18歲女性，訴2024年10月23日摔傷，拍片示：左尺橈骨骨折，斷端錯位。醫(yī)院建議手術(shù)治療，家屬不愿意此方案，自行去外面郎中行手法復(fù)位并夾板固定，2025年2月4日來醫(yī)院復(fù)查，拍片示：左尺橈骨骨折斷端錯位，骨痂形成。查體示：肘關(guān)節(jié)僵硬，屈伸受限，前臂旋前旋后功能受限。一般來講，成人尺橈骨中段骨折斷端錯位，一般建議手術(shù)治療，維持良好的對位對線，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。骨折的治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。這個患者骨折端沒有良好的復(fù)位，加上制動3月余，造成了肘關(guān)節(jié)的僵硬，現(xiàn)在予肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動+肌肉牽伸+力量訓(xùn)練，增大患者屈伸及旋前旋后角度，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。經(jīng)過4天的手法+訓(xùn)練后，屈肘主動活動度達(dá)到118°，被動活動度達(dá)到130°，伸肘達(dá)到-7°。避坑指南：1、選擇有資質(zhì)的??機(jī)構(gòu)2、復(fù)位后必須定期復(fù)查X光片3、早期康復(fù)介入的重要性

?昔父親出外云游，遇一長者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開，瀝干后入竹筒內(nèi)，加紅糖，以另一細(xì)竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當(dāng)時劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時間、若干金錢。家屬苦于無錢，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來求診。???當(dāng)時我尚未治過類似骨科疾病，父又外出，但見患者痛苦難當(dāng)，只得勉為其難。開理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺活動自如，腰痛若失，竟不聽囑咐自行起床了。后變天、過勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時天煩熱，岳父活動不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當(dāng)日就拆開固定之石膏，我觀其對醫(yī)院處理不滿，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無經(jīng)驗(yàn)。???補(bǔ)記：黑木耳用于骨折，我查閱過一些資料，均未見記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內(nèi)，以另一小竹桿搗。木耳為膠質(zhì)，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當(dāng)有粘性的泥狀物。???如果沒有破皮加嫩生姜搗敷就會消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開，用溫水冷水都行。轉(zhuǎn)自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g

骨折后雖然需要休息，但并不是完全躺著不動就是最安全的做法。實(shí)際上，長期臥床反而可能帶來更多問題，比如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、血液循環(huán)變差，甚至可能增加血栓形成的風(fēng)險。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，對骨骼的重建和功能恢?fù)非常重要。

PCL止點(diǎn)撕脫骨折的診療與術(shù)后功能鍛煉【前言】后交叉韌帶（posteriorcruciateligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強(qiáng)韌的韌帶，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，在維持膝關(guān)節(jié)前后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，其可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而加速膝關(guān)節(jié)退變，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥?！窘馄省縋CL起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細(xì)小，這種結(jié)構(gòu)與其功能相適應(yīng)。股骨、脛骨附著處相對較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細(xì)小，更有利于適應(yīng)股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限。在無應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動時，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動時，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻、外翻和過度旋轉(zhuǎn)，是膝關(guān)節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其作用可達(dá)90%。由于脛骨平臺后側(cè)PCL止點(diǎn)處骨皮質(zhì)較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可破壞PCL的結(jié)構(gòu)，使其失去正常張力，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點(diǎn)骨折塊可進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致撞擊；部分游離骨折塊可能進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關(guān)節(jié)面，加速膝關(guān)節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關(guān)節(jié)活動，對患者的膝關(guān)節(jié)功能及日常生活造成嚴(yán)重影響。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術(shù)治療。【病因】多由創(chuàng)傷引起主要分為三類：（1）“儀表板損傷”：即在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導(dǎo)致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；（2）膝關(guān)節(jié)過伸損傷：多見于運(yùn)動中脛骨膝關(guān)節(jié)直接撞擊。（3）運(yùn)動中摔倒扭傷：脛骨平臺后側(cè)多為松質(zhì)骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實(shí)質(zhì)部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反?！痉旨墶扛鶕?jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨塊移位程度，Meyers和McKeever分型分為III型，I型：無移位骨折；II型：骨折塊呈合頁狀，有軟組織鉸鏈于一側(cè)相連。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手術(shù)治療。【檢查】隨著CT和磁共振成像的普及應(yīng)用，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的漏診越來越少?！局委煛縋CL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床治療方法可分為兩類：非手術(shù)治療與手術(shù)治療。保守治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折復(fù)位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術(shù)治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術(shù)治療為主。有學(xué)者認(rèn)為若PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折移位不超過3mm、膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)無明顯陽性，可采取石膏固定于膝關(guān)節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉；另有學(xué)者認(rèn)為骨折移位<5mm、抽屜試驗(yàn)直向位移<10mm的患者也可進(jìn)行非手術(shù)治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗(yàn)直向位移>10mm，應(yīng)給予手術(shù)治療。手術(shù)治療目前，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術(shù)治療轉(zhuǎn)為積極的手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有切開復(fù)位固定、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定和關(guān)節(jié)鏡下PCL重建三大類?！厩虚_復(fù)位】切開復(fù)位固定術(shù)是PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折較為經(jīng)典的手術(shù)方式。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術(shù)入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復(fù)位和固定；但該手術(shù)方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術(shù)后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等首次提出一種簡化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關(guān)節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護(hù)好腘窩內(nèi)神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。另有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護(hù)好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死?！娟P(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)】近年來，越來越多的學(xué)者開始采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。在手術(shù)方法上，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法。雙隧道骨橋技術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛，操作技術(shù)相對簡單，但需使用1枚外排錨釘進(jìn)行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固?！癥”形隧道類似于雙隧道技術(shù)，但入口端隧道相對較大，操作技術(shù)難度稍有增加。單隧道技術(shù)則較為復(fù)雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費(fèi)用偏高。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強(qiáng)度縫線進(jìn)行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效。也有學(xué)者對成年患者亦采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下高強(qiáng)度縫線縫合固定，配合術(shù)后規(guī)范的肢體康復(fù)及功能鍛煉等，患者關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能良好?！娟P(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)】PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質(zhì)吸收導(dǎo)致骨折復(fù)位固定困難。因此，通常不建議復(fù)位固定，而是行PCL重建手術(shù)治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關(guān)節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術(shù)治療。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復(fù)患者的生活及運(yùn)動能力，臨床療效良好。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，往往需要較大的手術(shù)切口，這意味著更多的組織分離、更長的手術(shù)時間以及術(shù)后相對緩慢的恢復(fù)過程。患者不僅要承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的疼痛，還面臨著傷口感染、關(guān)節(jié)粘連等諸多并發(fā)癥的風(fēng)險，且術(shù)后留下的疤痕也可能給患者帶來心理上的負(fù)擔(dān)。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只需在膝關(guān)節(jié)周圍做幾個微小的切口，通常每個切口的長度僅在0.5-1cm左右。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，成為了后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折治療的理想選擇?！竟δ芸祻?fù)】（1）踝泵功能鍛煉坐姿或仰臥位，往復(fù)進(jìn)行背屈-跖屈動作，全天盡可能的多的進(jìn)行踝泵練習(xí)，保持良好的血液循環(huán)。?（2）直腿抬高患者仰臥位，收縮股四頭肌，保持膝關(guān)節(jié)伸直，同時將下肢抬高離開床面。保持在45度1～2秒，隨后緩慢下落，每組10次，每天3組。（訓(xùn)練過程中保持整個腰部緊貼床面，不能出現(xiàn)酸痛感）?（3）側(cè)方直腿抬高側(cè)臥位，保持身體成一條直線；患側(cè)勾腳踝腿伸直，吸氣放松，呼氣緩慢將腿向上抬至最高并維持3秒，感受臀部外側(cè)收縮發(fā)力；10次/組，3組/天。（訓(xùn)練過程中保持腰部肌群沒有代償，不能出現(xiàn)酸痛感。）?間斷冰敷：可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；術(shù)后48-72小時是內(nèi)切口最容易發(fā)生出血的階段，每次冰敷時間為15～20分鐘，每隔2～3小時可進(jìn)行1次冰敷，如果發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀明顯，可每隔1～2小時冰敷1次。抬高患肢；?支具及拐杖使用時間：建議術(shù)后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉墊墊高）。2周后更換卡盤式支具固定至術(shù)后2個月：2-6周支具每天佩戴（一定綁緊），且包括睡覺時也需要佩戴支具，不負(fù)重鍛煉時支具度數(shù)調(diào)到90°，鍛煉完成時支具調(diào)回0°；6周后逐漸負(fù)重行走時支具可逐步調(diào)成30°-60°-90°，且睡眠時可除去支具。8周后支具0-120°，除行走時，其余時間可去除支具；扶拐需8-10周。負(fù)重要求：術(shù)后拔除引流即可下地（此時是佩戴伸直位的支具下地），要求腳尖輕度著地（但不負(fù)重），行走腳離開地面反而增加對韌帶拉力，是有害的，必須扶拐！術(shù)后行走是為了方便生活，并減少深靜脈血栓等風(fēng)險，但絕不可過多行走，因會致關(guān)節(jié)積液增多，影響愈合！4周后可逐步負(fù)重（踩地力量10kg內(nèi)），6-8周可逐漸增加負(fù)重（15-30kg），至10-12周可完全負(fù)重，并逐步練習(xí)棄拐。半年內(nèi)禁止深蹲。屈曲鍛煉：術(shù)后第7天起開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重持續(xù)被動活動訓(xùn)練，活動角度從10°~30°開始，每次增加5°~10°，1周后調(diào)整為31°~50°，2-3周調(diào)整為51~90°4-6周后調(diào)整為91°~119°，6周后調(diào)整>120°訓(xùn)練時間60~90min/次，1次/d。（部分圖片為網(wǎng)絡(luò)圖片，侵刪）????????

下肢骨折術(shù)后功能鍛煉一、下肢骨折術(shù)后功能鍛煉的重要性-促進(jìn)骨骼愈合：術(shù)后恢復(fù)過程中，適當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻捒梢源龠M(jìn)血液循環(huán)，為骨折部位提供充足的營養(yǎng)，有助于骨骼的愈合。若缺乏適當(dāng)鍛煉，可能會導(dǎo)致骨折部位血液供應(yīng)不足，影響骨骼生長和愈合，甚至出現(xiàn)骨不連的情況。-預(yù)防血栓形成：下肢骨折術(shù)后，如果長期臥床缺乏鍛煉，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，而功能鍛煉可有效預(yù)防這一情況。-預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：骨折術(shù)后如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘菀讓?dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。適當(dāng)?shù)腻憻捒梢员３旨∪獾膹椥院完P(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。-恢復(fù)行走能力和提高生活自理能力：骨折術(shù)后通過功能鍛煉，可以逐漸恢復(fù)患者的行走能力，提高其生活自理能力。同時，患者在鍛煉過程中克服困難和疼痛，能夠增強(qiáng)自信心和積極心態(tài)，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。二、下肢骨折術(shù)后功能鍛煉的方法-早期鍛煉（術(shù)后1-2周左右）-肌肉收縮練習(xí)：由于骨折部位需要固定，不能進(jìn)行大幅度的活動，但可以進(jìn)行肌肉的等長收縮練習(xí)，例如進(jìn)行股四頭肌的收縮。術(shù)后第2天就可以開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，早期功能鍛煉既可以防止膝關(guān)節(jié)軟組織粘連，又可以預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時還可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸功能鍛煉。-關(guān)節(jié)小范圍活動：在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度和靈活性，但要注意活動強(qiáng)度取決于骨折內(nèi)固定的強(qiáng)度，內(nèi)固定牢靠就可以適當(dāng)用力；內(nèi)固定相對牢靠，就應(yīng)該減少一些受力。-中期鍛煉（術(shù)后2-8周左右）-關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：當(dāng)肢體可以運(yùn)動之后，就應(yīng)該早期做下肢的肌肉以及關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。2周以后可以在家人的攙扶下站在床邊進(jìn)行站立；4周以后逐漸扶雙拐下床進(jìn)行患肢的不負(fù)重的功能鍛煉，此時可逐漸加大關(guān)節(jié)主動活動度，如膝關(guān)節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，若自行功能鍛煉效果欠佳，還可以在cpm功能鍛煉機(jī)的輔助下進(jìn)行被動屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。-肌肉力量訓(xùn)練：除加強(qiáng)肌肉收縮與放松運(yùn)動外，可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)等，以增強(qiáng)肌肉力量。-晚期鍛煉（術(shù)后8周以后）-負(fù)重訓(xùn)練：8周以后逐漸的扶雙拐下的負(fù)重功能鍛煉，根據(jù)骨折的愈合情況，一般6-8周就可以拄雙拐半負(fù)重行走；如果骨折愈合良好，術(shù)后12-24周左右，就可以完全負(fù)重，恢復(fù)正常工作生活，12周以后逐漸棄拐行走。-平衡協(xié)調(diào)及功能訓(xùn)練：在行走訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，以增強(qiáng)下肢的肌肉力量和協(xié)調(diào)性；還可進(jìn)行特殊部位如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等的針對性訓(xùn)練，例如膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。三、下肢骨折術(shù)后功能鍛煉的輔助治療方法-超聲波治療：利用超聲波的物理效應(yīng)緩解疼痛、促進(jìn)炎癥消散和組織修復(fù)。-電刺激療法：通過電刺激的方式促進(jìn)肌肉收縮和血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。-按摩和推拿：通過按摩和推拿的方式促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉緊張和疼痛。不過在骨折固定初期進(jìn)行按摩和關(guān)節(jié)被動活動時，要輕柔操作，不使骨折再度移位和加重局部創(chuàng)傷。四、下肢骨折術(shù)后功能鍛煉的注意事項(xiàng)-選擇合適時機(jī)和強(qiáng)度-一般來說，在術(shù)后2-4周，當(dāng)骨折部位已基本穩(wěn)定時，可以開始進(jìn)行輕度的關(guān)節(jié)活動。應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議選擇合適的時機(jī)開始功能鍛煉，過度的鍛煉可能導(dǎo)致二次損傷，而不足的鍛煉則可能影響康復(fù)效果。-在功能鍛煉過程中，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，注意保護(hù)骨折部位，避免劇烈運(yùn)動和過度用力。在開始鍛煉前，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?，以預(yù)防肌肉拉傷。同時，應(yīng)注重肌肉的平衡發(fā)展，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。-關(guān)注身體反應(yīng)：在鍛煉過程中，如出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹或其他不適癥狀，應(yīng)及時停止并就醫(yī)檢查。因?yàn)橄轮钦坌g(shù)后功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等問題，需采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。-特殊人群的鍛煉-老年患者：由于身體機(jī)能下降，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較弱，在術(shù)后功能鍛煉中需要特別關(guān)注安全問題。鍛煉時應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，從簡單的關(guān)節(jié)活動開始，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間。同時，要密切關(guān)注老年患者的身體反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉計(jì)劃，避免過度疲勞和損傷。-年輕患者：具有較好的身體基礎(chǔ)，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較強(qiáng)，在術(shù)后功能鍛煉中應(yīng)更加注重效果的恢復(fù)。在鍛煉過程中，可以適當(dāng)增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間，以加速骨折部位的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

【組成】當(dāng)歸9g，芍藥6g，木香6g，生地黃9g，紅花6g，赤芍6g，續(xù)斷12g，桃仁6g，川芎6g，澤蘭9g，蘇木6g，乳香6g，沒藥6g，甘草6g，大黃6g。每天1劑，水煎服?！拘в谩勘痉綖樽?zhèn)黩?yàn)方，是治療骨折脫位早期及急性軟組織損傷等的通用方。功能活血化瘀，行氣止痛，消炎鎮(zhèn)痛。本方配伍法度嚴(yán)謹(jǐn)，散收相兼，祛邪不傷正，扶正不留邪，變通靈活，加減化裁適應(yīng)證廣泛，應(yīng)用于臨床150余年，治療過數(shù)以十萬計(jì)的骨傷科病人，療效卓著。

成份：石斛500克、巴戟天500克、五加皮500克、懷牛膝500克、杜仲炭250克土鱉蟲500克、沒藥500克、續(xù)斷500克、自然銅500克、大黃500克、白芨500克、桑寄生500克制法：上藥共為細(xì)末。功能：播血祛瘀、續(xù)骨止痛。主治：骨折。用琺：酒調(diào)外敷。禁忌：有皮膚破傷者慎用。

骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代化高速工具的使用，所造成的開放性骨折日趨嚴(yán)重，病情越發(fā)復(fù)雜、治療更加困難。國內(nèi)外學(xué)者對開放性骨折的分類都十分重視，它關(guān)系著治療方法的選擇和評估預(yù)后。anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為"3型。Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫；Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷。1984年gustilo在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個"亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或?yàn)榉鬯樾?，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴(yán)重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位〔2〕。anderson-Gustilo的分類法是目前國際上最常用的方法之一。臨床診斷我國學(xué)者王亦璁認(rèn)為這種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導(dǎo)。他推薦根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制分類，按開放傷口形成的原因?qū)㈤_放性骨折分為：（1）自內(nèi)而外的開放骨折；（2）自外而內(nèi)的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴(yán)重。作者根據(jù)多年臨床實(shí)踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點(diǎn)進(jìn)行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法〔5〕。Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合并有血管、神經(jīng)損傷?？傊?，不論如何分類，都是為了更好地指導(dǎo)臨床治療；因此只有準(zhǔn)確地掌握開放性骨折臨床上不同特點(diǎn)，才能做出合理的治療方法選擇。全身表現(xiàn)(1)發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應(yīng)考慮感染的可能。(2)產(chǎn)生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。局部表現(xiàn)1、骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。2、骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉(zhuǎn)。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。開放性骨折的治療開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢復(fù)肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應(yīng)用等幾個主要方面。徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細(xì)菌繁殖和侵入組織的潛伏期內(nèi)（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術(shù)，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。遺留少數(shù)細(xì)菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創(chuàng)術(shù)時限問題。他指出：在6～8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)過徹底清創(chuàng)閉合術(shù)后，絕大多數(shù)可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術(shù)，但早期是否閉合應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術(shù)。因?yàn)檫@時細(xì)菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴(kuò)散，有害無益。可敞開創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴(yán)密觀察，根據(jù)情況再決定處理方法?，F(xiàn)代清創(chuàng)術(shù)特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創(chuàng)效果要比其它方法高出數(shù)倍。沖洗后創(chuàng)口還應(yīng)先后使用術(shù)畢泰，雙氧水浸泡，以利進(jìn)一步殺滅致病菌。預(yù)防性深筋膜縱行切開，也是現(xiàn)代清創(chuàng)術(shù)要求之一，它可以防止術(shù)后可能發(fā)生的骨筋膜室綜合征。骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位，保障骨折愈合，實(shí)現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復(fù)，利于傷口閉合的特殊意義。治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應(yīng)以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進(jìn)等指出：石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達(dá)到骨折的有效固定，骨折端的異?；顒硬粌H威脅傷口皮膚的愈合，更能增加污染擴(kuò)散的機(jī)會；內(nèi)固定方法由于操作復(fù)雜，對嚴(yán)重污染創(chuàng)傷者感染的發(fā)生率也將因內(nèi)固定手術(shù)而大大增加。外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調(diào)節(jié)容易且便于局部創(chuàng)面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨(dú)特的優(yōu)越性。李起鴻認(rèn)為：骨折固定方法的選擇，應(yīng)根據(jù)患者全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內(nèi)固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折應(yīng)優(yōu)先選用外固定器行骨外固定，后者具有方法簡便，創(chuàng)傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點(diǎn)。

如何區(qū)分骨質(zhì)疏松癥極高骨折風(fēng)險與高骨折風(fēng)險？近日，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險評估、診療流程和推薦藥物等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。本報現(xiàn)將新版指南主要更新內(nèi)容及亮點(diǎn)進(jìn)行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關(guān)注我國居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關(guān)注男性和女性。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風(fēng)險仍需要高度關(guān)注。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。02、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估工具國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計(jì)算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結(jié)果評定見下表。該測試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風(fēng)險的初篩。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風(fēng)險預(yù)測工具。具有一個或多個骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計(jì)算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當(dāng)FRAX評估閾值為骨折高風(fēng)險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，研究提示目前FRAX預(yù)測結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險；FRAX用于計(jì)算骨折風(fēng)險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風(fēng)險之間的“量效關(guān)系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)正常參考值骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標(biāo)志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨丟失速率、評估骨折風(fēng)險、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正常或輕度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險在骨質(zhì)疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質(zhì)疏松癥患者分為高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險兩類進(jìn)行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點(diǎn)之一。具有以下一條者即為極高骨折風(fēng)險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；7、FRAX評分計(jì)算的10年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險＞30%或髖部骨折風(fēng)險＞4.5%。骨質(zhì)疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對下列跌倒相關(guān)危險因素的評估及干預(yù)。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)采取避免跌倒的生活措施，以預(yù)防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內(nèi)障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調(diào)整生活方式、使用骨健康基本補(bǔ)充劑進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防和二級預(yù)防。調(diào)整生活方式加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破贰３渥闳照眨褐苯颖┞镀つw于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運(yùn)動：增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需要適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質(zhì)疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應(yīng)用來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報