小腿傷筋醫(yī)案【病者】全女士，51歲，2020年3月22日門診【病名】傷筋；肌肉攣縮【病因】陰血虧虛，加之瘀血阻滯，新血不生，筋脈失濡，至筋肉攣縮?！景Y候】患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿疼痛，乏力，腓腸肌尤甚，夜晚加重，無發(fā)熱惡寒，無論怎么放置腿部疼痛均不能緩解，影響睡眠，多方求醫(yī)均未能緩解，偶有脘腹疼痛，納食可，二便調，睡眠不佳。舌質紅，舌下脈絡瘀阻，舌苔白膩，脈細弦。49歲已停經?！警煼ā空{和肝脾，緩急止痛。芍藥甘草湯加減。【處方】芍藥甘草湯加減。白芍甘草牛膝共4劑，每日一劑，水煎早晚服用，每次200ml【二診】4月3日復診：自述服用藥物第2天，左小腿疼痛，乏力消失，前2日無明顯誘因下，夜間出現(xiàn)左小腿疼痛，疼痛感較前減輕，納食可，二便調，睡眠不佳。舌質紅，舌下脈絡瘀阻，舌苔白膩，脈細弦。【二方】芍藥甘草湯加減。增加芍藥用量。白芍甘草牛膝共5劑，每日一劑，水煎早晚服用，每次200ml【回訪】上方加減再服用5劑后，回訪患者自述：左小腿疼痛痊愈，無乏力等不適感，納食可，二便調，睡眠較前好轉?！拘Ч靠偣卜?劑藥后諸癥痊愈，指導飲食運動，舒暢情志，以善后?！景础炕颊吣赀^五十，已絕經，《素問.上古天真論》“...七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也?！标幯澨?，加之瘀血阻滯，新血不生，筋脈失濡，則表現(xiàn)為小腿疼痛，乏力，腓腸肌尤甚，夜晚加重；陰血虧虛，陽不附陰，陰陽失交則眠差。究其根本為陰血虧虛，筋脈失濡所致，方以芍藥甘草湯加減，以調和肝脾，緩急止痛。服用9劑藥后，困擾患者多日的腿痛，藥到病除?！秱摗氛J為，芍藥甘草湯與之，“其腳即伸”，可見張仲景對此方藥解除肌肉攣急的作用是相當肯定的，體現(xiàn)了《傷寒論》的“有是證，用是方”、“方證對應”的診療思維。失眠科梁家輝醫(yī)生，純中醫(yī)治療失眠。

肌肉痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過度活動的表現(xiàn)形式之一，是上運動神經元綜合征(upper motoneumn svndrome，UMN)的常見表現(xiàn)。肌肉痙攣可對患者造成不良影響，例如肌肉過度活躍導致拮抗肌聯(lián)合運動，肌痙攣導致肌肉和肌腱攣縮等．最終可導致嚴重功能障礙和生存質量下降。A型肉毒毒素(Botulinum toxin，BTX-A)可改善肌肉痙攣，因而糾正肌肉失衡。西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經外科王茂德西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經外科王茂德作用機制肉毒素（BTX）的藥理作用在19世紀末被發(fā)現(xiàn)。它是一種作用強大的神經毒素，從厭氧肉毒桿菌中提煉，其麻痹作用是阻斷神經肌肉接頭的興奮性介質釋放，導致化學去神經作用及局部肌肉麻痹。肉毒毒素確實能引起人和動物中毒，且死亡率很高，但臨床應用的劑量很小。肉毒毒素在人類的半數(shù)致死量（SD50）約為3000U，而文獻報道人體肉毒毒素注射劑量一般不超過600U，罕見有超過1000U的報道，因此其安全性還是比較高的。BTX依其毒性和抗原性的不同，分為A-G7型。BTX-A毒力最強、穩(wěn)定，易于生產、提純和精制。BTX-A局部注射后在肌肉彌散，其中的神經毒分子選擇性地高親和力地迅速與神經肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結合，抑制周圍運動神經末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的緊張度。臨床應用BTX-A緩解肌肉痙攣的臨床應用已超過30年，并取得了良好的臨床療效，證實其能有效降低局部肌張力、改善關節(jié)活動度、改善步態(tài)、姿勢等，且無明顯不良反應。近年來其適應范圍更加廣泛。肉毒素用于肌肉注射，對于表淺大塊的肌肉可直接采用徒手定位注射技術，而對深部精細復雜及定位困難的肌肉可應用肌電圖，電刺激或超聲等引導。有研究認為，在電刺激引導下進行運動點注射能增加肉毒素的合理分布而提高療效。適應癥BTX-A臨床上最常用于局部痙攣的緩解治療，其適應癥如下：局部肌張力障礙：眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書寫痙攣、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調、緊張性頭痛等。痙攣狀態(tài)：腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、兒童腦癱后的肢體痙攣狀態(tài)。腦卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉強直程度（改良Ashworth評分變化在0.8-2.0），用于治療腦卒中慢性期患者的上肢痙攣(各種分期)，可使其被動關節(jié)活動范圍改善約3-4個月，減輕腦卒中患者肘、腕和指的肌肉痙攣。多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)：伴下肢嚴重痙攣狀態(tài)的MS患者，常出現(xiàn)股內收肌痙攣模式，導致運動范圍減少，疼痛增加，痙攣，功能喪失而干擾步態(tài)和坐姿，經在內收肌群注射BTx-A治療后，有助于減弱痙攣程度，患者生活照料得到改善。腦外傷：對于腦外傷引起的足下垂和足內翻，注射BTX-A于痙攣肌群(腓腸肌，比目魚肌和脛骨后肌)，有助于改善患者的步速，步頻和步長。此外，用BTX-A治療手指屈曲痙攣也是可行而有效的。腦癱：痙攣是腦癱的主要問題，可繼發(fā)攣縮。應用肉毒素治療腦癱是近年來的熱點。BTX-A在糾正運動不平衡，改善功能位和步態(tài)等方面有潛在的應用價值。聯(lián)合治療：臨床上，神經溶解藥物和肉毒素可以被聯(lián)合應用，前者可用于大塊的鄰近的肌肉，后者可選擇性地注射于遠端肌肉。劑量選擇A型肉毒毒素使用說明書中的劑量是比較安全的劑量范圍，但在具體應用時使用者的臨床經驗也很重要。有時，安全劑量在某些情況下可能偏大，例如，腓腸肌的劑量100U是安全劑量，但對腦損傷（如腦卒中或顱腦外傷）慢性期患者，由于長期制動、肌肉萎縮，100U劑量就比較大了；而對于肥胖者，100U的劑量可能偏少。因此，在參考說明中推薦劑量時，還需要考慮到患者自身因素。對于經驗不足的醫(yī)生，建議選擇的劑量稍微保守一些。注意事項1、為減少副作用，BTX-A治療必須在有經驗的醫(yī)師指導下進行；2、肌肉注射點不是越多越好，應有針對性的精選注射點；3、切不可因療效欠佳而在短期內多次重復注射；4、BTX-A注射是CP康復訓練的一種輔助療法，結合PT、矯形器和夾板的應用，可能會獲得最佳效果；5、在治療痙攣性斜頸病患者時應同時進行與斜頸運動相關聯(lián)的輔助肌肉注射(必要時雙側注射)；6、在治療痙攣肌的同時，注意訓練長期處于拉伸狀態(tài)的拮抗??；7、應向患者及其家屬充分解釋此項治療的適應證、副作用及療效持續(xù)時間，爭取醫(yī)患雙方正向互動。

前臂缺血性肌攣縮（Volkmann's Contracture）主要是由于供血不足引起前臂肌肉變性、壞死，繼而形成瘢痕、攣縮，從而影響肢體功能的病征。它是肢體創(chuàng)傷后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，可導致終身殘疾。其病因包括血管損傷、前臂直接擠壓傷、尺骨骨折內固定，而臨床更常見的致傷因素為兒童肱骨髁上骨折、前臂雙骨折、肘關節(jié)骨折處置不當所致的筋膜間室綜合征。又因神經缺血和瘢痕壓迫，常伴有神經部分癱瘓，出現(xiàn)手指麻木和手內肌萎縮。北京積水潭醫(yī)院前院長榮國威教授常常教導我們，由于Volkmann 攣縮可導致終身殘疾，因此在治療兒童上肢骨折時，要時時警惕、防范筋膜間室綜合征的發(fā)生。北京積水潭醫(yī)院手外科劉坤一、診斷1. 常有肘部或前臂損傷史，或是上肢直接受壓（如石膏、硬物等）或是血管損傷史。2.早期：傷肢出現(xiàn)劇痛，且呈進行性加重，手指蒼白、發(fā)涼、麻木和無力，被動伸指疼痛加劇。前臂發(fā)硬、張力大、壓痛嚴重。橈動脈搏動減弱或消失。可出現(xiàn)張力性水泡。3.晚期：傷肢出現(xiàn)典型的Volkmann畸形，呈爪形手，手指主動及被動伸直障礙，重者手腕亦僵硬，前臂處于旋前位置。（圖1及視頻1） 圖1 繼發(fā)于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌攣縮手部形態(tài)。 4.筋膜間室內壓力測定示壓力明顯升高。二、根據(jù)損傷嚴重程度分型（津下分型）1、輕度：損傷僅累及前臂掌側深層肌肉。2、中度：損傷累及前臂掌側深層及淺層肌肉。3、重度：損傷累及前臂掌側深層、淺層及背側肌肉。三、治療原則1.早期：一旦診斷明確，應爭取時間改善患肢血運，盡早去除外在壓迫，如石膏、繃帶等，適當伸直屈曲的關節(jié)。如仍不能改善血運時，則應立刻行筋膜切開減壓及探查手術。術中敞開傷口不縫合，行VSD臨時覆蓋，等肢體消腫后，再作傷口二期縫合或植皮。可惜的是，筆者有一例筋膜間室綜合征患者，即使在發(fā)生8小時內進行筋膜切開減壓，仍然存在輕度的屈肌攣縮。因此，要盡量避免筋膜間室綜合征的發(fā)生。2.全身應用抗生素預防感染，注意壞死物質吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎功能衰竭，要給予相應的治療。3.晚期：以手術治療為主。應根據(jù)損害時間、范圍和程度而定。手術治療的方案仍有爭議，尤其是否早期清創(chuàng)松解神經。(1)手術時間： 通常傷后6個月以內，肌肉攣縮過程尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定，可改善輕度患者的功能。待畸形穩(wěn)定后，可行矯形及功能重建手術。如果存在手指麻木，感覺嚴重減退，手指屈曲畸形嚴重者（即重度屈肌攣縮者），在傷后3個月內行正中神經、尺神經松解術，挽救手指的感覺和手內肌的功能，對于后來的功能重建至關重要！(2)手術方法： 對于輕度患者：常采用肌腱移位法，用屈指淺肌腱代屈指深肌腱，重建屈指功能。單純的屈指深肌腱延長法不太建議，因為雖然延長了屈指深肌腱以后手指可以伸直，但是由于屈肌的滑程變短，其屈曲會不足，導致手指不能攥死。（見視頻2）而且，隨著年齡增長和骨骼快速發(fā)育，病變 的肌肉不能跟上骨骼的生長速度，屈指畸形必然會復發(fā)。 對于中度患者：常采用背側的肌腱移位來修復掌側肌腱，如橈側伸腕肌腱代屈指深，肱橈肌腱代拇長屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起點下移法來治療。對于輕、中度患者，通常能取得較好的療效。 對于重度患者：以往由于手術技術所限，大家曾采用尺橈骨短縮、腕關節(jié)固定、近排腕骨切除術、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉位等方法，囿于損傷的嚴重而效果較差。隨診顯微外科技術的進步和成熟，現(xiàn)在比較好的方法是游離股薄肌移植，重建屈指功能，能極大地改善手指的屈伸功能。（圖2-4） 圖2-4 示游離股薄肌移植重建屈指功能，手指處于休息位，手指可被動完全伸直。待恢復神經支配后，手指即可主動屈曲運動。此外，由于正中神經、尺神經可能受到攣縮肌肉的卡壓而出現(xiàn)手指麻木和手內肌萎縮情況，此時則還需要進行神經松解。 圖5 術后5天，皮瓣血運良好。 視頻3 顯示術后9個月，手指屈曲活動充分，家長訴說可以用手拿筆寫字和吃飯了。四、預防鑒于前臂缺血性肌攣縮的嚴重后果，因此在治療兒童上肢骨折時，要時時警惕筋膜間室綜合征的發(fā)生。在小兒骨折復位、石膏或夾板固定后8小時內，一定要再找醫(yī)生復查。家長也可被動牽拉患兒手指，如果屈指張力過大，存在被動牽拉痛，則高度懷疑存在筋膜間室綜合征，需要及時找醫(yī)生復查。