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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！可能我們常常聽說肺結(jié)核，肝結(jié)核，脾結(jié)核等等，你有了解過骨關(guān)節(jié)結(jié)核嗎?骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由于結(jié)核菌在骨關(guān)節(jié)內(nèi)生長繁殖，并破壞骨關(guān)節(jié)正常組織結(jié)構(gòu)形成的一種慢性疾病，骨關(guān)節(jié)結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核菌通過肺原發(fā)病灶進(jìn)入血液循環(huán)，并隨血流運輸?shù)饺砀鹘M織中，形成微小的病灶，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，一旦機(jī)體免疫力下降，潛伏下來的結(jié)核菌就會繁殖起來，破壞骨或關(guān)節(jié)而產(chǎn)生臨床癥狀。常見的癥狀表現(xiàn)是由局部的關(guān)節(jié)疼痛，腫脹以及活動受限。在做相關(guān)檢查的時候，可以發(fā)現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)內(nèi)部的冷膿腫。骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)人群有：1、肺結(jié)核患者：骨結(jié)核大都繼發(fā)于肺結(jié)核，如果患有肺結(jié)核，結(jié)核桿菌有可能會侵入骨骼或關(guān)節(jié)，從而引起結(jié)核破壞性病變。2、青少年和兒童：這類人骨骺生長活躍，如果不小心感染了結(jié)核桿菌，更容易在骨骼部位定植，從而引發(fā)骨結(jié)核。3、身體抵抗力差的人：骨結(jié)核細(xì)菌進(jìn)入到血液之后，身體抵抗力差的人其自身防御體系很難將細(xì)菌給殺死，而導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，最終形成骨結(jié)核。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀通常癥狀是：1、關(guān)節(jié)結(jié)核一般在最開始的時期，起病比較緩慢，癥狀包括疲勞、消瘦、沒有力氣、精神不振、持續(xù)低熱、食欲減退、夜間盜汗等。局部有疼痛癥狀，開始時輕微疼痛，休息一段時間又會消失，然后又會持續(xù)發(fā)生疼痛。還有局部可見肌肉萎縮影響走路，走路易疲勞，易摔跤，有時呈跛行狀態(tài)。肌肉痙攣方面小孩子比較明顯，容易半夜驚醒然后哭鬧不止。2、病情發(fā)展到極性期癥狀開始加重，可出現(xiàn)畸形、肢體短縮、關(guān)節(jié)脫臼、骨折等癥狀，造成的畸形即為永久性。所以一定要在最早期，即癥狀開始時發(fā)現(xiàn)并及時治療。3、隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)或脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢持結(jié)不變且進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。4、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。5、通常病人的關(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護(hù)性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。對于骨關(guān)節(jié)結(jié)核目前通過藥物治療，手術(shù)治療，一般是可以治愈的，其中藥物治療是通過服用抗結(jié)核藥物，如異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等。如果關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，也可以應(yīng)用非甾體類藥物如塞來昔布等治療。手術(shù)治療可以通過關(guān)節(jié)腔引流手術(shù)，將壞死病灶清除，防止畸形。如果出現(xiàn)寒性膿腫可以通過穿刺和滑膜切除術(shù)治療。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎是變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，因體內(nèi)其他部位患有結(jié)核，結(jié)核菌毒素引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生關(guān)節(jié)炎。常表現(xiàn)有低熱、盜汗、關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、皮下或者關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)等。其中膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)多見。對于骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者需要保持環(huán)境安靜、舒適，保持室內(nèi)空氣清新，注意通風(fēng)；加強(qiáng)營養(yǎng)，補足蛋白質(zhì)，補充多種維生素，如瘦肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等；保持樂觀的心態(tài)，避免緊張等不良情緒；定期復(fù)查，如有不適及時就診。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的檢查包括血常規(guī)檢查、血沉、結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性、積液檢查、X線檢查等。通過這些檢查可以明確了解病因及病情程度。根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會手外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會手外科學(xué)會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運動醫(yī)學(xué)協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。2024年09月26日
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2022年02月14日858
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薛明強(qiáng)副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 因地制宜，就地取材一例胸骨結(jié)核治療體會河南省胸科醫(yī)院胸外科薛明強(qiáng)近年來，肺結(jié)核以及肺外結(jié)核的發(fā)病率均有上升趨勢。骨結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核，所謂骨關(guān)節(jié)結(jié)核是指結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)所引起的化膿性、破壞性病變，多為繼發(fā)。胸骨結(jié)核病約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.1%，臨床上較少見。由于其發(fā)病率低，各醫(yī)療中心治療經(jīng)驗均不足。長期以來，我院作為胸部疾病的?？漆t(yī)院，在結(jié)核病的診治方面積累了較多的治療經(jīng)驗。近日，我科收治了一例胸骨結(jié)核的患者，經(jīng)胸外科、結(jié)核科、骨科等多學(xué)科會診后，患者得到了良好的治療效果。入院情況：患者，男性，30歲，以“發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物1月余”入院。1月前發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物，如本人拇指大小，質(zhì)硬，伴疼痛，無其他伴隨癥狀，未做特殊治療。1月來，自覺該腫物較前明顯增大且疼痛明顯，遂至某三甲醫(yī)院就診，行胸骨穿刺活檢提示：肉芽腫性炎并壞死，考慮結(jié)核。入院后，查體：生命體征正常，一般情況良好，胸廓對稱無畸形，胸骨角水平下約一橫指處，皮膚明顯隆起，頂部皮膚紅腫且有少許波動感，觸診腫物大小約433cm，質(zhì)地硬，壓痛，活動度差，余查體無明顯陽性體征。既往病史、個人史無特殊。胸部CT：胸骨體中下段見梭形軟組織團(tuán)塊影，破壞區(qū)有不規(guī)則低密度影并有溶骨性骨質(zhì)破壞伴沙粒狀死骨影，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，胸骨前后軟組織腫脹。治療經(jīng)過：經(jīng)多學(xué)科會診后擬定如下治療計劃：一、術(shù)前正規(guī)抗癆治療2周以上；二、胸骨結(jié)核病灶清除+胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣填充+胸骨內(nèi)固定+患處局部加壓包扎；三、術(shù)后抗癆治療4-6月。該患者術(shù)前經(jīng)行6周的正規(guī)抗癆治療后，在全麻行胸骨結(jié)核病灶清除+胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣填充+患處局部加壓包扎術(shù)。術(shù)中探查并徹底清除結(jié)核病灶后發(fā)現(xiàn)，病灶部位位于第二、三肋間水平，第二肋間水平處病灶已將胸骨體完全橫斷，骨質(zhì)缺損范圍321cm。第三肋間水平處病灶將該處胸骨體大部橫斷，左側(cè)緣仍有約1cm寬度胸骨相連，骨質(zhì)缺損范圍21.51cm。顯露雙側(cè)胸大肌，采用就近原則，于肌間隙處分開胸大肌，將其胸肋骨附著部切斷并沿胸大肌內(nèi)側(cè)面向其止點——肱骨大結(jié)節(jié)嵴方向游離，最后形成雙側(cè)寬蒂胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣，3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血。利福平粉劑0.45撒入殘腔，寬蒂胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣填充胸骨缺損處并與周圍軟組織適當(dāng)固定，逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)抗癆治療，2周后復(fù)查胸部CT：胸廓無畸形，穩(wěn)定性良好，病灶清除部位可見軟組織影，無積液及感染。討論：胸骨結(jié)核是全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一部分，有原發(fā)和繼發(fā)之分，以原發(fā)為多。所以，首要的治療就是術(shù)前正規(guī)抗癆，時長常需2周以上，術(shù)前正規(guī)抗癆治療是手術(shù)成功的重要保障，對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。原發(fā)性胸骨結(jié)核有其獨特的病理特點：1.胸骨體多見，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病變多源于松質(zhì)骨，并逐步突破骨皮質(zhì)達(dá)骨膜下將骨膜剝離，進(jìn)而加重胸骨的血運障礙。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新膿腫，膿腫穿破皮膚可形成竇道，有的可在不同方向形成多個竇道并向遠(yuǎn)處潛行,猶如“老鼠洞”一般。4.膿液流經(jīng)之部位的組織均可受到侵犯，如肋軟骨、胸肋關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)等。了解原發(fā)性胸骨結(jié)核的病理生理特點之目的就是要在手術(shù)過程中，真正做到徹底的病灶清除，這是該手術(shù)成功的關(guān)鍵點之一。一般而言，病灶清除后都會留有大小不等的殘腔，甚至有骨質(zhì)缺損。所以，消滅殘腔、恢復(fù)重要部位骨質(zhì)的連續(xù)性也是該手術(shù)的重要原則。對于小殘腔，僅做病灶清除即可。對于較大殘腔，常需適當(dāng)游離病灶周圍正常的軟組織來填充之。由于胸骨周圍軟組織較少，故就地取材游離雙側(cè)胸大肌形成轉(zhuǎn)肌瓣來填充殘腔。因兩側(cè)的胸肋關(guān)節(jié)未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓無畸形，其穩(wěn)定性也未遭到破壞，故未做內(nèi)固定。對于重要部位較大的骨質(zhì)缺損，常需要行骨性重建來恢復(fù)胸廓的形態(tài)和功能。文獻(xiàn)資料顯示，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胸壁缺損范圍大于66cm時多需骨性重建，目前選用較多的材料有骨水泥、Marlex網(wǎng)等，但由于上述材料適形性差，無法維持胸廓的穩(wěn)定性，多用于較小的缺損。對于較大的骨質(zhì)缺損，3D打印個體化鈦合金假體也是一個較好的選擇，但因其費用較昂貴，臨床上尚未普及。術(shù)后加壓包扎、正規(guī)抗癆治療也是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要舉措。術(shù)后應(yīng)注意檢查加壓情況，發(fā)現(xiàn)加壓異位后應(yīng)及時重新加壓包扎，加壓包扎多需2周以上。術(shù)后抗癆治療多需4-6個月，甚至更長。胸外科三病區(qū) 薛明強(qiáng)2020年10月2日星期五2020年10月02日1270
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方勇副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結(jié)核病，僅占到了結(jié)核病的一小部分。其化學(xué)藥物治療的原則和肺結(jié)核是一致的。臨床上針對肺結(jié)核，抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的療程通常為6個月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化學(xué)藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉(zhuǎn)陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結(jié)核藥物非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。這些“持留菌”往往是日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關(guān)鍵。只有堅持用藥，療程達(dá)到足夠的時間才能最終較徹底地殺滅結(jié)核菌，從而達(dá)到最大程度上減少復(fù)發(fā)的可能性。 但是，大多數(shù)肺外結(jié)核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個體化的方案，療程或許會更長。那么，我們不禁要問“同樣是結(jié)核病，為什么肺外結(jié)核病需要更長的治療時間呢2020年04月13日5792
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周光新主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 說起肺結(jié)核，很多病人都會有所耳聞，但是提到骨結(jié)核，也許就很困惑，什么是骨結(jié)核。簡單來說骨結(jié)核就是結(jié)核分枝桿菌沒有在肺部生長而是定居在骨頭上或者關(guān)節(jié)附近所引起的一系列臨床癥狀，這是一種慢性骨病變，并不是單純的局部病變，而是一種全身性的疾病，在局部定居的表現(xiàn)。骨結(jié)核由結(jié)核桿菌侵入骨和關(guān)節(jié)引起破壞性和化膿性的病變，發(fā)病部位通常在人體負(fù)重較大以及活動量較多的部位，比如常見的脊柱，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)等，但是骨結(jié)核患者的發(fā)病通常比較緩慢，全身癥狀較隱蔽。大約有95%以上的骨結(jié)核患者是由于沒有經(jīng)過治療或者治療不徹底的肺結(jié)核引起的，在身體免疫力低下的情況下，這些結(jié)核分枝桿菌通過血液系統(tǒng)擴(kuò)散至骨或其他系統(tǒng)。也有5%的患者沒有既往結(jié)核病史，屬于隱匿性感染結(jié)核，首次就診即為骨骼上的結(jié)核病灶。結(jié)核分枝桿菌不僅僅可以通過血液播散到骨骼，也可以到相應(yīng)系統(tǒng)引起相應(yīng)的結(jié)核癥狀，比如泌尿系統(tǒng)結(jié)核，消化系統(tǒng)結(jié)核等。通常骨結(jié)核患者的臨床癥狀均不明顯，脊柱結(jié)核的病人通常因結(jié)核病變壓迫或刺激周圍神經(jīng)而引起相應(yīng)的腰背部或雙下肢疼痛癥狀，但這種癥狀早期不明顯，容易與腰椎間盤突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延誤治療。位于關(guān)節(jié)處的結(jié)核通常因關(guān)節(jié)功能障礙，局部腫脹甚至關(guān)節(jié)畸形而就診。骨結(jié)核病人可能前期會有結(jié)核癥狀（低熱，盜汗，食欲減退，消瘦等狀態(tài)），此前期癥狀易被患者忽視。對于結(jié)核活動期的病人，應(yīng)先行抗結(jié)核治療，不建議對活動期的結(jié)核病人立即行手術(shù)治療，此時手術(shù)的弊大于利，肉眼的手術(shù)清創(chuàng)只是清除掉較大的病灶，而真正骨間隙中的細(xì)小結(jié)核病灶不能通過手術(shù)徹底清除，多次不成功的手術(shù)治療，致使病變部位的疤痕組織增生，抗感染能力低下，且手術(shù)切口使得體內(nèi)與外界構(gòu)成了腔隙，極易招致細(xì)菌的再次感染，這些情況都給細(xì)菌生長繁殖創(chuàng)造了良好條件。骨結(jié)核可以對患者身體的各個方面都會有較大的影響，而且，患者出現(xiàn)骨結(jié)核的時間越長，對機(jī)體造成的危害性就越大。一般來說，骨結(jié)核與肺結(jié)核相類似，均可以達(dá)到治愈，但需保證抗結(jié)核藥物的早期，足量，聯(lián)合，全程使用。2019年11月08日4074
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丑克主任醫(yī)師 長沙市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨結(jié)核又稱為骨關(guān)了結(jié)核，多為繼發(fā)性結(jié)核病，大約占結(jié)核病患者總數(shù)的5%～10%，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。在我國，以原發(fā)于肺結(jié)核的占絕大多數(shù)。一般結(jié)核桿菌感染之后都是現(xiàn)在肺部發(fā)病，也就是肺結(jié)核，然后再隨著血液循環(huán)等傳播其他的地方，傳播到骨骼，就是骨結(jié)核了。結(jié)核是具有傳染性的，所以患有骨結(jié)核的人群一定及時治療上圖是一位空洞型肺結(jié)核患者的肺部CT圖像骨結(jié)核發(fā)生的部位是具有一定特點的首先就是負(fù)重的脊柱，其次是髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，最后再是手、足等小關(guān)節(jié)。骨結(jié)核和很多關(guān)節(jié)疾病類似，都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的活動受限、疼痛、變形、腫脹等，有的會出現(xiàn)局部的化膿潰破，但是骨結(jié)核導(dǎo)致的關(guān)節(jié)的改變，雖然會有腫脹、疼痛，但是一般局部的溫度不會改變，也就是不會局部不會發(fā)熱。這就是為什么發(fā)生在脊柱邊緣的結(jié)核軟組織腫塊，稱為“冷膿腫”。骨結(jié)核同樣具有結(jié)核的表現(xiàn)，低熱、乏力、盜汗、消瘦等，不過這些癥狀大部分比較隱匿，很多人沒有注意到，往往被忽視了。骨結(jié)核的治療 （一）原則①早期治療，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢；②全身治療與局部治療相結(jié)合；③酌情采用手術(shù)療法。 （二）全身治療休息、營養(yǎng)、抗癆藥（聯(lián)合使用2～3療程，每療程3m）?？拱A藥治愈標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好。②局部癥狀小時，無疼痛，竇道閉合。③X-ray膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。④3次血沉檢查正常。⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標(biāo)。 （三）局部治療 1.局部制動：石膏固定可保證病變部位休息，減輕疼痛，一般小關(guān)節(jié)固定1m，大關(guān)節(jié)3m.皮膚牽引可解除痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，并可糾正關(guān)節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重要關(guān)節(jié)畸形。 2.局部注射：局部注射抗癆藥最適于早期單純性滑膜結(jié)核。如積液逐漸減少，液體轉(zhuǎn)清，表明有治療效果。 3.手術(shù)治療：術(shù)前應(yīng)用抗癆藥2～4w. （1）切開排膿：有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者，因全身情況不好，不能耐受病灶清除術(shù)。 （2）病灶清除術(shù)：①適應(yīng)癥：明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈竇道；脊柱結(jié)核并癱瘓；非手術(shù)治療無效的單純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為保護(hù)關(guān)節(jié)功能；②禁忌癥：有其他臟器活動性結(jié)核或嚴(yán)重疾??；全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴貧血不能耐受手術(shù)；對抗癆藥耐藥；年齡過大或過小，體弱不能耐受手術(shù)。 （3）其他方法：脊柱不穩(wěn)用脊柱后融合術(shù)；后遺關(guān)節(jié)畸形行關(guān)節(jié)融合或矯形術(shù)。2019年08月24日4855
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丑克主任醫(yī)師 長沙市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 說到骨結(jié)核，那就必須要提到肺結(jié)核，就是林黛玉患的那個病，動不動就咳血的。骨結(jié)核和肺結(jié)核都屬于結(jié)核，都是因為感染結(jié)核桿菌導(dǎo)致的，只是發(fā)病的部位不一樣而已。一、肺結(jié)核也存在肺外病變，結(jié)核不是肺的特有！很多人認(rèn)為肺結(jié)核是存在于肺部的結(jié)核，就理所應(yīng)當(dāng)?shù)恼J(rèn)為：結(jié)核就一定是長在肺部的！這種觀念是完全錯誤的。結(jié)核大部分原發(fā)于肺部，而且可能轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，其中骨頭就是它比較喜歡轉(zhuǎn)移的地方。骨頭上的結(jié)核，我們稱之為骨結(jié)核病。骨頭上的結(jié)核在所有非肺結(jié)核里面的比例可高達(dá)35%，可謂是肺外結(jié)核中的大頭。而骨頭上最常見的部位為脊柱結(jié)核，醫(yī)學(xué)上稱為Pott病，大概占了骨結(jié)核病人中的一半，這也是本文著重要科普的。二、骨頭上的結(jié)核是如何發(fā)作起病的？不管是原發(fā)于骨頭上的結(jié)核桿菌感染，還是通過血液傳播種植到骨頭上的感染，都可能導(dǎo)致結(jié)核桿菌在骨關(guān)節(jié)或者周圍的滑膜組織上繁衍生息，一生二、二生四、四生千千萬......結(jié)核桿菌復(fù)制越來越多，但人體的免疫力低下的時候，身體無法抵抗結(jié)核桿菌的感染時，骨結(jié)核就會開始發(fā)作，造成此類病人的各種不適！這類免疫力低下的患者常常包括：嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、高齡以及艾滋病感染和某些晚期疾病等?；顒有缘慕Y(jié)核可以在骨頭被感染后即刻出現(xiàn)癥狀，也可能潛伏在人體中，而數(shù)十年后爆發(fā)。這有時候跟細(xì)菌毒力及人體的免疫力相關(guān)。三、不同部位的骨結(jié)核病，臨床表現(xiàn)各異，需要引起重視！骨結(jié)核病的主要類型包括脊柱炎（Pott?。?、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎，這只是最常見的幾個主要類型，但并不意味著其他部位的骨頭不會發(fā)生！人體幾乎所有的骨頭都可能感染結(jié)核桿菌。下面就主要圍繞這3種最常見的骨結(jié)核病來簡單科普一下骨結(jié)核病的臨床表現(xiàn)：1、脊柱結(jié)核也稱為結(jié)核性脊柱炎、Pott病等。（以下圖片僅為示例，讓讀者看看椎體的側(cè)位片是如何的，其中白色區(qū)域為椎間盤，椎間盤上下為椎體，后方黃色區(qū)域為脊髓神經(jīng)）。人體的脊柱按照部位從上到下可以分為頸椎、胸椎、腰椎及骶椎等，結(jié)核最好發(fā)于胸椎的下段及腰椎的上段，很少累及頸椎及胸椎上段的。以腰椎結(jié)核來舉例，當(dāng)一個椎體發(fā)生結(jié)核感染的時候，結(jié)核通常從前方傳播至后方，當(dāng)上下相鄰的兩個椎體都被感染的時候，兩個椎體之間的椎間盤間隙就也會被感染，椎間盤在結(jié)合感染下出現(xiàn)椎間盤的缺血壞死，導(dǎo)致椎間隙變窄，最終出現(xiàn)椎體骨的塌陷。一旦塌陷的椎體骨壓迫后方的脊髓神經(jīng)，則此類患者存在截癱的風(fēng)險，尤其是胸椎結(jié)合的患者。脊柱結(jié)核最常見的癥狀是局部的疼痛，癥狀一般在幾周或者幾個月內(nèi)慢慢加重。有這個病的患者，一般走路都存在的小步緩慢的行走，因為如果脊柱搖晃太劇烈會出現(xiàn)疼痛不適。其次，結(jié)核是屬于一種消耗類的疾病，體重減輕跟發(fā)熱等可見于一部分病人，但并不是所有得這個病的人都會出現(xiàn)這兩個癥狀，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率不到40%。由于脊柱結(jié)核常呈亞急性，發(fā)病不是那么明顯，因此在診斷的時候常常很難，有些時候甚至可能誤診，尤其是在一些結(jié)核發(fā)病率較低的地區(qū)。因此，第一時間診斷該病，無疑是決定病情轉(zhuǎn)歸的一個重要因素。2、骨髓炎結(jié)核性的骨髓炎也是幾乎能發(fā)在在任何骨骼當(dāng)中。骨髓不用我說是什么了吧，就是豬筒骨里面那些喝的東西.......不同部位的骨髓炎（一般指長骨）可能有不同表現(xiàn)，但多發(fā)病緩慢，呈急性或者亞急性發(fā)作的結(jié)核性骨髓炎非常少。骨髓炎發(fā)生的部位以及臨床表現(xiàn)多種多樣，已有的病例報告如下：①肋骨上的結(jié)核，表現(xiàn)為乳房上的腫塊；②冠脈搭橋手術(shù)感染結(jié)核桿菌，引起胸骨的骨髓炎；③其他一些部位出現(xiàn)的溶骨性病變，可能被誤診為轉(zhuǎn)移性的腫瘤！3、關(guān)節(jié)炎①感染性同上，幾乎所有的關(guān)節(jié)都可能發(fā)生結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，其中尤以膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)最為多見，而且這兩個關(guān)節(jié)也恰恰是對患者影響最大的兩個關(guān)節(jié)，對患者日常生活及活動能力影響最大。結(jié)核的感染跟我們平時所說的細(xì)菌急性感染又有很多不同。平時的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為紅腫熱痛及功能障礙，但結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的受累關(guān)節(jié)通常稱之為“冷膿腫”，局部通常沒有看見發(fā)紅、皮膚溫度也不高，與急性感染完全不同，但結(jié)合桿菌可能對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨進(jìn)行破壞，造成關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂甚至畸形。有些慢性的骨關(guān)節(jié)結(jié)核感染，還可能出現(xiàn)膿腫破潰形成與外界相同的竇道，反復(fù)流膿，非常惡心?、谌斯りP(guān)節(jié)感染人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對于無菌要求非常的嚴(yán)格，別說是結(jié)核桿菌了，其他出現(xiàn)任何一種細(xì)菌，都可能給患者的家庭帶來致命性打擊，因為這意味著手術(shù)白做了，還得再做一次手術(shù)。結(jié)核桿菌也會感染人工關(guān)節(jié)，在首次行關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，及后續(xù)關(guān)節(jié)置換中均有文章報道。初次關(guān)節(jié)置換中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，一般是在那種準(zhǔn)備做關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)節(jié)內(nèi)組織存在異樣，手術(shù)中送取局部標(biāo)本行病理檢查而發(fā)現(xiàn)的。這種情況下，一般可以繼續(xù)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)后通過口服藥物抗結(jié)核治療，也能達(dá)到良好的結(jié)局。但這貌似在國內(nèi)行不通！因為術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌感染，換關(guān)節(jié)之前必須要跟病人和家屬說清楚，手術(shù)后可能存在感染復(fù)發(fā)的可能，最嚴(yán)重的話可能要重新手術(shù)，更換人工關(guān)節(jié)。這個時候很多家屬就不愿意做了！如果不跟家屬說這些，萬一術(shù)后發(fā)生這些事了，那醫(yī)生就是自討苦吃！這就是現(xiàn)狀！已經(jīng)做了關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人術(shù)后如果出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)周圍的結(jié)核桿菌感染，則大部分是因為關(guān)節(jié)內(nèi)潛在的感染病灶被激活，患者出現(xiàn)人工假體感染的臨床表現(xiàn)。這種臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為人工關(guān)節(jié)的功能障礙以及關(guān)節(jié)周圍的疼痛，對于這種病人一般需要再次手術(shù)取出人工關(guān)節(jié)才能治愈。五、骨結(jié)核病的治療骨結(jié)核的治療，也是和肺結(jié)核一樣進(jìn)行抗結(jié)核的治療治療周期會比較長，要堅持用藥，不能隨意停藥、換藥，如果有必要的需要手術(shù)，或者關(guān)節(jié)的制動，矯正關(guān)節(jié)的變形，具體治療和發(fā)病部位也有關(guān)系。同時要注意飲食，合理作息。2019年08月24日8715
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俞永林主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 植骨是指將骨組織移植到病人體內(nèi)骨骼有缺損或需要加強(qiáng)或需要固定的地方的一種手術(shù)。研究證明，在植骨以后，顯微鏡下可以見到人體骨骼與植入的骨塊渾然融為一體的過程。這是成千上萬有生命的細(xì)胞晝夜不息地辛勤勞動，經(jīng)過一個長時間后才完成的一項巨大工程。植骨塊在手術(shù)中被緊緊地安放在希望生長為一體的兩段或者數(shù)塊骨頭之間。經(jīng)過一段時間，植骨塊內(nèi)的骨細(xì)胞已經(jīng)逐漸死亡，在骨基質(zhì)中僅留有空的腔隙。同時，新生的骨組織不斷地長入。最后，植骨塊完全被吞噬和吸收（依靠巨噬細(xì)胞和破骨細(xì)胞），代之以新的、有生命的骨組織（成骨細(xì)胞的作用）。這一過程在醫(yī)學(xué)上叫做爬行性替代作用。這個過程相當(dāng)緩慢，它的完成以月計算的，常常需要數(shù)月。正因為植骨具有爬行性替代的作用，通過植骨手術(shù)能夠解決不少問題。在以下一些情況下，病人往往被做植骨手術(shù)：一、骨折以后有時候長不好（醫(yī)學(xué)上叫做骨折不愈合），特別是骨折缺損所致的骨折不愈合或形成假關(guān)節(jié)，通過植骨可以使骨折愈合。二、充填良性骨腫瘤刮除后所遺留的空洞，或者良性骨腫瘤切除后形成的骨質(zhì)缺損。三、骨結(jié)核病灶清除后，充填遺留的空洞。四、在骨科領(lǐng)域，有時為了治療疾病而需要做脊柱融合手術(shù)（就是讓幾節(jié)脊椎骨長到一塊兒的手術(shù)）和關(guān)節(jié)融合（使關(guān)節(jié)固定于功能位上，即讓關(guān)節(jié)的兩端骨頭愈合的手術(shù)），這些手術(shù)有時也需要植骨。俞永林，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會首屆主任委員2019年08月11日9592
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齊進(jìn)副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 近年來骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、尤其是脊柱結(jié)核的發(fā)生率逐年增加。骨結(jié)核影響著患者的日常生活，嚴(yán)重骨結(jié)核、脊柱結(jié)核可導(dǎo)致患者喪失勞動力。為使患者盡快能從結(jié)核病陰霾中走出，建議廣大的結(jié)核病患者：1，加強(qiáng)營養(yǎng)，這是基礎(chǔ)治療；2，至少三聯(lián)抗結(jié)核藥治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等），治療原則是早期、足量、規(guī)律、全程。所謂的早期，就是要早期發(fā)現(xiàn)、早期用抗結(jié)核藥。有的骨結(jié)核患者朋友在出現(xiàn)骨結(jié)核病變之前已經(jīng)有多年肺結(jié)核病史，有的骨結(jié)核患者朋友并未發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核病史。對于無結(jié)核病史的患者出現(xiàn)骨痛等癥狀時，早期應(yīng)該做相應(yīng)部位的X線檢查、甚至MRI、CT檢查，早期骨結(jié)核，MRI檢查敏感性較X線、CT檢查高，另外還需要做結(jié)核相關(guān)的實驗室檢查，例如ESR、CRP、PCT、血常規(guī)等檢查，通常情況下這些檢查指標(biāo)會有增高。當(dāng)然，對于部分骨腫瘤患者以及一般感染患者，也會存在這些檢查的異常。為明確診斷，需要廣大的患者朋友進(jìn)一步行T-spot、結(jié)核分枝桿菌特異性抗體檢測，如果這些檢查結(jié)果陽性，就應(yīng)該高度懷疑存在有結(jié)核病的發(fā)生。應(yīng)及時應(yīng)用抗結(jié)核藥物試驗性治療，一般患者用藥1-2周患者癥狀會有好轉(zhuǎn)。治療骨結(jié)核應(yīng)足量用藥（異煙肼3、利福平3、吡嗪酰胺3清晨頓飯，需要注意的是，不同劑量不同規(guī)格，用量不同，還需要患者朋友看看說明書）。規(guī)律用藥就是需要患者不間斷用藥，不可三天打魚兩天曬網(wǎng)哈。全程用藥需要患者朋友只要用藥一年至一年半。停藥之前需要進(jìn)行相關(guān)的實驗室以及影像學(xué)檢查，指標(biāo)正?；蚪咏Ｖ蠓娇赏Ｋ帯?，對于中晚期骨結(jié)核患者，尤其是有椎旁膿腫、死骨形成的這類患者朋友，在前兩步基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上才決定是否手術(shù)。手術(shù)中以及術(shù)后還有很多專業(yè)的注意事項，這不是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病患者所能操控的。最后提醒廣大結(jié)核病患者的是，抗結(jié)核藥，對肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)都有傷害，但是權(quán)衡利弊之后抗結(jié)核藥還是要吃，我們所做的只有二級預(yù)防了。服用抗結(jié)核藥的同時，提醒廣大的結(jié)核病患者不要忘記使用保肝腎藥物，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等等。其實結(jié)核病并不可怕，因為有一群可愛的醫(yī)護(hù)人員為您保駕護(hù)航！最后祝廣大的結(jié)核病患者早日康復(fù)！2019年05月24日1971
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馮超主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 以下介紹幾種兒童常用抗結(jié)核藥物的使用劑量及不良反應(yīng)。45kg 以上的兒童，抗結(jié)核藥物用量參考成人。 1、異煙肼（INH，H）：體內(nèi)易于廣泛分布，容易通過血腦屏障，對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，兒童安全性良好，作為兒童結(jié)核病首選藥。常用劑量10-20mg/kg?d，最大300mg，每日一次，15kg 及以上兒童可以考慮使用到成人量300mg/d。異煙肼的主要不良反應(yīng)是肝毒性、周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮以及皮疹。 2、利福平（RFP，R）：兒童結(jié)核病主要治療藥物之一，組織滲透性良好，殺菌作用強(qiáng)大，但不易透過血腦屏障。常用劑量10-20mg/kg?d，最大600mg，每日一次。主要不良反應(yīng)為肝毒性、胃腸道不適、皮疹、發(fā)熱、血細(xì)胞減少。利福平是一種潛在的肝微粒體酶誘導(dǎo)劑，增加藥物代謝率，會降低一些藥物的作用，如美沙酮、華法林、糖皮質(zhì)激素、伏立康唑等。此外，異煙肼與利福平聯(lián)合用藥會明顯增加肝損害的發(fā)生率。 3、乙胺丁醇（EMB，E）：抑菌劑，大劑量時有殺菌作用，但不良反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有明顯的相關(guān)性， 不易透過血腦屏障。常用劑量10-20mg/kg?d，每天一次。主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為中央性盲點， 紅綠色覺減退，視力減弱，以15mg/kg?d 給藥時，這種不良反應(yīng)發(fā)生率小于1%。由于年齡偏小的兒童難以監(jiān)測不良反應(yīng)，因此一般用于年齡較大的兒童，低齡兒童如使用乙胺丁醇建議眼科隨訪。此外乙胺丁醇還有可能引起高尿酸血癥、皮疹、胃腸道不適。 4、吡嗪酰胺（PZA，Z）：強(qiáng)大的殺菌劑，易于透過血腦屏障，在抗結(jié)核治療的前2-3 個月效果較好。常用劑量10-20mg/kg?d，最大2000mg，每日一次。主要不良反應(yīng)為肝毒性( 發(fā)生率較高)、高尿酸血癥、胃腸道不適。 5、阿米卡星（Am）：氨基糖苷類抗結(jié)核藥物，與鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素有交叉耐藥性及相似的毒副作用，不易透過血腦屏障。常用劑量8-15mg/kg?d，每天一次。由于有耳毒性（常不可逆）及腎毒性，低齡兒童慎用。阿米卡星幾乎沒有肝毒性，因此在存在嚴(yán)重肝損害或耐藥而無法組成合理方案的情況下，可以考慮使用此藥，但需要征求患兒監(jiān)護(hù)人同意。對于嚴(yán)重耐藥的病例，劑量可考慮增加至15- 30mg/kg?d，最大1000mg，每日一次. 6、對氨基水楊酸鈉（PAS，P）：抑菌劑，二線抗結(jié)核藥物，組織滲透性良好，但不易透過血腦屏障。對氨基水楊酸鈉單獨應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性，因此必須與其他抗結(jié)核藥合用。鏈霉素和異煙肼與本品合用時能延緩結(jié)核分枝桿菌對前二者耐藥性的產(chǎn)生。常用劑量150-200mg/kg?d，最大600mg，每日一次，靜脈注射使用需要避光。由于藥物劑量較大，胃腸道副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）較明顯時，可以考慮飯后服用。其它不良反應(yīng)包括皮疹、肝損害、甲狀腺功能減退。2016年03月16日8904
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骨結(jié)核病相關(guān)科普號
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方海林 副主任醫(yī)師
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