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張余主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 什么是骨肉瘤？ 骨肉瘤是最常見的骨惡性腫瘤，起源于有成骨潛能的間葉組織細(xì)胞，由惡性增殖的肉瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織或不成熟骨，也稱為成骨肉瘤，是指瘤細(xì)胞能直接產(chǎn)生腫瘤骨及骨樣組織的一種惡性結(jié)締組織腫瘤。骨肉瘤和我們大眾所理解的“癌癥”是一樣的，只是醫(yī)學(xué)上將來源于上皮組織的惡性腫瘤稱為癌，而來源于間葉組織的惡性腫瘤一般稱為肉瘤。所以我們可以理解骨肉瘤就是“骨癌”。骨肉瘤的發(fā)病特點(diǎn) 骨肉瘤主要是發(fā)生在兒童和青少年，并且大多數(shù)發(fā)生在10～20歲之間，男性多于女性，好發(fā)的部位主要在股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端以及肱骨近端，其實(shí)也主要是在膝關(guān)節(jié)周圍。而發(fā)生在髂骨、脊柱等部位的骨肉瘤較少。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)疼痛 骨肉瘤比較早出現(xiàn)的重要癥狀，并且疼痛一般都比較重，晚上疼痛加重、休息也會(huì)疼痛是骨惡性腫瘤的疼痛的重要特征，而一般良性腫瘤不出現(xiàn)疼痛，就算出現(xiàn)疼痛也不嚴(yán)重，當(dāng)然也會(huì)有些例外，比如骨樣骨瘤就可以出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，也可以有夜間痛，但是這種疼痛可以用阿司匹林之類的止痛藥緩解，而骨肉瘤引起的疼痛藥物往往不能緩解。腫脹和腫塊 骨肉瘤是實(shí)體瘤的一種，局部腫塊和腫脹是骨肉瘤的重要臨床表現(xiàn)，骨肉瘤這種惡性骨腫瘤所引起的腫塊往往生長迅速，局部腫 脹非常明顯，而骨肉瘤的生長速度的時(shí)間單位常以月為單位，惡性程度高生長也可出現(xiàn)幾周內(nèi)明顯感覺腫塊長大。另外，惡性 腫瘤由于生長代謝旺盛，所以可以出現(xiàn)局部皮溫增高。也同時(shí)可伴有表淺靜脈怒張等癥狀。功能障礙 由于骨肉瘤生長迅速、腫脹、疼痛劇烈而引起相鄰的關(guān)節(jié)障礙，膝關(guān)節(jié)周圍的骨肉瘤可以引起膝伸直和彎曲范圍減少。如果腫瘤長在脊柱還可引起脊髓或神經(jīng)根的壓迫癥狀，可以出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)癥狀，甚至截癱。病理性骨折 這是由于腫瘤破壞骨組織，導(dǎo)致骨可承受的力量明顯降低，在腫瘤破壞的骨施加很少的力量就會(huì)引起骨折，引起病理性骨折是骨腫瘤或者某些轉(zhuǎn)移瘤的顯著臨床特點(diǎn)。病理性骨折并不只是骨肉瘤可以引起，有些良性骨腫瘤也會(huì)引起，甚至是某些癥狀不明顯的良性骨腫瘤的首發(fā)癥狀。對(duì)一些輕微創(chuàng)傷或者無明顯創(chuàng)傷就發(fā)生骨折的，在老人排除骨質(zhì)疏松引起的骨折后，需要重點(diǎn)考慮腫瘤所引起的病理性骨折。全身癥狀 骨肉瘤的全身癥狀和許多癌一樣，在腫瘤晚期會(huì)引起全身的消耗癥狀，可有貧血、消瘦、乏力、體重下降等惡病質(zhì)表現(xiàn)。骨肉瘤有15%～20%的骨肉瘤病人在臨床就診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，而肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位。骨肉瘤的檢查骨肉瘤的相關(guān)檢查主要是分為影像學(xué)檢查、抽血化驗(yàn)、病理檢查。影像學(xué)檢查 X片、CT、MRI（核磁共振）檢查，這些檢查如果提示惡性腫瘤，一般在影像學(xué)上都有某些表現(xiàn)，比如骨肉瘤常有腫瘤邊界不清、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)等，侵犯到軟組織，還可以形成軟組織腫塊。 進(jìn)一步的檢查包括胸片或者胸部CT，或者全身骨掃描或者PET-CT檢查可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處是否有轉(zhuǎn)移，是否出現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移，對(duì)于治療方案的選擇影響很大。抽血化驗(yàn)檢查 主要是對(duì)于身體的全身各項(xiàng)機(jī)能進(jìn)行評(píng)估，為后續(xù)的手術(shù)或者化療進(jìn)行準(zhǔn)備。有些化驗(yàn)指標(biāo)還可以對(duì)于惡性腫瘤的預(yù)后有個(gè)簡單的判斷，比如乳酸脫氫酶（LDH）明顯增高的患者其生存率會(huì)相對(duì)低些。病理檢查術(shù)前進(jìn)行病理檢查主要有兩種方式，一種是穿刺活檢，另一種是切開活檢。這是診斷骨腫瘤最可靠的方法之一，臨床上懷疑惡性骨腫瘤穿刺活檢，常用芯針活檢，和抽吸活檢相比，芯針活檢可以取得較多的腫瘤組織，病理診斷的準(zhǔn)確率越高，規(guī)范的活檢一般推薦到有進(jìn)行骨腫瘤根治手術(shù)資質(zhì)的腫瘤中心或者大醫(yī)院進(jìn)行。這樣可以將活檢入路和手術(shù)入路進(jìn)行統(tǒng)籌考慮。方便后期手術(shù)將腫塊進(jìn)行整塊切除，減少活檢引起腫瘤擴(kuò)散等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。骨肉瘤的診斷 骨肉瘤的診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理檢查三部分相結(jié)合。三個(gè)部分每一個(gè)都非常重要。其中的病理檢查尤為重要，是選擇后續(xù)治療方案包括手術(shù)方案以及化療的主要依據(jù)。骨肉瘤的治療傳統(tǒng)治療（截肢、放療）預(yù)后非常差，5年存活率不超過20%；目前對(duì)于骨肉瘤的治療方法主要是手術(shù)+化療。尤其是“術(shù)前新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后化療”的治療模式，把骨肉瘤的五年存活率大大提高，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)到60%。 外科手術(shù)是骨肉瘤的決定性治療，也是主要手段，骨肉瘤主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍，所以在四肢的治療又分為保肢治療和截肢治療。隨著新輔助化療的推廣，以及惡性腫瘤原位微波消融、腫瘤假體的發(fā)展和進(jìn)步，骨肉瘤的保肢率得到了顯著的提高，予以保肢治療的患者與截肢患者相比較，五年生存率沒有明顯差異。換句話說，保肢治療和截肢治療的效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別。 骨肉瘤的保肢治療也是我科（廣東省人民醫(yī)院骨科）所擅長的病種之一。骨肉瘤的保肢術(shù)減少了患者截肢所帶來的痛苦和殘廢。 骨肉瘤預(yù)后的提高大部分要?dú)w功于化療的運(yùn)用，尤其是術(shù)前進(jìn)行的新輔助化療，術(shù)前化療有很多優(yōu)點(diǎn)：1、可殺滅全身潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；2、控制原發(fā)腫瘤的生長；3、評(píng)估術(shù)前化療療效，指導(dǎo)術(shù)后化療方案。4、提高生存率，延長生存時(shí)間，減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；5、允許有充分時(shí)間設(shè)計(jì)保肢的治療方案，比如定制人工關(guān)節(jié)或者假體等。常用的化療藥物主要包括：大劑量的甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、順鉑（CDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）等藥物。當(dāng)然也有些患者無法手術(shù)切除，全身?xiàng)l件又比較差無法耐受化療的副作用，也可以選擇放療或者免疫、生物治療等方式，雖然治療效果有限，但是也有些患者通過這些治療方式也能夠延長生命、提高生活質(zhì)量。小結(jié)骨肉瘤的治療是一個(gè)綜合性的治療，尤其是初診和初治是否規(guī)范對(duì)患者預(yù)后有很大影響。如果懷疑惡性骨腫瘤一定要重視。及早到有能力做腫瘤根治術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2019年04月22日
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鄒昌業(yè)主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 骨肉瘤是青少年最常見的原發(fā)惡性腫瘤，早期診斷治療效果好，晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后治療難度大，效果差。那么在疾病的早期，如何與青少年常見的運(yùn)動(dòng)性損傷鑒別呢，主要從臨床以下幾個(gè)方面鑒別：1.骨肉瘤最常見的表現(xiàn)是疼痛，初期疼痛為間斷性，持續(xù)性的加重，疼痛為脹痛、刺痛或跳動(dòng)疼痛，以夜間痛和靜息痛比較明顯。也可在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，容易被誤診為勞損或扭傷。扭傷等運(yùn)動(dòng)損傷以運(yùn)動(dòng)痛為主，活動(dòng)受限。早期疼痛最明顯，休息多可緩解。2.局部的腫脹和腫塊。運(yùn)動(dòng)損傷出現(xiàn)的腫塊往往在運(yùn)動(dòng)后立即出現(xiàn)，并在1-2天達(dá)到最大，表面青可有青紫，瘀斑，壓痛明顯，休息后逐漸消腫。腫瘤的腫塊腫脹多在疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，休息無法緩解，腫瘤逐漸增大后可伴有局部發(fā)熱，靜脈曲張等，3 .X檢查軟組織運(yùn)動(dòng)損傷多數(shù)沒有異常X線表現(xiàn)。骨腫瘤可出現(xiàn)異常的骨破壞及骨膜反應(yīng)等。因此，青少年的逐漸出現(xiàn)腫脹疼痛，休息不能緩解者，家長需要仔細(xì)鑒別，引起重視，要注意進(jìn)行X光或者核磁共振檢查，要看骨腫瘤專科醫(yī)生。爭(zhēng)取發(fā)現(xiàn)早期病變以獲得最佳的治療效果。本文系鄒昌業(yè)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月18日6975
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王志偉主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科 骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤, 好發(fā)于10—25歲的青少年，嚴(yán)重威脅青少年生命。骨肉瘤好發(fā)于四肢，發(fā)展迅速，病程短，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移?！皳?jù)了解，肉瘤目前的發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)兒童腫瘤的15%—20%，成人腫瘤的1%。骨肉瘤的發(fā)病率大約是2/10萬，惡性程度很高，85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占90%?！比涨?，上海市長海醫(yī)院副主任醫(yī)師王志偉指出，“由于許多非專業(yè)醫(yī)生和家長對(duì)骨肉瘤缺乏認(rèn)識(shí)，疾病早期臨床癥狀又不太明顯，導(dǎo)致60%的病人就診時(shí)已為中晚期，50%的病人因不能得到及時(shí)診斷和規(guī)范治療而延誤病情，30%～40%左右的肉瘤患者曾遭遇過誤診，誤診誤治將使病情進(jìn)展?！鼻嗌倌晖忍蹜?yīng)警惕 膝關(guān)節(jié)是最常出現(xiàn)疼痛的部位，特別是兒童、青少年活動(dòng)量大，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛往往歸結(jié)為運(yùn)動(dòng)損傷，關(guān)節(jié)疼痛不易讓人聯(lián)想到骨肉瘤，但是疼痛卻是骨肉瘤的一個(gè)主要癥狀，尤其是夜間疼痛加重就應(yīng)警惕骨肉瘤?！坝捎谶@一時(shí)期青少年的骨骼快速生長，所以腫瘤引起的疼痛很容易被人誤診為生長痛，或以為是一般的運(yùn)動(dòng)損傷、關(guān)節(jié)炎等，家長很少會(huì)因?yàn)楹⒆雨P(guān)節(jié)疼痛而聯(lián)想到腫瘤，這種輕微的疼痛常常被忽視而未引起家長的重視，病情被耽誤，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。”王教授建議，“如果青少年出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚溫度增高，并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)盡快就醫(yī)，最基本的是拍張關(guān)節(jié)部位的X線片，如果定不下來就需要作CT檢查，最好是找骨關(guān)節(jié)腫瘤專科醫(yī)生以排除腫瘤。”早期發(fā)現(xiàn)須知重點(diǎn)骨肉瘤主要發(fā)病部位在下肢膝關(guān)節(jié)上下，是最常好發(fā)于青少年的原發(fā)性骨腫瘤，惡性程度高、發(fā)展迅速，如未經(jīng)規(guī)范治療，半年至一年內(nèi)腫瘤就會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡。早期發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療是提高生存率的有效途徑。怎樣才能做到早期發(fā)現(xiàn)呢？王教授表示，“在疾病的早期總是有一些癥狀可尋——1.發(fā)病早期患肢常有不規(guī)則的隱痛不適，開始表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍間歇性疼痛、酸痛、鈍痛，服止疼藥有效，隨著病情加重，疼痛劇烈難以忍受且持續(xù)時(shí)間延長，普通止疼藥無效，而且疼痛會(huì)向其他部位放射，夜間尤為嚴(yán)重，或是關(guān)節(jié)周圍疼痛持續(xù)加重； 2.與運(yùn)動(dòng)無關(guān)的疼痛，夜痛明顯，因?yàn)橥砩咸弁词悄[瘤的生長表現(xiàn)；運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重。3.逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹、腫塊，并伴有皮溫升高，靜脈怒張等表現(xiàn)。腫塊不斷增大，癥狀日益加重；4.病程發(fā)展十分迅速，甚至隔天都有加重。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)?！?骨肉瘤治療原則“很多患者家長總希望采取保守治療，并對(duì)化療感到恐懼，寄希望于中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)中藥在腫瘤的治療中只能作為輔助手段，在手術(shù)后適當(dāng)?shù)膽?yīng)用中醫(yī)中藥，能達(dá)到調(diào)理氣血、增強(qiáng)免疫功能等作用，但作用十分有限。單純依靠局部中藥外敷和內(nèi)服作為包治手段，只能延誤治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致病情進(jìn)展，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。”王教授表示，“化療是骨肉瘤最重要的治療手段，化療藥可以殺傷體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤壞死，殺死微轉(zhuǎn)移灶，化療的目的主要是殺死肺部微轉(zhuǎn)移灶，化療應(yīng)是全身性的，是提高患者遠(yuǎn)期存活的重要途徑，可以大大提高患者預(yù)后。術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受。”2012年06月27日13362
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李璋琳副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 兒童腫瘤科 青少年是人的一生中生長最旺盛、精力最活躍的階段，喜歡從事各種運(yùn)動(dòng)，也最容易受創(chuàng)傷。發(fā)生在肢體的疼痛及軟組織腫脹，常常被很多孩子及家長認(rèn)為是生長性疼痛或外傷所致，往往沒有引起過多的重視，殊不知，骨肉瘤就是容易發(fā)生在青少年這個(gè)階段，外傷可以是骨肉瘤的誘因，肢體腫痛的臨床表現(xiàn)容易被忽視，一旦沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)引發(fā)及其嚴(yán)重的后果。另外，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平參差不齊，也使患者不能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\治。什么是骨肉瘤？發(fā)生率有多少？骨肉瘤（osteosarcoma）又稱成骨肉瘤，是最常見的原發(fā)于骨的惡性腫瘤，惡性度較高，進(jìn)展快，易轉(zhuǎn)移。每年0-24歲的新發(fā)病例大約4.4 /百萬人，約占全部兒童及青少年惡性腫瘤的5%。骨肉瘤最常發(fā)生在什么部位？骨肉瘤約有一半發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍，也就是小腿上段和大腿下段。其余可以發(fā)生在上肢、股骨上端、髂骨、脊椎等部位，極少一部分發(fā)生于軟組織及內(nèi)臟器官。國外曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過，有超過1/5的病人在就診時(shí)就發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移最多見。盡早的發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時(shí)就醫(yī)可以減少發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)提高療效。骨肉瘤有哪些表現(xiàn)？疼痛是骨肉瘤的早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間更為嚴(yán)重。惡性度高的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，常有局部創(chuàng)傷史。原發(fā)部位軟組織明顯腫脹，硬度不一，有壓痛，皮膚表面多有靜脈擴(kuò)張，局部溫度高，有時(shí)可摸出搏動(dòng)感，可在創(chuàng)傷后甚至自發(fā)發(fā)生病理性骨折。全身健康逐漸下降至衰竭，有肺部轉(zhuǎn)移的病人還可以有咳嗽、胸疼等相應(yīng)的轉(zhuǎn)移癥狀。因此，發(fā)生四肢疼痛及腫脹，無論有無創(chuàng)傷史，都不能掉以輕心，應(yīng)及時(shí)就診。怎么診斷骨肉瘤？骨肉瘤的診斷必須靠病理診斷，取活檢方法包括針吸活檢和手術(shù)開放性活檢，前提是應(yīng)取得足夠量的腫瘤組織。穿刺及切檢的入路一定要考慮到可能會(huì)實(shí)施的保肢手術(shù)，應(yīng)包括在以后實(shí)施保肢手術(shù)的切口內(nèi)。因此活檢最好到有骨肉瘤治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行，以免不恰當(dāng)?shù)那锌谟绊懸院蟮氖中g(shù)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的化驗(yàn)和影像學(xué)檢查，包括血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）、胸部CT、原發(fā)部位的CT或MRI檢查、全身骨掃描，有條件可行PET-CT檢查，以便準(zhǔn)確地評(píng)估是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或跳躍性病灶。骨肉瘤的治療效果如何？在上世紀(jì)七十年代以前，治療方法主要是手術(shù)切除局部病灶和截肢，但仍有超過一半的病人在確診后的6個(gè)月內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，90%的病人在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，生存率不超過20%。從上世紀(jì)70年代開始，隨著治療觀念的改變及化療藥物的進(jìn)展，化療用于骨肉瘤的常規(guī)治療，取得了明顯療效。上世紀(jì)70年代末至80年代初逐步形成了新輔助化療的概念，即術(shù)前應(yīng)用化療，在治療微小轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)，控制腫瘤原發(fā)灶以利于保肢、降低局部復(fù)發(fā)率，并根據(jù)骨肉瘤對(duì)化療的臨床、影像和病理組織學(xué)反應(yīng)調(diào)整術(shù)后化療方案。手術(shù)方式逐漸由根治性的截肢手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N保肢手術(shù)。由于術(shù)前、術(shù)后化療廣泛應(yīng)用與臨床，綜合治療后的保肢率可達(dá)90%，5年生存率可以達(dá)到50%-80%。診斷時(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)移的病人，生存率從不足20%提高到約40%。由此可見，術(shù)前、術(shù)后的大劑量聯(lián)合化療是骨肉瘤生存率和保肢率提高的主要原因。哪些因素能夠影響骨肉瘤的預(yù)后？1.發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端的骨肉瘤預(yù)后明顯好于發(fā)生于近端肢體者，發(fā)生于中軸骨的病例預(yù)后最差。2.腫瘤越大者預(yù)后越差，治療前乳酸脫氫酶高者預(yù)后差。3診斷時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。4.術(shù)后有殘留者預(yù)后差。5.新輔助化療后腫瘤壞死率越高預(yù)后越好。一旦確診，骨肉瘤的治療原則是什么？成功的治療包括有效的系統(tǒng)化療及病灶的完全切除。系統(tǒng)化療包括術(shù)前的新輔助化療和術(shù)后輔助化療。治療中應(yīng)有效地保護(hù)承重骨，以免發(fā)生病理新骨折而影響保肢手術(shù)。應(yīng)選擇截肢還是保肢？哪種手術(shù)方式效果好？在骨肉瘤手術(shù)治療時(shí)，選擇保肢還是截肢，是骨肉瘤治療中所面臨的一個(gè)實(shí)際問題。但需明確的是，保全生命是治療骨肉瘤的主要目的、基本原則和治療的根本問題，同時(shí)也是治療的最低要求。保命是絕對(duì)的，保肢與截肢是相對(duì)的。保留肢體與截除肢體只是在保全生命基礎(chǔ)上的兩種術(shù)式的選擇問題。由于大多數(shù)骨肉瘤患者腫瘤累及周圍肌肉和軟組織，無法做到廣泛切除，所以以前骨肉瘤的手術(shù)多數(shù)都是實(shí)施截肢術(shù)，多采用超關(guān)節(jié)的截肢，如脛骨骨肉瘤從股骨中下1/3截肢，股骨的骨肉瘤則行髖關(guān)節(jié)離斷，但是應(yīng)當(dāng)注意，截肢手術(shù)不一定是根治性切除，截肢平面和切除邊緣選擇不當(dāng)，也有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率。隨著化療的進(jìn)步，一些患者通過有效的化療可以將受累的肌肉或軟組織腫瘤全部或部分殺死，可以獲得廣泛切除和重建，使得能夠?qū)嵤┍Ｖ中g(shù)的病人明顯增加。很多國內(nèi)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，保肢手術(shù)的生存率與截肢術(shù)相比并沒有明顯提高，但是保肢手術(shù)可以明顯提高患者的生存質(zhì)量和重返社會(huì)的自信心。保肢手術(shù)的缺點(diǎn)是術(shù)后并發(fā)癥多于截肢手術(shù)，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道各種并發(fā)癥達(dá)40％～50％。哪些患者適合采用保肢手術(shù)？隨著重建技術(shù)的發(fā)展以及腫瘤骨科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，保肢治療已成為骨肉瘤外科治療的主流趨勢(shì)。但并不是所有的骨肉瘤患者都可以選擇保肢手術(shù)，需要有一定的適應(yīng)征。比如根據(jù)影像學(xué)等綜合評(píng)估腫瘤可以達(dá)到手術(shù)邊緣無腫瘤殘留、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例可以考慮實(shí)施保肢手術(shù)；估計(jì)保肢手術(shù)后的功能應(yīng)強(qiáng)于截肢術(shù)后安裝假肢；手術(shù)醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟悉骨腫瘤外科分期原則和切除原則，具有良好的重建技術(shù)和條件；身體及經(jīng)濟(jì)上可以承受術(shù)前、術(shù)后的大劑量化療，因?yàn)樾g(shù)前新輔助化療是保肢手術(shù)的前提；診斷時(shí)或治療中發(fā)生病理性骨折并不是保肢治療的禁忌癥，前提是腫瘤可以獲得廣泛的切除。年齡也是影響保肢手術(shù)的因素之一，年齡小的患者，尤其是原發(fā)于下肢患者，因術(shù)后生長發(fā)育可以造成肢體不等長，影響生存質(zhì)量，故不主張保肢。目前的保肢手術(shù)有哪些？文獻(xiàn)報(bào)道的保肢手術(shù)種類很多，目前主要應(yīng)用的方法有人工假體置換、自體或(和)異體骨移植和腫瘤瘤段骨滅活與再利用。各類保肢手術(shù)有什么優(yōu)缺點(diǎn)？（一）人工假體置換：可以達(dá)到較好的早期臨床效果，術(shù)后即能恢復(fù)患肢的功能，早期并發(fā)癥少，而且無需擔(dān)心骨折和不愈合，適用于股骨近端及膝關(guān)節(jié)周圍的腫瘤。肱骨頭及肱骨近端腫瘤也得到了廣泛的應(yīng)用。目前常用的有常規(guī)人工假體、特制人工假體和組合式假體。但是由于國產(chǎn)假體材料、設(shè)計(jì)和工藝等均存在諸多問題，而進(jìn)口假體價(jià)格昂貴很難在國內(nèi)普及。而且骨腫瘤患者以年輕患者居多，如果能長期存活，其遠(yuǎn)期的松動(dòng)等問題也要考慮。（二）自體或(和)異體骨關(guān)節(jié)移植：包括有自體的帶血管或不帶血管的腓骨、鎖骨移植，異體的大段骨及骨關(guān)節(jié)移植，是一種具有生物學(xué)活性的關(guān)節(jié)成形術(shù)，可以恢復(fù)骨的連續(xù)性，重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。異體骨移植的優(yōu)點(diǎn)是能夠恢復(fù)骨體積、提供軟組織附著部位。異體骨有來源廣泛、使用便利等優(yōu)點(diǎn)，但在國內(nèi)由于骨庫的制度尚不完善，存在排異反應(yīng)、傳染病毒性疾病和匹配困難等問題仍未能解決。（三）腫瘤瘤段骨滅活與再利用：利用腫瘤瘤段骨進(jìn)行重建，可以避免進(jìn)行異體骨移植和人工關(guān)節(jié)置換及其所引起的并發(fā)癥。國內(nèi)在此方面研究較多，大體可以分為兩種：(1)體外滅活再植：將腫瘤瘤段骨截?cái)?，在體外采用酒精、放療、冷凍、煮沸等方法，將腫瘤瘤段骨內(nèi)腫瘤細(xì)胞滅活后，再將腫瘤瘤段骨回植于原處固定；(2)體內(nèi)原位滅活：將腫瘤瘤段骨顯露后，在瘤段骨不截?cái)唷⒈３衷坏那闆r下，利用微波、放療將腫瘤瘤段骨內(nèi)的腫瘤細(xì)胞滅活。腫瘤瘤段骨再利用的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)簡便、費(fèi)用低廉、無需考慮骨匹配，較適合于我國的國情，尤其適用于年輕、生存時(shí)間長的患者，同時(shí)滅活的腫瘤細(xì)胞，可以發(fā)揮免疫作用。在骨的重新修復(fù)過程中易發(fā)生病理性骨折和愈合困難是其最大不足。保肢手術(shù)容易發(fā)生哪些并發(fā)癥？ (一)感染：是保肢手術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生多數(shù)病例仍需要截肢。保肢術(shù)后的感染往往發(fā)生于手術(shù)后1～3個(gè)月，感染率在10％左右（異體骨移植相對(duì)略高一些）。(二)骨不愈合：常見于異體骨移植和瘤骨滅活再植的病例。早期的報(bào)道異體半關(guān)節(jié)移植的不愈合率在11％左右，瘤段骨滅活再植連接處的不愈合率也約在10％。采用瘤段骨體內(nèi)原位滅活，則無需擔(dān)心不愈合問題。異體骨移植和瘤段骨滅活再植不愈合的處理也相對(duì)容易，給予再次植骨和內(nèi)固定大多能獲得滿意的療效。(三)移植骨骨折：是另一種保肢手術(shù)后的常見并發(fā)癥。尤其是異體骨骨折的發(fā)生率可達(dá)16％～19％，一般多發(fā)生于術(shù)后1～2年。骨折的處理可通過植骨、內(nèi)外固定和假體置換等多種方法治療，多數(shù)可取得較滿意的效果。(四)人工假體的折斷與松動(dòng)：隨著骨肉瘤患者保肢術(shù)后生存期的延長，假體的折斷與松動(dòng)的發(fā)生率逐年增加，國外報(bào)道5年的松動(dòng)率在20％～25％之間。對(duì)此并發(fā)癥的處理是進(jìn)行人工假體的翻修手術(shù)。骨肉瘤化療有效嗎？大量的臨床資料表明，骨肉瘤術(shù)后病理學(xué)檢查可以見到大量的腫瘤壞死，很多標(biāo)本的腫瘤壞死率達(dá)到90%以上。正是由于化療的廣泛應(yīng)用，才使得骨肉瘤的生存率從不足20%提高到目前的50-80%，保肢率達(dá)到將近90%。因此骨肉瘤的化療在治療中占有占有重要地位，成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。骨肉瘤的大劑量化療有危險(xiǎn)嗎？無論術(shù)前還是術(shù)后，骨肉瘤均采用大劑量強(qiáng)化療，如大劑量甲氨蝶呤、順鉑、蒽環(huán)類藥物、異環(huán)磷酰胺等，這些藥物的化療副反應(yīng)較強(qiáng)，如嚴(yán)重的骨髓抑制合并感染、出血，消化道反應(yīng)，心、肝、腎等多臟器功能的損傷等，患者從身心和經(jīng)濟(jì)上都會(huì)承受較大的痛苦和負(fù)擔(dān)。每種藥物在使用上有不同的特點(diǎn)，如水化、堿化、解毒、支持治療等，一定要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下接受化療，盡量減輕患者出現(xiàn)的副反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。為什么要實(shí)施術(shù)前新輔助化療？手術(shù)前的新輔助化療是保肢治療的前提，對(duì)術(shù)后化療具有指導(dǎo)意義。（一）有效的新輔助化療可以大量瘤細(xì)胞壞死，腫瘤縮小，明顯提高了保肢率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)；（二）可以控制微小轉(zhuǎn)移灶和血型播散，減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；（三）通過腫瘤壞死率來評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，有助于術(shù)后化療方案的選擇；（四）使腫瘤細(xì)胞的活性降低，減少手術(shù)中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。（五）新輔助化療的風(fēng)險(xiǎn)就是對(duì)于化療無效的患者，可以增加在化療期間腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的可能。手術(shù)后還需要化療嗎？術(shù)后輔助化療是必要的，可以將身體內(nèi)可能殘存的的微小病灶清除，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。如果病理學(xué)顯示腫瘤壞死率超過90%，術(shù)后仍可以沿用術(shù)前化療的方案，不足90%的病例則需要變更方案。放療對(duì)骨肉瘤有效嗎？ 文獻(xiàn)報(bào)道，普通劑量的外照射對(duì)骨肉瘤的效果有限，但有報(bào)道術(shù)中超大劑量放療不離體滅活瘤段骨可以取得一定效果。普通劑量的放療可以考慮用于轉(zhuǎn)移灶的治療或減輕癥狀的姑息治療?？傊?，骨肉瘤是兒童及青少年時(shí)期較常見的惡性腫瘤，惡性度很高，但如果能夠早期發(fā)現(xiàn)、接受規(guī)范的綜合治療，多數(shù)病人不但可以長期生存而且可能保留肢體獲得較好的生存質(zhì)量。無論有無外傷，一旦家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹后應(yīng)盡快就醫(yī)，利于早期發(fā)現(xiàn)骨肉瘤。由于骨肉瘤的治療過程較復(fù)雜，保肢手術(shù)難度較大，而且不規(guī)范的治療可以影響患者的保肢率和生存率。因此一旦懷疑骨肉瘤，應(yīng)到有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就診，接受規(guī)范化的診斷和治療。2011年08月26日5009
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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 對(duì)于骨肉瘤，早期正確診斷是施行合理治療，確保治療成功的關(guān)鍵。骨肉瘤大部分是發(fā)生和生長在身體體表或是易于檢查發(fā)現(xiàn)的部位。只有學(xué)會(huì)自我檢查的方法，就容易早期發(fā)現(xiàn)。任何一種病，在發(fā)病前夕總會(huì)表現(xiàn)某些信號(hào)。如果了解這些信號(hào)，就可掌握疾病發(fā)生的規(guī)律、特征，就有可能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，從而提高治愈率。骨肉瘤常見的信號(hào)是什么呢？2 不明原因出現(xiàn)肢體疼痛，疼痛位置較深，初為間歇性，后逐漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性；2 外傷后肢體疼痛，長時(shí)間癥狀不輕反重；2 肢體疼痛夜間重于白天；2 長期不明原因的發(fā)熱；2 疼痛后很快出現(xiàn)腫脹，局部皮膚溫度升高及充血發(fā)紅。出現(xiàn)以上種種可疑信號(hào)，既不能草木皆兵，也不可掉以輕心。應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，并進(jìn)行必要的檢查，以免貽誤病情，造成終生遺憾。2008年07月15日18727
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