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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 脛骨近端骨肉瘤臨床上是骨肉瘤常見(jiàn)的發(fā)生部位，目前一般認(rèn)為化療和保肢手術(shù)，是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。臨床上主要面臨的問(wèn)題是：（1）是否可以保肢治療？（2）如果采取保肢治療后如何避免局部復(fù)發(fā)？（3）如果復(fù)發(fā)如何早期發(fā)現(xiàn)和處理？首先，必須是確定保肢的手術(shù)指征，如果腫瘤侵犯脛后動(dòng)脈或神經(jīng)，距離小于3mm，則估計(jì)很難保肢手術(shù)，原因是這類保肢術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，或者手術(shù)無(wú)法保肢。在保肢手術(shù)中，最關(guān)鍵的室手術(shù)技術(shù)，此處略詳細(xì)做一個(gè)描述，手術(shù)技術(shù)中必須注意哪些細(xì)節(jié)問(wèn)題，才可以保肢成功且復(fù)發(fā)率降低。一般而言，脛骨近端骨肉瘤手術(shù)，采用脛骨內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，切口從股骨遠(yuǎn)端到脛骨中遠(yuǎn)端，這個(gè)手術(shù)切口的位置和長(zhǎng)度需要確保膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換膝關(guān)節(jié)顯露，以及膝關(guān)節(jié)后側(cè)血管神經(jīng)分離和顯露，一般在股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)近側(cè)約8cm左右就足夠了，在脛骨遠(yuǎn)端的手術(shù)切口大約在脛骨內(nèi)側(cè)腓腸肌位置的腱膜位置。在手術(shù)中，首先分離后顯露內(nèi)側(cè)的腘血管和脛后血管，一般而言，血管和腫瘤之間必定有間隙，可以輕輕推開(kāi)分離血管和腫瘤之間邊界。在脛骨近端脛后血管有2-3支分支穿入脛骨側(cè)，需要仔細(xì)結(jié)扎。在膝關(guān)節(jié)后側(cè)也會(huì)有2-3支血管分支需要結(jié)扎。將主要血管推開(kāi)后，需要注意在脛骨近端腘肌位置貼近脛骨處注意血管移行。在膝關(guān)節(jié)后側(cè)分離血管后，處理脛骨前緣髕韌帶和脛骨前放腫瘤邊界切除，充分顯露后斷下髕韌帶，這樣就可以將髕骨向外側(cè)推開(kāi)，顯露良好的膝關(guān)節(jié)韌帶和結(jié)構(gòu)，此時(shí)，膝關(guān)節(jié)后側(cè)和獻(xiàn)策均已經(jīng)顯露，在保護(hù)號(hào)膝關(guān)節(jié)后側(cè)的血管情況下，切斷前后交叉韌帶結(jié)構(gòu)后膝關(guān)節(jié)就會(huì)顯露非常清晰，后側(cè)關(guān)節(jié)囊切斷也是很安全，之后，注意一個(gè)動(dòng)作，將脛骨進(jìn)行輕輕旋轉(zhuǎn)，顯露腓骨頭后側(cè)位置，在這個(gè)位置可以斷脛前血管或不斷這根血管，在腓骨頭后側(cè)沿著脛腓上聯(lián)合，離斷該脛腓上聯(lián)合，注意沿著關(guān)節(jié)囊處理，不會(huì)損傷到腓總神經(jīng)。之后，再?gòu)拿勲韫巧下?lián)合的前面根據(jù)腫瘤切入，兩邊會(huì)師就可以。如果腫瘤侵犯脛腓骨上聯(lián)合，則需要切除部分腓骨，則很簡(jiǎn)單的修改再脛腓骨后側(cè)聯(lián)合位置不要去動(dòng)，而是腓骨側(cè)去處理就可以連同腓骨移一并切除。當(dāng)遇到此處困難時(shí)候，不要急于去處理，可以采取再脛骨遠(yuǎn)端根據(jù)腫瘤切除范圍斷脛骨后兩頭向中間處理，這樣處理的額好處是，如果血管和腫瘤很接近，則這種處理方法很容易將血管和腫瘤分離出來(lái)避免損害血管或腫瘤破掉。切除的范圍則根據(jù)MRI的水腫區(qū)域做好術(shù)前的準(zhǔn)備和心里有譜，這樣的操作就會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)率。一般切除腫瘤后再安裝假體后，需要內(nèi)側(cè)肥腸肌的覆蓋腫瘤假體，這個(gè)過(guò)程也是很關(guān)鍵的，這是減少術(shù)后局部感染的關(guān)鍵步驟。最后，皮膚縫合時(shí)候不能太緊，否則容易出現(xiàn)皮膚壞死可能性。如何早期發(fā)現(xiàn)脛骨近端骨肉瘤復(fù)發(fā)是臨床上至關(guān)重要的，所以采取術(shù)后每3個(gè)月對(duì)腫瘤假體檢擦去偽影MRI，及早發(fā)現(xiàn)可能潛在的而局部復(fù)發(fā)病灶，則或許還有機(jī)會(huì)挽救復(fù)發(fā)病灶切除。如一般的X片或CT，很可能無(wú)法及早的發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，等復(fù)發(fā)病灶長(zhǎng)大，則很可能面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)和肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加了，預(yù)后可能就不好了。所以術(shù)后每三個(gè)月局部復(fù)發(fā)MRI是一個(gè)關(guān)鍵的步驟。脛骨骨肉瘤保肢治療和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵在于手術(shù)的切除熟練且切除干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)的挽救措施關(guān)鍵在及早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于去偽影的MRI。2020年10月18日
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胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科 骨源性肉瘤的術(shù)前評(píng)估、組織學(xué)分型和外科治療原則Author:Francis J Hornicek, MD, PhDSection Editors:Alberto S Pappo, MDRobert Maki, MD, PhDRaphael E Pollock, MDDeputy Editors:Sonali Shah, MDKathryn A Collins, MD, PhD, FACS翻譯:翟墨, 主治醫(yī)師Contributor Disclosures我們的所有專題都會(huì)依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過(guò)程而更新。文獻(xiàn)評(píng)審有效期至：2020-09.|專題最后更新日期：2020-05-14.There is a newer version of this topic available inEnglish.該主題有一個(gè)新的英文版本。引言骨源性肉瘤是梭形細(xì)胞間葉組織來(lái)源的惡性骨腫瘤，部分會(huì)產(chǎn)生骨或類骨質(zhì)。成骨的腫瘤即骨肉瘤，其具有多種亞型。(參見(jiàn)下文‘組織學(xué)分型’)骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性骨骼惡性腫瘤。其特征為惡性細(xì)胞形成類骨質(zhì)組織或不成熟的骨組織[1-3]。骨肉瘤在癌癥中比較少見(jiàn)，美國(guó)每年大約會(huì)診斷出900例，主要為兒童和青少年[4]。在15-29歲的腫瘤患者中，骨腫瘤占所有腫瘤的3%，而骨肉瘤約占骨腫瘤的一半[5]。大部分骨肉瘤表現(xiàn)為高級(jí)別腫瘤，多發(fā)生于生長(zhǎng)較快的解剖區(qū)域周圍。過(guò)去30年間，惡性骨源性肉瘤患者的生存率極大提高，主要得益于化療的進(jìn)步。在有效的化療問(wèn)世之前，80%-90%的骨肉瘤患者都會(huì)在手術(shù)實(shí)現(xiàn)局部控制后發(fā)生轉(zhuǎn)移，并死于該疾病。據(jù)推測(cè)，即使不存在明顯的轉(zhuǎn)移灶，這些患者大多也都在診斷時(shí)就已經(jīng)存在亞臨床轉(zhuǎn)移灶，這一點(diǎn)后來(lái)得到了證實(shí)[6]。若能在疾病負(fù)擔(dān)低的時(shí)候(即在切除原發(fā)性腫瘤之后)開(kāi)始化療，那大多數(shù)骨肉瘤患者都可成功根除鏡下病灶。因此，盡管化療的最佳時(shí)機(jī)(術(shù)前還是術(shù)后)存在爭(zhēng)議，但所有中級(jí)或高級(jí)別的骨肉瘤患者都要接受化療[7](參見(jiàn)下文‘輔助化療’)。但低級(jí)別骨肉瘤(如骨旁骨肉瘤)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，因此不會(huì)常規(guī)化療。在現(xiàn)代療法的幫助下，大約2/3的非轉(zhuǎn)移性肢體骨肉瘤患者可長(zhǎng)期存活，高達(dá)50%的有限肺轉(zhuǎn)移患者可治愈，總體上就診時(shí)有轉(zhuǎn)移灶患者的長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)生存率預(yù)計(jì)為25%[8-12]。外科治療也在和化療一同進(jìn)步。雖然根除腫瘤仍是主要目標(biāo)，但相關(guān)方法的性質(zhì)和范圍發(fā)生了改變，醫(yī)生現(xiàn)在更青睞比較保守的手術(shù)，以保全患者功能。功能性結(jié)局的決定性因素包括：切除的范圍和切除的肌肉量，以及重建質(zhì)量及其相關(guān)并發(fā)癥。目前大部分患者都可進(jìn)行保肢手術(shù)而非截肢術(shù)，特別是應(yīng)用術(shù)前化療(新輔助化療)的患者。下文會(huì)討論原發(fā)性骨源性肉瘤的外科治療原則。雖然本專題的重點(diǎn)是骨肉瘤，但其外科治療原則大多也適用于其他骨源性肉瘤。中級(jí)或高級(jí)別骨纖維肉瘤和未分化高級(jí)別多形性肉瘤(舊稱骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤[13])的治療方式與骨肉瘤相似。其他骨源性肉瘤的療法可能稍有不同，如平滑肌肉瘤和軟骨肉瘤，因?yàn)樗鼈儗?duì)化療和放療的敏感性可能不同。例如，軟骨肉瘤一般不常規(guī)采用新輔助化療處理，因?yàn)樗鼈兿鄬?duì)有化療抗性。骨骼平滑肌肉瘤通常使用類似于軟組織平滑肌肉瘤的療法。而尤文肉瘤對(duì)化療敏感，初始治療中通常會(huì)使用全身性化療。放療和/或手術(shù)可用于輔助尤文肉瘤的局部控制。(參見(jiàn)“肢體和胸壁原發(fā)性軟組織肉瘤的多學(xué)科治療概述”和“局部復(fù)發(fā)和不能切除的局部晚期四肢軟組織肉瘤的治療”和“尤文肉瘤家族腫瘤的治療”和“軟骨肉瘤”)初治和復(fù)發(fā)治療中都可使用手術(shù)處理轉(zhuǎn)移灶，相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“骨肉瘤治療中的化療和放療”，關(guān)于‘潛在可切除的病灶’一節(jié)和“尤文肉瘤家族腫瘤的治療”，關(guān)于‘手術(shù)與放療’一節(jié))術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估旨在確定組織診斷、病變程度，以及保肢手術(shù)的可行性。臨床分期需參考根治性治療前獲得的所有資料，包括影像學(xué)檢查、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織活檢的結(jié)果。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的臨床表現(xiàn)、分期與預(yù)后因素”和“骨肉瘤的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和組織學(xué)”)根治性治療前需要通過(guò)全面的病史和體格檢查評(píng)估所有系統(tǒng)。但體格檢查應(yīng)尤其注重受累骨骼或關(guān)節(jié)。病變播散部位包括區(qū)域淋巴結(jié)(雖然此處的轉(zhuǎn)移十分罕見(jiàn))，其他骨骼(可能是同時(shí)性病變，也可能是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和肺部(最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位)。影像學(xué)檢查—骨病變的初始評(píng)估基本上都可以用X線平片檢查，因?yàn)槠涑３？梢蕴峁㎝RI或CT都無(wú)法替代的信息。雖然X線平片通常可預(yù)測(cè)潛在惡性骨病變的組織學(xué)，但MRI測(cè)定的腫瘤大小和局部骨內(nèi)骨外受累范圍最為準(zhǔn)確。應(yīng)對(duì)所有受累骨進(jìn)行影像學(xué)檢查，以免遺漏跳躍式轉(zhuǎn)移，即同一骨骼內(nèi)不與原發(fā)灶直接相鄰的髓質(zhì)病變(影像 1)。CT最適合評(píng)估胸部轉(zhuǎn)移，這一點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)榇蠹s80%的骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶都位于肺部[14,15]。所有骨源性肉瘤都最常向肺部轉(zhuǎn)移。優(yōu)選應(yīng)用高分辨率的螺旋CT進(jìn)行胸部薄層斷面成像，其檢出的結(jié)節(jié)比傳統(tǒng)CT多20%-25%，且能可靠地檢出2-3mm的結(jié)節(jié)。(參見(jiàn)“肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除的效果、指征、術(shù)前評(píng)估及手術(shù)技術(shù)”，關(guān)于‘CT’一節(jié))優(yōu)選锝放射性核素骨掃描來(lái)評(píng)估全身骨骼有無(wú)多發(fā)病灶，該法也有助于識(shí)別跳躍式轉(zhuǎn)移[16]。雖然正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography, PET)可能更適合評(píng)估新輔助化療對(duì)原發(fā)性腫瘤的效果，但至少一項(xiàng)研究表明其檢測(cè)骨肉瘤骨轉(zhuǎn)移灶的能力不及放射性核素骨掃描[17]，檢測(cè)肺部轉(zhuǎn)移的能力不及螺旋CT[18]。盡管如此，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南[19]建議在疑似骨肉瘤的診斷性檢查中使用PET和/或骨掃描，兒童腫瘤組骨腫瘤委員會(huì)的骨肉瘤和尤文肉瘤影像學(xué)檢查指南推薦在全身腫瘤分期中使用放射性核素骨掃描和/或PET。這個(gè)問(wèn)題詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“骨肉瘤的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和組織學(xué)”，關(guān)于‘影像學(xué)檢查’一節(jié)和“尤文肉瘤家族腫瘤的臨床表現(xiàn)、分期與預(yù)后因素”)組織活檢—分期需要腫瘤活檢。和軟組織肉瘤一樣，活檢必須仔細(xì)計(jì)劃，以保證獲得足以做出診斷的組織，同時(shí)不影響保肢機(jī)會(huì)?；顧z應(yīng)在完成分期檢查后進(jìn)行，并且外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生都應(yīng)詳細(xì)回顧檢查結(jié)果，以便團(tuán)隊(duì)中的每名成員都能充分評(píng)估診斷問(wèn)題。針芯穿刺活檢或切開(kāi)活檢都可使用，前提是能夠獲得足夠的組織樣本。對(duì)于CT引導(dǎo)的針芯穿刺活檢，應(yīng)獲取多份組織進(jìn)行冷凍切片(保證獲得足夠的組織)、永久性蘇木精和伊紅(hematoxylin and eosin, H&E)染色切片、微生物培養(yǎng)(若診斷為骨髓炎)，并為特殊染色或細(xì)胞遺傳學(xué)檢查留出一份樣本。(參見(jiàn)“骨腫瘤的診斷與活檢技術(shù)”，關(guān)于‘樣本的處理’一節(jié))雖然影像學(xué)引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸活檢可免除切開(kāi)活檢，但是必須考慮到樣本無(wú)診斷價(jià)值或無(wú)代表性的風(fēng)險(xiǎn)[20]。研究359例肌肉骨骼病變患者發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下的活檢和細(xì)針抽吸活檢的準(zhǔn)確率分別為74%和63%[21]。(參見(jiàn)“骨腫瘤的診斷與活檢技術(shù)”，關(guān)于‘計(jì)劃活檢’一節(jié))行切開(kāi)活檢時(shí)，切口應(yīng)與計(jì)劃的手術(shù)切口一致；原發(fā)性腫瘤和整個(gè)活檢道都應(yīng)整塊切除。必須仔細(xì)止血和慎重放置引流管，以免血腫中的腫瘤細(xì)胞播散。如果沒(méi)有軟組織腫塊，或者所取樣本沒(méi)有診斷價(jià)值，則可能需要切取病變骨骼。此時(shí)應(yīng)切取一小塊橢圓形骨骼，并使用聚甲基丙烯酸樹(shù)脂塞子封閉缺口，以盡量減輕血腫。(參見(jiàn)“骨腫瘤的診斷與活檢技術(shù)”，關(guān)于‘手術(shù)活檢’一節(jié))腫瘤分期—主要用于骨源性肉瘤的分期系統(tǒng)由佛羅里達(dá)大學(xué)的Enneking等人制定，其依據(jù)是一項(xiàng)回顧性研究，該研究評(píng)估了以手術(shù)切除作為初始治療的原發(fā)惡性骨腫瘤病例(表 1) [22,23]。該系統(tǒng)將非轉(zhuǎn)移性骨惡性腫瘤分為低級(jí)別(Ⅰ期)和高級(jí)別(Ⅱ期)，并根據(jù)局部解剖范圍進(jìn)一步細(xì)分。間室侵犯狀態(tài)取決于腫瘤是否穿透受累骨的皮質(zhì)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者歸為Ⅲ期。AJCC在1997年的第五版分類中采用了相似的分期系統(tǒng)[3]。AJCC/UICC在2017年里聯(lián)合發(fā)布了最新更新，為四肢骨骼/軀干骨骼/頭骨/面部骨骼的原發(fā)腫瘤以及骨盆和脊柱的原發(fā)腫瘤分開(kāi)制定不同的TNM分類系統(tǒng)。(表 2) [24].TNM分期系統(tǒng)并未廣泛用于原發(fā)性骨腫瘤，尤其是尤文肉瘤，因?yàn)闆](méi)有考慮到某些重要的臨床病理學(xué)特征，如原發(fā)腫瘤的部位、患者年齡和組織學(xué)。尤文肉瘤的分期系統(tǒng)十分復(fù)雜，詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的臨床表現(xiàn)、分期與預(yù)后因素”)組織學(xué)分型原發(fā)性骨源性肉瘤依據(jù)其細(xì)胞學(xué)特征和細(xì)胞產(chǎn)物(如類骨質(zhì))分類(表 3)。本文將簡(jiǎn)要介紹不同類型的骨肉瘤。其他骨源性肉瘤(如軟骨肉瘤)也會(huì)基于組織學(xué)分為不同亞型(參見(jiàn)“軟骨肉瘤”和“顱底脊索瘤和軟骨肉瘤”)。尤文肉瘤家族腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的流行病學(xué)、病理學(xué)和分子遺傳學(xué)”，關(guān)于‘組織起源和組織學(xué)’一節(jié))只有影像學(xué)檢查才能確診原發(fā)性惡性骨腫瘤，包括原發(fā)灶的平片、MRI或CT。雖然影像學(xué)或組織學(xué)結(jié)果本身可能不具有特異性，但是與放射學(xué)結(jié)果相符的組織學(xué)結(jié)果可以大大提高診斷的準(zhǔn)確性。骨肉瘤的組織學(xué)診斷取決于有無(wú)產(chǎn)腫瘤類骨質(zhì)或腫瘤骨組織的惡性肉瘤間質(zhì)。骨肉瘤可能是來(lái)源于間充質(zhì)干細(xì)胞，后者可分化為纖維組織、軟骨或骨。因此，與骨軟骨肉瘤和骨纖維肉瘤具有許多相同的特征。但骨纖維肉瘤和骨軟骨肉瘤沒(méi)有類骨質(zhì)，而這是診斷骨肉瘤的必要條件(表 4)。需注意，骨肉瘤中類骨質(zhì)的生成量可能有限，外加腫瘤形態(tài)學(xué)多變，因此組織學(xué)確診可能需要電子顯微鏡檢查。骨肉瘤中的普通型(髓內(nèi)高級(jí)別)骨肉瘤最多，約占所有骨肉瘤的90% [25]。這些腫瘤通常累及青少年及年輕成人的長(zhǎng)骨干骺端(圖 1)。普通型骨肉瘤可依照其主要細(xì)胞組成分為：成骨型、成軟骨型或成纖維型(表 3)；如果為相同級(jí)別，它們的治療方法類似：●成骨型骨肉瘤，約占50%，以形成大量類骨質(zhì)為特征。類骨質(zhì)于腫瘤細(xì)胞周圍形成纖細(xì)或粗糙的花邊狀組織；大量此類結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致惡性間質(zhì)細(xì)胞變形。一些腫瘤含有厚厚的類骨質(zhì)骨小梁，形成不規(guī)則交織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其礦化量不定?！癯衫w維細(xì)胞型骨肉瘤以高級(jí)別的梭形細(xì)胞間質(zhì)為主，僅有局灶性類骨質(zhì)生成。多形性程度更高的腫瘤可能類似于未分化的高級(jí)別多形性骨源性肉瘤(舊稱骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤[13])，但可通過(guò)類骨質(zhì)鑒別。●在成軟骨型骨肉瘤中，腫瘤的大部分區(qū)域或僅特定部位有明顯的軟骨基質(zhì)生成，凸顯出了這些腫瘤的異質(zhì)性。雖然有些成軟骨型骨肉瘤往往級(jí)別較低，但軟骨樣區(qū)域可能含有細(xì)胞學(xué)上的非典型細(xì)胞，而這是高級(jí)別腫瘤的特征。這些成軟骨型病灶中混合了可生成類骨質(zhì)骨小梁的惡性梭形細(xì)胞。除這三種普通型骨肉瘤之外，還有兩種最初被認(rèn)為預(yù)后較差的變異型(即毛細(xì)血管擴(kuò)張型和小細(xì)胞亞型)。但在積極的現(xiàn)代治療問(wèn)世后，這兩種變異型的表現(xiàn)大體和普通型骨肉瘤相同，治療方法類似：●使用H&E染色切片進(jìn)行常規(guī)光學(xué)顯微鏡檢查時(shí)，小細(xì)胞型骨肉瘤可能會(huì)和尤文肉瘤等其他“藍(lán)色小圓細(xì)胞腫瘤”混淆[26]。此時(shí)可能需要免疫組化染色、細(xì)胞遺傳學(xué)，以及分子遺傳學(xué)檢查才能確診。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的治療”)●毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤在普通X線片上呈單純?nèi)芄切酝庥^，病理性骨折發(fā)生率高[27]。肉眼觀察這些腫瘤像“內(nèi)含血液的多個(gè)囊袋”，通常不存在實(shí)體腫塊[25]。毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和巨細(xì)胞瘤具有共同特征。但前者細(xì)胞呈現(xiàn)高度多形性，與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的良性外觀不同。另外，這種骨肉瘤通常類骨質(zhì)極少但有大量多核巨細(xì)胞，因此可能會(huì)被誤認(rèn)為巨細(xì)胞瘤。雖然曾一度認(rèn)為其預(yù)后比普通型骨肉瘤差，但是更新的病例系列研究表明，兩者在多學(xué)科治療后的生存率相近[27,28]。(參見(jiàn)“骨巨細(xì)胞瘤”和“兒童及青少年良性骨腫瘤”，關(guān)于‘動(dòng)脈瘤樣骨囊腫’一節(jié))骨纖維肉瘤(舊稱骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤)的外觀類似于骨肉瘤，但無(wú)類骨質(zhì)產(chǎn)物。雖然這類腫瘤在誘導(dǎo)化療后的腫瘤壞死率往往較低，但是中級(jí)和高級(jí)別骨纖維肉瘤的遠(yuǎn)期生存率與普通型骨肉瘤相近[29]，脊柱原發(fā)病灶可能例外[30]。非常仔細(xì)地檢查時(shí)，極少數(shù)腫瘤切片上偶爾可發(fā)現(xiàn)類骨質(zhì)，表明這種原發(fā)性骨腫瘤可能代表未分化的典型骨肉瘤。(參見(jiàn)“軟組織肉瘤的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、診斷性評(píng)估及分期”，關(guān)于‘組織病理學(xué)’一節(jié))表面或皮質(zhì)旁骨肉瘤的預(yù)后和治療不同于其他骨肉瘤。這類骨肉瘤包括[31-33]：●骨旁骨肉瘤是低級(jí)別的骨肉瘤●骨膜骨肉瘤通常是中級(jí)的成軟骨型骨肉瘤(影像 2)●高級(jí)別的表面骨肉瘤很少見(jiàn)表面骨肉瘤可能僅需手術(shù)即可治愈，尤其是尚未侵襲骨髓腔的低級(jí)別腫瘤[34,35]。然而，至少部分?jǐn)?shù)據(jù)支持骨膜骨肉瘤和高級(jí)別表面骨肉瘤需要輔助化療[33]。該病很少出現(xiàn)，因此有必要在專業(yè)中心再次探討相關(guān)病理學(xué)和影像學(xué)結(jié)果。骨肉瘤在成人中很罕見(jiàn)，因此除了上文討論的原發(fā)性骨腫瘤，鑒別診斷中還應(yīng)考慮其他癌癥，例如原發(fā)性骨淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。(參見(jiàn)“原發(fā)性骨淋巴瘤”)除了骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤，其他較少見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤包括原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)/尤文肉瘤、脊索瘤、血管肉瘤(就診時(shí)轉(zhuǎn)移率尤其高的亞型[36])，以及多種其他罕見(jiàn)的腫瘤類型(表 3)。尤文肉瘤家族腫瘤的組織學(xué)特征將在別處討論。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的流行病學(xué)、病理學(xué)和分子遺傳學(xué)”，關(guān)于‘組織起源和組織學(xué)’一節(jié))原發(fā)腫瘤的外科治療盡管化療對(duì)骨肉瘤效果良好(參見(jiàn)下文‘新輔助化療’)，但根治時(shí)必須手術(shù)[37]。具體的手術(shù)方式取決于原發(fā)腫瘤的部位和范圍[38]。中軸部位的腫瘤往往情況較差，可能是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)更大且更難以切除。雖然所有的肢體肉瘤患者都適合截肢術(shù)，但為改善術(shù)后功能結(jié)局，醫(yī)生會(huì)盡量實(shí)施保肢手術(shù)。盡管如此，也不是所有患者都適于更保守的手術(shù)(參見(jiàn)下文‘患者選擇’)。為免腫瘤學(xué)結(jié)局不夠理想，治療中必須以腫瘤控制為首要目標(biāo)，功能結(jié)局次之。術(shù)前評(píng)估最重要的環(huán)節(jié)在于判斷能否實(shí)施保肢手術(shù)，此時(shí)要考慮到臨床表現(xiàn)和病變范圍。(參見(jiàn)上文‘術(shù)前評(píng)估’)切除的類型—骨切除可以分為三種類型，具體取決于需截除病骨的解剖部位及范圍。因?yàn)榇蟛糠止窃葱匀饬龆计鹩诮P(guān)節(jié)的長(zhǎng)骨干骺端(圖 2)，因此治療下肢腫瘤時(shí)一般要切除荷瘤骨段和相鄰關(guān)節(jié)(骨關(guān)節(jié)切除術(shù))。通過(guò)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)的切除(關(guān)節(jié)內(nèi)切除術(shù))最常用；但腫瘤沿關(guān)節(jié)囊或韌帶結(jié)構(gòu)擴(kuò)散或侵入關(guān)節(jié)時(shí)，可切除整個(gè)關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)外切除)，以免切除不充分。少數(shù)患者的腫瘤起于長(zhǎng)骨骨干，此時(shí)僅需切除受累骨骼(中間截骨術(shù))。少數(shù)腫瘤沿骨骼長(zhǎng)軸廣泛分布，只有切除全部骨骼才能充分去除腫瘤并重建，此時(shí)需整根骨骼切除，包括近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。切緣—選擇手術(shù)類型時(shí)要仔細(xì)考慮計(jì)劃的手術(shù)能否獲得陰性切緣。切緣組織的性質(zhì)和腫瘤與未受累組織間的距離同等重要。肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)推薦以截肢術(shù)或保肢手術(shù)進(jìn)行局部擴(kuò)大切除來(lái)治療骨源性肉瘤[39]。局部擴(kuò)大切除術(shù)包括整塊切除原發(fā)腫瘤及其反應(yīng)區(qū)域，同時(shí)在周邊切除一圈正常組織。但很多病例都難以實(shí)施該法，尤其是腫瘤累及脊柱的患者。在刮除或者一點(diǎn)一點(diǎn)清除腫瘤的手術(shù)中更常見(jiàn)“病灶內(nèi)”切緣，而“邊緣性”切緣是指切緣為圍繞腫瘤的假包膜和反應(yīng)區(qū)。這類手術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留。難以僅憑二維圖像完成的復(fù)雜手術(shù)切除已開(kāi)始使用電腦導(dǎo)航輔助系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)輔助腫瘤手術(shù)(Computer-assisted tumor surgery, CATS)有助于術(shù)前三維規(guī)劃，并可在術(shù)中引導(dǎo)計(jì)劃的骨切除，以達(dá)到最佳切緣[40-42]。這項(xiàng)技術(shù)可能特別有助于處理難以切除的骨盆或骶骨腫瘤、減少保關(guān)節(jié)腫瘤手術(shù)中犧牲的正常骨骼，或協(xié)助假體/同種異體移植物對(duì)骨骼缺損的重建[40]。肢體病變：保肢手術(shù)—對(duì)于累及上肢或下肢的病變，只要解剖學(xué)上有可能完全切除腫瘤并應(yīng)用了輔助化療，保肢手術(shù)可改善功能結(jié)局且不影響局部腫瘤控制[12,43,44]。雖然保肢手術(shù)后的功能結(jié)局通常更好，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不支持該法的生存質(zhì)量或長(zhǎng)期心理社會(huì)結(jié)局明顯優(yōu)于截肢手術(shù)[45-50]。而且保肢手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高于截肢手術(shù)[45,51]。盡管保肢手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越多，但是并沒(méi)有隨機(jī)前瞻性研究證實(shí)其腫瘤學(xué)安全性與截肢術(shù)相當(dāng)。但長(zhǎng)期隨訪截肢術(shù)或保肢術(shù)骨肉瘤患者的回顧性研究并未發(fā)現(xiàn)OS或DFS存在差異[52]。不過(guò)恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇至關(guān)重要(參見(jiàn)下文‘患者選擇’) 。局部擴(kuò)大切除術(shù)可能存在困難時(shí)需要行截肢術(shù)(腫瘤學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”)，以避免局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)后必然出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤播散和生存率降低[53-56]。相對(duì)于截肢術(shù)，保肢術(shù)的切緣通常更窄，這會(huì)增加局部治療失敗風(fēng)險(xiǎn)[54,57]?；熣T導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞壞死程度和手術(shù)切緣情況是局部腫瘤控制的重要預(yù)后因素[55,58]。在采用新輔助化療來(lái)增加保肢手術(shù)可行性的患者中，尚不清楚因抗腫瘤效果良好而縮小手術(shù)切緣是否會(huì)增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有的研究資料結(jié)果矛盾。數(shù)項(xiàng)多中心病例系列研究發(fā)現(xiàn)，即使化療效果良好，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[55,57,59]，但是其他單機(jī)構(gòu)研究表明保肢手術(shù)和截肢術(shù)的局部復(fù)發(fā)率相近[54,58]?；颊哌x擇—判斷能否實(shí)施保肢手術(shù)時(shí)，腫瘤位置和范圍是最重要的決定因素。保肢手術(shù)的禁忌證是腫瘤包繞神經(jīng)和/或血管、存在活檢相關(guān)的大血腫，有病理性骨折可能也屬于禁忌證。病理性骨折—目前的資料表明，與無(wú)病理性骨折的患者相比，就診時(shí)即存在或后來(lái)發(fā)生病理性骨折的骨肉瘤患者更有可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和死亡。但無(wú)論是采用保肢手術(shù)還是截肢術(shù)，局部控制方法似乎都不會(huì)影響這類患者的最終結(jié)局。5%-10%的骨肉瘤患者在診斷時(shí)即存在或治療過(guò)程中發(fā)生病理性骨折(影像 3)。病理性骨折曾是立即截肢的指征，因?yàn)槔碚撋涎[內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞，并且保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和生存期縮短風(fēng)險(xiǎn)更高[60-64]。但更新的研究提出保肢手術(shù)后的局部控制率尚可：●肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心病例系列研究，比較了兩組患者的結(jié)局，一組為52例有病理性骨折的骨肉瘤患者，另一組為55例同時(shí)接受治療的無(wú)病理性骨折骨肉瘤患者(年齡和腫瘤位置匹配)[60]?？傮w上看，有病理性骨折患者的5年OS(55% vs 77%)和局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率(75% vs 96%)都顯著較低。但在病理性骨折的患者中，保肢手術(shù)與截肢術(shù)的結(jié)局無(wú)顯著差異：死于此疾病的患者在30例保肢手術(shù)患者中有11例(37%)，在22例截肢術(shù)患者中有10例(45%，P=0.05)?！褚豁?xiàng)單機(jī)構(gòu)的回顧性研究比較了兩組患者的結(jié)局，一組是31例有病理性骨折的高級(jí)別骨肉瘤患者，一組是201例無(wú)病理性骨折患者[65]。在病理性骨折患者組中，19例接受保肢手術(shù)(61%)，12例接受截肢手術(shù)；無(wú)病理性骨折組中有86%的患者接受了保肢手術(shù)。病理性骨折患者的5年OS顯著低于無(wú)病理性骨折組(41% vs 60%)，但是兩組患者保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異 (10% vs 8%)?！褚豁?xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析通過(guò)8項(xiàng)研究(n=1464)評(píng)估了病理性骨折對(duì)骨肉瘤患者預(yù)后的影響，這些研究比較了診斷時(shí)有和無(wú)病理性骨折患者的結(jié)局，而且上文介紹的兩項(xiàng)研究也包含在內(nèi)[66]。病理性骨折患者的5年無(wú)事件生存率(event-free survival, EFS)較低(匯總估計(jì)5年EFS為49% vs 67%，RR 1.33，95%CI 1.12-1.59)，局部復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著升高(匯總估計(jì)局部復(fù)發(fā)率為14.4% vs 11.4%，HR 1.39，95%CI 0.89-2.20)。此外，其中有來(lái)自6項(xiàng)研究的171例患者在診斷是存在病理性骨折，他們接受截肢術(shù)或保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率相近(匯總估計(jì)局部復(fù)發(fā)率14.9% vs 14%，HR 0.89，95%CI 0.43-1.83)。病理性骨折愈合后(甚至可能在新輔助化療期間發(fā)生)，只要能獲得寬手術(shù)切緣，通常就可安全實(shí)施保肢手術(shù)，且手術(shù)條件優(yōu)于骨折時(shí)期。在許多這類病例系列研究中，大部分患者都采用保肢手術(shù)治療，存在病理性骨折不是局部復(fù)發(fā)和生存的不利預(yù)后因素[61,67]。即使如此，許多研究者仍然將病理性骨折作為保肢手術(shù)的相對(duì)而非絕對(duì)禁忌證。至少應(yīng)與患者家屬討論保肢手術(shù)和截肢術(shù)。截肢術(shù)適應(yīng)證—某些情況下，肢體肉瘤更適合截肢術(shù)或旋轉(zhuǎn)成形術(shù)(參見(jiàn)下文‘旋轉(zhuǎn)成形術(shù)和骨骼未成熟的患者’)，而不是保肢手術(shù)。假肢技術(shù)的改良改善了截肢者的功能結(jié)局。某些截肢術(shù)不需要患者術(shù)后佩戴假肢，與截肢術(shù)后需要假肢才能恢復(fù)正常日常生活能力的患者相比，外觀和功能缺陷更少。和牙移植一樣，可將假肢的柄插入殘余骨骼中，另一頭穿出皮膚。然后將移植假體與外部的柄連接。該技術(shù)源于瑞典，特別適合殘余骨骼較短的患者[68-70]。假肢穿皮處周圍有感染風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)該法也有益處。例如通過(guò)骨骼傳遞的力可能有助于減少幻肢感。雖然截肢術(shù)不能排除局部復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于5%。殘端復(fù)發(fā)的原因包括廣泛的髓內(nèi)腫瘤播散和跳躍式病灶。必須評(píng)估鄰近原發(fā)肢體肉瘤的關(guān)節(jié)，以決定是需要關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外切除術(shù)，同時(shí)排除受累骨內(nèi)的跳躍式轉(zhuǎn)移灶(影像 1)?？蓽p小局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括手術(shù)切緣寬和新輔助療法的組織學(xué)效果良好[55]。(參見(jiàn)下文‘新輔助化療’)旋轉(zhuǎn)成形術(shù)和骨骼未成熟的患者—在上肢受累患者和骨骼成熟或接近成熟的下肢受累患者中，切除術(shù)和重建術(shù)后的生長(zhǎng)不會(huì)帶來(lái)太大問(wèn)題。但骨骼未成熟的兒童存在下肢病灶時(shí)，旺盛的功能需求和保肢手術(shù)后肢體不等長(zhǎng)都是重大問(wèn)題。此時(shí)的手術(shù)方法包括旋轉(zhuǎn)成形術(shù)、截肢術(shù)或使用可延長(zhǎng)金屬內(nèi)置假體的重建術(shù)。(參見(jiàn)下文‘同種異體移植物和內(nèi)置假體’)Van Ness式旋轉(zhuǎn)成形術(shù)誕生于1930年，用于累及股骨的病變。其與中間截肢術(shù)一樣切除腫瘤和周圍組織，僅保留坐骨神經(jīng)，同時(shí)扭轉(zhuǎn)并卷曲股血管或者節(jié)段性切除部分血管并在后面的步驟中行血管吻合術(shù)[71-73]。通常要切除遠(yuǎn)端股骨及其鄰近的肌肉組織，并通過(guò)保持神經(jīng)血管束的完整來(lái)保留脛骨和足部。隨后將保留的遠(yuǎn)端肢體旋轉(zhuǎn)180度，用鋼板和螺絲將脛骨固定于近端股骨，以足和踝關(guān)節(jié)替代膝關(guān)節(jié)功能(圖片 1)。可切除鄰近腫瘤的血管，必要時(shí)行再吻合術(shù)。保留的足部可以作為經(jīng)脛骨截肢術(shù)后的截肢殘端，使用假體時(shí)比經(jīng)股骨截肢術(shù)患者更省力。雖然旋轉(zhuǎn)成形術(shù)的重建肢體外觀不太令人滿意，但是其主要優(yōu)勢(shì)在于，骨骼未發(fā)育成熟的患者可以在骨骼成熟時(shí)調(diào)整肢體長(zhǎng)度。功能結(jié)果極好，患者可以實(shí)現(xiàn)娛樂(lè)、運(yùn)動(dòng)和職業(yè)目標(biāo)[74]。一項(xiàng)病例系列研究通過(guò)25例進(jìn)行旋轉(zhuǎn)成形術(shù)的兒童分析了手術(shù)失敗和術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[75]。大部分患者(25例中有22例)的功能結(jié)局都極好。少數(shù)手術(shù)失敗是因?yàn)槟[瘤損害血管，迫使患者截肢。腫瘤較大、化療無(wú)效或者術(shù)前發(fā)生病理性骨折似乎會(huì)增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。由于功能結(jié)局良好，旋轉(zhuǎn)成形術(shù)通常是8歲以下有近端下肢肉瘤兒童的首選重建手術(shù)。但一些患者及其家屬拒絕接受旋轉(zhuǎn)成形術(shù)和截肢術(shù)，此時(shí)通常應(yīng)用異體移植物來(lái)重建骨骼不成熟患者的缺損，日后再行標(biāo)準(zhǔn)肢體等長(zhǎng)手術(shù)。異體移植物也可用可延長(zhǎng)或模塊化金屬假體替代，其可隨兒童成長(zhǎng)而加長(zhǎng)。這些方式都具有局限性，在幼兒中的優(yōu)缺點(diǎn)將在下文討論(參見(jiàn)下文‘重建技術(shù)’)。累及肩部的上肢病變—肩胛骨腫瘤很難治療。雖然一些病灶可考慮次全或者全肩胛骨切除術(shù)[76,77]，但是肢體很難重建，而且肩部并發(fā)癥發(fā)病率可能很高。若肩胛帶(包括肱骨近端)存在巨大腫瘤，但不需要切除臂叢，可以Tikhoff-Linberg切除術(shù)(肩胸間切斷術(shù))代替肩胛帶離斷術(shù)[78]。該法切除近端肱骨和肩胛骨而無(wú)需骨性移植物，并保留遠(yuǎn)端手臂、肘和手部功能。術(shù)后肩區(qū)不穩(wěn)定，介于中間的結(jié)構(gòu)會(huì)在手或前臂受力時(shí)縮短，所以需要滌綸帶穩(wěn)定。這通常足以防止縮短和殘余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓?？杀Ａ艏珉喂菚r(shí)，即使需要切除周圍的三角肌和肩袖肌肉組織，也可嘗試使用或不使用異體移植物的關(guān)節(jié)融合術(shù)。非肢體病變—源于肢體肉瘤的切除原則現(xiàn)也用于中軸結(jié)構(gòu)。累及中軸骨骼的骨肉瘤預(yù)后比肢體骨肉瘤更差，一定程度上是因?yàn)檫@些部位的腫瘤難以完全切除[79-81]。原發(fā)惡性非肢體腫瘤由于體積大、圍繞神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、重建困難和常有共病而更難切除。在骨盆或骶骨腫瘤等復(fù)雜病例中，CATS可能有助于三維手術(shù)規(guī)劃，并可指導(dǎo)骨切除，提高手術(shù)準(zhǔn)確度[40]。 (參見(jiàn)上文‘切緣’)骨盆和脊柱的腫瘤尤難處理。脊柱腫瘤整塊切除的結(jié)果可能是病灶內(nèi)切除、邊緣切除或廣泛切除。根治性切除或切除整個(gè)硬膜外隙不可行。但可經(jīng)硬膜和硬膜外隙治療。骨盆腫瘤—骨盆腫瘤很難治療。起于骨盆的腫瘤可累及一段非關(guān)節(jié)骨、髖臼或兩者。保留肢體的半骨盆整塊切除(內(nèi)半骨盆切除術(shù))相比正式外半骨盆切除術(shù)(髂腹間切斷術(shù))具有同等的腫瘤學(xué)結(jié)局，且功能結(jié)局更好[82,83]?；颊咄ǔ?yōu)選內(nèi)半骨盆切除術(shù)而不是外半骨盆切除術(shù)。高達(dá)1/3的患者可能需要外半骨盆切除術(shù)，但局部復(fù)發(fā)率依然較高，因?yàn)楹茈y獲得充分的手術(shù)切緣[84-87]。在一項(xiàng)納入67例骨盆骨肉瘤患者的大型病例系列研究中，50例患者接受手術(shù)切除，其中12例需要行外半骨盆切除術(shù)；其余的患者行保肢手術(shù)[86]?？傮w局部復(fù)發(fā)率為70%，而根治性手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率為62%。即便采用多藥全身性化療，其5年OS和無(wú)進(jìn)展生存率也僅為27%和19%。術(shù)后放療有助于改善接受病灶內(nèi)切除或者未手術(shù)切除患者的結(jié)局。已有人嘗試以內(nèi)半骨盆切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療(intraoperative radiation therapy, IORT)來(lái)改善局部控制[88]。初步結(jié)果良好，但還需要更多臨床研究。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的放射治療”，關(guān)于‘放療計(jì)劃’一節(jié))手術(shù)切除范圍決定了術(shù)后功能缺陷，同時(shí)也會(huì)影響恢復(fù)最佳功能所需的重建類型。內(nèi)半骨盆切除術(shù)可能不需要異體移植物或金屬內(nèi)置假體重建?？梢郧谐恢亟?，尤其是考慮到異體移植物重建骨盆缺損的并發(fā)癥發(fā)病率很高(約50%)[89]。股骨和殘余的骨盆可能呈連枷樣，其縫隙由瘢痕組織填補(bǔ)，也可通過(guò)術(shù)后牽引術(shù)來(lái)引發(fā)瘢痕組織生成。雖然該法治療后承重能力相對(duì)穩(wěn)定，但也會(huì)導(dǎo)致明顯的肢體不等長(zhǎng)，大部分患者需要拄拐行走?；颊叨己茈y接受明顯的肢體不等長(zhǎng)，而且對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)日后的疼痛可能比手術(shù)部位更嚴(yán)重。金屬內(nèi)置假體重建術(shù)(鞍狀假體)有時(shí)可以成功，但是假體固定極其困難，長(zhǎng)此以往可能有假體松動(dòng)的問(wèn)題[83,90,91]。也可通過(guò)將近端股骨與髂骨或骶骨融合來(lái)保持結(jié)構(gòu)完整[92]。選擇哪種手術(shù)取決于臨床情況、外科醫(yī)生和患者的偏好，但是內(nèi)半骨盆切除術(shù)一般都可以替代外半骨盆切除術(shù)，其功能和心理結(jié)局都更好。脊柱腫瘤—脊柱腫瘤手術(shù)很難獲得滿意的切緣。腫瘤的局部復(fù)發(fā)率與手術(shù)切緣情況密切相關(guān)[79,93]。一項(xiàng)關(guān)于30例活動(dòng)節(jié)段脊柱原發(fā)肉瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，廣泛、邊緣和病灶內(nèi)切緣的比例分別為23%、10%和67%[94]。切緣的組織學(xué)陽(yáng)性率為60%，陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是切緣陰性患者的5倍。至少一項(xiàng)病例系列研究表明，對(duì)脊柱骨肉瘤患者施行廣泛或者邊緣切除術(shù)優(yōu)于病變內(nèi)切除術(shù)或者不手術(shù)[79]。研究者推薦這些患者聯(lián)用化療和至少達(dá)到邊緣性切緣的切除術(shù)。只要不存在硬膜侵襲，部分患者可在廣泛切緣整塊切除(椎骨切除術(shù))后進(jìn)行固定和融合。腫瘤毗鄰或侵入硬膜時(shí)(影像 4)，可以切除部分脊椎節(jié)段。但這種手術(shù)方式可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞播散至腦脊液中?？梢詰?yīng)用術(shù)后(輔助)放療來(lái)處理顯微鏡下陽(yáng)性硬膜切緣。與脊柱前部相比，位于椎體和脊柱后部的腫瘤(尤其是骨外延伸侵入椎管和脊柱旁區(qū)域的腫瘤)更容易局部復(fù)發(fā)，這主要是因?yàn)橛杏材な芾埏L(fēng)險(xiǎn)。骶骨腫瘤患者的情況尤其差。一項(xiàng)研究納入了22例脊柱或骶骨原發(fā)性高級(jí)別骨肉瘤患者，所有患者都接受了新輔助化療，12例接受手術(shù)的患者中僅2例實(shí)現(xiàn)有陰性切緣的廣泛切除[79]。雖然全骶骨切除術(shù)有可能改善局部控制，但必然造成神經(jīng)功能障礙和性功能障礙[95]。即便是進(jìn)行最大范圍的手術(shù)切除，并進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后放療，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然存在[80,88]。術(shù)后放療可能有益[79]。更加新式的輔助放療手段可以提高腫瘤部位的放射劑量，而不影響相鄰的正常組織，包括以三維適形技術(shù)聯(lián)合實(shí)施質(zhì)子束和光子放療[96]。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的放射治療”，關(guān)于‘輔助放療’一節(jié))異體移植物重建可有效填補(bǔ)脊柱切除術(shù)后的巨大骨缺損。腫瘤椎體切除后，聯(lián)合應(yīng)用椎體前后部裝置可最優(yōu)化脊柱穩(wěn)定性。對(duì)于脊柱前部，應(yīng)用股骨干和肱骨干來(lái)替代切除的椎體可以很好地維持脊柱穩(wěn)定性。脊柱前部也可用金屬籠技術(shù)替代異體移植物，它們不需要移植物與宿主骨骼發(fā)生生物學(xué)愈合[97]。新式的脊柱后部固定裝置、骨移植產(chǎn)品和椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，融合率更高。在已使用放療?lái)提高局部控制的情況下，骨折和不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率可能更高。較大的骨缺損橋接還可通過(guò)帶血管移植物加強(qiáng)。(參見(jiàn)下文‘帶血管的移植物’)重建技術(shù)大部分骨肉瘤患者都需要重建手術(shù)來(lái)恢復(fù)結(jié)構(gòu)完整性。但有些部位和某些情況下不一定需要重建手術(shù)來(lái)處理手術(shù)缺損。例如，接受內(nèi)半骨盆切除術(shù)的骨盆腫瘤患者可能無(wú)需術(shù)后重建(參見(jiàn)上文‘非肢體病變’)。切除后無(wú)需修補(bǔ)的骨骼包括尺骨、髕骨、腓骨、肩胛骨和肋骨。這些部位的腫瘤切除技術(shù)非常成熟，切除后不行骨性重建時(shí)的功能性殘疾通常也很輕微，但全肩胛骨切除術(shù)例外，因?yàn)槠淇赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是切除大量肌肉的患者。確實(shí)需要重建時(shí)可采用金屬內(nèi)置假體/金屬固定物、異體移植物、關(guān)節(jié)融合術(shù)、帶血管的腓骨移植物、旋轉(zhuǎn)成形術(shù)和多種專門用于特定解剖部位的不常用方法。應(yīng)個(gè)體化選擇重建方式。以下因素會(huì)影響重建方式的選擇[98]：●解剖部位，以及周圍結(jié)構(gòu)是否完好●腫瘤的分期和需要切除的范圍●組織診斷●外科醫(yī)生的偏好●重建并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和性質(zhì)●患者的年齡、期望，以及預(yù)期的功能要求●有無(wú)重建手術(shù)所需材料大多數(shù)患者都會(huì)接受術(shù)前(新輔助)化療，因此必須合理制定手術(shù)計(jì)劃，以協(xié)調(diào)化療計(jì)劃和預(yù)期的骨髓恢復(fù)與制作假體或獲得必要重建材料的時(shí)間。醫(yī)生必須了解現(xiàn)有重建術(shù)的效果和局限性，以便選擇恰當(dāng)?shù)姆椒?。下面?jiǎn)要介紹一些重建技術(shù)。旋轉(zhuǎn)成形術(shù)已在上文討論。(參見(jiàn)上文‘旋轉(zhuǎn)成形術(shù)和骨骼未成熟的患者’)同種異體移植物和內(nèi)置假體—同種異體移植物和金屬內(nèi)置假體是肉瘤手術(shù)所致骨缺損的常用重建方法。根據(jù)臨床情況和醫(yī)療條件，下文列出的其他骨缺損修補(bǔ)方法可能更為合適。同種異體骨移植—盡管骨腫瘤切除術(shù)的骨缺損量大，導(dǎo)致自體骨移植的用途有限，但異體移植物已成功使用多年。異體移植物為患者提供了可以讓自身骨成分長(zhǎng)入的框架，因此有可能實(shí)現(xiàn)大型骨性缺損的持久重建(影像 5) [99-105]。在接骨部位和骨膜處，患者的正常骨和血管成分通過(guò)爬行替代緩慢侵入移植物。自體骨可能無(wú)法完全填充大段的異體移植骨，這有可能在未來(lái)導(dǎo)致移植骨骨折(約18%的病例)。關(guān)節(jié)軟骨緩慢地被炎癥性血管翳樣組織替代，部分患者最終可能需要關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。異體移植物可從組織庫(kù)中獲得，需要與切除骨骼的大小相匹配。雖然骨骼的抗原性不高，但是Ⅱ類主要組織相容性抗原匹配能改善臨床結(jié)局[106,107]。冷凍會(huì)進(jìn)一步降低免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)，而在冷凍過(guò)程中加用甘油或二甲亞砜可在一定程度上保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。異體移植骨上保留軟組織，可為宿主軟組織提供附著部位，從而增強(qiáng)功能。這對(duì)于膝周圍的重建手術(shù)尤為重要。和內(nèi)置假體重建術(shù)相比，異體移植的優(yōu)勢(shì)主要在于恢復(fù)骨存量、不損傷鄰近關(guān)節(jié)未受累部分，以及為宿主軟組織提供附著點(diǎn)。間置異體骨移植重建術(shù)往往優(yōu)于骨關(guān)節(jié)移植，且明顯優(yōu)于異體關(guān)節(jié)融合術(shù)(并發(fā)癥發(fā)生率最高)[108]。異體移植術(shù)也存在一些缺點(diǎn)。和金屬內(nèi)置假體相比，異體移植骨必須固定于宿主的骨骼并需要一定時(shí)間愈合。因此移植后有很長(zhǎng)一段時(shí)間不能負(fù)重。早期并發(fā)癥發(fā)生率(15%-20%)高于金屬假體置換術(shù)。雖然異體植入物不會(huì)像金屬假體那樣松動(dòng)，但是不愈合和骨折有可能導(dǎo)致移植失敗[109]。和內(nèi)置假體重建一樣，重建部位感染后果嚴(yán)重，發(fā)生后可能必須截肢。晚期并發(fā)癥包括退行性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。盡管存在這些局限性，70%的異體骨移植患者都可獲得滿意的功能結(jié)局[100,104,110,111]。金屬內(nèi)置假體—用于腫瘤切除術(shù)后骨缺損重建的金屬植入物最初是定制產(chǎn)品，可滿足患者的具體需求。近期已有模塊化金屬假體問(wèn)世，重建不再必須采用定制的植入物。其提供了現(xiàn)成的模塊，可在手術(shù)時(shí)組裝，以匹配骨缺損(影像 6)。模塊化金屬假體重建術(shù)最常應(yīng)用于肩、髖和膝[112,113]，有時(shí)也可用于全股骨重建。大部分骨腫瘤都位于臨近關(guān)節(jié)處，金屬內(nèi)置假體也很適合關(guān)節(jié)置換術(shù)。肉瘤手術(shù)后的重建植入物與關(guān)節(jié)炎患者的植入物相似(參見(jiàn)“全關(guān)節(jié)置換治療重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”)。與異體移植物相比，內(nèi)置假體可立即穩(wěn)定關(guān)節(jié)和盡早實(shí)現(xiàn)負(fù)重。但它們也會(huì)引起并發(fā)癥，包括疲勞性骨折、假體松動(dòng)和感染。金屬假體的疲勞性骨折可能是假體設(shè)計(jì)和應(yīng)力問(wèn)題，或可通過(guò)改進(jìn)制造工藝解決。骨骼與骨水泥交界面處的松動(dòng)是日常生活中重復(fù)應(yīng)力所致[98,114]?？梢酝ㄟ^(guò)精細(xì)的骨水泥填充技術(shù)和降低應(yīng)力的全關(guān)節(jié)力學(xué)設(shè)計(jì)來(lái)盡量減少松動(dòng)，如旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)設(shè)計(jì)。但在長(zhǎng)期生存患者中，大多數(shù)植入物最終都要更換。假體關(guān)節(jié)成形術(shù)重建后維持時(shí)間不定，5年和10年的維持率估計(jì)為60%-90%和40%-80%[113,115-117]。這些數(shù)據(jù)促使人們開(kāi)發(fā)出了無(wú)水泥(壓配型)植入物。無(wú)骨水泥植入物的維持時(shí)間可能更長(zhǎng)，但還有爭(zhēng)議。假體為大型異物，感染后難以治療，感染發(fā)生率為2%-5%[98,113,115,116,118]。深部感染患者常需取出植入物，有時(shí)甚至需要截肢?？裳娱L(zhǎng)假體—現(xiàn)已為骨骼未成熟的惡性骨腫瘤兒童研發(fā)出了可延長(zhǎng)的假體[119-121]。其有多種類型，一種為齒輪裝置驅(qū)動(dòng)的可伸縮結(jié)構(gòu)[121,122]，另一種采用壓縮彈簧原理，可以經(jīng)由外部電磁場(chǎng)逐漸伸長(zhǎng)[123]。這些裝置可以延長(zhǎng)假體總長(zhǎng)度，因此可用于骨骼未成熟的患者，從而增加了適合保肢手術(shù)的患者。確定這種重建方式是否合適的時(shí)候，必須評(píng)估幼兒的生長(zhǎng)潛能。最初在年幼患者(5-8歲)中取得成功的是Lewis可調(diào)延長(zhǎng)式假體(Lewis expandable adjustable prosthesis, LEAP)。不過(guò)無(wú)需有創(chuàng)手術(shù)即可加長(zhǎng)的新式可延長(zhǎng)假體在該年齡段患者中十分流行。其中之一是Phoenix型假體，其通過(guò)磁場(chǎng)來(lái)延長(zhǎng)假體。模塊化假體更適合體型較大的青春期前和青春期患者。大多數(shù)采用此類假體的兒童都需要多次延長(zhǎng)，而且延長(zhǎng)時(shí)通常需要切除植入物周圍的假包膜，因此延長(zhǎng)手術(shù)不是小手術(shù)?？裳娱L(zhǎng)假體通常需要在延長(zhǎng)到極限后更換，因?yàn)榇藭r(shí)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度會(huì)下降。使用這種假體的問(wèn)題主要發(fā)生于康復(fù)期，但也可發(fā)生假體松動(dòng)、植入物疲勞性失效和無(wú)法使肢體等長(zhǎng)?；颊弑仨毭芮须S訪，以便優(yōu)化功能結(jié)局并恰當(dāng)安排定期延長(zhǎng)術(shù)。異體骨-假體復(fù)合物—肢體重建中可以聯(lián)合應(yīng)用異體移植物和金屬假體(異體骨與金屬假體以骨水泥粘合)組成移植物-假體復(fù)合物(影像 7)。其在某些方面優(yōu)于單用異體移植物或金屬假體。其關(guān)節(jié)表面是由金屬部件組成，因此不會(huì)如骨關(guān)節(jié)移植物一樣發(fā)生骨折或者塌陷。該復(fù)合物的移植物部分恢復(fù)了骨存量，并為肌腱附著提供了軟組織附著點(diǎn)。盡管有大量研究致力于改善肌肉對(duì)假體的附著，但尚未發(fā)現(xiàn)解決方法。雖然移植物假體復(fù)合物重建術(shù)的功能結(jié)局通常良好或極好，但是這種手術(shù)比單用假體或骨關(guān)節(jié)移植物都更復(fù)雜且更耗費(fèi)時(shí)間[124]。關(guān)節(jié)融合術(shù)—關(guān)節(jié)融合術(shù)是腫瘤侵襲脊柱時(shí)的重要療法；否則骨不連可導(dǎo)致金屬內(nèi)置物故障，使患者持續(xù)疼痛。幾乎所有的脊柱融合術(shù)都需要植入骨移植材料。取自髂嵴的結(jié)構(gòu)性或顆粒性自體皮髓質(zhì)骨移植物最為常用。關(guān)節(jié)融合術(shù)也可用于特定的肢體病變患者。雖然大多數(shù)患者都希望關(guān)節(jié)可以活動(dòng)，但關(guān)節(jié)融合術(shù)是某些患者的最佳選擇，并能實(shí)現(xiàn)持久功能恢復(fù)。如果骨惡性腫瘤的關(guān)節(jié)外切除去除了大部分關(guān)節(jié)周圍軟組織且不能進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)，融合多個(gè)關(guān)節(jié)可能是最佳的重建方法[125,126]。最常在骨源性肉瘤切除術(shù)后行關(guān)節(jié)融合術(shù)的關(guān)節(jié)是髖、膝和肩。髖和肩的關(guān)節(jié)融合術(shù)后功能障礙少于膝關(guān)節(jié)融合，因?yàn)槭芾壑w的其他關(guān)節(jié)有極好的代償運(yùn)動(dòng)能力。雖然存在功能局限性，大多數(shù)患者都可完成膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，即使切除的骨骼段很長(zhǎng)。但該手術(shù)的骨不連、疲勞性骨折和感染發(fā)生率較高。雖然該手術(shù)可成功獲得無(wú)腫瘤的手術(shù)切緣，但是血運(yùn)重建和康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)而復(fù)雜?；颊弑仨氄{(diào)整生活方式，以適應(yīng)關(guān)節(jié)融合術(shù)。帶血管的移植物—帶血管的骨移植也用于重建骨缺損和輔助其他重建技術(shù)，如間置異體移植[127,128]。尤其適合異體移植骨不連及骨折的治療，以及放療后血管分布和灌注不良的手術(shù)創(chuàng)面。如果帶血管的移植物存活，則愈合速度快于沒(méi)有血管的移植物，而且維持時(shí)間更長(zhǎng)。植入帶血管移植物的手術(shù)過(guò)程很漫長(zhǎng)，且血管吻合術(shù)的技術(shù)要求很高。腓骨是最常用的移植物之一；所幸供體部位很少出現(xiàn)并發(fā)癥。使用帶血管的腓骨移植物也可促進(jìn)遠(yuǎn)端股骨和近端脛骨骺?jī)?nèi)切除術(shù)(僅留很短的一段骨骺用于固定)后間置移植的愈合。輔助化療如前文所述，即使局部腫瘤控制充分，也有超過(guò)80%的骨肉瘤或者尤文肉瘤患者在僅行手術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。據(jù)推測(cè)，患者在診斷時(shí)就有亞臨床轉(zhuǎn)移性病灶，即使沒(méi)有明顯的轉(zhuǎn)移灶。如果在疾病負(fù)擔(dān)較低時(shí)就開(kāi)始化療，可根除這類病灶。因此，這類原發(fā)性骨腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療中包括輔助化療。骨肉瘤最初應(yīng)用術(shù)后化療，其5年總生存率在20世紀(jì)70年代里從不到20%提高到40%-60%[129]。20世紀(jì)80年代開(kāi)展的兩項(xiàng)隨機(jī)研究證實(shí)了輔助化療可顯著提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率和OS，但是試驗(yàn)規(guī)模較小，并且生存獲益也不大。(參見(jiàn)“骨肉瘤治療中的化療和放療”)新輔助化療—醫(yī)生之所以開(kāi)始考慮為骨肉瘤患者使用術(shù)前化療(新輔助化療)，是因?yàn)樾枰獣r(shí)間來(lái)制造定制的金屬植入物?；熢诘却涡允中g(shù)期間給予。新輔助化療能成功縮小腫瘤，因此逐漸開(kāi)始用來(lái)增加適合保肢手術(shù)患者比例，以及通過(guò)減小腫瘤負(fù)擔(dān)來(lái)協(xié)助保肢手術(shù)。其主要問(wèn)題是可能會(huì)使一些經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生放寬選擇標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分可能更需要截肢術(shù)的患者接受保肢手術(shù)。不能因?yàn)樾螺o助化療而忽視適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療原則。新輔助化療最有力的理由之一是它能夠作為體內(nèi)藥物試驗(yàn)來(lái)確定腫瘤的藥物敏感性，以便制定術(shù)后治療。紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心制定了評(píng)估骨肉瘤術(shù)前化療效果的分級(jí)系統(tǒng)，且應(yīng)用廣泛(表 5) [129]。新輔助化療的效果是主要的預(yù)后因素之一。如果新輔助化療后的切除樣本中幾乎沒(méi)有活腫瘤細(xì)胞，那么在手術(shù)后繼續(xù)相同的化療會(huì)取得良好效果。而如果新輔助化療后腫瘤含至少10%的殘余活腫瘤細(xì)胞，可能需要改變化療方案，但這個(gè)問(wèn)題還有爭(zhēng)議。將在別處詳細(xì)討論。(參見(jiàn)“骨肉瘤治療中的化療和放療”)骨肉瘤保肢手術(shù)大多都是在采用術(shù)前化療的機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。另一方面，如果新輔助化療效果良好，但對(duì)手術(shù)操作沒(méi)有影響，則需要立刻手術(shù)。此時(shí)應(yīng)行輔助化療。尤文肉瘤患者的新輔助化療和輔助化療見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的治療”)放療—不同于尤文肉瘤，普通型骨肉瘤對(duì)放療不太敏感。因此，初始放療通常不能充分實(shí)現(xiàn)局部控制，尤其是體積大的腫瘤。尤文肉瘤的放療見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的放射治療”)骨肉瘤患者化療有效且手術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)能力時(shí)，放療的作用重新受到了關(guān)注。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在31例因拒絕手術(shù)而接受放療(中位照射劑量60Gy)的非轉(zhuǎn)移性肢體骨肉瘤患者中，5年局部控制率為56%[130]。11例患者的化療效果良好，獲得了放射影像學(xué)緩解和生化緩解(堿性磷酸酶恢復(fù)正常)，其均未發(fā)生局部治療失敗，5年無(wú)轉(zhuǎn)移生存率為91%。在獲得局部控制的患者中，86%具有“極好的”肢體功能。雖然有人嘗試用局部輔助放療和預(yù)防性全肺放療來(lái)改善手術(shù)后結(jié)局，但是缺少全身性化療時(shí)這些放療都無(wú)效[14,131,132]。此外，手術(shù)和化療有效時(shí)，輔助放療不僅不會(huì)提高生存率，還會(huì)增加繼發(fā)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[133]?？梢钥紤]輔助放療的患者只有兩類，一是原發(fā)腫瘤不能切除或者不能完全切除的患者，二是小細(xì)胞型骨肉瘤患者，其可能對(duì)放療更敏感[134]。輔助放療對(duì)尤文肉瘤患者的作用見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的放射治療”，關(guān)于‘輔助放療’一節(jié))患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過(guò)檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)●基礎(chǔ)篇(參見(jiàn)“患者教育：骨癌(基礎(chǔ)篇)”和“患者教育：軟骨肉瘤(基礎(chǔ)篇)”)總結(jié)●骨肉瘤是最常見(jiàn)的骨原發(fā)性惡性腫瘤，其他較少見(jiàn)的骨源性肉瘤包括外周的原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(PNET)/尤文肉瘤、未分化高級(jí)別多形性骨源性肉瘤(舊稱骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤)、纖維肉瘤、軟骨肉瘤和脊索瘤。(參見(jiàn)上文‘組織學(xué)分型’)●原發(fā)性骨源性肉瘤的術(shù)前評(píng)估旨在確定其組織學(xué)診斷、病變范圍和保肢手術(shù)的可行性。臨床分期需考慮根治性治療前獲得的所有資料，包括影像學(xué)檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織活檢的結(jié)果。必須仔細(xì)計(jì)劃活檢，以保證獲得足以診斷的組織，同時(shí)不影響保肢機(jī)會(huì)活檢應(yīng)在分期檢查完成后進(jìn)行。(參見(jiàn)上文‘術(shù)前評(píng)估’)●手術(shù)和全身性化療是骨肉瘤及其他原發(fā)骨腫瘤(如骨纖維肉瘤)的主要治療方式。軟骨肉瘤和脊索瘤從未以化療或放療作為常規(guī)治療，因此手術(shù)是主要治療方式。(參見(jiàn)“軟骨肉瘤”和“顱底脊索瘤和軟骨肉瘤”和“脊髓腫瘤”，關(guān)于‘脊索瘤’一節(jié))●尚未明確發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療對(duì)骨肉瘤患者的益處大于術(shù)后化療，但新輔助化療可使得更多的患者能夠接受保肢手術(shù)。但評(píng)估是需要截肢還是保肢手術(shù)時(shí)，不能因?yàn)榛煻艞壓侠淼氖中g(shù)原則。目前尚未確定最佳的化療方案?？傮w而言，新輔助化療后接近完全緩解的患者比緩解程度更低的患者情況更佳。即使腫瘤對(duì)化療敏感，化療結(jié)果良好也不一定會(huì)改變切除性質(zhì)時(shí)，患者可能需要立即手術(shù)然后行輔助化療。(參見(jiàn)“骨肉瘤治療中的化療和放療”，關(guān)于‘新輔助化療’一節(jié)和‘新輔助化療’)●重建方法因上文的因素而異。此外，許多情況下最佳重建方法受外科醫(yī)生偏好的影響，無(wú)絕對(duì)共識(shí)。如果腫瘤位于去掉后影響不大的骨骼，某些患者甚至不需要重建。(參見(jiàn)上文‘重建技術(shù)’)●目前的資料表明，和無(wú)病理性骨折的患者相比，就診時(shí)即存在或后來(lái)出現(xiàn)病理性骨折的骨肉瘤患者更有可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和死亡。但無(wú)論是采用保肢手術(shù)還是截肢術(shù)，局部控制方法似乎都不會(huì)影響這類患者的最終結(jié)局。(參見(jiàn)上文‘病理性骨折’)●輔助放療僅用于不能切除或不能完全切除肉瘤的患者，可能也可用于極少數(shù)有小細(xì)胞骨肉瘤的患者?；颊呔芙^手術(shù)或無(wú)有效手術(shù)方式時(shí)，可用放療實(shí)現(xiàn)局部控制。(參見(jiàn)上文‘放療’)與骨肉瘤以及其他原發(fā)性骨源性肉瘤不同，尤文肉瘤的放療敏感性更高，放療或許可以有效達(dá)到局部控制。盡管現(xiàn)代治療方案強(qiáng)調(diào)以手術(shù)實(shí)現(xiàn)最佳的局部控制，但有兩類患者適合放療，一是因腫瘤位置或范圍而不能進(jìn)行保留功能手術(shù)的患者，二是誘導(dǎo)化療后仍無(wú)法切除原發(fā)腫瘤的患者?？煽紤]輔助放療的情況包括：難以治療部位存在大腫瘤(如骨盆)，術(shù)后有鏡下或肉眼殘余腫瘤，有高危胸壁原發(fā)腫瘤(陰性切緣窄或陽(yáng)性切緣、初始胸腔積液、胸膜浸潤(rùn)和術(shù)中胸膜腔散播)。(參見(jiàn)“尤文肉瘤家族腫瘤的放射治療”，關(guān)于‘輔助放療’一節(jié))參考文獻(xiàn)Huvos 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衛(wèi)愉軒醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性骨惡性腫瘤。好發(fā)于10～20歲的青少年，部分發(fā)病于50-60歲左右。男性患者多于女性。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨干骺端及骨盆，其中以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端最為多見(jiàn)，骨肉瘤在長(zhǎng)骨的好發(fā)部位為干骺端。 1.臨床表現(xiàn) 最早出現(xiàn)的臨床癥狀為局部疼痛，疼痛開(kāi)始時(shí)較輕，逐漸加重，夜間明顯，易歸咎于損傷而被患者忽視。繼而出現(xiàn)軟組織腫脹或腫塊，有壓痛，部分患者伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。腫瘤局部可出現(xiàn)皮溫增高及皮下靜脈怒張。少數(shù)患者因病變進(jìn)展快而較早出現(xiàn)病理性骨折。 影像表現(xiàn)：骨肉瘤的X線表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，可以以成骨為主，也可以以單純骨質(zhì)破壞為特征；骨質(zhì)破壞區(qū)域與成骨性區(qū)域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶邊界不清，多數(shù)可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，表現(xiàn)為Codman三角或日光放射狀骨膜反應(yīng)。腫瘤穿破骨皮質(zhì)可見(jiàn)軟組織腫塊陰影。 2.治療方法 骨肉瘤治療方案是以大劑量化療和手術(shù)為主的綜合治療，主要以保肢治療為主。 ①術(shù)前先行大劑量化療（4-6周期）。②之后行手術(shù)治療，一般可采用腫瘤廣泛切除加人工骨關(guān)節(jié)置換或大段異體骨關(guān)節(jié)移植進(jìn)行保肢治療； 若病變廣泛侵犯軟組織，與周圍的重要血管神經(jīng)粘連，病情進(jìn)展快者，可施行截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。 ③術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行大劑量化療（10-12周期），以控制肺部轉(zhuǎn)移灶及降低局部復(fù)發(fā)率。2020年10月09日8686
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 前言門診收治青年女性，大腿軟組織腫瘤，考慮骨肉瘤可能，穿刺活檢提示髓系肉瘤，考慮病理少見(jiàn)，有感于規(guī)范治療的重要性，本章帶你走進(jìn)髓系肉瘤，獻(xiàn)給有需要的人！血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以表現(xiàn)為髓外軟組織腫塊在相對(duì)罕見(jiàn)的情況下。它的罕見(jiàn)性給診斷和治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。最罕見(jiàn)的表現(xiàn)之一是髓樣肉瘤(MS)。髓樣肉瘤是急性骨髓性白血病、骨髓增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征或復(fù)發(fā)的一部分，尤其是在異基因造血干細(xì)胞移植后。腫瘤顯示高髓過(guò)氧化物酶表達(dá)，因此顏色為綠色，被稱為綠色瘤。它最常見(jiàn)于淋巴結(jié)、皮膚和軟組織、骨骼、睪丸、腸粘膜和腹膜。其次是髓過(guò)氧化物酶、 CD117、 CD99、 CD68/PG-M 1、溶菌酶、 CD34、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶、 CD56、 CD61、 CD30、糖蛋白 a 和 CD4。染色體異常包括 MLL 重排、 t (8; 21)、7單體、8三體、11三體、4三體、倒位、16單體、16 q 缺失、5 q 缺失和20q 缺失。關(guān)于髓樣肉瘤的文獻(xiàn)大多是病例報(bào)告和小規(guī)模的回顧性研究，因此對(duì)病例及其表現(xiàn)和處理方案的臨床知識(shí)有限。背景血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以表現(xiàn)為髓外軟組織腫塊在相對(duì)罕見(jiàn)的情況下。它的罕見(jiàn)性引起了診斷和治療的挑戰(zhàn)。髓樣肉瘤(MS)最初是由伯恩斯在1811年描述的，但直到1853年晚些時(shí)候，它才被金調(diào)查報(bào)告為“綠色腫瘤”1966年，Rappaport 提出了“粒細(xì)胞肉瘤”這一術(shù)語(yǔ)直到2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)才將其命名為“髓樣肉瘤”。髓樣肉瘤被譽(yù)為綠色腫瘤是由于髓過(guò)氧化物酶(MPO)的高表達(dá)，這就是它的替代名稱“綠色瘤”的由來(lái)然而，髓樣肉瘤似乎是最常用的術(shù)語(yǔ)，因?yàn)榇蠹s30% 沒(méi)有顯示 MPO 陽(yáng)性。典型地，髓樣肉瘤可能作為急性骨髓性白血病、骨髓增殖性疾病或骨髓增生異常綜合征的一部分從頭發(fā)展，或者在復(fù)發(fā)時(shí)表現(xiàn)出來(lái)，尤其是在接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者中。在急性髓細(xì)胞白血病，MS 可能是急性髓細(xì)胞白血病的第一個(gè)表現(xiàn)，可能比臨床疾病早幾個(gè)月到幾年。在復(fù)發(fā)期間也可能發(fā)生同樣的情況，在接受治療的急性髓細(xì)胞白血病患者緩解后，MS 成為復(fù)發(fā)的最初表現(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織，腫瘤本身包括髓樣細(xì)胞，可以是成熟的或未成熟的，存在于骨骼以外的解剖部位。要診斷髓樣肉瘤，必須出現(xiàn)導(dǎo)致局部組織消失的腫瘤腫塊。從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)說(shuō)，這種疾病以男性為主，男女比例為1.2:1; 此外，它可能發(fā)生在任何年齡和身體的任何部位。最常報(bào)道的部位是淋巴結(jié)、皮膚和軟組織、骨骼、睪丸、腸粘膜和腹膜。免疫組織化學(xué)表明 CD68-KP1是最常見(jiàn)的表達(dá)標(biāo)記，其次是髓過(guò)氧化物酶、 CD117、 CD99、 CD68/PG-M 1、溶菌酶、 CD34、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶、 CD56、 CD61、 CD30、糖蛋白 a 和 CD4。該小組將 MS 與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、血漿樹(shù)突狀細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤和髓母細(xì)胞瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示一組不同的染色體異常，包括: MLL 重排，t (8; 21) ，單體7,3體8,3體11,3體4，倒位，單體16,16 q 缺失，5 q 缺失，20q 缺失。髓樣肉瘤是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，大多數(shù)文獻(xiàn)包括病例報(bào)告和小的回顧性研究，從而限制了病例的臨床知識(shí)和患者的管理。發(fā)病率2.5-9.11% 的急性髓細(xì)胞白血病患者發(fā)生 MS。因?yàn)樵跇O少數(shù)情況下，在骨髓被細(xì)胞浸潤(rùn)之前，腫瘤可以發(fā)展，所以它被稱為孤立的或原發(fā)性 MS，這種情況發(fā)生在沒(méi)有白血病、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性疾病病史的情況下，并經(jīng)陰性骨髓檢查證實(shí)。在有限的病例報(bào)告中描述了這種表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制髓外受累的確切機(jī)制尚不完全清楚。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)有不同的細(xì)胞因子受體和粘附分子控制癌細(xì)胞向特定組織的“歸巢”。CD56是神經(jīng)細(xì)胞粘附分子，可能在發(fā)病機(jī)制中也有一定作用。髓樣肉瘤的高發(fā)病率與 CD56細(xì)胞表達(dá)有關(guān)，與 t (8; 21)有關(guān)，這一事實(shí)支持了它的作用。也有人認(rèn)為，核心結(jié)合因子轉(zhuǎn)錄因子的失調(diào)，這是參與細(xì)胞粘附和識(shí)別，可能是發(fā)病機(jī)制的一部分。診斷為了診斷髓樣肉瘤，要考慮臨床表現(xiàn)、放射學(xué)檢查和組織活檢。臨床表現(xiàn)髓樣肉瘤的臨床表現(xiàn)取決于其部位，臨床癥狀通常是由腫瘤或浸潤(rùn)性器官功能障礙引起的腫塊效應(yīng)所致。這種疾病是罕見(jiàn)的惡性腫瘤的罕見(jiàn)表現(xiàn)。它甚至可能先于臨床診斷，因此，臨床診斷需要高度臨床懷疑。影像由于 MS 可以在身體的任何部位發(fā)展，影像學(xué)是一個(gè)重要的診斷和預(yù)后方式。髓樣肉瘤通常表現(xiàn)為軟組織腫塊，因此 CT 成像通常是首選的檢查方式。由于有廣泛的鑒別診斷，CT 和 MRI 通常用于排除錯(cuò)構(gòu)瘤和膿腫。PET-CT 也可能是有益的，特別是在監(jiān)測(cè)反應(yīng)和放射治療計(jì)劃。MRI 可能是髓樣肉瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)發(fā)展時(shí)的選擇方式?；顧z和組織病理學(xué)檢查核心引導(dǎo)活檢應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)診斷，因?yàn)樗懈鼫?zhǔn)確的結(jié)果相比，細(xì)針抽吸[4,13]。形態(tài)學(xué)上，腫瘤表現(xiàn)為髓樣細(xì)胞浸潤(rùn)。它表現(xiàn)為包括成髓細(xì)胞、單核細(xì)胞或較少見(jiàn)的早幼粒細(xì)胞在內(nèi)的癌細(xì)胞的增殖，因此，它被細(xì)分為粒細(xì)胞肉瘤、單核細(xì)胞肉瘤和粒單核細(xì)胞肉瘤[18,33,34]。根據(jù)細(xì)胞成熟程度的不同，還可分為胚芽型、未成熟型或成熟型。原始型髓樣肉瘤主要由成髓細(xì)胞形成，成熟程度較低。未成熟的 MS 由成髓細(xì)胞、前髓細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞組成。成熟的 MS 包括早幼粒細(xì)胞、更多的成熟細(xì)胞和大量的嗜酸性粒細(xì)胞。這種排列呈彌散型或印第安人的銼刀型。KI-67/MIBI 指數(shù)通常很高。巨核系和紅系分化的 MS 是罕見(jiàn)的實(shí)體。急性早幼粒細(xì)胞性髓樣肉瘤也很罕見(jiàn)，大多數(shù)病例在復(fù)發(fā)時(shí)表現(xiàn)出對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊偏好。免疫組織化學(xué)，流式細(xì)胞術(shù)，熒光原位雜交雖然在已確診的急性髓細(xì)胞白血病患者中診斷髓樣肉瘤比較容易，但對(duì)病理學(xué)家來(lái)說(shuō)，原發(fā)性髓樣肉瘤的診斷具有挑戰(zhàn)性。在一項(xiàng)歷史性的研究中，有75% 的誤診率。同一研究報(bào)告大細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的誤診。然而，這個(gè)比率在最近的研究中顯示出改善(25-47%); 然而，它仍然很高。這些技術(shù)配合分子技術(shù)是必要的，以達(dá)到準(zhǔn)確的診斷。細(xì)胞化學(xué)染色應(yīng)包括氯乙酸酯酶、髓過(guò)氧化物酶和非特異性酯酶。免疫表型可以進(jìn)行石蠟切片或流式細(xì)胞儀分析，使用細(xì)胞懸液從腫瘤。石蠟切片常見(jiàn)的陽(yáng)性標(biāo)記包括 CD68/KP1、 MPO、 cd117、 cd99、 cd68/pg-m1、溶菌酶、 CD34、 TdT、 CD56、 CD61、 CD30、糖蛋白和 CD4。流式細(xì)胞術(shù)顯示，髓樣分化中最常見(jiàn)的標(biāo)志物是 CD13、 CD33、 CD117和 MPO，而單胚分化中最常見(jiàn)的標(biāo)志物是 CD14、 CD163和 CD11c。為了排除其他鑒別診斷，b 和 t 淋巴細(xì)胞標(biāo)記物，特別是 CD20，CD45RO，CD79a 和 CD3，應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)。雖然 CD43和溶菌酶被認(rèn)為是 MS 最敏感的標(biāo)記，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)案例研究中有100% 的表達(dá)，但它們不是特定的標(biāo)記。MPO 在66-96% 的 MS 病例中表達(dá)，可用于鑒別 MS 和淋巴瘤。CD68和 CD117也是最常用的面板的一部分。其他常見(jiàn)抗原包括 CD11c、 CD13和 CD33。CD34對(duì) MS 缺乏特異性。細(xì)胞遺傳學(xué)分析分析可以在骨髓抽吸/活檢或外周血中進(jìn)行。大約50% 的患者發(fā)現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常。皮萊里等人對(duì)92名成年患者 MS 組織中的細(xì)胞進(jìn)行了 FISH 分析。他們報(bào)告了71% 的有可用數(shù)據(jù)的患者 FISH 和傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)完全一致。這可能表明骨髓或外周血的傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)研究和肉瘤細(xì)胞的 FISH 研究是互補(bǔ)的，在臨床環(huán)境中，兩者都應(yīng)該進(jìn)行。MS 中描述的最常見(jiàn)的突變是突變的 NPM1。最常見(jiàn)的易位是 t (8; 21)。Inv (16)也是急性髓系白血病(AML)中常見(jiàn)的易位，尤其是位于腹部的易位。MS 中其他描述的異常包括 t (9; 11)、 del (16q)、 t (8; 17)、 t (8; 16)和 t (1; 11)。在4號(hào)、7號(hào)、8號(hào)或11號(hào)染色體上的異常也被報(bào)道。在臨床表現(xiàn)和分子異常之間有某種聯(lián)系。髓樣肉瘤(MS)與 t (8; 21)最常見(jiàn)于兒童患者的眶區(qū)，而成年患者 inv (16)則表現(xiàn)出較高的胃腸道和乳腺髓樣肉瘤(MS)的發(fā)生率。盡管關(guān)于皮膚髓樣肉瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)分析的報(bào)道很少，但這種病變可能與8號(hào)染色體三體有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)尚不確定。慢性粒細(xì)胞性白血病髓樣肉瘤可能表現(xiàn)為分子定義的骨髓增殖性疾病為慢性粒細(xì)胞性白血病。在這種情況下，髓樣肉瘤的診斷建立了一個(gè)慢性粒細(xì)胞性白血病期。盡管如此，一些罕見(jiàn)的 bcr-abl-1陽(yáng)性髓樣肉瘤病例報(bào)告沒(méi)有全身性疾病。治療系統(tǒng)性治療由于隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)的不足，對(duì)髓樣肉瘤的治療尚未達(dá)成共識(shí)。治療策略很大程度上取決于 MS 的表現(xiàn)時(shí)間: 無(wú)論是在表現(xiàn)時(shí)或單獨(dú)或復(fù)發(fā)時(shí) AML。孤立性 MS 或 MS 患有急性髓細(xì)胞白血病的推薦治療方案是常規(guī)的急性髓細(xì)胞白血病治療方案，并根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層。這是基于這樣一個(gè)事實(shí): 與接受全身化療的患者相比，只接受局部治療的孤立性髓樣肉瘤患者中有很大比例發(fā)展為急性髓系白血病。局部治療治療方式有放射治療、手術(shù)治療或兩者兼有。雖然對(duì)于有癥狀的髓樣肉瘤患者的手術(shù)治療沒(méi)有重要作用，但是在開(kāi)始化療之前可以考慮切除或減塊。手術(shù)的主要作用變得明確時(shí)，達(dá)到診斷是困難的，并切除活檢是必要的。對(duì)髓樣肉瘤患者不應(yīng)采取積極的手術(shù)方法，因?yàn)榧词故枪铝⒌乃铇尤饬?，也是全身性疾病的一部分，?duì)全身化療的反應(yīng)最大。在孤立的 MS、化療藥物反應(yīng)不足、骨髓移植后復(fù)發(fā)以及需要快速緩解癥狀時(shí)，應(yīng)考慮放射治療。使用方案的24戈瑞在12個(gè)部分可以提供給大多數(shù)髓樣肉瘤患者與杰出的疾病控制和微不足道的發(fā)病率。在治療方案上采用手術(shù)或放射治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合全身化療。這是因?yàn)樗麄兌疾粫?huì)單純地推遲向反洗錢的轉(zhuǎn)變或改善結(jié)果。關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或皮膚 MS，放射治療優(yōu)于手術(shù)。骨髓移植雖然沒(méi)有前瞻性試驗(yàn)評(píng)估骨髓移植在孤立性 MS 中的作用，但一些回顧性研究顯示良好的結(jié)果，甚至鼓勵(lì)在患者第一次誘導(dǎo)緩解后考慮異基因骨髓移植。靶向治療急性髓細(xì)胞白血病的分子數(shù)據(jù)正在積累，這些異常正在被描述為新的靶向治療藥物，可能改變結(jié)果和預(yù)后的不同亞群，包括 MS 正在被發(fā)現(xiàn)。這些藥物包括 FLT3抑制劑、法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、組蛋白脫乙酰酶抑制劑和 DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑。局部復(fù)發(fā)孤立 MS 的復(fù)發(fā)非常罕見(jiàn)，全身性復(fù)發(fā)幾乎總是在大約7個(gè)月的中位時(shí)間后發(fā)生。這種情況下的治療選擇取決于以前的治療。接受化療后復(fù)發(fā)的患者可能只接受再誘導(dǎo)化療和放療至 MS，并應(yīng)考慮同種異體骨髓移植。對(duì)于骨髓移植后復(fù)發(fā)的患者，治療方法包括輸注供者淋巴細(xì)胞和逐漸減少免疫抑制。如果不能提供化療，放射治療可以作為姑息治療的基礎(chǔ)。雖然氮雜胞苷在 MS 中的作用尚未完全確定，但也可以考慮使用。盡管如此，這些患者的治療效果仍然很差。骨髓外復(fù)發(fā)的治療方法包括再誘導(dǎo)化療和放射治療，同時(shí)考慮同種異體骨髓移植。當(dāng)骨髓移植后出現(xiàn)骨髓質(zhì)和髓外復(fù)發(fā)時(shí)，療效極差，應(yīng)考慮臨床試驗(yàn)或姑息性治療。結(jié)論MS 被認(rèn)為是急性髓細(xì)胞白血病的一個(gè)亞群，其中髓細(xì)胞形成腫瘤塊。髓樣肉瘤可以出現(xiàn)在身體的任何部位，也可以出現(xiàn)在病程的任何時(shí)候。雖然在已經(jīng)確診的急性髓細(xì)胞白血病患者中對(duì) MS 的診斷是相對(duì)直接的，但對(duì)原發(fā)性 MS 的診斷是具有挑戰(zhàn)性的。免疫組織化學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)以及影像學(xué)的綜合研究對(duì)診斷是必不可少的。雖然對(duì)孤立性髓樣肉瘤的治療還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但幾乎總是采用 AML 誘導(dǎo)方案治療，考慮將異基因骨髓移植作為首次緩解的一種選擇。鑒于髓樣肉瘤是一種全身性疾病，需要更多的前瞻性隨機(jī)、多中心研究來(lái)達(dá)到理想的治療方案。2020年09月26日7300
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曹巍主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 專家簡(jiǎn)介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。專家簡(jiǎn)介：曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。骨肉瘤是最常見(jiàn)的骨源性惡性腫瘤，年發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，好發(fā)于兒童及青少年，且于長(zhǎng)骨多見(jiàn)。頭頸部骨肉瘤約占全身骨肉瘤的6%～ 10%，好發(fā)年齡為 30～40歲，以上下頜骨發(fā)病為主。頭頸部骨肉瘤的致病因素多樣：基因突變、局部放射、既往骨相關(guān)疾病以及局部外傷均曾被視為潛在致病因素見(jiàn)諸于文獻(xiàn)。頭頸部骨肉瘤的病理學(xué)亞型豐富，普通型骨肉瘤(conventionalos-teosarcom)、繼發(fā)性骨肉瘤(secondary osteosarcoma)為最常見(jiàn)亞型，腫瘤性成骨、破骨是此類疾病鏡下的主要病理學(xué)表現(xiàn)。手術(shù)是頭頸部骨肉瘤的核心治療措施；輔助放療、輔助化療與手術(shù)的聯(lián)合使用，可進(jìn)一步改善患者預(yù)后。靶向治療、免疫治療等新興治療措施的出現(xiàn)為頭頸部骨肉瘤的治療提供了更多選擇。頭頸部骨肉瘤的預(yù)后與腫瘤病理學(xué)亞型、發(fā)病部位以及治療策略直接相關(guān)，術(shù)后5年總體生存率約為50.0%～87.5%。本文就頭頸部骨肉瘤的診斷及治療作一系統(tǒng)闡述。頭頸部骨肉瘤的病因與病理分型頭頸部骨肉瘤病因多樣：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(ret-inoblastoma，Rb)基因、p53 基因等特定基因突變被認(rèn)為與此類疾病發(fā)病關(guān)系密切；骨軟骨瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨巨細(xì)胞瘤以及 Paget 病等骨相關(guān)性疾病基礎(chǔ)上也可繼發(fā)頭頸部骨肉瘤；既往高劑量放射治療的區(qū)域相對(duì)于正常骨組織發(fā)生骨肉瘤幾率更高，放療結(jié)束后9～11 年是疾病中位發(fā)生時(shí)間。也有少量文獻(xiàn)提出：外傷后的區(qū)域相對(duì)于健康組織有更高的骨肉瘤患病幾率。頭頸部骨肉瘤病理分型較多，參照 WHO 骨及軟骨組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2013 版)主要包括如下：低級(jí)別中心型骨肉瘤，普通型骨肉瘤，繼發(fā)型骨肉瘤，小細(xì)胞型骨肉瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤，骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高級(jí)別表面型骨肉瘤。普通型骨肉瘤以及繼發(fā)性骨肉瘤在頭頸部骨肉瘤中所占比例最大；除低級(jí)別中心型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤惡性程度相對(duì)較低，其余病理學(xué)亞型均為中、高度惡性。頭頸部肉瘤的診斷與臨床分期頭頸部骨肉瘤的診斷需要綜合考慮臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)信息：快速生長(zhǎng)的疼痛性腫物是此類疾病最常見(jiàn)臨床癥狀；CT 以及 MRI等影像學(xué)檢查可觀察到中心位于骨中央或者骨旁的瘤體組織以及廣泛的骨破壞，腫物周圍骨膜受刺激而出現(xiàn)洋蔥皮狀或者針刺狀改變，病變區(qū)域累及牙齒呈現(xiàn)“懸浮狀”并伴有牙根吸收；頭頸部骨肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，血循環(huán)轉(zhuǎn)移傾向較高(以肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn))；頭頸部骨肉瘤患者需接受同期胸部 CT 或全身 PETCT 以排查遠(yuǎn)腫瘤處轉(zhuǎn)移情況。部分低惡性頭頸部骨肉瘤在影像學(xué)及臨床表現(xiàn)上與其他原發(fā)性骨良性腫瘤存在相似性：臨床癥狀可表現(xiàn)為骨膨隆，不伴有或輕度伴有感覺(jué)功能異常；影像學(xué)檢查可能無(wú)法觀察到典型的骨破壞以及骨膜改變。病理活檢是區(qū)分上述情況的重要方法：常用的取標(biāo)本采集方法為帶芯穿刺活檢（ coreneedlebiopsy ）以及細(xì)針穿刺。上述方法標(biāo)本取樣量少，所得組織使用常規(guī)病理染色鑒別頭頸部骨肉瘤存在一定誤差幾率。免疫組化的引入則可較好克服以上缺陷：頭頸部骨肉瘤組織典型特征為Vimentin彌漫陽(yáng)性、Ki-67高表達(dá)，這也是頭頸部 骨 肉 瘤 與 其 他 原 發(fā) 性 骨 腫 瘤 的 重 要 區(qū)別。此外，細(xì)胞粘附分子-1（celladhesionmolecule-1，CADM-1）在骨肉瘤組織的骨膜區(qū)域存在密集表達(dá)，人類凋亡蛋白抑制因子(inhibitor ofapoptosisprotein，IAP) 家族成員Livin在骨肉瘤中的表達(dá)水平遠(yuǎn)高于正常組織，低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-nduciblefactor-1α，HIF-1α）在骨肉瘤中也存在選擇性高表達(dá)，上述指標(biāo)均可用于頭頸部骨肉瘤的病理學(xué)診斷。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehen-sive Cancer Network，NCCN）2019 版骨腫瘤指南（NCCN Guideline for Bone Caner，2019，V1）列出的 TNM 分期以及經(jīng)典 Enneking 分期系統(tǒng)是骨肉瘤目前最常使用的臨床分期系統(tǒng)。上述分期系統(tǒng)主要適用于肢體骨肉瘤，對(duì)于頭頸部骨肉瘤的適用性有限：TNM 分期中T1、T2 期瘤體直徑以 8 cm 為界限，頭頸部有限的解剖空間并不適用此分期以及相應(yīng)手術(shù)安全邊緣；Enneking 分期系統(tǒng)綜合了腫瘤惡性程度、局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和瘤體對(duì)于周圍解剖結(jié)構(gòu)的侵襲程度，強(qiáng)調(diào)了解剖間室對(duì)于骨腫瘤分期以及切除的重要性，較適用于頭頸部骨肉瘤的分期與治療。頭頸部骨肉瘤的治療3.1手術(shù)治療手術(shù)是頭頸部骨肉瘤的核心治療措施，與患者預(yù)后密切相關(guān)，瘤體的完整切除尤為重要：頭頸部有限的解剖結(jié)構(gòu)以及周圍毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)對(duì)安全切緣的設(shè)定與取得產(chǎn)生較大挑戰(zhàn)。頭頸部良性或交界性骨腫瘤使用刮治術(shù)或者區(qū)域性截骨便可取得較為充分的安全切緣，頭頸部骨肉瘤的切除范圍則遠(yuǎn)大于前者。2019版NCCN軟組織肉瘤指南（NCCNguidelineforbone cancer，2019，V1）強(qiáng)調(diào)：不同病理學(xué)分級(jí)的骨肉瘤都應(yīng)力求腫瘤廣泛完整切除，充足的安全切緣是骨肉瘤患者良好預(yù)后的重要保障。頭頸部解剖空間有限且毗鄰諸多重要解剖結(jié)構(gòu)，使得肢體骨肉瘤的所參照的TNM分期以及切除方式在頭頸部無(wú)法有效應(yīng)用，NCCN指南亦未明確定義頭頸部骨肉瘤手術(shù)切的安全切緣。2018版NCCN軟組織肉瘤指南（NCCNguidelineforsofttissuesarco-ma，2018，V2）提出了針對(duì)頭頸部軟組織肉瘤的TNM分期以及2cm的安全切緣定義，但是上述標(biāo)準(zhǔn)是否適用于頭頸部骨肉瘤則有待考證?；贓nneking 分期系統(tǒng)的腫瘤間室切除（com-partment resection）在頭頸部骨肉瘤手術(shù)治療中具有較高實(shí)用性：以頭頸部原有解剖結(jié)構(gòu)為屏障，將瘤體包饒于周圍正常解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)一并切除；對(duì)于顱底骨肉瘤，則可采取顱頜聯(lián)合手術(shù)，力求腫瘤完整切除。美國(guó)國(guó)立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NationalCan-cerDataBase，NCDB）在一項(xiàng)時(shí)間跨度11年針對(duì)頭頸部骨肉瘤的回顧型研究指出：術(shù)區(qū)陰性切緣患者術(shù)后5年總體生存率為67%，陽(yáng)性切緣患者為27%。上海九院分析160例頭頸部骨肉瘤患者預(yù)后數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：術(shù)區(qū)陰性切緣患者術(shù)后5年總體生存率為：68.4%，陽(yáng)性切緣患者為0%。頭頸部骨肉瘤區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低，約為0.6%，同期頸部淋巴結(jié)清掃僅在術(shù)前明確腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下方可實(shí)施。3.2放療頭頸部有限的解剖空間、毗鄰的眾多重要解剖結(jié)構(gòu)使得部分體積較大或侵犯顱底的骨肉瘤無(wú)法完整切除，需要進(jìn)行術(shù)后放射治療以降低腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。放射治療主要通過(guò)電離輻產(chǎn)生活性氧殺傷細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)從而破壞腫瘤：頭頸部骨肉瘤頭對(duì)于放療敏感度較低，低劑量普通放療（conventionalradiotherapy）對(duì)于術(shù)區(qū)陽(yáng)性切緣的抑制作用有限；頭頸部解剖局限性又較容易在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)陽(yáng)性切緣，使得上述矛盾加劇。調(diào)強(qiáng)放療（modi-fiedradiotherapy，MRT）具備局部高劑量射線，對(duì)頭頸部骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)具有較好的抑制作用，尤其是上頜骨及顱底的骨肉瘤術(shù)中切緣陽(yáng)性者，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)回顧性研究均證實(shí)了此觀點(diǎn)。對(duì)于無(wú)法予以手術(shù)的頭頸部骨肉瘤患者，輔助放療可減輕患者局部疼痛感。質(zhì)子重離子放療(proton heavy ion radiotherapy)相比于常規(guī)光子放療、粒子（質(zhì)子和碳離子）放療具有更好的物理劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)；碳離子高傳能線密度射線對(duì)常規(guī)光子放療不敏感的腫瘤具有更高的生物學(xué)效應(yīng)，更精確且足夠的局部照射劑量，更少的健康組織損傷，這為頭頸部骨肉瘤提供了更有效、更安全的放療方式。我國(guó)已有多家醫(yī)院引進(jìn)質(zhì)子重離子放療設(shè)備：上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院聯(lián)合美國(guó)Memorial Sloan Kettering Cancer Center開(kāi)展了將此項(xiàng)技術(shù)用于治療頭頸部肉瘤治療的前瞻性臨床研究，所納入患者治療后1年半的總體生存率到達(dá)了83%，上述成果于2018年第60屆美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（AmericanSocietyforRadiationOn-cology，ASTRO）上做了專題報(bào)道。3.3化療頭頸部骨肉瘤具有較高的血液循環(huán)轉(zhuǎn)移率， 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是此類患者術(shù)后主要死亡原因。輔助化療和新輔助化療是應(yīng)對(duì)頭頸部骨肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最有效治療措施之一，可在一定程度上做到腫瘤降期以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)防與治療。20世紀(jì)70年代：阿霉素（adriamycin）、甲酰四氫葉酸（leucovorin）配合大劑量甲氨蝶呤（metho-trexate）首次被用于腫瘤的化學(xué)治療；順鉑（cisplat-in）、環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）以及異環(huán)磷酰胺（Ifosfamide）等多種化療藥物在此后相繼問(wèn)世。基于上述藥物的MAP（甲氨蝶呤+阿霉素+順鉑）方案是目前骨肉瘤化療最常用一線化療方案。Meyers等在研究中發(fā)現(xiàn)：MAP方案治療局限性骨肉瘤可取得較好效果，后續(xù)曾有研究者試圖在此基礎(chǔ)上增加化療輔助藥物進(jìn)一步改善患者預(yù)后，目前尚無(wú)明確結(jié)論。高劑量異環(huán)磷酰胺（if-osfamide）聯(lián)合卡鉑（carboplatin）和依托泊苷（etopo- side），高劑量甲氨蝶呤聯(lián)合依托泊苷以及異環(huán)磷酰胺等方案則是目前較為常用的骨肉瘤二線化療方案。2019版NCCN骨腫瘤指南（NCCNGuidelineforBoneCaner，2019，V1）將新輔助化療列為骨肉瘤尤其是高級(jí)別骨肉瘤的術(shù)前輔助治療措施。Daw等在一項(xiàng)包含66例接受術(shù)前輔助化療的全身骨肉瘤患者的研究中指出：接近60.6%患者的對(duì)新輔助化療產(chǎn)生良好應(yīng)答，其中超過(guò)90%的患者出現(xiàn)腫瘤壞死。新輔助化療在頭頸部骨肉瘤治療中具體應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議：Granowski-Lecornu 等在研究中指出新輔助化療對(duì)于頭頸部骨肉瘤的生存效果并不產(chǎn)生影響；Thariat 等則認(rèn)為：新輔助化療的效果會(huì)隨著病理學(xué)亞型的改變而產(chǎn)生變化；Thariat 等通過(guò)對(duì) 111 例頜骨骨肉瘤病例進(jìn)行隨訪分析后發(fā)現(xiàn)：新輔助化學(xué)治療可在一定程度上提升頜骨骨肉瘤無(wú)瘤生存率、降低手術(shù)陽(yáng)性切緣率。Chen 等針對(duì)180 例頭頸部骨肉瘤的大樣本回顧型研究中發(fā)現(xiàn)：新輔助化療對(duì)于頭頸部骨肉瘤的總體生存以及無(wú)瘤生存狀況均產(chǎn)生積極影響。筆者所在醫(yī)院針對(duì)新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療頭頸部骨肉瘤前瞻性臨床研究已經(jīng)開(kāi)展，其治療效果將在未來(lái)得到更為全面的驗(yàn)證。3.4靶向治療及免疫治療隨著針對(duì)腫瘤生物學(xué)行為研究的不斷深入，越來(lái)越多的靶向藥物被開(kāi)發(fā)并運(yùn)用于骨肉瘤臨床治療。索拉菲尼（sorafenib）作為一種多靶點(diǎn)絡(luò)氨酸激酶抑制劑是其中的典型代表：其通過(guò)與纖維肉瘤Raf激酶抑制蛋白（Rafkinaseinhibitorprotein，RKIP）、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（stemcellfactor-kit）、成纖維細(xì)胞樣生長(zhǎng)因子受體（fibroblastgrowthfac-torreceptor，F(xiàn)GFR）和血小板來(lái)源生長(zhǎng)因子受體(platelet-derivedgrowthfactorreceptor，PDGFR）結(jié)合來(lái)抑制細(xì)胞MAPK/ERK通路，從而抑多種骨肉瘤相關(guān)蛋白的合成以及腫瘤細(xì)胞增殖。意大利肉瘤研究小組在2012的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)納入了35例14歲以上無(wú)法通過(guò)手術(shù)有效切除瘤體且對(duì)順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺和大劑量甲氨蝶呤無(wú)法耐受的骨肉瘤患者：46%的患者在使用索拉菲尼后獲得了4個(gè)月腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期；29%的患者在用藥后6個(gè)月內(nèi)保持了病情穩(wěn)定，索拉菲尼被證實(shí)在骨肉瘤尤其是化療無(wú)應(yīng)答的骨肉瘤患者中具有較好的治療效果，該藥已經(jīng)通過(guò)美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)，被最新版NCCN骨腫瘤指南列為骨肉瘤二線治療藥物。索拉菲尼對(duì)于全身骨肉瘤的治療已取得較好效果，其對(duì)于頭頸部骨肉瘤的治療效果將會(huì)在后續(xù)大規(guī)模臨床試驗(yàn)得到證實(shí)。除索拉菲尼之外，帕唑帕尼（pazopanib）、伊馬替尼（imatinib）、舒尼替尼（sunitinib）等多靶點(diǎn)絡(luò)氨酸激酶抑制劑均在臨床實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)可以抑制轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤病情進(jìn)展并作為軟組織肉瘤治療藥物列入指南，上述藥物對(duì)于出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者產(chǎn)生療效的個(gè)案報(bào)道亦見(jiàn)于文獻(xiàn)。免疫治療通過(guò)激發(fā)并調(diào)控自身免疫功能從而殺傷腫瘤細(xì)胞，可分為主動(dòng)免疫治療與被動(dòng)免疫治療：主動(dòng)免疫治療主要包括治療性腫瘤疫苗，被動(dòng)免疫治療則包括抗體藥物治療、細(xì)胞因子治療、過(guò)繼性免疫細(xì)胞治療等。目前國(guó)際上研究較多的是抗體藥物治療，其中又以免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療受關(guān)注度最高。程序性死亡受體-1（programmeddeath-1，PD-1）以及程序性死亡受體配體-1（programmeddeathligang-1，PD-L1）抑制劑是目前研究和應(yīng)用最為廣泛的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。PD-1通過(guò)與PD-L1 結(jié)合，經(jīng)由mTOR以及PI3K /AKT通路對(duì)T細(xì)胞產(chǎn)生抑制效應(yīng)；PD-1單抗對(duì)于骨肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的抑制作用已經(jīng)在人緣性骨肉瘤小鼠模型上得到了驗(yàn)證。PD-L1 通過(guò)活化T 細(xì)胞表面的受體 PD-1、傳遞抑制信號(hào)，導(dǎo)致T細(xì)胞進(jìn)入失活狀態(tài)或者無(wú)功能狀態(tài)。PD-L1單抗的典型代表MPDL3280A對(duì)于惡性黑色素瘤的緩解率達(dá)到了24%，但是此類藥物對(duì)于骨肉瘤尤其是頭頸部骨肉瘤治療的前瞻性臨床研究有待開(kāi)展。骨肉瘤細(xì)胞的 PD-L1高表達(dá)已得到證實(shí)，PD-L1抑制劑對(duì)于骨肉瘤潛在治療價(jià)值已經(jīng)初露端倪。兒童腫瘤學(xué)小組(Children's Oncology Group,COG)近期啟動(dòng)了一項(xiàng)旨在治療兒童復(fù)發(fā)/難治性實(shí)體瘤患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02304458），試驗(yàn)對(duì)象單純使用PD-1單抗— 尼伏魯單抗（niv-olumab）或同時(shí)使用易普利姆瑪單抗（ipilimumab） 以及尼伏魯單抗進(jìn)行治療，骨肉瘤將會(huì)作為該項(xiàng)目的延伸部分于中后期納入。結(jié)論頭頸部骨肉瘤發(fā)病率低，上下頜骨發(fā)病多見(jiàn)， 高發(fā)年齡為30～40 歲。手術(shù)是頭頸部骨肉瘤的核心治療方式。既往回顧性研究證實(shí)：輔助放療、輔助化療對(duì)于頭頸部骨肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有著較好的預(yù)防與治療效果；包含調(diào)強(qiáng)放療、質(zhì)子重離子放療在內(nèi)的輔助放療對(duì)于頭頸部骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有較好的抑制作用；新輔助化療、輔助放療對(duì)于頭頸部骨肉瘤的治療效果仍有待大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)的證實(shí)。隨著人們對(duì)于頭頸部骨肉瘤發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、分子遺傳學(xué)特點(diǎn)研究的不斷加深，靶向治療以及免疫治療的作用逐漸凸顯。索拉菲尼作為NCCN 指南明確列出的全身骨肉瘤二線治療藥物， 在頭頸部骨肉瘤治療中存在極大的使用空間。帕唑帕尼、伊馬替尼、舒尼替尼等藥物，在軟組織肉瘤的治療中已經(jīng)被證實(shí)有效并列入臨床指南，后期的前瞻性臨床研究有望將其進(jìn)一步引入骨肉瘤尤其是頭頸部骨肉瘤的治療。以PD-1 及其配體 PD-L1 抑制劑為代表的免疫治療藥物在實(shí)體瘤治療中的價(jià)值已經(jīng)逐步凸顯，配合后續(xù)前瞻性臨床試驗(yàn)必會(huì)將其對(duì)于頭頸部骨肉瘤的治療作用得以顯現(xiàn)。2020年09月23日3513
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 從醫(yī)十余載，接觸的骨肉瘤小朋友和大朋友患者數(shù)以千計(jì)，感受頗多。因?yàn)樵摬“l(fā)病率只有百萬(wàn)分之幾，很多醫(yī)院很少接觸到這樣的病例，所以我們經(jīng)常收到來(lái)自全國(guó)各地的病友咨詢·。很多病友在做完X片、CT或磁共振檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑為惡性骨腫瘤后非常的惘然無(wú)助，好在最近幾年互聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)，患者可以在網(wǎng)上得到骨腫瘤診治專業(yè)醫(yī)生的初步建議。下面我就大家診治過(guò)程中關(guān)心的事做一些總結(jié)：一、骨肉瘤是一種什么樣的惡性腫瘤我們這里探討的是骨肉瘤是原發(fā)于骨的惡性腫瘤中發(fā)生率最高的高級(jí)別（即高度惡性）惡性腫瘤。原發(fā)部位在骨，以肢體骨多見(jiàn)，最常見(jiàn)發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍的骨，其次肩關(guān)節(jié)的肱骨；其他一部分有發(fā)生于頭面部、骨盆、脊柱、肋骨等的骨肉瘤（頭面部好發(fā)于上、下頜骨，很多患者起始于牙痛，拍片后發(fā)現(xiàn)骨腫瘤）。從年齡段來(lái)說(shuō)第一好發(fā)于兒童青少年，第二好發(fā)于50歲以上的成年人。癥狀為局部腫痛或僅有局部不適，影像學(xué)表現(xiàn)為骨破壞，軟組織腫塊等。大部分患者發(fā)病比較快，一般從偶有疼痛到明顯疼痛去就診時(shí)間為一月左右，但少數(shù)骨肉瘤發(fā)生于一些良性非腫瘤/腫瘤性骨病變或者曾經(jīng)的放療部位，經(jīng)過(guò)數(shù)年的病程，當(dāng)惡變成為骨肉瘤（我們通常稱為繼發(fā)性骨肉瘤）后局部才有明顯的腫痛。骨肉瘤不管初次發(fā)現(xiàn)時(shí)CT上有無(wú)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散到身體其他部位（醫(yī)學(xué)上稱為轉(zhuǎn)移，骨肉瘤常見(jiàn)為肺部），80%-90%的骨肉瘤患者都是一種全身性（轉(zhuǎn)移性）的疾病。CT上發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的，我們稱為臨床上的轉(zhuǎn)移階段，CT上還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，我們可以稱為亞臨床的轉(zhuǎn)移階段。顧名思義臨床轉(zhuǎn)移階段肯定是比較晚期些，治療也更困難，治愈率也更低。為什么說(shuō)骨肉瘤一開(kāi)始就是全身性疾??？因?yàn)樯蟼€(gè)世紀(jì)70年代以前化療藥物還沒(méi)普及時(shí)，臨床醫(yī)師已認(rèn)識(shí)到這一類患者是惡性程度比較高的骨惡性腫瘤，無(wú)論局部手術(shù)做的如何徹底（如截肢手術(shù)），能治愈的病人比例都很小。全世界當(dāng)時(shí)一流醫(yī)院報(bào)道5年生存率為5%-20%，而不能治愈的患者是因?yàn)樵诩膊￠_(kāi)始的半年到1年左右的時(shí)間出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，尤其是大多數(shù)患者出現(xiàn)了肺部的轉(zhuǎn)移（當(dāng)時(shí)胸部X片已經(jīng)普及，可以發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶）而過(guò)世。這個(gè)現(xiàn)象讓醫(yī)生們痛心和沮喪，覺(jué)得僅僅靠局部手術(shù)根本沒(méi)有意義，救治不了病人。當(dāng)時(shí)因?yàn)橐延蟹暖熂夹g(shù)，醫(yī)生們干脆一開(kāi)始先不給病人做手術(shù)，先局部做放療控制一下局部的腫瘤，如果半年以后患者還是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生再考慮給病人做局部腫瘤切除手術(shù)，以此來(lái)鑒別哪些病人能從局部腫瘤切除手術(shù)中獲益。所以我們?cè)诤竺鏁?huì)詳細(xì)談到骨肉瘤全身治療很重要，對(duì)大多數(shù)患者（80%-90%的患者）而言只有全身治療有效的病人，做局部手術(shù)才有獲益。而骨肉瘤患者的全身治療目前的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是全身大劑量化療。二、確診需要做哪些檢查臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)初步診斷骨肉瘤以后，進(jìn)一步確診是必需的，確定性診斷決定著治療方向。一些病友很可惜，診斷出了問(wèn)題導(dǎo)致后續(xù)一系列治療的偏差，最后導(dǎo)致不良的結(jié)局。診斷需要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像片（局部腫瘤的CT、MRI）和活檢病理結(jié)果（腫瘤內(nèi)科、骨腫瘤外科都可以做骨腫瘤活檢診操作，一般超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢即可明確診斷。只有在穿刺活檢不能明確診斷的情況下才進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)活檢，手術(shù)切開(kāi)活檢風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，如果后期手術(shù)沒(méi)有處理好，也容易成為腫瘤復(fù)發(fā)根源）三結(jié)合，有經(jīng)驗(yàn)的病理科大夫加以診斷。除了最常見(jiàn)的骨肉瘤-——普通型骨肉瘤診斷相對(duì)容易，其他少見(jiàn)類型的骨肉瘤對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的病理科大夫來(lái)講都是疑難病例，很難診斷。對(duì)于疑難病例，臨床醫(yī)師也需要參加討論，畢竟臨床醫(yī)師對(duì)患者情況是最了解的。此外有些腫瘤內(nèi)部具有異質(zhì)性，即瘤內(nèi)有些區(qū)域是高度惡性的腫瘤細(xì)胞，有些區(qū)域是低度惡性的腫瘤細(xì)胞，醫(yī)學(xué)上稱為“去分化”，所以在活檢前必須很好的解讀影像學(xué)的片子，必要時(shí)臨床大夫可以請(qǐng)有骨腫瘤讀片經(jīng)驗(yàn)的放射科大夫一起讀片。確診了高級(jí)別的骨肉瘤，就意味著是全身性疾病，即擴(kuò)散性疾病，需要全身性治療即化療。三、確診骨肉瘤后首先做什么治療確診骨肉瘤后首先應(yīng)該做全身性化療（術(shù)前化療），通常由腫瘤內(nèi)科大夫負(fù)責(zé)化療。術(shù)前化療的目的如下：1.盡快全身性控制腫瘤的發(fā)展（局部控制腫瘤使手術(shù)更容易，全身性控制腫瘤使腫瘤不擴(kuò)散）2.獲得化療藥物敏感性（有效性）信息，以便指導(dǎo)術(shù)后化療。一線化療（術(shù)前術(shù)后化療）最為重要，因?yàn)橐痪€化療的成功幾乎決定了患者是否能治愈（目前非臨床轉(zhuǎn)移骨肉瘤的總體治愈率為60%左右），復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以后的二線治療目前仍相當(dāng)困難，治愈率較低。骨肉瘤化療跟一般腫瘤化療有很大的區(qū)別。為了保證療效和安全，必須在有骨肉瘤化療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院和大夫那里做化療。原因如下：1．骨肉瘤是對(duì)某些特定化療藥物（目前證據(jù)最足的是阿霉素、順鉑、大劑量氨甲喋呤，其次是異環(huán)磷酰胺）大劑量的化療才比較敏感的腫瘤，一般劑量不敏感。所以不能輕易減量，大劑量意味著有更大毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)很多副作用的應(yīng)對(duì)處理要做到未雨綢繆，防患于未然，而不是到最后發(fā)生緊急情況（如重度骨髓抑制伴感染、出血、急性肝腎功能不全等）做搶救性處理。這樣既很危險(xiǎn)，又延誤下一周期化療（一次化療一般只能殺死部分腫瘤細(xì)胞，我們需要在未殺死腫瘤細(xì)胞恢復(fù)前身體先恢復(fù)后進(jìn)行下一療程的化療），同時(shí)處理副反應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。2．每種化療藥物有特定的用法，否則既達(dá)不到療效，也不安全，嚴(yán)重時(shí)危及生命。如大劑量氨甲喋呤化療本身劑量已經(jīng)達(dá)到人體致死性劑量，所以化療前除了仔細(xì)評(píng)估各臟器功能外，化療時(shí)除了需要常規(guī)水化、堿化，亞葉酸鈣解救外，還需要在藥物濃度監(jiān)測(cè)下的個(gè)體化水化、堿化，亞葉酸鈣解救等處理才既安全又能保證療效。3．骨肉瘤常用的化療藥物在其他常見(jiàn)腫瘤化療中并不常見(jiàn)，即使有用到個(gè)別化療藥物，劑量也比骨肉瘤中小，所以不是專門診治骨肉瘤的醫(yī)院醫(yī)生沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn)。4．除了單次化療方案的制定，兩次化療之間如何銜接好也很重要（一次化療一般只能殺死部分腫瘤細(xì)胞，我們需要在未殺死腫瘤細(xì)胞恢復(fù)前、身體先恢復(fù)后進(jìn)行下一療程的化療）。盡管骨肉瘤常用藥物種類早已很明確，但是用法沒(méi)有非常統(tǒng)一（具體方案），一定程度上，這和骨肉瘤是少見(jiàn)病不方便做大規(guī)模的臨床研究有關(guān)，但目前公認(rèn)的方案療效差別不大，當(dāng)然還是有一些比較有理論依據(jù)的公認(rèn)原則。主要從藥物之間療效的相加協(xié)同性而副作用盡量不重疊性方面去考慮。阿霉素可以和順鉑或者異環(huán)磷酰胺聯(lián)合，但要注意骨髓毒性和胃腸道毒性?？紤]到順鉑的腎臟毒性，順鉑以后3周才能使用大劑量氨甲喋呤，但是大劑量氨甲喋呤后1周一般可以用順鉑。還有其他種種聯(lián)合用藥、順序及治療間隔，需要化療大夫仔細(xì)去分析患者療效和副作用，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。5．注意術(shù)前化療療效評(píng)，以指導(dǎo)術(shù)后化療用藥，評(píng)估的方法：一般是通過(guò)癥狀（疼痛好轉(zhuǎn)）、查體（腫塊變小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大）和CT、磁共振（腫塊變小，骨修復(fù)增加等）等影像學(xué)檢查三者結(jié)合進(jìn)行術(shù)前初步評(píng)估，如果腫塊變小或不變，我們一般判斷為化療效果尚可，腫塊增大判斷為化療效果欠佳（研究表明，術(shù)前化療腫塊增大，一般均達(dá)不到大于90%的腫瘤細(xì)胞壞死率）。目前判斷化療效果的短期金標(biāo)準(zhǔn)，仍是病理科出具的化療后腫瘤細(xì)胞壞死率。如果壞死率大于等于90%說(shuō)明化療效果好，小于90%則欠佳。因?yàn)楹芏嘌芯勘砻鲏乃缆蚀笥诘扔?0%治愈率達(dá)80%-90%，反之約40%左右。當(dāng)然不同的術(shù)前化療方案即使用在同一個(gè)患者身上，壞死率不可能完全一樣。研究表明(我個(gè)人也認(rèn)同)術(shù)前化療如果在達(dá)到公認(rèn)的比較標(biāo)準(zhǔn)的劑量強(qiáng)度以后再增加藥物或者劑量強(qiáng)度，即使有可能增加了壞死率，也不一定增加治愈率。四、骨肉瘤做術(shù)前化療后下一步做什么一般術(shù)前4-6次化療后，進(jìn)行手術(shù)切除原發(fā)病灶。得益于化療的開(kāi)展和科學(xué)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前肢體保肢率在國(guó)外達(dá)到80%以上，而且局部復(fù)發(fā)率并不高，僅5%-10%左右。多項(xiàng)研究表明，手術(shù)切緣和局部復(fù)發(fā)有關(guān)，切緣陰性局部復(fù)發(fā)率為5%左右，而切緣陽(yáng)性局部復(fù)發(fā)率為20%左右，兩者還是有顯著的差別。在手術(shù)問(wèn)題上，如何做到手術(shù)切緣和肢體功能的最好平衡需要富有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤外科醫(yī)師把控。建議患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前良好的溝通。這里強(qiáng)調(diào)一下，經(jīng)歷局部復(fù)發(fā)的很多患者面臨的是隨之而來(lái)或是同時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況如肺部轉(zhuǎn)移，或者在肺轉(zhuǎn)移之后發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。這部分兼有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，治療起來(lái)會(huì)更加困難。因此特邀我們醫(yī)院骨腫瘤外科專家就手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等關(guān)鍵問(wèn)題整理后與大家分享：1.骨肉瘤手術(shù)治療方法骨肉瘤手術(shù)的治療主要分為截肢和保肢兩個(gè)大方向，無(wú)論哪種手術(shù)治療其基本目標(biāo)都是在化療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腫瘤負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)患者壽命的延長(zhǎng)；對(duì)于大部分未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可實(shí)現(xiàn)根治，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存?；颊咝枰⒁?，無(wú)數(shù)科學(xué)研究已充分表明，選擇保肢或截肢本身并不影響患者的生存時(shí)間。因此，一般而言，但凡具備保肢條件的患者，手術(shù)醫(yī)生都會(huì)建議其保肢，但切不可為了保而保。保肢的首要條件是在充分切除腫瘤的前提下，能保留肢體主要的血管神經(jīng)。沒(méi)有血管進(jìn)行血液供應(yīng)，肢體很快會(huì)壞死，沒(méi)有神經(jīng)支配，肢體不具有最基本的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，而強(qiáng)行剝離血管神經(jīng)則必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)。骨肉瘤在化療之后，腫瘤會(huì)不同程度縮小，腫瘤只要離開(kāi)主要血管神經(jīng)具有一定距離的話，一般而言保肢手術(shù)都是可行的。保肢對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平提出了很高的要求，有效利用經(jīng)過(guò)化療爭(zhēng)取到的十分寶貴的腫瘤假膜邊界，進(jìn)行有效的腫瘤切除和保肢手術(shù)在技術(shù)中非常具有挑戰(zhàn)。截肢對(duì)一些不具備上述保肢患者而言仍是最適用的治療，例如腫瘤無(wú)法完整切除，身體一般情況無(wú)法耐受等。患者不能為了保肢而保肢，甚至為了保肢四處奔走求醫(yī)，這是一種錯(cuò)誤的方式。這種錯(cuò)誤的治療選擇會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果和付出高昂的乃至生命的代價(jià)。在保肢手術(shù)中，如何重建功能一直是極為重要的一個(gè)問(wèn)題，總體而言，可分為假體重建和生物重建。相對(duì)而言，假體重建術(shù)后功能恢復(fù)快，適用面更廣，但假體使用壽命有限。生物重建則要求患者要較長(zhǎng)的恢復(fù)期，適用面更窄，對(duì)腫瘤的大小、類型、惡性程度等都有一定的要求。2.骨肉瘤患者可以做哪些運(yùn)動(dòng)、康復(fù)及護(hù)理若患者接受了生物重建，則術(shù)后康復(fù)基本需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行“一人一策”式的規(guī)劃。而進(jìn)行假體重建后的康復(fù)則通常固定，患者術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行非負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，應(yīng)避免活動(dòng)范圍過(guò)大導(dǎo)致假體脫位。在傷口愈合良好的前提下，患者可逐步負(fù)重，通常可在數(shù)周內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重和行走。3.骨肉瘤手術(shù)后感染的原因骨肉瘤術(shù)后約5%-10%的患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的感染，通常發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)，也偶見(jiàn)遲發(fā)性的感染。感染高發(fā)的原因主要包括以下三方面：第一，患者植入了假體等異物，人的免疫細(xì)胞通常無(wú)法到達(dá)假體表面，導(dǎo)致這里容易滋生細(xì)菌；其二，患者由于術(shù)前和術(shù)后的化療，免疫力通常較差，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生；最后，腫瘤切除時(shí)極大地破壞了局部的血運(yùn)，導(dǎo)致組織供血不足，成為細(xì)菌滋生的溫床。4.骨肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療骨肉瘤手術(shù)復(fù)發(fā)一般第一步需要進(jìn)行穿刺活檢獲得病理證據(jù)以確認(rèn)局部復(fù)發(fā)，偶見(jiàn)炎性假瘤等類似復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。一旦確認(rèn)復(fù)發(fā)，通?？梢赃M(jìn)行局部擴(kuò)大切除進(jìn)行姑息治療或進(jìn)行截肢予以根治。具體如何選擇，需要參考患者是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，化療效果如何，患者自身訴求等進(jìn)行綜合考慮。五、手術(shù)以后的治療手術(shù)以后繼續(xù)完成骨肉瘤的術(shù)后化療，目前骨肉瘤的比較公認(rèn)的化療方案（如果沒(méi)有化療禁忌癥）至少包括阿霉素聯(lián)合順鉑，絕大多數(shù)包含阿霉素聯(lián)合順鉑、大劑量氨甲喋呤（50歲以上慎用該藥化療，60歲以上不建議該藥化療，GFR在小于60-70ml/min也不建議使用），部分方案包含阿霉素聯(lián)合順鉑、大劑量氨甲喋呤和異環(huán)磷酰胺。治療總時(shí)長(zhǎng)根據(jù)方案不同約半年到接近1年。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，隨著化療周期的增大，患者體質(zhì)和各臟器功能一般在下降，必須動(dòng)態(tài)評(píng)估患者臟器功能、副反應(yīng)和化療療效（對(duì)于沒(méi)有可見(jiàn)腫瘤的病人即是監(jiān)控有無(wú)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況）。術(shù)前化療壞死率高的病人原則上術(shù)后可以繼續(xù)采用術(shù)前化療方案（可以把有效的方案用足），對(duì)于壞死率不高的病人，根據(jù)共識(shí)建議適當(dāng)調(diào)整方案（因?yàn)檫@里更多的是經(jīng)驗(yàn)性、個(gè)體化的治療，而不是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，這里不再具體展開(kāi)討論）。六、治療結(jié)束后做什么化療療程結(jié)束后進(jìn)入復(fù)查隨訪階段，包括疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的復(fù)查（肺部CT和局部CT、骨掃描、超聲等）和化療長(zhǎng)期副反應(yīng)的檢測(cè)（骨髓功能、心臟功能、肝腎功能等，極少數(shù)病人出現(xiàn)第二腫瘤）。堅(jiān)持定期復(fù)查隨訪，有問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)早處理！目前初發(fā)未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移病人的治愈率（一般以5年以上未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為參考指標(biāo)，即五年無(wú)病生存率）為60%左右，80%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在治療開(kāi)始的2-3年之內(nèi)，尤其是2年之內(nèi)。對(duì)于未臨床轉(zhuǎn)移的病人，我們一般建議從治療開(kāi)始計(jì)算2年之內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查一次。其他值得注意的是，其他部位轉(zhuǎn)移如骨轉(zhuǎn)移雖然較肺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，發(fā)生概率約為10%左右，但是因?yàn)槲覀儫o(wú)法預(yù)測(cè)哪部分病人容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，在2020年第一版美國(guó)NCCN骨腫瘤指南中將骨掃描或者從頭到足的PET-CT檢查也作為推薦檢查選項(xiàng)。尤其對(duì)于有癥狀的患者，如腰痛、頸肩部疼痛、軀干、上下肢體感覺(jué)或肌力異常的等情況，建議隨時(shí)做骨掃描或者從頭到足的PET-CT及癥狀對(duì)應(yīng)部位的腰椎、頸椎、胸椎等CT及磁共振檢查。對(duì)于手術(shù)可切除的其他部位轉(zhuǎn)移灶，同樣應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。沒(méi)有轉(zhuǎn)移的病人，第2-3年，每3個(gè)月復(fù)查一次，3-4年每4個(gè)月復(fù)查一次，4-5年每半年復(fù)查一次，5年以后每年復(fù)查一次。這也是國(guó)外治療中心的常規(guī)推薦。結(jié)束語(yǔ)：最后祝各位骨肉瘤病友康復(fù)，早日回歸幸福生活（其實(shí)我們知道很多治愈多年的老病友恢復(fù)的很好，學(xué)業(yè)事業(yè)家庭都不錯(cuò)，我們從心里為他們感到高興。）談了很多嚴(yán)肅的話題，是為了更多患者了解這類疾病，少走彎路，從醫(yī)者角度幫助病友更好的把握自己的命運(yùn)。2020年06月30日10007
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許婕副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 同樣是轉(zhuǎn)移性腫瘤，與其他常見(jiàn)腫瘤如肺癌、乳腺癌等相比，轉(zhuǎn)移性骨肉瘤有很明顯的個(gè)人特色： 1、所有藥物治療都是輔助治療，骨肉瘤即使轉(zhuǎn)移了，對(duì)局部治療依賴性還是很強(qiáng)，能切就切、能放療就放療，任何不用局部治療就追求治愈的想法都是空想； 2、基于上述特點(diǎn)，將所有轉(zhuǎn)移性骨肉瘤歸為一談的做法就是大亂燉，肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、寡病灶、多發(fā)病灶其預(yù)后完全不一樣，單純RR-OS（recurrent or refractory osteosarcoma）的納入標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致眾多臨床試驗(yàn)基線不齊，難以得到可重復(fù)性強(qiáng)的robust結(jié)論，不同類型的轉(zhuǎn)移預(yù)后千差萬(wàn)別； 3、走到這一步，患者已經(jīng)歷大劑量、高毒性的一線化療，有些人體弱再也難以接受大劑量藥物治療，脫離耐受性、只談療效就是空談。 面對(duì)如此有個(gè)人特色的腫瘤，出招也要有鮮明特色，需要個(gè)性化治療。想到哪兒寫(xiě)到哪兒： 1、 對(duì)于巨大的、不可切除的寡轉(zhuǎn)移灶，用化療+1種甚是以上的靶向（方案A）將其迅速縮小，取得局部治療機(jī)會(huì)后馬上切掉，再以低毒性、可耐受的方案A-（方案A降低藥物劑量強(qiáng)度，或者減少藥物種類）序貫，把沒(méi)有局部治療機(jī)會(huì)的患者降級(jí)成有局部治療機(jī)會(huì)的患者，爭(zhēng)取長(zhǎng)期無(wú)瘤生存。 2、 對(duì)于已經(jīng)多發(fā)轉(zhuǎn)移，降級(jí)后也預(yù)計(jì)沒(méi)啥局部治療機(jī)會(huì)的患者，選擇可長(zhǎng)期耐受的方案比如單靶向，或者靶向聯(lián)合溫和化療，可能會(huì)提高患者的生活質(zhì)量。 3、 對(duì)于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移為主要災(zāi)區(qū)的患者，單純靶向往往不能摁住骨病灶的進(jìn)展，一定需要聯(lián)合一線或者二線化療，出現(xiàn)不良反應(yīng)后優(yōu)先減量靶向藥。 4、 對(duì)于已經(jīng)化療很久，骨髓彈性極差的患者，再好的化療藥物都只能看看想想，選一種口服的溫和的靶向藥可能更為舒服。 5、 藥物長(zhǎng)期控制良好的幸運(yùn)兒，一定把放療放在腦海里，如果手術(shù)創(chuàng)傷太大，放療不是為一種選擇，射波刀、伽瑪?shù)?，刀刀都不弱于手術(shù)刀。 6、 不良反應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，不斷提升的對(duì)癥支持治療對(duì)近年骨肉瘤患者生存提高功勞不小。血壓好好測(cè)，該吃藥就吃藥，從一開(kāi)始就保護(hù)好肝腎，才能跟腫瘤君長(zhǎng)期共存。2020年05月21日6530
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尹軍強(qiáng)主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科尹軍強(qiáng)化療仍是當(dāng)今骨與軟組織肉瘤重要的內(nèi)科治療手段。阿霉素(ADM)是軟組織肉瘤化療的基石，一線化療方案推薦 ADM50-70mg/m2，每3周為1個(gè)周期。ADM作為傳統(tǒng)的蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，具有高效廣譜的抗腫瘤作用，然而ADM在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也產(chǎn)生骨髓抑制、心臟損害及消化系統(tǒng)毒性等明顯的不良反應(yīng)，尤其心臟損害作用，具有劑量累積性，限制了ADM的臨床應(yīng)用。聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星（PLD）是ADM新劑型，可通過(guò)逃避網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬、增加藥物滲透效率、延長(zhǎng)循環(huán)滯留時(shí)間以及特定的腫瘤靶向作用等多種方式，達(dá)到藥物定位釋放。PLD 進(jìn)入機(jī)體后緩慢釋放，半衰期50 ~ 70h，腫瘤組織內(nèi)大量的破裂血管和新生血管使藥物更易聚集，尤其在巨大腫瘤包塊聚集較多。PLD 可透過(guò)血腦屏障和血睪屏障，對(duì)中樞及特殊部分的瘤細(xì)胞發(fā)揮較明顯的抑制作用。與傳統(tǒng)阿霉素相比，PLD具有作用時(shí)間長(zhǎng)、心臟毒性低和腫瘤靶向性好等特征。權(quán)威NCCN指南指出PLD單藥治療晚期、轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或難治性肉瘤均顯示了活性。EORTC研究是一項(xiàng)旨在比較PLD與ADM治療晚期STS的前瞻性隨機(jī)II期研究，94例患者中50例接受PLD（50mg/m2）治療，44例接受ADM（75mg/m2）治療。結(jié)果表明：在晚期或轉(zhuǎn)移性肉瘤患者中，阿霉素和PLD的有效率分別為9%和10%，說(shuō)明PLD具有與ADM同等的活性，且PLD較多柔比星可顯著降低FN、脫發(fā)、心臟毒性發(fā)生率。另一項(xiàng)單臂、單中心、開(kāi)放性臨床研究，納入25例晚期轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤患者，探討PLD聯(lián)合IFO治療晚期轉(zhuǎn)移性STS的臨床療效和安全性，結(jié)果表明：患者的中位PFS為8.0月，且毒副反應(yīng)較輕，心臟安全性良好，主要是1級(jí)的心律失常反應(yīng)，心臟安全性高，無(wú)3-4級(jí)心臟毒性。鑒于以上獲益，聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星PLD治療肉瘤患者，具有與阿霉素ADM同等的療效，且具有更好的心臟和血液學(xué)安全性，是肉瘤患者的化療優(yōu)選用藥選擇之一。2020年05月18日8366
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智春升主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院 骨病腫瘤科 骨肉瘤是一種最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)。其病因不明，可能與基因異常有關(guān)。骨肉瘤存在多種亞型和繼發(fā)性骨肉瘤。繼發(fā)性骨肉瘤多繼發(fā)于Paget病、放射治療史、骨梗死、慢性骨髓炎以及骨關(guān)節(jié)退行性囊腫。 骨肉瘤好發(fā)于青少年，發(fā)病高峰年齡為10-20歲，男性占58%，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)周圍（股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端）和肩關(guān)節(jié)周圍（肱骨近端）。常形成梭形瘤體，可累及骨膜、骨皮質(zhì)及髓腔，病灶切面呈魚(yú)肉狀，棕紅或灰白色。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為局部疼痛，多為持續(xù)性（早期可能呈間歇性），逐漸加重，夜間尤重?？砂橛芯植磕[塊，附近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。局部表面皮溫增高，靜脈怒張?？梢园橛腥韾翰≠|(zhì)表現(xiàn)。溶骨性骨肉瘤因侵蝕皮質(zhì)骨而導(dǎo)致病理性骨折。X線檢查：可有不同形態(tài)，密質(zhì)骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)明顯，呈侵襲性發(fā)展，可見(jiàn)Codman三角或呈“日光射線”形態(tài)。 治療和預(yù)后：?jiǎn)渭兺饪浦委煹?年生存率為20%，提示80%的患者在就診時(shí)就已經(jīng)肺轉(zhuǎn)移（可能未能檢測(cè)出）。新輔助化療的出現(xiàn)使5年生存率提高到60%-80%，且提高了保肢手術(shù)的成功率。術(shù)前大劑量化療，然后作根治性瘤段切除，腫瘤型假體置入，術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。2020年05月17日2942
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王晉主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 骨與軟組織科 系列肉瘤故事，寫(xiě)實(shí)專欄：肉瘤幸存者：“別等了，積極地去活著”---中腫骨軟科普系列中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科王晉中腫骨軟，科普宣傳，我們一直再努力！關(guān)注中山大學(xué)腫瘤防治中心 骨與軟組織科!?？疲篽ttp://www.sysucc.org.cn/Department/ArticleList.aspx?CID=45282003年夏天，貝女士收到了護(hù)理學(xué)院的錄取通知書(shū)。她興奮地打電話給她的父親，想分享這個(gè)好消息，但電話的那頭一直沒(méi)能接通。 當(dāng)晚回到了家見(jiàn)，父親哽噎地告訴了貝女士不愿意接她的電話的原因，她的活檢結(jié)果出來(lái)了，她得了高級(jí)別肉瘤，惡性腫瘤的一種。面對(duì)肉瘤的恐懼和決心 每當(dāng)回想起聽(tīng)到消息的那一刻的心情，貝女士的第一個(gè)反應(yīng)就是“恐懼，絕對(duì)的恐懼”。 當(dāng)時(shí)她只有20歲，她仍然清楚地記得當(dāng)時(shí)哭泣的聲音大過(guò)有生以來(lái)的任何一次，以至于鄰居聽(tīng)到她的聲音后，都過(guò)來(lái)打聽(tīng)是否發(fā)生了什么。但是她決心當(dāng)護(hù)士的想法從未動(dòng)搖。 如果有的話，得到肉瘤的診斷更加堅(jiān)定了她上護(hù)理學(xué)校的決定。 貝女士與她的主診教授交談，后者告訴她請(qǐng)假以照顧自己并做好持久戰(zhàn)役的準(zhǔn)備。為此，貝女士輟學(xué)了一年。一年中，她說(shuō)自己的全部目標(biāo)是回到學(xué)校。選擇積極地去生活 自從最初的肉瘤診斷以來(lái)，貝女士一直未育，但高密密度的治療影響了她右側(cè)面部神經(jīng)和左側(cè)的周圍神經(jīng)。 她從2009年至2013年已病情緩解，但自2003年以來(lái)已復(fù)發(fā)9次。她目前正在接受化療。這些令人沮喪的健康狀況不斷變化，使貝女士意識(shí)到了生活的重要性。 她說(shuō)：“不要等到紙面報(bào)告上看起來(lái)沒(méi)有任何一點(diǎn)問(wèn)題，因?yàn)闄z測(cè)報(bào)告可能永遠(yuǎn)不會(huì)100％無(wú)癌?！碑?dāng)貝女士處于緩解狀態(tài)時(shí)，她去旅行了，去參加聚會(huì)，還去約會(huì)了。 與未婚夫見(jiàn)面僅一年后，二人于2011年完成婚禮。她解釋說(shuō)：“我會(huì)盡我所能。”“別等，別拖延。 您可能永遠(yuǎn)不會(huì)感覺(jué)到100％，因此，如果您感覺(jué)良好，那就做點(diǎn)什么。”來(lái)到?？颇[瘤醫(yī)院進(jìn)行肉瘤治療 在她的一次肉瘤復(fù)發(fā)期間，貝女士來(lái)到配備了肉瘤?？频哪[瘤醫(yī)院，最初是作為患者，后來(lái)是注冊(cè)護(hù)士。回想起她第一次踏進(jìn)該醫(yī)院，貝女士首先想起的就是身邊給予她各種幫助的形形色色的工作人員。 一切都井井有條，給她留下了深刻的印象。 她回憶說(shuō)：“在醫(yī)院接受治療的方式使我想在那里工作并回饋社會(huì)?！?015年2月，貝女士離開(kāi)了她的工作，繼續(xù)接受肉瘤治療，但她繼續(xù)以志愿者身份回饋社會(huì)。“當(dāng)我在20歲被診斷出患有肉瘤時(shí)，我才發(fā)現(xiàn)患有罕見(jiàn)的癌癥不止我一人，”她說(shuō)。 “我想成為一名志愿者，以便為像我曾經(jīng)一樣的人提供支持?！必惻繉?duì)其他癌癥患者的建議 當(dāng)被問(wèn)到她對(duì)其他人有什么建議時(shí)，貝女士毫不猶豫地回答：“尋找一個(gè)積極向上的人，一個(gè)會(huì)提出問(wèn)題并勇于研究實(shí)踐解決問(wèn)題的人?！?她說(shuō)，當(dāng)您感到疲倦時(shí)，這樣的人的陪伴會(huì)讓你感覺(jué)自己并不僅僅是一個(gè)病人，還被賦予了更多具有使命感的角色。當(dāng)貝女士于12年前被首次診斷時(shí)，當(dāng)時(shí)對(duì)于該病被治愈的數(shù)據(jù)并不令人樂(lè)觀。 她說(shuō)：“如果我在初次被診斷時(shí)就過(guò)于看重這些文字，今天也許我就不會(huì)在這里了。”貝女士并未過(guò)多糾纏于這些疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而是一直專注于未來(lái)。 “我知道我想當(dāng)一名護(hù)士。 我知道我想當(dāng)妻子。 我知道我想當(dāng)媽媽。 這些是我一直關(guān)注的事情，”她說(shuō)。 “這就是我所看到的。” 在家人的支持下，不允許癌癥剝奪我的生命。通過(guò)這一切，貝女士一直以一個(gè)簡(jiǎn)單的座右銘生活：“別光顧著等了?！?她沒(méi)在等，在癌癥診斷后的12年里，她仍然過(guò)著充實(shí)的生活。2020年05月02日3052
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