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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 “第一性原理”由兩千多年前的亞里士多德提出，近些年來由于埃隆馬斯克的多次提及和推崇，被再度重視起來?！暗谝恍栽怼钡囊馑际?，拋開現(xiàn)有的知識和經(jīng)驗框架，從最基本的事實出發(fā)，從最基本的原理和規(guī)律出發(fā)，運用演繹法，通過一步步地邏輯推理，找到一個復(fù)雜問題的答案或者解決方法。?????股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療現(xiàn)已成為骨創(chuàng)傷領(lǐng)域的一個熱點問題，原因在于人口老齡化導(dǎo)致的患者越來越多、治療的醫(yī)生越來越多，以及相應(yīng)的失敗病例越來越多。下文將運用“第一性原理”對股骨粗隆間骨折及其內(nèi)固定治療進行分析和推理。股骨粗隆間骨折的基本問題是股骨粗隆部位在外力作用下發(fā)生斷裂，并伴有程度不一的骨折粉碎，由此帶來患者的疼痛、失血以及早期和后期的肢體功能障礙，甚至由于并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。?????按照第一性原理，股骨粗隆間骨折的治療目標應(yīng)是迅速止痛、恢復(fù)血容量及紅細胞，修復(fù)骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，最終獲得骨愈合及肢體功能恢復(fù)。因此，盡早內(nèi)固定治療是股骨粗隆間骨折的最佳選擇，可以同時實現(xiàn)止痛、止血、為骨愈合和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件三個目標。??????首先要強調(diào)“盡早”，傷后越早實施內(nèi)固定手術(shù)，對患者恢復(fù)越有利，拖延的手術(shù)時機會使得手術(shù)的收益變小，風(fēng)險變大。這個原因是顯而易見的，就不展開闡述了。不僅是邏輯推理可以得出這個結(jié)論，眾多的實踐也早已證明這一點。要實現(xiàn)“盡早”這個目標，除了需要正確的理念，關(guān)鍵還在于醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和團隊組織能力，衡量某個國家、地區(qū)或者醫(yī)院在老年髖部骨折領(lǐng)域的治療水平，最重要的指標之一便是24小時或者48小時內(nèi)手術(shù)完成率。????????其次要強調(diào)“團隊”，股骨粗隆間骨折，尤其是老年患者，高質(zhì)量的院內(nèi)治療和管理必須是一個團隊工作，包括骨科、麻醉科、老年內(nèi)科、護理及康復(fù)科，缺一不可，手術(shù)治療只是其中環(huán)節(jié)之一。??????疼痛和失血是兩個需要重點關(guān)注的問題。股骨粗隆間骨折會給患者帶來巨大的疼痛，控制疼痛本身就是首要的治療目標，這也是醫(yī)學(xué)之本義。未加控制的劇烈疼痛還會使患者的身體和精神狀態(tài)迅速惡化。?由于骨折發(fā)生在股骨粗隆這個廣闊的松質(zhì)骨區(qū)域，粗隆間骨折的失血量是巨大的。失血量的多少取決于骨折創(chuàng)面的表面積和患者的凝血功能，精確的失血量難以測算，保守估計通常在1000ml以上，部分嚴重者可達2000ml以上甚至更多。因此，在盡早期補充血容量和紅細胞是一個非常重要的治療環(huán)節(jié)。在隨后的內(nèi)固定手術(shù)過程中，骨折復(fù)位和內(nèi)固定操作，會再次帶來不小的失血量，由于失血大多發(fā)生在髓腔內(nèi)和軟組織間隙，不能被直接觀察到，手術(shù)的失血量通常會被手術(shù)醫(yī)生和麻醉、護理團隊大大低估。以上是關(guān)于股骨粗隆間骨折的一般問題的分析，接下來用第一性原理繼續(xù)分析內(nèi)固定治療。???股骨粗隆間骨折存在與內(nèi)固定治療相關(guān)的兩個基本條件，一個是有利條件，骨折發(fā)生在松質(zhì)骨區(qū)域，血運豐富，骨愈合能力強。另一個是不利條件，骨折發(fā)生在肢體近端，由于下肢全長作為杠桿的放大效應(yīng)，骨折局部會承受比遠端更大的力矩。簡單說，就是股骨粗隆間骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境是良好的，力學(xué)環(huán)境則相對不利。?????骨折的內(nèi)固定治療，或者說接骨術(shù)，基本原理和方法就是使用一種比骨更堅硬的金屬材料，與斷骨兩端結(jié)合起來，即刻恢復(fù)斷骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。同時給骨折端提供一個相對穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，等待斷骨的自身修復(fù)和愈合。金屬材料和骨結(jié)合提供的結(jié)構(gòu)連續(xù)性只能在一定期限之內(nèi)有效，若骨折斷端遲遲不能愈合，那么在反復(fù)應(yīng)力和力矩作用之下，便會發(fā)生要么金屬與骨結(jié)合部位失去穩(wěn)定結(jié)合，要么金屬材料疲勞斷裂的不良結(jié)果。??????因此，一個骨折內(nèi)固定手術(shù)，要想取得成功，需要同時滿足兩個條件，一個是通過手術(shù)建立的“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)足夠堅強和穩(wěn)定，能夠有效抵御各種應(yīng)力和力矩，直至骨折愈合。第二個是骨折端存在正常的愈合能力和愈合進程。具體到股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定手術(shù)就是通過髓內(nèi)釘或接骨板（通常材料為不銹鋼或鈦合金）作為金屬橋接物，近側(cè)連接股骨頭頸骨塊，遠側(cè)連接股骨骨干，建立起一個“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)，來臨時恢復(fù)斷骨的結(jié)構(gòu)連續(xù)性。??????接下來我們根據(jù)第一性原理，繼續(xù)分析上述兩個條件。由于作者的材料和力學(xué)知識有限，以下表述可能會存在一些不夠準確和嚴謹之處。?????????（一）“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的可靠性??????骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)建立以后，骨和內(nèi)固定材料作為整體共同承擔(dān)來自肢體遠近端的兩個方向的應(yīng)力傳導(dǎo)。骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的可靠性包括堅強度和穩(wěn)定性兩個方面，前者衡量其抵御最大應(yīng)力或力矩的能力，類似于爆發(fā)力，后者則衡量其抵御反復(fù)應(yīng)力的能力，類似于耐久力。具體而言，骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的堅強度和穩(wěn)定性，取決于下述三個因素，（1）金屬內(nèi)固定本身的材料和結(jié)構(gòu)，(2)金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的結(jié)合穩(wěn)定性，(3)?骨折斷端的對合情況，斷端對合越好，其可分擔(dān)越多應(yīng)力的傳導(dǎo)，若斷端全無接觸，則將由金屬內(nèi)固定承擔(dān)全部應(yīng)力。??????金屬內(nèi)固定本身的材料和結(jié)構(gòu)??????作為內(nèi)固定材料的金屬通常選用不銹鋼或用鈦合金，后者在材料屬性和生物相容性上都具備更多的優(yōu)勢。從材料屬性來講，金屬內(nèi)固定既要強于骨的強度，但也不是越強越好，因為過強會使得骨組織本身承擔(dān)應(yīng)力變少，導(dǎo)致更嚴重的廢用性骨質(zhì)疏松，其次還會導(dǎo)致骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)整體失去彈性，不利于骨的愈合。??????內(nèi)固定材料的結(jié)構(gòu)，包括其形狀、直徑和體積，是決定其堅強度和穩(wěn)定性的重要因素。髓內(nèi)釘和接骨板是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的兩種基本結(jié)構(gòu)形式。髓內(nèi)釘置放于髓腔內(nèi)，接骨板置放于股骨外側(cè)皮質(zhì)，顯然，接骨板需要抵御的作用于股骨頭中心的內(nèi)翻應(yīng)力的力臂更長，力矩更大。簡單估算一下，測量股骨頭中心垂線與股骨外側(cè)壁的垂直距離約為55mm，與股骨髓腔中線垂直距離約為35mm，那么同樣內(nèi)翻應(yīng)力下，接骨板與髓內(nèi)釘承受的力矩之比約為5：3，也就是說，同樣應(yīng)力下，接骨板要比髓內(nèi)釘多承受約60%的負荷。???????內(nèi)固定材料的直徑和體積也是重要參數(shù)，過細則強度不足，過粗會使得材料本身質(zhì)量過重（因此髓內(nèi)釘通常設(shè)計為空心結(jié)構(gòu)），且導(dǎo)致更多的骨與軟組織損傷。由于股骨近端的解剖差異化，適合每個個體的材料直徑和體積是不一樣的，這也是標準化產(chǎn)品無法避免的弊端，內(nèi)固定材料的個體化定制是理想的解決辦法和未來發(fā)展方向。??????金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的結(jié)合穩(wěn)定性????????骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)建立以后，應(yīng)力自骨傳到至金屬內(nèi)固定再傳導(dǎo)至骨，因此金屬與骨的界面（簡稱釘-骨界面）的穩(wěn)定結(jié)合，是一個必要且十分重要的條件。髓內(nèi)釘固定下，近端通過一至兩枚直徑粗大的螺釘（或螺旋刀片）置入于股骨頭頸部松質(zhì)骨內(nèi)，遠端把主釘插入髓腔內(nèi)，并通過一枚鎖定螺釘與股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連接固定。由于近、遠側(cè)鎖釘與主釘?shù)倪B接處以及主釘在髓腔內(nèi)均存在一定范圍的活動，因此髓內(nèi)釘是一種彈性固定系統(tǒng)。接骨板固定下，近側(cè)固定基本同髓內(nèi)釘，遠側(cè)則通過多枚螺釘把接骨板固定在股骨外側(cè)皮質(zhì)表面。??????釘-骨界面的穩(wěn)定性來源于兩者間的摩擦力。摩擦力的大小取決于兩者間的正壓力和摩擦系數(shù)。螺釘頭端的螺紋（或螺旋刀片）設(shè)計可大大增加其與骨接觸的表面積，增大正壓力，進而大大增加兩者間的摩擦力。骨質(zhì)疏松和骨量減少則會降低兩者間的接觸面積，也可能使摩擦系數(shù)變小。??????骨質(zhì)疏松是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的最主要因素，由于股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，普遍伴有程度不一的骨質(zhì)疏松，使得這個問題變得尤為突出。如何在嚴重骨質(zhì)疏松條件下獲得釘-骨界面的穩(wěn)定性，是一個尚未解決的問題。在股骨頭頸內(nèi)，釘-骨界面植入骨水泥或陶瓷人工骨以加強界面穩(wěn)定性，也許是一種可行的辦法。??????螺釘（或螺旋刀片）在股骨頭頸內(nèi)的位置，也是影響釘-骨界面穩(wěn)定性的一個重要因素。單釘固定下，螺釘位于股骨頭頸中心位置顯然要比偏心位置對于股骨頭有更好的把持力。不過由于頸干角導(dǎo)致的股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)更大的內(nèi)翻壓應(yīng)力，以及靠近股骨距的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)更為致密，因此中線偏內(nèi)側(cè)也是理想的螺釘植入位置。????????骨折斷端的對合情況??????骨折斷端的對合情況，也就是骨折的復(fù)位質(zhì)量，是一個決定骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)可靠性，特別是后期穩(wěn)定性的非常重要的因素。良好的骨斷端接觸，可以分擔(dān)部分應(yīng)力的傳導(dǎo)，從而減輕金屬內(nèi)固定和釘-骨界面的負荷，使得骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)能維持更長時間的穩(wěn)定。??????骨折獲得解剖復(fù)位，或者說骨折斷端恢復(fù)解剖狀態(tài)，是最理想的斷端對合。但是在股骨粗隆間骨折，因為大部分都存在粉碎骨折塊，解剖復(fù)位很少能夠獲得。一個良好的復(fù)位質(zhì)量應(yīng)包括以下幾點，（1）斷骨長度的恢復(fù)。（2）頸干角的恢復(fù)或輕度外翻復(fù)位，此點尤其重要。由于股骨近端主要承受內(nèi)翻應(yīng)力，內(nèi)翻復(fù)位（頸干角變?。沟谩肮?金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)承受過大的內(nèi)翻應(yīng)力而導(dǎo)致系統(tǒng)失效。（3）皮質(zhì)支撐，斷端兩側(cè)皮質(zhì)骨的良好接觸和支撐，可以有效傳導(dǎo)應(yīng)力。由于股骨近端的解剖形態(tài)存在頸干角和前傾角，因此內(nèi)側(cè)和前側(cè)皮質(zhì)是壓力側(cè)，前、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐相比外側(cè)和后側(cè)更為重要一些，這一點也已被張世民教授等的研究所證實。??????在骨折獲得良好復(fù)位的基礎(chǔ)上，骨折斷端加壓固定是增強斷端接觸的一個重要手段。頭釘與主釘（髓內(nèi)固定）或外側(cè)接骨板連接處的滑動設(shè)計，使得術(shù)中可通過機械裝置實現(xiàn)骨折斷端的即刻靜態(tài)加壓，術(shù)后則在軸向應(yīng)力作用下繼續(xù)實現(xiàn)骨折斷端的動態(tài)加壓。??????（二）骨折愈合進程?????如前文所述，股骨粗隆間骨折發(fā)生在廣闊的松質(zhì)骨區(qū)域，血運豐富，愈合能力強，在骨折端存在一定穩(wěn)定性的條件下，大多能獲得骨折愈合。因此，即使在過去非手術(shù)治療的年代，通過牽引治療，大部分股骨粗隆間骨折也是能夠獲得骨愈合的。?在內(nèi)固定手術(shù)以后，若發(fā)生粗隆間部位的骨折不愈合，通常是由于斷端對位嚴重不良或者早期內(nèi)固定失效所致。早期內(nèi)固定失效多由于螺釘在股骨頭頸內(nèi)位置不良及（或）嚴重骨質(zhì)疏松，釘-骨界面無法形成足夠穩(wěn)定所致。骨折復(fù)位不佳，使得斷端缺乏有效接觸，一方面直接影響骨愈合進程，另一方面由于不能有效分擔(dān)應(yīng)力，使得“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)承受過大負荷以致早期或中后期失效。?????骨折愈合進程與“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)的穩(wěn)定性，兩者間是一種互為因果、互相保護的關(guān)系。在內(nèi)固定手術(shù)后的早期，“骨-金屬內(nèi)固定-骨”系統(tǒng)為骨折端提供即刻穩(wěn)定性，為骨折愈合進程提供基本條件和保障；?同時，骨折端的良好接觸通則過分擔(dān)應(yīng)力，保護內(nèi)固定系統(tǒng)。在中后期，如果骨折端如期獲得一定程度的愈合，則進一步分擔(dān)應(yīng)力，從而避免內(nèi)固定系統(tǒng)的疲勞性失效。??????以上是基于第一性原理，對股骨粗隆間骨折涉及的一般問題和內(nèi)固定治療相關(guān)的部分重要問題所作的分析和推理。為了限制篇幅和不影響閱讀體驗，對于某些問題未進行更為全面和深入地分析和闡述。與股骨粗隆間骨折密切相關(guān)的其它問題，如術(shù)前內(nèi)科合并癥的管理、護理、手術(shù)操作技術(shù)以及術(shù)后康復(fù)等，也未在本文進行分析和討論。?????????毛玉江??北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2024-5-29???03月26日
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2023年08月04日98
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 治療股骨干骨折是危及生命及肢體的嚴重損傷，因此，在治療股骨干骨折時，首先要處理危及生命的嚴重損傷，然后再考慮肢體的損傷。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、全身健康狀況、骨折的類型、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平等綜合因素做出適當(dāng)?shù)倪x擇，治療方法有牽引、外固定及內(nèi)固定3種方法。1.牽引是一種傳統(tǒng)的治療方法，可分為皮牽引和骨牽引，配合使用各種支架。牽引可將下肢在大體上恢復(fù)肢體軸線，但不能有效的控制旋轉(zhuǎn)及成角畸形，另外需要長時間臥床，并可由其帶來多種并發(fā)癥。目前，除兒童及部分患者的全身情況不允許手術(shù)治療外，較少采用牽引治療，牽引僅作為手術(shù)前的準備。(1)懸吊皮牽引：一般3～4歲以下兒童采用，將雙下肢用皮膚牽引，雙腿同時向上通過滑輪進行牽引，調(diào)節(jié)牽引重量至臀部稍稍離開床面，以身體重量作為對抗牽引。3～4周時X線檢查見有骨痂生長后，可去除牽引。由于兒童骨骼的愈合及塑形能力強，牽引維持股骨干的骨折對線即可，即使有1～2cm的重疊和輕度的與股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生長過程中也可糾正，但要嚴格的控制旋轉(zhuǎn)畸形。(2)骨牽引：目前主要應(yīng)用于骨折固定手術(shù)前的臨時制動，也適用于身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者。牽引的目的是恢復(fù)股骨長度，限制旋轉(zhuǎn)和成角。牽引部位可通過股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上牽引容易造成膝關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷則不能行脛骨結(jié)節(jié)牽引。文獻報道骨牽引的骨折愈合率可達97%～100%，但可引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮、住院時間長呼吸系統(tǒng)及皮膚疾患，還會發(fā)生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折應(yīng)用外固定器治療的適應(yīng)證有廣泛污染的嚴重開放骨折、感染后骨不連、部分合并有血管損傷的骨折及在患者全身情況不允許固定時，對骨折進行臨時固定。安裝時固定針盡可能接近骨折端，連接桿盡可能接近股骨，根據(jù)骨折類型固定桿可安裝在外側(cè)或前側(cè)。使用外固定架治療股骨干骨折最主要的并發(fā)癥是固定不堅強及出現(xiàn)與針道有關(guān)的并發(fā)癥。因此外固定器不作為常規(guī)使用。3.內(nèi)固定(1)髓內(nèi)針固定：最理想的治療方法是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。內(nèi)置物位于股骨中央，承受的張力和剪力??；手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，股四頭肌瘢痕少，患者可早期活動，骨折愈合快，再骨折發(fā)生率低。擴髓的交鎖髓內(nèi)針固定是目前最好的方法，愈合率達98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺損傷時使用擴髓交鎖髓內(nèi)針固定還存在爭論，理論上擴髓可造成脂肪栓塞。非擴髓交鎖髓內(nèi)針可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA開放性骨折。交鎖螺釘?shù)膹姸炔蛔阋猿惺苋矿w重，因此完全負重要等到骨折端至少3面骨皮質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)骨痂。常用于股骨干骨折的交鎖髓內(nèi)針為順行交鎖髓內(nèi)針，進針點為梨狀肌窩或大粗隆尖部，適用于成年人小轉(zhuǎn)子下方到膝關(guān)節(jié)面上方6~8cm的股骨干骨折；對于肥胖病人順行進針較困難時可選用逆行交鎖髓內(nèi)針。盡管髓內(nèi)釘固定可廣泛的用于絕大部分股骨干骨折，但是對于特殊的、粉碎的特別是波及遠近側(cè)干骺端骨折及嚴重污染的開放性骨折建議采用其他方法。(2)鋼板內(nèi)固定：與髓內(nèi)釘固定相比，鋼板在治療股骨干骨折時有明顯的缺點：鋼板為偏心固定，與負重軸之間距離比髓內(nèi)釘固定要長1～2cm，在負重時，鋼板要承受比髓內(nèi)釘更大的彎曲負荷。因此鋼板固定骨折，不能早期負重。在負重時，骨骼的近端負荷通過近段螺釘?shù)戒摪?，再?jīng)遠段螺釘?shù)竭h段骨骼，形成了鋼板固定下骨折部的應(yīng)力遮擋。采用鋼板固定骨折時，需要切開復(fù)位，這樣會剝離骨膜，同時也要清理骨折端的血腫，骨膜的剝離及血腫清理均會使骨折延遲愈合。在應(yīng)用動力加壓鋼板固定時，應(yīng)遵循AO技術(shù)原則，盡量減少剝離骨膜，將骨折解剖復(fù)位。對于大的蝶形骨塊，以拉力螺釘進行固定，將鋼板置于張力側(cè)，即股骨干的后外側(cè)。骨折的兩側(cè)應(yīng)以8～10層骨皮質(zhì)被螺釘貫穿(即骨折遠近端各有4～5枚螺釘)，以達到足夠的穩(wěn)定。在鋼板對側(cè)有骨缺損時，必須植骨。鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：①生長發(fā)育中兒童股骨干骨折，鋼板內(nèi)固定不通過骨骺線，不會影響骨的生長發(fā)育。②合并有血管損傷需要修復(fù)的骨折，在局部骨折采用鋼板固定后，進行血管的修復(fù)。③多發(fā)骨折，尤其是合并有頭顱和胸部損傷病人，病人體位難以進行髓內(nèi)釘固定。④髓腔過度狹窄及骨干發(fā)育畸形不適合髓內(nèi)釘固定。2022年10月23日277
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陳亦軒主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 術(shù)后一個月內(nèi)：1、原則上，粗隆間骨折術(shù)后第一天即可搖床坐起，不必強求立即坐直，搖高即可。2、回家后，家屬堅持拍背排痰，勤翻身，可側(cè)臥，注意不要壓住傷口側(cè)。3、飲食方面：注意增強營養(yǎng)，魚肉、雞蛋等含蛋白質(zhì)比較多的食物可以吃，促進骨折的愈合。4、功能鍛煉：在床上也不要荒廢了時間！多做踝泵運動和股四頭肌的收縮運動，非常有利于骨折的康復(fù)和避免血栓等并發(fā)癥！術(shù)后一個月后：1、對于穩(wěn)定型骨折，術(shù)后一月左右即可在助行器保護下下地，但注意患肢不能碰地用力。2、不穩(wěn)定型骨折，下地時間推后。常見問題：1、醫(yī)生，我手術(shù)以后三天了，體溫38度怎么辦？一般來說，粗隆間骨折術(shù)后由于出血的吸收，2-4天內(nèi)體溫會有所升高，但一般不會超過38.5度，而且會逐步好轉(zhuǎn)。多飲水，加強營養(yǎng)即可。當(dāng)然如果體溫長時間超過了39度，甚至伴有傷口的紅腫，觸痛，就一定要及時看醫(yī)生。2、手術(shù)后變腿上有淤血怎么辦？粗隆間骨折的出血可能順著肌肉的間隙沉積在臀部、腘窩部位，會隨時間吸收。3、我的鋼釘要不要拆？對于老年人來說（>60y）,粗隆間骨折髓內(nèi)釘原則上不拆，同時也不會對生活造成影響。2022年07月19日2110
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李陽主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童骨科 近日，寒假期間，小區(qū)里的“熊孩子們”開始了新一輪的放飛自我，我科又收治一名7歲的股骨干骨折，這個孩子在小區(qū)內(nèi)玩耍時不慎被石墩砸傷大腿，出現(xiàn)右大腿腫痛，畸形，活動受限。入院時攝片如下: 入院后，完善檢查，我科采用了經(jīng)典的牽引閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取的良好的復(fù)位效果。 閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折具有很多優(yōu)點，尤其是手術(shù)微創(chuàng)，不需要切開復(fù)位，不只減少孩子的手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，而且具有微創(chuàng)，切口小，恢復(fù)快，住院時間短，取釘便捷等諸多優(yōu)點。 對比傳統(tǒng)切開復(fù)位，優(yōu)勢不言而喻。 下面一例是外院采用切開復(fù)位治療的2歲6月的股骨干骨折 長的鋼板螺釘固定意味著更長的切口，更大的創(chuàng)傷，更丑的疤痕，更多的遺憾。 而且需要二次手術(shù)更大的切口取出鋼板，取出鋼板后骨骼會殘留有很多的螺釘釘眼 此時如有不慎外傷非常容易再次骨折，出現(xiàn)下面的情況 對比這兩例病例，聰明的你不難做出更明智的選擇。 孩子是我們的未來，未來不希望留有遺憾，so,兒童創(chuàng)傷需要更專業(yè)的微創(chuàng)治療，作為兒童骨科醫(yī)生，我們義不容辭，也責(zé)無旁貸。2021年02月03日2016
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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運動損傷科） 拐杖是下肢受傷或手術(shù)后恢復(fù)到獨立步行前常用的工具，使用拐杖講究方法，錯誤的使用方法不僅會造成額外的傷害，還會增加跌倒的風(fēng)險。一般來說，拄雙拐時拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2個手指距離，握柄高度為雙臂自然下垂時的手腕橫紋水平。使用過矮的拐杖需要彎腰，使上身前傾重心變低，不能按正常步態(tài)行走。如果過高，患者就會通過腋窩壓在拐上支撐體重，容易造成腋部神經(jīng)、血管的壓迫和損傷。準備邁步時，好腿支撐大部分體重，同時向前移動雙拐，拐杖末端之間的距離稍比肩寬，然后跨出患側(cè)腿（也可拐杖與患腿同時向前）。穩(wěn)定后，手臂支撐體重，身體慢慢向前擺動，同時好腿向前一步越過拐杖。重復(fù)此過程。順序：雙拐→患側(cè)腿→好腿2020年07月31日7847
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鄔培慧副主任醫(yī)師 中山一院 關(guān)節(jié)外科 腋杖的使用指引拐杖是下肢損傷或下肢疾患的患者常用的輔助工具，它能輔助人體支撐體重、保持平衡和行走，適用于單側(cè)下肢無力而不能部分或完全負重的情況，如小兒麻痹后遺癥、下肢骨折術(shù)后，或因髖關(guān)節(jié)置換、韌帶重建術(shù)后等。常見的拐杖有手杖、前臂支撐拐、肘杖、腋杖等，然而通過臨床上的觀察卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)人都不懂得正確地使用拐杖。在下肢骨折病人術(shù)后的康復(fù)過程中，需要使用到一些拐杖，以上拐杖中，最常用到的是腋杖?？墒且刚鹊氖褂?，并不像你想當(dāng)然的那樣，跟平常走路一樣。腋杖應(yīng)該怎么選擇？拄在哪側(cè)？行走時先邁哪條腿？如何用力？怎么上下樓？有哪些注意事項？首先是關(guān)于腋杖的選擇：最簡單的方法是用身長減去41cm現(xiàn)今的腋杖基本都是可調(diào)式的，那么如何調(diào)至合適的高度呢？1，合適的拐杖高度調(diào)節(jié)才能保證正確的用力方式，一般來說拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2 - 3個手指寬度，握柄高度為接近股骨大轉(zhuǎn)子的位置。2，其次，要養(yǎng)成正確的拄拐姿勢。身體直立，將拐置于小腳趾前外側(cè)約12-20cm處。將拐的腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，肘關(guān)節(jié)適當(dāng)彎曲，雙手腕關(guān)節(jié)中立位，用手臂的力量而不是用腋窩支撐身體，完成移動。使用方法的分類：根據(jù)患者損傷形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分為以下幾種:1.單拐: 如果患者一側(cè)下肢損傷, 部分限制負重,采用單拐,連同健患雙肢,共“三點”支撐體重,完成步行過程。如果患者一側(cè)下肢損傷, 完全限制負重, 采用雙拐, 同健側(cè)肢體, 共 “三點” 支撐體重, 患肢懸空, 完成步行過程.三點步：患腿和兩側(cè)拐杖同時伸出→健腿伸出。適合于一側(cè)下肢障礙，患腿只能部分負重或完全不能負重使用，步行速度快，穩(wěn)定性好。2.雙拐: 如果患者雙側(cè)下肢損傷, 均部分限制負重,采用雙拐, 連同雙側(cè)患肢, 共 “四點” 支撐體重,完成步行過程.四點步：適用于無法以任何一腳支撐身體全部重量者兩點步：適用于腿部無法支撐重量，但肌肉協(xié)調(diào)，平衡好，臂力強者一側(cè)拐杖→對側(cè)腿→另一側(cè)拐杖→另一側(cè)腿，此為四點步。步行速度稍慢，但穩(wěn)定性好，近似于自然步態(tài)，熟練后可以將一側(cè)拐杖與對側(cè)腿同時交替前行，此為兩點步。3.患腿負重程度分級：不負重：即患腿不受力，也就是保持你的患腿離開地面；輕負重：可以用腳趾點地來維持平衡；部分負重：可以將身體部分體重分擔(dān)到患腿上；可忍負重：將大部分體重甚至所有重量負擔(dān)到患腳，能忍耐即可；全負重：完全負重，且無痛。那么到底怎樣正確使用呢？從坐位到站起：1， 在準備站立前，先確定椅子或床是否穩(wěn)定牢固；2， 健腿支撐在地面上，身體向前移動到椅子或床的邊緣；3， 將雙拐并攏合在一起，用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手扶住椅子扶手或床緣；4， 兩手一起支撐用力，同時健腿發(fā)力站起，保持站穩(wěn)。注意：在開始行走之前，先確保已經(jīng)站穩(wěn)，然后再將拐杖分置身體兩側(cè)。拄拐行走：1、 將雙拐支撐在雙腳兩側(cè)的前方，保持身體平穩(wěn)；2、 兩個拐杖腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，不要用腋窩直接頂在拐杖上，用雙手支撐體重；3、 雙拐同時向前移動；4、 向前移動患腿于雙拐之間同一平面；5、 再向前擺動健腿，放在雙拐的前方；6、 不斷地重復(fù)，你就可以向前行走了（雙拐→患腿→健腿）。注意：行走過程中不要依靠在雙拐腋墊上。坐下：1、 身體慢慢向后退，直到健側(cè)的腿碰到椅子或者床的邊緣；2、 保持體重在健腿上，將雙拐并攏合在一起；3、 用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手放到椅子或床緣上，然后彎曲健側(cè)膝蓋，慢慢坐下；4、 坐下過程慢慢來，始終保持雙拐放在椅子旁邊。注意：除非醫(yī)生允許你的患腿部分負重，否則下坐過程仍需保持你的患腿離開地面不受力。上下樓梯或臺階：如果臺階或樓梯有扶手，盡量利用扶手。將兩個拐杖合在一起，用遠離樓梯扶手一側(cè)的手握?。ㄈ鐖D所示）；另一手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；上下沒有扶手的樓梯：根據(jù)指導(dǎo)方法，兩手各持一拐杖，如同行走時一樣。具體步驟：I a. 上樓梯（有扶手）：1、 準備上樓時，移動身體靠近最底層的一格樓梯；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 兩手同時支撐，將健腿向前跨上一級樓梯；4、 體重保持支撐在健腿上；5、 再移動雙拐和患腿上到同一級樓梯；6、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。I b. 上樓梯（無扶手）：1、 準備上樓時，移動身體靠近最底層的一格樓梯；2、 兩手各持一拐杖，同時支撐，將健腿向前跨上一級樓梯；3、 體重保持支撐在健腿上；4、 再移動雙拐和患腿上到同一級樓梯；5、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。注意：上樓時，如果有人協(xié)助，請他（她）站在身后保護。II a. 下樓梯（有扶手）：1、 移動身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 一手扶住扶手沿向下，另一手握住雙拐移至下一格樓梯上，同時移動患腿向下；4、 雙手支撐穩(wěn)定后，再移動健腿下一格樓梯；5、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。II b. 下樓梯（無扶手）：1、 移動身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 兩手各持一拐杖，將雙拐移至下一格樓梯上，同時患腿跟上；3、 雙手支撐穩(wěn)定后，重心下移，再移動健腿下一格樓梯；4、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。注意：下樓時，如果有人協(xié)助，請他（她）站在你的前面保護你。切記：“好腿先上，壞腿先下。通過門口：請先確保大門有足夠的空間允許你的雙足和雙拐通過。打開門之后，先將靠近門一側(cè)的拐杖腳頂住大門，然后通過門口。安全提示:1.請正確使用拐杖, 確保不要將腋窩靠壓在拐杖頂部。 如果你感覺腋窩有麻木疼痛不適出現(xiàn),請立刻改正拄拐方法。如果使用方法正確,但仍發(fā)現(xiàn)腋窩有受壓,可能是你的拐杖過長, 需要調(diào)節(jié)縮短2.確定你的拐杖有橡皮腳墊、厚墊肩托以及手柄。保證這些部件牢固,沒有松動, 沒有嚴重破損, 必要時需要更換3.如果你的雙手容易發(fā)生疼痛或者疲勞,可以在拐杖手柄上加厚襯墊4.避免在濕滑的地面行走。如果萬不得己,請盡量放慢腳步5.平鋪在地板上的地毯或者墊子容易滑倒, 盡量移開, 不要在其上面活動。拄拐活動時,請穿著有保護支持的鞋, 或者寧可赤腳也不要穿拖鞋6.建議使用腰包存放隨身物品, 方便拿取7.使用拐杖時, 拐杖柄可能會擦傷你手臂和胸壁間的皮膚?？梢允褂脻櫮w水或者爽身粉防止皮膚磨損發(fā)炎8.沒有醫(yī)生或者治療師的允許下, 請不要用患腿站立支撐9.你的醫(yī)生或者治療師會告訴你什么時候可以負重,可以不用拐杖。2020年04月18日48733
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