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馬輝主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 (一)化學治療：耐多藥脊柱結核化療方案的制定，原則上以藥物敏感試驗和既往用藥史為基礎，以個體化為主體，并注意監(jiān)測治療效果，同時療程延長至24個月，強化期至少為6個月。根據(jù)藥敏試驗選擇尚未發(fā)生耐藥的其他一線藥物，再加上注射類藥物比如左氧氟沙星或阿米卡星等，組成強化期至少含有4種有效藥物，鞏固期至少含有2-3種有效藥物的化療方案?；煼桨复_定后，要注意保證方案能夠按要求實施，故應盡可能地將患者納入MDR控制策略(DOTS-Plus)，實施醫(yī)務人員直接面視下督導治療(DOTS)。靜脈用藥期間宜住院治療，便于督導、觀察和處理藥物的不良反應。(二)手術治療：手術治療脊柱結核的傳統(tǒng)適應證為：(1)有較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道、較大的死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者；(2)脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓者；(3)脊柱畸形及不穩(wěn)定者。手術可以直接切除受侵病灶，減少結核菌的體內播散，達到治愈結核的目的。這在耐多藥脊柱結核患者中意義尤為重大。另外通過內固定技術及植骨融合技術，可以重建脊柱穩(wěn)定性，改善畸形，有助于病變的控制。但對于耐多藥脊柱結核，應盡量避開病灶安放內固定可能是一個比較安全的選擇。內固定節(jié)段的選擇需根據(jù)病變椎體的范圍以及后凸畸形的程度綜合判斷。植骨融合材料以選擇自體骨髂骨或肋骨為宜，對于缺損巨大的患者，可以選擇填充自體骨的鈦網(wǎng)。但對于內固定及植骨的選擇目前仍缺乏統(tǒng)一的量化標準。(三)手術時機的選擇：手術時機的選擇首要的是抗結核藥物的治療時間。抗結核治療是治愈脊柱結核的關鍵，并貫穿整個治療過程，對于具備手術指征的患者來說，早期規(guī)律的抗結核治療，觀察藥物治療起效、有效時間以及結核獲得控制的時間對于手術成敗有著重要意義。耐藥結核則需要增加二線或根據(jù)耐藥譜給藥，但具體藥物起效、有效需多長時間未有定論，尚需根據(jù)患者一般狀況及實驗室檢查具體確定手術時機。我們認為在抗結核藥物治療的前提下，體溫得到控制(38℃以下)是手術時機選擇的關鍵指征；另外疼痛緩解亦可視為結核得到有效控制的一個重要指征。紅細胞沉降率及C反應蛋白是手術時機選擇的必要指征，紅細胞沉降率正常不是手術時機選擇的指征，通過抗結核治療，紅細胞沉降率處于持續(xù)下降期則說明結核菌得到控制，局部病灶不會進一步快速發(fā)展，此時可以選擇手術干預。脊柱結核尤其是合并截癱的手術時機選擇很重要，對于截癱的恢復機會稍瞬即失，因此在有效結核藥物控制下早期手術治療是截癱恢復的關鍵。但一味追求脊髓神經(jīng)功能的過早恢復，造成結核復發(fā)或播散更得不償失，如何在控制好結核的情況下盡早行脊髓神經(jīng)減壓術是這類患者手術時機選擇的難點，有待以后的深入研究。因此對于急性脊髓損傷的結核患者可以適當?shù)脑缙谑中g治療，但必須在常規(guī)化療的基礎上再增加1-2種組成五聯(lián)至六聯(lián)化療方案持續(xù)至少1-2周方可以保證手術的順利實施。對于耐多藥脊柱結核患者，合并其他處結核或其他疾患，如體質虛弱，臥床后體質下降快，手術耐受力差，如何在術前快速控制其他處結核及改善體質，也是影響手術成敗的必要因素。而對于綜合醫(yī)院骨科來說，在確診脊柱結核的同時，需要仔細評估肺部情況，是否合并肺結核，是否排菌有傳染性，是否合并其他部位結核尤其是否合并結核性腦脊髓膜炎，均需一一評估，以不至于術后出現(xiàn)意想不到的后果。2015年03月19日
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朱蘇寶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 線上診療科 由于對骨結核認識的不足，致使對骨結核的治療存在許多誤區(qū)。正確認識骨結核，骨結核的治療一定要采取規(guī)范的治療。骨結核治療易產(chǎn)生的誤區(qū)總結如下：一：手術前、手術后不進行抗結核治療。由于發(fā)病之初，體內的結核菌處于一種快速繁殖的狀態(tài)，不僅菌量大，而且毒力強，加上手術引起免疫力的下降，原有結核病灶會很易于形成播散;僅在術前治療術后不用藥結核病必會反復。因此術前術后都需要接受正規(guī)的強化治療。 二：手術后抗結核藥量減少：有些患者認為手術已經(jīng)把腫塊切除了，可以減藥了，這種做法也是錯誤的，因為藥量達不到治療量，結核菌就不能被消滅，結核菌還可以很快適應藥物，繼而發(fā)生變異而產(chǎn)生耐藥性，因此術后不能急于減少藥量。 三：單純的手術就能治好：這也是不行的，手術不可能把病灶內所有的結核菌病灶全部切除，總會留有部分殘留的結核菌在體內，如果不用藥物來控制，很快就會復發(fā)的。 四：用藥不夠療程或斷續(xù)用藥：有些病人在治療中病情一有好轉就認為好了而停藥，結果反復復發(fā)，導致耐藥。繼之出現(xiàn)膿腫、瘺管的形成，增加了治療難度，因此一定要堅持規(guī)律用藥直至完成療程。 五：害怕手術后傷口不愈合，就不去配合手術治療，導致病情延誤，產(chǎn)生不良后果。 六：就診于綜合性醫(yī)院，由于醫(yī)生對結核病的認識或藥物治療經(jīng)驗不足，造成漏診或誤診，延誤病情。2011年08月27日7760
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 【骨與關節(jié)結核】骨與關節(jié)結核是結核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)。醫(yī)生所病灶清除的骨關節(jié)病變僅是顯性病灶，而在同一患者體內還可能有隱性病灶和骨骼以外結核病變存在。化療是針對所有結核病灶，借以消滅全身感染的結核菌，這是至關重要的。而不是僅憑外科手術徹底切除病灶所能替代的。所以，術前2-6周化療及術后9個月以上化療是骨結核病灶清除的重要保證。 【一線抗癆藥物】抗結核藥物治療：1944年鏈霉素的發(fā)現(xiàn)，1952年異煙肼、1965年利福平相繼問世代表了結核病化療的三個里程碑。 抗結核藥物的應用在結核治療中起重要作用，可提高療效，促進病變的愈合。 目前常用的一線藥物有異煙肼（INH）、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇（EMB）和鏈霉素(SM)。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷須霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。 異煙肼（isoniazid，INH.H）又名雷米封（rimifon）。 具有最強的早期殺菌作用，預防藥物產(chǎn)生耐藥性最好?？诜湛?，易滲入胸腔、腹腔，腦脊液和關節(jié)液中，且能滲入細胞內，故亦能殺滅細胞內的結核桿菌。成人每天用量300mg，分3次服用而頓服好。小兒用量，每天每kg體重10～20mg。異煙肼對肝功能有損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生B6。 利福平（RFP,R） 滅菌作用最強?？诜蠼?jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進入腦脊液。利福平對結核病的治療效果較好。成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹頓服，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害，胃腸道反應，皮膚反應，流感樣反應等副作用。故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。 吡嗪酰胺（PZA,Z） 具有對酸性環(huán)境中細胞內結核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強的滅菌作用。中毒作用為肝功能損害，并能引起關節(jié)疼痛。成人每日頓服30～35mg/kg，體重50kg以下者，每日1.5g；50kg以上者，每日2g；75kg以上者每日2.5g。兒童每日20～25mg/kg。 乙胺丁醇（EMB,E）抗結核作用較強，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg-1000mg。一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當早期出現(xiàn)色覺障礙時即應停藥。 鏈霉素（SM,S） 屬抑菌藥，僅對細胞外的結核桿菌有殺滅作用?？诜灰孜?，肌肉注射可以滲入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損害，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分1-2次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重。3-4個月耐藥性增多。 【標準短期化療】 抗結核藥物的使用原則是早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律用藥。目前臨床所用的聯(lián)合用藥方案很多。Mitchison提出病灶中結核菌可分為4種不同代謝狀態(tài)的菌群，對化療的反應各不相同。（1）快速繁殖菌：均可被SM、INH、RFD、甚至單用INH所殺用。（2）間斷繁殖菌（干酪中）：RFP、INH有效。（3）慢性繁殖菌：多存在巨嗜細胞中，一般藥物不能迅速消滅它，需一定療程。PZA最有效。（4）完全休眠菌：數(shù)量少，RFP有效。 INH、RFP和PZA三藥聯(lián)合使用構成標準短程化療方案（9HRZ），能發(fā)揮各自作用和協(xié)同作用，作用于三種不同代謝菌群和細胞內外菌群，藥物在不同pH值的情況下達到殺菌和滅菌作用，從而大大縮短治療時間，可謂高效、敏感、低毒、經(jīng)濟的藥物。（9HRZ）表示療程9個月，各一片異煙肼（INH,H）+利福平（RFP,R）+吡嗪酰胺（PZA,Z），每日清晨頓服。用藥期間注意觀察毒副反應。定期檢查并及時調整。當然還有9HRZ4E、2SHRZ/6H3R3T、4SHRE/5HRE等方案。 手術治療在抗結核藥物的控制下，及時徹底地清除結核病灶，可以大大縮短療程，預防畸形或截癱的發(fā)生，大大提高了骨結核的治愈率。同時應強調手術適應證，不應濫用手術。 【血沉看變化】：通過血沉變化，觀察結核病病情變化和療效、血沉加速，表示病情復發(fā)和活躍；當病情好轉或靜止時，血沉也逐漸恢復。在診斷上亦作為參考。 附錄-1 血沉的臨床意義： 血沉又稱紅細胞沉降率，它的快慢與血漿粘度，尤其與紅細胞間的聚集力有關系。紅細胞間的聚集力大，血沉就快，反之就慢。因此，臨床上常用血沉作為紅細胞間聚集性的指標。血沉的英文：[Erythrocyte Sedimentation Rate (簡稱：ESR)] 血沉病理增快：絕大多數(shù)為急性或慢性感染，惡性腫瘤以及具有組織變性或壞死性疾病（如心肌梗死，膠原組織病等）都有血漿球蛋白和纖維蛋白原的變化，或有異常蛋白進入血液，導致血沉加速。此外，貧血和月經(jīng)期及妊娠三個月后也可以使血沉加速。因此，血沉是一種非特異性試驗，不能單獨用以診斷任何疾病。 血沉在臨床上主要用于： A、觀察結核病和風濕熱的病情變化和療效、血沉加速，表示病情復發(fā)和活躍；當病情好轉或靜止時，血沉也逐漸恢復。在診斷上亦作為參考。 B、某些疾病的鑒別診斷，如心肌梗死和心絞痛，胃癌和胃潰瘍，盆腔癌性包塊和無并發(fā)癥的卵巢囊腫等的鑒別。都是前者血沉明顯增快，后者正?；蚵杂性龈?。 C、多發(fā)性骨髓瘤病人，血漿中出現(xiàn)大量異常球蛋白，血沉加快非常顯著，血沉可作為重要診斷指標之一。 血沉是類風濕關節(jié)炎病人經(jīng)常做的一項檢查。80％左右的類風濕關節(jié)炎患者，在活動期血沉增快。因此，血沉可作為類風濕關節(jié)炎活動的一項實驗室指標。患者病情恢復時，血沉可以下降。但是臨床觀察說明，部分類風濕關節(jié)炎患者，在關節(jié)疼痛、腫脹及晨僵等癥狀和體征改善的同時，血沉可以下降(不一定降至正常)，但另有部分患者盡管臨床上關節(jié)癥狀已完全消失，而血沉仍不降，并一直持續(xù)在較高水平。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，與各個患者不同的臨床情況、不同的并發(fā)癥及不同的藥物治療等因素都有關，既不能簡單說血沉增快的類風濕關節(jié)炎患者，病情一定處于活動期，也不能說血沉不快的患者絕對沒有病情活動。關鍵在于醫(yī)生要對患者的病情有全面了解和仔細分析。附錄-2：出血性休克 1、診斷要點 （1）多見于較大血管的損傷、如脊柱結核病灶清除術中大血管損傷、肝脾破裂、胃十二指腸潰瘍大出血、門靜脈高壓癥合并食管及胃底靜脈曲張破裂等原因。 （2）病人煩躁不安或表情淡漠、皮膚蒼白、濕冷、尿少。 （3）心率快，脈弱，收縮壓低于10.6Kpa。 （4）中心靜脈壓降低。 （5）紅細胞數(shù)、血紅蛋白量、血球壓積低于正常值。 2、搶救綱要 （1）建立靜脈通道。 （2）估計出血量。 （3）按1：2：5的比例迅速輸入血和平衡鹽水為主的晶體溶液。 （4）酌情給碳酸氫鈉溶液。 （5）準確地判明微循環(huán)狀態(tài)，合理使用血管活性藥物。 （6）吸氧療法。 （7）迅速查清出血原因，可采取手術或非手術措施。 3、急救措施 （1）輸血或代血漿500-1000毫升。 （2）乳酸鈉林格氏液1000-2000毫升，靜注。 （3）預防心肺功能衰竭給西地蘭0.2-0.4毫克+25%GS20毫升靜脈緩注。 （4）休克時間過長者在血容量補足之后，應給多巴胺、苯芐胺等血管擴張劑。 （5）如無血源時，可用0.9%NS2000-3000毫升+止血芳酸0.2-0.6克。 （6）0.9%NS100毫升+正腎上腺素8毫克，口服，每6-8小時1次。 （7）甲氫米呱，2片，3次/日，口服。 （8）吸氧或高壓給氧。 3、多說幾句補充血容量 在失血性休克中，喪失的主要是血液，失血量一般可根據(jù)血壓和脈率的變化來估計，但很難十分準確。在補充血容量時，并不需要全部補充血液，首先應快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內輸入1000ml～2000ml。若病人血壓恢復正常，并能繼續(xù)維持時，表明失血量較小，且已停止出血。如果病人的血細胞比容為30%以上，則可繼續(xù)輸給上述溶液（補充量可達估計失血量的3倍），不必進行輸血。如果失血量大或繼續(xù)有失血則應接著輸注已配好的血液，但仍應補給一部分等滲鹽水或平衡鹽溶液，以減少毛細血管內血液的粘度和改善微循環(huán)的血液灌流。輸血可采用新鮮的全血或濃縮紅細胞。還可采用血漿代替部分血液，以維持膠體滲透壓，對以喪失血漿為主的燒傷、腹膜炎等所致的休克有重要作用。由于平衡鹽溶液在休克治療中的優(yōu)越性，現(xiàn)已較少應用右旋糖酐來補充血容量。近年來采用高滲鹽溶液補充血容量，糾正休克，取得了令人鼓舞的結果-附錄-3 補液和出血的快速記算法 急劇快速大出血的緊急搶救，只要不違反處理原則，擴充血容量往往無章法可言，只能有什么輸什么，走一步，看一步地去做，關鍵之最在于：及時填補血容量，不致血管床內空虛無血。同時輔以血管收縮藥，多巴胺與間羥胺完全可以合用，因可以收縮腎臟血管、減少尿血流灌注而導致尿量減少，所以用量需適宜，同時密切注意尿量。 補充液當然以血及血液制品為上策，晶體液以平衡鹽液為主，林格液也可以，但是含氯量較前者稍高；膠體液因輸入量有限制，最多只能1500ml。這些液體都具有暫時性擴充血容量效應，雖為時僅1-3小時，作為輔助擴容液還是非常有價值的，可以贏得寶貴的輸血液搶救的時間，所以是必須要的措施。——總之，在急劇迅速大出血期間，補充大量液體時，要圍繞一個總的目的：盡可能保持血管床有內容物，維護血液滲透壓及攜氧功能，其間需密切監(jiān)測不致引起急性肺水腫！這是大原則。 （葡萄糖鹽水不是不可以輸，鹽水也有擴充血容量效應，但葡萄糖則是白費）。 不是輸血后血壓反而下降的問題，血壓下降是在出血在繼續(xù)的情況下，輸血量和速度跟不上失血量和速度，是循環(huán)系統(tǒng)代償性效果一時失衡的結果，非常有可能轉變到心室纖顫、心跳驟停的惡性后果。幸虧有繼續(xù)補充血液的條件，再配合多巴胺、間羥胺及付腎素的支撐作用，病人得到即刻的轉機，渡過了鬼門關。盡管因血源不夠及時，但在液體及縮血管藥支撐下，維持低血壓4小時，最后輸入了4000ml血，提升了血壓，出現(xiàn)了尿量，取得滿意的效果。1.正常成年人的【總血容量】，可以粗略計算為：每公斤體重含血 70ml。例如一例體格稱好的病人，體重 60 KG，總血容量約為 60乘70 = 4200 ml。2.輸血的判定，需要根據(jù)病人失血前的 “全身體質好壞”，以及 “心肺功能狀態(tài)” 而定，原則是因人而異，因地制宜，需要 密切的動態(tài)觀察，實時的正確估計，機動靈活的輸注，有理有據(jù)的操作！！ 無刻板從事可言。3.舉例說明：一個 65 KG 的正常人，總血容量為 4550ml，一旦遇到急性失血時，大致可以做如下的動態(tài)考慮：失血量 估計達到 總血容量的 10% （約為 455 ml）時，機體通過自身代償，完全可以不輸血，血壓可以無大變化。（義務獻血的量，也以此量為高限，一次獻血量不能超過 400 ml，為安全計，大多數(shù)僅抽血 250 ml左右，相當于 5% 的總血容量）。失血量 估計達到 總血容量的 15% （約為 682.5 ml）時，通過輸入 3 倍失血量的平衡鹽液或林格液和膠體液（共 2048ml），一般也可以不輸血，機體可以代償，血壓不會出現(xiàn)很大波動。失血量 估計超過總血容量的 20% （約為 910 ml）時，血壓急速下降，在輸入 3倍量的晶體液和膠體液（共 2730ml）的同時，必須補充一部分全血或血液制品，以保證血容量，以及 血液攜氧功能失血量 估計超過總血容量的 25% （約為 1137.5 ml）時，收縮血壓急降至 80mmHg以下，除輸注 3倍量的晶膠體液以外，必須輸血和血液制品，同時利用適量 血管活性藥 以維持血壓接近正常?！驹诳焖佥斪⒕z體液的基礎上，才予使用血管活性藥，這個輸液用藥次序不能顛倒??！】 附錄-4 晶體液和膠體液臨床常用液體根據(jù)其分子大小及是否可以自由透過毛細血管壁分為晶體液和膠體液一．晶體液 Crystalloids（一）晶體溶液特點小分子溶液不能自由透過細胞膜可以自由透過毛細血管在血管內存留時間短，半衰期20-30分維持細胞內外水分的相對平衡糾正電解質紊亂價格便宜（二）晶體溶液分類：按其是否導電分為電解質溶液和非電解質溶液1.電解質溶液0.9%氯化鈉復方氯化鈉乳酸林格液：等滲電解質平衡液5%碳酸氫鈉2.非電解質溶液（主要是各濃度的葡萄糖溶液）5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖（三）主要適應癥 1. 用于組織間隙容量替代和維持 2. 用于液體復蘇和液體維持治療二．膠體液 colloids（一）膠體溶液特點分子量較大不能透過毛細血管壁在血管內存留時間長，半衰期長有效維持血漿膠體滲透壓增加血容量，提高血壓改善微循環(huán)價格相對貴一些（二）膠體溶液分類1.天然膠體Natural colloids全血：新鮮全血；貯存全血血漿：冷凍血漿；新鮮冷凍血漿白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白2.人工合成膠體Synthetic colloids氧化聚明膠右旋糖酐40右旋糖酐70羥乙基淀粉噴他淀粉（三）主要適應癥1. 用于血管內容量替代2. 合成膠體適合于液體復蘇2011年01月11日10546
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