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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學(xué)科 1 外側(cè)入路：最常用，直接縱形劈開股外側(cè)肌，直達(dá)股骨干外側(cè)。缺點：出血較多，術(shù)中應(yīng)確認(rèn)股深動脈的幾條穿支（可不予結(jié)扎）。2 后外側(cè)入路：理想的入路，切口位置在外側(cè)入路偏后，切開深筋膜后，沿股骨外側(cè)肌間隔的前方鈍性分離股外側(cè)肌并將其拉向前方。將達(dá)骨干時，確認(rèn)股深動脈的2-3條穿支并予結(jié)扎止血。優(yōu)點：沿肌間隙進(jìn)入，損傷最小。缺點：對于肌肉發(fā)達(dá)，體型肥胖者操作較困難，此時更與宜選用外側(cè)入路。對于體型瘦，肌肉不發(fā)達(dá)者為最佳。3 前外側(cè)入路：常規(guī)不建議選用。雖在股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，深層則必須切開股中間肌，容易造成股中間肌與骨干的粘連而影響下肢功能。上面這三種入路：后外側(cè)入路損傷最小出血最少；外側(cè)入路是采用最多的：而前外側(cè)入路最易造成肌肉與骨干的粘連，影響下肢功能最重。2011年08月29日
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 【引子】去年立冬后的第一周，一晚紛紛揚揚大雪鋪天蓋地而來，轉(zhuǎn)眼間銀裝素裹，樹壓彎了，空氣新鮮了。老王一家祖孫三代院內(nèi)堆雪人，歡聲笑語好不熱鬧。太滑了！6歲外孫、兒子、兒媳、多次跌到、爬起，引來全家人開心大笑。，老王兩口盡管小心翼翼還是摔倒了。老王“左股骨粗隆間骨折”，其夫人“左股骨頸骨折”。 醫(yī)院建議手術(shù)。但家屬考慮到老王已73歲，僅其夫人行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；老王住院保守治療（牽引）。老王住院60天期間反復(fù)調(diào)整骨折，骨折復(fù)位不好，想手術(shù)又有褥瘡出現(xiàn)，直到出院仍不能行走。而老王妻子第二天就下了床，術(shù)后15天出院，50天可以照顧老王了。 老王夫妻髖部骨折多源于老年骨質(zhì)疏松，當(dāng)?shù)够蛲蝗晦D(zhuǎn)身扭動髖部而導(dǎo)致股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折。 【積極手術(shù)好】 老年患者由于年老體衰，并存疾病多，手術(shù)風(fēng)險大，病死率高，家屬和患者本人已往都認(rèn)同非手術(shù)治療；但隨著內(nèi)固定物和與治療方法不斷改進(jìn)，國內(nèi)、外對髖部骨折的老年人越來越傾向于手術(shù)治療。 (1)有統(tǒng)計表明，老年髖部骨折由過去的非手術(shù)治療病死率3.6%~35%下降到現(xiàn)在手術(shù)治療病死率0.8%~09%。后者有明顯優(yōu)勢。(2) 而且髖部骨折手術(shù)患者住院時間也明顯少于非手術(shù)患者。這對生逢生活壓力增大、工作節(jié)奏加快的家屬和患者也具有很強(qiáng)的誘惑力。 (3) 髖部骨折后，患者不能下地行走、負(fù)重、失去正?；顒雍蜕钅芰?，長時間臥床易引起肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞的栓子脫落至肺栓塞，泌尿系統(tǒng)感染、癡呆、心肺血管病等并發(fā)癥。而這些疾病是造成老年人死亡主要原因。同時，髖部骨折將使患者臟器進(jìn)一步衰退。全身情況惡化。手術(shù)危險性增加，甚至失去手術(shù)機(jī)會。 有資料表明：髖部骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，通過手術(shù)技巧改進(jìn)和自體免疫力增加以及手術(shù)后能早日離床活動而明顯降低。 (4) 老年人髖部骨折后，往往當(dāng)時及短時間內(nèi)身體狀況為最佳狀態(tài)。一旦臥床時間長，易產(chǎn)生并發(fā)癥。經(jīng)研究表明；老年髖部骨折延遲手術(shù)3天或3天以上，手術(shù)后一年病死率升高約一倍。（5）手術(shù)后，可早日離床活動，進(jìn)行正?；顒雍吞岣呱钅芰Α＃?）精確計算，手術(shù)花費不高于非手術(shù)治療。 【手術(shù)適應(yīng)證】 老年髖部骨折平均年齡66~76歲，體質(zhì)差、合并癥多。如北京醫(yī)院王福權(quán)報道106例粗隆間骨折中有三種以上并存癥40例（38%）。并存癥中以心血管疾病為主，其次是糖療病、腦血管病、肺氣腫給麻醉和手術(shù)及術(shù)后處理帶來難度。 因此，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)(此標(biāo)準(zhǔn)一般病例能順利通過手術(shù)關(guān))：（1） 心臟功能 1）心機(jī)梗死病情穩(wěn)定至少3個月; 2)心功能衰竭病情穩(wěn)定至少超過6個月； 3）無嚴(yán)重心律失常，心律失?！?次/min；4）傷前可步行上樓。（2） 肺功能 1）屏氣時間》30s; 2)吹蠟距離》50cm 3)無咳漱，哮喘，氣促。 4）動脈血氣，PO2>60mmHg, PCO2>45mmHg FVT1<70%< p="">（3） 高血壓 血壓《160/90mmHg 有腦缺血，腦栓塞時病情穩(wěn)定至少超過6個月。（4） 腎功能：；尿蛋白《++，尿量》1ml/(kg.h), BUN<80mmol/L（5） 肝功能轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值一倍。（6） 糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L 【術(shù)后早活動】 老年人髖部骨折早期手術(shù)的目的是為了早期活動，以使患者早期擺脫被迫臥床、制動的困境，樹立信心。因而術(shù)后早期活動，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者功能鍛煉尤為重要，常規(guī)作法是：只要術(shù)中內(nèi)固定牢固，術(shù)后第二天即可應(yīng)用CPM機(jī)，也就是使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除患肢要求特殊體位外，不應(yīng)過多限制活動，應(yīng)鼓勵患者早期全身活動，如起坐、上肢牽拉，下肢踩蹬及肌肉收縮等鍛煉，如此可促進(jìn)新陳代謝、預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)病人的體質(zhì)及信心，即使其不能離床活動，也可早期行床上相對自由的活動，從而使患者的生活質(zhì)量明顯提高，再者要正確指導(dǎo)患者扶拐或助行器下床部分負(fù)重功能鍛煉，防止意外摔倒。 【曲終人未了】 因此，高齡不是手術(shù)禁忌癥，只要條件允許，老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折應(yīng)以盡早手術(shù)治療為主。延遲手術(shù)正當(dāng)理由僅是為了進(jìn)一步調(diào)整、治療內(nèi)科合并癥。而所謂條件允許是指：（1）患者及其家屬同意手術(shù)治療；（2）有手術(shù)適應(yīng)癥而無手術(shù)禁忌癥。 手術(shù)應(yīng)本著最小創(chuàng)傷、最短時間、對機(jī)體干擾最小、最佳效果為原則。應(yīng)把骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。2010年11月10日7116
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