-
毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 “第一性原理”由兩千多年前的亞里士多德提出，近些年來由于埃隆馬斯克的多次提及和推崇，被再度重視起來?！暗谝恍栽怼钡囊馑际牵瑨侀_現(xiàn)有的知識和經(jīng)驗(yàn)框架，從最基本的事實(shí)出發(fā)，從最基本的原理和規(guī)律出發(fā)，運(yùn)用演繹法，通過一步步地邏輯推理，找到一個(gè)復(fù)雜問題的答案或者解決方法。?????股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療現(xiàn)已成為骨創(chuàng)傷領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問題，原因在于人口老齡化導(dǎo)致的患者越來越多、治療的醫(yī)生越來越多，以及相應(yīng)的失敗病例越來越多。下文將運(yùn)用“第一性原理”對股骨粗隆間骨折及其內(nèi)固定治療進(jìn)行分析和推理。股骨粗隆間骨折的基本問題是股骨粗隆部位在外力作用下發(fā)生斷裂，并伴有程度不一的骨折粉碎，由此帶來患者的疼痛、失血以及早期和后期的肢體功能障礙，甚至由于并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。?????按照第一性原理，股骨粗隆間骨折的治療目標(biāo)應(yīng)是迅速止痛、恢復(fù)血容量及紅細(xì)胞，修復(fù)骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，最終獲得骨愈合及肢體功能恢復(fù)。因此，盡早內(nèi)固定治療是股骨粗隆間骨折的最佳選擇，可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)止痛、止血、為骨愈合和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件三個(gè)目標(biāo)。??????首先要強(qiáng)調(diào)“盡早”，傷后越早實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)，對患者恢復(fù)越有利，拖延的手術(shù)時(shí)機(jī)會使得手術(shù)的收益變小，風(fēng)險(xiǎn)變大。這個(gè)原因是顯而易見的，就不展開闡述了。不僅是邏輯推理可以得出這個(gè)結(jié)論，眾多的實(shí)踐也早已證明這一點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)“盡早”這個(gè)目標(biāo)，除了需要正確的理念，關(guān)鍵還在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和團(tuán)隊(duì)組織能力，衡量某個(gè)國家、地區(qū)或者醫(yī)院在老年髖部骨折領(lǐng)域的治療水平，最重要的指標(biāo)之一便是24小時(shí)或者48小時(shí)內(nèi)手術(shù)完成率。????????其次要強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)”，股骨粗隆間骨折，尤其是老年患者，高質(zhì)量的院內(nèi)治療和管理必須是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，包括骨科、麻醉科、老年內(nèi)科、護(hù)理及康復(fù)科，缺一不可，手術(shù)治療只是其中環(huán)節(jié)之一。??????疼痛和失血是兩個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。股骨粗隆間骨折會給患者帶來巨大的疼痛，控制疼痛本身就是首要的治療目標(biāo)，這也是醫(yī)學(xué)之本義。未加控制的劇烈疼痛還會使患者的身體和精神狀態(tài)迅速惡化。?由于骨折發(fā)生在股骨粗隆這個(gè)廣闊的松質(zhì)骨區(qū)域，粗隆間骨折的失血量是巨大的。失血量的多少取決于骨折創(chuàng)面的表面積和患者的凝血功能，精確的失血量難以測算，保守估計(jì)通常在1000ml以上，部分嚴(yán)重者可達(dá)2000ml以上甚至更多。因此，在盡早期補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞是一個(gè)非常重要的治療環(huán)節(jié)。在隨后的內(nèi)固定手術(shù)過程中，骨折復(fù)位和內(nèi)固定操作，會再次帶來不小的失血量，由于失血大多發(fā)生在髓腔內(nèi)和軟組織間隙，不能被直接觀察到，手術(shù)的失血量通常會被手術(shù)醫(yī)生和麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)大大低估。以上是關(guān)于股骨粗隆間骨折的一般問題的分析，接下來用第一性原理繼續(xù)分析內(nèi)固定治療。???股骨粗隆間骨折存在與內(nèi)固定治療相關(guān)的兩個(gè)基本條件，一個(gè)是有利條件，骨折發(fā)生在松質(zhì)骨區(qū)域，血運(yùn)豐富，骨愈合能力強(qiáng)。另一個(gè)是不利條件，骨折發(fā)生在肢體近端，由于下肢全長作為杠桿的放大效應(yīng)，骨折局部會承受比遠(yuǎn)端更大的力矩。簡單說，就是股骨粗隆間骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境是良好的，力學(xué)環(huán)境則相對不利。?????骨折的內(nèi)固定治療，或者說接骨術(shù)，基本原理和方法就是使用一種比骨更堅(jiān)硬的金屬材料，與斷骨兩端結(jié)合起來，即刻恢復(fù)斷骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。同時(shí)給骨折端提供一個(gè)相對穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，等待斷骨的自身修復(fù)和愈合。金屬材料和骨結(jié)合提供的結(jié)構(gòu)連續(xù)性只能在一定期限之內(nèi)有效，若骨折斷端遲遲不能愈合，那么在反復(fù)應(yīng)力和力矩作用之下，便會發(fā)生要么金屬與骨結(jié)合部位失去穩(wěn)定結(jié)合，要么金屬材料疲勞斷裂的不良結(jié)果。??????因此，一個(gè)骨折內(nèi)固定手術(shù)，要想取得成功，需要同時(shí)滿足兩個(gè)條件，一個(gè)是通過手術(shù)建立的“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)足夠堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定，能夠有效抵御各種應(yīng)力和力矩，直至骨折愈合。第二個(gè)是骨折端存在正常的愈合能力和愈合進(jìn)程。具體到股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定手術(shù)就是通過髓內(nèi)釘或接骨板（通常材料為不銹鋼或鈦合金）作為金屬橋接物，近側(cè)連接股骨頭頸骨塊，遠(yuǎn)側(cè)連接股骨骨干，建立起一個(gè)“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)，來臨時(shí)恢復(fù)斷骨的結(jié)構(gòu)連續(xù)性。??????接下來我們根據(jù)第一性原理，繼續(xù)分析上述兩個(gè)條件。由于作者的材料和力學(xué)知識有限，以下表述可能會存在一些不夠準(zhǔn)確和嚴(yán)謹(jǐn)之處。?????????（一）“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的可靠性??????骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)建立以后，骨和內(nèi)固定材料作為整體共同承擔(dān)來自肢體遠(yuǎn)近端的兩個(gè)方向的應(yīng)力傳導(dǎo)。骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的可靠性包括堅(jiān)強(qiáng)度和穩(wěn)定性兩個(gè)方面，前者衡量其抵御最大應(yīng)力或力矩的能力，類似于爆發(fā)力，后者則衡量其抵御反復(fù)應(yīng)力的能力，類似于耐久力。具體而言，骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，取決于下述三個(gè)因素，（1）金屬內(nèi)固定本身的材料和結(jié)構(gòu)，(2)金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的結(jié)合穩(wěn)定性，(3)?骨折斷端的對合情況，斷端對合越好，其可分擔(dān)越多應(yīng)力的傳導(dǎo)，若斷端全無接觸，則將由金屬內(nèi)固定承擔(dān)全部應(yīng)力。??????金屬內(nèi)固定本身的材料和結(jié)構(gòu)??????作為內(nèi)固定材料的金屬通常選用不銹鋼或用鈦合金，后者在材料屬性和生物相容性上都具備更多的優(yōu)勢。從材料屬性來講，金屬內(nèi)固定既要強(qiáng)于骨的強(qiáng)度，但也不是越強(qiáng)越好，因?yàn)檫^強(qiáng)會使得骨組織本身承擔(dān)應(yīng)力變少，導(dǎo)致更嚴(yán)重的廢用性骨質(zhì)疏松，其次還會導(dǎo)致骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)整體失去彈性，不利于骨的愈合。??????內(nèi)固定材料的結(jié)構(gòu)，包括其形狀、直徑和體積，是決定其堅(jiān)強(qiáng)度和穩(wěn)定性的重要因素。髓內(nèi)釘和接骨板是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的兩種基本結(jié)構(gòu)形式。髓內(nèi)釘置放于髓腔內(nèi)，接骨板置放于股骨外側(cè)皮質(zhì)，顯然，接骨板需要抵御的作用于股骨頭中心的內(nèi)翻應(yīng)力的力臂更長，力矩更大。簡單估算一下，測量股骨頭中心垂線與股骨外側(cè)壁的垂直距離約為55mm，與股骨髓腔中線垂直距離約為35mm，那么同樣內(nèi)翻應(yīng)力下，接骨板與髓內(nèi)釘承受的力矩之比約為5：3，也就是說，同樣應(yīng)力下，接骨板要比髓內(nèi)釘多承受約60%的負(fù)荷。???????內(nèi)固定材料的直徑和體積也是重要參數(shù)，過細(xì)則強(qiáng)度不足，過粗會使得材料本身質(zhì)量過重（因此髓內(nèi)釘通常設(shè)計(jì)為空心結(jié)構(gòu)），且導(dǎo)致更多的骨與軟組織損傷。由于股骨近端的解剖差異化，適合每個(gè)個(gè)體的材料直徑和體積是不一樣的，這也是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品無法避免的弊端，內(nèi)固定材料的個(gè)體化定制是理想的解決辦法和未來發(fā)展方向。??????金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的結(jié)合穩(wěn)定性????????骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)建立以后，應(yīng)力自骨傳到至金屬內(nèi)固定再傳導(dǎo)至骨，因此金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的穩(wěn)定結(jié)合，是一個(gè)必要且十分重要的條件。髓內(nèi)釘固定下，近端通過一至兩枚直徑粗大的螺釘（或螺旋刀片）置入于股骨頭頸部松質(zhì)骨內(nèi)，遠(yuǎn)端把主釘插入髓腔內(nèi)，并通過一枚鎖定螺釘與股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連接固定。由于近、遠(yuǎn)側(cè)鎖釘與主釘?shù)倪B接處以及主釘在髓腔內(nèi)均存在一定范圍的活動，因此髓內(nèi)釘是一種彈性固定系統(tǒng)。接骨板固定下，近側(cè)固定基本同髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)側(cè)則通過多枚螺釘把接骨板固定在股骨外側(cè)皮質(zhì)表面。??????釘-骨界面的穩(wěn)定性來源于兩者間的摩擦力。摩擦力的大小取決于兩者間的正壓力和摩擦系數(shù)。螺釘頭端的螺紋（或螺旋刀片）設(shè)計(jì)可大大增加其與骨接觸的表面積，增大正壓力，進(jìn)而大大增加兩者間的摩擦力。骨質(zhì)疏松和骨量減少則會降低兩者間的接觸面積，也可能使摩擦系數(shù)變小。??????骨質(zhì)疏松是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的最主要因素，由于股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，普遍伴有程度不一的骨質(zhì)疏松，使得這個(gè)問題變得尤為突出。如何在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松條件下獲得釘-骨界面的穩(wěn)定性，是一個(gè)尚未解決的問題。在股骨頭頸內(nèi)，釘-骨界面植入骨水泥或陶瓷人工骨以加強(qiáng)界面穩(wěn)定性，也許是一種可行的辦法。??????螺釘（或螺旋刀片）在股骨頭頸內(nèi)的位置，也是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的一個(gè)重要因素。單釘固定下，螺釘位于股骨頭頸中心位置顯然要比偏心位置對于股骨頭有更好的把持力。不過由于頸干角導(dǎo)致的股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)更大的內(nèi)翻壓應(yīng)力，以及靠近股骨距的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)更為致密，因此中線偏內(nèi)側(cè)也是理想的螺釘植入位置。????????骨折斷端的對合情況??????骨折斷端的對合情況，也就是骨折的復(fù)位質(zhì)量，是一個(gè)決定骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)可靠性，特別是后期穩(wěn)定性的非常重要的因素。良好的骨斷端接觸，可以分擔(dān)部分應(yīng)力的傳導(dǎo)，從而減輕金屬內(nèi)固定和釘-骨界面的負(fù)荷，使得骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)能維持更長時(shí)間的穩(wěn)定。??????骨折獲得解剖復(fù)位，或者說骨折斷端恢復(fù)解剖狀態(tài)，是最理想的斷端對合。但是在股骨粗隆間骨折，因?yàn)榇蟛糠侄即嬖诜鬯楣钦蹓K，解剖復(fù)位很少能夠獲得。一個(gè)良好的復(fù)位質(zhì)量應(yīng)包括以下幾點(diǎn)，（1）斷骨長度的恢復(fù)。（2）頸干角的恢復(fù)或輕度外翻復(fù)位，此點(diǎn)尤其重要。由于股骨近端主要承受內(nèi)翻應(yīng)力，內(nèi)翻復(fù)位（頸干角變小）會使得“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)承受過大的內(nèi)翻應(yīng)力而導(dǎo)致系統(tǒng)失效。（3）皮質(zhì)支撐，斷端兩側(cè)皮質(zhì)骨的良好接觸和支撐，可以有效傳導(dǎo)應(yīng)力。由于股骨近端的解剖形態(tài)存在頸干角和前傾角，因此內(nèi)側(cè)和前側(cè)皮質(zhì)是壓力側(cè)，前、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐相比外側(cè)和后側(cè)更為重要一些，這一點(diǎn)也已被張世民教授等的研究所證實(shí)。??????在骨折獲得良好復(fù)位的基礎(chǔ)上，骨折斷端加壓固定是增強(qiáng)斷端接觸的一個(gè)重要手段。頭釘與主釘（髓內(nèi)固定）或外側(cè)接骨板連接處的滑動設(shè)計(jì)，使得術(shù)中可通過機(jī)械裝置實(shí)現(xiàn)骨折斷端的即刻靜態(tài)加壓，術(shù)后則在軸向應(yīng)力作用下繼續(xù)實(shí)現(xiàn)骨折斷端的動態(tài)加壓。??????（二）骨折愈合進(jìn)程?????如前文所述，股骨粗隆間骨折發(fā)生在廣闊的松質(zhì)骨區(qū)域，血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)，在骨折端存在一定穩(wěn)定性的條件下，大多能獲得骨折愈合。因此，即使在過去非手術(shù)治療的年代，通過牽引治療，大部分股骨粗隆間骨折也是能夠獲得骨愈合的。?在內(nèi)固定手術(shù)以后，若發(fā)生粗隆間部位的骨折不愈合，通常是由于斷端對位嚴(yán)重不良或者早期內(nèi)固定失效所致。早期內(nèi)固定失效多由于螺釘在股骨頭頸內(nèi)位置不良及（或）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，釘-骨界面無法形成足夠穩(wěn)定所致。骨折復(fù)位不佳，使得斷端缺乏有效接觸，一方面直接影響骨愈合進(jìn)程，另一方面由于不能有效分擔(dān)應(yīng)力，使得“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)承受過大負(fù)荷以致早期或中后期失效。?????骨折愈合進(jìn)程與“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的穩(wěn)定性，兩者間是一種互為因果、互相保護(hù)的關(guān)系。在內(nèi)固定手術(shù)后的早期，“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)為骨折端提供即刻穩(wěn)定性，為骨折愈合進(jìn)程提供基本條件和保障；?同時(shí)，骨折端的良好接觸通則過分擔(dān)應(yīng)力，保護(hù)內(nèi)固定系統(tǒng)。在中后期，如果骨折端如期獲得一定程度的愈合，則進(jìn)一步分擔(dān)應(yīng)力，從而避免內(nèi)固定系統(tǒng)的疲勞性失效。??????以上是基于第一性原理，對股骨粗隆間骨折涉及的一般問題和內(nèi)固定治療相關(guān)的部分重要問題所作的分析和推理。為了限制篇幅和不影響閱讀體驗(yàn)，對于某些問題未進(jìn)行更為全面和深入地分析和闡述。與股骨粗隆間骨折密切相關(guān)的其它問題，如術(shù)前內(nèi)科合并癥的管理、護(hù)理、手術(shù)操作技術(shù)以及術(shù)后康復(fù)等，也未在本文進(jìn)行分析和討論。?????????毛玉江??北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2024-5-29???03月26日
42
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路的選擇：大多數(shù)手術(shù)可通過股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成如果采取LISS等固定方式，可以選擇微創(chuàng)入路若關(guān)節(jié)面較為復(fù)雜，需要更好地顯露關(guān)節(jié)面，可以選擇旁髕腱入路如果存在內(nèi)側(cè)后髁的冠狀面骨折，或內(nèi)側(cè)干骺端需要放置支撐鋼板，可以聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路皮膚切口投影，自股骨軸線跨越股骨髁，轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)▲沿皮膚切口，按纖維行走方向切開髂脛束▲在外側(cè)肌間隔前方切開筋膜，向前拉開股外側(cè)肌，注意結(jié)扎穿支動脈▲切開外側(cè)的關(guān)節(jié)囊（在股骨外側(cè)髁前1/3處），可以顯露出關(guān)節(jié)面股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路?經(jīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路，鋼板插入在股外側(cè)肌下方的潛在間隙遠(yuǎn)端部分：??▲以髕骨外側(cè)3cm左右向近端沿股骨軸線延伸，遠(yuǎn)端指向脛骨Gerdy結(jié)節(jié)▲沿纖維走行方向切開髂脛束?▲剝離股外側(cè)肌遠(yuǎn)端部分，向前牽開，顯露關(guān)節(jié)囊外部?▲切開關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)牽開髕骨，顯露關(guān)節(jié)面近端部分：在應(yīng)用LISS，特別是長鋼板時(shí)，需在近端做一切口，協(xié)助調(diào)整鋼板位置；根據(jù)所需要的位置，沿股骨長軸外側(cè)做一切口；切開闊筋膜和股外側(cè)肌筋膜；鈍性分離股外側(cè)肌至股骨，置入2把Hohmann拉鉤可以幫助更好地顯露；其余鎖定的位置，可以再皮膚做1-1.5mm的小切口，一次性切開皮膚、皮下組織、髂脛束、筋膜和股外側(cè)肌。2023年12月13日180
0
0
-
2023年08月04日98
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 牽引復(fù)位（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復(fù)位，復(fù)位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C型臂透視。（2）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：正位：Shenton's線恢復(fù)；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；3）C-B驗(yàn)證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°，健側(cè)肢體外展；（4）C-B使用技術(shù)1、手術(shù)入路：觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠(yuǎn)端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致；換句話說就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3-5cm，開始向近端延伸，長約5cm，術(shù)前透視克氏針定位畫線；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗??；2、入釘點(diǎn)：在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn)；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個(gè)等分，是中前三分之一；C-B證實(shí)開孔器尖端對準(zhǔn)股干的軸線是關(guān)鍵；有的大粗隆定點(diǎn)粉碎不容易插入主訂。圖63、插入導(dǎo)針，擴(kuò)隧鉆擴(kuò)隧：（1）將保護(hù)套筒和鉆頭套筒置于進(jìn)釘點(diǎn)，打入導(dǎo)針【方向找好平行股骨干注意方向】；擴(kuò)髓，在擴(kuò)髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個(gè)保護(hù)器械，防止擴(kuò)髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì)這種情況術(shù)中遇到過；擴(kuò)髓時(shí)注意擴(kuò)髓鉆較主釘粗2mm，測量一下股骨髓腔直徑。（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點(diǎn)壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進(jìn)入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時(shí)還可以使進(jìn)釘點(diǎn)盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。圖7處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴(kuò)髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴(kuò)髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴(kuò)髓鉆滑入骨折間隙，直接導(dǎo)致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復(fù)位。確定導(dǎo)針的位置以后，圖A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴(kuò)髓；圖B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴(kuò)髓；擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復(fù)位以后再向遠(yuǎn)端擴(kuò)髓、置釘，即可獲得完美的復(fù)位固定。圖9處理方法之三：加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓。此時(shí)，骨折端受縱向牽引力的影像，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時(shí)注意擴(kuò)髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。（2）選擇較長的主釘可以降低其遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費(fèi)力時(shí)，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。（4）選擇主釘時(shí)注意要比擴(kuò)髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導(dǎo)針時(shí)，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達(dá)到這一目的，置入導(dǎo)針時(shí)，一方面可以適當(dāng)過牽：另一方面，可適當(dāng)外展。5、C-B技術(shù)（1）側(cè)位：髖部標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，影像增強(qiáng)器與地面平行，可見股骨干與股骨頭傾斜對線圖11旋轉(zhuǎn)影像增強(qiáng)器至與股骨頸前傾角對線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上圖12典型病例x線投照角度（2）正位影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的前后位，判斷導(dǎo)針是否在正確位置。6、主釘導(dǎo)針位置判定（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導(dǎo)致螺釘切出是一個(gè)很常見的并發(fā)癥，所以主釘導(dǎo)針位置至關(guān)重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導(dǎo)針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導(dǎo)針在這個(gè)位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。圖13導(dǎo)針位置與TAD（2）主釘導(dǎo)針位置：正位導(dǎo)針尖端距頭下5MM，導(dǎo)針位于頸的中央；側(cè)位導(dǎo)針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。（3）理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點(diǎn)均在10mm以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)?，正?cè)位兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為TAD<20mm更為恰當(dāng)。（4）利用螺紋導(dǎo)針術(shù)中快速判定尖頂距圖14尖頂距<207、置入近端拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖定釘（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進(jìn)去的。（2）按照TAD標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。②在鎖定螺旋刀片時(shí)需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠(yuǎn)端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。8、小粗隆骨折的處理（1）韓國的Kim教授團(tuán)隊(duì)繼續(xù)了Lee教授團(tuán)隊(duì)既往的研究，他們將"糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進(jìn)行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)"進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進(jìn)行轉(zhuǎn)子間骨折的固定。在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長約5-6cm縱形切口，分離小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，以便于實(shí)施鋼絲捆扎術(shù)，先手法整復(fù)骨折，對位、對線滿意后，在霍夫曼拉鉤維持復(fù)位下，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠(yuǎn)端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。圖15糖果包環(huán)前方結(jié)的打法。A，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié)，后方兩根鋼絲向后拉（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時(shí)就可將兩者同時(shí)牽拉，共同復(fù)位。之后我們在C臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環(huán)進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的復(fù)位（圖16）圖16后方2根鋼絲擰緊（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用，小轉(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢，可以對糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位。小轉(zhuǎn)子復(fù)位滿意以后，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。圖17最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定2023年01月12日225
0
1
-
梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 ?“粗隆間骨折”謂之人生最后一次骨折，常發(fā)生于七十、八十歲嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人。骨折后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥—肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等！?治療重點(diǎn)是手術(shù)治療與圍手術(shù)期治療，之一部分為手術(shù)治療流程。一、體位軀干與患肢各內(nèi)收15度是關(guān)鍵！二、復(fù)位過程：長度—外旋位牽引，使斷端分離；內(nèi)旋—恢復(fù)股骨頸前傾角，并且斷端嵌插達(dá)到即刻穩(wěn)定性；內(nèi)收—恢復(fù)股骨頸干角，并且為下一步操作預(yù)留空間；三、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：正位：Shenton's線恢復(fù)，大粗隆尖端與股頭中心在同一平面；側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；四、C型臂機(jī)檢測是關(guān)鍵環(huán)節(jié)：正位：標(biāo)準(zhǔn)的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。側(cè)位：側(cè)位影像要求圖像采集器應(yīng)與股骨頸的縱軸同處一個(gè)平面，并與股骨頸縱軸垂直。平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；垂直于股骨頸縱軸（頸干角）—與下肢軸線成40°角；五、手術(shù)技巧1、手術(shù)入路：?觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上5cm開始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致。然后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臀中肌顯露大粗隆。2、入釘點(diǎn)：?在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn)；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個(gè)等份，是中前三分之一交界處。C-B證實(shí)開孔器尖端對準(zhǔn)股干的軸線是關(guān)鍵；3、插入導(dǎo)針，擴(kuò)隧鉆擴(kuò)隧：1）擴(kuò)髓時(shí)髓腔鉸刀應(yīng)在套筒保護(hù)下操作，注意采用快鉆慢進(jìn)，擴(kuò)髓過程中向軀體側(cè)推壓套筒，用套筒來糾正方向。同時(shí)用錘子或其它T形頂物頂住髓腔鉆擴(kuò)髓，防止開口偏外！避免髓腔開口和擴(kuò)髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。擴(kuò)髓時(shí)注意擴(kuò)髓鉆較主釘粗2mm。2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點(diǎn)壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進(jìn)入（慢進(jìn)快鉆），為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時(shí)還可以使進(jìn)釘點(diǎn)盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴(kuò)髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴(kuò)髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴(kuò)髓鉆滑入骨折間隙，直接導(dǎo)致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復(fù)位。確定導(dǎo)針的位置以后，圖A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴(kuò)髓；圖B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。?然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復(fù)位以后再向遠(yuǎn)端擴(kuò)髓、置釘，即可獲得完美的復(fù)位固定。處理方法之三：?加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓。此時(shí)，骨折端受縱向牽引力的影響，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時(shí)注意擴(kuò)髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘：1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。2）選擇較長的主釘可以降低其遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費(fèi)力時(shí)，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。4）選擇主釘時(shí)注意要比擴(kuò)髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。5）主釘置入以后，向股骨頸置入導(dǎo)針時(shí)，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達(dá)到這一目的，置入導(dǎo)針時(shí)，一方面可以適當(dāng)過牽；另一方面，可適當(dāng)外展。5、C-B再次驗(yàn)證1）側(cè)位：?平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；2）正位?影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的前后位，判斷導(dǎo)針是否在正確位置。6、主釘導(dǎo)針位置判定1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導(dǎo)致螺釘切出是一個(gè)很常見的并發(fā)癥，所以主釘導(dǎo)針位置至關(guān)重要！要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導(dǎo)針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導(dǎo)針在這個(gè)位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。2）主釘導(dǎo)針位置：?正位導(dǎo)針尖端距頭下5MM，導(dǎo)針位于頸的中央；側(cè)位導(dǎo)針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。3）理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點(diǎn)均在10mm以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)模徽齻?cè)位兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為TAD<20mm更為恰當(dāng)。4）利用導(dǎo)針螺紋術(shù)中快速判定尖頂距7、置入近端拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖定釘1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進(jìn)去的。2）按照TAD標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？1】螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。2】在鎖定螺旋刀片時(shí)需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。?4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠(yuǎn)端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。六、術(shù)后處理1、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、良好的睡眠；2、抗凝，預(yù)防DVT；3、呼吸道管理，訓(xùn)練協(xié)助患者咳嗽咳痰；4、術(shù)后行患者功能鍛煉，肌力訓(xùn)練，早期下地負(fù)重；指導(dǎo)患者下肢股四頭肌鍛煉?腘繩肌鍛煉踝泵訓(xùn)練，3回/天，各30次/回。5、高度重視隱性失血?。。。〈蠹s300～500me。6、德國的診療常規(guī)：術(shù)后第1天病人床邊自主站立，第2～4天自主行走20米左右，為了掌握平衡可以用拐杖或帶輪子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天數(shù)12天，總平均住院天數(shù)7.3天,而且從歐洲的經(jīng)驗(yàn)來看，更讓人擔(dān)心的是術(shù)后長期臥床的并發(fā)癥。7、對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA后絕對不允許早期負(fù)重。8、同時(shí)注意骨質(zhì)疏松的治療，補(bǔ)充鈣劑與維生素D。每日元素鈣的總攝入量可加至800~1200mg，目前國內(nèi)有碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等多種制劑可選。在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)可補(bǔ)充維生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例?xx男63歲右股粗隆間骨折?術(shù)前DR術(shù)中C-B檢測術(shù)后第二天DR術(shù)后第三個(gè)月DR，顯示骨小梁通過骨折線，骨折臨床愈合，可以去拐行走。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.12.20于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點(diǎn)：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2022年12月20日1202
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍股骨骨折的病因包括：①骨皮質(zhì)缺陷，造成這些缺陷的原因包括原有內(nèi)固定物和骨水泥的取出、假體松動、髓腔開口定位及擴(kuò)髓技術(shù)不正確。手術(shù)所致的皮質(zhì)缺損與術(shù)后1年內(nèi)假體周圍骨質(zhì)高度相關(guān)。②關(guān)節(jié)翻修術(shù)，關(guān)節(jié)翻修術(shù)特有的危險(xiǎn)因素包括清除骨水泥時(shí)骨皮質(zhì)穿孔、開窗去除骨水泥、在嘗試脫位原人工關(guān)節(jié)時(shí)由于表面瘢痕組織粘連而骨折以及感染等。以前手術(shù)的損傷造成血液供應(yīng)中斷或者骨質(zhì)疏松癥也可能使股骨近端骨質(zhì)易于骨折。以前的關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)和骨折等均可改變股骨近端的幾何形狀，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。③置入物失配，尺寸過大的股骨髓腔銼和關(guān)節(jié)假體可引起股骨環(huán)狀應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致骨折。④假體松動，1／4～1／3的假體周圍骨折都與股骨假體松動有關(guān)。⑤骨質(zhì)疏松癥。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的假體周圍骨折分類有數(shù)種。隨著時(shí)間推進(jìn)，Vancouver分類是現(xiàn)代分類的典范，充分考慮了影響治療的因素。不僅考慮骨折的部位，也包括骨量儲備和股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)。Vancouver分類根據(jù)骨折部位，將股骨假體周圍骨折分為3個(gè)基本類型。A型骨折為大轉(zhuǎn)子(AG)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL)。B型骨折位于假體柄周圍或剛好在其水平以下，根據(jù)股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)和骨量儲備又分為3個(gè)亞型。B1型骨折假體穩(wěn)定，而B2型骨折假體柄松動。B3型骨折假體周圍骨量丟失。C型骨折發(fā)生于股骨內(nèi)置物水平以下。4種基本治療方法用于處理假體周圍股骨骨折：非手術(shù)治療、鋼絲或鋼纜、鋼板和利用加長柄進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。治療的3個(gè)目的是治愈骨折、患者早期活動以及提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使內(nèi)置物獲得最長使用壽命。像創(chuàng)傷后股骨干骨折的處理一樣，假體周圍骨折的治療近30年來也發(fā)生了明顯變化，近幾年，醫(yī)生逐漸傾向于積極的手術(shù)治療。(1)非手術(shù)治療：因?yàn)榛颊咴缙诨顒邮翘幚砣魏喂晒羌袤w周圍骨折的主要目標(biāo)，所以牽引或石膏很少采用。支具可以應(yīng)用于AL型骨折或很少見的無移位穩(wěn)定性骨折或近端移位很小的B1型骨折，需要嚴(yán)密隨訪，確保不會發(fā)生骨折晚期移位。對大多數(shù)患者而言，牽引不會維持對線，而且會引起一系列已知的內(nèi)科和外科問題?；旧希瑺恳椭Ь忒熤贿m用于全身情況不宜手術(shù)的患者，然而，對于這些患者而言，非手術(shù)治療的預(yù)后亦不好。(2)手術(shù)治療A型骨折：移位的大轉(zhuǎn)子骨折通常需要固定，否則會減弱髖部外展力量，可能對患者活動能力產(chǎn)生不良影響。應(yīng)該采取鋼纜系統(tǒng)或鉤板系統(tǒng)固定。B型骨折：股骨假體骨水泥無松動的穩(wěn)定性B1型骨折最好采取鋼板固定，聯(lián)合應(yīng)用螺釘和鋼纜。B2和B3型骨折采取加長柄股骨內(nèi)置物治療，存在骨質(zhì)丟失的B3型骨折需要進(jìn)行骨移植手術(shù)。C型骨折：C型骨折應(yīng)該根據(jù)骨折部位和形態(tài)采取合適的治療方法，通常采用鋼板或逆行髁上髓內(nèi)釘治療。2022年10月23日467
0
0
-
潘建康主治醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 人工關(guān)節(jié)翻修科 股骨頸骨折是發(fā)生于股骨頸的骨折多發(fā)生于50歲以上的老年人股骨頸骨折按移位程度可以分為四種類型。由于股骨頭的血運(yùn)在骨折時(shí)會被破壞，所以，骨折移位的程度對患者術(shù)式的選擇非常重要。有人將股骨頸骨折是人生的最后一次骨折，可見其死亡率之高?；颊叨嗨烙谄洳l(fā)癥：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。這種骨折，應(yīng)盡快手術(shù)。保守治療的患者在一年和兩年的死亡率與手術(shù)治療的患者相比，分別高出4倍、3倍?；颊咝g(shù)前狀態(tài)越差，死亡率越高。患者多死于臥床所引起的并發(fā)癥:墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。所以，股骨頸骨折治療指南建議72小時(shí)，爭取48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)，讓患者重新站起來。股骨頸骨折的治療方法有：內(nèi)固定或者關(guān)節(jié)置換。年齡也是影響手術(shù)方式的一個(gè)重要因素。術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，選擇內(nèi)固定治療需要半年甚至1年內(nèi)不能負(fù)重，且30-50%選擇內(nèi)固定的患者會出現(xiàn)骨折不愈合或者股骨頭缺血壞死。所以，究竟怎么選呢？這是JBJS發(fā)表的一篇文章，對于移位的股骨頸骨折，以獲益/成本比來說，45歲以上的患者應(yīng)選擇關(guān)節(jié)置換。選擇什么固定類型的關(guān)節(jié)呢？國內(nèi)沒有關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)，我們參考國外的。幾乎所有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，股骨頸骨折應(yīng)該選擇水泥型股骨柄。總之，骨水泥柄不僅經(jīng)濟(jì)，而且近期、遠(yuǎn)期效果好于生物柄。如果患者術(shù)前活動量可觀，可以選擇全髖關(guān)節(jié)置換，若患者術(shù)前活動量不大，預(yù)期壽命＜10年，可以選擇半髖置換2022年02月12日724
0
6
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 單純的股骨大粗隆骨折非常少見。其發(fā)生率分布于兩個(gè)年齡組：其一，也是相對多發(fā)生于小兒及7～17歲少年人的大粗隆骨骺分離。此類多為撕脫骨折，骨折塊分離較明顯，最多可達(dá)6cm。其二是成年人的大粗隆粉碎骨折，常由直接暴力所致。大粗隆一部分骨折，骨折塊常向后上方移位。股骨大粗隆骨折后病人表現(xiàn)為局部疼痛及屈髖畸形，X線即可確診。由于粗隆部骨折絕大多數(shù)可很好地愈合，因此，治療的目的是恢復(fù)骨折愈合后髖關(guān)節(jié)的功能。有3種治療方法：①患髖外展?fàn)恳?周；②無牽引，臥床休息至局部癥狀消失4～6周后開始練習(xí)負(fù)重；③Armstrong及Watson—Jones主張切開復(fù)位內(nèi)固定，主要是針對明顯移位的骨折。由于絕大多數(shù)股骨大粗隆骨折預(yù)后良好，較多采取保守治療。某些情況下，年輕病人中大粗隆移位較大者，可考慮切開復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)外展肌功能。內(nèi)固定多采用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲。術(shù)后在扶拐保護(hù)下可部分負(fù)重3～4周，之后視愈合情況完全負(fù)重。2022年01月22日667
0
0
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 產(chǎn)傷導(dǎo)致股骨骨折的情況十分罕見，危險(xiǎn)因素包括：雙胎妊娠、臀先露、早產(chǎn)和彌漫性骨質(zhì)疏松。股骨骨折最初可能沒有癥狀，只有在患肢被活動時(shí)才會有疼痛增加的表現(xiàn)。對于臀位經(jīng)陰道娩出的新生兒，產(chǎn)科醫(yī)生可能會在雙腿娩出時(shí)聽到“砰”或“咔”的一聲，因而提示需要進(jìn)一步檢查。部分患兒可能存在患腿腫脹。 股骨骨折一般可通過腿部X線平片診斷?？赡苁桥既坏陌l(fā)現(xiàn)。 一般采用帕氏固定帶來治療新生兒股骨骨折。調(diào)節(jié)固定帶可使骨折復(fù)位。固定帶若調(diào)節(jié)不合適可導(dǎo)致股神經(jīng)麻痹和髖部缺血性壞死，故在應(yīng)用該裝置時(shí)需謹(jǐn)慎。人字形石膏比較少用。 治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。傷后3-4周就可通過X線攝影確認(rèn)愈合情況。非解剖對位較常見，這是可以接受的，應(yīng)讓其父母放心，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。2021年10月09日771
0
0
-
熊文副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨干骨折，就是大腿骨折，通常伴有成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位，需要手術(shù)治療。 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口大，破壞骨折斷端血供，容易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。 我們采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，不切開骨折部位，保護(hù)骨折斷端血供，有利于骨折愈合，切口小，術(shù)后恢復(fù)快。 股骨干骨折伴明顯成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位 術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位非常滿意 僅需幾個(gè)小切口，就可以解決大問題。由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后第三天即可坐于床邊。2021年08月20日1148
1
1
股骨骨折相關(guān)科普號
陳亦軒醫(yī)生的科普號
陳亦軒 主治醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科
122粉絲4578閱讀
任強(qiáng)醫(yī)生的科普號
任強(qiáng) 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院
骨科
16粉絲1.4萬閱讀
俞志濤醫(yī)生的科普號
俞志濤 主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
小兒骨科
3784粉絲134.6萬閱讀