18歲女性，訴2024年10月23日摔傷，拍片示：左尺橈骨骨折，斷端錯位。醫(yī)院建議手術治療，家屬不愿意此方案，自行去外面郎中行手法復位并夾板固定，2025年2月4日來醫(yī)院復查，拍片示：左尺橈骨骨折斷端錯位，骨痂形成。查體示：肘關節(jié)僵硬，屈伸受限，前臂旋前旋后功能受限。一般來講，成人尺橈骨中段骨折斷端錯位，一般建議手術治療，維持良好的對位對線，術后早期進行康復鍛煉。骨折的治療原則：復位、固定、功能鍛煉。這個患者骨折端沒有良好的復位，加上制動3月余，造成了肘關節(jié)的僵硬，現(xiàn)在予肘關節(jié)關節(jié)松動+肌肉牽伸+力量訓練，增大患者屈伸及旋前旋后角度，促進患者功能恢復。經(jīng)過4天的手法+訓練后，屈肘主動活動度達到118°，被動活動度達到130°，伸肘達到-7°。避坑指南：1、選擇有資質的??機構2、復位后必須定期復查X光片3、早期康復介入的重要性

?昔父親出外云游，遇一長者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開，瀝干后入竹筒內，加紅糖，以另一細竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當時劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時間、若干金錢。家屬苦于無錢，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來求診。???當時我尚未治過類似骨科疾病，父又外出，但見患者痛苦難當，只得勉為其難。開理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺活動自如，腰痛若失，竟不聽囑咐自行起床了。后變天、過勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時天煩熱，岳父活動不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當日就拆開固定之石膏，我觀其對醫(yī)院處理不滿，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無經(jīng)驗。???補記：黑木耳用于骨折，我查閱過一些資料，均未見記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內，以另一小竹桿搗。木耳為膠質，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當有粘性的泥狀物。???如果沒有破皮加嫩生姜搗敷就會消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開，用溫水冷水都行。轉自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g

骨折后雖然需要休息，但并不是完全躺著不動就是最安全的做法。實際上，長期臥床反而可能帶來更多問題，比如肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、血液循環(huán)變差，甚至可能增加血栓形成的風險。適當?shù)墓δ苠憻?，對骨骼的重建和功能恢復非常重要?/p>

PCL止點撕脫骨折的診療與術后功能鍛煉【前言】后交叉韌帶（posteriorcruciateligament，PCL）是膝關節(jié)內最強韌的韌帶，是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構之一，在維持膝關節(jié)前后向和旋轉穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點撕脫骨折，其可導致患者膝關節(jié)后向和旋轉不穩(wěn)定，從而加速膝關節(jié)退變，易引發(fā)膝關節(jié)功能障礙等后遺癥?！窘馄省縋CL起自股骨內側髁的外側面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細小，這種結構與其功能相適應。股骨、脛骨附著處相對較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細小，更有利于適應股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關節(jié)內其他結構發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限。在無應力條件下進行屈伸活動時，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應力條件下進行屈伸活動時，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關節(jié)過度內翻、外翻和過度旋轉，是膝關節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結構，其作用可達90%。由于脛骨平臺后側PCL止點處骨皮質較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點撕脫骨折可破壞PCL的結構，使其失去正常張力，導致膝關節(jié)后向和旋轉均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點骨折塊可進入髁間窩，導致撞擊；部分游離骨折塊可能進入膝關節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關節(jié)面，加速膝關節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關節(jié)活動，對患者的膝關節(jié)功能及日常生活造成嚴重影響。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術治療?！静∫颉慷嘤蓜?chuàng)傷引起主要分為三類：（1）“儀表板損傷”：即在膝關節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；（2）膝關節(jié)過伸損傷：多見于運動中脛骨膝關節(jié)直接撞擊。（3）運動中摔倒扭傷：脛骨平臺后側多為松質骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實質部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反?！痉旨墶扛鶕?jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨塊移位程度，Meyers和McKeever分型分為III型，I型：無移位骨折；II型：骨折塊呈合頁狀，有軟組織鉸鏈于一側相連。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手術治療。【檢查】隨著CT和磁共振成像的普及應用，PCL脛骨止點撕脫骨折的漏診越來越少?！局委煛縋CL脛骨止點撕脫骨折臨床治療方法可分為兩類：非手術治療與手術治療。保守治療PCL脛骨止點撕脫骨折為關節(jié)內骨折，骨折復位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術治療為主。有學者認為若PCL脛骨止點撕脫骨折移位不超過3mm、膝關節(jié)后抽屜試驗無明顯陽性，可采取石膏固定于膝關節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉；另有學者認為骨折移位<5mm、抽屜試驗直向位移<10mm的患者也可進行非手術治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗直向位移>10mm，應給予手術治療。手術治療目前，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術治療轉為積極的手術治療。手術方式主要有切開復位固定、關節(jié)鏡下復位固定和關節(jié)鏡下PCL重建三大類。【切開復位】切開復位固定術是PCL脛骨止點撕脫骨折較為經(jīng)典的手術方式。隨著內固定材料的發(fā)展和手術技術的進步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復位和固定；但該手術方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等首次提出一種簡化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護好腘窩內神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標準入路。另有學者采用后內側改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死?！娟P節(jié)鏡下復位固定術】近年來，越來越多的學者開始采用關節(jié)鏡下手術治療PCL脛骨止點撕脫骨折。在手術方法上，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法。雙隧道骨橋技術目前應用較為廣泛，操作技術相對簡單，但需使用1枚外排錨釘進行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固。“Y”形隧道類似于雙隧道技術，但入口端隧道相對較大，操作技術難度稍有增加。單隧道技術則較為復雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費用偏高。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強度縫線進行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效。也有學者對成年患者亦采取關節(jié)鏡監(jiān)視下高強度縫線縫合固定，配合術后規(guī)范的肢體康復及功能鍛煉等，患者關節(jié)活動恢復正常，無關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)腫脹發(fā)生，膝關節(jié)功能良好?！娟P節(jié)鏡下PCL重建術】PCL脛骨止點撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質吸收導致骨折復位固定困難。因此，通常不建議復位固定，而是行PCL重建手術治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術治療。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復患者的生活及運動能力，臨床療效良好。傳統(tǒng)的開放性手術治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折，往往需要較大的手術切口，這意味著更多的組織分離、更長的手術時間以及術后相對緩慢的恢復過程?；颊卟粌H要承受較大的手術創(chuàng)傷所帶來的疼痛，還面臨著傷口感染、關節(jié)粘連等諸多并發(fā)癥的風險，且術后留下的疤痕也可能給患者帶來心理上的負擔。而關節(jié)鏡手術只需在膝關節(jié)周圍做幾個微小的切口，通常每個切口的長度僅在0.5-1cm左右。關節(jié)鏡手術以其微創(chuàng)、精準、高效、恢復快等諸多優(yōu)勢，成為了后交叉韌帶止點撕脫性骨折治療的理想選擇?！竟δ芸祻汀浚?）踝泵功能鍛煉坐姿或仰臥位，往復進行背屈-跖屈動作，全天盡可能的多的進行踝泵練習，保持良好的血液循環(huán)。?（2）直腿抬高患者仰臥位，收縮股四頭肌，保持膝關節(jié)伸直，同時將下肢抬高離開床面。保持在45度1～2秒，隨后緩慢下落，每組10次，每天3組。（訓練過程中保持整個腰部緊貼床面，不能出現(xiàn)酸痛感）?（3）側方直腿抬高側臥位，保持身體成一條直線；患側勾腳踝腿伸直，吸氣放松，呼氣緩慢將腿向上抬至最高并維持3秒，感受臀部外側收縮發(fā)力；10次/組，3組/天。（訓練過程中保持腰部肌群沒有代償，不能出現(xiàn)酸痛感。）?間斷冰敷：可有效減輕膝關節(jié)疼痛、腫脹；術后48-72小時是內切口最容易發(fā)生出血的階段，每次冰敷時間為15～20分鐘，每隔2～3小時可進行1次冰敷，如果發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀明顯，可每隔1～2小時冰敷1次。抬高患肢；?支具及拐杖使用時間：建議術后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉墊墊高）。2周后更換卡盤式支具固定至術后2個月：2-6周支具每天佩戴（一定綁緊），且包括睡覺時也需要佩戴支具，不負重鍛煉時支具度數(shù)調到90°，鍛煉完成時支具調回0°；6周后逐漸負重行走時支具可逐步調成30°-60°-90°，且睡眠時可除去支具。8周后支具0-120°，除行走時，其余時間可去除支具；扶拐需8-10周。負重要求：術后拔除引流即可下地（此時是佩戴伸直位的支具下地），要求腳尖輕度著地（但不負重），行走腳離開地面反而增加對韌帶拉力，是有害的，必須扶拐！術后行走是為了方便生活，并減少深靜脈血栓等風險，但絕不可過多行走，因會致關節(jié)積液增多，影響愈合！4周后可逐步負重（踩地力量10kg內），6-8周可逐漸增加負重（15-30kg），至10-12周可完全負重，并逐步練習棄拐。半年內禁止深蹲。屈曲鍛煉：術后第7天起開始進行膝關節(jié)非負重持續(xù)被動活動訓練，活動角度從10°~30°開始，每次增加5°~10°，1周后調整為31°~50°，2-3周調整為51~90°4-6周后調整為91°~119°，6周后調整>120°訓練時間60~90min/次，1次/d。（部分圖片為網(wǎng)絡圖片，侵刪）????????

下肢骨折術后功能鍛煉一、下肢骨折術后功能鍛煉的重要性-促進骨骼愈合：術后恢復過程中，適當?shù)幕顒雍湾憻捒梢源龠M血液循環(huán)，為骨折部位提供充足的營養(yǎng)，有助于骨骼的愈合。若缺乏適當鍛煉，可能會導致骨折部位血液供應不足，影響骨骼生長和愈合，甚至出現(xiàn)骨不連的情況。-預防血栓形成：下肢骨折術后，如果長期臥床缺乏鍛煉，容易導致下肢深靜脈血栓的形成，而功能鍛煉可有效預防這一情況。-預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬：骨折術后如果不進行適當?shù)腻憻?，容易導致肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。適當?shù)腻憻捒梢员３旨∪獾膹椥院完P節(jié)的活動度，預防這些并發(fā)癥的發(fā)生。-恢復行走能力和提高生活自理能力：骨折術后通過功能鍛煉，可以逐漸恢復患者的行走能力，提高其生活自理能力。同時，患者在鍛煉過程中克服困難和疼痛，能夠增強自信心和積極心態(tài)，改善心理狀態(tài)和生活質量。二、下肢骨折術后功能鍛煉的方法-早期鍛煉（術后1-2周左右）-肌肉收縮練習：由于骨折部位需要固定，不能進行大幅度的活動，但可以進行肌肉的等長收縮練習，例如進行股四頭肌的收縮。術后第2天就可以開始股四頭肌等長收縮訓練，早期功能鍛煉既可以防止膝關節(jié)軟組織粘連，又可以預防下肢深靜脈血栓，同時還可以進行踝關節(jié)和足趾的屈伸功能鍛煉。-關節(jié)小范圍活動：在無痛范圍內進行關節(jié)屈伸活動，以恢復關節(jié)的活動度和靈活性，但要注意活動強度取決于骨折內固定的強度，內固定牢靠就可以適當用力；內固定相對牢靠，就應該減少一些受力。-中期鍛煉（術后2-8周左右）-關節(jié)活動度訓練：當肢體可以運動之后，就應該早期做下肢的肌肉以及關節(jié)的康復鍛煉。2周以后可以在家人的攙扶下站在床邊進行站立；4周以后逐漸扶雙拐下床進行患肢的不負重的功能鍛煉，此時可逐漸加大關節(jié)主動活動度，如膝關節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，若自行功能鍛煉效果欠佳，還可以在cpm功能鍛煉機的輔助下進行被動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉。-肌肉力量訓練：除加強肌肉收縮與放松運動外，可進行直腿抬高練習等，以增強肌肉力量。-晚期鍛煉（術后8周以后）-負重訓練：8周以后逐漸的扶雙拐下的負重功能鍛煉，根據(jù)骨折的愈合情況，一般6-8周就可以拄雙拐半負重行走；如果骨折愈合良好，術后12-24周左右，就可以完全負重，恢復正常工作生活，12周以后逐漸棄拐行走。-平衡協(xié)調及功能訓練：在行走訓練的基礎上，進行上下樓梯訓練，以增強下肢的肌肉力量和協(xié)調性；還可進行特殊部位如膝關節(jié)、踝關節(jié)等的針對性訓練，例如膝關節(jié)骨折術后可進行關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，踝關節(jié)骨折術后可進行關節(jié)活動度訓練、平衡訓練等。三、下肢骨折術后功能鍛煉的輔助治療方法-超聲波治療：利用超聲波的物理效應緩解疼痛、促進炎癥消散和組織修復。-電刺激療法：通過電刺激的方式促進肌肉收縮和血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。-按摩和推拿：通過按摩和推拿的方式促進血液循環(huán)、緩解肌肉緊張和疼痛。不過在骨折固定初期進行按摩和關節(jié)被動活動時，要輕柔操作，不使骨折再度移位和加重局部創(chuàng)傷。四、下肢骨折術后功能鍛煉的注意事項-選擇合適時機和強度-一般來說，在術后2-4周，當骨折部位已基本穩(wěn)定時，可以開始進行輕度的關節(jié)活動。應根據(jù)醫(yī)生的建議選擇合適的時機開始功能鍛煉，過度的鍛煉可能導致二次損傷，而不足的鍛煉則可能影響康復效果。-在功能鍛煉過程中，應遵循循序漸進的原則，注意保護骨折部位，避免劇烈運動和過度用力。在開始鍛煉前，應進行適當?shù)臒嵘砘顒?，以預防肌肉拉傷。同時，應注重肌肉的平衡發(fā)展，以減輕關節(jié)負擔。-關注身體反應：在鍛煉過程中，如出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹或其他不適癥狀，應及時停止并就醫(yī)檢查。因為下肢骨折術后功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、疼痛等問題，需采取相應措施進行處理。-特殊人群的鍛煉-老年患者：由于身體機能下降，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較弱，在術后功能鍛煉中需要特別關注安全問題。鍛煉時應遵循循序漸進的原則，從簡單的關節(jié)活動開始，逐漸增加運動強度和時間。同時，要密切關注老年患者的身體反應，及時調整鍛煉計劃，避免過度疲勞和損傷。-年輕患者：具有較好的身體基礎，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較強，在術后功能鍛煉中應更加注重效果的恢復。在鍛煉過程中，可以適當增加運動強度和時間，以加速骨折部位的愈合和關節(jié)功能的恢復。

【組成】當歸9g，芍藥6g，木香6g，生地黃9g，紅花6g，赤芍6g，續(xù)斷12g，桃仁6g，川芎6g，澤蘭9g，蘇木6g，乳香6g，沒藥6g，甘草6g，大黃6g。每天1劑，水煎服?！拘в谩勘痉綖樽?zhèn)黩灧?，是治療骨折脫位早期及急性軟組織損傷等的通用方。功能活血化瘀，行氣止痛，消炎鎮(zhèn)痛。本方配伍法度嚴謹，散收相兼，祛邪不傷正，扶正不留邪，變通靈活，加減化裁適應證廣泛，應用于臨床150余年，治療過數(shù)以十萬計的骨傷科病人，療效卓著。

成份：石斛500克、巴戟天500克、五加皮500克、懷牛膝500克、杜仲炭250克土鱉蟲500克、沒藥500克、續(xù)斷500克、自然銅500克、大黃500克、白芨500克、桑寄生500克制法：上藥共為細末。功能：播血祛瘀、續(xù)骨止痛。主治：骨折。用琺：酒調外敷。禁忌：有皮膚破傷者慎用。

骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代化高速工具的使用，所造成的開放性骨折日趨嚴重，病情越發(fā)復雜、治療更加困難。國內外學者對開放性骨折的分類都十分重視，它關系著治療方法的選擇和評估預后。anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為"3型。Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫；Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復血管的損傷。1984年gustilo在臨床應用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個"亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關節(jié)開放脫位〔2〕。anderson-Gustilo的分類法是目前國際上最常用的方法之一。臨床診斷我國學者王亦璁認為這種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導。他推薦根據(jù)創(chuàng)傷機制分類，按開放傷口形成的原因將開放性骨折分為：（1）自內而外的開放骨折；（2）自外而內的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴重。作者根據(jù)多年臨床實踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法〔5〕。Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合并有血管、神經(jīng)損傷。總之，不論如何分類，都是為了更好地指導臨床治療；因此只有準確地掌握開放性骨折臨床上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。全身表現(xiàn)(1)發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。(2)產(chǎn)生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。局部表現(xiàn)1、骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。2、骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。開放性骨折的治療開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢復肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面。徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。遺留少數(shù)細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創(chuàng)術時限問題。他指出：在6～8h以內的新鮮傷口經(jīng)過徹底清創(chuàng)閉合術后，絕大多數(shù)可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內施行清創(chuàng)閉合術；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術，但早期是否閉合應根據(jù)創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術。因為這時細菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散，有害無益。可敞開創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據(jù)情況再決定處理方法?，F(xiàn)代清創(chuàng)術特別強調應用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創(chuàng)效果要比其它方法高出數(shù)倍。沖洗后創(chuàng)口還應先后使用術畢泰，雙氧水浸泡，以利進一步殺滅致病菌。預防性深筋膜縱行切開，也是現(xiàn)代清創(chuàng)術要求之一，它可以防止術后可能發(fā)生的骨筋膜室綜合征。骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復位，保障骨折愈合，實現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進功能恢復的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復，利于傷口閉合的特殊意義。治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進等指出：石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達到骨折的有效固定，骨折端的異?；顒硬粌H威脅傷口皮膚的愈合，更能增加污染擴散的機會；內固定方法由于操作復雜，對嚴重污染創(chuàng)傷者感染的發(fā)生率也將因內固定手術而大大增加。外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調節(jié)容易且便于局部創(chuàng)面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨特的優(yōu)越性。李起鴻認為：骨折固定方法的選擇，應根據(jù)患者全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折應優(yōu)先選用外固定器行骨外固定，后者具有方法簡便，創(chuàng)傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點。

如何區(qū)分骨質疏松癥極高骨折風險與高骨折風險？近日，《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學證據(jù)的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質疏松癥的流行病學數(shù)據(jù)、發(fā)病機制、風險評估、診療流程和推薦藥物等多項內容進行了修訂。本報現(xiàn)將新版指南主要更新內容及亮點進行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關注我國居民對骨質疏松癥的認知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關注男性和女性。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風險仍需要高度關注。骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負擔。02、骨質疏松癥風險評估工具國際骨質疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風險，不能用于骨質疏松癥診斷。亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結果評定見下表。該測試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風險的初篩。骨質疏松性骨折風險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風險預測工具。具有一個或多個骨質疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的概率。當FRAX評估閾值為骨折高風險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少，研究提示目前FRAX預測結果可能低估了國人的骨折風險；FRAX用于計算骨折風險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質激素的用量及療程，也沒有納入可導致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風險之間的“量效關系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉換生化指標正常參考值骨轉換標志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松、判斷骨轉換類型、預測骨丟失速率、評估骨折風險、了解病情進展、選擇干預措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質疏松癥患者的骨轉換標志物水平往往正?；蜉p度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉換型繼發(fā)性骨質疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉移等。骨轉換指標正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風險和極高骨折風險在骨質疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質疏松癥患者分為高骨折風險和極高骨折風險兩類進行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點之一。具有以下一條者即為極高骨折風險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；7、FRAX評分計算的10年內骨質疏松癥骨折風險＞30%或髖部骨折風險＞4.5%。骨質疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應重視對下列跌倒相關危險因素的評估及干預。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質疏松癥患者應采取避免跌倒的生活措施，以預防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質疏松癥防治的基礎措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調整生活方式、使用骨健康基本補充劑進行骨質疏松癥的一級預防和二級預防。調整生活方式加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質（每日蛋白質攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進行抗阻訓練的老年人每日蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應爭取達到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質含量相當?shù)哪讨破贰３渥闳照眨褐苯颖┞镀つw于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運動：增強骨骼強度的負重運動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強肌肉功能的運動，包括重量訓練和其他抵抗性運動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應避免補充鈣劑；補充鈣劑需要適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質疏松癥患者，尤其在骨質疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應用來源：中國醫(yī)學論壇報