什么是骨肉瘤 首先，大家知道骨肉瘤是一種什么腫瘤嗎？骨肉瘤是最常見的原發(fā)于骨骼的惡性的腫瘤，占到所有骨骼原發(fā)惡性腫瘤的三分之一。骨肉瘤它的惡性程度非常高，進展的速度快，在門診我們經(jīng)?？梢钥吹讲糠只颊咴趲字?，甚至不到一個月的時間之內(nèi)就出現(xiàn)了腫瘤的迅速增大以及轉(zhuǎn)移。同時骨肉瘤在老百姓的心目中就是一種骨癌，那么不同于其它的肝癌、肺癌以及乳腺癌這類惡性腫瘤，骨肉瘤好發(fā)于青少年及兒童，它的好發(fā)年齡在10-25歲之間，占到了所有青少年及兒童原發(fā)惡性腫瘤的5%。骨肉瘤一般好發(fā)于膝關節(jié)的周圍，主要在大腿的遠端以及小腿的近端，其它也可以見于骨盆、脊柱以及上肢這些部位，膝關節(jié)部位的診斷占到了50%。骨肉瘤在20%的患者初診的時候就已經(jīng)出現(xiàn)了遠處的轉(zhuǎn)移，肺部是最主要的轉(zhuǎn)移部位。骨肉瘤它的致死、致殘率較高，對于家庭以及社會的負擔非常的重，及早的診斷及規(guī)范的治療對于改善骨肉瘤的預后非常重要。 如何及早發(fā)現(xiàn)骨肉瘤骨肉瘤常常由于腫瘤的大小、部位以及是否發(fā)生擴散，它的臨床表現(xiàn)不同。最常見的早期表現(xiàn)包括了疼痛以及腫塊，早期是一種間歇性的疼痛，可輕可重，逐步發(fā)展成為一種持續(xù)性的疼痛，并且進行性地加重。常?；颊甙橛谐霈F(xiàn)夜間的疼痛，這個是骨肉瘤的特點。隨著病程的進展，部分患者可以在疼痛的部位觸摸到一個腫塊，在按壓的時候有明顯的疼痛感，部分在觸及皮膚的溫度也有升高，同時在表面可以看到增粗以及迂曲的血管。部分的患者常常還會伴有一些全身的反應，包括發(fā)熱、消瘦、面色蒼白等等，兒童常常由于這種疼痛不愿意活動，或者是減少活動，并且在步行的時候出現(xiàn)了一些跛行的表現(xiàn)?？傮w而言，骨肉瘤的一些早期臨床表現(xiàn)是非常隱匿的，并不特異的，家長一旦出現(xiàn)懷疑，就應該及時地帶孩子到醫(yī)院進行一個全面的檢查，避免錯過治療的最佳時機。 骨肉瘤疼痛與生長痛的區(qū)別首先它發(fā)生的原因不同，生長痛是由于骨骼的生長快于周圍的肌腱、神經(jīng)、血管以及肌肉等軟組織造成的牽拉，通過休息以及減少活動，多數(shù)可以緩解。骨肉瘤的疼痛多數(shù)是由于骨骼被腫瘤組織破壞所引起的這種疼痛。這種癥狀在早期是比較隱匿的，但是細心的家長通過仔細的觀察，還是可以發(fā)現(xiàn)他的蛛絲馬跡。首先這種疼痛它是一種不規(guī)則性的疼痛，早期可以是隱痛或者是鈍痛，隨著病程的進展，它逐漸的變成了一種持續(xù)性疼痛。早期這種疼痛可以通過藥物的治療得以緩解，后期常規(guī)的藥物治療并不能緩解這種疼痛。第二點，就是這種疼痛它與運動沒有明顯的關系，在休息或者靜止的狀態(tài)，孩子仍然有明顯的骨骼的疼痛，尤其出現(xiàn)一種夜間痛，夜間痛的這種癥狀是骨肉瘤疼痛的特點。這種疼痛，通常它加重的速度非常的迅速，有時甚至在隔天就出現(xiàn)疼痛的一個顯著的加重。除此之外，還有一些全身的反應，包括發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等一些表現(xiàn)。因此，我們建議孩子如果出現(xiàn)了肢體的疼痛超過3周以上，同時有合并上述的這些臨床表現(xiàn)，建議盡早地帶孩子到正規(guī)的醫(yī)院進行診治。 如何早期診斷骨肉瘤首先我們可以進行一個驗血的檢查，其中有兩個指標，包括堿性磷酸酶以及乳酸脫氫酶，這兩個指標在骨肉瘤中它是顯著升高的，除此之外，X光的檢查是必不可少的。X光是一種簡便迅速的檢查，可以使醫(yī)生在短時間之內(nèi)獲得疼痛部位骨骼的信息，做出一個初步的判斷。如果有懷疑的時候，我們要進行核磁共振的檢查，核磁共振主要給醫(yī)生提供更多的信息，有助于我們的診斷。同時可以觀察病變的骨骼范圍，尤其是骨髓腔內(nèi)的范圍，腫瘤對周圍骨骼肌以及肌腱等軟組織侵犯的程度，判斷腫瘤對于周圍重要的血管、神經(jīng)是否有侵犯，這為我們后續(xù)的治療提供重要的信息。除此之外，由于骨肉瘤常常發(fā)生肺部的轉(zhuǎn)移，所以肺部CT被我們用于評估患者是否出現(xiàn)了肺部的轉(zhuǎn)移。除此之外，如果診斷中仍然有懷疑的情況下，我們會建議患者進行病理的活檢，病理的活檢就是取出部分的病理組織進行特殊的染色，在顯微鏡下觀察細胞的形態(tài)來給出診斷。在我們醫(yī)院，我們多數(shù)進行的是微創(chuàng)的穿刺活檢。那么這種活檢的方式具有創(chuàng)傷小、費用低，患者恢復快的特點。盡管隨著醫(yī)學檢驗和檢查手段的不斷的進步，我們在臨床中還是會遇到一些疑難的患者，這個時候就需要我們的臨床、病理以及影像的專家進行多學科的會診，來為這些患者給出正確的診斷。 如何治療骨肉瘤隨著骨肉瘤的手術技術以及化療方式和化療藥物的進展，目前主要的一個治療方式是手術聯(lián)合新輔助化療，它主要包括了術前的化療、手術治療以及術后治療，這也就是我們所說的三明治治療方式。除此之外，放療主要是用于局部手術不能徹底切除腫瘤的患者，用于肢體局部腫瘤一個控制。靶向治療、免疫治療和生物治療是近年來新興的治療方式，在部分惡性腫瘤的患者中取得了良好的療效。但是遺憾的是，在骨肉瘤的患者中，這些治療，目前它的效果并不理想。所以及早的診斷，避免誤診誤治是保障骨肉瘤療效的基石。 化療在骨肉瘤治療中的意義如何上世紀的70年代以來，新輔助化療就已經(jīng)被應用于骨肉瘤的治療中，并成為骨肉瘤治療中關鍵的環(huán)節(jié)。新輔助化療它的主要目的是在于殺滅血液中的惡性腫瘤細胞以及潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，同時縮小原發(fā)的病灶，為我們的保肢手術創(chuàng)造良好的條件。除此之外，手術前的化療有助于我們判斷化療的療效，并根據(jù)這些化療的療效來調(diào)整手術后的化療方案，從而減少局部的復發(fā)以及腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。那么新輔助化療實施使得骨肉瘤的療效突飛猛進，由以前的不足20%上升到了60%-70%，因此化療在骨肉瘤中占有至關重要的一個地位。 其他的藥物治療能否代替化療除此之外，大家都知道化療以后可能會引起患者出現(xiàn)一些不良的反應，包括脫發(fā)、惡心嘔吐、白細胞降低，所以常常有病人會向我們咨詢：有沒有其它的藥物能夠代替這個化療呢？我們知道，目前隨著基因研究的深入，科學的發(fā)展以及醫(yī)療的進步，部分惡性腫瘤的“密碼”得以揭示，所以在諸如肺癌、乳腺癌以及惡性黑色素瘤中，靶向治療、免疫治療及生物治療，這類新興的療法取得了一些驕人的成績。然而在骨肉瘤中，目前這些療法并不能取代我們的化療，或者說并不能達到化療等同的療效。除此之外，中藥在我國歷史悠久，中藥是否能夠代替化療呢？從目前的這些研究結(jié)果表明，中藥可以作為骨肉瘤綜合治療手段中的一環(huán)來輔助其它的這種治療方式，僅僅依靠中藥來治療骨肉瘤仍然是不夠的。因此，化療仍然是目前骨肉瘤治療中的最關鍵手段之一，切莫錯過了最主要的治療手段而舍本逐末，喪失了保肢的最佳機會。 骨肉瘤手術是否必須截肢治療骨肉瘤不一定需要截肢，結(jié)合新輔助化療的治療，臨床有80%-90%患者無需截肢。但進行保肢手術有一定的指征，需根據(jù)病情和患者意愿進行綜合判斷。一般認為，2b期前且化療敏感的患者是具有保肢手術的指征的；若患者對化療敏感且轉(zhuǎn)移灶可控，即便已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，也可考慮保肢。另一方面，保肢手術還需考慮到重要的血管神經(jīng)是否被腫瘤侵犯；在腫瘤切除以后，皮膚、肌肉能夠良好的覆蓋假體，保肢術后肢體功能是否優(yōu)于假肢以及患者耐受能力和意愿的問題。 保肢手術的方式有哪些那么保肢手術的方式有哪些呢？目前經(jīng)過廣泛的腫瘤切除，保肢的手術方式主要分為人工假體的置換以及生物重建兩大類。在兒童來講，他的骨骼處于生長發(fā)育期，那么我們可以選擇可延長的假體。后期經(jīng)過微創(chuàng)的手術治療，延長這種人工關節(jié)，從而避免肢體不等長的問題。成年人根據(jù)不同切除的長度，我們可以選擇組配式的人工假體，除此之外，還有包括人工關節(jié)以及異體骨復合的假體。近年來隨著3D打印技術的發(fā)展，我們可以采用這種技術設計出更個體化的人工假體，使得假體與患者更加匹配，功能更好，生存的時間更長。生物假體方面，我們可以將有病的瘤骨切除，通過物理和化療的方法，殺滅其中的惡性腫瘤細胞，然后將骨頭回植入患者的體內(nèi)。除此之外，在切除腫瘤以后，我們還可以通過移植異體的骨或者是自體的骨骼移植，然后重建骨骼的完整性，還可以在身體上進行自體的骨搬運手術。近年來，隨著手術技術的進步、人工材料的發(fā)展以及人工假體設計方式的進步，多數(shù)的患者可以保存肢體，而且保肢手術后肢體的功能得以改善。 骨肉瘤的預后如何經(jīng)過規(guī)范的綜合的治療，80%-90%的患者是能夠保住肢體的，60%-70%的患者得以長期的生存。盡管如此，40%的患者可能出現(xiàn)耐藥和后期的肺轉(zhuǎn)移。因此，早期的診斷和規(guī)范化的治療，對于改善骨肉瘤患者的預后至關重要。今后，隨著科學研究的一個發(fā)展，可能為骨肉瘤患者帶來一些新的希望！

液體活檢指的是使用包括腫瘤患者的血液、尿液、唾液、糞便和其他微創(chuàng)的生物樣本等，來確定診斷疾病及提供治療幫助的一種臨床診斷治療方法。液體活檢技術在腫瘤診斷領域至關重要，不僅可用于早期診斷，在監(jiān)測腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面也具有重要作用。長期以來，循環(huán)腫瘤細胞（CTC）和循環(huán)腫瘤細胞來源DNA（ctDNA）作為兩種重要的液體活檢方法用于腫瘤的診斷，如骨肉瘤等。循環(huán)腫瘤細胞是從腫瘤腫塊中脫落而進入血液循環(huán)的腫瘤細胞，其含有完整的腫瘤基因組DNA，通過檢測循環(huán)腫瘤細胞，可以獲得大量關于腫瘤的信息，如基因突變位點，腫瘤對何種藥物敏感等，有利于臨床的腫瘤治療。循環(huán)腫瘤細胞DNA是由腫瘤細胞分泌到血液循環(huán)中的DNA，可以作為早期篩查手段在臨床癥狀出現(xiàn)之前篩查腫瘤患者，具有重要意義。目前血液循環(huán)中的外泌體（Exosome）成為一種新型的液體活檢指標，外泌體是各種細胞所分泌的直徑在50-150nm的細胞外小囊泡。循環(huán)腫瘤細胞來源外泌體同樣攜帶腫瘤細胞DNA，RNA，和蛋白質(zhì)等各種信息，且數(shù)量豐富比循環(huán)腫瘤細胞更容易富集和獲取，在液體活檢方面更具優(yōu)勢。此外循環(huán)腫瘤細胞來源外泌體除了在診斷方面起重要作用，研究還發(fā)現(xiàn)其具有腫瘤治療作用，這為臨床腫瘤治療提供了一個新的方向。

隨著5年生存率的不斷提高，患兒對于生存質(zhì)量的要求也越來越高。兒童惡性骨腫瘤保肢術相比于成人對手術醫(yī)生提出了更高的要求，不僅僅是保留肢體、改善術后的肢體功能，往往還需要保留骨骺，避免術后雙側(cè)肢體不等長。術者在術前需根據(jù)借X、MRI影像學信息確定術中截骨位置，確保獲得擴大切除的安全邊界。因此，如何在保肢的同時，最大限度地保留肢體的生長潛能已成為熱點問題。通過大段異體骨+可延長髓內(nèi)釘+鋼板生物重建的方法可以保留股骨遠端骨骺，患兒的生長潛力基本不受影響。上圖骨肉瘤患者通過大段異體骨+可延長髓內(nèi)釘+鋼板實現(xiàn)了股骨遠端骨骺的保留。

骨肉瘤作為臨床最常見的惡性骨腫瘤，起源于間葉組織。每年發(fā)病率約為百萬分之三，占原發(fā)骨腫瘤 17%，占惡性原發(fā)骨腫瘤的42%。男女發(fā)病率比約為1.5:1。骨肉瘤好發(fā)于青少年，其中年齡10-20歲區(qū)間的患者所占比例超過50%。骨肉瘤可發(fā)生在任何骨，以長骨干骺端最為常見，超過70%的病變發(fā)生于膝關節(jié)周圍（股骨遠端、脛骨近端）。上世紀70年代，Rosen首次提出了新輔助化療的概念，新輔助化療的臨床應用不僅使骨肉瘤患者的5年生存率由單純截肢術市的不足20%提高到現(xiàn)在的60-70%，同時由于腫瘤局部得到很好的控制，這也讓保肢手術率以及保肢手術的安全性得以提升。我國目前例行骨肉瘤保肢手術比例高達82.0%，其中，近70%術式為人工假體置換術。上圖為一例骨肉瘤患者行腫瘤切除+膝關節(jié)假體置換。患兒的術后恢復膝關節(jié)功能。相比于傳統(tǒng)截肢，膝關節(jié)假體置換，患兒術后生活質(zhì)量大大提高。