“第一性原理”由兩千多年前的亞里士多德提出，近些年來由于埃隆馬斯克的多次提及和推崇，被再度重視起來。“第一性原理”的意思是，拋開現(xiàn)有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)框架，從最基本的事實(shí)出發(fā)，從最基本的原理和規(guī)律出發(fā)，運(yùn)用演繹法，通過一步步地邏輯推理，找到一個(gè)復(fù)雜問題的答案或者解決方法。?????股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療現(xiàn)已成為骨創(chuàng)傷領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問題，原因在于人口老齡化導(dǎo)致的患者越來越多、治療的醫(yī)生越來越多，以及相應(yīng)的失敗病例越來越多。下文將運(yùn)用“第一性原理”對(duì)股骨粗隆間骨折及其內(nèi)固定治療進(jìn)行分析和推理。股骨粗隆間骨折的基本問題是股骨粗隆部位在外力作用下發(fā)生斷裂，并伴有程度不一的骨折粉碎，由此帶來患者的疼痛、失血以及早期和后期的肢體功能障礙，甚至由于并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。?????按照第一性原理，股骨粗隆間骨折的治療目標(biāo)應(yīng)是迅速止痛、恢復(fù)血容量及紅細(xì)胞，修復(fù)骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，最終獲得骨愈合及肢體功能恢復(fù)。因此，盡早內(nèi)固定治療是股骨粗隆間骨折的最佳選擇，可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)止痛、止血、為骨愈合和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件三個(gè)目標(biāo)。??????首先要強(qiáng)調(diào)“盡早”，傷后越早實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)患者恢復(fù)越有利，拖延的手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)使得手術(shù)的收益變小，風(fēng)險(xiǎn)變大。這個(gè)原因是顯而易見的，就不展開闡述了。不僅是邏輯推理可以得出這個(gè)結(jié)論，眾多的實(shí)踐也早已證明這一點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)“盡早”這個(gè)目標(biāo)，除了需要正確的理念，關(guān)鍵還在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和團(tuán)隊(duì)組織能力，衡量某個(gè)國(guó)家、地區(qū)或者醫(yī)院在老年髖部骨折領(lǐng)域的治療水平，最重要的指標(biāo)之一便是24小時(shí)或者48小時(shí)內(nèi)手術(shù)完成率。????????其次要強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)”，股骨粗隆間骨折，尤其是老年患者，高質(zhì)量的院內(nèi)治療和管理必須是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，包括骨科、麻醉科、老年內(nèi)科、護(hù)理及康復(fù)科，缺一不可，手術(shù)治療只是其中環(huán)節(jié)之一。??????疼痛和失血是兩個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。股骨粗隆間骨折會(huì)給患者帶來巨大的疼痛，控制疼痛本身就是首要的治療目標(biāo)，這也是醫(yī)學(xué)之本義。未加控制的劇烈疼痛還會(huì)使患者的身體和精神狀態(tài)迅速惡化。?由于骨折發(fā)生在股骨粗隆這個(gè)廣闊的松質(zhì)骨區(qū)域，粗隆間骨折的失血量是巨大的。失血量的多少取決于骨折創(chuàng)面的表面積和患者的凝血功能，精確的失血量難以測(cè)算，保守估計(jì)通常在1000ml以上，部分嚴(yán)重者可達(dá)2000ml以上甚至更多。因此，在盡早期補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞是一個(gè)非常重要的治療環(huán)節(jié)。在隨后的內(nèi)固定手術(shù)過程中，骨折復(fù)位和內(nèi)固定操作，會(huì)再次帶來不小的失血量，由于失血大多發(fā)生在髓腔內(nèi)和軟組織間隙，不能被直接觀察到，手術(shù)的失血量通常會(huì)被手術(shù)醫(yī)生和麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)大大低估。以上是關(guān)于股骨粗隆間骨折的一般問題的分析，接下來用第一性原理繼續(xù)分析內(nèi)固定治療。???股骨粗隆間骨折存在與內(nèi)固定治療相關(guān)的兩個(gè)基本條件，一個(gè)是有利條件，骨折發(fā)生在松質(zhì)骨區(qū)域，血運(yùn)豐富，骨愈合能力強(qiáng)。另一個(gè)是不利條件，骨折發(fā)生在肢體近端，由于下肢全長(zhǎng)作為杠桿的放大效應(yīng)，骨折局部會(huì)承受比遠(yuǎn)端更大的力矩。簡(jiǎn)單說，就是股骨粗隆間骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境是良好的，力學(xué)環(huán)境則相對(duì)不利。?????骨折的內(nèi)固定治療，或者說接骨術(shù)，基本原理和方法就是使用一種比骨更堅(jiān)硬的金屬材料，與斷骨兩端結(jié)合起來，即刻恢復(fù)斷骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。同時(shí)給骨折端提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，等待斷骨的自身修復(fù)和愈合。金屬材料和骨結(jié)合提供的結(jié)構(gòu)連續(xù)性只能在一定期限之內(nèi)有效，若骨折斷端遲遲不能愈合，那么在反復(fù)應(yīng)力和力矩作用之下，便會(huì)發(fā)生要么金屬與骨結(jié)合部位失去穩(wěn)定結(jié)合，要么金屬材料疲勞斷裂的不良結(jié)果。??????因此，一個(gè)骨折內(nèi)固定手術(shù)，要想取得成功，需要同時(shí)滿足兩個(gè)條件，一個(gè)是通過手術(shù)建立的“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)足夠堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定，能夠有效抵御各種應(yīng)力和力矩，直至骨折愈合。第二個(gè)是骨折端存在正常的愈合能力和愈合進(jìn)程。具體到股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定手術(shù)就是通過髓內(nèi)釘或接骨板（通常材料為不銹鋼或鈦合金）作為金屬橋接物，近側(cè)連接股骨頭頸骨塊，遠(yuǎn)側(cè)連接股骨骨干，建立起一個(gè)“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)，來臨時(shí)恢復(fù)斷骨的結(jié)構(gòu)連續(xù)性。??????接下來我們根據(jù)第一性原理，繼續(xù)分析上述兩個(gè)條件。由于作者的材料和力學(xué)知識(shí)有限，以下表述可能會(huì)存在一些不夠準(zhǔn)確和嚴(yán)謹(jǐn)之處。?????????（一）“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的可靠性??????骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)建立以后，骨和內(nèi)固定材料作為整體共同承擔(dān)來自肢體遠(yuǎn)近端的兩個(gè)方向的應(yīng)力傳導(dǎo)。骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的可靠性包括堅(jiān)強(qiáng)度和穩(wěn)定性兩個(gè)方面，前者衡量其抵御最大應(yīng)力或力矩的能力，類似于爆發(fā)力，后者則衡量其抵御反復(fù)應(yīng)力的能力，類似于耐久力。具體而言，骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，取決于下述三個(gè)因素，（1）金屬內(nèi)固定本身的材料和結(jié)構(gòu)，(2)金屬與骨的界面（簡(jiǎn)稱釘-骨界面）的結(jié)合穩(wěn)定性，(3)?骨折斷端的對(duì)合情況，斷端對(duì)合越好，其可分擔(dān)越多應(yīng)力的傳導(dǎo)，若斷端全無接觸，則將由金屬內(nèi)固定承擔(dān)全部應(yīng)力。??????金屬內(nèi)固定本身的材料和結(jié)構(gòu)??????作為內(nèi)固定材料的金屬通常選用不銹鋼或用鈦合金，后者在材料屬性和生物相容性上都具備更多的優(yōu)勢(shì)。從材料屬性來講，金屬內(nèi)固定既要強(qiáng)于骨的強(qiáng)度，但也不是越強(qiáng)越好，因?yàn)檫^強(qiáng)會(huì)使得骨組織本身承擔(dān)應(yīng)力變少，導(dǎo)致更嚴(yán)重的廢用性骨質(zhì)疏松，其次還會(huì)導(dǎo)致骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)整體失去彈性，不利于骨的愈合。??????內(nèi)固定材料的結(jié)構(gòu)，包括其形狀、直徑和體積，是決定其堅(jiān)強(qiáng)度和穩(wěn)定性的重要因素。髓內(nèi)釘和接骨板是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的兩種基本結(jié)構(gòu)形式。髓內(nèi)釘置放于髓腔內(nèi)，接骨板置放于股骨外側(cè)皮質(zhì)，顯然，接骨板需要抵御的作用于股骨頭中心的內(nèi)翻應(yīng)力的力臂更長(zhǎng)，力矩更大。簡(jiǎn)單估算一下，測(cè)量股骨頭中心垂線與股骨外側(cè)壁的垂直距離約為55mm，與股骨髓腔中線垂直距離約為35mm，那么同樣內(nèi)翻應(yīng)力下，接骨板與髓內(nèi)釘承受的力矩之比約為5：3，也就是說，同樣應(yīng)力下，接骨板要比髓內(nèi)釘多承受約60%的負(fù)荷。???????內(nèi)固定材料的直徑和體積也是重要參數(shù)，過細(xì)則強(qiáng)度不足，過粗會(huì)使得材料本身質(zhì)量過重（因此髓內(nèi)釘通常設(shè)計(jì)為空心結(jié)構(gòu)），且導(dǎo)致更多的骨與軟組織損傷。由于股骨近端的解剖差異化，適合每個(gè)個(gè)體的材料直徑和體積是不一樣的，這也是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品無法避免的弊端，內(nèi)固定材料的個(gè)體化定制是理想的解決辦法和未來發(fā)展方向。??????金屬與骨的界面（簡(jiǎn)稱釘-骨界面）的結(jié)合穩(wěn)定性????????骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)建立以后，應(yīng)力自骨傳到至金屬內(nèi)固定再傳導(dǎo)至骨，因此金屬與骨的界面（簡(jiǎn)稱釘-骨界面）的穩(wěn)定結(jié)合，是一個(gè)必要且十分重要的條件。髓內(nèi)釘固定下，近端通過一至兩枚直徑粗大的螺釘（或螺旋刀片）置入于股骨頭頸部松質(zhì)骨內(nèi)，遠(yuǎn)端把主釘插入髓腔內(nèi)，并通過一枚鎖定螺釘與股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連接固定。由于近、遠(yuǎn)側(cè)鎖釘與主釘?shù)倪B接處以及主釘在髓腔內(nèi)均存在一定范圍的活動(dòng)，因此髓內(nèi)釘是一種彈性固定系統(tǒng)。接骨板固定下，近側(cè)固定基本同髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)側(cè)則通過多枚螺釘把接骨板固定在股骨外側(cè)皮質(zhì)表面。??????釘-骨界面的穩(wěn)定性來源于兩者間的摩擦力。摩擦力的大小取決于兩者間的正壓力和摩擦系數(shù)。螺釘頭端的螺紋（或螺旋刀片）設(shè)計(jì)可大大增加其與骨接觸的表面積，增大正壓力，進(jìn)而大大增加兩者間的摩擦力。骨質(zhì)疏松和骨量減少則會(huì)降低兩者間的接觸面積，也可能使摩擦系數(shù)變小。??????骨質(zhì)疏松是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的最主要因素，由于股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，普遍伴有程度不一的骨質(zhì)疏松，使得這個(gè)問題變得尤為突出。如何在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松條件下獲得釘-骨界面的穩(wěn)定性，是一個(gè)尚未解決的問題。在股骨頭頸內(nèi)，釘-骨界面植入骨水泥或陶瓷人工骨以加強(qiáng)界面穩(wěn)定性，也許是一種可行的辦法。??????螺釘（或螺旋刀片）在股骨頭頸內(nèi)的位置，也是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的一個(gè)重要因素。單釘固定下，螺釘位于股骨頭頸中心位置顯然要比偏心位置對(duì)于股骨頭有更好的把持力。不過由于頸干角導(dǎo)致的股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)更大的內(nèi)翻壓應(yīng)力，以及靠近股骨距的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)更為致密，因此中線偏內(nèi)側(cè)也是理想的螺釘植入位置。????????骨折斷端的對(duì)合情況??????骨折斷端的對(duì)合情況，也就是骨折的復(fù)位質(zhì)量，是一個(gè)決定骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)可靠性，特別是后期穩(wěn)定性的非常重要的因素。良好的骨斷端接觸，可以分擔(dān)部分應(yīng)力的傳導(dǎo)，從而減輕金屬內(nèi)固定和釘-骨界面的負(fù)荷，使得骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)能維持更長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定。??????骨折獲得解剖復(fù)位，或者說骨折斷端恢復(fù)解剖狀態(tài)，是最理想的斷端對(duì)合。但是在股骨粗隆間骨折，因?yàn)榇蟛糠侄即嬖诜鬯楣钦蹓K，解剖復(fù)位很少能夠獲得。一個(gè)良好的復(fù)位質(zhì)量應(yīng)包括以下幾點(diǎn)，（1）斷骨長(zhǎng)度的恢復(fù)。（2）頸干角的恢復(fù)或輕度外翻復(fù)位，此點(diǎn)尤其重要。由于股骨近端主要承受內(nèi)翻應(yīng)力，內(nèi)翻復(fù)位（頸干角變?。?huì)使得“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)承受過大的內(nèi)翻應(yīng)力而導(dǎo)致系統(tǒng)失效。（3）皮質(zhì)支撐，斷端兩側(cè)皮質(zhì)骨的良好接觸和支撐，可以有效傳導(dǎo)應(yīng)力。由于股骨近端的解剖形態(tài)存在頸干角和前傾角，因此內(nèi)側(cè)和前側(cè)皮質(zhì)是壓力側(cè)，前、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐相比外側(cè)和后側(cè)更為重要一些，這一點(diǎn)也已被張世民教授等的研究所證實(shí)。??????在骨折獲得良好復(fù)位的基礎(chǔ)上，骨折斷端加壓固定是增強(qiáng)斷端接觸的一個(gè)重要手段。頭釘與主釘（髓內(nèi)固定）或外側(cè)接骨板連接處的滑動(dòng)設(shè)計(jì)，使得術(shù)中可通過機(jī)械裝置實(shí)現(xiàn)骨折斷端的即刻靜態(tài)加壓，術(shù)后則在軸向應(yīng)力作用下繼續(xù)實(shí)現(xiàn)骨折斷端的動(dòng)態(tài)加壓。??????（二）骨折愈合進(jìn)程?????如前文所述，股骨粗隆間骨折發(fā)生在廣闊的松質(zhì)骨區(qū)域，血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)，在骨折端存在一定穩(wěn)定性的條件下，大多能獲得骨折愈合。因此，即使在過去非手術(shù)治療的年代，通過牽引治療，大部分股骨粗隆間骨折也是能夠獲得骨愈合的。?在內(nèi)固定手術(shù)以后，若發(fā)生粗隆間部位的骨折不愈合，通常是由于斷端對(duì)位嚴(yán)重不良或者早期內(nèi)固定失效所致。早期內(nèi)固定失效多由于螺釘在股骨頭頸內(nèi)位置不良及（或）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，釘-骨界面無法形成足夠穩(wěn)定所致。骨折復(fù)位不佳，使得斷端缺乏有效接觸，一方面直接影響骨愈合進(jìn)程，另一方面由于不能有效分擔(dān)應(yīng)力，使得“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)承受過大負(fù)荷以致早期或中后期失效。?????骨折愈合進(jìn)程與“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的穩(wěn)定性，兩者間是一種互為因果、互相保護(hù)的關(guān)系。在內(nèi)固定手術(shù)后的早期，“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)為骨折端提供即刻穩(wěn)定性，為骨折愈合進(jìn)程提供基本條件和保障；?同時(shí)，骨折端的良好接觸通則過分擔(dān)應(yīng)力，保護(hù)內(nèi)固定系統(tǒng)。在中后期，如果骨折端如期獲得一定程度的愈合，則進(jìn)一步分擔(dān)應(yīng)力，從而避免內(nèi)固定系統(tǒng)的疲勞性失效。??????以上是基于第一性原理，對(duì)股骨粗隆間骨折涉及的一般問題和內(nèi)固定治療相關(guān)的部分重要問題所作的分析和推理。為了限制篇幅和不影響閱讀體驗(yàn)，對(duì)于某些問題未進(jìn)行更為全面和深入地分析和闡述。與股骨粗隆間骨折密切相關(guān)的其它問題，如術(shù)前內(nèi)科合并癥的管理、護(hù)理、手術(shù)操作技術(shù)以及術(shù)后康復(fù)等，也未在本文進(jìn)行分析和討論。?????????毛玉江??北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2024-5-29???

一、術(shù)后0-2周（急性期）——核心目標(biāo)：消腫止痛，預(yù)防并發(fā)癥體位管理患肢持續(xù)抬高（高于心臟水平），使用下肢墊枕禁止患側(cè)負(fù)重，每2小時(shí)軸向翻身一次（預(yù)防壓瘡）康復(fù)訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)：清醒時(shí)每小時(shí)10次，預(yù)防深靜脈血栓股四頭肌等長(zhǎng)收縮：每日3組，每組20次（繃緊大腿前側(cè)肌肉5秒）呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，預(yù)防墜積性肺炎中西醫(yī)干預(yù)冰敷：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘（間隔2小時(shí)）中藥外敷：大黃15g+芒硝30g研粉蜂蜜調(diào)敷腫脹處（避開切口）二、術(shù)后3-6周（愈合期）——核心目標(biāo)：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度漸進(jìn)式活動(dòng)被動(dòng)屈膝訓(xùn)練：家屬協(xié)助屈膝至30°→逐步達(dá)90°（每日2次）坐位膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸：使用滑板輔助，每日3組，每組10次部分負(fù)重指導(dǎo)術(shù)后4周開始拄雙拐部分負(fù)重（≤10kg），需X線確認(rèn)骨痂形成使用助行器練習(xí)站立重心轉(zhuǎn)移（健側(cè)負(fù)重80%，患側(cè)20%）營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化每日鈣攝入1200mg（牛奶500ml+芝麻醬20g）維生素D3800IU/天（陽光照射15分鐘/日）三、術(shù)后7-12周（強(qiáng)化期）——核心目標(biāo)：恢復(fù)行走能力肌力訓(xùn)練彈力帶抗阻訓(xùn)練：坐位踝背屈/跖屈抗阻（黃色中等阻力帶）靠墻靜蹲：從30秒逐漸延長(zhǎng)至2分鐘（膝蓋不超過腳尖）負(fù)重進(jìn)階術(shù)后8周過渡至單拐，全負(fù)重需滿足：X線示骨折線模糊直腿抬高可維持30秒中醫(yī)調(diào)理艾灸：足三里（ST36）、陽陵泉（GB34），每日15分鐘中藥熏洗：術(shù)后6周起，威靈仙30g+伸筋草30g煎湯外洗四、術(shù)后3-6月（功能期）——核心目標(biāo)：預(yù)防再骨折防跌倒訓(xùn)練平衡軟榻訓(xùn)練：?jiǎn)瓮日玖姆鰤?0秒到獨(dú)立30秒八段錦“背后七顛”：每日5分鐘，增強(qiáng)本體感覺家居改造衛(wèi)生間安裝扶手+防滑墊夜間臥室至衛(wèi)生間路徑設(shè)置感應(yīng)夜燈長(zhǎng)期用藥唑來膦酸5mg靜脈滴注（每年1次）骨化三醇0.25μg/日（監(jiān)測(cè)血鈣）五、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與復(fù)診計(jì)劃六、家屬護(hù)理要點(diǎn)心理支持每日記錄康復(fù)進(jìn)展（步數(shù)/疼痛評(píng)分），增強(qiáng)患者信心營(yíng)養(yǎng)配餐早餐：牛奶+雞蛋+燕麥片（補(bǔ)鈣+蛋白質(zhì)）晚餐：鯽魚豆腐湯+焯西蘭花（維生素K促骨鈣沉積）注意事項(xiàng)：所有訓(xùn)練需在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行（疼痛評(píng)分≤3/10）冬季注意患肢保暖（低溫易引發(fā)肌肉痙攣）

術(shù)后第1天主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)以及進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，增強(qiáng)髖周圍肌肉力量，為后期下地活動(dòng)做準(zhǔn)備。具體方式為屈、伸踝關(guān)節(jié)，并保持肌肉的緊張度，維持5-10秒鐘，慢慢放松，在15秒左右時(shí)慢慢放下。術(shù)后第2天-第3周可由家屬或者專業(yè)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，主要方法是握持患者的踝關(guān)節(jié)，一手扶著患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，盡量讓患者主動(dòng)完成這種功能鍛煉動(dòng)作，保持肌肉緊張度在10-15秒?；颊呖蛇M(jìn)行呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、腹式呼吸練習(xí)，方法有主動(dòng)咳嗽、吹氣球等。同時(shí)進(jìn)行下肢促進(jìn)血液循環(huán)儀治療，根據(jù)患者傷口疼痛情況進(jìn)行下肢股四頭肌鍛煉，其方法為背屈踝關(guān)節(jié)，小腿下壓床面使股四頭肌收縮，維持5-10秒，放松2秒，重復(fù)。第3周-1個(gè)月上述的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉可以增加為1天4次45。1個(gè)月后到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查X線片，由坐位或者床上鍛煉，改為站位鍛煉45。如果復(fù)查顯示骨折愈合良好，可以拄雙拐半負(fù)重行走。2-3個(gè)月若骨折完全愈合就可以脫拐下地行走。二、其他康復(fù)注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥方面預(yù)防刀口感染：要定期換藥，觀察刀口愈合情況。預(yù)防下肢靜脈血栓：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免觸碰骨折部位，但遠(yuǎn)端如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，避免長(zhǎng)期未活動(dòng)產(chǎn)生肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等現(xiàn)象?？蛇M(jìn)行下肢肢體的肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，以及肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)。可以使用下肢的靜脈泵或者彈力襪來防止深靜脈血栓的形成，還可進(jìn)行如抬高患肢等操作。預(yù)防墜積性肺炎：鼓勵(lì)深呼吸以及咳痰，可采取半臥位。根據(jù)內(nèi)固定情況康復(fù)主要根據(jù)醫(yī)生手術(shù)時(shí)內(nèi)固定的可靠程度來分級(jí)分步進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，如果內(nèi)固定可靠，要鼓勵(lì)病人早期站立，甚至早期用輔助器械進(jìn)行患肢和全身的功能鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練最好在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并且整個(gè)康復(fù)過程應(yīng)循序漸進(jìn)，不可使用暴力。

股骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路的選擇：大多數(shù)手術(shù)可通過股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成如果采取LISS等固定方式，可以選擇微創(chuàng)入路若關(guān)節(jié)面較為復(fù)雜，需要更好地顯露關(guān)節(jié)面，可以選擇旁髕腱入路如果存在內(nèi)側(cè)后髁的冠狀面骨折，或內(nèi)側(cè)干骺端需要放置支撐鋼板，可以聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路皮膚切口投影，自股骨軸線跨越股骨髁，轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)▲沿皮膚切口，按纖維行走方向切開髂脛束▲在外側(cè)肌間隔前方切開筋膜，向前拉開股外側(cè)肌，注意結(jié)扎穿支動(dòng)脈▲切開外側(cè)的關(guān)節(jié)囊（在股骨外側(cè)髁前1/3處），可以顯露出關(guān)節(jié)面股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路?經(jīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路，鋼板插入在股外側(cè)肌下方的潛在間隙遠(yuǎn)端部分：??▲以髕骨外側(cè)3cm左右向近端沿股骨軸線延伸，遠(yuǎn)端指向脛骨Gerdy結(jié)節(jié)▲沿纖維走行方向切開髂脛束?▲剝離股外側(cè)肌遠(yuǎn)端部分，向前牽開，顯露關(guān)節(jié)囊外部?▲切開關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)牽開髕骨，顯露關(guān)節(jié)面近端部分：在應(yīng)用LISS，特別是長(zhǎng)鋼板時(shí)，需在近端做一切口，協(xié)助調(diào)整鋼板位置；根據(jù)所需要的位置，沿股骨長(zhǎng)軸外側(cè)做一切口；切開闊筋膜和股外側(cè)肌筋膜；鈍性分離股外側(cè)肌至股骨，置入2把Hohmann拉鉤可以幫助更好地顯露；其余鎖定的位置，可以再皮膚做1-1.5mm的小切口，一次性切開皮膚、皮下組織、髂脛束、筋膜和股外側(cè)肌。

股骨遠(yuǎn)端骨折分型較多。國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種分型系統(tǒng)。比較常用的分型是AO分型。其中AO分型按關(guān)節(jié)面受累情況及股骨單髁和雙髁骨折情況將股骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三型，并依據(jù)粉碎嚴(yán)重程度再分為亞型。股骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型，目前已被OTA采用，也稱為AO/OTA分型。A型：關(guān)節(jié)外骨折?A1簡(jiǎn)單骨折：①骨凸部骨折；②干骺端斜形或螺旋形骨折；③干骺端橫斷骨折。A2干骺端楔形骨折：①完整楔形骨折；②外側(cè)粉碎形；③內(nèi)側(cè)粉碎形。A3干骺端復(fù)雜骨折：①伴有內(nèi)側(cè)劈裂骨塊的骨折；②無規(guī)律且限于干骺端復(fù)雜骨折；③無規(guī)律延伸至骨干的骨折。B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1外髁矢狀面骨折：①經(jīng)髁間窩的簡(jiǎn)單骨折；②經(jīng)負(fù)重面的簡(jiǎn)單骨折；③粉碎骨折。B2內(nèi)髁矢狀面骨折：①經(jīng)髁間窩的簡(jiǎn)單骨折；②經(jīng)負(fù)重面的簡(jiǎn)單骨折；③粉碎骨折。B3股骨髁前部骨折：①前外側(cè)小片骨折；②后側(cè)單髁骨折（Hoffa）；③后側(cè)雙髁骨折。C型：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?C1關(guān)節(jié)內(nèi)及干骺端簡(jiǎn)單骨折：①T形或Y形骨折有輕度移位；②T形或Y形骨折有明顯移位；③T形骨骺骨折。C2關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折：①有一完整的楔形骨塊；②有一粉碎的楔形骨塊；③復(fù)雜骨折。C3粉碎性骨折：①干骺端單純骨折；②干骺端粉碎骨折；③延伸至骨干的粉碎骨折。

下肢正常的機(jī)械軸和解剖軸，正確重建下肢的力線。股骨的機(jī)械軸從股骨頭的中心到膝關(guān)節(jié)的中心，和垂直線有3°的成角。股骨的機(jī)械軸延伸至踝關(guān)節(jié)中心，即為整個(gè)下肢的機(jī)械軸。與股骨的機(jī)械軸不同，解剖軸在膝關(guān)節(jié)處有9°的外翻角，因此在股骨遠(yuǎn)端，外側(cè)解剖軸與水平軸夾角為81°，內(nèi)側(cè)夾角為99°。脛骨的解剖軸和機(jī)械軸一致，均為膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)和踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線。股骨遠(yuǎn)端骨折，腓腸肌收縮，可造成股骨遠(yuǎn)端向后傾倒，股骨髁的旋轉(zhuǎn)畸形；股四頭肌收縮，可導(dǎo)致骨折短縮畸形；大收肌收縮有可能造成骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形；

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上15cm內(nèi)的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率也在逐步上升，并在老年女性和年輕男性人群中呈現(xiàn)兩個(gè)流行病學(xué)峰值。由于股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且骨折多為高能量損傷所致，所以骨折時(shí)常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，同時(shí)骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性，多累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合過程中也易出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合、膝內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，預(yù)后較差。所以有效治療股骨遠(yuǎn)端骨折一直是骨科重大挑戰(zhàn)。