是迅速止痛、恢復血容量及紅細胞，修復骨結構的連續(xù)性，最終獲得骨愈合及肢體功能恢復。因此，盡早內固定治療是股骨粗隆間骨折的最佳選擇，可以同時實現止痛、止血、為骨愈合和肢體功能恢復創(chuàng)造良好條件三個目標。??????首先要強調“盡早”，傷后越早實施內固定手術，對患者恢復越有利，拖延的手術時機會使得手術的收益變小，風險變大。這個原因是顯而易見的，就不展開闡述了。不僅是邏輯推理可以得出這個結論，眾多的實踐也早已證明這一點。要實現“盡早”這個目標，除了需要正確的理念，關鍵還在于醫(yī)療機構的管理水平和團隊組織能力，衡量某個國家、地區(qū)或者醫(yī)院在老年髖部骨折領域的治療水平，最重要的指標之一便是24小時或者48小時內手術完成率。????????其次要強調“團隊”，股骨粗隆間骨折，尤其是老年患者，高質量的院內治療和管理必須是一個團隊工作，包括骨科、麻醉科、老年內科、護理及康復科，缺一不可，手術治療只是其中環(huán)節(jié)之一。??????疼痛和失血是兩個需要重點關注的問題。股骨粗隆間骨折會給患者帶來巨大的疼痛，控制疼痛本身就是首要的治療目標，這也是醫(yī)學之本義。未加控制的劇烈疼痛還會使患者的身體和精神狀態(tài)迅速惡化。?由于骨折發(fā)生在股骨粗隆這個廣闊的松質骨區(qū)域，粗隆間骨折的失血量是巨大的。失血量的多少取決于骨折創(chuàng)面的表面積和患者的凝血功能，精確的失血量難以測算，保守估計通常在1000ml以上，部分嚴重者可達2000ml以上甚至更多。因此，在盡早期補充血容量和紅細胞是一個非常重要的治療環(huán)節(jié)。在隨后的內固定手術過程中，骨折復位和內固定操作，會再次帶來不小的失血量，由于失血大多發(fā)生在髓腔內和軟組織間隙，不能被直接觀察到，手術的失血量通常會被手術醫(yī)生和麻醉、護理團隊大大低估。以上是關于股骨粗隆間骨折的一般問題的分析，接下來用第一性原理繼續(xù)分析內固定治療。???股骨粗隆間骨折存在與內固定治療相關的兩個基本條件，一個是有利條件，骨折發(fā)生在松質骨區(qū)域，血運豐富，骨愈合能力強。另一個是不利條件，骨折發(fā)生在肢體近端，由于下肢全長作為杠桿的放大效應，骨折局部會承受比遠端更大的力矩。簡單說，就是股骨粗隆間骨折愈合的生物學環(huán)境是良好的，力學環(huán)境則相對不利。?????骨折的內固定治療，或者說接骨術，基本原理和方法就是使用一種比骨更堅硬的金屬材料，與斷骨兩端結合起來，即刻恢復斷骨結構的連續(xù)性。同時給骨折端提供一個相對穩(wěn)定的力學環(huán)境，等待斷骨的自身修復和愈合。金屬材料和骨結合提供的結構連續(xù)性只能在一定期限之內有效，若骨折斷端遲遲不能愈合，那么在反復應力和力矩作用之下，便會發(fā)生要么金屬與骨結合部位失去穩(wěn)定結合，要么金屬材料疲勞斷裂的不良結果。??????因此，一個骨折內固定手術，要想取得成功，需要同時滿足兩個條件，一個是通過手術建立的“骨-金屬內固定-骨”系統足夠堅強和穩(wěn)定，能夠有效抵御各種應力和力矩，直至骨折愈合。第二個是骨折端存在正常的愈合能力和愈合進程。具體到股骨粗隆間骨折，內固定手術就是通過髓內釘或接骨板（通常材料為不銹鋼或鈦合金）作為金屬橋接物，近側連接股骨頭頸骨塊，遠側連接股骨骨干，建立起一個“骨-金屬內固定-骨”系統，來臨時恢復斷骨的結構連續(xù)性。??????接下來我們根據第一性原理，繼續(xù)分析上述兩個條件。由于作者的材料和力學知識有限，以下表述可能會存在一些不夠準確和嚴謹之處。?????????（一）“骨-金屬內固定-骨”系統的可靠性??????骨-金屬內固定-骨”系統建立以后，骨和內固定材料作為整體共同承擔來自肢體遠近端的兩個方向的應力傳導。骨-金屬內固定-骨”系統的可靠性包括堅強度和穩(wěn)定性兩個方面，前者衡量其抵御最大應力或力矩的能力，類似于爆發(fā)力，后者則衡量其抵御反復應力的能力，類似于耐久力。具體而言，骨-金屬內固定-骨”系統的堅強度和穩(wěn)定性，取決于下述三個因素，（1）金屬內固定本身的材料和結構，(2)金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的結合穩(wěn)定性，(3)?骨折斷端的對合情況，斷端對合越好，其可分擔越多應力的傳導，若斷端全無接觸，則將由金屬內固定承擔全部應力。??????金屬內固定本身的材料和結構??????作為內固定材料的金屬通常選用不銹鋼或用鈦合金，后者在材料屬性和生物相容性上都具備更多的優(yōu)勢。從材料屬性來講，金屬內固定既要強于骨的強度，但也不是越強越好，因為過強會使得骨組織本身承擔應力變少，導致更嚴重的廢用性骨質疏松，其次還會導致骨-金屬內固定-骨”系統整體失去彈性，不利于骨的愈合。??????內固定材料的結構，包括其形狀、直徑和體積，是決定其堅強度和穩(wěn)定性的重要因素。髓內釘和接骨板是股骨粗隆間骨折內固定的兩種基本結構形式。髓內釘置放于髓腔內，接骨板置放于股骨外側皮質，顯然，接骨板需要抵御的作用于股骨頭中心的內翻應力的力臂更長，力矩更大。簡單估算一下，測量股骨頭中心垂線與股骨外側壁的垂直距離約為55mm，與股骨髓腔中線垂直距離約為35mm，那么同樣內翻應力下，接骨板與髓內釘承受的力矩之比約為5：3，也就是說，同樣應力下，接骨板要比髓內釘多承受約60%的負荷。???????內固定材料的直徑和體積也是重要參數，過細則強度不足，過粗會使得材料本身質量過重（因此髓內釘通常設計為空心結構），且導致更多的骨與軟組織損傷。由于股骨近端的解剖差異化，適合每個個體的材料直徑和體積是不一樣的，這也是標準化產品無法避免的弊端，內固定材料的個體化定制是理想的解決辦法和未來發(fā)展方向。??????金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的結合穩(wěn)定性????????骨-金屬內固定-骨”系統建立以后，應力自骨傳到至金屬內固定再傳導至骨，因此金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的穩(wěn)定結合，是一個必要且十分重要的條件。髓內釘固定下，近端通過一至兩枚直徑粗大的螺釘（或螺旋刀片）置入于股骨頭頸部松質骨內，遠端把主釘插入髓腔內，并通過一枚鎖定螺釘與股骨內外側皮質連接固定。由于近、遠側鎖釘與主釘的連接處以及主釘在髓腔內均存在一定范圍的活動，因此髓內釘是一種彈性固定系統。接骨板固定下，近側固定基本同髓內釘，遠側則通過多枚螺釘把接骨板固定在股骨外側皮質表面。??????釘-骨界面的穩(wěn)定性來源于兩者間的摩擦力。摩擦力的大小取決于兩者間的正壓力和摩擦系數。螺釘頭端的螺紋（或螺旋刀片）設計可大大增加其與骨接觸的表面積，增大正壓力，進而大大增加兩者間的摩擦力。骨質疏松和骨量減少則會降低兩者間的接觸面積，也可能使摩擦系數變小。??????骨質疏松是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的最主要因素，由于股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，普遍伴有程度不一的骨質疏松，使得這個問題變得尤為突出。如何在嚴重骨質疏松條件下獲得釘-骨界面的穩(wěn)定性，是一個尚未解決的問題。在股骨頭頸內，釘-骨界面植入骨水泥或陶瓷人工骨以加強界面穩(wěn)定性，也許是一種可行的辦法。??????螺釘（或螺旋刀片）在股骨頭頸內的位置，也是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的一個重要因素。單釘固定下，螺釘位于股骨頭頸中心位置顯然要比偏心位置對于股骨頭有更好的把持力。不過由于頸干角導致的股骨頸內側皮質承擔更大的內翻壓應力，以及靠近股骨距的內側骨質更為致密，因此中線偏內側也是理想的螺釘植入位置。????????骨折斷端的對合情況??????骨折斷端的對合情況，也就是骨折的復位質量，是一個決定骨-金屬內固定-骨”系統可靠性，特別是后期穩(wěn)定性的非常重要的因素。良好的骨斷端接觸，可以分擔部分應力的傳導，從而減輕金屬內固定和釘-骨界面的負荷，使得骨-金屬內固定-骨”系統能維持更長時間的穩(wěn)定。??????骨折獲得解剖復位，或者說骨折斷端恢復解剖狀態(tài)，是最理想的斷端對合。但是在股骨粗隆間骨折，因為大部分都存在粉碎骨折塊，解剖復位很少能夠獲得。一個良好的復位質量應包括以下幾點，（1）斷骨長度的恢復。（2）頸干角的恢復或輕度外翻復位，此點尤其重要。由于股骨近端主要承受內翻應力，內翻復位（頸干角變?。沟谩肮?金屬內固定-骨”系統承受過大的內翻應力而導致系統失效。（3）皮質支撐，斷端兩側皮質骨的良好接觸和支撐，可以有效傳導應力。由于股骨近端的解剖形態(tài)存在頸干角和前傾角，因此內側和前側皮質是壓力側，前、內側皮質的支撐相比外側和后側更為重要一些，這一點也已被張世民教授等的研究所證實。??????在骨折獲得良好復位的基礎上，骨折斷端加壓固定是增強斷端接觸的一個重要手段。頭釘與主釘（髓內固定）或外側接骨板連接處的滑動設計，使得術中可通過機械裝置實現骨折斷端的即刻靜態(tài)加壓，術后則在軸向應力作用下繼續(xù)實現骨折斷端的動態(tài)加壓。??????（二）骨折愈合進程?????如前文所述，股骨粗隆間骨折發(fā)生在廣闊的松質骨區(qū)域，血運豐富，愈合能力強，在骨折端存在一定穩(wěn)定性的條件下，大多能獲得骨折愈合。因此，即使在過去非手術治療的年代，通過牽引治療，大部分股骨粗隆間骨折也是能夠獲得骨愈合的。?在內固定手術以后，若發(fā)生粗隆間部位的骨折不愈合，通常是由于斷端對位嚴重不良或者早期內固定失效所致。早期內固定失效多由于螺釘在股骨頭頸內位置不良及（或）嚴重骨質疏松，釘-骨界面無法形成足夠穩(wěn)定所致。骨折復位不佳，使得斷端缺乏有效接觸，一方面直接影響骨愈合進程，另一方面由于不能有效分擔應力，使得“骨-金屬內固定-骨”系統承受過大負荷以致早期或中后期失效。?????骨折愈合進程與“骨-金屬內固定-骨”系統的穩(wěn)定性，兩者間是一種互為因果、互相保護的關系。在內固定手術后的早期，“骨-金屬內固定-骨”系統為骨折端提供即刻穩(wěn)定性，為骨折愈合進程提供基本條件和保障；?同時，骨折端的良好接觸通則過分擔應力，保護內固定系統。在中后期，如果骨折端如期獲得一定程度的愈合，則進一步分擔應力，從而避免內固定系統的疲勞性失效。??????以上是基于第一性原理，對股骨粗隆間骨折涉及的一般問題和內固定治療相關的部分重要問題所作的分析和推理。為了限制篇幅和不影響閱讀體驗，對于某些問題未進行更為全面和深入地分析和闡述。與股骨粗隆間骨折密切相關的其它問題，如術前內科合并癥的管理、護理、手術操作技術以及術后康復等，也未在本文進行分析和討論。?????????毛玉江??北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2024-5-29???

一、術后0-2周（急性期）——核心目標：消腫止痛，預防并發(fā)癥體位管理患肢持續(xù)抬高（高于心臟水平），使用下肢墊枕禁止患側負重，每2小時軸向翻身一次（預防壓瘡）康復訓練踝泵運動：清醒時每小時10次，預防深靜脈血栓股四頭肌等長收縮：每日3組，每組20次（繃緊大腿前側肌肉5秒）呼吸訓練：縮唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，預防墜積性肺炎中西醫(yī)干預冰敷：術后72小時內，每次15分鐘（間隔2小時）中藥外敷：大黃15g+芒硝30g研粉蜂蜜調敷腫脹處（避開切口）二、術后3-6周（愈合期）——核心目標：恢復關節(jié)活動度漸進式活動被動屈膝訓練：家屬協助屈膝至30°→逐步達90°（每日2次）坐位膝關節(jié)主動屈伸：使用滑板輔助，每日3組，每組10次部分負重指導術后4周開始拄雙拐部分負重（≤10kg），需X線確認骨痂形成使用助行器練習站立重心轉移（健側負重80%，患側20%）營養(yǎng)強化每日鈣攝入1200mg（牛奶500ml+芝麻醬20g）維生素D3800IU/天（陽光照射15分鐘/日）三、術后7-12周（強化期）——核心目標：恢復行走能力肌力訓練彈力帶抗阻訓練：坐位踝背屈/跖屈抗阻（黃色中等阻力帶）靠墻靜蹲：從30秒逐漸延長至2分鐘（膝蓋不超過腳尖）負重進階術后8周過渡至單拐，全負重需滿足：X線示骨折線模糊直腿抬高可維持30秒中醫(yī)調理艾灸：足三里（ST36）、陽陵泉（GB34），每日15分鐘中藥熏洗：術后6周起，威靈仙30g+伸筋草30g煎湯外洗四、術后3-6月（功能期）——核心目標：預防再骨折防跌倒訓練平衡軟榻訓練：單腿站立從扶墻10秒到獨立30秒八段錦“背后七顛”：每日5分鐘，增強本體感覺家居改造衛(wèi)生間安裝扶手+防滑墊夜間臥室至衛(wèi)生間路徑設置感應夜燈長期用藥唑來膦酸5mg靜脈滴注（每年1次）骨化三醇0.25μg/日（監(jiān)測血鈣）五、風險預警與復診計劃六、家屬護理要點心理支持每日記錄康復進展（步數/疼痛評分），增強患者信心營養(yǎng)配餐早餐：牛奶+雞蛋+燕麥片（補鈣+蛋白質）晚餐：鯽魚豆腐湯+焯西蘭花（維生素K促骨鈣沉積）注意事項：所有訓練需在無痛范圍內進行（疼痛評分≤3/10）冬季注意患肢保暖（低溫易引發(fā)肌肉痙攣）

術后第1天主動屈伸踝關節(jié)以及進行直腿抬高練習，增強髖周圍肌肉力量，為后期下地活動做準備。具體方式為屈、伸踝關節(jié)，并保持肌肉的緊張度，維持5-10秒鐘，慢慢放松，在15秒左右時慢慢放下。術后第2天-第3周可由家屬或者專業(yè)醫(yī)生和康復醫(yī)生協助患者進行功能鍛煉，主要方法是握持患者的踝關節(jié)，一手扶著患者的膝關節(jié)進行膝關節(jié)的屈伸活動，盡量讓患者主動完成這種功能鍛煉動作，保持肌肉緊張度在10-15秒?；颊呖蛇M行呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、腹式呼吸練習，方法有主動咳嗽、吹氣球等。同時進行下肢促進血液循環(huán)儀治療，根據患者傷口疼痛情況進行下肢股四頭肌鍛煉，其方法為背屈踝關節(jié)，小腿下壓床面使股四頭肌收縮，維持5-10秒，放松2秒，重復。第3周-1個月上述的膝關節(jié)屈伸活動鍛煉可以增加為1天4次45。1個月后到正規(guī)醫(yī)院復查X線片，由坐位或者床上鍛煉，改為站位鍛煉45。如果復查顯示骨折愈合良好，可以拄雙拐半負重行走。2-3個月若骨折完全愈合就可以脫拐下地行走。二、其他康復注意事項預防并發(fā)癥方面預防刀口感染：要定期換藥，觀察刀口愈合情況。預防下肢靜脈血栓：術后1個月內應避免觸碰骨折部位，但遠端如膝關節(jié)、踝關節(jié)應進行力量訓練，避免長期未活動產生肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等現象?？蛇M行下肢肢體的肌肉等長收縮運動，以及肢體的屈伸運動。可以使用下肢的靜脈泵或者彈力襪來防止深靜脈血栓的形成，還可進行如抬高患肢等操作。預防墜積性肺炎：鼓勵深呼吸以及咳痰，可采取半臥位。根據內固定情況康復主要根據醫(yī)生手術時內固定的可靠程度來分級分步進行術后康復，如果內固定可靠，要鼓勵病人早期站立，甚至早期用輔助器械進行患肢和全身的功能鍛煉?？祻陀柧氉詈迷趯I(yè)康復醫(yī)生的指導下進行，并且整個康復過程應循序漸進，不可使用暴力。

治療前88歲高齡患者，摔傷致左髖部疼痛伴活動受限2小時入院，急診拍片顯示：左側股骨轉子間骨折治療中完善術前檢查，多學科會診，入院第三天行椎管麻醉下左側股骨近端髓內釘內固定術（PFNA）治療后治療后7天術后疼痛緩解，患者可扶助行器行走

股骨遠端骨折分型較多。國內外學者提出了多種分型系統。比較常用的分型是AO分型。其中AO分型按關節(jié)面受累情況及股骨單髁和雙髁骨折情況將股骨遠端骨折分為A、B、C三型，并依據粉碎嚴重程度再分為亞型。股骨遠端骨折的AO分型，目前已被OTA采用，也稱為AO/OTA分型。A型：關節(jié)外骨折?A1簡單骨折：①骨凸部骨折；②干骺端斜形或螺旋形骨折；③干骺端橫斷骨折。A2干骺端楔形骨折：①完整楔形骨折；②外側粉碎形；③內側粉碎形。A3干骺端復雜骨折：①伴有內側劈裂骨塊的骨折；②無規(guī)律且限于干骺端復雜骨折；③無規(guī)律延伸至骨干的骨折。B型：部分關節(jié)內骨折B1外髁矢狀面骨折：①經髁間窩的簡單骨折；②經負重面的簡單骨折；③粉碎骨折。B2內髁矢狀面骨折：①經髁間窩的簡單骨折；②經負重面的簡單骨折；③粉碎骨折。B3股骨髁前部骨折：①前外側小片骨折；②后側單髁骨折（Hoffa）；③后側雙髁骨折。C型：復雜關節(jié)內骨折?C1關節(jié)內及干骺端簡單骨折：①T形或Y形骨折有輕度移位；②T形或Y形骨折有明顯移位；③T形骨骺骨折。C2關節(jié)內簡單骨折，干骺端粉碎骨折：①有一完整的楔形骨塊；②有一粉碎的楔形骨塊；③復雜骨折。C3粉碎性骨折：①干骺端單純骨折；②干骺端粉碎骨折；③延伸至骨干的粉碎骨折。

下肢正常的機械軸和解剖軸，正確重建下肢的力線。股骨的機械軸從股骨頭的中心到膝關節(jié)的中心，和垂直線有3°的成角。股骨的機械軸延伸至踝關節(jié)中心，即為整個下肢的機械軸。與股骨的機械軸不同，解剖軸在膝關節(jié)處有9°的外翻角，因此在股骨遠端，外側解剖軸與水平軸夾角為81°，內側夾角為99°。脛骨的解剖軸和機械軸一致，均為膝關節(jié)中點和踝關節(jié)中點的連線。股骨遠端骨折，腓腸肌收縮，可造成股骨遠端向后傾倒，股骨髁的旋轉畸形；股四頭肌收縮，可導致骨折短縮畸形；大收肌收縮有可能造成骨折遠端的旋轉畸形；

股骨遠端骨折是指股骨遠端關節(jié)面以上15cm內的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據統計，股骨遠端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠端骨折發(fā)生率也在逐步上升，并在老年女性和年輕男性人群中呈現兩個流行病學峰值。由于股骨遠端解剖結構復雜且骨折多為高能量損傷所致，所以骨折時常合并有嚴重的軟組織損傷，同時骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性，多累及關節(jié)面，骨折愈合過程中也易出現骨折不愈合、延遲愈合、膝內翻、膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥，預后較差。所以有效治療股骨遠端骨折一直是骨科重大挑戰(zhàn)。