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王守豐主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 骨科 七、治療1）保守治療臨床治療中，外科醫(yī)生的選擇也不盡相同。2020年，歐洲與北美的一項(xiàng)研究[8]表明，444位臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查問卷，診斷方法和治療方法差異較大。對于疼痛的單純性骨囊腫，如果存在骨折風(fēng)險，53%醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)，71%的醫(yī)生同意提供治療。即便對于病理性骨折的骨囊腫，外科醫(yī)生對于手術(shù)治療和保守治療也存在分歧。既然沒有統(tǒng)一確定性的治療方式，醫(yī)生應(yīng)該因地制宜地選擇個體化治療。1、對于＜１ｃｍ的未發(fā)生病理骨折的骨囊腫建議行保守治療，門診密切隨訪。2、UBC病人在發(fā)生了病理性骨折后，囊液流出囊腔并刺激骨膜加速骨形成，可以采取骨牽引，皮牽引或石膏外固定等保守治療，但僅有15%左右的治愈率。這是因?yàn)楣钦酆竽乙翰]有完全清除，骨髓血運(yùn)未得到徹底改善。此種方法可作為其他療法的輔助治療。2）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證通常包括：1、持續(xù)疼痛；2、瀕臨骨折；3、病理性骨折；4、需要腫瘤組織明確診斷等。Farr等[8]對444位歐洲兒童骨科學(xué)會和北美兒童骨科學(xué)會醫(yī)生會員調(diào)查問卷顯示：對于無痛的，偶然發(fā)現(xiàn)的伴較低病理性骨折風(fēng)險的肱骨UBC，67%不建議治療。18%建議隨訪并有限的體育運(yùn)動。9%醫(yī)生認(rèn)為根本無需要隨訪，5%建議手術(shù)包括注射治療。對于病理性骨折風(fēng)險較高伴有疼痛的肱骨UBC患者，53%醫(yī)生建議手術(shù)，32%醫(yī)生限制體育運(yùn)動，13%建議隨訪觀察。Deventer等認(rèn)為：①、有癥狀但未骨折的上肢UBC，可以隨訪觀察。②、上肢UBC伴骨折，也可以保守治療。③、如果骨折完全移位、關(guān)節(jié)受累、不穩(wěn)定或開放性骨折，建議手術(shù)治療。④、下肢ABC，有疼痛癥狀，或伴發(fā)病理性骨折，建議手術(shù)治療。⑤、相對于上肢，負(fù)重骨無癥狀的UBC，如果骨折風(fēng)險增加，也建議手術(shù)治療。一、注射治療及微創(chuàng)手術(shù)治療1、激素注射治療：1974年，Scaglietti[9]首先報道激素注射（甲基強(qiáng)的松龍）治療，90%患者治療結(jié)果較好。激素的劑量大約在50-250mg之間，根據(jù)患者的體重計算應(yīng)用量。一項(xiàng)RCT研究表明激素治療優(yōu)于自己骨髓注射。但放射學(xué)的研究結(jié)果顯示激素治療臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，但長期隨訪并沒有愈合。平均3次注射后，復(fù)發(fā)率在15-88%之間。但1997年Hashemi-Nejad等[10]應(yīng)用此方法僅得到不完全的治愈，并有30%左右的復(fù)發(fā)率和12.5%左右的病人無反應(yīng)，且對于承重的長骨如股骨和脛骨效果更差。但激素費(fèi)用便宜且使用方便。2、自體紅骨髓注射移植治療：應(yīng)用取自骼骨自體骨髓，大約15-65ml不等，治愈率約在83%-100%。紅骨髓是唯一含有豐富的定向誘導(dǎo)性骨祖細(xì)胞的組織。囊內(nèi)注射移植紅骨髓治療骨囊腫機(jī)制可能為兩個，一是囊腔減壓，另一個是骨髓具有豐富的骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生能力，骨髓細(xì)胞在適當(dāng)?shù)牡胤娇纱偈构巧?。自體骨髓的成骨潛能和去礦化骨基質(zhì)的骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性，使得其被臨床應(yīng)用并刺激骨愈合。聯(lián)合自體骨髓，部分研究結(jié)果顯示較高的骨愈合率，部分研究結(jié)果卻不佳。去礦化骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨髓有益于提高骨愈合率。一項(xiàng)研究對比了3種不同經(jīng)皮治療方法，囊壁破壞后，去礦化骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨髓填充，結(jié)果優(yōu)于激素和去礦化骨基質(zhì)。去礦化骨基質(zhì)和骨髓的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該小心評估結(jié)果變異。這些填充物在X光片透光的，隨訪評估解釋結(jié)果比較困難。另外，與激素相比，費(fèi)用也可能較高。還需要長期隨訪和研究明確其應(yīng)用的優(yōu)越性。二、手術(shù)治療手術(shù)治療的適應(yīng)證包括有癥狀且伴明顯的病理性骨折、隨訪期間囊腫變大、囊腫位于重要部位如股骨近端，骨折風(fēng)險較大的患者。病理性骨折的風(fēng)險因素包括軸面直徑大于85%，囊壁厚度小于0.55mm。病灶刮除和植骨是比較經(jīng)典的治療方法，目前囊腫減壓并穩(wěn)定性手術(shù)也廣泛開展。1、病灶刮除加植骨術(shù)切刮術(shù)加植骨由于術(shù)野清晰，囊壁刮除徹底，直視下貫通髓腔，植骨充分；故其愈合率、平均愈合時間均優(yōu)于激素和骨髓注射的方法。刮除植骨的治愈率為25-36%左右，硫酸鈣應(yīng)用后，治愈率達(dá)到66%。囊腫減壓并破壞囊壁使得骨髓進(jìn)入囊腔是這類手術(shù)的基本原理。2、囊內(nèi)減壓與固定術(shù)：髓內(nèi)針和空心螺釘有助力減壓。彈性髓內(nèi)針的應(yīng)用使治愈率達(dá)70%，復(fù)發(fā)率小于10%。髓內(nèi)針聯(lián)合去礦化骨基質(zhì)或硫酸鈣使得治愈率分別達(dá)到77%和92%。Dormans等[11]報道應(yīng)用彈性髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)減壓、病灶刮除和硫酸鈣填充治愈率達(dá)91.7%。應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，95%酒精輔助溶解囊壁，同時應(yīng)用空心螺釘持續(xù)減壓取得部分或完全愈合率高達(dá)92%。羥基磷灰石螺釘用于減壓，與彈性髓內(nèi)釘比較，具有更多的優(yōu)勢，不用二次取除固定物。聯(lián)合技術(shù)中重要的理念是破壞囊壁，有利于髓內(nèi)成骨細(xì)胞進(jìn)入囊腔，增加愈合率。國內(nèi)學(xué)者也對單純性骨囊腫進(jìn)行了大量的臨床工作和研究，外科治療包括外固定器治療骨囊腫伴病理性骨折[18]，空心釘持續(xù)減壓[19]、彈性髓內(nèi)釘結(jié)合人工骨[20]、彈性隨內(nèi)釘治療骨囊腫伴病理性骨折[21]等，取得了良好的治療結(jié)果。3、治療結(jié)果評估影像學(xué)評估愈合標(biāo)準(zhǔn)如下[12-17]。囊腫模糊，皮質(zhì)增厚，疼痛狀態(tài)是評估的參數(shù)。如果95%以上的囊變模糊，皮質(zhì)增厚且無疼痛，可以定義為完全愈合。部分愈合為80-95%囊變模糊，伴或不伴皮質(zhì)增厚定義為部分愈合。模糊化小于80%且沒有皮質(zhì)增厚，定義為不完全愈合。?2023年04月04日
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楊良鎖副主任醫(yī)師 漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 骨科 骨囊腫為骨的良性瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫（simplebonecyst）。囊壁為一層纖維包膜，囊內(nèi)為黃色或褐色液體。好發(fā)于4-20歲，多見于5-15歲兒童，少見于成人，男性發(fā)病多于女性，比率約為2：1。病變部位多在長骨的干骺端。最常見部位為肱骨近端，其次為股骨近端?；顒有裕╝ctive相對具有侵襲性的）骨囊腫靠近骨骺區(qū)，隨著兒童年齡增大，病灶會逐漸遠(yuǎn)離骨骺，成為非活動性（inactive）。主要以手術(shù)治療為主，預(yù)后良好。病理病因骨囊腫的確切病因與發(fā)生機(jī)理尚不明確，目前學(xué)說很多，國外學(xué)者M(jìn)irra推測可能是在胚胎時期少許具有分泌功能的滑膜細(xì)胞陷入骨內(nèi)，結(jié)果引起滑液聚集而形成骨囊腫。但更多學(xué)者認(rèn)為與創(chuàng)傷后的反應(yīng)有關(guān)。最流行的發(fā)生學(xué)理論便認(rèn)為局部靜脈回流障礙，導(dǎo)致壓力升高，造成局部反應(yīng)性的骨吸收。試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，單純骨囊腫囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可獨(dú)立地造成骨吸收。臨床表現(xiàn)骨囊腫在其發(fā)展過程中很少出現(xiàn)癥狀，大部分病人是由于外傷造成病理性骨折后產(chǎn)生局部腫痛、腫脹、壓痛、不能活動等骨折表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例表現(xiàn)為局部包塊或骨增粗，關(guān)節(jié)活動多正常，肌肉可輕度萎縮。發(fā)生在下肢的患者，偶有跛行。1.好發(fā)于股骨頸、股骨上端和肱骨上端。隨著年齡增長，囊腫逐漸向骨干方向移動。2.一般無明顯癥狀，多數(shù)因病理性骨折，出現(xiàn)疼痛、腫脹，功能障礙而就診，X線攝片才發(fā)現(xiàn)此病。僅有隱痛或間歇性不適或勞累后出現(xiàn)酸痛。3.X線攝片顯示長骨干腄端或骨干部位有橢圓形溶骨破壞，邊界清楚，其周圍可見薄層硬化帶，骨皮質(zhì)可有輕度膨脹變薄。4.80%患者有外傷史。5.常合并有病理骨折。6.常為單發(fā)，偶為多發(fā)。影像學(xué)檢查一X線：X線平片位于長骨干骺端，呈圓形、卵圓形或柱形，沿長骨縱軸發(fā)展，表現(xiàn)為輕度膨脹性生長，局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣光整，無骨膜增生。有時脫落的骨皮質(zhì)成份落入囊腔中，X片顯示被稱為“落葉征”。合并病理骨折時，骨碎片向囊內(nèi)移位，稱“碎片陷落征”，有助于鑒別。二CT：1.骨囊腫一般多呈圓形、卵圓形低密度骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，無硬化。2.局部骨皮質(zhì)變薄呈囊性膨脹。3.少數(shù)囊腫內(nèi)可見骨性間隔，呈多房改變。4.骨囊腫內(nèi)的CT值多為水樣密度，有出血時密度可升高。5.增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化。三MRI表現(xiàn)：1.多發(fā)在長管骨的干骺端，病灶呈圓形或橢圓形，其長軸與長骨縱軸一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均勻信號，T2WI呈明顯均勻高信號，若囊液內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則T1WI和T2WI上均呈高信號，少數(shù)呈多房改變時T2WI上可見低信號纖維間隔。3.病灶周邊骨殼呈圓圈樣低信號，一般完整，邊緣清晰。局部骨皮質(zhì)變薄，無骨膜反應(yīng)。常伴發(fā)病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，骨片陷落而插入病灶內(nèi)，稱之為骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上顯示較清晰即在高信號的囊液中見低信號的骨片線條影。4.增強(qiáng)掃描：病灶不強(qiáng)化。病理檢查組織學(xué)檢查會發(fā)現(xiàn)腔壁的內(nèi)膜為一層扁平，立方的生發(fā)細(xì)胞，形同內(nèi)皮樣細(xì)胞。囊液成份近似滑膜液。骨折發(fā)生時，常伴血腫，肉芽增生，鈣化成分，并可見巨細(xì)胞，易造成誤診。診斷有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生僅憑X線平片就可以作出骨囊腫的臨床診斷。病變灶為邊界清晰的液性低密度灶，四壁為薄層的硬化灶殼。病變灶略向近骨骺的干骺部位擴(kuò)大。病灶非偏心性，也不破壞骨外殼，更不會突破骨質(zhì)形成骨膜外反應(yīng)骨，除非是在病理骨折后的愈合期。（FallenleaforFallenfragment）。當(dāng)病灶發(fā)生在骨盆，CT掃描對病灶部位及囊腫形態(tài)的判斷有價值。MRI可以明確囊內(nèi)富含的液性成分。骨ECT掃描表現(xiàn)為外周薄的濃集而中央病灶冷區(qū)。1.多見于兒童及少年，好發(fā)于長骨干骺端，肱骨近端、股骨頸、股骨近端。2.無明顯癥狀，或有輕微疼痛和壓痛，病理性骨折可為最早癥狀和體征，或經(jīng)X線攝片發(fā)現(xiàn)病變。3.X線攝片顯示長骨干骺端有橢圓形密度均勻的透明陰影，病變局限，與骨囊腫正常骨質(zhì)間有明顯界線，骨皮質(zhì)膨脹變薄。4.病理檢查可確診。鑒別診斷1.骨巨細(xì)胞瘤：多見于20歲以上者，好發(fā)于骨端而非干骺端，病變區(qū)膨脹更明顯，膨脹方向呈橫行，腫瘤內(nèi)實(shí)性部分有強(qiáng)化。2.動脈瘤樣骨囊腫：膨脹明顯，病變偏心發(fā)展，病灶內(nèi)有骨嵴形成，液—?dú)庖浩矫孑^常見，囊變區(qū)之間實(shí)質(zhì)部分可鈣化或骨化。3.非骨化性纖維瘤：非骨化性纖維瘤最常見于兒童及青少年，5～20歲最多見。發(fā)病部位以下肢長骨最多見，主要位于膝關(guān)節(jié)周圍。股骨遠(yuǎn)端干骺端最常見，其次為脛骨近端及遠(yuǎn)端干骺端，腓骨近端干骺端也常見。典型的X線特征，病變始于長骨的干骺端，靠近骺板，且總在一側(cè)皮質(zhì)上膨脹、偏心性隨骨的生長發(fā)育病變可以逐漸向骨干移行，病灶內(nèi)為界限清楚透亮陰影，呈分葉狀卵圓形，周邊有一硬化緣。治療治療醫(yī)生必須完全肯定自己的診斷，并應(yīng)對選擇的治療方法充滿信心，必須與骨腫瘤專家進(jìn)行術(shù)前的咨詢、討論，因?yàn)橹委煼椒ㄓ卸喾N。一般來講，骨囊腫均需手術(shù)治療，手術(shù)最好在骨骺愈合施行，目的為減少復(fù)發(fā)的機(jī)會。臨床醫(yī)師應(yīng)避免盲目決定手術(shù)治療，遇到復(fù)發(fā)的或部位復(fù)雜的骨囊腫，最好轉(zhuǎn)院至骨科腫瘤中心。由于完全切除病灶，骨連續(xù)性損失太大，單純刮除手術(shù)應(yīng)用較普遍，但復(fù)發(fā)率竟高達(dá)40%-45%。另外手術(shù)治療時，謹(jǐn)防損傷病灶附近的生長骨骺，以免影響骨生長。1.?微創(chuàng)手術(shù)治療：用醋酸甲基強(qiáng)的松龍囊腫腔內(nèi)注射多次，藥量示囊腔大小和兒童年齡而定，一般用80—200mg，2個月1次，最多可注射7次，平均為2-3次即可愈合。2.當(dāng)兒童骨骺閉合或接近成年，以手術(shù)治療為主。手術(shù)刮除、植骨，術(shù)中需徹底刮除纖維包膜，以防骨囊腫復(fù)發(fā)。若骨皮質(zhì)較薄，有病理性骨折的風(fēng)險時可以輔助內(nèi)固定治療。3.合并病理性骨折者，有時骨囊腫可自行愈合。若骨折愈合后，仍殘留囊腫，則應(yīng)作手術(shù)治療，可選擇微創(chuàng)手術(shù)或刮除植骨。2022年11月02日593
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 骨囊腫是兒童常見的骨的良性病變，一般沒有臨床癥狀，多因輕微外傷引起病理性骨折后意外發(fā)現(xiàn)。對于下肢負(fù)重骨的骨囊腫，如股骨近端的骨囊腫，一般需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法多采用：切開刮除+植骨+內(nèi)固定術(shù)，如圖示12歲女孩，在上海行手術(shù)治療，囊腫刮除植骨+彈性髓內(nèi)釘固定，術(shù)后一年囊腫復(fù)發(fā)。該患兒術(shù)后兩年來我院就診，我們?nèi)コ齼?nèi)固定彈性髓內(nèi)釘。經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺，注入人工骨材料。該材料為美國Right公司的新型材料，包含75%的硫酸鈣與25%的磷酸鈣，可降解、不發(fā)熱。同時由于磷酸鈣的添加，降解速度減慢至半年左右，治療兒童復(fù)發(fā)骨囊腫，效果顯著。2020年07月03日2327
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