股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療進展(陳旭天津市天津醫(yī)院)摘要股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病，主要由外傷和骨質(zhì)疏松等因素引起，多見于老年骨質(zhì)疏松癥患者。隨著生物力學研究與新的醫(yī)療器械的發(fā)展，股骨粗隆間骨折手術治療已經(jīng)取得重大進展，使用新的髓內(nèi)釘系統(tǒng)、新的釘板系統(tǒng)、外固定架、人工關節(jié)成形術成為粗隆間骨折治療的研究熱點，同時實現(xiàn)微創(chuàng)治療及重視骨質(zhì)疏松治療成為新的治療方向，這對提高手術療效與生活質(zhì)量具有重大意義。但在治療股骨粗隆間骨折時，不能只追求新的內(nèi)置物和技術，還應考慮患者的身體情況，尤其骨質(zhì)疏松等情況及經(jīng)濟狀況，采用最佳治療方式，對患者實施個性化特治療方案，力爭達到最好的效果。外固定架固定具有手術時間短、無需全身麻醉、不影響骨折端血供、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是固定效果不佳，而且針孔和針道容易感染，適用于全身情況較差不能耐受手術的高齡患者;髓內(nèi)固定具有良好的生物力學優(yōu)勢，固定可靠，但是手術要求較高，操作較為復雜，適用于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;髓外固定具有手術操作簡單、術中出血量小等優(yōu)點，適用于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;人工股骨頭置換具有手術操作簡單、住院時間短、功能恢復迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是假體容易松動、變形，可導致再次骨折，適用于無法保留股骨矩的高齡患者。本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展進行了綜述。關鍵詞髖骨折轉(zhuǎn)子間骨折骨折固定術綜述股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IEF)指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，，約占髖部骨折的50%，好發(fā)于老年人，尤其是骨質(zhì)疏松患者。近年來醫(yī)療器械創(chuàng)新與改進，治療效果明顯提高，現(xiàn)將股骨粗隆間骨折的臨床治療進展綜述如下。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關節(jié)囊外骨折，主要分類方法有Boyd－Griffin分類、Evans分類、AO分類和Evans－Jensen分類等。Evans－Jensen分類主要根據(jù)大小轉(zhuǎn)子是否受累和復位后骨折端是否穩(wěn)定而分為5種類型,Ⅰ型為無移位的兩部分骨折，Ⅱ型為有移位的兩部分骨折，Ⅲ型為大轉(zhuǎn)子骨折移位后缺乏后外側(cè)支持的三部分骨折，Ⅳ型為小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持的三部分骨折，Ⅴ型為缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)支持的三部分骨折［1］。由于該分類方法能較為充分地判定骨折的穩(wěn)定性，且與骨折復位后移位情況相關，因此臨床較多應用［2］。1非手術治療非手術治療的措施主要是牽引，以股骨髁上牽引最為常見［3-4］。其優(yōu)勢有:(1)操作方便、簡單，適用范圍廣;(2)避免了切開復位帶來的二次手術，重復創(chuàng)傷;(3)患部的血液運行較好，一般不會造成頭壞死，骨折愈合的基本條件良好;(4)收費低廉，患者經(jīng)濟負擔小。這是適合基層醫(yī)院的一種簡單有效的方法。但在臥床期間，必須重視骨質(zhì)疏松對骨折愈后及全身的影響［5］。有數(shù)據(jù)顯示，僅僅有20%～40%經(jīng)歷過粗隆間骨折的老年患者接受抗骨質(zhì)疏松治療。非手術治療臥床時間長、護理工作繁重，容易出現(xiàn)褥瘡、血栓、墜積性肺炎、牽引眼感染、泌尿系感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥，最終對患者生命安全造成極大影響［6］。20世紀60年代，Horowitz報道轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療死亡率達34.6%。所以，目前轉(zhuǎn)子間骨折應將堅強內(nèi)固定和患者早期活動作為標準治療方案。非手術治療目前主要應用于不能耐受麻醉或手術，伴隨嚴重疾病或并發(fā)癥，或不愿接受手術的患者［7-8］。2手術治療2.1外固定支架外固定支架固定是一種介于手術與非手術之間的半侵入穿針外固定方法，操作簡單，不用切開，對骨膜及髓內(nèi)血運損傷小，有利于骨折的愈合［9］。術后1周左右即可在床上活動，1～2個月后可下地負重，可有效預防因長期臥床所致的褥瘡、肺炎及肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥發(fā)生［10］，且外固定架易于拆除、操作簡單、療效可靠［11］。但外固定支架固定強度有限，患者固定期間活動不方便，有一定的針道感染率，針道需要仔細護理。王等報道使用外固定架治療轉(zhuǎn)子間骨折85例與Richard釘及PFNA相比有較多的并發(fā)癥［12］，因此外固定支架適用于嚴重多發(fā)傷合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，開放性骨折及合并感染骨折，及不能耐受長時間麻醉和較大手術創(chuàng)傷的患者。2.2髓外固定系統(tǒng)2.2.1動力髖螺釘(DHS)DHS自上世紀70年代以來，被世界各國廣泛應用，操作較為簡單，臨床實踐證明療效可靠，目前已成為治療股骨粗隆間骨折的標準內(nèi)固定方式［13］。DHS通過加壓拉力螺釘可以在套筒內(nèi)向外下方滑移，促使骨折斷端間相互靠攏、嵌插，以利于骨折的愈合，符合髖部生物力學要求，且有靜力加壓、動力加壓和張力帶作用，達到結(jié)實的內(nèi)固定。臨床實踐證明DHS針對穩(wěn)定骨折療效可靠，但DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，其鋼板位于負重線外側(cè)，外側(cè)鋼板承受內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的任何缺損導致內(nèi)翻應力，易出現(xiàn)螺釘松動、螺釘切割股骨頭甚至肢體短縮、鋼板斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，手術失敗率高達24%～53%［14］。CalderónA等報道使用DHS與PFNA有相同的中期效果，但短期效果較PFNA差［15］。內(nèi)固定失敗率與伴骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折有較高的相關性，而高齡患者多合并或易繼發(fā)骨質(zhì)疏松。Strauss等證明用骨水泥聯(lián)合DHS較單純DHS更穩(wěn)定，但仍有很多不足［16］。因此，DHS是治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法之一［17］，對于不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松性的粗隆間骨折，多數(shù)學者并不提倡采用［18］。2.2.2動力髁螺釘(dcs)動力髁螺釘最初主要用于股骨遠端的髁間骨折的治療，隨著多次發(fā)展改進，開始應用于髖部骨折。動力髁入點高，可通過增加骨折近端螺絲釘以增加骨折斷端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力，達到堅強固定。因DCS滑動螺釘入點較高，只要大粗隆上方骨質(zhì)完整，滑動螺釘即可經(jīng)大粗隆、頭頸部，借助長拉力螺釘使其固定呈三角形，因此固定更加牢靠，能夠?qū)馆^大的剪切力，臨床應用范圍較為廣泛［19］。因此，DCS針對反粗隆間骨折合并股骨中上段粉碎的骨折有較大優(yōu)勢，也可用于首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨不連的患者［20］，但DCS也存在拉力螺釘切出率，易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳及創(chuàng)傷大、出血多等不良反應。2.2.3經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)PCCP是Gotfried在DHS的基礎上融入微創(chuàng)的歷年研制的一種新型的髓外固定系統(tǒng)，PCCP由DHS發(fā)展而成，由鋼板和2枚套筒螺釘組成，固定強度更高，抗軸向壓縮、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)性能更佳［21-22］，具有靜力加壓和動力加壓的作用，股骨頭釘符合生物力學的135°頸干角，置入固定時對患者肌肉骨膜損傷小。應用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板內(nèi)固定手術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比傳統(tǒng)的DHS具有手術時間短、出血少、軟組織損傷少等優(yōu)點［16，23］。當外側(cè)壁的完整性未遭到完全破壞時，PCCP對外側(cè)壁的破壞程度低，可減少外側(cè)壁塌陷，而外側(cè)壁的骨折和塌陷會導致術后患髖功能障礙，因而外側(cè)壁的完整與否，可以提示內(nèi)固定是否會失?。?4］。因此，PCCP針對外側(cè)壁完整的老年粗隆間骨折有獨特優(yōu)勢，近年來在臨床應用不斷提高。2.2.4股骨近端解剖鎖定鋼板(LCP)LCP是在AO的點接觸接骨板和LISS的臨床優(yōu)勢基礎上，根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)而設計的。LCP系統(tǒng)作為一種彈性的內(nèi)固定支架，接骨板允許與骨皮質(zhì)少量接觸，減少對骨膜血液供應的影響，縮短骨折端的愈合時間;其鎖定鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有較強的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎、對抗剪力及防拔釘作用。Zha等［25］應用LCP治療110例IEF，1年內(nèi)均愈合，且無1例出現(xiàn)股骨頭切割。胡年宏等［26］認為LCP操作簡單，療效可靠，可作為老年非穩(wěn)定性粗隆間骨折內(nèi)固定的一種很好補充。老年骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折時，不宜采用此鋼板固定，因其松質(zhì)骨螺釘抗彎強度較差，術后容易出現(xiàn)松動滑脫，導致髖內(nèi)翻畸形［27］。2.2.5角度鋼板固定角度鋼板具有力學強度高、抗旋轉(zhuǎn)能力強等優(yōu)點，但是存在組織創(chuàng)傷大、角度不可調(diào)、對骨折端無加壓作用等缺點;在治療小轉(zhuǎn)子劈裂的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時容易損傷骨小梁，導致內(nèi)固定鋼板松動、斷裂，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形［28］。2.2.6鵝頭釘固定臨床常用的鵝頭釘有麥氏鵝頭釘和雷契氏鵝頭釘，前者由三翼釘和側(cè)鋼板組成，釘板連接靈活，能夠良好復位，但是內(nèi)固定強度不高，術后螺釘容易松動，患者早期不能負重行走［29，30］;后者由加壓螺釘和鋼板組成，內(nèi)固定強度較高，能對骨折端起到緊密加壓作用，可以防止出現(xiàn)髖外翻畸形［31］2.3髓內(nèi)固定系統(tǒng)2.3.1Gamma3釘早期Gamma釘通過髓內(nèi)釘、拉力釘和遠端的鎖定釘將股骨頸和遠骨折端連為一體，使股骨內(nèi)外側(cè)均承載應力，主釘受力力臂短，因此，較鋼板固定發(fā)生斷裂概率低，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率，其切口小，且對外側(cè)肌群損傷小，主釘近端充當外側(cè)壁作用，尤其適用于治療不穩(wěn)定型或外側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折，但置入后增加了股骨干遠端應力骨折的概率。Gamma3主要在第一代Gamma釘基礎上加了1枚防旋螺釘，避免拉力螺釘?shù)男D(zhuǎn)及側(cè)向移位，其拉力螺釘減小了對松質(zhì)骨的破壞，主釘?shù)脑O計更符合股骨的生物力學，這些均有效地降低了術后股骨干骨折發(fā)生率，有文獻報道，20例Gamma3治療患者僅1例出現(xiàn)拉力螺釘切出移位，未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥［32］。應頭釘為較粗的螺紋釘，在擰入時，容易導致股骨頸及股骨頭骨量丟失，故，對于骨質(zhì)嚴重疏松的老年患者避免使用Gamma釘。2.3.2股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)PFN是是AO/ASIF針對Gamma釘?shù)哪承┰O計不足的一種新的髓內(nèi)固定裝置。PFN繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點，同時增加了防旋螺釘，能有效防止骨折端移位，且釘體較Gamma釘細長，不僅增強了骨折端的抗旋、抗拉、抗壓能力，而且有效減少了拉力螺釘對股骨頭的切出力和主釘遠端的應力集中，能夠防止骨折端骨質(zhì)吸收、拉力螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥［30、33］，近端的拉力螺釘和防旋螺釘較細這些改進可有效增加骨斷端的壓力，有效地減少拉力螺釘切出股骨頭概率和股骨干骨折等嚴重并發(fā)癥［34］。然而，中老年女性患者股骨頸短小，不易正確打入兩枚平行螺釘，且會增加股骨頭壞死危險［35］;同時，當拉力螺釘無法對抗剪切力及肌肉牽拉作用時，股骨近端螺釘容易切割股骨頭，Z效應或退釘后的反Z效應發(fā)生率可達0.6%～0.8%［36］。王宗仁等［37］認為，股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，其斜形骨折線超過8cm時，不宜采用PFN固定。2.3.3股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)PFNA是AO在PFN的基礎上改良，與股骨解剖更加匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。它由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片、1枚遠端鎖釘及尾帽組成。主釘設計為空心，僅需作一小切口，使導針進入髓腔后即可置入;具有6°外偏角，能夠從大轉(zhuǎn)子頂端置入髓腔;有較長的尖端和凹槽設計，可以簡化手術操作過程，能夠避免由于局部應力過于集中而發(fā)生釘體斷裂。PFNA遠端只有一個鎖定孔，不僅可以選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定方式，還可以選擇垂直或斜行置入鎖釘，適用于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折。PNFA繼承了PNF的優(yōu)點，同時，它用1枚螺旋刀片代替PNF的防旋螺釘和拉力螺釘，術中松質(zhì)骨丟失少，螺旋刀片敲入時對骨質(zhì)起夯實作用［38］;螺旋刀鎖定后，與骨質(zhì)結(jié)合緊密，不易出現(xiàn)松動退出［39］，第二代PFNA近端截面是平的而不是弧形，故主釘置入時可以減少股骨近端被打爆的概率。因此，PNFA尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年患者及PFN、DHS等內(nèi)固定失敗患者［40］。Mereddy等［40］認為，PFNA的螺旋刀片技術是其主要優(yōu)勢，術中置入螺旋刀片的同時壓緊松質(zhì)骨，可以增大螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，適用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。然而，PNFA仍有斷釘、螺釘松動以及再骨折等并發(fā)癥［41］，對于骨質(zhì)較好的年輕患者，拉力螺釘打入較為困難。2.4人工假體置換術Tomak等［42］認為，盡管臨床上內(nèi)固定方法很多，但術后的并發(fā)癥仍達18%～50%。人工股骨頭置換人工股骨頭置換是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法，多用于治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有療效好、住院時間短、可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，能夠有效防止臥床并發(fā)癥及髖內(nèi)翻畸形，上世紀70年代，國外有醫(yī)者針對老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用人工股骨頭置換術治療，并取得較滿意的療效。對于粉碎移位嚴重合并重度骨質(zhì)疏松癥的高齡患者，可采用一期人工股骨頭置換術。作為內(nèi)固定方法以外的一種補充手段，它是最快速、有效、直接的方法［39］。而對于除重度骨質(zhì)疏松患者選用骨水泥外應首選生物型假體，以避免翻修困難與骨水泥的不良反應［43］。因為大、小粗隆呈粉碎狀，造成操作置放假體的骨性參照標志不明確，因此術中需良好判斷［44］。但是手術風險高、組織創(chuàng)傷大，長期療效尚不明確，因此臨床應用時應嚴格掌握其手術適應證［28，29，45－47］。曹燕明等［48］認為，對于預計壽命在10年以內(nèi)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，只要其身體可以耐受手術，即可進行人工股骨頭置換。參考文獻［1］朱江濤，衛(wèi)小春．股骨粗隆間骨折分型［J］．實用骨科雜志，2007，13(7):410－413［2］PaaschburgNielsenB，JelnesＲ，ＲasmussenLB，etal．Tro-chantericfracturestreatedbytheMcLaughlinnailandplate［J］．Injury，1985，16(5):333－336．［3］孫小東，張帥，黃其志，等.中藥外敷合牽引治療老年股骨粗隆間骨折63例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(29):627－628.［4］曹新程.整復牽引加中藥治療老年股骨粗隆間骨折86例［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2009，7(10):107.［5］MoroniA，F(xiàn)aldiniC，HoangA，etal.Alendronateimprovesscrew-fixationinosteoporoticbone［J］.JBoneJointSurg(Am)，2007，89(1):96－97.［6］劉華，陳衛(wèi)東.保守及手術治療股骨粗隆間骨折88例療效分析［J］.中國臨床實用醫(yī)學，2010，4(11):30－31.［7］劉臣天.保守牽引合并中藥治療老年股骨粗隆間骨折分析［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2(4):108－109.［8］喻勤軍，張孔彬，鄭豪，等.牽引結(jié)合中藥內(nèi)服治療高齡粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25(8):51－52.［9］劉峰.股骨粗隆間骨折治療進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(2):218－220.［10］李鵬，宋振飛.組合式外固定支架治療老年性股骨粗隆部骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(2):62－63.［11］左永錄，韓富英，劉海霞.單臂外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(6):907.［12］WangDW,SuEL,WangWJ,WangS,WangBF.Casecontrolstudyofdifferentfixingmethodsforintertrochantericfractures.ZhongguoGuShang.2010Oct;23(10):769-71.Chinese.PMID:［13］SvenE，BrandtA.Anewadstableimplantinthetreamentoftheintracapsularhipfrcture:acasereport［J］.InjuryExtra，2008，39:137－139.［14］曹烈虎，劉欣偉，蘇佳燦，等.應用動力髖螺釘、Gamma釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折:隨機、前瞻設計95例隨訪分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(17):3342－3346.［15］CalderónA,RamosT,VilchezF,Mendoza-LemusO,PeaV,Cárdenas-EstradaE,Acosta-OlivoC.ProximalfemoralintramedullarynailversusDHSplateforthetreatmentofintertrochantericfractures.Aprospectiveanalysis.ActaOrtopMex.2013Jul-Aug;27(4):236-9.Spanish.［16］SukhmeetSP，SaqebM，GauravB，etal.Thepercuta－neouscom-pressionplateversusthedynamichipscrew:ametaanalysis［J］．Ac-taOrthopBelg，2008，74(1):38－48.［17］DávidA，vonderHeydeD，PommerA．Therapeuticpossi-bilitiesintrochantericfractures．Safe-fast-stable［J］．Ortho-pade，2000，29(4):294－301．［18］汪業(yè)偉，盛光保.DHS治療股骨粗隆間骨折61例手術療效與體會［J］.中華中西醫(yī)學雜志，2010，8(5):21－22.［19］楊士勇．股骨粗隆間骨折分型與治療［J］．淮海醫(yī)藥，2011，29(3):277－279．［20］周毅，李興海，陳玉樓，等.動力髁螺釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(22):1700－1703.［21］GotfriedY．Percutaneouscompressionplatingofintertro-chanterichipfractures［J］．JOrthopTrauma，2000，14(7):490－495．［22］BrandtE，VerdonschotN，vanVugtA，etal．Biomechanicalanalysisofthepercutaneouscompressionplateandslidinghipscrewinintracapsularhipfractures:experimentalas-sessmentusingsyntheticandcadaverbones［J］．Injury，2006，37(10):979－983．［23］EdwardY，SheerazQ，ShawnT，etal.Gotfriedpercu－taneouscompressionplatingcomparedwithslidinghipscrewfixationofInterochanterichipfractures［J］.JBoneJointSuegAm，2011，93(10):942－947.［24］PalmH，JacobsnS，Sonn－HolmS，etal.Integltyofthelaterafem?oralwallininterochanterichipfractes:animportantpredictrcfare?operatin［J］.JBoneJontsurgAM，2007，89(3):470－475.［25］ZhaGC，CheenZL，QixB，etal.Treatmentofpertrochantericfractureswithaproximalfemurlockingcopressionplate［J］．In-jury，2011，42(11):1294－1299.［26］胡年宏，王斌，羅毅文，等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折［J］.生物骨科材料與臨床研究，2011，8(1):15－16.［27］McLoughlinSW，WheelerDL，ＲiderJ，etal．Biomechanicalevaluationofthedynamichipscrewwithtwo-andfour-holesideplates［J］．JOrthopTranma，2000，14(5):318－323．［28］冷曉春，冷向陽，李振華．鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析［J］．中國老年學雜志，2009，29(15):1977－1978．［29］任龍韜，牛建鵬．股骨粗隆間骨折手術方法的選擇［J］．山西醫(yī)藥雜志，2008，37(12):1099－1101．［30］蔡長生．股骨粗隆間骨折的治療進展［J］．醫(yī)學理論與實踐，2008，21(10):1147－1149．［31］譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等．股骨近端解剖鋼板治療粗隆間骨折失敗原因分析［J］．實用骨科雜志，2008，14(1):11－13．［32］肖湘，張建國，周連興，等.第三代Gamma釘微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折［J］.中華骨科雜志，2008，28(4):278－282.［33］黃峰，陳允震．股骨粗隆間骨折的治療進展［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(6):570－572．［34］武永慶，孟永生，吳義華.DHS和PFN二種手術方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患者，女，82歲，在家行走時不慎滑倒，右大腿外側(cè)著地，當時劇烈疼痛難忍，來我院就診發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間骨折?；颊吒啐g，控制血糖、血壓至理想狀態(tài)，行髓內(nèi)釘手術內(nèi)固定，現(xiàn)恢復良好。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或側(cè)方倒地受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折，引起髖內(nèi)翻畸形。女性發(fā)生率較男性高3倍，傷后局部疼痛、局部血腫引起腫脹，患肢功能受限，，可有較廣泛的皮下淤血，因沒有關節(jié)囊的制約，出現(xiàn)下肢外旋短縮、畸形較嚴重，典型者外旋畸形達90°，扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。X線檢查后才能確定診斷。治療方式1、保守治療（即牽引療法）對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術者、骨折嚴重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。牽引重量要足夠，牽引時間一般應超過8～12周，但長期臥床可能并發(fā)肺部感染，深靜脈血栓，肺栓塞，腦栓塞等髖內(nèi)翻的再發(fā)。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動長期受限，骨折合并癥較多。有文獻報道在粗隆間骨折病人中，牽引治療組病死率達34.6%，而內(nèi)固定組病死率為17.5%。所以目前牽引治療已較少應用，多主張早期手術治療。2、手術治療手術治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術后早期肢體活動，使患者盡快恢復傷前生活狀態(tài)。常用的內(nèi)固定物有（1）滑動加壓螺釘鋼板。（2）髖部髓內(nèi)釘。(3)人工關節(jié)假體置換。近年來骨科醫(yī)生多用閉合復位髓內(nèi)固定，其優(yōu)點有：可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形，閉合復位創(chuàng)傷小，中心性固定，穩(wěn)定性強，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，有利骨折愈合率。支撐力強患者可及早下床活動。髖關節(jié)人工假體主要適用于高齡嚴重骨質(zhì)疏松的患者，或骨不連及內(nèi)固定失效的病人。并發(fā)癥及預后股骨粗隆間骨折患者發(fā)病平均年齡76歲，體質(zhì)差，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺病等多種內(nèi)科疾患，有研究表明傷后3個月內(nèi)病死率為16.7%，因此術前應盡量完善患者內(nèi)臟功能狀態(tài)評估，對于合并內(nèi)科疾病者，盡量調(diào)節(jié)患者血壓、血糖及心腎功能指標于可接受手術范圍內(nèi)，且宜盡早行手術治療，減少患者臥床時間，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術后健側(cè)肢體正常活動，患肢盡早適當床上功能鍛煉，預防并發(fā)癥。預防 由于粗隆間骨折主要是由于外傷性因素引起，且多見于老年人，特別是患者有骨質(zhì)疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外傷是本病預防的關鍵，老年人條件允許堅持鍛煉，多曬太陽，既往診斷骨質(zhì)疏松者應抗骨質(zhì)疏松治療，日常生活中活動空間要開闊，避免雜亂物體妨礙正常行走，地面保持干燥，特別是廚房、衛(wèi)生間等最好做防滑處理。如發(fā)生摔傷及時就醫(yī)，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成2次損傷，已發(fā)生的骨折要注意全身情況，預防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，患者還需早期進行關節(jié)鍛煉，防止關節(jié)僵硬。

“七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什么意思呢？說的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質(zhì)疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進行手術治療確實是件挺糾結(jié)的事兒。曾經(jīng)有朋友，也有患者家屬舉著片子來找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術嗎？”對于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會歸納總結(jié)出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會按照骨折位置的不同，將髖部骨折細分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點：1）老齡患者，骨質(zhì)疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內(nèi)在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因?；?990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學研究結(jié)果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當時的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應該受到我們的格外關注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時間久了，又不注重加強護理（或者是家屬不太會護理），一些并發(fā)癥就會接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內(nèi)科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說一下積極的手術治療。通常來講，有關疾病診治的講解性文章都會把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長期臥床。那這長期是個什么概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個月。臥床三個月，護理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內(nèi)科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術，那么患者手術后可以早期活動、早期下地，其結(jié)果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對于老年髖部骨折的患者，手術前的評估甚為重要，它是手術成功的保障。在后面一個段落，我將闡述髖部骨折術前評估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）的手術方式多采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，或者是髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)可以對骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關節(jié)假體進行髖關節(jié)置換手術，其手術效果都非常的滿意。如果患者的術前評估被認定不能耐受手術治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強患者的護理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術前評估還是回到文章開始的那個問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術治療呢？這就需要對患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進行準確地評判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉(zhuǎn)來的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術后，要么心臟搭橋、換瓣術后，都長期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術前評估可以耐受手術的患者，手術效果均非常滿意，手術治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術風險評估表（部分）。 外科手術的危險程度 臨床風險 高風險 中等風險 次要風險 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術 進一步檢查 進一步檢查 進一步檢查 不需檢查可手術取消或 進一步檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術延緩手術取消或 可能檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術延緩手術五、髖部骨折的術后治療老年髖部骨折患者在手術后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點就是抗骨質(zhì)疏松的治療?？构琴|(zhì)疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應該是一個長期堅持的治療措施，如同內(nèi)科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會有一種錯誤的認識，認為反正自己也已經(jīng)骨折了，骨質(zhì)疏松也治不好，再治療也沒用。這種觀點需要糾正，治療骨質(zhì)疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對那些已經(jīng)歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎，同時加用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質(zhì)疏松的文章里進行講解。最后，對于老年髖部骨折患者，還有一點非常重要，必須強調(diào)，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國外的宣傳海報是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內(nèi)科合并癥較多，手術風險肯定會相應增加。因此，手術前的綜合評估尤為重要，它是手術成功的保障。如果術前評估能夠耐受手術，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術治療。手術后患者的生活質(zhì)量會顯著改善，這也就應了那句話：最美夕陽紅！（2015-3-2 21：15）

股骨粗隆間骨折是老年人跌倒常發(fā)生的骨折，保守治療因長期臥床人的生理順應性下降，容易導致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染、便秘等并發(fā)癥，甚至危及生命，因此，現(xiàn)代越來越傾向于積極的手術治療。隨著手術的廣泛應用及手術技能的提高，術后康復顯得非常重要。良好適時的康復不僅能促進患肢運動功能的恢復，而且對預防并發(fā)癥和伴發(fā)癥有積極的意義，對提高病人生存質(zhì)量更為重要。術前康復指導做好術前健康評估，配合醫(yī)院進行各系統(tǒng)的檢查，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含粗纖維的飲食，以增強機體抵抗力及耐受力，預防并發(fā)癥的發(fā)生。術前指導病人床上大小便，正確使用便器，以利術后盡快適應。術前指導其深呼吸、咳嗽、咳痰訓練，預防術后長期臥床而致的墜積性肺炎。深呼吸訓練，可練習吹氣球。肢體訓練，可指推髕骨，同時進行雙上肢肌力訓練和擴胸運動，以預防心肺系統(tǒng)疾病，從足踝向髖中心做環(huán)形或擠壓式按摩，可明顯降低深靜脈血栓發(fā)生率。術后康復護理嚴密觀察生命體征，進行心電監(jiān)護，觀察病人的意識、脈搏、血壓、呼吸變化。對麻醉未清醒者，應去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。保持切口引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄。引流袋應低于傷口位置，防止逆行感染。經(jīng)常擠壓引流管，搬動病人或為病人翻身時，注意保護引流管，防止扭曲、受壓，保持切口敷料清潔、干燥，有滲血、滲液時，請醫(yī)生及時更換。病人為仰臥位，保持患肢外展中立位，可穿丁字鞋固定，兩腿間墊一軟枕，以防患肢外旋、內(nèi)收，膝下墊一軟枕，鼓勵病人做屈伸趾、踝關節(jié)運動，增加下肢肌肉肌力及血液循環(huán)，以利于消腫，加快血液循環(huán)。密切觀察患肢的血液循環(huán)、感覺，經(jīng)常按摩肌肉，也可以使用抗血栓的藥物。適當?shù)貞貌∪随?zhèn)靜、止痛藥，保證病人休息。協(xié)助病人做擴胸運動及翻身、叩背，鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入。囑病人多飲水，使痰液稀釋，亦可以增加尿量。保持會陰部清潔，防止泌尿系感染。多吃富含粗纖維的食物，經(jīng)常做腹部環(huán)形按摩，從右到左，周而復始，增快腸蠕動，鼓勵病人盡早在床上運動，盡早下地活動，以預防便秘的發(fā)生。術后應用氣墊床，術后２小時，可指導病人家屬用兩手交叉一起伸入病人的腰臀下部，以抬高臀部，每隔２小時１次；第２天可指導病人用健足蹬床，使身體離床，以防止壓瘡的發(fā)生。病人的體位應２小時更換１次，同時經(jīng)常按摩受壓部位。術后康復訓練術后當天麻醉消失后即鼓勵病人進行股四頭肌收縮、踝關節(jié)背伸或屈曲、趾關節(jié)鍛煉，由于術后當天因手術刺激、體力消耗大，鍛煉１次或２次，１次鍛煉５分鐘，可由被動運動到主動運動。術后第１天，指導病人進行股四頭肌靜止性收縮，將膝關節(jié)伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促進血液循環(huán)、防止肌肉萎縮，避免活動量過大，做到循序漸進。術后第２天，繼續(xù)腿部肌肉及關節(jié)活動的鍛煉，患側(cè)踝關節(jié)屈伸或抗阻力活動，也可在醫(yī)生指導下，用持續(xù)被動運動機（CPM）行髖、膝、踝關節(jié)屈伸被動運動，幅度３０°～４０°，每次３０分鐘，每天２次，以不痛或微痛感為限。術后第３天～第７天，繼續(xù)腿部肌肉及關節(jié)活動的鍛煉。術后１周，膝關節(jié)可完全屈曲，病人可坐于床邊，患膝下垂擺動，增加膝關節(jié)活動范圍和肌力，防止肌肉粘連。術后２周，協(xié)助病人離床功能鍛煉，扶拐立于床邊，在病房慢慢行走，患肢不負重，健側(cè)跟上，逐漸增加步行距離與時間，以病人不感疲勞為宜。術后４周，做Ｘ線檢查，了解骨痂生長情況，決定下地負重時間。開始不分負重，做提踵練習，半蹲起立練習，以增加負重的肌力。Ｘ線攝片有大量骨痂生長，骨折線模糊后方可完全負重。出院病人定期門診復查，時間分別為３個月、６個月、１２個月。出院后一定要保持髖部的正確位置，循序漸進增加活動度、肢體力量和下肢負重行走能力，要求３個月內(nèi)雙膝不交叉、不坐矮椅子、不在床上屈膝而坐。

老年股骨粗隆問骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨 是老年人最常見的骨折之一，其發(fā)病率約為10％，占股骨近端骨折的 53％以上。研究結(jié)果顯示由于老年患者多伴有較多內(nèi)科病不能耐受長期臥床，保守治療病死率高。手術治療已成為目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的基本原則?，F(xiàn)將保守治療與手術治療做簡單介紹。 1.保守治療 粗隆問位于股骨干及股骨頸的交界處，其骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，且有關節(jié)囊、韌帶及肌肉附著并且由于粗隆骨折損傷平面較廣，且傷處大部分為松質(zhì)骨，斷端間有良好的血供，血液循環(huán)豐富，故骨折愈合快，這是保守治療的解剖學基礎。治療時患者適宜選用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引恢復骨折的解剖力線及頸干角，最大限度的減少髖內(nèi)外旋及患肢短縮畸形。牽引重量為體重1／10一l／7左右，床腳可墊高對抗牽引，早期及時調(diào)整牽引角度和重量，隨時復查x線片，糾正髖內(nèi)翻，恢復頸于角。鼓勵患者盡早床上坐起活動并做患肢肌肉收縮練習。4周后拍x線片根據(jù)骨痂形成的多少，再采用外同定支具或單髖石膏外固定，4周后再拍x線片擇期去除外固定行傷肢負重功能鍛煉。牽引期問應用活血化瘀、消炎止痛等藥物。因患者多為高齡老人，全身素質(zhì)較差，保守治療需要患者長期臥床，臥床很容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，而且骨質(zhì)疏松會加重，病死率也較高，所以對該類患者的保守治療，尤其是護理工作應引起足夠的重視。轉(zhuǎn)子間骨折保守治療適用那些均有較嚴重的伴隨疾病和(或)術前并發(fā)癥、不能耐受麻醉手術或因治療伴隨疾病和并發(fā)癥喪失了手術時機的患者。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關鍵是降低髖內(nèi)翻及肢體短縮的發(fā)生率，減少因長期臥床而致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡和深靜脈血栓形成(DVT)等嚴重危及生命的并發(fā)癥。有結(jié)果顯示拆除牽引后均有一定程度的患肢短縮、髖內(nèi)翻、關節(jié)僵硬、功能障礙。在1年內(nèi)死亡率較高。所以目前保守治療臨床應用較少，已不作為常規(guī)治療方法。 2.手術治療 目前國內(nèi)外學者均認為，在患者無嚴重心腦疾病的情況下，均應積極手術治療，使患者能盡早下床活動，減少并發(fā)癥，恢復肢體功能。以提高生活質(zhì)量。隨著內(nèi)固定材料和手術方法的更新發(fā)展，轉(zhuǎn)子間骨折手術方式的多種多樣，常用的手術方式：動力髖、髓內(nèi)釘和多枚釘內(nèi)固定，髓內(nèi)釘包括股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)和改良型Gamma釘；多枚釘包括多枚斯氏釘和空心螺紋釘。 1）動力髖：隨著釘板系統(tǒng)的問世和AO學派的提出和臨床應用越被廣大學者接受，股骨粗隆問骨折治療方法日新月異，目前常用的鎖定鋼板(I,CP)、鵝頭釘(Richards)、動力髖螺釘(DHS)和動力髁螺釘(DCS)。 鎖定鋼板(LCP)。LCP優(yōu)點：鎖定鋼板的設計遵循了BO原則。①鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對骨界面的應力作用，從而保持了骨膜的血運。②多角度鎖定螺釘對骨的把持作用增強，螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之問的摩擦力，任何方向的應力均不影響骨折的穩(wěn)定性。③另外鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，適用于骨質(zhì)疏松骨折，鋼板蛇形膨大的頭部能適當包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使骨折得到良好復位固定。對于DHS不適用的主釘進釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用。手術操作簡單，創(chuàng)傷小，基本適用于各型，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者及其他手術失敗者。鎖定鋼板(ALHP)治療IFF，其設計更合理，立體固定，整體穩(wěn)定性更高，利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，尤其適用于不穩(wěn)定的IFF。但早期活動后髖內(nèi)翻發(fā)生率仍較高，LCP缺點目前國產(chǎn)解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設計缺陷，如近端進入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向設計欠佳，鋼板放置稍偏后則螺釘易打出股骨頸外。 鵝頭釘(Richards)、動力髖螺釘(DHS)和動力髁螺釘(DCS)。該系統(tǒng)(尤其是DHS)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子問骨折最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)之一，DHS固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，主要是分擔張應力，DHS使骨折端持續(xù)的動態(tài)軸向滑動刺激骨折斷面，使其早期愈合。但隨著其廣泛使用，缺點也暴露出來：釘板結(jié)合處抗彎力大，實驗證實約277．43kg，可承擔行走的重量，但對于有小粗隆骨折的粗隆問骨折，股骨距的壓應力傳導中斷，導致過多壓應力作甩于釘板結(jié)合處，其應力較小粗隆完整時增大l倍，極易引出釘板疲勞斷裂。導致內(nèi)固定失效。動力髖螺釘固定術后的并發(fā)癥有內(nèi)固定松動或斷裂、髖內(nèi)翻畸形、殷骨頭壞死等。其中以髖內(nèi)翻畸形為多見。故欲防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，小粗隆的復位固定就應引起高度重視，應將小粗隆復位固定即壓力的重建與外側(cè)的釘板固定(可視為張力側(cè)的重建)提到同等重要的地位來看待。但也有人認為小轉(zhuǎn)子往往難以復位固定，即使復位也達不到分擔骨折部應力的效果，更重要的是動力髖螺釘?shù)慕欠€(wěn)定結(jié)構本身足以承受負重時的壓力。另外，過早的負重亦更易造成髖螺釘穿出及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。故在采用動力髖螺釘固定時，應注意強調(diào)近端螺釘在股骨頭頸中正確的位置，并且結(jié)合骨折類型、骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者的骨質(zhì)條件等，正確指導功能鍛煉的方式及下地負重時間。 2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要有：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、PFNA等，其優(yōu)點有：①能很好地恢復頸干角；②可有效地防止旋轉(zhuǎn)畸形；③骨折端干擾減少，可提高骨折愈合率；④髓內(nèi)中軸固定，所受彎應力較鋼板減少，內(nèi)固定物發(fā)生斷裂幾率降低。目前髓內(nèi)固定已成為股骨粗隆間骨折，特別是粉碎性不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法。因為DHS存在內(nèi)固定易折斷或彎曲、術中出血量大、髖關節(jié)強直以及術后無法早期進行功能鍛煉等不足。某些髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)如G4HILrna釘和PFN(近端股骨釘)等，在設計上克服了髓外內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點，因此，應用髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)似乎更具機械學和生物力學優(yōu)勢。許多研究結(jié)果表明，髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)相比，患者的手術并發(fā)癥和預后均無明顯差異。Gamma釘因經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)植物遠端股骨干骨折的并發(fā)癥而影響了其使用；而PFN(近端股骨釘)雖然克服了Gamma釘?shù)牟蛔悖强傮w臨床效果也不能令人滿意。此后，手術困難、技術性和機械性并發(fā)癥的高發(fā)生率被逐漸報道出來，特別是其特有的z效應和反z效應的高發(fā)更是限制其應用的一個重要因素。有鑒于此，人們還在不斷尋找手術操作簡單、術后并發(fā)癥少、綜合療效更令人滿意的內(nèi)固定方式。 3）外固定系統(tǒng)：滑動加壓髖螺釘(DHS)內(nèi)固定一直作為治療股骨粗隆問骨折的金標準”，取得了非常滿意穩(wěn)定的效果。但是，一般股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡偏大，其中不乏有高齡患者，尚都伴有其他疾病，常規(guī)手術方法有一定的風險，對這部分患者應在手術前做一個評估，同時根據(jù)其伴有的內(nèi)科疾病決定是否適合常規(guī)的切開復位內(nèi)固定的方法，對于這類高齡高?；颊?，其首要目標是生存，故無論選擇何種手術方法，均應以盡可能簡單、安全、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標準。盲目手術會出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合、加重原發(fā)疾病、甚至死亡。外固定器可認為是一種半保守治療方法，優(yōu)點：微創(chuàng)、麻醉時間短、對于骨折部位損傷小、住院時間短，醫(yī)療費用低。缺點：釘?shù)栏腥?、外固定釘松動、移位?4）多根針(釘)固定：目前多根針(釘)已很少用于轉(zhuǎn)子間骨折患者，僅適合老年患者身體條件差、穩(wěn)定型、大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)較完整的病例，即EvansI、Ⅱ型。臨床上常用空心釘固定。優(yōu)勢：微創(chuàng)；利用2—3枚螺釘?shù)目臻g分布，特別是3枚釘?shù)摹捌贰弊中腿强臻g布局，固定牢固，抗旋轉(zhuǎn)力強；低位螺釘斜度大，通過了股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨矩和壓力骨小粱3個堅固部位，釘子所受剪力小，壓力大，骨折斷端間能良好加壓。但骨質(zhì)疏松患者把持力低，釘子易脫扣松動，固定強度差，易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。是其缺點。 5）人工關節(jié)置換術：人工假體置換術是此類骨折的一種積極有效、最直接的治療手段。主要適用于高齡，年齡原則上應在70歲以上合并各種內(nèi)科合并癥不宜長期臥床，股骨頭壞死和EvansⅢ、IV型股骨粗隆間骨折患者。人工假體置換術解決了一般內(nèi)固定不牢的難題，并且不需等待骨折的愈合，康復快，能早期下床負重活動；無股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。手術時間、術中出血量與內(nèi)固定手術相接近，說明該類手術并不比其他內(nèi)固定方法危險。 綜上所述，目前對于轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法臨床研究較多，但由于所得結(jié)果各異，并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術者依據(jù)自身經(jīng)驗及偏好、手術技藝、條件等而選擇不同的治療方式。原則上只要無絕對手術禁忌證，應盡早手術治療，并早期盡最大程度的恢復功能。由于股骨頸骨折后股骨頭的血液供應相當不穩(wěn)定，醫(yī)師可能無法控制缺血性壞死的發(fā)生，股骨頸骨折至今在其治療方法和結(jié)果等許多方面仍有許多未解決的問題，所以探討轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方案，以盡可能地改善其預后，減少并發(fā)癥發(fā)生率，

呂海生 主管物理治療師（在使用本計劃指導練習前，應仔細閱讀完全部內(nèi)容，具體特殊病例要與醫(yī)生討論并經(jīng)醫(yī)生許可后再予以執(zhí)行）注意事項：1、本計劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身條件及手術情況不同，在醫(yī)生指導下完成。2、功能鍛煉中存在的疼痛，是不可避免的，但總以患者可耐受為度。3、肌力練習應集中練習目標肌肉。練習次數(shù)、時間、符合視自身情況而定，且應同時練習健側(cè)。肌力的提高是關節(jié)穩(wěn)定的關鍵因素，必須認真練習。4、除手術肢體訓練外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿）應盡可能多地練習，以確保身體素質(zhì)，促進身體功能整體恢復。5、早期關節(jié)活動度練習，每日堅持完成訓練，盡可能早期無痛無阻力恢復較大角度，內(nèi)固定不穩(wěn)定需保護的具體情況具體分析。6、活動度練習后即刻給予冰敷15-30分鐘。如平時感到關節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，每日2-3次。7、關節(jié)的腫脹會伴隨整個練習過程，腫脹不隨角度練習及活動量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復正常腫脹才會逐漸消退。腫脹的突然增加應調(diào)整練習，減少活動量，嚴重時應及時復診。8、訓練方法見附錄?？祻头桨缸兓蕾嚬钦垲愋停钦鄢潭?外科技術和固定方式整體康復目標:關節(jié)活動度:恢復正常膝、髖關節(jié)活動度肌肉力量：恢復股四頭肌、腘繩肌肌力促進股四頭肌-腘繩肌肌力平衡步態(tài)：恢復正常步態(tài), 恢復日常生活能力。術前康復：患者牽引抬高，踝泵，控制水腫上肢和健側(cè)肢體力量訓練術后康復：髓內(nèi)固定：階段一：最大保護期（1天-4或6周）術后3天禁忌：髖膝關節(jié)被動關節(jié)活動度訓練，下肢旋轉(zhuǎn)活動目的：減輕疼痛，控制腫脹，預防深靜脈性血栓，預防反反射性肌抑制、避免粘連及肌肉萎縮。如果疼痛腫脹得到控制，可以進入下一小階段?？祻蛢?nèi)容：1、患肢抬高。2、踝泵。3、深呼吸和咳嗽訓練。4、冰敷骨折股骨干。5、膝關節(jié)和踝關節(jié)主動關節(jié)活動度訓練6、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次最大等長肌力收縮訓練。7、正確體位擺放。8、開始床上活動，臥位-坐位轉(zhuǎn)換10、上肢和健側(cè)肢體力量訓練。術后3天-6周禁忌：避免患肢站立旋轉(zhuǎn)目標：良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，髖膝關節(jié)到90度。6周后具備良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，進入下一階段1、如果骨折是骨與骨接觸并穩(wěn)定型，并且隨內(nèi)釘直徑不小于12mm，允許可耐受的負重，通常6-12周；如果骨折部穩(wěn)定或髓內(nèi)釘直徑小于12mm，用輔助器材不負重行走，如果其他損傷組織情況允許2、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力收縮訓練。3、髖膝主動關節(jié)活動度訓練，輔助-主動關節(jié)活動度訓練；第四周如果骨折骨伽形成，骨折處穩(wěn)定可以開始被動關節(jié)活動度訓練。4、指導患者床上-站立-椅子轉(zhuǎn)移訓練5、指導患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導患者。6、開始可耐受的開鏈和閉鏈訓練階段二：中等保護期（6周-3個月）禁忌：避免骨折點有扭應力。目標：良好的患肢肌力和全關節(jié)活動度，3個月達到目標進入下一階。1、開始漸進抗阻訓練2、80-90%可達到全髖膝關節(jié)活動度3、開始等速訓練肌力4、開始閉鏈訓練階段三：最小保護期（ 3個月-6個月）1、此時期大部分患者可以完全負重或丟棄拐杖改用手杖；如果患者不能完全負重，并且X-片顯示骨折缺乏愈合，考慮骨科治療2、繼續(xù)閉鏈訓練，達到全髖全膝關節(jié)活動，能夠完全下蹲，能夠無輔助器具下上下樓梯3、患側(cè)大腿腿圍和健側(cè)差不多時才停止康復鍛煉階段四：>6個月1、大部分患者可以恢復無沖撞性體育活動2、恢復正常工作和可耐受的休閑娛樂4、如果懷疑骨折延遲愈合等情況，及時到骨科門診。股骨干骨折螺釘鋼板內(nèi)固定術后康復康復整體和髓內(nèi)釘一樣，患者保持無負重8-12周，通常3-6月個骨折愈合良好時才開始負重附錄:1、患肢抬高：它是一種利用重力幫助血液及組織液回流來減少創(chuàng)傷部位腫脹，緩解疼痛的方法。盡可能地使受傷部位放置在高于心臟水平的地方，利用重力幫助血液回流回心臟。術后腫脹建議做此動作。2、踝泵：踝關節(jié)極度背伸，堅持10秒，放松休息10秒，再極度跖屈，堅持10秒，再放松10秒，依次循環(huán)，10個為一組。踝關節(jié)的運動，起到象泵一樣的作用，促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，減輕腫脹。術后可以經(jīng)常做。3、深呼吸和咳嗽訓練。臥位或坐位下，囑咐患者腹部深呼吸氣；坐位咳嗽訓練，盡可能的把痰排出，保持呼吸道暢通。4、冰敷骨折股骨干：本院有專用冰敷袋。術后3天，每天上下午各冰敷連續(xù)4次，每次10分鐘。每次功能訓練后各冰敷一次，每次15分鐘。冰敷主要原理有：1）、收縮受傷處血管，減少出血，從而減少腫脹；2）、緩解疼痛；3）、緩解肌肉痙攣；4）、通過降低代謝率減少細胞組織損傷的風險。4、主動或輔助-主動或被動髖關節(jié)活動度訓練：如果患者能夠主動完成最好，如果患者不能夠主動完成，可以在治療師的幫助下完成或被動完成。要求在患者疼痛可以耐受的范圍活動。5、指導患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導患者。60歲以下且身體素質(zhì)尚可患者建議拐杖，60以上患者且身體虛弱患者建議助行器。6、開鏈和閉鏈訓練：開鏈：指肢體近端固定而遠端關節(jié)活動的運動閉鏈：肢體遠端固定而近端關節(jié)活動的運動7、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次大強度等長肌力收縮訓練：上面三組肌肉在骨折點無痛范圍內(nèi)無動作繃緊，繃緊10秒鐘，放松10秒鐘，為一組，每次訓練10組，8、開始床上活動，臥位-坐位轉(zhuǎn)換：麻醉期過后盡早讓患者自主或輔助下做起，如果頭暈，讓其慢慢躺下；反復臥位-坐位-臥位，預防體位性低血壓。9、上肢力量鍛煉及健側(cè)肌力鍛煉：每次用力保持10秒鐘，慢慢下來，休息10秒鐘，連續(xù)10個動作為一組，每次10組10、正確體位擺放：患肢放于舒適的位子，并且于骨折點無應力影響。

患者： 醫(yī)生你好，我爺爺，85歲，以前糖尿病，高血壓，藥物控制良好，4月30日右腿股骨粗隆粉碎性骨折，保守牽引，5月23日喘氣厲害，被送到南京浦口區(qū)中心醫(yī)院，現(xiàn)在到呼吸科治療，呼吸平穩(wěn)。血壓正常 在呼吸科吸氧，掛水，打胰島素，腿部鋼筋牽引，現(xiàn)在人消瘦，狀態(tài)平穩(wěn)，血糖略高。病歷類型：CT片 檢查時間：2012-05-31 影像描述：左肺見散在斑片狀高密度影，邊緣模糊不清，右下肺支氣管稍變窄，兩側(cè)胸腔見中等量積液影，左側(cè)胸腔部分包裹形成，左側(cè)胸壁稍塌陷，縱膈心影稍左移，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，心影增大，主動脈壁及冠狀動脈壁見斑片狀鈣化，余未見明顯異常。診斷：左肺炎癥，右下肺占位待排除。；兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)包裹性積液，兩下肺部分膨脹不全。胸部，平掃檢查醫(yī)院：浦口區(qū)中心醫(yī)院診斷：左肺炎癥，右下肺占位待排除；兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)包裹性積液，兩下肺部分膨脹不全。檢測單顯示：蛋白質(zhì)低，低鉀，低納 昨天拍了片子，您幫我看看現(xiàn)在他的腿長的怎么樣了，大概要多久能坐起來？痊愈？下一步治療還是應該繼續(xù)牽引還是手術治療？謝謝??！南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科包倪榮：你好，超過80歲的老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折在過去的死亡率很高，因為老年人長期臥床引起的肺炎是致命的，這個年齡段的病人我們現(xiàn)在主張早期關節(jié)置換手術，術后可以在1-3周內(nèi)下地活動，防止肺炎的發(fā)生。當然保守治療并不錯，但目前已經(jīng)失去了手術的機會了，肺部并發(fā)癥已經(jīng)很嚴重了。從片子上看，骨折部位有一定的愈合，但不完全，骨折線仍可見，一般需要3個月的牽引，或者1個半月的牽引加一個半月的丁字鞋制動（這樣會舒服一些）。但老人家能否挺過后面1個半月很難說。首先，營養(yǎng)問題，蛋白質(zhì)低，低鉀，低納，說明飲食很不好，要想辦法，必要時做腸外營養(yǎng)，可以網(wǎng)上找我院普外科王新穎主任會診，她專長腸外營養(yǎng)。其次，積極治療肺部并發(fā)癥并預防褥瘡，這主要是醫(yī)院的事。

隨著我國逐步進入老齡化社會，如今粗隆間骨折已經(jīng)成為高齡老人的常見病，其中跌傷是最常見的致傷原因，老年人多合并關節(jié)炎、眼部疾患、腦血栓等內(nèi)科疾病等致使神經(jīng)肌肉及關節(jié)的協(xié)調(diào)性下降，易于跌倒，加之多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，一旦摔傷，常發(fā)生髖部骨折，如股骨頸骨折、粗隆間骨折等，相對來說，70歲以上的老人中粗隆間骨折更容易發(fā)生。 在大多數(shù)人的眼中，骨折并不會致人死亡，但是對于高齡老人來說，粗隆部骨折可能是其人生的最后一次打擊。由于骨折的發(fā)生，使得老人喪失了站立、行走甚至是床上移動的能力，既往由于醫(yī)療技術、水平相對落后，大多數(shù)患病的老年人不得不長期臥床保守治療，而長期臥床對老年病人來說，更容易引起心肺等重要臟器功能的減退，發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系結(jié)石、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，由于骨折造成的疼痛、關節(jié)活動障礙，使得并發(fā)癥的治療、護理更加困難，骨折雖然不會致人死亡，但是長期臥床的并發(fā)癥將嚴重的威脅到老人的生命，據(jù)統(tǒng)計，粗隆間骨折采用保守治療的病人當中，1年后的死亡率高達30％。另外，保守治療后骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合的發(fā)生率明顯增高，更容易遺留嚴重的功能障礙。粗隆間骨折在給病人遺留身心痛苦的同時也因長期臥床所帶來的醫(yī)療、護理等方面的高額花費，日益成為個人、家庭和社會的沉重負擔。 面對粗隆間骨折所帶來的嚴峻形勢，目前醫(yī)學界已經(jīng)達成共識，應盡快使病人坐起、翻身、下床活動，降低長期臥床所致的并發(fā)癥發(fā)生幾率，減少病人的死亡率。另外應盡量為病人創(chuàng)造康復鍛煉的基本條件，最大限度的改善患肢功能，以使老人早日恢復生活自理能力，改善生活質(zhì)量。而要達到上述目的，往往需要借助于手術使骨折得到復位、固定方能實現(xiàn)，也就是說，在老人身體能夠耐受手術的情況下，應盡量爭取手術的機會。這也是粗隆間骨折基本的治療原則。 雖然已經(jīng)確立了粗隆間骨折基本的治療原則，但是要具體實施起來還面臨諸多的難題，高齡老人多合并多種內(nèi)科疾患，即使平素身體還行，但重要臟器功能儲備較差，經(jīng)不起大風大浪。并這就對醫(yī)療機構提出了更高的要求，要應用微創(chuàng)技術來降低麻醉、手術對老人機體內(nèi)環(huán)境的干擾，盡量縮短麻醉、手術時間；減少術中出血；確保圍手術期安全。隨著治療理念、手術技術、內(nèi)固定材料的更新與進步，目前的治療水平已經(jīng)基本解決上述難題。一些經(jīng)驗豐富的專家、大醫(yī)院已經(jīng)開展了閉合復位、經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術治療老年粗隆間骨折，取得了良好的療效。 我院自2005年開展此項技術以來，已成功救治老年粗隆間骨折患者800余例，手術平均時間20-40分鐘，出血30-50ml左右，絕大多數(shù)患者術后第2天即可床上坐起，大多數(shù)患者能夠在1周內(nèi)下床。獲得了滿意的療效。 以我院成功救治近千例高齡老人粗隆間骨折的經(jīng)驗來看，開展粗隆間骨折手術治療的醫(yī)療機構應具備如下幾個基本的條件：1、應有實力較強的心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、重癥監(jiān)護病房等職能科室，在術前能夠準確、全面的評估老人的身體狀況，做好預案，一旦術中、術后等圍手術期出現(xiàn)風吹草動，能夠多科協(xié)作、及時救治，將內(nèi)科疾患帶來的風險降至最低。2、應具有專用的手術牽引復位床、專門用于治療老人骨質(zhì)疏松髖部骨折的手術器械、術中用于影像監(jiān)視的透視設備等先進的硬件條件，這是進行微創(chuàng)手術的必要條件。3、應有手術經(jīng)驗豐富的專家，能夠應用微創(chuàng)技術，在最短時間內(nèi)高質(zhì)量的完成手術。只有具備了上述的基本條件，方能發(fā)揮團隊的力量，準確評估、充分準備，確保安全、快速完成。進而獲得滿意的療效。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種損傷。年發(fā)發(fā)生率大約是50/10萬，女性偏高。90％老年粗隆間骨折僅僅是跌倒引起的。年齡的增加使得老年人容易跌倒，而且視力下降、肌力減弱、不穩(wěn)定的血壓、反應能力下降、脈管疾病及并有的肌肉骨骼的病理性改變等更加劇了這一情況。 手術是許多粗隆間骨折患者的治療選擇，因為它可以使患者早期康復并獲得理想的功能恢復。但手術也有一定的風險，甚至有些因為身體條件差，不能耐受麻醉與手術，有時有較高的死亡率。但臥床牽引等保守療法也有同樣的風險和高的并發(fā)癥，如：壓瘡、泌尿系感染、肺炎、血栓形成、關節(jié)攣縮等。手術有切開復位內(nèi)固定，經(jīng)皮或半閉合內(nèi)固定，外固定架等。內(nèi)固定有髓外及髓內(nèi)固定兩種。粗隆間骨折手術用的固定材料種類是最多的，到目前為止仍有新的固定裝置發(fā)明及應用。一、滑動髖部螺釘?shù)母倪M1、 第一個成功的內(nèi)固定植入物是角度固定的螺釘鋼板裝置（如：Jewett螺釘，Holt螺釘）,它包括一塊角度為133°左右的鋼板和固定在其上的三刃釘。2、 滑動螺釘鋼板裝置（如：Massie螺釘，Ken-Push螺釘）它包括一個可以固定近端骨折塊兒的加壓螺釘及一塊滑槽鋼板，而且螺釘可在鋼板滑槽內(nèi)活動，加壓可使斷段接觸。3、 滑動髖部螺釘：如DHS，是應用較廣泛的成功的一種裝置。4、 可變角度的髖部螺釘，如VHS，是一種調(diào)節(jié)滑槽鋼板角度的符合不同頸干角的滑動髖部螺釘。5、 Talon加壓髖部螺釘：在螺釘?shù)撞康穆菁y處凸出四個反向擴展的叉狀物，為了更好的咬合股骨頸下方的骨密質(zhì)。6、 轉(zhuǎn)子固定鋼板和側(cè)方支持鋼板:增加了支持大轉(zhuǎn)子的標準組件。7、 Medoff鋼板是一種雙軸動力加壓鋼板，組件鋼板可使內(nèi)置物沿股骨頸和股骨干兩個方向滑動。8、 經(jīng)皮鎖定鋼板：使用鎖定裝置，股骨頸可使用兩個或兩個以上鎖定粗螺釘?，F(xiàn)在有多種類型，但都大同小異。二、髓內(nèi)裝置1、 Gamma釘：釘子外形像γ形，目前比較常用。2、 短髓內(nèi)髖部螺釘：既IMMS。3、 轉(zhuǎn)子順行髓內(nèi)釘：TAN。4、 股骨近端髓內(nèi)釘：PFN，并且有為亞洲人設計的PFNA，目前應用比較廣泛。5、 轉(zhuǎn)子固定髓內(nèi)釘：TFN是一種股骨重建釘。三、骨外固定：指應用外固定架固定有多種類型，如：Orthofix固定架，組合式外固定架等。外固定架有手術時間短，失血量少，可局麻處理。對于一些有較多的并發(fā)癥風險，不能耐受麻醉或切開手術內(nèi)固定的患者來說，可考慮應用。但也有固定針松動、感染和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。四、人工關節(jié)置換目前關于人工股骨頭或全髖關節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折標準的適應癥是：內(nèi)固定失敗的患者。但也有掌握75歲以上、粉碎性或不穩(wěn)定性骨折的應用，應持謹慎態(tài)度，也有持反動意見的，但目前沒有形成共識。

1 外側(cè)入路：最常用，直接縱形劈開股外側(cè)肌，直達股骨干外側(cè)。缺點：出血較多，術中應確認股深動脈的幾條穿支（可不予結(jié)扎）。2 后外側(cè)入路：理想的入路，切口位置在外側(cè)入路偏后，切開深筋膜后，沿股骨外側(cè)肌間隔的前方鈍性分離股外側(cè)肌并將其拉向前方。將達骨干時，確認股深動脈的2-3條穿支并予結(jié)扎止血。優(yōu)點：沿肌間隙進入，損傷最小。缺點：對于肌肉發(fā)達，體型肥胖者操作較困難，此時更與宜選用外側(cè)入路。對于體型瘦，肌肉不發(fā)達者為最佳。3 前外側(cè)入路：常規(guī)不建議選用。雖在股外側(cè)肌與股直肌間隙進入，深層則必須切開股中間肌，容易造成股中間肌與骨干的粘連而影響下肢功能。上面這三種入路：后外側(cè)入路損傷最小出血最少；外側(cè)入路是采用最多的：而前外側(cè)入路最易造成肌肉與骨干的粘連，影響下肢功能最重。