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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 混合移植（熱狗技術）包括大段異體骨聯(lián)合帶血管蒂腓骨移植或滅活自體骨聯(lián)合帶血管蒂重建。帶血管蒂的腓骨可以通過髓內技術或表面技術與自體滅活骨或異體骨組裝到一起。對于股骨和脛骨，多采取髓內技術。帶血管蒂的腓骨插入到前外側開好槽的異體骨或自體滅活骨的髓腔內。理想上，腓骨要比缺損段長5cm，這樣可以保證每個端端能有2cm的腓骨插入到患者的正常骨髓腔。如果異體骨或滅活的自體骨髓腔較細，不能夠插入腓骨，這就需要將帶血管蒂的腓骨植在骨表面。由于軟組織覆蓋的問題，這一方法更方便在股骨應用。由于患者骨與異體骨的外形不完全匹配，因此腓骨表面移植技術可能不能實現(xiàn)腓骨與移植骨或患者骨的完全貼附。因此，髓內技術更多被應用。并發(fā)癥包括骨折，感染，不愈合。大概有50%的患者需要至少一次翻修手術。但是，并發(fā)癥都能夠通過得到處理，植入物最終失敗的案例還是較少。截止到目前，Capanna等報道的最長的隨訪病例中，經過平均9年的隨訪，植入物的存活率為93.3%。證據顯示，帶血管蒂的腓骨由于血管化的因素，抗感染能力更強；與單純異體骨比較，不愈合率較低；由于腓骨的增粗可以補償異體骨的強度降低。但是，這種重建方式需要延長非負重的時間，進行連續(xù)的隨訪。滅活骨的并發(fā)癥還包括：腫瘤滅活不徹底，術后復發(fā)率高，無法進行化療效果評估。適應癥：良性或低度惡性的腫瘤；高度惡性的腫瘤（骨肉瘤，尤文肉瘤），對化療反應良好；能夠獲得良好的外科邊界；應用滅活骨，去除腫瘤組織后，需要有足夠的骨殼殘留，以保證足夠的強度。對于兒童患者，用于股骨或脛骨的干骺段的大段缺損；成人中，用于腫瘤靠近關節(jié)面。禁忌癥：高度惡性的間室外腫瘤；對化療反應不佳；術后需要放療。 手術后處理：長腿石膏固定4周；去除石膏，應用關節(jié)活動器活動1周；繼續(xù)石膏固定4周；去除石膏，佩戴支具，開始部分負重。當影像學顯示出現(xiàn)愈合和移植腓骨肥大后，可以完全負重。（From Capanna, Orthopaedics and Traumatology)2020年02月22日
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 骨缺損指的是因先天或后天原因造成的，骨的結構的完整性被破壞的情況。造成骨缺損的原因有多種，包括急性骨缺失，骨感染后的清創(chuàng)，以及放療或骨腫瘤切除后骨不連或骨失去血供。在顯微外科和游離組織移植術出現(xiàn)之前，截肢幾乎是治療骨缺損的唯一方案。近年來組織工程學等醫(yī)學各方面都較以往有了進步，但骨缺損仍是一種難以處理的疾患，其截肢率仍然很高。骨缺損的治療修復的方法主要包括骨移植、llizarov技術、膜誘導再生技術、基因治療、骨組織工程技術等。1、骨移植自體骨骨移植和異體骨骨移植是骨移植方法的兩大分類。而臨床上最常用的治療方法是自體骨骨移植，因為自體骨有優(yōu)秀骨誘導、骨生成作用而被現(xiàn)今醫(yī)學普遍認為是植骨融合的金標準。(1) .局部植骨，骨頭的來源有兩種，一種自體的，大多取自于髂骨，也會取于股骨遠端或脛骨近端，組織相容性較好，移植后不會存在有免疫排斥等反應。自體骨誘導活性高，成骨性好，且材料成本低等優(yōu)勢使自體骨骨移植被廣泛的應用在骨科臨床上。另一種就是異體骨，有各種商品可買，但是兩個問題，一個是排異反應，時有發(fā)生。另一個就是成骨效果不如自體。當然兩者可以混合應用，減少各自的量。局部植骨的適應癥有兩個，一個是骨頭缺損不要太長，一般6cm以內，另一個就是局部皮膚條件要好。這類植骨是沒有血供的，比較傳統(tǒng)，骨頭要經過漫長的爬行替代，再被血管穿透重生，行話叫“再血管化”。(2).顯微血管骨移植手術，就是把人體的骨頭帶著血管取下一段，然后應用顯微外科技術把骨頭上的哪個血管和缺骨地方的一個血管縫合起來，讓骨頭重新恢復有血供應，這樣骨頭就不要爬行替代了，就象新鮮骨折愈合一樣快。常取的部位是腓骨，其次是髂骨。適應癥是大于6cm以上的缺損，而且不受局部皮膚條件限制，因為，可以把骨頭表面的那塊皮一起移植來覆蓋缺皮缺骨的位置。當然，這類手術的難度比較高，需要專業(yè)人士來完成。2、皮瓣移植聯(lián)合llizarov技術肢體“復合組織缺損”指肢體同時存在兩種或兩種以上組織缺損，其修復與重建一直是臨床工作中的一大難題。針對骨骼和皮膚的復合缺損，臨床上可選用腓骨皮瓣、髂骨皮瓣、肋骨皮瓣、肩胛骨—背闊肌復合組織瓣、隱神經皮瓣等進行修復。然而，對于軟組織缺損的面積比較大且合并的骨缺損又比較長的病例，單純帶血管的骨皮瓣修復就不一定能取得滿意的臨床效果。且存在匹配供區(qū)缺乏、創(chuàng)傷大、手術風險大、移植骨骨愈合后再骨折、供區(qū)損傷嚴重等并發(fā)癥。Ilizarov技術以牽張成骨為理論基礎 ．將外固定器和鉸鏈組合在一起,為人體的肢體傷殘與畸形進行治療的一項專門技術。被譽為 20世紀骨科發(fā)展史上的里 程碑之一，在肢體骨缺損的患者中也得到了廣泛的應用。然而，在肢體大面積復合組織缺損的修復過程中，由于同時存在皮膚和骨的大面積復合缺損，單純使用 Ilizarov技術重建肢體軟組織缺損就存在困難，出現(xiàn)針道感染、軸向偏移、暫時性的神經麻痹、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的比例也增加明顯。將皮瓣技術與Iliarov技術聯(lián)合，利用皮瓣轉移修復肢體軟組織缺損， Ilizarov技術修復骨組織缺損，是肢體大面積復合組織缺損修復的發(fā)展方向。皮瓣覆蓋方式的選擇堅持“能帶蔕，不游離，寧簡勿繁”的原則，術后 l0～14d開始行骨遷移 ，遷移速度 1mm／d，分 4次完成。皮瓣轉移聯(lián)合 Ilizarov技術一期修復肢體大面積軟組織缺損具有促進局部成骨和增加組織抗感染能力的作用。局部良好的軟組織覆蓋為遷移骨的成骨提供了健康的“微環(huán)境”，大量的成骨原材料也可以通過皮瓣到達患處，促進遷移骨成骨。 皮瓣技術和Ilizarov技術的聯(lián)合使用也能使術者在手術時不用過于擔心局部軟組織缺損問題，能夠做到局部創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)。 同時血運豐富的皮瓣也能運輸大量的免疫細胞到達患處以增加局部組織抗感染的張力。總之，復合組織皮瓣聯(lián)合Ilizarov技術一期修復復合組織缺損能明顯縮短治療時間 、提高牽長骨的成骨能力及抗感染能力。 術中皮瓣蒂部位置與后期骨遷移方向的關系是缺損能否一期修復的關鍵，也有人主張復合組織缺損分期治療 ．一期使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，待皮瓣完全成活、局部無明顯感染后二期行骨遷移。 但該治療方法存在佩戴外固定時間過長、增加手術次數(shù)等缺點。3、膜誘導再生技術膜誘導技術包括兩個階段：第一階段：重建缺損的軟組織后，在骨缺損處置入骨水泥填充物，局部的異物排斥反應會在 4～6 周內誘導局部偽骨膜層的生成，這層膜具有良好的成血管性，可誘導骨修復，并含有大量骨原細胞。第二階段：移除骨水泥填充物并在骨缺損處植入自體或異體骨，使用該誘導膜將移植骨包裹住，誘導移植骨的新血管形成，幫助患者耐受移植骨，整合并恢復骨的連續(xù)性以及肢體的功能。膜引導組織再生技術的優(yōu)點主要是操作方法簡便，患者易于接受，能夠在臨床手術中被推廣應用，骨損傷的愈合時間短，在短時期內能夠快速恢復骨組織的功能活動。但是膜誘導再生技術的一個很明顯的缺點是，必須要進行第二次手術，對患者造成二次創(chuàng)傷，增加了手術風險，且自體松質骨的取材數(shù)量有限，對于大段骨缺損中所需要移植的骨量無法完全滿足。4、基因治療基因療法是一種通過在靶細胞或著載體內導入成骨基因，然后調控能夠誘導骨再生的與成骨功能有關的表達從而達到修復骨缺損的方法?；蛑委熜迯凸侨睋p主要是研究骨誘導因子，生物載體，目的基因以及靶向細胞等。基因療法的優(yōu)點是不用對干細胞進行篩選和提取，在體內進行編輯，持續(xù)的發(fā)揮效果，能夠對大塊的骨缺損進行更有效的修復，并且在修復過程中能夠控制骨組織的生長發(fā)育，不會出現(xiàn)過度生長的現(xiàn)象，修復效果更好。但用于臨床上安全性有待進一步的驗證，還有很大的缺陷，仍然需要繼續(xù)研究探索。5、骨組織工程技術組織工程是指運用細胞生物學和材料科學的基本原理與技術，體外構建培養(yǎng)具有生理功能的替代材料，修復缺損的組織，使之能夠補償或代替所修復的組織、器官相關功能活動。隨著組織工程的快速發(fā)展，現(xiàn)如今有大量的實驗研究表明，運用組織工程技術制備復合型的支架用以修復骨缺損取得了一定的成果，但在用于臨床仍存在一些問題，需要繼續(xù)進行研究解決存在的問題，其具有很好的發(fā)展前景。2019年08月23日7104
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柴崗主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：下頜骨缺損曾經做過鈦板修復，但是外觀不佳。請問現(xiàn)在組織工程骨技術成熟嗎？能否使用組織工程化骨來修復下頜骨的部分缺損？上海市第九人民醫(yī)院整復外科柴崗：一般下頜骨缺損多數(shù)是腫瘤手術以后的，同時經過放療因此組織多比較萎縮，除了再造下頜骨以后，另外需要多種整形技術才能恢復外形。 手術時間：一般6個月以后就可以了。手術方法：1 開始采用腓骨皮瓣修復的，恢復骨骼連續(xù)性，最好有全數(shù)字化設計來保證手術精確性和最終的對稱性；2 另外需要多種整形技術包括脂肪注射，瘢痕修正等方法來達到重建面部外形，恢復生活質量的要求。2011年10月28日4586
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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 所謂骨缺損就是人體的骨骼因為外傷、手術、炎癥侵蝕、或者各種骨病、腫瘤等導致了骨頭的缺失，對人體造成了功能上的損害。但是，我們在這里討論的骨缺損主要是外傷或手術、炎癥遺留等導致的四肢的骨頭缺損，當然也屬于骨不連的范疇。少量的、非功能部位的、用于修復人體其他缺損骨頭的手術造成的骨缺損，一般不要治療，否則就是醫(yī)源性的損傷，醫(yī)生要吃官司，這里不予討論。經濟繁榮體現(xiàn)在物流和交通發(fā)達，各種外傷增多，當然四肢骨缺損也就不稀罕了，骨缺損和軟肉缺損不一樣，通過換藥、糊中藥等等肯定是好不了的，手術是唯一的出路。這一點請各位病友清醒認識，不要對保守治療報幻想，只能蹉跎時光，浪費錢財。手術的方法有哪些呢，具體說包括三種，當然有適應癥，也和醫(yī)生有關。第一種就是，局部植骨，骨頭的來源有兩種，一種自體的，可以取髂骨（老百姓俗稱胯骨），也可以取腓骨，也有取肋骨、肩胛骨的，比較少，常用前兩處。另一種就是異體骨，有各種商品可買。取自己骨頭，不花錢，要受罪，這不是關鍵，自體骨的成骨效果好，才是醫(yī)生愛取的原因。異體骨買來用就可以，但是兩個問題，一個是排異反應，時有發(fā)生，傷口老流水，挺煩惱，另一個就是成骨效果不如自體。當然兩者可以混合應用，減少各自的量。局部植骨的適應癥有兩個，一個是骨頭缺損不要太長，一般6cm以內，另一個就是局部皮膚條件要好。這類植骨是沒有血供的，比較傳統(tǒng)，骨頭要經過漫長的爬行替代，再被血管穿透重生，行話叫“再血管化”。第二種是，顯微血管骨移植手術，就是把人體的骨頭帶著血管取下一段，然后應用顯微外科技術把骨頭上的哪個血管和缺骨地方的一個血管縫合起來，讓骨頭重新恢復有血供應，這樣骨頭就不要爬行替代了，就象新鮮骨折愈合一樣快。常取的部位是腓骨，其次是髂骨。適應癥是大于6cm以上的缺損，而且不受局部皮膚條件限制，因為，可以把骨頭表面的那塊皮一起移植來覆蓋缺皮缺骨的位置。當然，這類手術的難度比較高，需要專業(yè)人士來完成。第三種就是骨延長技術，也有叫骨搬運技術，都是一回事，就是把缺骨頭的部位上面用鋸子鋸斷，然后安放一種在肢體外面的架子，就是外支架，通過支架上面特制的裝置，每天向下一點一點地搬移骨頭，這樣骨頭被搬下來之后，原來鋸斷的地方也會長出新骨頭，骨缺損就被治好了。這種技術可用環(huán)形的，典型的是Ilizarov牽張成骨技術，我們這里開展很多。也可用單邊的，比較護理方便。骨延長技術適應癥不受長度限制，不過骨缺的不多就不用這樣費事了，缺損部位皮膚小范圍缺失也不要緊，缺點是，時間長，外固定支架對生活很不方便。說了這么多，患者朋友們會問，我到底選哪一種啊，這個問題要問醫(yī)生，專業(yè)醫(yī)生會給你選擇合適的方法的。就象你在街上吃飯，飯店很多、檔次不一、風味各樣、收費也不一樣，而你呢，口味又很挑剔，這時你迷惘了，需要詢問內行，如廚師、服務員、大唐經理，他會給你指導的，前提是，他是個真正的內行，而且不想騙你。謝絕轉載。鄙視并嚴厲打擊那些不勞而獲完全照抄的蛀蟲。本文系康慶林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年07月20日9580
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