股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應(yīng)及時治療。臨床表現(xiàn) 外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外股骨粗隆間骨折旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯?？蹞糇愀砍Ｒ鸹继巹×姨弁?。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。編輯本段疾病診斷診斷依據(jù) （1）有外傷史股骨粗隆間骨折（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等 （3）X線攝片可見骨折鑒別診斷 股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。編輯本段治療措施 患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺股骨粗隆間骨折炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。牽引療法 適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。 對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；c.牽引應(yīng)維持足夠時間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅實(shí)后去牽引。閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定 先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。釘板類內(nèi)固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)?。股骨粗隆間骨折Ender釘固定 釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。Gamma釘固定 90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。 鎖定鋼板固定 最新推出的內(nèi)固定鋼板，鎖定鋼板獨(dú)特的工藝使得其不僅是內(nèi)固定鋼板的作用，而且多了內(nèi)固定支架的作用，鋼板與骨面留有一定的距離，使骨的血液循環(huán)相對改善。由于鎖定鋼板價格相對較高，在骨折病人選擇內(nèi)固定材料時有一定限制。PFNA在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用摘要 PFNA 目的探討PFNa治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2005年8月~2006年9月，對10例股骨粗隆部骨折使PFNA用PFNA內(nèi)固定，骨折按Evans分型。結(jié)果所有患者獲得8~54周隨訪。骨折全部愈合，愈合時間為8~22周，平均14周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論P(yáng)FNa治療股骨粗隆部骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、符合生物學(xué)固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合老年患者。手術(shù)方法 手術(shù)方法患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。8例采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉1例，全麻1例?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向好后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素1-3天，預(yù)防性使用抗凝劑1周，麻醉過后即可坐起，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)活動肌肉鍛煉，可扶拐下地練習(xí)行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負(fù)重或部分負(fù)重。出院后每月復(fù)診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。術(shù)后效果 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強(qiáng)對圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予相應(yīng)治療。若長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。PFNa是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側(cè)切口自動完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)打入螺旋刀片時不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠(yuǎn)端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定；盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計，使PFNA插入方便并且避免了局部應(yīng)力集中；對于長型PFNA，也可以二期動態(tài)化。PFNA特點(diǎn)有：屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅強(qiáng)，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3~5cm，手術(shù)時間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導(dǎo)針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號，適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。 具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 股骨粗隆間骨折 （1）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì)； （2）復(fù)位時不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時骨折端容易移位； （3）因PFNA近端有6度外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯位； （4）打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減； （5）為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂； （6）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。 綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

【引子】去年立冬后的第一周，一晚紛紛揚(yáng)揚(yáng)大雪鋪天蓋地而來，轉(zhuǎn)眼間銀裝素裹，樹壓彎了，空氣新鮮了。老王一家祖孫三代院內(nèi)堆雪人，歡聲笑語好不熱鬧。太滑了！6歲外孫、兒子、兒媳、多次跌到、爬起，引來全家人開心大笑。，老王兩口盡管小心翼翼還是摔倒了。老王“左股骨粗隆間骨折”，其夫人“左股骨頸骨折”。 醫(yī)院建議手術(shù)。但家屬考慮到老王已73歲，僅其夫人行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；老王住院保守治療（牽引）。老王住院60天期間反復(fù)調(diào)整骨折，骨折復(fù)位不好，想手術(shù)又有褥瘡出現(xiàn)，直到出院仍不能行走。而老王妻子第二天就下了床，術(shù)后15天出院，50天可以照顧老王了。 老王夫妻髖部骨折多源于老年骨質(zhì)疏松，當(dāng)?shù)够蛲蝗晦D(zhuǎn)身扭動髖部而導(dǎo)致股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折。 【積極手術(shù)好】 老年患者由于年老體衰，并存疾病多，手術(shù)風(fēng)險大，病死率高，家屬和患者本人已往都認(rèn)同非手術(shù)治療；但隨著內(nèi)固定物和與治療方法不斷改進(jìn)，國內(nèi)、外對髖部骨折的老年人越來越傾向于手術(shù)治療。 (1)有統(tǒng)計表明，老年髖部骨折由過去的非手術(shù)治療病死率3.6%~35%下降到現(xiàn)在手術(shù)治療病死率0.8%~09%。后者有明顯優(yōu)勢。(2) 而且髖部骨折手術(shù)患者住院時間也明顯少于非手術(shù)患者。這對生逢生活壓力增大、工作節(jié)奏加快的家屬和患者也具有很強(qiáng)的誘惑力。 (3) 髖部骨折后，患者不能下地行走、負(fù)重、失去正?；顒雍蜕钅芰?，長時間臥床易引起肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞的栓子脫落至肺栓塞，泌尿系統(tǒng)感染、癡呆、心肺血管病等并發(fā)癥。而這些疾病是造成老年人死亡主要原因。同時，髖部骨折將使患者臟器進(jìn)一步衰退。全身情況惡化。手術(shù)危險性增加，甚至失去手術(shù)機(jī)會。 有資料表明：髖部骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，通過手術(shù)技巧改進(jìn)和自體免疫力增加以及手術(shù)后能早日離床活動而明顯降低。 (4) 老年人髖部骨折后，往往當(dāng)時及短時間內(nèi)身體狀況為最佳狀態(tài)。一旦臥床時間長，易產(chǎn)生并發(fā)癥。經(jīng)研究表明；老年髖部骨折延遲手術(shù)3天或3天以上，手術(shù)后一年病死率升高約一倍。（5）手術(shù)后，可早日離床活動，進(jìn)行正?；顒雍吞岣呱钅芰?。（6）精確計算，手術(shù)花費(fèi)不高于非手術(shù)治療。 【手術(shù)適應(yīng)證】 老年髖部骨折平均年齡66~76歲，體質(zhì)差、合并癥多。如北京醫(yī)院王福權(quán)報道106例粗隆間骨折中有三種以上并存癥40例（38%）。并存癥中以心血管疾病為主，其次是糖療病、腦血管病、肺氣腫給麻醉和手術(shù)及術(shù)后處理帶來難度。 因此，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)(此標(biāo)準(zhǔn)一般病例能順利通過手術(shù)關(guān))：（1） 心臟功能 1）心機(jī)梗死病情穩(wěn)定至少3個月; 2)心功能衰竭病情穩(wěn)定至少超過6個月； 3）無嚴(yán)重心律失常，心律失?！?次/min；4）傷前可步行上樓。（2） 肺功能 1）屏氣時間》30s; 2)吹蠟距離》50cm 3)無咳漱，哮喘，氣促。 4）動脈血?dú)?，PO2>60mmHg, PCO2>45mmHg FVT1<70%< p="">（3） 高血壓 血壓《160/90mmHg 有腦缺血，腦栓塞時病情穩(wěn)定至少超過6個月。（4） 腎功能：；尿蛋白《++，尿量》1ml/(kg.h), BUN<80mmol/L（5） 肝功能轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值一倍。（6） 糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L 【術(shù)后早活動】 老年人髖部骨折早期手術(shù)的目的是為了早期活動，以使患者早期擺脫被迫臥床、制動的困境，樹立信心。因而術(shù)后早期活動，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者功能鍛煉尤為重要，常規(guī)作法是：只要術(shù)中內(nèi)固定牢固，術(shù)后第二天即可應(yīng)用CPM機(jī)，也就是使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除患肢要求特殊體位外，不應(yīng)過多限制活動，應(yīng)鼓勵患者早期全身活動，如起坐、上肢牽拉，下肢踩蹬及肌肉收縮等鍛煉，如此可促進(jìn)新陳代謝、預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)病人的體質(zhì)及信心，即使其不能離床活動，也可早期行床上相對自由的活動，從而使患者的生活質(zhì)量明顯提高，再者要正確指導(dǎo)患者扶拐或助行器下床部分負(fù)重功能鍛煉，防止意外摔倒。 【曲終人未了】 因此，高齡不是手術(shù)禁忌癥，只要條件允許，老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折應(yīng)以盡早手術(shù)治療為主。延遲手術(shù)正當(dāng)理由僅是為了進(jìn)一步調(diào)整、治療內(nèi)科合并癥。而所謂條件允許是指：（1）患者及其家屬同意手術(shù)治療；（2）有手術(shù)適應(yīng)癥而無手術(shù)禁忌癥。 手術(shù)應(yīng)本著最小創(chuàng)傷、最短時間、對機(jī)體干擾最小、最佳效果為原則。應(yīng)把骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。