股骨近端骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨頸骨折，多見于老年人，被稱為人生最后一次骨折，意味著如果治療方法不恰當(dāng)，死亡率極高。目前國內(nèi)、國際專家共識是:患者身體條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險相對于保守治療的死亡風(fēng)險和致殘風(fēng)險要小得多。 手術(shù)方法包括骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均可以使患者早期恢復(fù)運動，減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率。

近日，寒假期間，小區(qū)里的“熊孩子們”開始了新一輪的放飛自我，我科又收治一名7歲的股骨干骨折，這個孩子在小區(qū)內(nèi)玩耍時不慎被石墩砸傷大腿，出現(xiàn)右大腿腫痛，畸形，活動受限。入院時攝片如下: 入院后，完善檢查，我科采用了經(jīng)典的牽引閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取的良好的復(fù)位效果。 閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折具有很多優(yōu)點，尤其是手術(shù)微創(chuàng)，不需要切開復(fù)位，不只減少孩子的手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，而且具有微創(chuàng)，切口小，恢復(fù)快，住院時間短，取釘便捷等諸多優(yōu)點。 對比傳統(tǒng)切開復(fù)位，優(yōu)勢不言而喻。 下面一例是外院采用切開復(fù)位治療的2歲6月的股骨干骨折 長的鋼板螺釘固定意味著更長的切口，更大的創(chuàng)傷，更丑的疤痕，更多的遺憾。 而且需要二次手術(shù)更大的切口取出鋼板，取出鋼板后骨骼會殘留有很多的螺釘釘眼 此時如有不慎外傷非常容易再次骨折，出現(xiàn)下面的情況 對比這兩例病例，聰明的你不難做出更明智的選擇。 孩子是我們的未來，未來不希望留有遺憾，so,兒童創(chuàng)傷需要更專業(yè)的微創(chuàng)治療，作為兒童骨科醫(yī)生，我們義不容辭，也責(zé)無旁貸。

亮亮奶奶前幾天抱著8個月的孫子下樓，不知道是誰扔了地上一塊香蕉皮，導(dǎo)致亮亮和奶奶一塊順著樓梯滾了下來。奶奶雖然一直緊緊的抱著亮亮，但是最后亮亮還是被奶奶給壓在了身下。幸虧是從三層臺階上跌落下來，奶奶沒什么大礙，但是亮亮卻一直哭鬧。到醫(yī)院一拍片子，股骨干骨折了。醫(yī)生說“得住院治療?！绷亮烈患胰吮煌蝗缙鋪淼淖児式o嚇懵了，就一切按照醫(yī)生安排。但是，這幾天亮亮爸媽開始著急了，這住進來也沒打石膏，也沒做手術(shù)上鋼板，就天天吊著兩條腿，骨折能好嗎？今天任醫(yī)生就給您講講股骨干骨折治療的各種方法。

拐杖是下肢受傷或手術(shù)后恢復(fù)到獨立步行前常用的工具，使用拐杖講究方法，錯誤的使用方法不僅會造成額外的傷害，還會增加跌倒的風(fēng)險。一般來說，拄雙拐時拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2個手指距離，握柄高度為雙臂自然下垂時的手腕橫紋水平。使用過矮的拐杖需要彎腰，使上身前傾重心變低，不能按正常步態(tài)行走。如果過高，患者就會通過腋窩壓在拐上支撐體重，容易造成腋部神經(jīng)、血管的壓迫和損傷。準備邁步時，好腿支撐大部分體重，同時向前移動雙拐，拐杖末端之間的距離稍比肩寬，然后跨出患側(cè)腿（也可拐杖與患腿同時向前）。穩(wěn)定后，手臂支撐體重，身體慢慢向前擺動，同時好腿向前一步越過拐杖。重復(fù)此過程。順序：雙拐→患側(cè)腿→好腿

80多歲阿婆，有老年癡呆病，平時身體不太好，住在養(yǎng)老院。這次起床時不當(dāng)心摔了一跤，臀部著地，然后就起不來了，沒法走路了。 叫了120送來醫(yī)院，拍個片子提示左側(cè)股骨粗隆間骨折。這種情況下就很糾結(jié)了。 手術(shù)吧，年齡大，身體差，手術(shù)風(fēng)險大。不手術(shù)吧，長期臥床，無法走路，后續(xù)會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，比如墜積性肺炎，褥瘡，下肢血栓等。 股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多。 本病的重點是在患者的護理，包括術(shù)前術(shù)后的護理，注意合理的營養(yǎng)，早期進行功能鍛煉。功能鍛煉是治療骨折的重要組成部分，可使患肢迅速恢復(fù)正常功能。功能鍛煉必須按一定的方法循序漸進，否則會引起不良后果。

▲學(xué)齡前兒童由于處于生長高峰，股骨干骨折后骨折斷端會出現(xiàn)過度生長。▲過度生長一般出現(xiàn)在骨折后2年內(nèi)，股骨骨折后平均過度生長大約1.5厘米?！蕦W(xué)齡前兒童骨折后斷端短縮2-3厘米是可以接受，骨折后的加速生長可以代償短縮，從而達到肢體基本等長。病例一：男，5歲，股骨干骨折保守治療，可以看到斷端完全錯位、短縮3.5厘米。一年后復(fù)查，可見雙側(cè)肢體基本等長，行走步態(tài)正常。病例二：男，3歲，股骨干骨折行手術(shù)切開復(fù)位鋼板固定，可以看到骨折斷端完美復(fù)位。一年后復(fù)查，可見肢體不等長，手術(shù)側(cè)股骨過度生長2厘米，骨盆傾斜，走路步態(tài)跛行。

「老年人的骨質(zhì)疏松性骨折」目前是越來越被關(guān)注的問題，就如同大家身邊也許看到過或耳聞過，老年人踩滑輕輕摔了一跤，也許是髖部痛而不能走了，或者腕關(guān)節(jié)腫了，或者腰部傷了睡在床上不能翻身了，或者肩膀動不了.....重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科陳福靈重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科陳福靈這些就是因為相對較重的骨質(zhì)疏松下，輕微外傷所致的老年髖部骨折、橈骨遠端骨折、腰椎骨質(zhì)疏松骨折及肱骨近端骨折。今天我們就來看看老年髖部骨折，其中常見的「股骨粗隆間骨折」。什么是股骨粗隆間骨折？簡單點，就是這張圖片里「我畫的紅圈圈內(nèi)的骨折」，占全身骨折發(fā)生率的3-4%。多發(fā)生于中老年人。秦老太爺，78歲，既往有高血壓、腦梗塞，甚至有心房顫動病史，在10天前突然有點頭暈沒有站穩(wěn)而摔倒在地，輕微的摔傷致他右股骨粗隆間骨折?！耙苍S早在10多年前，對于我們來說也許是個棘手的問題，患者年紀較大，合并較多較嚴重的基礎(chǔ)疾病，髖部骨折若行手術(shù)治療那么風(fēng)險陡然增加，以及手術(shù)需較大的切口，出血較多，后期康復(fù)也慢。也許患者就只能選擇保守治療了?！蹦敲矗缃癫辉偈悄菢?。如今我們有著較前相對先進的技術(shù)，能夠在微創(chuàng)的方式下進行手術(shù)，傷口小，出血少，術(shù)后康復(fù)快，因此對于像秦老太爺這樣的情況，就建議他早期手術(shù)治療了。那么很多人問：既然也有選擇保守治療的說法，那我何必手術(shù)？這是因為：所謂保守治療，就是回家慢慢躺著靜養(yǎng)，它存在這幾個問題：髖部骨折很痛，患者難以忍受，尤其是在翻身、坐立吃飯，以及大小便的時候，患者疼痛難忍，唉聲凄涼。髖部骨折的老年人，在家里對于護理他的家屬來說，很是折磨，碰著就痛，給他翻身也痛，護理大小便時更痛，長期一睡，屁股慢慢睡爛了，壓瘡形成了，后期患者越來越難受，護理人員則更是難受，心力交瘁。對于這樣高齡老年人，睡久了心肺功能變得很差，很快就肺部感染，尿路感染，再加上像秦老太爺這樣這么多基礎(chǔ)疾病下，慢慢引發(fā)全身疾病，生存時間大大縮短。因此，也許「手術(shù)是更好的選擇」！手術(shù)可以牢固固定骨折，就是通過將骨折斷端復(fù)好，再予以鋼針螺釘固定，這樣很快就可以起床坐立，可以自行抬腿，可以扶拐行走。因為骨折已經(jīng)固定，這些動作都沒有疼痛或者僅存可忍受的輕微疼痛，減少甚至避免了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了護理難度，提高了生存質(zhì)量，讓患者更有尊嚴的生活。并且，大概在術(shù)后1至2個月后，骨折慢慢接近接近愈合，患者就可以如同受傷前那樣正常走路，恢復(fù)既往正常生活。這樣遠遠好過于在只能睡在床上、既疼痛又不能動。何樂不為！秦老太爺和他的兒子選擇了手術(shù)。年輕人做手術(shù)都有風(fēng)險，何況是合并有這么多基礎(chǔ)疾病的老太爺，因此術(shù)前檢查就是評估患者身體情況的最好方式，于是給予完善了秦老太爺?shù)南嚓P(guān)檢查，充分評估的他的身體情況，其可耐受手術(shù)。于是，我和優(yōu)秀并且長的眉清目秀的譚醫(yī)生在硬膜外麻醉下給予進行了「微創(chuàng)切口股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)」。標(biāo)準的三個小切口長度為3-2-1cm, 我們稍微長了點點，成了4-2-1cm，也不慌，不傷大雅?！感g(shù)后第1天」，已經(jīng)睡了幾天的秦老太爺想起床活動活動，這個我們是允許的，也是鼓勵的?？粗咸珷敽棉D(zhuǎn)的心情，面帶的笑容，此時被我P的口罩擋住了，同時家屬也滿意了，我和譚醫(yī)生也滿意了。所以呼應(yīng)了標(biāo)題：都滿意！下午下班時候再去看老爺子的時候，看到一個畫面：兒子專心的為父親處理了小便，認真的為他穿好褲子，并嘴里戀戀有詞囑咐著父親小心翼翼慢慢康復(fù)，何嘗不又是一個溫馨的畫面?！杆?，幸福是什么？」有人覺得是腰纏萬貫，大富大貴；有人覺得是吃香喝辣，山珍海味；有人覺得是別墅豪宅，香車美女；而此時此刻，我覺得幸福就是：「生有所養(yǎng)，老有所依」！

腋杖的使用指引拐杖是下肢損傷或下肢疾患的患者常用的輔助工具，它能輔助人體支撐體重、保持平衡和行走，適用于單側(cè)下肢無力而不能部分或完全負重的情況，如小兒麻痹后遺癥、下肢骨折術(shù)后，或因髖關(guān)節(jié)置換、韌帶重建術(shù)后等。常見的拐杖有手杖、前臂支撐拐、肘杖、腋杖等，然而通過臨床上的觀察卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)人都不懂得正確地使用拐杖。在下肢骨折病人術(shù)后的康復(fù)過程中，需要使用到一些拐杖，以上拐杖中，最常用到的是腋杖。可是腋杖的使用，并不像你想當(dāng)然的那樣，跟平常走路一樣。腋杖應(yīng)該怎么選擇？拄在哪側(cè)？行走時先邁哪條腿？如何用力？怎么上下樓？有哪些注意事項？首先是關(guān)于腋杖的選擇：最簡單的方法是用身長減去41cm現(xiàn)今的腋杖基本都是可調(diào)式的，那么如何調(diào)至合適的高度呢？1，合適的拐杖高度調(diào)節(jié)才能保證正確的用力方式，一般來說拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2 - 3個手指寬度，握柄高度為接近股骨大轉(zhuǎn)子的位置。2，其次，要養(yǎng)成正確的拄拐姿勢。身體直立，將拐置于小腳趾前外側(cè)約12-20cm處。將拐的腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，肘關(guān)節(jié)適當(dāng)彎曲，雙手腕關(guān)節(jié)中立位，用手臂的力量而不是用腋窩支撐身體，完成移動。使用方法的分類：根據(jù)患者損傷形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分為以下幾種:1.單拐: 如果患者一側(cè)下肢損傷, 部分限制負重,采用單拐,連同健患雙肢,共“三點”支撐體重,完成步行過程。如果患者一側(cè)下肢損傷, 完全限制負重, 采用雙拐, 同健側(cè)肢體, 共 “三點” 支撐體重, 患肢懸空, 完成步行過程.三點步：患腿和兩側(cè)拐杖同時伸出→健腿伸出。適合于一側(cè)下肢障礙，患腿只能部分負重或完全不能負重使用，步行速度快，穩(wěn)定性好。2.雙拐: 如果患者雙側(cè)下肢損傷, 均部分限制負重,采用雙拐, 連同雙側(cè)患肢, 共 “四點” 支撐體重,完成步行過程.四點步：適用于無法以任何一腳支撐身體全部重量者兩點步：適用于腿部無法支撐重量，但肌肉協(xié)調(diào)，平衡好，臂力強者一側(cè)拐杖→對側(cè)腿→另一側(cè)拐杖→另一側(cè)腿，此為四點步。步行速度稍慢，但穩(wěn)定性好，近似于自然步態(tài)，熟練后可以將一側(cè)拐杖與對側(cè)腿同時交替前行，此為兩點步。3.患腿負重程度分級：不負重：即患腿不受力，也就是保持你的患腿離開地面；輕負重：可以用腳趾點地來維持平衡；部分負重：可以將身體部分體重分擔(dān)到患腿上；可忍負重：將大部分體重甚至所有重量負擔(dān)到患腳，能忍耐即可；全負重：完全負重，且無痛。那么到底怎樣正確使用呢？從坐位到站起：1， 在準備站立前，先確定椅子或床是否穩(wěn)定牢固；2， 健腿支撐在地面上，身體向前移動到椅子或床的邊緣；3， 將雙拐并攏合在一起，用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手扶住椅子扶手或床緣；4， 兩手一起支撐用力，同時健腿發(fā)力站起，保持站穩(wěn)。注意：在開始行走之前，先確保已經(jīng)站穩(wěn)，然后再將拐杖分置身體兩側(cè)。拄拐行走：1、 將雙拐支撐在雙腳兩側(cè)的前方，保持身體平穩(wěn)；2、 兩個拐杖腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，不要用腋窩直接頂在拐杖上，用雙手支撐體重；3、 雙拐同時向前移動；4、 向前移動患腿于雙拐之間同一平面；5、 再向前擺動健腿，放在雙拐的前方；6、 不斷地重復(fù)，你就可以向前行走了（雙拐→患腿→健腿）。注意：行走過程中不要依靠在雙拐腋墊上。坐下：1、 身體慢慢向后退，直到健側(cè)的腿碰到椅子或者床的邊緣；2、 保持體重在健腿上，將雙拐并攏合在一起；3、 用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手放到椅子或床緣上，然后彎曲健側(cè)膝蓋，慢慢坐下；4、 坐下過程慢慢來，始終保持雙拐放在椅子旁邊。注意：除非醫(yī)生允許你的患腿部分負重，否則下坐過程仍需保持你的患腿離開地面不受力。上下樓梯或臺階：如果臺階或樓梯有扶手，盡量利用扶手。將兩個拐杖合在一起，用遠離樓梯扶手一側(cè)的手握?。ㄈ鐖D所示）；另一手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；上下沒有扶手的樓梯：根據(jù)指導(dǎo)方法，兩手各持一拐杖，如同行走時一樣。具體步驟：I a. 上樓梯（有扶手）：1、 準備上樓時，移動身體靠近最底層的一格樓梯；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 兩手同時支撐，將健腿向前跨上一級樓梯；4、 體重保持支撐在健腿上；5、 再移動雙拐和患腿上到同一級樓梯；6、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。I b. 上樓梯（無扶手）：1、 準備上樓時，移動身體靠近最底層的一格樓梯；2、 兩手各持一拐杖，同時支撐，將健腿向前跨上一級樓梯；3、 體重保持支撐在健腿上；4、 再移動雙拐和患腿上到同一級樓梯；5、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。注意：上樓時，如果有人協(xié)助，請他（她）站在身后保護。II a. 下樓梯（有扶手）：1、 移動身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 一手扶住扶手沿向下，另一手握住雙拐移至下一格樓梯上，同時移動患腿向下；4、 雙手支撐穩(wěn)定后，再移動健腿下一格樓梯；5、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。II b. 下樓梯（無扶手）：1、 移動身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 兩手各持一拐杖，將雙拐移至下一格樓梯上，同時患腿跟上；3、 雙手支撐穩(wěn)定后，重心下移，再移動健腿下一格樓梯；4、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。注意：下樓時，如果有人協(xié)助，請他（她）站在你的前面保護你。切記：“好腿先上，壞腿先下。通過門口：請先確保大門有足夠的空間允許你的雙足和雙拐通過。打開門之后，先將靠近門一側(cè)的拐杖腳頂住大門，然后通過門口。安全提示:1.請正確使用拐杖, 確保不要將腋窩靠壓在拐杖頂部。 如果你感覺腋窩有麻木疼痛不適出現(xiàn),請立刻改正拄拐方法。如果使用方法正確,但仍發(fā)現(xiàn)腋窩有受壓,可能是你的拐杖過長, 需要調(diào)節(jié)縮短2.確定你的拐杖有橡皮腳墊、厚墊肩托以及手柄。保證這些部件牢固,沒有松動, 沒有嚴重破損, 必要時需要更換3.如果你的雙手容易發(fā)生疼痛或者疲勞,可以在拐杖手柄上加厚襯墊4.避免在濕滑的地面行走。如果萬不得己,請盡量放慢腳步5.平鋪在地板上的地毯或者墊子容易滑倒, 盡量移開, 不要在其上面活動。拄拐活動時,請穿著有保護支持的鞋, 或者寧可赤腳也不要穿拖鞋6.建議使用腰包存放隨身物品, 方便拿取7.使用拐杖時, 拐杖柄可能會擦傷你手臂和胸壁間的皮膚?？梢允褂脻櫮w水或者爽身粉防止皮膚磨損發(fā)炎8.沒有醫(yī)生或者治療師的允許下, 請不要用患腿站立支撐9.你的醫(yī)生或者治療師會告訴你什么時候可以負重,可以不用拐杖。

隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上非常常見，其臨床分型超過十種，我們用的比較的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前熱點話題主要有：外側(cè)壁的完整性對骨折內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的影響、手術(shù)時機的把握、內(nèi)固定的選擇、尖頂距、復(fù)位手術(shù)技巧、人工關(guān)節(jié)置換是否可選、早期功能鍛煉和失敗后的翻修等話題。國際內(nèi)固定學(xué)會（AO）目前非常重視外側(cè)壁的完整性，專門調(diào)整了最新的31A2 分型為: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外側(cè)壁的定義最早是由中國臺灣榮民總醫(yī)院的黃揆洲教授提出，具體見下圖。

人生最后一次骨折在百姓的印象當(dāng)中，骨折后打個石膏，受傷部位制動休息幾個月就好了。但是如果骨折發(fā)生在老年人身上，那就要警惕一種骨折---髖部骨折。 由于年齡的增長，平衡能力差，骨質(zhì)疏松、髖部肌肉萎縮，稍微扭轉(zhuǎn)或摔倒就會導(dǎo)致髖部骨折，有人習(xí)慣稱其為“人生最后一次骨折”，是這次骨折以后，就不會再骨折了嗎？當(dāng)然不是！所謂“人生最后一次骨折”，特指老年人一旦發(fā)生這種骨折，無法站立行走、翻身起坐困難，需要長期臥床，加之身體其他基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致更重并發(fā)癥的發(fā)生，最終危及生命。 老年髖部骨折常見的有兩種：一種是股骨頸骨折，一種是股骨轉(zhuǎn)子間骨折或粗隆間骨折。隨著壽命的延長，骨質(zhì)開始變得疏松，肌肉開始萎縮，特別是絕經(jīng)期后的婦女，情況更加嚴重。 致命的不是骨折，而是你的選擇當(dāng)老年人發(fā)生這種骨折后，患者及家屬也會很糾結(jié)，常常會問同樣一句話：年齡太大了，手術(shù)安全嗎？保守治療行不行？有的家屬為了確保老年人安全，會選擇保守治療即臥床休息，這反而是痛苦的開始。吃喝拉撒全都要在床上解決，隨之而來的就是肌肉萎縮、快速消瘦、衰老、褥瘡、便秘、尿路感染，肺炎導(dǎo)致呼吸困難和高燒不退。根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計，老年人髖部骨折，選擇保守治療，一年的生存率大概是50%。也就是說骨折一年后，有一半的老年人會永久離開，其死亡原因多為臥床休息所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。 年齡并不是手術(shù)的禁忌癥國內(nèi)外大量的研究表明，老年人髖部骨折，如果身體狀況允許，無論多大年紀，都應(yīng)盡早手術(shù)，然后積極康復(fù)。在我們科，每年都會救治大量的老年髖部骨折，年齡最大的93歲，經(jīng)過手術(shù)治療、術(shù)后功能鍛煉，目前恢復(fù)良好，患者十分滿意。 雖然手術(shù)不會萬無一失，但是它能讓老年人更早下床活動，即使手術(shù)后不能馬上下床，其也可以在床上翻身起坐，而這些簡單的動作可以幫助排出肺內(nèi)的痰液，避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高生活質(zhì)量，降低患者及家屬心理負擔(dān)。 基礎(chǔ)治療---抗骨質(zhì)疏松根據(jù)指南建議60歲以上的老年人，均應(yīng)積極預(yù)防骨質(zhì)疏松，正規(guī)的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松是非常必要的，除了日常補充鈣劑，活性維生素D以外，戶外曬太陽，合理鍛煉也是必不可少的。 溫馨提示： 天冷路滑請扶好，照顧老人防摔倒； 不慎骨折也別怕，正確治療除煩惱； 手術(shù)保守哪個好，醫(yī)生評估當(dāng)參考； 基礎(chǔ)治療抗骨松，補鈣三連齊用保。 下一期給大家介紹“如何預(yù)防骨質(zhì)疏松及其治療”，敬請關(guān)注！ 羅建平主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 骨科 每周四全天門診 門診東區(qū)1樓11診室