摘要髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullaryplasmacytoma,EMP）是惡性漿細(xì)胞病的一種特殊類型，表現(xiàn)復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)。大部分EMP預(yù)后差，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的預(yù)后分層系統(tǒng)和理想的治療策略，無(wú)法滿足臨床需求。為提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)漿細(xì)胞疾病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì)編寫《中國(guó)髓外漿細(xì)胞瘤診斷與治療專家共識(shí)》，旨在規(guī)范EMP的臨床診治，最終改善漿細(xì)胞瘤患者的總體生存。一、概述髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullaryplasmacytoma，EMP）是惡性漿細(xì)胞病的一種特殊類型，指發(fā)生于骨髓外的漿細(xì)胞惡性腫瘤，這類疾病最早在20世紀(jì)40年代報(bào)道。EMP表現(xiàn)復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)。目前對(duì)于EMP的定義和名稱尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分EMP預(yù)后差，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的預(yù)后分層系統(tǒng)和理想的治療策略，無(wú)法滿足臨床需求。迄今為止國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)EMP的專家共識(shí)，為了提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)漿細(xì)胞疾病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì)匯集各專家智慧，基于有限的證據(jù)，編寫此共識(shí)，旨在規(guī)范EMP的臨床診治，最終改善漿細(xì)胞瘤患者的總體生存。二、EMP的分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后EMP可根據(jù)是否達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為孤立性漿細(xì)胞瘤（solitaryplasmacytoma，SP）和多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)（extramedullarymultiplemyeloma，EMM）。前者可根據(jù)受累部位、是否伴隨骨髓侵犯進(jìn)一步分類；后者可根據(jù)受累部位、髓外病灶出現(xiàn)的時(shí)機(jī)等進(jìn)行分類。具體分類見(jiàn)?圖1?。圖1.髓外漿細(xì)胞瘤的分類（一）孤立性漿細(xì)胞瘤孤立性漿細(xì)胞瘤指單個(gè)病灶的漿細(xì)胞瘤?[?1?]。單個(gè)骨骼的漿細(xì)胞瘤稱為孤立性骨漿細(xì)胞瘤（solitaryboneplasmacytoma，SBP），部分患者可能伴有孤立骨病灶周圍軟組織的延伸受累，這種情況也屬于SBP范疇。也有人將之命名為solitaryplasmacytomaofbone（SPB）。為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將孤立性骨漿細(xì)胞瘤伴或不伴周圍軟組織延伸統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為SBP。單個(gè)軟組織或器官的漿細(xì)胞瘤，稱為孤立性髓外漿細(xì)胞瘤（solitaryextramedullaryplasmacytoma，SEP），亦有人命名為骨外漿細(xì)胞瘤（extraosseousplasmacytoma），為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將孤立性髓外漿細(xì)胞瘤統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為SEP。根據(jù)骨髓中是否存在克隆性漿細(xì)胞增殖，可進(jìn)一步分為孤立性漿細(xì)胞瘤或孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓浸潤(rùn)（solitaryplasmacytomawithminimalmarrowinvolvement），后者指骨髓中可以檢測(cè)到的極少克隆性漿細(xì)胞，但比例低于10%，未達(dá)到MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．流行病學(xué)：孤立性漿細(xì)胞瘤屬于罕見(jiàn)病，占所有漿細(xì)胞疾病約5%，以SBP多見(jiàn)。SBP占所有SP病例的70%，男女比例約為2∶1，歐美國(guó)家發(fā)病率為0.09～0.19/10萬(wàn)人年，中位診斷年齡為55～65歲?[?2?]。SEP占所有孤立性漿細(xì)胞瘤病例的30%，男性較常見(jiàn)，中位診斷年齡為55～60歲，發(fā)病率為0.063～0.10/10萬(wàn)人年?[?2?]。2．臨床表現(xiàn)：（1）SBP可累及任何骨骼，但最常見(jiàn)中軸骨（占83.1%～84.3%），尤其是脊椎；四肢骨發(fā)生率為15.7%～16.9%?[?2?,?3?]。主要表現(xiàn)是受累部位的骨痛、腫脹、病理性骨折等，部分患者早期無(wú)癥狀，僅通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。（2）SEP最常位于頭頸區(qū)域（73%～76%），特別是上呼吸道，包括鼻腔、口咽、唾液腺及喉部；也可見(jiàn)于胃腸道（3.6%～7.4%）、下呼吸道（7%）、淋巴結(jié)和脾臟（4.6%～5.3%）、皮膚和皮下區(qū)域（5.5%）、內(nèi)分泌腺（3%）以及其他罕見(jiàn)部位，包括睪丸、膀胱、尿道、卵巢等?[?4?,?5?]。大多數(shù)患者的癥狀與腫塊位置相關(guān)，部分患者早期無(wú)癥狀。（3）SBP和SEP均無(wú)漿細(xì)胞疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全或溶骨性改變（SBP本身受累部位除外）。60%～70%的SBP患者和<25%的SEP患者在血清和（或）尿液中可檢測(cè)到少量單克隆免疫球蛋白，部分患者在骨髓中可檢測(cè)到<10%的克隆性漿細(xì)胞。3．預(yù)后：（1）SBP10年進(jìn)展為MM的比例為43%～100%，10年總生存（OS）率為33%～84%，在診斷時(shí)有以下指標(biāo)往往提示預(yù)后不良?[?6?]：①骨髓有克隆性漿細(xì)胞浸潤(rùn)的證據(jù)；②單克隆免疫球蛋白水平>5g/L；③血清游離輕鏈比例超出正常范圍（<0.26或>1.65）；④治療后血清單克隆免疫球蛋白水平持續(xù)≥5g/L。（2）SEP預(yù)后優(yōu)于SBP，進(jìn)展為MM的比例明顯降低，10年進(jìn)展為MM的比例為5%～36%，10年OS率為56%～94%。頭頸部受累者預(yù)后較好?[?7?]。（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)在大多數(shù)MM患者中，漿細(xì)胞增殖僅局限于骨髓腔內(nèi)，但部分患者可生長(zhǎng)在骨髓外，稱為多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)。主要見(jiàn)于兩種方式?[?8?]：①腫瘤破壞骨皮質(zhì)后直接向骨髓外生長(zhǎng)，稱為骨旁浸潤(rùn)（extramedullarybonerelated，EMB），亦有稱為paraskeletalwithtumormassesarisingfromskeletallesions（PS）或paraosseousplasmocytoma（PO）。為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將骨旁浸潤(rùn)的EMM統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為EMB。②腫瘤脫離骨髓微環(huán)境，經(jīng)過(guò)血行播散后在軟組織或器官中生長(zhǎng)，不與骨骼結(jié)構(gòu)接觸，稱為非骨旁浸潤(rùn)（extramedullaryextraosseous，EME），亦有稱為extramedullarydisease（EMD）或extramedullarysofttissue（EMS）。為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將非骨旁浸潤(rùn)的EMM統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為EME。部分MM患者可以同時(shí)出現(xiàn)EMB和EME，這種情況，由于EME預(yù)后更差，診斷和治療上按EME處理。EMM還可以根據(jù)發(fā)生的時(shí)機(jī)分為新診斷多發(fā)性骨髓瘤（newlydiagnosedmultiplemyeloma，NDMM）伴髓外浸潤(rùn)（或稱原發(fā)髓外浸潤(rùn)）和復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤（relapsedorrefractorymultiplemyeloma，R/RMM）伴髓外浸潤(rùn)（或稱繼發(fā)髓外浸潤(rùn)）。EMM的發(fā)生機(jī)制目前未明確，目前已知的有以下幾種可能機(jī)制。①各種細(xì)胞因子和趨化因子的改變，促使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)不再需要依賴于骨髓微環(huán)境，從而向骨髓外擴(kuò)散，如趨化因子受體和黏附分子表達(dá)量降低、CD81/CD82低表達(dá)、肝素酶高表達(dá)、生長(zhǎng)因子和缺氧導(dǎo)致CXCR4上調(diào)等，這些改變使骨髓瘤細(xì)胞獲得了EMM表型，容易發(fā)生髓外浸潤(rùn)?[?9?]。②基因組結(jié)構(gòu)變異：有報(bào)道EMM患者中有80%發(fā)生MAPK通路突變；20%存在高頻突變，其中40%存在TP53缺失；40%獲得繼發(fā)性MYC/FGFR3/CCND2易位。此外，EMM患者還容易發(fā)生3q擴(kuò)增、1q擴(kuò)增、1p缺失、13q缺失等，這些分子改變促使腫瘤細(xì)胞容易發(fā)生髓外浸潤(rùn)?[?10?]。③腫瘤細(xì)胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加，提高腫瘤細(xì)胞的自主增殖能力?[?11?]。④細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞抑制分子上調(diào)，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸并向骨髓外遷移?[?12?]。⑤骨髓微環(huán)境中的基質(zhì)細(xì)胞與骨髓瘤細(xì)胞相互作用，增加細(xì)胞遷移能力和細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)，從而促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)?[?13?]。髓內(nèi)生長(zhǎng)和髓外生長(zhǎng)的漿細(xì)胞存在較大的差異，在不同部位的髓外病灶也有空間異質(zhì)性。EMM髓外病灶的增殖指數(shù)Ki-67抗原表達(dá)顯著高于髓內(nèi)漿細(xì)胞，且髓外漿細(xì)胞CD56和CD38表達(dá)水平降低。髓外漿細(xì)胞17p-、t（4;14）和1q21擴(kuò)增發(fā)生頻率也更高。因此，骨髓內(nèi)的腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)改變不能反映EMM的真實(shí)情況，建議行病灶及相關(guān)組織物活檢。隨著MM患者生存期的延長(zhǎng)、對(duì)EMM認(rèn)識(shí)的提高、以及正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）各種更精準(zhǔn)的檢測(cè)技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，EMM的檢出率在逐漸增加?[?14?]。20世紀(jì)報(bào)道EMM在MM中報(bào)道發(fā)生率僅為4%～6%，而本世紀(jì)以來(lái)，EMM的發(fā)生率則逐漸升高。其中，新診斷EMB在MM中報(bào)道檢出率通常超過(guò)10%，復(fù)發(fā)難治EMB的檢出率更是可以高達(dá)30%以上。新診斷EME在MM中檢出率為1.75%～4.80%，復(fù)發(fā)難治EME的檢出率為3.4%～13.1%?[?15?]。檢出率的不同受到多種因素的影響，包括定義、檢測(cè)手段以及不同的人群等。1．臨床表現(xiàn)：EMM的臨床表現(xiàn)主要包括MM的臨床表現(xiàn)和髓外病灶的表現(xiàn)。前者可參照MM相關(guān)指南?[?16?]，但其病情趨向于快速，有些與受累部位相關(guān)。其中EMB常見(jiàn)累及部位為脊椎（57%～78%）和肋骨（46.1%～48.0%），其他的部位還包括胸骨、顱骨、骨盆等。EME常見(jiàn)累及部位為皮膚或軟組織（23%～40%）、淋巴結(jié)（10.2%～17.3%）、腹膜后臟器（4.0%～27.3%）、肺部及胸膜（3.6%～15.0%）、肝臟（5.8%～9.3%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（3.6%～10.1%）和生殖系統(tǒng)（1.8%～5.0%）。大多數(shù)患者（65%）僅有1個(gè)病灶出現(xiàn)，35%的患者存在多個(gè)病灶。2．預(yù)后：EMM患者若只行骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，往往會(huì)因腫瘤細(xì)胞少而趨于陰性；且骨髓內(nèi)外腫瘤細(xì)胞差異性較大，導(dǎo)致髓內(nèi)細(xì)胞遺傳學(xué)改變不能真實(shí)反映EMM預(yù)后；又由于早期EMM的β?2-微球蛋白不高，白蛋白不低，ISS/R-ISS分期不適用于EMM患者。EMM是MM的獨(dú)立不良預(yù)后因素。EMM的預(yù)后與類型、腫物大小、數(shù)量、細(xì)胞遺傳學(xué)特征等相關(guān)?？傮w而言，EME的預(yù)后比EMB更差，復(fù)發(fā)難治EMM特別是EME是目前MM治療領(lǐng)域的難題。初治EMB的OS期為28.8～63.5個(gè)月，初治EME的OS期為19.2～30個(gè)月，復(fù)發(fā)難治EMB的OS期為16～28.8個(gè)月，復(fù)發(fā)難治EME的OS期為7～19.2個(gè)月?[?15?]。髓外病灶單個(gè)直徑超過(guò)5cm、個(gè)數(shù)大于2個(gè)均是EMM的不良預(yù)后因素。一些特殊部位的EMM預(yù)后極差，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸膜、睪丸等。此外，髓外病灶存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征及Ki-67指數(shù)高的患者預(yù)后不良。（三）多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)是一種罕見(jiàn)的髓外浸潤(rùn)，指通過(guò)常規(guī)細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)或直接組織取樣和（或）影像學(xué)（MRI、CT或PET-CT）證實(shí)的軟腦膜、硬腦膜或腦實(shí)質(zhì)受累，可以伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)異常癥狀?[?17?]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)占所有MM的1%～6%，男女發(fā)病率類似，中位發(fā)病年齡53歲，預(yù)后極差，未經(jīng)治療的患者OS期為2個(gè)月，治療的患者OS期為8個(gè)月?[?18?]。漿細(xì)胞白血?。╬lasmacellleukemia，PCL）是一種特殊類型的髓外浸潤(rùn)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差。我們將另文介紹。三、EMP的診斷（一）檢查項(xiàng)目1．血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶、血清肌酐）、電解質(zhì)（包括鈣離子）、凝血功能、β?2-微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清游離輕鏈、血清蛋白電泳（包括M蛋白含量）、血清免疫固定電泳。2．尿液檢查：尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿輕鏈定量、尿免疫固定電泳。3．骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片、流式細(xì)胞術(shù)[抗體參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》?[?16?]]、骨髓活檢＋免疫組化（骨髓免疫組化建議應(yīng)包括針對(duì)如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ輕鏈、λ輕鏈）、骨髓漿細(xì)胞FISH檢測(cè)，參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》。4．影像學(xué)檢查：推薦全身低劑量CT、全身MRI成像或全身PET-CT。其中，診斷EMM時(shí)PET-CT敏感度最佳。在評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)MM方面，MRI比頭顱CT具有更高的靈敏度。5．髓外病變部位的病理活檢：推薦在新診斷或復(fù)發(fā)難治時(shí)對(duì)懷疑髓外病變的部位進(jìn)行穿刺或手術(shù)活檢，并完善免疫組化（檢測(cè)分子項(xiàng)目推薦同骨髓活檢，包括代表組織增殖指數(shù)的Ki-67）及細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．孤立性漿細(xì)胞瘤：（1）孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷必須滿足以下4條?[?19?]：①活檢證實(shí)的骨或軟組織漿細(xì)胞瘤；②骨髓中沒(méi)有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)；③全身骨骼檢查（推薦全身PET-CT或全身MRI檢查）未發(fā)現(xiàn)除原發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無(wú)漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷，包括SLiMCRAB[SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外詳見(jiàn)《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》]。（2）孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓病變的診斷必須滿足以下4條?[?19?]：①活檢證實(shí)的骨（SBP伴微小骨髓浸潤(rùn)）或軟組織/器官孤立性病變（SEP伴微小骨髓浸潤(rùn)）；②骨髓中有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)，但漿細(xì)胞比例小于10%；③脊柱和骨盆的骨骼影像學(xué)檢查（推薦全身PET-CT）未發(fā)現(xiàn)除原發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無(wú)漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷包括SLiMCRAB（SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外）。2．多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)：多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)診斷必須滿足以下3條?[?20?,?21?]：①必須滿足2014國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在骨旁或其他軟組織/器官的髓外病變；③病變組織部位活檢存在漿細(xì)胞瘤。四、EMP治療建議（一）孤立性漿細(xì)胞瘤（包括SBP和SEP）1．放療：放療是治療孤立性漿細(xì)胞瘤的首選方案。推薦放療劑量為35～50Gy，周期為4～5周。對(duì)于<5cm的腫瘤，可給予較低劑量（如35～40Gy）放療；但對(duì)于>5cm腫瘤，傾向給予較高劑量（如40～50Gy）放療。放療的局部緩解率超過(guò)80%～90%，對(duì)直徑<5cm的腫瘤放療效果更佳?[?22?]。2．手術(shù)：SP通常不需要手術(shù)切除，在大多數(shù)情況下，手術(shù)切除主要是在緊急減壓或病灶活檢時(shí)進(jìn)行。即使因診斷已將漿細(xì)胞瘤部分或完全切除，也應(yīng)對(duì)腫瘤部位實(shí)施局部放療以減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)?[?3?]。3．化療：對(duì)于腫瘤直徑>5cm或?qū)Ψ暖煼磻?yīng)差的患者，以及骨髓中出現(xiàn)克隆漿細(xì)胞等具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的SP患者，也可考慮聯(lián)合全身化療和（或）auto-HSCT?[?23?]。（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)1．治療目標(biāo)：爭(zhēng)取最大程度血液學(xué)反應(yīng)和EMP緩解，改善器官的終末并發(fā)癥，防止早期復(fù)發(fā)或早期死亡，最終延長(zhǎng)生存。2．治療方法或藥物選擇：當(dāng)前可用于EMM的治療藥物包括：蛋白酶體抑制劑（proteaseinhibitors，PI）、免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulatorydrugs，IMiD）、細(xì)胞毒藥物、免疫治療[如單克隆抗體、嵌合抗原受體T（chimericantigenreceptorT，CAR-T）細(xì)胞等]以及其他小分子靶向藥物等，或鼓勵(lì)患者參加新藥臨床試驗(yàn)。（1）PI：①硼替佐米：硼替佐米是NDMM患者的一線用藥，且具有廣泛的組織滲透性。一個(gè)納入8項(xiàng)硼替佐米或IMiD治療NDMM患者（2332例）臨床研究的薈萃分析顯示，EMM（267例，其中EMB患者243例）患者和無(wú)EMM患者的中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期相似（25.3個(gè)月對(duì)25.2個(gè)月）?[?24?]，該結(jié)論表明以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療方案對(duì)NDMM伴EMM的患者有益，尤其是對(duì)EMB患者有益。認(rèn)為含硼替佐米的誘導(dǎo)方案-auto-HSCT-維持聯(lián)合局部放療的整體方案已使EMB患者的生存與無(wú)EMM患者的生存相似。Mayo在2017年指南中也推薦含硼替佐米的方案治療EMM?[?25?]。②卡非佐米：一項(xiàng)使用卡非佐米治療45例患有EMM的R/RMM患者的回顧性研究中，髓外總體有效率（overallresponserate，ORR）為27%?[?26?]，初步顯示其在EMM中的作用。（2）IMiD：①來(lái)那度胺：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少?？纱┩秆X屏障，個(gè)案顯示對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的髓外漿細(xì)胞瘤有效。②泊馬度胺：Short等?[?27?]報(bào)道了13例EMM患者，經(jīng)過(guò)硼替佐米、沙利度胺、來(lái)那度胺治療后復(fù)發(fā)難治的EMM患者應(yīng)用泊馬度胺聯(lián)合低劑量地塞米松治療，2例患者達(dá)到完全緩解（CR），2例患者達(dá)到部分緩解（PR）。因此，含泊馬度胺的方案可能在EMM中有一定作用。（3）細(xì)胞毒藥物：①傳統(tǒng)化療方案：Huynh等?[?28?]回顧性分析了2006年至2018年采用PACE方案治療43例R/RMM伴EMM的患者，ORR為58%，中位PFS期為5個(gè)月，中位OS期為9個(gè)月。另有研究表明使用VDT-PACE方案及其類似方案治療的141例R/RMM患者?[?29?]，36%合并EMM，EMM與非EMM患者的ORR分別為57.1%和52.9%，提示VDT-PACE方案可能改善髓外浸潤(rùn)患者不良預(yù)后的影響。Mayo發(fā)表的R/RMM治療指南中推薦，對(duì)于伴繼發(fā)性PCL或EMM的患者，若體能狀況較好，可使用2個(gè)周期的VDT-PACE方案治療以控制疾病，并盡可能通過(guò)自體或異基因造血干細(xì)胞移植鞏固療效?[?25?]。②苯達(dá)莫司?。?022年歐洲血液學(xué)年會(huì)曾報(bào)道一項(xiàng)苯達(dá)莫司汀、泊馬度胺聯(lián)合地塞米松（BPD）治療21例R/RMM合并EMM患者的臨床研究?[?30?]，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后所有首次復(fù)發(fā)患者在治療后ORR為100%，3例患者達(dá)到CR，7例患者達(dá)到非常好的部分緩解（verygoodpartialremission，VGPR）。另一個(gè)回顧性研究顯示BPD治療11例RRMM合并EMM，ORR為54%，2年P(guān)FS率為71.3%，2年OS率為81.8%?[?31?]。以上臨床數(shù)據(jù)顯示其對(duì)EMM有一定療效。但需注意的是苯達(dá)莫司汀對(duì)干細(xì)胞有一定抑制作用，需序貫auto-HSCT的患者慎用。（4）免疫治療：①達(dá)雷妥尤單抗（Daratumumab，Dara）：Meral?[?32?]報(bào)道了Dara-VCd治療新診斷以及首次復(fù)發(fā)的MM伴髓外病變患者的療效和安全性。共納入40例患者（72.5%為新診斷，27.5%為首次復(fù)發(fā)），65%為EME，45%為EMB（4例患者既有EME也有EMB）。中位隨訪12個(gè)月，初步結(jié)果顯示，CR率≥40%，中位PFS期為15.3個(gè)月。另一項(xiàng)前瞻性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，納入32例R/RMM伴EMM患者接受Dara聯(lián)合DECP方案化療?[?33?]，結(jié)果顯示，既往接受過(guò)中位3線治療、100%硼替佐米暴露患者的ORR為67.7%，其中CR率為35.5%，且19.4%患者持續(xù)緩解。中位隨訪11個(gè)月，中位PFS期和中位OS期分別為5個(gè)月和10個(gè)月。②CAR-T：CAR-T細(xì)胞療法在既往接受多線治療的R/RMM治療上顯示出非常好的療效。近年來(lái)陸續(xù)有研究報(bào)道CAR-T細(xì)胞療法對(duì)EMM的治療效果顯著。靶向B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T制劑bb2121（也稱為ide-cel）在伴髓外浸潤(rùn)的R/RMM中顯示出良好的抗腫瘤活性?[?34?]，EMM（50例）和非EMM（78例）組的ORR分別為70%和76%，CR率分別為24%和39%，中位PFS期分別為7.9個(gè)月和10.4個(gè)月。但一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果表明，BCMACAR-T細(xì)胞療法對(duì)伴有EMM的患者ORR高達(dá)78%，但在360d內(nèi)，獲得應(yīng)答的EMM患者中有一半復(fù)發(fā)?[?35?]。另有一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果也顯示，雖然早期EMM組與非EMM組的ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?P＝0.940），但EMM組的PFS期并未延長(zhǎng)?[?36?]。以上結(jié)果表明，CAR-T細(xì)胞療法可以為EMM患者提供短期緩解，但長(zhǎng)期療效可能并不理想。但近期有個(gè)案報(bào)道使用LCAR-B38MCAR-T治療多線復(fù)發(fā)EMM患者獲得5年無(wú)病生存，因此CAR-T細(xì)胞療法的長(zhǎng)期療效還有待觀察?[?37?]。（5）其他小分子靶向藥物：塞利尼索（Selinexor）：STORM試驗(yàn)中?[?38?]，27例基線伴髓外漿細(xì)胞瘤患者，其中5例患者髓外漿細(xì)胞瘤消失，2例患者腫瘤縮小，2例患者腫瘤代謝降低。該結(jié)果支持Sel-dex在EMM患者中具有活性。（6）放療：放療是SP患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但在MM患者中僅用于全身化療后或化療后殘余單個(gè)病灶的補(bǔ)充治療。目前較少有研究報(bào)道放療對(duì)EMM的治療效果。（7）移植：目前關(guān)于auto-HSCT能否克服EMM的不良預(yù)后尚存在爭(zhēng)議。對(duì)骨旁浸潤(rùn)的EMM患者，含硼替佐米的誘導(dǎo)方案-auto-HSCT-維持治療并在移植后加局部放療已使這些患者PFS和OS與無(wú)EMM患者無(wú)差別?[?39?]。2005年至2014年間在歐洲血液和骨髓移植學(xué)會(huì)登記了3744例接受單次或雙次auto-HSCT的患者結(jié)局?[?40?]，結(jié)果顯示，接受auto-HSCT治療后，無(wú)EMM組和EMB組的3年P(guān)FS率分別為47.9%和50.0%，3年OS率分別為80.1%和77.7%，而EME患者的3年P(guān)FS率為39.9%，OS率為58.0%。上述結(jié)果表明，新藥年代，auto-HSCT可克服EMB不良預(yù)后，尤其是髓外病變僅累及一個(gè)部位的患者，可通過(guò)auto-HSCT及移植后放療獲益，但EME患者預(yù)后仍較差。一項(xiàng)多中心回顧性研究226例EMM（2010年至2017年），新診斷130例，復(fù)發(fā)96例，結(jié)果顯示EME也能從移植中獲益，在接受auto-HSCT的患者中，PFS期為49個(gè)月（EMB51.7個(gè)月，EME46.5個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。對(duì)于沒(méi)有接受移植的患者，中位PFS期為28.1個(gè)月（?P<0.001），結(jié)果提示雖然EME患者接受auto-HSCT的預(yù)后仍較差，但仍然能從auto-HSCT中獲益?[?41?]。對(duì)于雙次auto-HSCT是否能獲益目前仍有爭(zhēng)議。有研究顯示與單次auto-HSCT相比，雙次auto-HSCT并不能改善EMM患者的總體預(yù)后；allo-HSCT對(duì)EMM的作用目前仍缺乏證據(jù)，但allo-HSCT仍可能是EMM的一種潛在治療選擇?[?42?]。3．治療推薦：EMM患者的治療方案需根據(jù)患者的年齡、體能狀況和髓外病變情況制定，治療推薦如下（?圖2?）：圖2.髓外漿細(xì)胞瘤的治療（1）NDMM伴髓外浸潤(rùn)：①適合移植的患者：EMB：推薦含蛋白酶體抑制劑藥物的三藥或四藥聯(lián)合方案誘導(dǎo)（可聯(lián)合IMiD）后進(jìn)行auto-HSCT和維持治療，并且在移植后聯(lián)合放療進(jìn)一步提高治療療效。誘導(dǎo)治療方案可選擇PAD、VRD、KAD等，考慮到達(dá)雷妥尤單抗可能提高療效，在誘導(dǎo)治療方案中可以聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗?；蜻x擇含細(xì)胞毒藥物的誘導(dǎo)方案，如V（K）DT-PACE等。除此之外，也可考慮臨床試驗(yàn)。維持治療方案推薦使用兩藥聯(lián)合方案，如PI+IMiD，維持前是否對(duì)髓外病灶行局部放療目前尚無(wú)頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)。有報(bào)道對(duì)于治療后仍有明顯腫塊或代謝增高的病灶進(jìn)行放療可減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。EME：推薦使用強(qiáng)化的抗骨髓瘤治療方案[例如達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合VDT-PACE誘導(dǎo)治療以達(dá)到迅速減輕腫瘤負(fù)荷的目的，后序貫allo-HSCT和維持治療。如果有條件，推薦臨床試驗(yàn)（如CAR-T）]。②不適合移植的患者：建議EMB或EME患者接受多周期誘導(dǎo)治療，因不移植患者整體預(yù)后較差，誘導(dǎo)方案建議選擇含PI和（或）CD38單抗的三藥或四藥聯(lián)合方案，或者CAR-T在內(nèi)的免疫治療等。若治療有效，可繼續(xù)使用有效方案至最大療效，隨后進(jìn)入維持治療。（2）R/RMM伴髓外浸潤(rùn)：①單一髓外復(fù)發(fā)：較為罕見(jiàn)，如骨髓明確無(wú)受累且病灶單一，可行局部放療。②髓內(nèi)伴髓外復(fù)發(fā)，包括EMB和EME復(fù)發(fā)，可選擇的治療方案包括：可參考《中國(guó)首次復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2022年》?[?43?]相關(guān)診斷與治療原則并同時(shí)考慮對(duì)髓外病灶有效的治療方案，如包含卡非佐米或泊馬度胺的治療方案，可選擇CAR-T細(xì)胞療效；或細(xì)胞毒藥物：如PACE（順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺和依托泊苷）、DECP（地塞米松、依托泊苷、環(huán)磷酰胺和順鉑）、DT-PACE（地塞米松、沙利度胺、順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺和依托泊苷）；或新型機(jī)制藥物如塞利尼索等；或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。（3）特殊部位髓外浸潤(rùn)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)MM患者首先推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。除此之外，推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)放療，鞘內(nèi)化療（糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤和阿糖胞苷）和基于IMiDs的全身化療?[?18?]。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)的患者，全身化療的困難在于大多數(shù)MM化療藥物穿過(guò)血腦屏障的滲透性差，但泊馬度胺在腦脊液濃度可達(dá)39%，可以首選。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)病變的患者，可進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，必要時(shí)可考慮手術(shù)切除或局部放療。五、療效評(píng)估及隨訪1．SP療效評(píng)估及隨訪：尚無(wú)針對(duì)SP療效評(píng)估的指南，歐洲專家小組提出結(jié)合實(shí)體瘤（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST）和IMWG關(guān)于MM的療效標(biāo)準(zhǔn)建立的SP的評(píng)估體系，目前并未廣泛應(yīng)用。對(duì)于接受放療的患者，應(yīng)定期隨訪并監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)；在放療后的前2年，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次評(píng)估，包括尿液和血清蛋白電泳及免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢測(cè)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐和血清鈣測(cè)定等，2年后若病情穩(wěn)定可每6個(gè)月進(jìn)行1次。PET-CT（有或無(wú)MRI）應(yīng)在治療完成后3個(gè)月進(jìn)行，此后每6～12個(gè)月進(jìn)行1次。必要時(shí)行骨髓穿刺術(shù)?[?23?]。2．EMM療效評(píng)估及隨訪：目前EMM的療效評(píng)估多采用MM和髓外病灶聯(lián)合評(píng)估。MM療效評(píng)估參照2016IMWG療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)?[?44?]：包括嚴(yán)格意義的完全緩解、CR、VGPR、PR、微小緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展、臨床復(fù)發(fā)和CR后復(fù)發(fā)，并包括微小殘留病（minimalresidualdisease，MRD）評(píng)估。髓外病灶CR的評(píng)判要求軟組織腫塊消失，PR要求軟組織腫塊最大垂直徑乘積之和縮小>50%?[?15?]。針對(duì)MRD陰性，不僅包含了骨髓MRD陰性，同時(shí)要求原有PET-CT所有高代謝病灶消失。由于EMM患者的血清學(xué)反應(yīng)與髓外疾病的緩解程度之間存在差異，因此必須定期使用影像學(xué)方法評(píng)估EMM患者的髓外緩解情況。血液學(xué)療效評(píng)估應(yīng)在每個(gè)治療周期開始時(shí)進(jìn)行，而首次通過(guò)PET/CT和（或）MRI確定的EMM評(píng)估應(yīng)在啟動(dòng)治療后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行，此后建議1年復(fù)檢1次。建議基線和隨訪評(píng)估應(yīng)使用相同的影像學(xué)技術(shù)。如果懷疑髓外復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展，任何時(shí)候都可以進(jìn)行影像學(xué)檢查。進(jìn)展的定義為出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變或原有1個(gè)以上的可測(cè)量的軟組織病變最大垂直徑乘積之和從最低點(diǎn)增加≥50%，或原有的>1cm的病變長(zhǎng)軸增加>50%?[?15?,?44?]。引自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)漿細(xì)胞疾病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì).中國(guó)髓外漿細(xì)胞瘤診斷與治療專家共識(shí)（2024年版）[J].?中華血液學(xué)雜志,2024,45(01)：8-17.

你知道嗎,我們身體里有一支"特種部隊(duì)",時(shí)刻準(zhǔn)備著維護(hù)我們的健康?它就是血漿細(xì)胞,屬于免疫系統(tǒng)中的一員。血漿細(xì)胞主要產(chǎn)生抗體,幫助我們對(duì)抗外來(lái)入侵者如細(xì)菌、病毒等。通常情況下,它們會(huì)在完成任務(wù)后自行"退伍",但有時(shí)候個(gè)別"兵員"會(huì)逃離管控,瘋狂增殖,形成一種罕見(jiàn)的血液癌癥——漿細(xì)胞瘤。今天我們就來(lái)聊聊這種"特種部隊(duì)叛變"的疾病。什么是漿細(xì)胞瘤?漿細(xì)胞瘤是一種起源于漿細(xì)胞的惡性腫瘤。根據(jù)發(fā)病部位不同,可分為兩大類:骨髓漿細(xì)胞瘤(多發(fā)性骨髓瘤)這是最常見(jiàn)的類型,漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)瘋長(zhǎng),破壞正常的血液生成。外周漿細(xì)胞瘤(extramedullaryplasmacytoma)相對(duì)罕見(jiàn),漿細(xì)胞在骨骼外的軟組織中生長(zhǎng),形成腫塊。發(fā)病位置可能是鼻咽、胃腸道、甚至甲狀腺等等。兩種類型發(fā)病率差別很大,外周漿細(xì)胞瘤僅占所有漿細(xì)胞瘤的3%-5%。但無(wú)論哪一種,都是讓人防不勝防的兇猛對(duì)手。一個(gè)罕見(jiàn)的"甲狀腺漿細(xì)胞瘤"病例最近,美國(guó)醫(yī)生匯報(bào)了一例極為罕見(jiàn)的"甲狀腺外周漿細(xì)胞瘤"病例,病程曲折離奇,讓我們一探究竟。72歲的托馬斯是一名退休老人,最近發(fā)現(xiàn)自己有點(diǎn)吞咽困難,摸到頸部有個(gè)硬硬的腫塊。趕緊去醫(yī)院一檢查,醫(yī)生判斷是甲狀腺結(jié)節(jié)!進(jìn)一步細(xì)針活檢顯示這只是個(gè)良性結(jié)節(jié),大家暫時(shí)松了口氣。但手術(shù)時(shí)情況突然反轉(zhuǎn),醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫大異常,割除后病理檢查證實(shí),這竟是一種罕見(jiàn)的"外周漿細(xì)胞瘤"!而且情況更加棘手:腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到周圍的氣管、食管肌肉和淋巴結(jié),甚至牽連到了迷走神經(jīng)。醫(yī)生只能將病變組織徹底切除。術(shù)后,托馬斯繼續(xù)做全面檢查,骨髓活檢、血液學(xué)檢查、PET/CT...一切指標(biāo)都在正常范圍,暫時(shí)排除了"多發(fā)性骨髓瘤"的可能性。醫(yī)生診斷為"甲狀腺區(qū)外周漿細(xì)胞瘤",給予放療。但就在放療結(jié)束后,PET/CT發(fā)現(xiàn),托馬斯身上出現(xiàn)了多個(gè)新的骨質(zhì)溶解病灶!經(jīng)活檢證實(shí),這竟然是"多發(fā)性骨髓瘤"了?？磥?lái)這起初的"甲狀腺漿細(xì)胞瘤",只是"多發(fā)性骨髓瘤"的一個(gè)臨時(shí)前線陣地。真是防不勝防啊!面對(duì)疾病的進(jìn)一步蔓延,托馬斯不得不接受全身性的化療,并做了自體干細(xì)胞移植。目前他的病情已得到良好控制,正在密切隨訪中。這個(gè)曲折的病例,生動(dòng)展現(xiàn)了漿細(xì)胞瘤從"單干"到"串連"的過(guò)程,令人驚心動(dòng)魄。讓我們一起為托馬斯祈禱,也為這種罕見(jiàn)疾病的診治加油!漿細(xì)胞瘤的高發(fā)群體和癥狀體征一般來(lái)說(shuō),漿細(xì)胞瘤好發(fā)于老年人群,中位發(fā)病年齡在65歲左右。而引發(fā)漿細(xì)胞瘤的確切原因目前尚不明確,有待進(jìn)一步研究。漿細(xì)胞瘤早期癥狀比較隱匿,有的患者可能無(wú)癥狀,只是在例行體檢中被發(fā)現(xiàn)異常。一旦病情加重,常見(jiàn)的癥狀包括:持續(xù)性骨痛,尤其是骨盆、肋骨和脊柱部位易出現(xiàn)貧血、血小板減少等血液異常腎損害,肌酐水平升高高鈣血癥,可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等臨床表現(xiàn)對(duì)于外周漿細(xì)胞瘤,常表現(xiàn)為體內(nèi)某個(gè)部位出現(xiàn)腫塊,壓迫癥狀因病灶部位而異。如本文開頭所述的那位托馬斯老人,就是因?yàn)榧谞钕倌[大而出現(xiàn)吞咽困難。如何診斷漿細(xì)胞瘤?臨床醫(yī)生首先會(huì)結(jié)合患者的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,初步判斷是否存在漿細(xì)胞瘤。關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)室檢查包括:血液生化檢查測(cè)定血清蛋白、腎功能、鈣質(zhì)水平等。漿細(xì)胞瘤患者往往存在M蛋白升高、球蛋白異常、腎功能損害、高鈣血癥等異常。血液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查外周血涂片可查看是否存在異常的漿細(xì)胞;免疫球蛋白檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)是否存在"M蛋白"等異常免疫球蛋白。骨髓活檢從患者骨髓中提取組織,進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和遺傳學(xué)檢查,查看漿細(xì)胞是否異常增生。對(duì)于懷疑是外周漿細(xì)胞瘤的病例,還需要對(duì)相關(guān)部位腫塊做活檢。影像學(xué)檢查X光、CT、PET/CT等可幫助發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及全身是否存在其它病灶?？偟膩?lái)說(shuō),診斷漿細(xì)胞瘤需要綜合運(yùn)用多種檢查手段,對(duì)癥施策。只有明確病因,才能針對(duì)性地制定治療方案。漿細(xì)胞瘤的治療原則和方法那么,一旦確診為漿細(xì)胞瘤,該如何處置呢?漿細(xì)胞瘤的治療大體可分為局部治療和全身性治療兩大類。具體用哪種方式,需要根據(jù)患者的具體病情和病期決定。局部治療對(duì)于部分早期的單發(fā)性骨漿細(xì)胞瘤或外周漿細(xì)胞瘤,醫(yī)生可能先采取手術(shù)或放療的方式,試圖切除或殺滅局部病灶。手術(shù)利用手術(shù)切除病變組織,對(duì)于可切除的漿細(xì)胞瘤是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但需要注意的是,手術(shù)切除范圍要足夠大,否則容易留下殘余病灶。就像文章開頭提到的托馬斯老人,雖然切除了甲狀腺腫塊,但后來(lái)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)等周圍組織已經(jīng)被侵犯。放射治療利用射線殺傷癌細(xì)胞,是漿細(xì)胞瘤患者常用的一線局部治療手段。放療可單獨(dú)使用,也可以輔助手術(shù),清除術(shù)后殘余病灶。文中托馬斯老人就在手術(shù)后接受了放療。全身治療對(duì)于晚期或進(jìn)展期的漿細(xì)胞瘤,單單局部治療往往難以徹底根治。這時(shí)就需要"重炮"全身性的藥物治療,甚至是干細(xì)胞移植等更加激進(jìn)的方式。化療常用的化療藥物包括小分子靶向藥物硼替佐米、卡非佐米等。它們能夠殺傷漿細(xì)胞瘤細(xì)胞,控制病情進(jìn)展。對(duì)于老年或身體狀況不佳的患者,醫(yī)生也可能選擇使用"小劑量"化療方案。造血干細(xì)胞移植高劑量的化療雖然能有效殺滅癌細(xì)胞,但同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷骨髓造血功能。為了解決這個(gè)問(wèn)題,就需要移植造血干細(xì)胞來(lái)重建患者的造血系統(tǒng)。常用的是自體干細(xì)胞移植,即先采集患者自身的造血干細(xì)胞,化療后再返回給患者。免疫療法近年來(lái),運(yùn)用人體自身的免疫力來(lái)攻擊癌細(xì)胞的免疫療法備受關(guān)注。其中CAR-T療法就是一種將患者的T細(xì)胞在體外重新編程,使之能識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞,然后再回輸給患者。文中提到,有醫(yī)生成功應(yīng)用CAR-T技術(shù)治療了一例難治性眼眶漿細(xì)胞瘤。靶向分子藥物漿細(xì)胞瘤發(fā)病的根源在于漿細(xì)胞內(nèi)某些"癌基因"的異常激活或抑制。而新興的一些分子靶向藥物,可以精準(zhǔn)打擊這些"禍?zhǔn)?分子,有望成為未來(lái)主攻方向。不過(guò)目前這方面的研究仍處于起步階段?？梢钥闯?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的武庫(kù)中,已經(jīng)儲(chǔ)備了各式各樣的"利器"來(lái)對(duì)付頑固的漿細(xì)胞瘤。單兵種或是聯(lián)合使用,都需要醫(yī)生根據(jù)具體情況因病施治。而對(duì)于患者來(lái)說(shuō),堅(jiān)持治療、規(guī)范用藥、保持樂(lè)觀心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的重要前提。參考文獻(xiàn)：AlexanderVS,ErnstMD,VogelAD,CheungWL,ObermillerAN,BaidasS,PattaniKM.MultifocalExtramedullaryPlasmacytomaoftheThyroidWithCervicalandParatrachealLymphNodeInvolvementandProgressiontoMultipleMyeloma.Cureus.2024Apr23;16(4):e58847.doi:10.7759/cureus.58847.PMID:38784303;PMCID:PMC11112528.

一、概述髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullaryplasmacytoma，EMP）是惡性漿細(xì)胞病的一種特殊類型，指發(fā)生于骨髓外的漿細(xì)胞惡性腫瘤，這類疾病最早在20世紀(jì)40年代報(bào)道。EMP表現(xiàn)復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)。目前對(duì)于EMP的定義和名稱尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分EMP預(yù)后差，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的預(yù)后分層系統(tǒng)和理想的治療策略，無(wú)法滿足臨床需求。迄今為止國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)EMP的專家共識(shí)，為了提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)漿細(xì)胞疾病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì)匯集各專家智慧，基于有限的證據(jù)，編寫此共識(shí)，旨在規(guī)范EMP的臨床診治，最終改善漿細(xì)胞瘤患者的總體生存。二、EMP的分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后EMP可根據(jù)是否達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為孤立性漿細(xì)胞瘤（solitaryplasmacytoma，SP）和多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)（extramedullarymultiplemyeloma，EMM）。前者可根據(jù)受累部位、是否伴隨骨髓侵犯進(jìn)一步分類；后者可根據(jù)受累部位、髓外病灶出現(xiàn)的時(shí)機(jī)等進(jìn)行分類。具體分類見(jiàn)圖1?！鴪D1髓外漿細(xì)胞瘤的分類（一）孤立性漿細(xì)胞瘤孤立性漿細(xì)胞瘤指單個(gè)病灶的漿細(xì)胞瘤。單個(gè)骨骼的漿細(xì)胞瘤稱為孤立性骨漿細(xì)胞瘤（solitaryboneplasmacytoma，SBP），部分患者可能伴有孤立骨病灶周圍軟組織的延伸受累，這種情況也屬于SBP范疇。也有人將之命名為solitaryplasmacytomaofbone（SPB）。為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將孤立性骨漿細(xì)胞瘤伴或不伴周圍軟組織延伸統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為SBP。單個(gè)軟組織或器官的漿細(xì)胞瘤，稱為孤立性髓外漿細(xì)胞瘤（solitaryextramedullaryplasmacytoma，SEP），亦有人命名為骨外漿細(xì)胞瘤（extraosseousplasmacytoma），為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將孤立性髓外漿細(xì)胞瘤統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為SEP。根據(jù)骨髓中是否存在克隆性漿細(xì)胞增殖，可進(jìn)一步分為孤立性漿細(xì)胞瘤或孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓浸潤(rùn)（solitaryplasmacytomawithminimalmarrowinvolvement），后者指骨髓中可以檢測(cè)到的極少克隆性漿細(xì)胞，但比例低于10%，未達(dá)到MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．流行病學(xué)：孤立性漿細(xì)胞瘤屬于罕見(jiàn)病，占所有漿細(xì)胞疾病約5%，以SBP多見(jiàn)。SBP占所有SP病例的70%，男女比例約為2∶1，歐美國(guó)家發(fā)病率為0.09～0.19/10萬(wàn)人年，中位診斷年齡為55～65歲。SEP占所有孤立性漿細(xì)胞瘤病例的30%，男性較常見(jiàn)，中位診斷年齡為55～60歲，發(fā)病率為0.063～0.10/10萬(wàn)人年。2．臨床表現(xiàn)：（1）SBP可累及任何骨骼，但最常見(jiàn)中軸骨（占83.1%～84.3%），尤其是脊椎；四肢骨發(fā)生率為15.7%～16.9%。主要表現(xiàn)是受累部位的骨痛、腫脹、病理性骨折等，部分患者早期無(wú)癥狀，僅通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。（2）SEP最常位于頭頸區(qū)域（73%～76%），特別是上呼吸道，包括鼻腔、口咽、唾液腺及喉部；也可見(jiàn)于胃腸道（3.6%～7.4%）、下呼吸道（7%）、淋巴結(jié)和脾臟（4.6%～5.3%）、皮膚和皮下區(qū)域（5.5%）、內(nèi)分泌腺（3%）以及其他罕見(jiàn)部位，包括睪丸、膀胱、尿道、卵巢等。大多數(shù)患者的癥狀與腫塊位置相關(guān)，部分患者早期無(wú)癥狀。（3）SBP和SEP均無(wú)漿細(xì)胞疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全或溶骨性改變（SBP本身受累部位除外）。60%～70%的SBP患者和<25%的SEP患者在血清和（或）尿液中可檢測(cè)到少量單克隆免疫球蛋白，部分患者在骨髓中可檢測(cè)到<10%的克隆性漿細(xì)胞。3．預(yù)后：（1）SBP10年進(jìn)展為MM的比例為43%～100%，10年總生存（OS）率為33%～84%，在診斷時(shí)有以下指標(biāo)往往提示預(yù)后不良：①骨髓有克隆性漿細(xì)胞浸潤(rùn)的證據(jù)；②單克隆免疫球蛋白水平>5g/L；③血清游離輕鏈比例超出正常范圍（<0.26或>1.65）；④治療后血清單克隆免疫球蛋白水平持續(xù)≥5g/L。（2）SEP預(yù)后優(yōu)于SBP，進(jìn)展為MM的比例明顯降低，10年進(jìn)展為MM的比例為5%～36%，10年OS率為56%～94%。頭頸部受累者預(yù)后較好。（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)在大多數(shù)MM患者中，漿細(xì)胞增殖僅局限于骨髓腔內(nèi)，但部分患者可生長(zhǎng)在骨髓外，稱為多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)。主要見(jiàn)于兩種方式：①腫瘤破壞骨皮質(zhì)后直接向骨髓外生長(zhǎng)，稱為骨旁浸潤(rùn)（extramedullarybonerelated，EMB），亦有稱為paraskeletalwithtumormassesarisingfromskeletallesions（PS）或paraosseousplasmocytoma（PO）。為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將骨旁浸潤(rùn)的EMM統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為EMB。②腫瘤脫離骨髓微環(huán)境，經(jīng)過(guò)血行播散后在軟組織或器官中生長(zhǎng)，不與骨骼結(jié)構(gòu)接觸，稱為非骨旁浸潤(rùn)（extramedullaryextraosseous，EME），亦有稱為extramedullarydisease（EMD）或extramedullarysofttissue（EMS）。為統(tǒng)一命名，本共識(shí)將非骨旁浸潤(rùn)的EMM統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為EME。部分MM患者可以同時(shí)出現(xiàn)EMB和EME，這種情況，由于EME預(yù)后更差，診斷和治療上按EME處理。EMM還可以根據(jù)發(fā)生的時(shí)機(jī)分為新診斷多發(fā)性骨髓瘤（newlydiagnosedmultiplemyeloma，NDMM）伴髓外浸潤(rùn)（或稱原發(fā)髓外浸潤(rùn)）和復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤（relapsedorrefractorymultiplemyeloma，R/RMM）伴髓外浸潤(rùn)（或稱繼發(fā)髓外浸潤(rùn)）。EMM的發(fā)生機(jī)制目前未明確，目前已知的有以下幾種可能機(jī)制。①各種細(xì)胞因子和趨化因子的改變，促使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)不再需要依賴于骨髓微環(huán)境，從而向骨髓外擴(kuò)散，如趨化因子受體和黏附分子表達(dá)量降低、CD81/CD82低表達(dá)、肝素酶高表達(dá)、生長(zhǎng)因子和缺氧導(dǎo)致CXCR4上調(diào)等，這些改變使骨髓瘤細(xì)胞獲得了EMM表型，容易發(fā)生髓外浸潤(rùn)。②基因組結(jié)構(gòu)變異：有報(bào)道EMM患者中有80%發(fā)生MAPK通路突變；20%存在高頻突變，其中40%存在TP53缺失；40%獲得繼發(fā)性MYC/FGFR3/CCND2易位。此外，EMM患者還容易發(fā)生3q擴(kuò)增、1q擴(kuò)增、1p缺失、13q缺失等，這些分子改變促使腫瘤細(xì)胞容易發(fā)生髓外浸潤(rùn)。③腫瘤細(xì)胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加，提高腫瘤細(xì)胞的自主增殖能力。④細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞抑制分子上調(diào)，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸并向骨髓外遷移。⑤骨髓微環(huán)境中的基質(zhì)細(xì)胞與骨髓瘤細(xì)胞相互作用，增加細(xì)胞遷移能力和細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)，從而促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)。髓內(nèi)生長(zhǎng)和髓外生長(zhǎng)的漿細(xì)胞存在較大的差異，在不同部位的髓外病灶也有空間異質(zhì)性。EMM髓外病灶的增殖指數(shù)Ki-67抗原表達(dá)顯著高于髓內(nèi)漿細(xì)胞，且髓外漿細(xì)胞CD56和CD38表達(dá)水平降低。髓外漿細(xì)胞17p-、t（4;14）和1q21擴(kuò)增發(fā)生頻率也更高。因此，骨髓內(nèi)的腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)改變不能反映EMM的真實(shí)情況，建議行病灶及相關(guān)組織物活檢。隨著MM患者生存期的延長(zhǎng)、對(duì)EMM認(rèn)識(shí)的提高、以及正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）各種更精準(zhǔn)的檢測(cè)技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，EMM的檢出率在逐漸增加。20世紀(jì)報(bào)道EMM在MM中報(bào)道發(fā)生率僅為4%～6%，而本世紀(jì)以來(lái)，EMM的發(fā)生率則逐漸升高。其中，新診斷EMB在MM中報(bào)道檢出率通常超過(guò)10%，復(fù)發(fā)難治EMB的檢出率更是可以高達(dá)30%以上。新診斷EME在MM中檢出率為1.75%～4.80%，復(fù)發(fā)難治EME的檢出率為3.4%～13.1%。檢出率的不同受到多種因素的影響，包括定義、檢測(cè)手段以及不同的人群等。1．臨床表現(xiàn)：EMM的臨床表現(xiàn)主要包括MM的臨床表現(xiàn)和髓外病灶的表現(xiàn)。前者可參照MM相關(guān)指南，但其病情趨向于快速，有些與受累部位相關(guān)。其中EMB常見(jiàn)累及部位為脊椎（57%～78%）和肋骨（46.1%～48.0%），其他的部位還包括胸骨、顱骨、骨盆等。EME常見(jiàn)累及部位為皮膚或軟組織（23%～40%）、淋巴結(jié)（10.2%～17.3%）、腹膜后臟器（4.0%～27.3%）、肺部及胸膜（3.6%～15.0%）、肝臟（5.8%～9.3%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（3.6%～10.1%）和生殖系統(tǒng)（1.8%～5.0%）。大多數(shù)患者（65%）僅有1個(gè)病灶出現(xiàn)，35%的患者存在多個(gè)病灶。2．預(yù)后：EMM患者若只行骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，往往會(huì)因腫瘤細(xì)胞少而趨于陰性；且骨髓內(nèi)外腫瘤細(xì)胞差異性較大，導(dǎo)致髓內(nèi)細(xì)胞遺傳學(xué)改變不能真實(shí)反映EMM預(yù)后；又由于早期EMM的β2-微球蛋白不高，白蛋白不低，ISS/R-ISS分期不適用于EMM患者。EMM是MM的獨(dú)立不良預(yù)后因素。EMM的預(yù)后與類型、腫物大小、數(shù)量、細(xì)胞遺傳學(xué)特征等相關(guān)?？傮w而言，EME的預(yù)后比EMB更差，復(fù)發(fā)難治EMM特別是EME是目前MM治療領(lǐng)域的難題。初治EMB的OS期為28.8～63.5個(gè)月，初治EME的OS期為19.2～30個(gè)月，復(fù)發(fā)難治EMB的OS期為16～28.8個(gè)月，復(fù)發(fā)難治EME的OS期為7～19.2個(gè)月。髓外病灶單個(gè)直徑超過(guò)5cm、個(gè)數(shù)大于2個(gè)均是EMM的不良預(yù)后因素。一些特殊部位的EMM預(yù)后極差，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸膜、睪丸等。此外，髓外病灶存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征及Ki-67指數(shù)高的患者預(yù)后不良。（三）多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)是一種罕見(jiàn)的髓外浸潤(rùn)，指通過(guò)常規(guī)細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)或直接組織取樣和（或）影像學(xué)（MRI、CT或PET-CT）證實(shí)的軟腦膜、硬腦膜或腦實(shí)質(zhì)受累，可以伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)異常癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)占所有MM的1%～6%，男女發(fā)病率類似，中位發(fā)病年齡53歲，預(yù)后極差，未經(jīng)治療的患者OS期為2個(gè)月，治療的患者OS期為8個(gè)月。漿細(xì)胞白血病（plasmacellleukemia，PCL）是一種特殊類型的髓外浸潤(rùn)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差。我們將另文介紹。三、EMP的診斷（一）檢查項(xiàng)目1．血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶、血清肌酐）、電解質(zhì)（包括鈣離子）、凝血功能、β2-微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清游離輕鏈、血清蛋白電泳（包括M蛋白含量）、血清免疫固定電泳。2．尿液檢查：尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿輕鏈定量、尿免疫固定電泳。3．骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片、流式細(xì)胞術(shù)[抗體參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》]、骨髓活檢＋免疫組化（骨髓免疫組化建議應(yīng)包括針對(duì)如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ輕鏈、λ輕鏈）、骨髓漿細(xì)胞FISH檢測(cè)，參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》。4．影像學(xué)檢查：推薦全身低劑量CT、全身MRI成像或全身PET-CT。其中，診斷EMM時(shí)PET-CT敏感度最佳。在評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)MM方面，MRI比頭顱CT具有更高的靈敏度。5．髓外病變部位的病理活檢：推薦在新診斷或復(fù)發(fā)難治時(shí)對(duì)懷疑髓外病變的部位進(jìn)行穿刺或手術(shù)活檢，并完善免疫組化（檢測(cè)分子項(xiàng)目推薦同骨髓活檢，包括代表組織增殖指數(shù)的Ki-67）及細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．孤立性漿細(xì)胞瘤：（1）孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷必須滿足以下4條：①活檢證實(shí)的骨或軟組織漿細(xì)胞瘤；②骨髓中沒(méi)有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)；③全身骨骼檢查（推薦全身PET-CT或全身MRI檢查）未發(fā)現(xiàn)除原發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無(wú)漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷，包括SLiMCRAB[SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外詳見(jiàn)《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》]。（2）孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓病變的診斷必須滿足以下4條：①活檢證實(shí)的骨（SBP伴微小骨髓浸潤(rùn)）或軟組織/器官孤立性病變（SEP伴微小骨髓浸潤(rùn)）；②骨髓中有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)，但漿細(xì)胞比例小于10%；③脊柱和骨盆的骨骼影像學(xué)檢查（推薦全身PET-CT）未發(fā)現(xiàn)除原發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無(wú)漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷包括SLiMCRAB（SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外）。2．多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)：多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)診斷必須滿足以下3條：①必須滿足2014國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在骨旁或其他軟組織/器官的髓外病變；③病變組織部位活檢存在漿細(xì)胞瘤。四、EMP治療建議（一）孤立性漿細(xì)胞瘤（包括SBP和SEP）1．放療：放療是治療孤立性漿細(xì)胞瘤的首選方案。推薦放療劑量為35～50Gy，周期為4～5周。對(duì)于<5cm的腫瘤，可給予較低劑量（如35～40Gy）放療；但對(duì)于>5cm腫瘤，傾向給予較高劑量（如40～50Gy）放療。放療的局部緩解率超過(guò)80%～90%，對(duì)直徑<5cm的腫瘤放療效果更佳。2．手術(shù)：SP通常不需要手術(shù)切除，在大多數(shù)情況下，手術(shù)切除主要是在緊急減壓或病灶活檢時(shí)進(jìn)行。即使因診斷已將漿細(xì)胞瘤部分或完全切除，也應(yīng)對(duì)腫瘤部位實(shí)施局部放療以減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。3．化療：對(duì)于腫瘤直徑>5cm或?qū)Ψ暖煼磻?yīng)差的患者，以及骨髓中出現(xiàn)克隆漿細(xì)胞等具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的SP患者，也可考慮聯(lián)合全身化療和（或）auto-HSCT。（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤(rùn)1．治療目標(biāo)：爭(zhēng)取最大程度血液學(xué)反應(yīng)和EMP緩解，改善器官的終末并發(fā)癥，防止早期復(fù)發(fā)或早期死亡，最終延長(zhǎng)生存。2．治療方法或藥物選擇：當(dāng)前可用于EMM的治療藥物包括：蛋白酶體抑制劑（proteaseinhibitors，PI）、免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulatorydrugs，IMiD）、細(xì)胞毒藥物、免疫治療[如單克隆抗體、嵌合抗原受體T（chimericantigenreceptorT，CAR-T）細(xì)胞等]以及其他小分子靶向藥物等，或鼓勵(lì)患者參加新藥臨床試驗(yàn)。（1）PI：①硼替佐米：硼替佐米是NDMM患者的一線用藥，且具有廣泛的組織滲透性。一個(gè)納入8項(xiàng)硼替佐米或IMiD治療NDMM患者（2332例）臨床研究的薈萃分析顯示，EMM（267例，其中EMB患者243例）患者和無(wú)EMM患者的中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期相似（25.3個(gè)月對(duì)25.2個(gè)月），該結(jié)論表明以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療方案對(duì)NDMM伴EMM的患者有益，尤其是對(duì)EMB患者有益。認(rèn)為含硼替佐米的誘導(dǎo)方案-auto-HSCT-維持聯(lián)合局部放療的整體方案已使EMB患者的生存與無(wú)EMM患者的生存相似。Mayo在2017年指南中也推薦含硼替佐米的方案治療EMM。②卡非佐米：一項(xiàng)使用卡非佐米治療45例患有EMM的R/RMM患者的回顧性研究中，髓外總體有效率（overallresponserate，ORR）為27%，初步顯示其在EMM中的作用。（2）IMiD：①來(lái)那度胺：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少?？纱┩秆X屏障，個(gè)案顯示對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的髓外漿細(xì)胞瘤有效。②泊馬度胺：Short等報(bào)道了13例EMM患者，經(jīng)過(guò)硼替佐米、沙利度胺、來(lái)那度胺治療后復(fù)發(fā)難治的EMM患者應(yīng)用泊馬度胺聯(lián)合低劑量地塞米松治療，2例患者達(dá)到完全緩解（CR），2例患者達(dá)到部分緩解（PR）。因此，含泊馬度胺的方案可能在EMM中有一定作用。（3）細(xì)胞毒藥物：①傳統(tǒng)化療方案：Huynh等回顧性分析了2006年至2018年采用PACE方案治療43例R/RMM伴EMM的患者，ORR為58%，中位PFS期為5個(gè)月，中位OS期為9個(gè)月。另有研究表明使用VDT-PACE方案及其類似方案治療的141例R/RMM患者，36%合并EMM，EMM與非EMM患者的ORR分別為57.1%和52.9%，提示VDT-PACE方案可能改善髓外浸潤(rùn)患者不良預(yù)后的影響。Mayo發(fā)表的R/RMM治療指南中推薦，對(duì)于伴繼發(fā)性PCL或EMM的患者，若體能狀況較好，可使用2個(gè)周期的VDT-PACE方案治療以控制疾病，并盡可能通過(guò)自體或異基因造血干細(xì)胞移植鞏固療效。②苯達(dá)莫司?。?022年歐洲血液學(xué)年會(huì)曾報(bào)道一項(xiàng)苯達(dá)莫司汀、泊馬度胺聯(lián)合地塞米松（BPD）治療21例R/RMM合并EMM患者的臨床研究，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后所有首次復(fù)發(fā)患者在治療后ORR為100%，3例患者達(dá)到CR，7例患者達(dá)到非常好的部分緩解（verygoodpartialremission，VGPR）。另一個(gè)回顧性研究顯示BPD治療11例RRMM合并EMM，ORR為54%，2年P(guān)FS率為71.3%，2年OS率為81.8%。以上臨床數(shù)據(jù)顯示其對(duì)EMM有一定療效。但需注意的是苯達(dá)莫司汀對(duì)干細(xì)胞有一定抑制作用，需序貫auto-HSCT的患者慎用。（4）免疫治療：①達(dá)雷妥尤單抗（Daratumumab，Dara）：Meral報(bào)道了Dara-VCd治療新診斷以及首次復(fù)發(fā)的MM伴髓外病變患者的療效和安全性。共納入40例患者（72.5%為新診斷，27.5%為首次復(fù)發(fā)），65%為EME，45%為EMB（4例患者既有EME也有EMB）。中位隨訪12個(gè)月，初步結(jié)果顯示，CR率≥40%，中位PFS期為15.3個(gè)月。另一項(xiàng)前瞻性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，納入32例R/RMM伴EMM患者接受Dara聯(lián)合DECP方案化療，結(jié)果顯示，既往接受過(guò)中位3線治療、100%硼替佐米暴露患者的ORR為67.7%，其中CR率為35.5%，且19.4%患者持續(xù)緩解。中位隨訪11個(gè)月，中位PFS期和中位OS期分別為5個(gè)月和10個(gè)月。②CAR-T：CAR-T細(xì)胞療法在既往接受多線治療的R/RMM治療上顯示出非常好的療效。近年來(lái)陸續(xù)有研究報(bào)道CAR-T細(xì)胞療法對(duì)EMM的治療效果顯著。靶向B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T制劑bb2121（也稱為ide-cel）在伴髓外浸潤(rùn)的R/RMM中顯示出良好的抗腫瘤活性，EMM（50例）和非EMM（78例）組的ORR分別為70%和76%，CR率分別為24%和39%，中位PFS期分別為7.9個(gè)月和10.4個(gè)月。但一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果表明，BCMACAR-T細(xì)胞療法對(duì)伴有EMM的患者ORR高達(dá)78%，但在360d內(nèi)，獲得應(yīng)答的EMM患者中有一半復(fù)發(fā)。另有一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果也顯示，雖然早期EMM組與非EMM組的ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.940），但EMM組的PFS期并未延長(zhǎng)。以上結(jié)果表明，CAR-T細(xì)胞療法可以為EMM患者提供短期緩解，但長(zhǎng)期療效可能并不理想。但近期有個(gè)案報(bào)道使用LCAR-B38MCAR-T治療多線復(fù)發(fā)EMM患者獲得5年無(wú)病生存，因此CAR-T細(xì)胞療法的長(zhǎng)期療效還有待觀察。（5）其他小分子靶向藥物：塞利尼索（Selinexor）：STORM試驗(yàn)中，27例基線伴髓外漿細(xì)胞瘤患者，其中5例患者髓外漿細(xì)胞瘤消失，2例患者腫瘤縮小，2例患者腫瘤代謝降低。該結(jié)果支持Sel-dex在EMM患者中具有活性。（6）放療：放療是SP患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但在MM患者中僅用于全身化療后或化療后殘余單個(gè)病灶的補(bǔ)充治療。目前較少有研究報(bào)道放療對(duì)EMM的治療效果。（7）移植：目前關(guān)于auto-HSCT能否克服EMM的不良預(yù)后尚存在爭(zhēng)議。對(duì)骨旁浸潤(rùn)的EMM患者，含硼替佐米的誘導(dǎo)方案-auto-HSCT-維持治療并在移植后加局部放療已使這些患者PFS和OS與無(wú)EMM患者無(wú)差別。2005年至2014年間在歐洲血液和骨髓移植學(xué)會(huì)登記了3744例接受單次或雙次auto-HSCT的患者結(jié)局，結(jié)果顯示，接受auto-HSCT治療后，無(wú)EMM組和EMB組的3年P(guān)FS率分別為47.9%和50.0%，3年OS率分別為80.1%和77.7%，而EME患者的3年P(guān)FS率為39.9%，OS率為58.0%。上述結(jié)果表明，新藥年代，auto-HSCT可克服EMB不良預(yù)后，尤其是髓外病變僅累及一個(gè)部位的患者，可通過(guò)auto-HSCT及移植后放療獲益，但EME患者預(yù)后仍較差。一項(xiàng)多中心回顧性研究226例EMM（2010年至2017年），新診斷130例，復(fù)發(fā)96例，結(jié)果顯示EME也能從移植中獲益，在接受auto-HSCT的患者中，PFS期為49個(gè)月（EMB51.7個(gè)月，EME46.5個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。對(duì)于沒(méi)有接受移植的患者，中位PFS期為28.1個(gè)月（P<0.001），結(jié)果提示雖然EME患者接受auto-HSCT的預(yù)后仍較差，但仍然能從auto-HSCT中獲益。對(duì)于雙次auto-HSCT是否能獲益目前仍有爭(zhēng)議。有研究顯示與單次auto-HSCT相比，雙次auto-HSCT并不能改善EMM患者的總體預(yù)后；allo-HSCT對(duì)EMM的作用目前仍缺乏證據(jù)，但allo-HSCT仍可能是EMM的一種潛在治療選擇。3．治療推薦：EMM患者的治療方案需根據(jù)患者的年齡、體能狀況和髓外病變情況制定，治療推薦如下（圖2）：注?SBP：孤立性骨漿細(xì)胞瘤；SEP：孤立性髓外漿細(xì)胞瘤；EMB：骨旁浸潤(rùn)；Dara：達(dá)雷妥尤單抗；PAD：硼替佐米、阿霉素、地塞米松；VRD：硼替佐米、來(lái)那度胺、地塞米松；KAD：卡非佐米、阿霉素、地塞米松；V（K）DT：硼替佐米（卡非佐米）、地塞米松、沙利度胺；PACE：順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺、依托泊苷；EME：非骨旁浸潤(rùn)；PI：蛋白酶體抑制劑；IMiD：免疫調(diào)節(jié)劑；CAR-T：嵌合抗原受體T細(xì)胞；R/RMM：復(fù)發(fā)/難治多發(fā)性骨髓瘤；NDMM：新診斷多發(fā)性骨髓瘤；DECP：地塞米松、依托泊苷、環(huán)磷酰胺和順鉑▲圖2?髓外漿細(xì)胞瘤的治療（1）NDMM伴髓外浸潤(rùn)：①適合移植的患者：EMB：推薦含蛋白酶體抑制劑藥物的三藥或四藥聯(lián)合方案誘導(dǎo)（可聯(lián)合IMiD）后進(jìn)行auto-HSCT和維持治療，并且在移植后聯(lián)合放療進(jìn)一步提高治療療效。誘導(dǎo)治療方案可選擇PAD、VRD、KAD等，考慮到達(dá)雷妥尤單抗可能提高療效，在誘導(dǎo)治療方案中可以聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗?；蜻x擇含細(xì)胞毒藥物的誘導(dǎo)方案，如V（K）DT-PACE等。除此之外，也可考慮臨床試驗(yàn)。維持治療方案推薦使用兩藥聯(lián)合方案，如PI+IMiD，維持前是否對(duì)髓外病灶行局部放療目前尚無(wú)頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)。有報(bào)道對(duì)于治療后仍有明顯腫塊或代謝增高的病灶進(jìn)行放療可減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。EME：推薦使用強(qiáng)化的抗骨髓瘤治療方案[例如達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合VDT-PACE誘導(dǎo)治療以達(dá)到迅速減輕腫瘤負(fù)荷的目的，后序貫allo-HSCT和維持治療。如果有條件，推薦臨床試驗(yàn)（如CAR-T）]。②不適合移植的患者：建議EMB或EME患者接受多周期誘導(dǎo)治療，因不移植患者整體預(yù)后較差，誘導(dǎo)方案建議選擇含PI和（或）CD38單抗的三藥或四藥聯(lián)合方案，或者CAR-T在內(nèi)的免疫治療等。若治療有效，可繼續(xù)使用有效方案至最大療效，隨后進(jìn)入維持治療。（2）R/RMM伴髓外浸潤(rùn)：①單一髓外復(fù)發(fā)：較為罕見(jiàn)，如骨髓明確無(wú)受累且病灶單一，可行局部放療。②髓內(nèi)伴髓外復(fù)發(fā)，包括EMB和EME復(fù)發(fā)，可選擇的治療方案包括：可參考《中國(guó)首次復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2022年》相關(guān)診斷與治療原則并同時(shí)考慮對(duì)髓外病灶有效的治療方案，如包含卡非佐米或泊馬度胺的治療方案，可選擇CAR-T細(xì)胞療效；或細(xì)胞毒藥物：如PACE（順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺和依托泊苷）、DECP（地塞米松、依托泊苷、環(huán)磷酰胺和順鉑）、DT-PACE（地塞米松、沙利度胺、順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺和依托泊苷）；或新型機(jī)制藥物如塞利尼索等；或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。（3）特殊部位髓外浸潤(rùn)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)MM患者首先推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。除此之外，推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)放療，鞘內(nèi)化療（糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤和阿糖胞苷）和基于IMiDs的全身化療。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)的患者，全身化療的困難在于大多數(shù)MM化療藥物穿過(guò)血腦屏障的滲透性差，但泊馬度胺在腦脊液濃度可達(dá)39%，可以首選。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)病變的患者，可進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，必要時(shí)可考慮手術(shù)切除或局部放療。五、療效評(píng)估及隨訪1．SP療效評(píng)估及隨訪：尚無(wú)針對(duì)SP療效評(píng)估的指南，歐洲專家小組提出結(jié)合實(shí)體瘤（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST）和IMWG關(guān)于MM的療效標(biāo)準(zhǔn)建立的SP的評(píng)估體系，目前并未廣泛應(yīng)用。對(duì)于接受放療的患者，應(yīng)定期隨訪并監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)；在放療后的前2年，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次評(píng)估，包括尿液和血清蛋白電泳及免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢測(cè)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐和血清鈣測(cè)定等，2年后若病情穩(wěn)定可每6個(gè)月進(jìn)行1次。PET-CT（有或無(wú)MRI）應(yīng)在治療完成后3個(gè)月進(jìn)行，此后每6～12個(gè)月進(jìn)行1次。必要時(shí)行骨髓穿刺術(shù)。2．EMM療效評(píng)估及隨訪：目前EMM的療效評(píng)估多采用MM和髓外病灶聯(lián)合評(píng)估。MM療效評(píng)估參照2016IMWG療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：包括嚴(yán)格意義的完全緩解、CR、VGPR、PR、微小緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展、臨床復(fù)發(fā)和CR后復(fù)發(fā)，并包括微小殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）評(píng)估。髓外病灶CR的評(píng)判要求軟組織腫塊消失，PR要求軟組織腫塊最大垂直徑乘積之和縮小>50%。針對(duì)MRD陰性，不僅包含了骨髓MRD陰性，同時(shí)要求原有PET-CT所有高代謝病灶消失。由于EMM患者的血清學(xué)反應(yīng)與髓外疾病的緩解程度之間存在差異，因此必須定期使用影像學(xué)方法評(píng)估EMM患者的髓外緩解情況。血液學(xué)療效評(píng)估應(yīng)在每個(gè)治療周期開始時(shí)進(jìn)行，而首次通過(guò)PET/CT和（或）MRI確定的EMM評(píng)估應(yīng)在啟動(dòng)治療后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行，此后建議1年復(fù)檢1次。建議基線和隨訪評(píng)估應(yīng)使用相同的影像學(xué)技術(shù)。如果懷疑髓外復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展，任何時(shí)候都可以進(jìn)行影像學(xué)檢查。進(jìn)展的定義為出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變或原有1個(gè)以上的可測(cè)量的軟組織病變最大垂直徑乘積之和從最低點(diǎn)增加≥50%，或原有的>1cm的病變長(zhǎng)軸增加>50%。

骨髓瘤也稱原發(fā)惡性漿細(xì)胞瘤，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，以多發(fā)性為常見(jiàn)。骨髓瘤是最常見(jiàn)的惡性原發(fā)性骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的?45％。本病多見(jiàn)于40歲以上，男性多于女性，主要發(fā)生于?50~70?歲。脊柱為好發(fā)部位，其中腰椎更為常見(jiàn)，其他部位如胸骨、髂骨等也常發(fā)現(xiàn)。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸潤(rùn)灶，如發(fā)生于肝、脾、腎、淋巴結(jié)等，后者大多見(jiàn)于本病的晚期階段。初期骨髓瘤多發(fā)生于椎體。本病應(yīng)與脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松癥和甲旁亢相鑒別。早期癥狀為局部疼痛，逐漸加重，多在下背部或胸廓，亦可在髖部或下肢。約半數(shù)以上的患者有病理性骨折，多發(fā)生在下胸椎和腰椎，表現(xiàn)為椎體塌陷。約1/3患者發(fā)生肋骨骨折。35%的患者有不同程度的脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀，其中一半發(fā)生截癱。在非炎癥性脊髓壓迫最常見(jiàn)的原因中，骨髓瘤僅次于轉(zhuǎn)移瘤。后期出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、消瘦、乏力、食欲減退、發(fā)熱、脊柱后凸及側(cè)凸畸形。由于腫瘤組織廣泛侵犯骨髓，再加上長(zhǎng)期病程，導(dǎo)致不同程度的貧血、血沉明顯增快。約有半數(shù)患者的血清球蛋白增高，白蛋白可正?；蚪档停珹/G?倒置。25%~50%的患者血鈣升高，并可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺增生。骨髓涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有少量骨髓瘤細(xì)胞，即畸形漿細(xì)胞。漿細(xì)胞增多而無(wú)畸形者，應(yīng)結(jié)合臨床才能做出診斷或改換其他部位再做骨髓穿刺。多數(shù)患者有蛋白尿，少量有血尿和管型尿，伴腎功能不全。由于血鈣升高，尿中草酸鈣結(jié)晶增加，堿性磷酸鹽也明顯增多。60%的患者尿本-周蛋白陽(yáng)性，這種蛋白是由分化不良的漿細(xì)胞合成和分泌的輕型多肽鏈，早期可間歇出現(xiàn)，晚期可持續(xù)大量排出。本-周蛋白并非骨髓瘤的特異性表現(xiàn)，它可以發(fā)生于慢性白血病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、紅細(xì)胞增多癥、老年性骨質(zhì)軟化癥等，故在做出診斷時(shí)，先要將上述病變排除。X線片表現(xiàn)為多個(gè)溶骨性破壞和廣泛性骨質(zhì)疏松。溶骨性病灶的邊緣呈穿鑿樣，銳利而清晰，周圍無(wú)骨膜反應(yīng)和新骨形成。小的缺損可呈彌漫性的斑點(diǎn)狀，大的缺損可達(dá)4~5cm，骨皮質(zhì)變薄，甚至形成軟組織腫塊。若發(fā)生病理性骨折，可見(jiàn)輕度骨膜反應(yīng)和骨痂形成。CT與MRI可更清楚地顯示溶骨性破壞，進(jìn)一步明確骨皮質(zhì)的破壞程度和椎旁軟組織的侵犯程度。MRI對(duì)于骨髓瘤的診斷更為敏感。只有18％的椎體病變既能在MRI上顯影，也可通過(guò)平片發(fā)現(xiàn)。治療包括：①支持療法。疼痛劇烈應(yīng)給予止痛。防治感染。輸血，糾正水電解質(zhì)紊亂與維持酸堿平衡。苯丙酸諾龍可改善食欲，糾正貧血。每日靜脈注射羥基二脒銻?250mg，可在2周內(nèi)使骨骼鈣化；也可給予骨化三醇（羅鈣全），每日0.5ug，連續(xù)口服1周，可使疼痛減輕，骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象緩解。②化療。常用的有卡氮芥、馬法侖、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等，可采用多種藥物聯(lián)合治療。同時(shí)可合用腎上腺皮質(zhì)激素和睪酮。③放射治療。骨髓瘤對(duì)射線敏感，對(duì)單發(fā)病灶、局限病灶或引起嚴(yán)重癥狀的病灶均可行照射，劑量為50Gy左右，效果良好。④手術(shù)治療。孤立性骨髓瘤出現(xiàn)神經(jīng)癥狀可行手術(shù)治療，腫瘤應(yīng)整塊切除，并植骨/骨水泥內(nèi)固定。多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)以某個(gè)節(jié)段為主的脊髓受壓癥狀，也可考慮行減壓術(shù)。手術(shù)前后酌情采用化療與放療。

髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullaryplasmacytoma,EMP)概述髓外漿細(xì)胞瘤的臨床診療及分子生物學(xué)研究進(jìn)展PET及PET-CT在腫瘤中的應(yīng)用髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullaryplasmacytoma,EMP)又稱骨外漿細(xì)胞瘤(extraosseousplasmacytoma),是一類罕見(jiàn)的原發(fā)于骨骼以外的漿細(xì)胞病。一、流行病學(xué)髓外漿細(xì)胞瘤發(fā)病率很低,約占漿細(xì)胞腫瘤的1%。2009年,DoresGM對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)1992-2004年登記的474位髓外漿細(xì)胞瘤患者的統(tǒng)計(jì)分析顯示,髓外漿細(xì)胞瘤發(fā)病的男女比例約為2.6:1,中位診斷年齡為55歲。其中原發(fā)于巴結(jié)的髓外漿細(xì)胞瘤的中位發(fā)病年齡為58歲,而原發(fā)于結(jié)締組織和軟組織的髓外漿細(xì)胞瘤的中位發(fā)病年齡為65歲。二、發(fā)病機(jī)制具體發(fā)病機(jī)制不明,由于EMP好發(fā)于上呼吸道,有研究認(rèn)為,其與呼吸道慢性病毒感染或EB病毒感染相關(guān)。另外,還有研究報(bào)道該病可出現(xiàn)于T或B淋巴細(xì)胞免疫功能低下的患者,如HIV病毒感染或移植后免疫抑制治療患者。三、病理診斷(一)形態(tài)學(xué)檢查髓外漿細(xì)胞瘤的確診需經(jīng)病理活檢。病變組織中見(jiàn)腫瘤性漿細(xì)胞彌漫性增生及浸潤(rùn)部分病例可伴壞死,可見(jiàn)血湖。根據(jù)瘤細(xì)胞分化程度的不同,瘤細(xì)胞的形態(tài)可類似于分化成熟的漿細(xì)胞或出現(xiàn)細(xì)胞間變。Susnerwala等首次將Bartal提出的MM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用于SEP,發(fā)現(xiàn)該分級(jí)法對(duì)于評(píng)價(jià)腫瘤的控制和復(fù)發(fā)有一定的意義。Bartal提出漿細(xì)胞瘤的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:Ⅰ級(jí),即低度惡性,腫瘤細(xì)胞形似成熟漿細(xì)胞,細(xì)胞核偏位,可見(jiàn)核旁空暈,核染色質(zhì)呈輪輻狀,胞質(zhì)嗜堿性,偶見(jiàn)核分裂;Ⅱ級(jí),即中度惡性,50%的腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核大,核仁明顯可見(jiàn)核旁空暈,胞質(zhì)豐富,嗜堿性,核質(zhì)成熟;Ⅲ級(jí),即高度惡性,腫瘤細(xì)胞形似漿母細(xì)胞,細(xì)胞核巨大,有明顯的中位核仁,胞質(zhì)稀少,核旁空暈不明顯或缺如。(二)免疫表型漿細(xì)胞常不表達(dá)CD45、CD20和CD19,常表達(dá)CD79a,CD38、CD138、MUM1,部分表達(dá)CD56、cyclinD1,CD30,可檢出免疫球蛋白輕鏈限制性,以及部分表達(dá)明確球蛋白重鏈蛋白等。部分漿細(xì)胞瘤存在EB病毒感染,可通過(guò)EBER1/2原位雜交檢測(cè)證實(shí)。若腫瘤內(nèi)的淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20,或表達(dá)μ鏈而非a或y重鏈,則更傾向于診斷巴瘤而不是漿細(xì)胞瘤。(三)基因表型關(guān)于髓外漿細(xì)胞瘤的基因表型,尚無(wú)很好的研究報(bào)道,目前認(rèn)為EMP基因表型與骨髓瘤相似,80%的患者可出現(xiàn)染色體獲得,40%的患者出現(xiàn)13q缺失。但EMP缺乏t(11;14)(q13;q32)(IgH/CCND1)易位以及MYC突變。四、臨床表現(xiàn)EMP起病緩慢,臨床表現(xiàn)與其累及的部位、腫瘤的大小和擴(kuò)展的范圍有關(guān)。因約30%的EMP為呼吸道來(lái)源,包括鼻腔、鼻竇、鼻咽部和口咽等,臨床表現(xiàn)以泰塞、流涕、鼻衄、咳嗽、噢覺(jué)喪失和咽痛等為主。其他常見(jiàn)的發(fā)病部位還包括胃腸道、淋巴結(jié)、膀胱、乳腺、甲狀象,睪丸、腮腺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在原發(fā)于上呼吸道的髓外漿細(xì)胞瘤中,約15%患者的腫瘤會(huì)播散至頸部淋巴結(jié)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)檢查常在正常范圍內(nèi),約20%的EMP患者可檢測(cè)到M蛋白通常為IgA。2010年,ShaoH等人總結(jié)了一類表達(dá)lgA,多為淋巴結(jié)來(lái)源的髓外漿細(xì)胞瘤。該類髓外漿細(xì)胞瘤多見(jiàn)于年輕患者,常伴有免疫缺陷,且呈惰性進(jìn)展。當(dāng)傳統(tǒng)的骨髓形態(tài)及免疫組化未檢出漿細(xì)胞,而通過(guò)流式細(xì)胞學(xué)方法檢測(cè)出骨髓有＜10%克隆性漿細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí),仍可以診斷為髓外漿細(xì)胞瘤;髓外漿細(xì)胞瘤中的克隆性漿細(xì)胞輪淋巴瘤更少表達(dá)CD19(10%vs95%)和CD45(41%vs91%),同時(shí)高表達(dá)CD56(71%vs33%)。骨髓評(píng)估有助于確認(rèn)骨髓有無(wú)單克隆漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及漿細(xì)胞浸潤(rùn)的程度。如骨髓漿細(xì)胞比例＞10%,應(yīng)除外髓外漿細(xì)胞瘤。而在影像學(xué)檢查(全身CT、MRI或PET/CT)方面,根據(jù)2018年CaersJ等人制定的孤立性漿細(xì)胞瘤(包括骨髓孤立性漿細(xì)胞瘤及髓外漿細(xì)胞瘤)的歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷時(shí)應(yīng)至少用CT、MRI或PET/CT中的一項(xiàng)以明確有無(wú)其他隱匿性病灶用于協(xié)助診斷。另外,MithraprabhuS等人在2018年發(fā)表的研究顯示,可以通過(guò)循環(huán)腫瘤DNA分析(CT-DNA)監(jiān)測(cè)腫瘤負(fù)荷,協(xié)助髓外漿細(xì)胞瘤的診斷和隨訪。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2018年CaersJ等人制定的孤立性漿細(xì)胞瘤(包括骨髓孤立性漿細(xì)胞瘤及髓外漿細(xì)胞瘤)的歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn):漿細(xì)胞克隆性增殖導(dǎo)致髓外單一腫塊;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及骨髓活檢正常(＜10%單克隆漿細(xì)胞):骨骼X線檢查(包括長(zhǎng)骨)正常;沒(méi)有出現(xiàn)因漿細(xì)胞病引起的貧血、高鈣血癥和腎衰竭等終末器官損傷;血清單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。七、鑒別診斷(一)漿母細(xì)胞瘤、骨髓瘤髓外累及髓外漿細(xì)胞主要與漿母細(xì)胞瘤、骨髓瘤髓外累及的鑒別詳見(jiàn)表21-6。在罕見(jiàn)病例里,髓外漿細(xì)胞瘤可能伴有局部、腫瘤相關(guān)的淀粉樣沉積。(二)漿細(xì)胞骨髓瘤因漿細(xì)胞骨髓瘤與EMP在治療和預(yù)后上差異很大,故二者的鑒別尤為重要。臨床上,漿細(xì)胞骨髓瘤患者有多發(fā)性骨骼破壞、貧血、腎功能損害等器官功能受損表現(xiàn),骨髓檢查示漿細(xì)胞數(shù)量明顯增加,血清學(xué)檢查多可發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白,而其他免疫球蛋白受抑制;而EMP多表現(xiàn)為局部孤立性腫物,缺乏系統(tǒng)性病變征象及骨髓累及。(三)鼻咽癌由于EMP好發(fā)于上呼吸道,尤其是鼻咽部,應(yīng)與鼻咽癌相鑒別。鼻咽癌是上呼吸道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其最常見(jiàn)的組織學(xué)類型是非角化型鱗狀細(xì)胞癌。瘤細(xì)胞核大、空泡狀核核仁粗大、胞質(zhì)少,排列常有巢狀感,CK和EMA多表達(dá)陽(yáng)性,無(wú)克隆性輕鏈表達(dá),CD138及CD79a等表達(dá)陰性。(四)非霍奇金淋巴瘤需鑒別的有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkilt淋巴瘤和漿母細(xì)胞巴瘤等。結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組化染色,EBER感染情況,以及臨床表現(xiàn)等多可進(jìn)行區(qū)別。發(fā)生于中線面部口腔外的漿母細(xì)胞淋巴瘤在鑒別診斷上具有一定的挑戰(zhàn)性。(五)惡性黑色素瘤黏膜惡性黑色素瘤?？梢?jiàn)于鼻腔及鼻旁竇等部位,常伴組織壞死和血湖,與EMP相似。仔細(xì)觀察有黑色素的存在,以及免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)HMB45、S100、MART-1CD63利Mi-TF,而不表達(dá)漿細(xì)胞相關(guān)抗原可區(qū)別。

孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤(SBP)的放射治療-TOMO放療為主的綜合治療1例（男/61歲）骨（胸椎/Th11））原發(fā)性淋巴瘤根治性放療-TOMO放療髓外漿細(xì)胞瘤-綜述髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）概述曾輝博士參編-CACA指南之-神經(jīng)保護(hù)熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤(solitaryboneplasmacytoma,SBP)是一種原發(fā)于骨骼、單個(gè)孤立的漿細(xì)胞瘤,發(fā)生率較低,以局部骨骼疼痛為主要臨床表現(xiàn),多累及中軸骨骼,尤其是脊椎骨。診斷主要靠組織學(xué)證據(jù)。治療上以放療為主。一、流行病學(xué)孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤占全部惡性漿細(xì)胞病的3%~5%。男女發(fā)病比例為1.87:1,發(fā)病的中位年齡為60歲二、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)以局部骨骼疼痛為特征,最常侵犯的部位是脊椎骨骼,也可出現(xiàn)脊髓或脊神經(jīng)根壓迫癥狀,若侵犯顱底神經(jīng)可出現(xiàn)顱神經(jīng)受累的相應(yīng)癥狀。其他好發(fā)部位還包括骨盆、股骨、臟骨、肋骨等,罕見(jiàn)累及終末的四肢骨,如膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下部位。嚴(yán)重的疼痛和脊髓壓迫癥狀提示可能發(fā)生了病理性骨折。也可因腫瘤向軟組織浸潤(rùn)而出現(xiàn)骨骼腫塊。孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤的患者一般沒(méi)有多發(fā)性骨髓瘤引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查24%~72%的患者在血清或尿中可以發(fā)現(xiàn)少量的M蛋白,gG型的M蛋白通常少于10/L,這些M蛋白隨治療而減少或消失。正常免疫球蛋白多不受抑制。血清游離輕鏈比值可正?？僧惓?異常者容易進(jìn)展為MM。Dengi等人回顧了116例SBP,其中47%存在游離輕鏈比值異常,并且發(fā)現(xiàn)這是進(jìn)展為MM的一個(gè)高危因素(p=0.039)和預(yù)后不良因素(p=0.033)。SBP在骨骼X線、MRI影像上星單個(gè)溶骨性病變。要診斷孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤還必須會(huì)成全身骨骼入線檢查,包括顱骨、頸椎、胸椎、腰椎、骨盆、四肢骨的前后位檢查,以及胸腰雄的MRI檢查。PET/CT由于可以進(jìn)行全身掃描,更敏感地發(fā)現(xiàn)骨骼破壞部位,有助于骨髓的分型,近年來(lái)在漿細(xì)胞惡性腫瘤中的應(yīng)用也逐漸受到重視。診斷SBP需要行骨髓穿刺術(shù)及流式細(xì)胞術(shù)檢查。68%的患者在起病時(shí)可以發(fā)現(xiàn)骨髓中有克隆性漿細(xì)胞,這些患者更容易進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。確診孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤主要靠組織學(xué)證據(jù),不推薦用細(xì)針穿刺方法取得病理組織。免疫組化可發(fā)現(xiàn)單克隆和/或異常漿細(xì)胸組織,免疫組化CD38(+),CD138大部分(+),CD79a(+),K(+)或入(+),CD20(-)。骨髓檢查漿細(xì)胞正?；蜉p度增多(＜5%)。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要求符合以下幾點(diǎn):單一骨病變部位活檢病理證實(shí)有克隆性漿細(xì)胞增殖的證;骨髓檢查沒(méi)有克隆性漿細(xì)胞的證據(jù);椎體和骨盆MRI或CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞;沒(méi)有現(xiàn)因淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞增殖性疾病引起的高鈣血癥、腎功能不全、貧血或骨質(zhì)破壞。SBP伴骨髓微小浸潤(rùn)指單一骨病變部位活檢病理證實(shí)有單一部位克隆性漿細(xì)胞增殖的據(jù):骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%;椎體和骨盆MRI或CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞;沒(méi)有出現(xiàn)因淋細(xì)胞/漿細(xì)胞增殖性疾病引起的高鈣血癥、腎功能不全、貧血或骨質(zhì)破壞五、治療(一)放療治療以根治性放療為首選。由于本病發(fā)病率低,目前治療的根據(jù)大部分是通過(guò)對(duì)少數(shù)者的回顧性研究得出的。目前較一致的觀點(diǎn)是采用40~50Gy的劑量進(jìn)行放療。腫瘤大是影響SBP局部控制率的最主要因素:當(dāng)瘤塊≤5cm時(shí),局部控制率為100%;當(dāng)瘤塊5cm時(shí),局部控制率僅為38%。因此他們建議,當(dāng)瘤塊＞5cm時(shí)要采用高劑量放療。Tourni--Rangeard等人回顧了17例SBP患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)接受放療劑量≥40Gy的患者5年局部控制率為90%,而＜40Gy的僅為40%(p=0.031);接受放療劑量≥45Gy的患者5年局部控制率為100%,但與≥40Gy組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.39);5年無(wú)病生存率為64.1%接受劑量≥45Gy的患者5年生存率高于＜45Gy組的患者(87.5%s37.5%,p=0.056)。放療范圍應(yīng)包括所見(jiàn)邊緣外至少2cm;對(duì)于小的骨骼如椎骨,應(yīng)包括受累的整個(gè)骨骼及其上下各一個(gè)未被侵犯的骨骼;對(duì)于大一點(diǎn)的骨骼則不必包括整個(gè)骨骼,因?yàn)檫@樣將導(dǎo)致正常組織受到不必要的放射。(二)手術(shù)治療在沒(méi)有結(jié)構(gòu)功能損傷或神經(jīng)根損傷表現(xiàn)時(shí),不推薦手術(shù)治療。若出現(xiàn)椎體不穩(wěn)、椎體壓迫、神經(jīng)根損傷等表現(xiàn),可考慮與脊柱外科或神經(jīng)外科合作,選擇合適的手術(shù)治療,同時(shí)結(jié)合放療。若出現(xiàn)結(jié)構(gòu)完整性的喪失,需要采用一些固定措施進(jìn)行加固,一般常采用椎弓根后加固的螺釘裝置實(shí)現(xiàn)。對(duì)神經(jīng)性損害的患者,可采用減壓術(shù),避免神經(jīng)嚴(yán)重壓迫無(wú)法修復(fù)。但需要注意的是,一些手術(shù)方案的實(shí)施可能影響放療的效果,比如放置金屬固定物等可能屏蔽放療的照射范圍,從而影響療效。因此,在制訂手術(shù)方案時(shí)需要血液科、放療科和外科醫(yī)生共同參與。(三)化療在放療的同時(shí)予以輔助化療,對(duì)孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤向骨髓瘤轉(zhuǎn)化的影響還不能確定。因此，僅在以下情況推薦輔助化療:①瘤體超過(guò)5cm,尤其有骨髓浸潤(rùn)的患者;②放療后無(wú)后應(yīng)的患者;③大的溶骨性損害。(四)二磷酸酸鹽/地諾單抗對(duì)有溶骨性損害的患者推薦使用六、療效評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)療效評(píng)價(jià)依靠單克隆免疫球蛋白水平的改變、臨床癥狀是否出現(xiàn)加重或減輕,以及影像學(xué)檢查中是否出現(xiàn)新的病灶。治療后若M蛋白消失,表明有治愈的可能,若治療1年后M蛋白仍持續(xù)存在,多數(shù)患者將進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。而影像學(xué)的異常則較難評(píng)價(jià),因?yàn)檫@些異常往往是持久恒定的,難以完全修復(fù),但如果出現(xiàn)新的影像學(xué)異常則提示疾病進(jìn)展。一些患者在治療后轉(zhuǎn)歸為明顯穩(wěn)定的、意義未明的單克隆丙種球蛋白增多癥。約50%的患者會(huì)進(jìn)展為MM,因此,這些患者在治療過(guò)程中需要接受嚴(yán)密監(jiān)測(cè),建議6個(gè)月內(nèi)每6周復(fù)查一次各項(xiàng)指標(biāo),以評(píng)估是否出現(xiàn)擴(kuò)散。放療后的療效觀察評(píng)價(jià)主要是癥狀的改善或進(jìn)展、M蛋白水平的變化及影像學(xué)檢查的變化。若治療有效,M蛋白水平會(huì)迅速下降,但快到底線時(shí)則下降很慢,且持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)M蛋白的持續(xù)存在和濃度不是繼續(xù)治療的指征,但要密切監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展的相關(guān)指標(biāo)。影像學(xué)的病灶常持續(xù)存在,難以消失,其改善與否和預(yù)后無(wú)關(guān);但若發(fā)現(xiàn)新的骨損害表現(xiàn),則提示可能進(jìn)展為MM,需行進(jìn)一步相關(guān)檢查若放療無(wú)反應(yīng)的患者,如M蛋白持續(xù)存在或骨痛癥狀持續(xù)存在,建議再次行組織活檢因?yàn)椴糠只颊卟⒎怯袣埩舨≡?可能是由于骨破壞本身或放射性損傷而出現(xiàn)癥狀,而M蛋白的存在可能反映身體其他部位的疾病。七、預(yù)后本病中大部分患者可進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤,進(jìn)展中位時(shí)間為2~4年,中位存活時(shí)間為7.5~12年。2006年,David等人回顧了206例孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤,其5年總生存率和無(wú)病生存率分別為70%和46%,中位進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的時(shí)間為21個(gè)月(2~135個(gè)月),5年和10年進(jìn)展為MM的比例分別為51%和72%。其預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤,約50%的患者可以生存10年,50%的患者可以發(fā)展為明顯的骨髓瘤。疾病進(jìn)展最晚可以發(fā)生在15~20年以后。起病時(shí)骨髓中有微小克隆性漿細(xì)胞、游離輕鏈比值異常、PET/CT≥2個(gè)高代謝灶、放療后M蛋白持續(xù)存在是SBP進(jìn)展為放療后M蛋白持續(xù)存在是SBP進(jìn)展為MM的預(yù)后不良因素。

面對(duì)骨髓瘤，我們要站著把病看好！多發(fā)性骨髓瘤是中老年人常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著越來(lái)越多新藥的問(wèn)世、并進(jìn)入醫(yī)保，還有自體造血干細(xì)胞移植的推廣普及，骨髓瘤患者的療效及生存都大大得到改善，逐漸轉(zhuǎn)變成一種“慢性病”，越來(lái)越多的患者能夠像普通人一樣的正常生活。“久病成醫(yī)”，疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及讓很多骨髓瘤患者都能清楚地分析自己近期的療效、疾病的控制程度等等。今天我要提醒大家的是，不要只是盯著血常規(guī)、腎功能、M蛋白、游離輕鏈、骨髓瘤細(xì)胞比例等，還得留意定期復(fù)查全身、尤其是中軸骨，確保自己能夠站斗不息（這里借用姜文導(dǎo)演電影《讓子彈飛》里的經(jīng)典臺(tái)詞、那就是：站著，把病看好?。┏扇说脑煅M織基本保留在胸腰椎和骨盆等部位，恰恰是骨髓瘤經(jīng)常累及的部位，這部分骨骼負(fù)擔(dān)著全身的體重。而骨髓瘤就像白蟻一樣，肆虐地侵蝕著身體的中軸骨（支柱）。想必病友們會(huì)記得，在確診之初會(huì)被安排做全身的骨骼篩查，摸排全身骨骼受破壞的范圍和程度。但是在后續(xù)的診治過(guò)程中，骨骼問(wèn)題常常會(huì)被忽視，這樣就會(huì)帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。須知骨骼病變的演變和骨髓瘤療效有時(shí)并不同步，一旦發(fā)生中軸骨的骨骼、導(dǎo)致脊髓神經(jīng)組織受壓，極易造成截癱，給患者的后續(xù)治療、生活質(zhì)量均帶來(lái)不利影響。因此，請(qǐng)切記發(fā)病時(shí)的骨骼病變部位，至少每半年對(duì)這些累及部位及胸腰椎骨盆等部位骨骼做CT或磁共振檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，除內(nèi)科治療外，必要時(shí)還可以采取手術(shù)治療，保持脊柱的穩(wěn)定性，做到“站著，把病看好！”

2009年發(fā)表，2018.7更新。閱讀量6740。內(nèi)容導(dǎo)讀：1.為什么有那么多的漿細(xì)胞瘤、骨髓瘤？2.到底是骨腫瘤，還是血液病？3.漿細(xì)胞瘤、骨髓瘤有什么區(qū)別？能活多久？4.怎么診斷？有哪些不舒服？5.骨髓瘤一定要手術(shù)嗎？6.漿細(xì)胞瘤是放療好，還是手術(shù)好？7.典型病例簡(jiǎn)要回答：是脊柱腫瘤的常見(jiàn)?。ㄅ琶谝唬?。骨科、血液科醫(yī)生需要通力協(xié)作。這兩個(gè)病很不一樣。2/3患者一開始就是脊柱破壞、甚至脊髓受壓，出現(xiàn)疼痛、無(wú)力，先到骨科首診。骨髓瘤對(duì)放療和化療均敏感，僅5%的患者需外科干預(yù)。漿細(xì)胞瘤首選放療。典型病例：48歲，男性，胸背痛6個(gè)月，時(shí)好時(shí)壞，突發(fā)下肢無(wú)力、麻木2星期。檢查發(fā)現(xiàn)胸椎壓縮骨折（紅色箭頭）。PET-CT全身檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶（兩個(gè)紅色箭頭）。行減壓+內(nèi)固定術(shù)，解除了脊髓壓迫，脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)消除?；颊咭粋€(gè)月后進(jìn)行后續(xù)的血液科治療。1.為什么有那么多的漿細(xì)胞瘤、骨髓瘤？骨髓瘤（multiple myeloma，MM）與漿細(xì)胞瘤（solitary bone plasmacytoma, SBP）是脊柱腫瘤的常見(jiàn)病（排名第一），發(fā)病率為0.4～5/100,000，占脊柱原發(fā)骨腫瘤的1/4。骨髓瘤患者中，94%為MM，MM中80%累及脊柱，50～70%伴有椎體壓縮骨折；SBP僅占2%，60%位于脊柱。確診時(shí)，SBP的平均年齡約為55歲，而MM約為65歲。MM及SBP均為男性多發(fā)，MM男女比例為1.5:1，SBP為2.0:1。2.到底是骨腫瘤，還是血液病？漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤既是骨腫瘤，又是是血液系統(tǒng)腫瘤。所以骨科、血液科需要合作診斷、治療。骨骼最大的兩個(gè)功能：1、人體的支持結(jié)構(gòu)——骨骼的外殼；2、人體的造血機(jī)構(gòu)所在地——骨骼中的骨髓。漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤是一種造血細(xì)胞（漿細(xì)胞），惡變了，吃骨頭（骨質(zhì)破壞）；因此骨科、血液科醫(yī)生需要通力協(xié)作。3、漿細(xì)胞瘤、骨髓瘤有什么區(qū)別？能活多久？從患者的人數(shù)上看，漿細(xì)胞瘤相對(duì)少見(jiàn)、骨髓瘤多見(jiàn)。從一個(gè)患者的病灶數(shù)量上看，漿細(xì)胞瘤就一處病灶——稱為孤立性漿細(xì)胞瘤，骨髓瘤是多處病灶——稱為多發(fā)骨髓瘤。疾病的發(fā)展上看，漿細(xì)胞瘤可能是早期——血液中完全正常，骨髓瘤血液中異常。治療上，漿細(xì)胞瘤的治療與原發(fā)骨腫瘤相似，重要是手術(shù)hu或者放療；而骨髓瘤與轉(zhuǎn)移瘤相似——藥物治療為主，也有學(xué)者認(rèn)為它不算原發(fā)骨腫瘤。生存期上，漿細(xì)胞瘤進(jìn)展緩慢，局部治療好的話，50%的患者可以存活8年，2/3的患者可能進(jìn)展為骨髓瘤；而骨髓瘤進(jìn)展迅速，不治療的話，平均存活1年，目前藥物治療或者骨髓移植，平均存活7年，甚至可以治愈。北醫(yī)三院骨科在1998至2010年間治療了36例MM，20例SBP。現(xiàn)在認(rèn)為t（4；14）；t(4;16);t(4;20)和del17P染色體的異?？商崾静涣碱A(yù)后。隨著新型治療藥物的應(yīng)用和自體造血干細(xì)胞移植的開展，骨髓瘤患者的生存期有了明顯的延長(zhǎng)。骨髓瘤經(jīng)化療中位生存期3年，經(jīng)新型抗骨髓瘤藥物聯(lián)合造血干細(xì)胞移植可延長(zhǎng)至5年。SBP患者預(yù)后相對(duì)較好，局部控制率可高達(dá)80%，平均生存期可達(dá)7.5～12年。約2/3的漿細(xì)胞瘤患者可進(jìn)展為MM，平均進(jìn)展時(shí)間為2～4年，可長(zhǎng)達(dá)15年。因檢查不全面（MRI、PET-CT等），部分病例就診時(shí)已存在多發(fā)病灶、卻未被發(fā)現(xiàn)，而被誤診為漿細(xì)胞瘤。4.怎么診斷？有哪些不舒服？90%的患者發(fā)生溶骨破壞，70%以上訴骨痛（局部疼痛，活動(dòng)導(dǎo)致加重），10%因瘤體壓迫或病理骨折而出現(xiàn)神經(jīng)損害（四肢麻木、疼痛、無(wú)力）。2/3患者一開始就是脊柱破壞、甚至脊髓受壓，出現(xiàn)疼痛、無(wú)力，先到骨科首診。就診于骨科的患者，多出現(xiàn)骨痛或神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，往往首先進(jìn)行影像學(xué)的檢查，然后是病理學(xué)檢查。病理檢查包括兩種方法：⑴骨損部位的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織活檢，北醫(yī)三院的診斷正確率為100%；是早期診斷脊柱骨髓瘤的重要手段，尤其適用于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他病灶時(shí)；⑵骨髓穿刺涂片檢查，是診斷骨髓瘤的常規(guī)方法，由血液科開展，是鑒別MM與SBP的重要手段。為了鑒別SBP與MM，建議常規(guī)行脊柱及骨盆的MRI和／或全身PET-CT檢查。PET-CT已在鑒別MM、SBP或髓外漿細(xì)胞瘤中顯示明顯的優(yōu)越性；但因價(jià)格高達(dá)萬(wàn)元，其使用受到了限制，即便在發(fā)達(dá)國(guó)家也未列為常規(guī)檢查。既往認(rèn)為是SBP的部分患者經(jīng)過(guò)全面檢查（PET—CT、全脊柱與骨盆MRI），26～33%的患者還可發(fā)現(xiàn)其它部位的病灶，而最終確診MM。骨掃描僅能檢測(cè)出MM中35%～60%的溶骨性病灶，敏感性和特異性很低，現(xiàn)多主張廢棄。原因是骨髓瘤往往表現(xiàn)為骨破壞，而反應(yīng)性成骨很少，導(dǎo)致無(wú)放射性濃聚。一旦診斷漿細(xì)胞腫瘤，還應(yīng)進(jìn)行免疫球蛋白的檢測(cè)，以利于分型、區(qū)分MM與SBP。診斷標(biāo)準(zhǔn)：MM的診斷目前多采用WHO的標(biāo)準(zhǔn)和IMWG的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)也采用2011年中國(guó)骨髓瘤診治指南的標(biāo)準(zhǔn)。主要依據(jù)上述三方面檢查，⑴骨穿發(fā)現(xiàn)單克隆的漿細(xì)胞>10%或活檢診斷漿細(xì)胞瘤；⑵單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆κ或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變；⑶X線檢查有溶骨性損害和/或廣泛骨質(zhì)疏松和/或病理性骨折。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的第一條和后兩條中的任一條，即可確診MM。目前認(rèn)為最有價(jià)值的診斷依據(jù)是骨髓中發(fā)現(xiàn)單克隆的漿細(xì)胞，單克隆免疫球蛋白的量（第二條）可以不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3%的MM患者為不分泌型，檢測(cè)不到M蛋白。MM與SBP鑒別要點(diǎn)在于，SBP患者數(shù)值低于上述標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)只發(fā)現(xiàn)孤立病變，非病變部位穿刺涂片和活檢均未發(fā)現(xiàn)單克隆漿細(xì)胞的存在，且無(wú)其他骨髓瘤引起的相關(guān)損害。5.骨髓瘤一定要手術(shù)嗎？骨髓瘤對(duì)放療和化療均敏感，僅5%的患者需外科干預(yù)。但脊柱外科尚面臨兩個(gè)難題：（1）在脊柱外科首診的骨髓瘤如何確診？（2）何時(shí)、什么情況下需何種手術(shù)治療？治療上，骨髓瘤是全身性疾病，以全身治療為主（化學(xué)治療、造血干細(xì)胞移植、免疫治療、二磷酸鹽等），少數(shù)患者需輔以局部治療（放療、椎體成形術(shù)、手術(shù)）；漿細(xì)胞瘤首選局部放療；我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)某些對(duì)放療不敏感的患者（Ki-67表達(dá)低、CD20陽(yáng)性），放療欠滿意，建議首選手術(shù)徹底切除。5.1 MM治療：5.1.1藥物治療 不是以往所說(shuō)的化療。副作用不大。參考美國(guó)的NCCN指南，骨髓瘤分為適于移植患者（主要為≤65歲）與不適于移植的患者（為＞65歲患者）。對(duì)于可能接受移植的患者，治療包括傳統(tǒng)化療、新型抗骨髓瘤藥物（沙利度胺、硼替佐米等）進(jìn)行誘導(dǎo)治療，后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植（青壯年）。不適于移植的患者誘導(dǎo)治療為傳統(tǒng)化療、新型藥物。參照NCCN的指南，推薦一線方案以硼替佐米為基礎(chǔ)的方案（PAD、PCD、BD、VMP等）和沙利度胺或來(lái)那度胺為基礎(chǔ)（MP、RD等）的誘導(dǎo)方案。單純化療已不再成為一線方案。誘導(dǎo)治療若使用硼替佐米和來(lái)那度胺，兩者的費(fèi)用較高，第一年患者的治療費(fèi)用大概為20-60萬(wàn)（包括自體移植的費(fèi)用）不等。患者一旦達(dá)到緩解，即進(jìn)入維持治療，費(fèi)用根據(jù)所用選擇的藥物不同，可以從幾千至幾萬(wàn)/年不等。輔助治療中，雙磷酸鹽可以將骨折可能性降低了47.6％，并推遲了11個(gè)月，其嚴(yán)重并發(fā)癥是頜骨骨壞死。5.1.2 放療 適用于病灶大。放療的范圍應(yīng)距腫瘤邊緣至少2cm，包括受累脊椎全部及其頭尾端相鄰的正常脊椎。一般 30～40Gy劑量可緩解脊髓壓迫、改善神經(jīng)癥狀；50～60Gy的劑量下鈣化率提高。僅40％～50%病灶可再鈣化。 一般建議脊髓受壓者首選放療，應(yīng)在在脊髓受壓診斷24小時(shí)內(nèi)開始，輔以地塞米松。1/2的患者神經(jīng)功能有所恢復(fù)。放療前神經(jīng)損害出現(xiàn)的速度影響神經(jīng)功能的改善：快速惡化者（1～7天內(nèi)），28%可恢復(fù)神經(jīng)功能；而惡化緩慢者（>7天），56%可恢復(fù)。5.1.3 骨水泥，學(xué)名是椎體成形術(shù)（PVP）和后凸成形術(shù)（PKP）。骨水泥適用于壓縮骨折、或者疼痛嚴(yán)重者（緩解率可達(dá)80%以上）；也可用于患者存在椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（椎體破壞面積>50%）。5.1.4手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。脊柱存在嚴(yán)重不穩(wěn)定、嚴(yán)重神經(jīng)功能受損（嚴(yán)重?zé)o力或快速出現(xiàn)）時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)。術(shù)式主要是姑息切除、減壓和穩(wěn)定，務(wù)必是簡(jiǎn)單有效。10%可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。如需使用內(nèi)固定，適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段。北醫(yī)三院建議骨髓瘤的術(shù)式應(yīng)力求簡(jiǎn)單、盡可能減小手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)需追求徹底切除。6.漿細(xì)胞瘤是放療好，還是手術(shù)好？首選放療，劑量應(yīng)在45Gy以上，局部控制率可達(dá)83～96%。如漿細(xì)胞瘤對(duì)放療無(wú)反應(yīng)，則首選手術(shù)切除。美國(guó)SEER統(tǒng)計(jì)了1973年至2005年的1164例漿細(xì)胞瘤。34.6%僅行手術(shù)切除，53.9%僅行放療，0.9%同時(shí)行放療和手術(shù)治療。手術(shù)和放療在局部控制方面并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，二者聯(lián)合也并未顯著改善生存期。Knobel等報(bào)道了206例漿細(xì)胞瘤，未行放療而僅行手術(shù)者80%（4/5）復(fù)發(fā)，僅放療者14%（21/148）復(fù)發(fā)，而行放療和輔助化療者7%（2/30）復(fù)發(fā)。從以上結(jié)果看，在疾病控制方面，手術(shù)比放療并無(wú)優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)稍大一些。目前認(rèn)為漿細(xì)胞瘤不需要化療。早期化療可能會(huì)引起耐藥，從而減少了其進(jìn)展為MM后需要化療時(shí)的方案選擇；且化療并不能減少SBP轉(zhuǎn)化為MM。但需嚴(yán)格的隨訪，一旦轉(zhuǎn)化為MM應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估和全身治療。典型病例：48歲，男性，胸背痛6個(gè)月，時(shí)好時(shí)壞，突發(fā)下肢無(wú)力、麻木2星期。檢查發(fā)現(xiàn)胸椎壓縮骨折（紅色箭頭）。PET-CT全身檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶（兩個(gè)紅色箭頭）。行減壓+內(nèi)固定術(shù)，解除了脊髓壓迫，脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)消除?；颊咭粋€(gè)月后進(jìn)行后續(xù)的血液科治療。術(shù)前：圖1術(shù)后：圖2請(qǐng)點(diǎn)擊鏈接，了解更多詳情：脊柱腫瘤的診斷門診脊柱占位病變的穿刺注意事項(xiàng)脊柱腫瘤的多學(xué)科診斷治療（團(tuán)隊(duì)介紹）骨髓瘤也稱漿細(xì)胞瘤（myeloma），屬血液內(nèi)科疾病，首選化療，輔助放療。其特點(diǎn)是單克隆漿細(xì)胞異常增生，發(fā)病率為0.4～5/100,000。部分學(xué)者認(rèn)為它是原發(fā)骨腫瘤，占脊柱原發(fā)骨腫瘤的26%。但因其臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移瘤相似，也有學(xué)者認(rèn)為它不是原發(fā)骨腫瘤。骨髓瘤對(duì)于放射治療和化學(xué)治療均敏感，絕大多數(shù)無(wú)需手術(shù)干預(yù)。但脊柱外科尚面臨兩個(gè)難題：1、在脊柱外科首診的骨髓瘤如何確診？2、何時(shí)、什么情況下需何種手術(shù)治療？1 簡(jiǎn)介 脊柱骨髓瘤主要分為多發(fā)性骨髓瘤及骨孤立性漿細(xì)胞瘤。骨髓瘤患者中，94%為多發(fā)性骨髓瘤，多發(fā)性骨髓瘤中80%累及脊柱，50～70%伴有椎體壓縮骨折；孤立性漿細(xì)胞瘤僅占2%，60%位于脊柱。確診時(shí)，孤立性漿細(xì)胞瘤的平均年齡約為55歲，而多發(fā)性骨髓瘤約為65歲。多發(fā)性骨髓瘤及孤立性漿細(xì)胞瘤均為男性多發(fā)，多發(fā)性骨髓瘤男女比例為1.5，SBP為2.0。脊柱受累節(jié)段以胸椎為主，腰椎、頸椎次之，骶尾骨相對(duì)少見(jiàn)。在多發(fā)性骨髓瘤病程中，90%骨髓瘤患者發(fā)生溶骨性骨質(zhì)破壞，70%以上患者訴骨痛，10%的患者因瘤體壓迫或病理骨折而出現(xiàn)神經(jīng)損害、甚至截癱。多發(fā)性骨髓瘤經(jīng)化療平均生存期3年，經(jīng)大劑量化療＋骨髓移植可延長(zhǎng)至5年。孤立性漿細(xì)胞瘤患者預(yù)后相對(duì)較好，局部控制率可高達(dá)80%，平均生存期可達(dá)7.5～12年。約2/3的孤立性漿細(xì)胞瘤患者可進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，平均進(jìn)展時(shí)間為2～4年，可長(zhǎng)達(dá)15年。因檢查不全面（MRI、PET-CT等），部分病例就診時(shí)已存在多發(fā)病灶、卻未被發(fā)現(xiàn)，而被誤診為孤立性漿細(xì)胞瘤。2 診斷 大多數(shù)骨髓瘤患者首診于血液科，但一部分到骨科首診，原因是65%患者首診時(shí)有脊柱破壞，甚至脊髓受壓。脊柱外科醫(yī)師需要診治以下患者――脊柱孤立骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致脊柱孤立破壞（鑒別脊柱原發(fā)腫瘤）或者多發(fā)破壞（鑒別轉(zhuǎn)移瘤）（圖1 病例1）。3 治療 多發(fā)骨髓瘤是全身性疾病，以全身治療為主（化學(xué)治療、造血干細(xì)胞移植、二磷酸鹽），輔以局部治療（放射治療、椎體成形術(shù)、手術(shù)）；孤立漿細(xì)胞瘤是局限性疾患，以局部治療為主，療效不明顯或病情進(jìn)展時(shí)，才考慮化療。手術(shù)典型病例1.考慮手術(shù)的患者，您可以申請(qǐng)我的電話咨詢與我溝通，點(diǎn)擊了解詳情或者撥打預(yù)約電話4008-900-120(周一至周六09:00-19:00)，具體操作方式工作人員會(huì)告訴你。2.找姜亮主任就診指南（脊柱腫瘤、頸椎病、腰椎滑脫、骨折）...3.點(diǎn)擊這里查看我的門診時(shí)間4.專業(yè)書籍鏈接：北醫(yī)三院脊柱腫瘤論著與譯著1.脊柱腫瘤患者一般會(huì)特別照顧，優(yōu)先安排住院：點(diǎn)擊門診加號(hào)（https://zixun.haodf.com/ask.php?from=space&host_user_id=1031305&case_title=）2.如果還有其他問(wèn)題，可以進(jìn)入好大夫在線的“脊柱腫瘤團(tuán)隊(duì)咨詢”，咨詢北醫(yī)三院的脊柱腫瘤專家團(tuán)隊(duì)（400元）。點(diǎn)擊鏈接（https://m.haodf.com/doctorteam/4603159977.htm?weixinType=patient&from=singlemessage）3.目前脊柱腫瘤住院患者可以申請(qǐng)每月一次的專家聯(lián)合會(huì)診（600元，自費(fèi)，僅限于住院患者）請(qǐng)點(diǎn)擊鏈接，了解更多科普知識(shí)：一、脊柱腫瘤門診注意鏈接1、脊柱腫瘤的診斷與治療進(jìn)展2、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療進(jìn)展3、門診脊柱占位病變的穿刺注意事項(xiàng)4、脊柱腫瘤的病理診斷 困難重重 有時(shí)需要會(huì)診5.專業(yè)書籍 鏈接：北醫(yī)三院脊柱腫瘤論著與譯著二、各種腫瘤簡(jiǎn)介鏈接1、脊柱骨巨細(xì)胞瘤這么大，累及3節(jié)骨頭，能直接手術(shù)切除嗎？2、肺癌轉(zhuǎn)移脊柱怎么辦？放療行嗎？手術(shù)有用嗎？用骨水泥嗎？...3、甲狀腺癌還能轉(zhuǎn)移到骨頭？脊柱轉(zhuǎn)移還能徹底切除？還能活多...4、到底是脊柱骨髓瘤，還是漿細(xì)胞瘤？一定要手術(shù)嗎？5、脊柱啞鈴形腫瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，一定要手術(shù)？會(huì)復(fù)...6、脊柱嗜酸性肉芽腫的診斷和治療 朗格漢斯增殖癥 用手術(shù)嗎？...7、脊柱動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，需要大手術(shù)嗎？還能微創(chuàng)？16歲女孩8、微創(chuàng)治療脊柱腫瘤射頻治療骨樣骨瘤9、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療10、脊柱血管瘤要不要處理？11、前列腺癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療12、脊柱脊索瘤診斷治療新進(jìn)展三、脊柱其他疾患鏈接1、頸椎病 腰肌勞損 胸背痛 腰椎間盤突出“不用治療”？2、脊髓型頸椎病 70歲 頸后路 下肢麻木無(wú)力 后路單開門3、頸椎病脊髓型 頸前路 四肢麻木無(wú)力2月 內(nèi)固定＋植骨融合4、脊柱手術(shù)：做不做？誰(shuí)來(lái)定？5、腰椎間盤突出的保守治療6、腰椎滑脫需要治療嗎？（峽部裂、退變性）7、鍛煉頸、胸、腰背肌的方法：小燕飛 或 蛙泳8、老人輕微外傷，胸椎腰椎就骨折了？一定要骨水泥嗎？用手術(shù)...四、門診指南 鏈接1、北醫(yī)三院及北方醫(yī)院分部交通指南(轉(zhuǎn)載)2、

骨髓瘤患者發(fā)生過(guò)高鈣血癥，為什么醫(yī)生還要讓補(bǔ)鈣？骨骼的成分簡(jiǎn)單講就是有機(jī)成分I型膠原和無(wú)機(jī)成分羥基磷灰石，前者確保了骨骼的彈性，后者維持了骨骼的硬度。骨骼是人體的鈣鹽儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，正常生理活動(dòng)所需要的鈣是通過(guò)提升血鈣水平的甲狀旁腺激素和降低血鈣水平的降鈣素等內(nèi)分泌機(jī)制來(lái)精密調(diào)控的，活性維生素D3則通過(guò)對(duì)腸道的調(diào)控加強(qiáng)鈣的吸收。大家都知道得了骨髓瘤會(huì)對(duì)骨骼造成破壞，導(dǎo)致骨骼變脆、容易發(fā)生骨折。當(dāng)發(fā)生比較嚴(yán)重的骨破壞時(shí)，膠原成分和羥基磷灰石都會(huì)被大量破壞降解，血清里的膠原降解產(chǎn)物和血鈣都會(huì)升高，從骨骼里釋放出來(lái)的鈣鹽大部分會(huì)通過(guò)腎臟以尿液的形式流失出體外。骨髓瘤患者做骨密度檢查都會(huì)發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，這就是鈣質(zhì)缺乏的整體表現(xiàn)。骨髓瘤患者的高血鈣可以說(shuō)是身體的報(bào)警信號(hào)，提醒我們身體里的鈣質(zhì)正在不斷流失。在這種情況下，除了針對(duì)骨髓瘤的治療，補(bǔ)充鈣質(zhì)來(lái)確保機(jī)體鈣代謝平衡也是必需的。當(dāng)然，并不是說(shuō)在發(fā)生高血鈣時(shí)還要補(bǔ)鈣，這就矯枉過(guò)正了。本文系魏道林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

髓外漿細(xì)胞瘤指發(fā)生于骨骼、骨髓之外其他任何部位的漿細(xì)胞瘤。此種漿細(xì)胞瘤占全部漿細(xì)胞瘤的4%,發(fā)病年齡與多發(fā)性骨髓瘤近似，男性患者多于女性。臨床表現(xiàn)取決于髓外漿細(xì)胞瘤發(fā)生的部位。發(fā)生部位最常見(jiàn)于上呼吸道（75%），尤其是鼻咽部和鼻竇，其他發(fā)生部位還包括下呼吸道、淋巴結(jié)、脾臟、皮膚和皮下組織、胃腸道、甲狀腺、睪丸等。除原發(fā)病灶外，本病還可向其他部位擴(kuò)散，以骨骼受侵最為常見(jiàn)。一般不伴有異常免疫球蛋白增多，但當(dāng)發(fā)生廣泛播散時(shí)，血和尿中可能出現(xiàn)異常增多的單克隆免疫球蛋白或輕鏈。局限性髓外漿細(xì)胞瘤治療首選放療。對(duì)廣泛播散病例或放療后復(fù)發(fā)病例，應(yīng)采用化療，方案同多發(fā)性骨髓瘤，但本病對(duì)化療的反應(yīng)較多發(fā)性骨髓瘤好。預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤。約60~70%患者存活10年以上。發(fā)生于上呼吸道和局限性者預(yù)后最好，而發(fā)生于頭頸部之外的巨大或多發(fā)的髓外漿細(xì)胞瘤，易發(fā)生播散，預(yù)后較差。