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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 從求學(xué)十年的醫(yī)學(xué)生到從醫(yī)十余年的腫瘤專(zhuān)科大夫，接觸患者二十余載，感受頗多。由于骨肉瘤是好發(fā)于兒童和青少年，而我們醫(yī)院在骨軟組織腫瘤治療方面有優(yōu)勢(shì)，我們病友群體一大部分都是看上去非常健康活潑的兒童小朋友和年青人大朋友，更加體會(huì)到“患者性命相托，醫(yī)者全力以赴”是我們醫(yī)患之間關(guān)系的最好詮釋。無(wú)需說(shuō)醫(yī)者多么高尚，就像抗疫逆行眾多白衣戰(zhàn)士：全力以赴，救死扶傷，職責(zé)所在，責(zé)無(wú)旁貸。 之前我們分享的骨肉瘤病友周靜的案例，我們其實(shí)就做了兩件事：一是給患者制定了比較正確合理的治療目標(biāo)和診治策略（化療、手術(shù)和隨訪(fǎng)等的整體布局），二是我們幫患者圓滿(mǎn)的完成了標(biāo)準(zhǔn)的一線(xiàn)化療和原發(fā)灶和多次轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。在同樣是骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的雅君病友身上，我們盡管制定的是類(lèi)似的治療目標(biāo)和策略，但是隨之而來(lái)的是一個(gè)接一個(gè)的極限挑戰(zhàn)。我們可謂“窮盡所有解術(shù)”，所幸我們醫(yī)患能齊心協(xié)力，最終闖過(guò)一個(gè)又一個(gè)的難關(guān)。 2015年初雅君意外發(fā)現(xiàn)胸壁包塊（骨肉瘤發(fā)生肢體多見(jiàn)，肋骨發(fā)病率比較低，誤診率會(huì)更高），雖也幾經(jīng)波折，但最后終于經(jīng)活檢確診為普通型骨肉瘤，并比較順利的完成了原發(fā)灶切除術(shù)（外院活檢和手術(shù)），然后到我科施化療?；熐俺Ｒ?guī)查肺部CT提示肺部小結(jié)節(jié)約3毫米左右，從小結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)上看我們當(dāng)時(shí)已高度懷疑轉(zhuǎn)移?；熞粋€(gè)療程以后復(fù)查肺部CT提示該肺部結(jié)節(jié)稍增大，約5毫米左右。因病灶增大，臨床診斷骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移成立。我們馬上調(diào)整第2次化療方案，化療后復(fù)查肺部結(jié)節(jié)穩(wěn)定。微調(diào)整第3次化療方案，化療后肺部結(jié)節(jié)縮小，后面連續(xù)6次化療下來(lái)，肺部結(jié)節(jié)已經(jīng)非常小，約2毫米。我們建議趁此時(shí)病情非常穩(wěn)定，胸外科結(jié)節(jié)切除手術(shù)。但咨詢(xún)多個(gè)胸外科大夫的意見(jiàn)是，結(jié)節(jié)太少，怕術(shù)中難以找到。手術(shù)就擱淺下來(lái)。我們建議患者密切隨訪(fǎng)或放療，如結(jié)節(jié)有變化馬上手術(shù)。3個(gè)月左右復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)又增大至6毫米左右，予再次化療控制后（病灶未再縮小，穩(wěn)定）順利行肺部病灶切除術(shù)。術(shù)后又予鞏固性化療多療程。后每3個(gè)月定期復(fù)查至結(jié)療后6個(gè)月（結(jié)療后第2次復(fù)查），病情進(jìn)展非常明顯，肺部出現(xiàn)新的1厘米左右的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，胸壁出現(xiàn)2-3厘米的轉(zhuǎn)移性腫塊。再次予化療控制病情（病灶未再縮小，穩(wěn)定）后，再次予兩處轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。術(shù)后再次鞏固化療。因前后已經(jīng)歷20次左右化療，骨髓功能欠佳，術(shù)后化療出現(xiàn)嚴(yán)重的白細(xì)胞、血小板下降合并高熱，經(jīng)輸注血小板、抗感染等搶救性治療措施轉(zhuǎn)危為安。前后總經(jīng)歷22次化療。我們發(fā)現(xiàn)從病情發(fā)展看每3個(gè)月左右就有進(jìn)展，而且從單純的肺轉(zhuǎn)移進(jìn)展到肺部和胸壁轉(zhuǎn)移兩處進(jìn)展。從化療療效看，從可以使病灶明顯縮小到只能穩(wěn)定病灶。從患者身體素質(zhì)看，從開(kāi)始化療的白細(xì)、血小板無(wú)明顯下降到兩者極度下降。無(wú)論從文獻(xiàn)報(bào)道還是我們的臨床實(shí)踐看，雅君再出現(xiàn)病情反復(fù)的可能性很大，化療無(wú)效的概率也在增大，病人不能承受高強(qiáng)度化療的概率也在增大。而適逢免疫治療興起，PD-1等抗體在國(guó)外獲批，有了藥物的可及性和安全性的數(shù)據(jù)。而免疫治療從機(jī)制上講可以達(dá)到消滅腫瘤微小殘留病灶從而達(dá)到治愈的目的。腫瘤組織的基因檢測(cè)分析提示雅君的腫瘤標(biāo)本TMB比較高。在沒(méi)有更穩(wěn)妥的辦法的情況下，我們醫(yī)患經(jīng)過(guò)再三的討論覺(jué)得至少這是一個(gè)值得嘗試的好機(jī)會(huì)，可以邊治邊看。幸運(yùn)的是，雅君到目前仍是無(wú)復(fù)發(fā)狀態(tài)，而且免疫治療沒(méi)有給她帶來(lái)明顯的不良反應(yīng)，她可能是能從免疫治療獲益的優(yōu)勢(shì)人群。作為雅君的主治醫(yī)師，有些感觸和病友分享，有些問(wèn)題也是骨肉瘤病友經(jīng)常會(huì)咨詢(xún)我的問(wèn)題：骨肉瘤轉(zhuǎn)移患者在病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)期，在手術(shù)能完全切除轉(zhuǎn)移病灶的情況下，建議手術(shù)切除，在病情不穩(wěn)定的情況下，除非為了解除明顯癥狀或者其他不得已情況才采用局部治療手段，否則即使局部治療后病情也會(huì)快速進(jìn)展，不能達(dá)到最終控制疾病的目的。不建議過(guò)度治療，濫用各種治療手段。如何判斷疾病處于相對(duì)穩(wěn)定期需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)大夫把控；即使開(kāi)始腫瘤細(xì)胞對(duì)化療很敏感，如單獨(dú)使用化療，也不太可能徹底殺死腫瘤細(xì)胞。無(wú)論是多項(xiàng)研究報(bào)道還是我們的臨床實(shí)踐都證明必須配合手術(shù)等治療手段才能徹底清除殘余細(xì)胞，否則遺留下來(lái)的一般都是化療耐藥的細(xì)胞，卷土重來(lái)惡性程度更高、耐藥性更高；對(duì)于轉(zhuǎn)移患者，哪怕轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)切除，我們?nèi)詰?yīng)密切隨訪(fǎng)。這里強(qiáng)調(diào)一下閱讀影像學(xué)的片子必須是對(duì)骨腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶性質(zhì)很了解的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，否則很容易漏診（如一個(gè)鈣化灶很多醫(yī)生都認(rèn)為肯定是良性病灶，而骨肉瘤也非常容易鈣化）。無(wú)論是多項(xiàng)研究報(bào)道還是我們的臨床實(shí)踐都證明復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過(guò)的患者再次或多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性很大，我們切實(shí)能做且有效的對(duì)策就是早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展早期有效治療，盡量延長(zhǎng)患者的病情不進(jìn)展時(shí)間或帶瘤生存時(shí)間，為今后的能獲得更合適的新療法的贏得時(shí)間；免疫治療如抗PD-1等治療多項(xiàng)研究證明單藥在轉(zhuǎn)移性骨肉瘤患者中療效非常有限，因?yàn)楣侨饬瞿[瘤局部微環(huán)境存在多種抗腫瘤免疫抑制因素，而抗PD-1只能解決部分的問(wèn)題。免疫治療是方向和希望，但目前很多機(jī)制還在探索研究中。對(duì)可能從免疫治療獲益的優(yōu)勢(shì)人群在沒(méi)有更好的辦法的情況下可以嘗試或者參加臨床試驗(yàn)，不建議濫用免疫治療；最常見(jiàn)的普通型骨肉瘤是高度惡性且一般生長(zhǎng)很快的腫瘤（腫瘤細(xì)胞增殖很快），如果不能有效控制，按照周甚至按天都可以明顯觀察到腫瘤在不斷長(zhǎng)大。所以對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，必須密切觀察治療療效，果斷迅速調(diào)整治療方案；化療的副反應(yīng)有時(shí)會(huì)很?chē)?yán)重，特別是化療療程非常多時(shí)，因?yàn)榛熕幬镉欣鄯e毒性如對(duì)骨髓造血功能的累積損傷，而骨肉瘤細(xì)胞又需要大劑量的化療才敏感，這是一對(duì)矛盾，需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科大夫很好的權(quán)衡化療的利弊并把控化療的副反應(yīng)。2020年04月26日
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李大森主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 大多數(shù)高度惡性成骨肉瘤患者在確診時(shí)已有顯微鏡下的轉(zhuǎn)移，從歷史來(lái)看，全肺照射不是治療肺微小轉(zhuǎn)移的有效方法，根除這些轉(zhuǎn)移需要全身性輔助化療。單獨(dú)手術(shù)的治愈率小于10%—20%。 1.聯(lián)合化療 目前常用的化療藥為阿霉素（ADM）、順鉑（CDDP）、甲氨蝶呤（MTX）、和長(zhǎng)春新堿（VCR）。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞對(duì)單藥化療容易產(chǎn)生耐藥性，因此不同藥物的聯(lián)合化療比單一用藥更為有效。聯(lián)合化療的原則是應(yīng)用被證明對(duì)腫瘤具有治療作用的藥物，獲得相加或協(xié)同作用，不增加細(xì)胞毒性，克服抗藥性產(chǎn)生。如果阿霉素和大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，可以期望使無(wú)瘤生存率增加到60％。 2.新輔助化療 1979年Rosen等正式提出新輔助化療的概念。在術(shù)后輔助化療的基礎(chǔ)上，大多數(shù)新的化療方案增加了術(shù)前化療。腫瘤對(duì)化療的組織學(xué)反應(yīng)是影響長(zhǎng)期預(yù)后的最重要因素，在新輔助化療中發(fā)現(xiàn)反應(yīng)不良者，在術(shù)后換用其他細(xì)胞毒性藥物（挽救性化療）。 術(shù)前化療—新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)：可以早期進(jìn)行全身治療，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；通過(guò)評(píng)估術(shù)前化療效果，指導(dǎo)術(shù)后化療；縮小腫瘤及腫瘤周?chē)姆磻?yīng)帶，提高保肢手術(shù)率；允許有充分時(shí)間設(shè)計(jì)保肢方案，制做假體；減少手術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì)；早期識(shí)別高危病例組。 盡管化療已有很大進(jìn)展，但還不能替代外科手術(shù)，單獨(dú)化療的生存率僅25％。早期骨肉瘤患者化療+手術(shù)+化療后的治愈率為60%—70%。2020年04月19日2216
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張世權(quán)主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 骨腫瘤科 骨與軟組織肉瘤是罕見(jiàn)的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的<1%。目前對(duì)骨與軟組織肉瘤的治療是通過(guò)手術(shù)、放療和化療等多種方法綜合治療。其中，確保安全切緣的根治性或廣泛切除手術(shù)仍是最重要的治療選擇[2]。當(dāng)懷疑肉瘤累及下肢主要血管時(shí)，以前常常廣泛采用截肢作為主要的治療手段。然而，截肢導(dǎo)致的終身殘疾問(wèn)題對(duì)患者身心都是巨大打擊。由于外科技術(shù)和化療的不斷進(jìn)步，下肢肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已從截肢逐漸發(fā)展到保肢手術(shù)，包括腫瘤連同受累血管的廣泛En-block切除和節(jié)段性血管缺損的重建。文獻(xiàn)報(bào)道截肢和獲得無(wú)瘤切除邊界的保肢手術(shù)在無(wú)瘤狀態(tài)或存活率上沒(méi)有差異[3]。因此，如何更好地開(kāi)展累及主干血管的骨與軟組織肉瘤保肢治療，在最大限度降低腫瘤復(fù)發(fā)率、提高生存率的前提下盡量保留肢體外形及功能，是目前臨床探索研究的熱點(diǎn)。隨著新輔助化療、醫(yī)用材料及外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，骨與軟組織肉瘤的臨床療效不斷提高，保肢治療已經(jīng)替代截肢成為主流治療方式，術(shù)后5年生存率已提高至60-70%[4]。但仍有一部分體積巨大的骨與軟組織肉瘤或初次不當(dāng)手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，因?yàn)槟[瘤侵犯及包裹主干血管與神經(jīng)而被迫截肢。在以往的保肢手術(shù)中，常常使用自體靜脈替代受侵犯的主干血管，但這種方法增加了患者的創(chuàng)傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于血管結(jié)構(gòu)的差異，也無(wú)法確保所重建的主干血管通暢率，故此重建血管的肉瘤保肢治療受到一定程度的限制[5]。隨著材料學(xué)的迅猛發(fā)展，人工血管置換已成為了很多疾病首選的治療方案之一。人工血管的研發(fā)始于20世紀(jì)50年代，現(xiàn)常用的高分子材料的人工血管包括聚酯滌綸、膨體聚四氟乙烯等[6-8]。目前臨床應(yīng)用的人工血管已具有較好的生物相容性、抗菌抗感染性、力學(xué)性能，更具有尺寸可調(diào)、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、易于縫合、免疫排斥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。人工血管的出現(xiàn)為主干血管受侵犯的骨與軟組織肉瘤患者獲得有效的保肢治療提供了新的選擇。本研究中，我們采用Propaten人工血管（美國(guó)Gore公司）置換重建主干血管，對(duì)侵犯股-腘動(dòng)靜脈的下肢骨與軟組織肉瘤進(jìn)行保肢手術(shù)，目的在于：①探索累及主干血管的骨與軟組織肉瘤，在腫瘤連同受累血管廣泛En-block切除時(shí)的保肢治療；②評(píng)估人工血管置換在骨與軟組織肉瘤保肢術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。 圖1 術(shù)前：左膝巨大腫瘤外觀圖2 術(shù)前X線(xiàn)片：左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 圖3 術(shù)前CTA重建提示腫瘤包裹股-腘動(dòng)靜脈 圖4人工血管人工關(guān)節(jié)聯(lián)合置換重建保肢術(shù) 圖5術(shù)后6個(gè)月患肢外觀，行走功能恢復(fù)正常2020年04月18日3053
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沈贊主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 如何發(fā)現(xiàn)惡性骨腫瘤？發(fā)現(xiàn)后如何就診、何為正確的診斷程序？惡性骨腫瘤的就醫(yī)診治的關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？這些都是患者朋友關(guān)心的問(wèn)題。 一名33歲王姓男青年從發(fā)現(xiàn)疼痛到接受規(guī)范治療只有2個(gè)月，不僅保命還保全了患肢，成為我院由骨腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科聯(lián)合組成的“疑難骨腫瘤整合門(mén)診”接診幸運(yùn)患者之一。 家住無(wú)錫的小王今年5月發(fā)現(xiàn)在下蹲時(shí)左膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“半月板損傷”治療一個(gè)月后無(wú)效，接受核磁共振檢查懷疑其患“骨癌”，要他接受截肢手術(shù)！ 小王慕名到我院“疑難骨腫瘤整合門(mén)診”經(jīng)過(guò)規(guī)范檢查確診為“骨肉瘤”，按照標(biāo)準(zhǔn)的骨肉瘤診療規(guī)范，小王首先在腫瘤內(nèi)科進(jìn)行了4次術(shù)前新輔助化療，待腫瘤縮小后由骨科為其實(shí)施保留下肢的骨腫瘤根治性切除手術(shù)，手術(shù)后再次轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科接受術(shù)后輔助化療，小王的左腿保住了！ “骨肉瘤”是一種高度惡性的骨腫瘤，俗稱(chēng)“骨癌”。惡性腫瘤根據(jù)來(lái)源不同分為兩大類(lèi)，最常見(jiàn)的一類(lèi)就是大家熟知的“癌”，來(lái)源于胃腸道、氣管、乳腺導(dǎo)管等上皮組織，如胃癌、肺癌、乳腺癌等；另一類(lèi)是比較少見(jiàn)的“肉瘤”，來(lái)源于骨、肌肉等間葉組織，如骨肉瘤就是一種來(lái)源于骨組織的高度惡性腫瘤，在其發(fā)展過(guò)程中以形成大量腫瘤性骨樣組織為特征。 該病可發(fā)生于任何年齡人群，尤其好發(fā)于20歲左右青壯年和60歲左右的成年人。該病惡性程度極高，起病隱匿，病程短，進(jìn)展極快，既往傳統(tǒng)的治療方法是在確診后行截肢術(shù)以保全患者生命，但是這樣的治療無(wú)疑會(huì)給患者造成終生殘疾和帶來(lái)嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。早中期骨肉瘤患者單純截肢術(shù)后五年生存率小于25%，部分患者截肢后局部可能復(fù)發(fā)，更讓人擔(dān)心的是骨肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其常見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移。還有部分患者在初次就診時(shí)就已發(fā)生了遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。一般從轉(zhuǎn)移到死亡平均時(shí)間為6-8個(gè)月。 我院開(kāi)展規(guī)范化的骨肉瘤診治，通過(guò)積極的術(shù)前化療使腫瘤縮小，然后進(jìn)行根治性手術(shù)切除，術(shù)后再進(jìn)行充分的化療，術(shù)后五年生存率提高到65%。部分患者即使發(fā)生轉(zhuǎn)移，通過(guò)二次手術(shù)切除，可以再次獲得長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。 專(zhuān)業(yè)骨腫瘤診治團(tuán)隊(duì)包括的有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤外科醫(yī)生、骨腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、骨腫瘤病理科醫(yī)生、骨腫瘤放射科醫(yī)師、放療科醫(yī)生、介入科醫(yī)生等，缺一不可。診斷必須包括臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、活檢病理三結(jié)合（具體包括好發(fā)年齡、部位、癥狀、局部及全身影像學(xué)檢查；粗針穿刺活檢或切開(kāi)活檢病理）。 轉(zhuǎn)移性惡性骨腫瘤指的是原發(fā)部位在骨外組織，常見(jiàn)的如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、消化道腫瘤等，因疾病進(jìn)展，這些部位的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷除了需要有骨轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、活檢病理結(jié)合外，還需要有原發(fā)腫瘤的診斷，除了極個(gè)別病人原發(fā)灶難以確定。 骨腫瘤的治療包括全身治療（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等）和局部治療（如手術(shù)、放療和介入等治療），具體某階段采取何種治療為主，需要根據(jù)具體疾病和具體情況而定。很多情況下會(huì)采用化療，依據(jù)治療目的可分為治愈性化療和姑息性化療，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，化療的毒性變的可控性越來(lái)越強(qiáng)或者毒性在不斷下降，大多數(shù)毒副反應(yīng)如惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降等可以通過(guò)有效的辦法進(jìn)行預(yù)防。但是很多化療的實(shí)施尤其是原發(fā)性惡性骨腫瘤的實(shí)施需要有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤內(nèi)科醫(yī)師實(shí)施，因?yàn)槠鋭┝看螅煶涕L(zhǎng)，化療風(fēng)險(xiǎn)較大，另外需要全程管理，才能達(dá)到有效安全的實(shí)施化療，最終達(dá)到最佳化療療效/毒性比。 在治療完成一定階段后，特別是很多治愈性疾病治療完成后，需要注意定期復(fù)查隨訪(fǎng)，很大一部分病人可以通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，取得再次治愈或者延遲生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量的目的。2020年04月03日4571
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張余主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 得了骨肉瘤，一定要截肢嗎。 這里強(qiáng)調(diào)骨肉瘤和截肢的關(guān)系，其實(shí)呢骨肉瘤呢，這種治療的方式呢，是目前來(lái)講國(guó)際保肢協(xié)會(huì)來(lái)講，Grow的治療是以保濕為主的一個(gè)專(zhuān)科中心保肢率應(yīng)該達(dá)到80%甚至85%，那么在中國(guó)呢，有些情況或者么，國(guó)內(nèi)有些情況呢，因?yàn)椴∪司驮\的比較晚或者個(gè)人的意愿的問(wèn)題以及不接受一些正規(guī)的治療之后可能會(huì)導(dǎo)致呢，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行就出現(xiàn)了截肢，那么在中國(guó)整體來(lái)講呢字截肢率呢，是越來(lái)越少了，保持是率越來(lái)越。2020年03月18日1011
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 作者：姬濤 本文主要就兒童及年輕患者（年齡小于30歲）常見(jiàn)原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤，尤因肉瘤和軟骨肉瘤的診療流程介紹給大家，希望患者通過(guò)閱讀本文對(duì)所患疾病有一個(gè)整體的印象，并介紹了復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的治療決策思路。骨肉瘤患者在經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后，有少部分患者在隨診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以說(shuō)這種情況對(duì)患者或家屬都是巨大的打擊，在嘆息不幸的同時(shí)，我們還是應(yīng)該堅(jiān)強(qiáng)的面對(duì)，找到合理的治療方法，部分患者經(jīng)過(guò)積極的治療，依然獲得了治愈。本文列出了作者臨床工作中經(jīng)常遇到患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，希望在治療過(guò)程中對(duì)大家有所幫助，減輕患者和家屬的壓力。對(duì)于骨原發(fā)惡性腫瘤更多相關(guān)介紹可參照《得了骨腫瘤怎么辦？如何治療惡性骨腫瘤？附歐洲骨腫瘤患者手冊(cè)》一文。 對(duì)于這些腫瘤治療復(fù)雜，需要在專(zhuān)門(mén)的骨腫瘤或肉瘤專(zhuān)業(yè)科室進(jìn)行診治，診療需要經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤科醫(yī)生，化療醫(yī)生，放療醫(yī)生，病理專(zhuān)家等共同參與。疾病治療復(fù)雜性體現(xiàn)在制定治療方案時(shí)受多種因素影響，這包括：腫瘤原發(fā)位置，腫瘤轉(zhuǎn)移部位和程度，手術(shù)切除徹底性，腫瘤分子特征，腫瘤進(jìn)展速度和病理學(xué)特征，患者自身身體狀況，既往不合理治療等。盡管關(guān)于該類(lèi)腫瘤治療方面發(fā)表的專(zhuān)業(yè)論文較多，但主要是病例報(bào)告，回顧性研究，綜述類(lèi)文章。除了一線(xiàn)常規(guī)治療以外，很少有前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)可以指導(dǎo)復(fù)發(fā)或進(jìn)展期骨腫瘤疾病進(jìn)行臨床決策。對(duì)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及進(jìn)展期腫瘤的治療，更多依賴(lài)于專(zhuān)家意見(jiàn)，該意見(jiàn)受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和治療觀念影響，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較高的理論支持。一般對(duì)于進(jìn)展期腫瘤治療意見(jiàn)可見(jiàn)于診療指南，專(zhuān)家共識(shí)等，但問(wèn)題是這類(lèi)材料只列出可供選擇的治療方案，而不能針對(duì)不同患者的具體情況給予明確的診療建議，或者說(shuō)即使有幾種可供選擇的具體方案，但不知道如何進(jìn)行選擇。作者認(rèn)為在進(jìn)展期腫瘤的治療過(guò)程中，只有合理的治療方案，沒(méi)有最佳治療方案。因?yàn)槟壳坝糜跊Q策的證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)是有限的，來(lái)源均是小型，單臂的臨床試驗(yàn)，沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的前瞻性干預(yù)治療。目前在這個(gè)專(zhuān)業(yè)我們更多的是依賴(lài)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床實(shí)驗(yàn)以及相應(yīng)的診療指南指導(dǎo)治療。因?yàn)楹玫呐R床實(shí)驗(yàn)都是創(chuàng)新型藥物驅(qū)動(dòng)，目前國(guó)內(nèi)抗腫瘤藥物缺乏原創(chuàng)性研發(fā)能力，這樣更多的是仿制藥或結(jié)構(gòu)類(lèi)似藥，這樣的藥物進(jìn)行的臨床試驗(yàn)價(jià)值會(huì)有所降低；此外，我國(guó)肉瘤方面指南罕有原創(chuàng)性?xún)?nèi)容，基本概念和治療理念均借鑒國(guó)外資料，有些方面根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行了調(diào)整。為了在腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，一線(xiàn)治療失敗的情況下，如何進(jìn)行合理治療，我們整理了以下內(nèi)容供大家參考，希望有所幫助。 問(wèn)題1：對(duì)于新診斷的骨肉瘤患者，最佳的治療策略是什么？ 骨肉瘤是兒童及青少年最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤。治療包括局部治療和全身治療兩部分：局部治療的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程是先進(jìn)行新輔助化療（手術(shù)前進(jìn)行化療），然后對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行手術(shù)切除，手術(shù)后再進(jìn)行輔助化療。目前甲氨蝶呤，阿霉素和順鉑（MAP）是一線(xiàn)治療方案，這在之前的臨床試驗(yàn)中得到了證實(shí)。一些研究對(duì)甲氨蝶呤提出了質(zhì)疑。但是，由于隨后的研究已證明其是有治療受益的，因此現(xiàn)在將大劑量甲氨蝶呤作為一線(xiàn)化療方案中藥物。此外，標(biāo)準(zhǔn)MAP化療方案包括阿霉素累積劑量為450mg/m2，高于一般的300mg/m2，可能會(huì)使患者面臨遠(yuǎn)期心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)阿霉素的劑量超過(guò)300mg/m2時(shí)可以通過(guò)右丙亞胺與阿霉素一同輸入。另一種可接受的方案是在使用阿霉素時(shí)，常規(guī)應(yīng)用右丙亞胺，盡管目前該方案并沒(méi)有被大家全部接受。雖然目前沒(méi)有證據(jù)明確顯示局部治療的時(shí)機(jī)，但目前大多數(shù)中心推薦在保肢治療前，進(jìn)行2個(gè)療程的MAP化療（一個(gè)療程約5星期），不管腫瘤的部位，如果以治愈為目的的治療，手術(shù)目標(biāo)均是徹底切除腫瘤。在四肢骨中，切除腫瘤，通過(guò)各類(lèi)重建方法進(jìn)行重建是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，具體保肢方案請(qǐng)參閱《兒童惡性骨腫瘤保肢治療現(xiàn)狀-方法與技術(shù)》和《兒童四肢惡性腫瘤保留關(guān)節(jié)的自體瘤骨滅活復(fù)合帶血管蒂腓骨移植重建》。當(dāng)無(wú)法保肢體或截肢可以改善患者生活質(zhì)量時(shí)，可以考慮截肢手術(shù)。目前精確的影像學(xué)檢查和復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)顯著提高了保肢率。中軸骨（脊柱骨盆）的骨肉瘤，手術(shù)治療有時(shí)難度很大，并且較四肢更多出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的情況，目前有證據(jù)支持放療可改善局部腫瘤控制。大分割放療（單次大劑量分割）可以提高腫瘤的局部控制。立體定向放射可以在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療，獲得局部控制。新輔助化療后腫瘤壞死情況與預(yù)后有關(guān)，但骨肉瘤的不同病理學(xué)亞型（如骨母細(xì)胞型，軟骨母細(xì)胞型，纖維母細(xì)胞型等）與預(yù)后之間不存在預(yù)測(cè)關(guān)系。歐洲美國(guó)骨肉瘤研究組（EURAMOS）完成了一項(xiàng)大型的3期隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)腫瘤壞死率差的患者通過(guò)增加異環(huán)磷酰胺和依托泊苷（IE）或?qū)乃缆屎玫幕颊咴黾泳垡叶几蓴_素-α-2b，并不能延長(zhǎng)無(wú)事件生存時(shí)間（沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的生存）。所以壞死率指標(biāo)并不會(huì)改變目前經(jīng)典的一線(xiàn)化療方案。治療后的隨訪(fǎng)情況見(jiàn)下圖。 問(wèn)題2：骨肉瘤患者合并可疑肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是什么？ 盡管大多數(shù)骨肉瘤患者診斷時(shí)均表現(xiàn)為局部腫瘤，但高達(dá)30％的患者實(shí)際合并現(xiàn)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移在肺部。臨床上，常遇到肺部的病灶是模棱兩可的（無(wú)法明確診斷是否是肺轉(zhuǎn)移），特別是現(xiàn)在的薄層CT檢查下很多小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)EURAMOS提出的指南，肺轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1個(gè)或多個(gè)≥1cm的肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)，3個(gè)或更多個(gè)≥0.5 cm的肺結(jié)節(jié)，而較小的結(jié)節(jié)在沒(méi)有病理學(xué)證據(jù)情況下無(wú)法確定。對(duì)于診斷無(wú)法明確的肺結(jié)節(jié)有2種治療方案：一種是在診斷時(shí)進(jìn)行肺楔形切除（目標(biāo)是切緣陰性），該方法比穿刺活檢更可取，因?yàn)榭梢悦鞔_診斷的同時(shí)將病灶切除；第二種方法是觀察結(jié)節(jié)，并評(píng)估化療反應(yīng)。如果化療后肺結(jié)節(jié)大小沒(méi)有改變，并且有證據(jù)表明原發(fā)腫瘤化療有效，那么我們認(rèn)為該結(jié)節(jié)是腫瘤的可能性不大。在這種情況下，治療后的持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。結(jié)節(jié)大小縮小或因化療而鈣化，并且排除其它可能（如真菌感染和結(jié)核等），應(yīng)考慮手術(shù)切除，但目前沒(méi)有證據(jù)顯示何時(shí)進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移灶切除最為合理。有人建議是在MAP化療4周期后（手術(shù)后2周期）或在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。問(wèn)題3：如何治療骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移？ 對(duì)于肺轉(zhuǎn)移患者，第一步是明確診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移?；颊哂忻鞔_肺轉(zhuǎn)移證據(jù)（結(jié)節(jié)≥1cm，多發(fā)結(jié)節(jié)≥5mm）一般不需要活檢。對(duì)于較小的結(jié)節(jié)，如果病理活檢可行，則可以考慮明確診斷，但一般情況下多采用密切觀察。盡管在這過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，患者可能認(rèn)為這樣會(huì)耽誤治療時(shí)機(jī)，但通過(guò)觀察明確診斷并不會(huì)影響治療目標(biāo)和治療效果。一旦明確診斷肺部轉(zhuǎn)移，就應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者參加治療性臨床試驗(yàn)。目前臨床試驗(yàn)主要針對(duì)腫瘤無(wú)法切除的患者或轉(zhuǎn)移灶切除后為預(yù)防再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而進(jìn)行的干預(yù)方案。對(duì)于那些早期的肺轉(zhuǎn)移患者，盡管有人建議進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但我們通常會(huì)推薦使用IE方案化療，對(duì)于單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶，在新輔助治療過(guò)程中，可以考慮應(yīng)用IE。一般建議在以下情況下，在肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行化療：肺轉(zhuǎn)移灶多于1個(gè)；轉(zhuǎn)移灶不能切除；在較短時(shí)間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于較短時(shí)間沒(méi)有明確的具體時(shí)間，但目前證據(jù)均提示，當(dāng)肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在最初診斷的2年內(nèi)，預(yù)后更差。兒童腫瘤協(xié)作組（COG）還評(píng)估了在2年內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)相同的預(yù)后較差的結(jié)果。對(duì)于診斷后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，我們推薦的一線(xiàn)化療方案是IE。盡管該方案的整體生存受益尚未明確，但使用IE方案的應(yīng)答率為10％-33％。根據(jù)腫瘤反應(yīng)情況和患者耐受程度，通常在肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前給予2個(gè)周期IE，術(shù)后給予4至6個(gè)周期化療，對(duì)于影像學(xué)和病理學(xué)顯示有效的病例一般建議更多的化療。但是，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)支持這一治療方方法，而且該方案的副作用亦較為明顯。因此，在這種情況下，知情同意至關(guān)重要，應(yīng)告知患者風(fēng)險(xiǎn)和潛在治療受益。術(shù)前2個(gè)療程化療后，強(qiáng)烈建議手術(shù)切除所有肺結(jié)節(jié)，因?yàn)檫@是唯一的治愈方法，也是決定預(yù)后的決定性因素。對(duì)于初次診斷2年后出現(xiàn)可切除肺轉(zhuǎn)移的患者，通常不增加化療療程，更多的采用嚴(yán)密觀察。問(wèn)題4：多處復(fù)發(fā)或不可切除骨肉瘤的最佳治療策略是什么？ 多發(fā)/難治性骨轉(zhuǎn)移的骨肉瘤的治療特別困哪，預(yù)后差。多因素分析明確了一些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，包括病灶的大小和數(shù)量，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間和部位，這些因素可能會(huì)影響治療決策。盡管可能沒(méi)有絕對(duì)正確的治療方案，但可以根據(jù)藥物毒性，生活質(zhì)量和預(yù)后等因素平衡進(jìn)行決策。對(duì)于身體狀況好且意愿強(qiáng)烈的患者，可以考慮入組臨床試驗(yàn)，甚至優(yōu)先考慮將1期臨床研究。吉西他濱和多西他賽的組合已嘗試在難治性肉瘤（包括骨肉瘤）中使用，但疾病穩(wěn)定和部分緩解的比例為20%。索拉非尼在接受過(guò)大量治療后的患者中，單臂研究提示在40%患者達(dá)到3個(gè)月穩(wěn)定。除了化療，姑息放療可能對(duì)緩解疼痛有效。問(wèn)題5：分子檢測(cè)的作用？何種情況下對(duì)骨肉瘤患者不再建議進(jìn)行全身治療？ 近年來(lái)，分子檢測(cè)手段的進(jìn)步帶來(lái)了針對(duì)患者個(gè)體腫瘤基因組學(xué)特點(diǎn)變化的治療，這些治療針對(duì)可作用的突變位點(diǎn)進(jìn)行藥物的選擇。Foundation Medicine 公布的的兒童腫瘤測(cè)序數(shù)據(jù)顯示，在任何一個(gè)腫瘤病例中均可發(fā)現(xiàn)一定數(shù)量的的基因組改變，但目前尚無(wú)前瞻性數(shù)據(jù)支持通過(guò)針對(duì)性用藥可以改變患者治療反應(yīng)率和預(yù)后。因此，我們鼓勵(lì)通過(guò)參加臨床試驗(yàn)獲得這些測(cè)序數(shù)據(jù)，以便可以對(duì)這些檢測(cè)的價(jià)值進(jìn)行確定，并可以最終確定其是否有效。實(shí)際治療過(guò)程中，無(wú)法判斷這種疾病為導(dǎo)向的治療策略危害和受益如何。目前一些大宗病例回顧研究建議在疾病進(jìn)展，或非常規(guī)病例中考慮使用分子檢測(cè)，以期獲得更為準(zhǔn)確的預(yù)后判斷和潛在的治療受益?？紤]這些方法最好是在臨床試驗(yàn)的情況下進(jìn)行。在沒(méi)有入組的試驗(yàn)情況下，應(yīng)仔細(xì)考慮檢測(cè)結(jié)果的價(jià)值和常用靶向治療藥物的潛在的毒性。在與患者和/或家屬進(jìn)行討論之后，最好是在分子治療多學(xué)科討論模式下，決定是否基于分子檢查結(jié)果推薦進(jìn)一步的治療方案。決定何時(shí)停止進(jìn)一步嘗試，并不再進(jìn)行全身治療的內(nèi)容不在本處討論。對(duì)于基因檢測(cè)在骨肉瘤方面更多信息可參考《復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移骨肉瘤精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)狀和局限-基因檢測(cè)意義何在？》以及《二代測(cè)序技術(shù)/分子檢測(cè)在骨與軟組織腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用》。 問(wèn)題6：對(duì)尤文肉瘤如何準(zhǔn)確診斷和分期？ 與骨肉瘤一樣，尤文肉瘤最常發(fā)生于青少年時(shí)期。不同的是，尤文肉瘤的原發(fā)部位在全身的范圍更廣，其中一半來(lái)自中軸骨（如骨盆或肋骨），并且有20％起源于軟組織。我們的分期流程同骨肉瘤。盡管骨掃描便宜并且輻射少，但PET-CT對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有更高的靈敏性和特異性（更多關(guān)于PET-CT檢查請(qǐng)參閱《讓我們認(rèn)識(shí)PET檢查》，因此在尤文肉瘤分期中建議使用。由于可能發(fā)生骨髓侵潤(rùn)，因此雙側(cè)髂骨骨穿既往常規(guī)進(jìn)行。然而PET-CT陰性或其它轉(zhuǎn)移篩查陰性而骨穿結(jié)果陽(yáng)性的情況下十分罕見(jiàn)，所以目前尤文肉瘤的診療過(guò)程中我們不常規(guī)進(jìn)行骨穿評(píng)估。 問(wèn)題7：尤文肉瘤的主要治療方法？成人和兒童尤文肉瘤的治療方案不同嗎？ 與骨肉瘤的治療一樣，尤文肉瘤的治療包括原發(fā)灶的局部治療和全身化療，后者旨在清除全身微小轉(zhuǎn)移灶。大多數(shù)患者需接受新輔助化療約12周，然后進(jìn)行局部手術(shù)或/和放療，術(shù)后一般繼續(xù)進(jìn)行化療，最終達(dá)到累積至少14個(gè)周期。早期具有里程碑意義的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于年輕局部尤文患者，在長(zhǎng)春新堿，阿霉素和環(huán)磷酰胺（VAC）的基礎(chǔ)上增加IE有治療受益。高密度化療進(jìn)一步改善了治療效果，即在可耐受的情況下，每2周一次化療，而不是每3周一次。目前在北美，短間隔（2周）的VAC-IE方案是尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。在歐洲，化療方案組合不同，長(zhǎng)春新堿，異環(huán)磷酰胺，阿霉素和依托泊苷（VIDE）構(gòu)成了標(biāo)準(zhǔn)化療方案。在Euro-Ewing 12研究中，對(duì)VIDE和VAC-IE進(jìn)行比較。在最大宗的回顧性研究中，年齡不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，一般而言，成人和兒童對(duì)化療的耐受程度相似。 問(wèn)題8：哪些因素決定尤文肉瘤的局部治療方法？腫瘤局部治療方案取決于腫瘤的位置和獲得陰性手術(shù)切緣的可能性。通常在可接受的功能損失下進(jìn)行手術(shù)切除。放射可以達(dá)到可接受的局部控制程度，但在一些情況下面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷和功能丟失，放療可以提供相似的局部控制效果。此外，對(duì)于手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者可以考慮進(jìn)行放療。在歐洲，對(duì)于新輔助化療反應(yīng)較差（≤90％壞死率）的患者進(jìn)行放療。治療后需常規(guī)隨訪(fǎng)。 問(wèn)題9：轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的治療方法是什么？ 大約四分之一的尤文肉瘤患者在診斷時(shí)就發(fā)現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，診斷標(biāo)準(zhǔn)同前面的骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)節(jié)活檢取決于結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小以及腫瘤的分期結(jié)果。在北美，對(duì)于任何有肺轉(zhuǎn)移的患者在化療結(jié)束后均建議進(jìn)行全肺放療，一般肺上的小結(jié)節(jié)通?？梢栽诨熀笙?，因此如果可行，應(yīng)考慮在開(kāi)始治療前對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)移程度有關(guān)，局限于肺部轉(zhuǎn)移的患者的5年生存率為40％，而骨轉(zhuǎn)移或骨髓轉(zhuǎn)移的患者5年生存率低于20％。對(duì)于這些患者，應(yīng)積極考慮臨床試驗(yàn)，因?yàn)槟壳皞鹘y(tǒng)治療方法在近二十年沒(méi)有明顯改善，甚至是高強(qiáng)度化療或自體干細(xì)胞移植解救的清髓方案也沒(méi)有明顯改善療效。將常規(guī)的細(xì)胞毒性化療和已證明具有單藥抗腫瘤活性的靶向藥物相結(jié)合是一種合理的用藥策略。盡管對(duì)于在常規(guī)治療后失敗的患者給予長(zhǎng)期小劑量維持治療理論上有潛在的受益，但這種方法并沒(méi)有被證明有效，并且存在一定副作用，并沒(méi)有被大家接受。 問(wèn)題10：轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的治療方案是什么？大多數(shù)尤文肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生在初次診斷后的2年內(nèi)，通常轉(zhuǎn)移到肺部和/或骨骼。那些初次診斷時(shí)就存在轉(zhuǎn)移灶的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是最高的患者，其它復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素包括：腫瘤位于骨盆，對(duì)新輔助化療反應(yīng)較差。對(duì)可疑轉(zhuǎn)移病變進(jìn)行活檢決定取決于危險(xiǎn)因素，新發(fā)病灶累及的范圍以及對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶是否有合理解釋。轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者整體預(yù)后差，5年總體生存率<15％。但某些預(yù)后因素（例如轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間）可能有助于確定是否有可能從挽救治療中受益。例如，盡管較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者（在診斷2年內(nèi)）具有長(zhǎng)期生存的可能性小于10％，但在較晚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者中有四分之一可能被治愈。局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后也好于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，特別是如果在全身治療基礎(chǔ)上可以對(duì)局部復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行進(jìn)一步的治療。對(duì)于有較好預(yù)后的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，立體定向放射療可能會(huì)在較外科治療更短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療的方法，并且達(dá)到相似程度的局部控制。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療決策時(shí)應(yīng)考慮影響預(yù)后因素，包括之前的治療，患者個(gè)體特點(diǎn)（全身狀況和治療意愿）等。相比轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，對(duì)于一些患者，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可能是唯一的治療方法，對(duì)于轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者一般常規(guī)使用化療，并且對(duì)這類(lèi)患者推薦加入臨床試驗(yàn)，即使是初次治療后第一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果者未參加臨床試驗(yàn)，則可以考慮幾種不同的治療方案?？傮w上，目前的共識(shí)是首選方案為伊立替康聯(lián)合替莫唑胺，主要是因?yàn)槠淇山邮艿亩靖弊饔靡约皟煞N藥物均可口服（在國(guó)內(nèi)沒(méi)有口服的伊立替康）。口服時(shí)，只要調(diào)整伊立替康的劑量以達(dá)到靜脈相當(dāng)?shù)纳锢枚龋⑹褂妙A(yù)防性頭孢菌素減少與伊立替康相關(guān)的腹瀉，就可以看到與靜脈給藥相似的效果。有趣的是，對(duì)拓?fù)涮婵档哪退幩坪跖c對(duì)伊立替康的耐藥不同，因此，盡管一種藥物失敗了，仍可能?chē)L試另一種藥物。對(duì)環(huán)磷酰胺和拓?fù)涮婵抵委煹男Чc復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時(shí)間有關(guān)，當(dāng)疾病在先前治療中進(jìn)展時(shí)，采用該方案無(wú)效；而在最初治療2年以后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，該方案的反應(yīng)率大于50％。 一旦喜樹(shù)堿失效，可能的藥物副作用，患者一般狀況和骨髓儲(chǔ)備，以及給藥情況通常會(huì)影響治療方案的決策。例如，靜脈內(nèi)化療的頻率，對(duì)升白藥物和輸血支持的需求，甚至某些毒付作用（如惡心或脫發(fā)）都可能會(huì)影響治療計(jì)劃。轉(zhuǎn)移后中位生存期為9-17個(gè)月，取決于疾病的進(jìn)展程度。盡管難以治愈，但許多患者在使用上述療法時(shí)會(huì)出現(xiàn)治療有效或疾病穩(wěn)定。具有疼痛癥狀的患者通常對(duì)姑息性放療反應(yīng)較好。對(duì)于患者接受不止一種挽救方案并不罕見(jiàn)，并且每次治療變化都可以考慮入組臨床試驗(yàn)。此外，對(duì)于全身狀況下降或堅(jiān)持較為簡(jiǎn)單治療方案的患者，有報(bào)道口服依托泊苷和帕唑帕尼會(huì)在一部分患者產(chǎn)生效果。我們目前的印象是用醫(yī)院檢測(cè)機(jī)構(gòu)或商業(yè)化基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行這種易位基因驅(qū)動(dòng)的惡性腫瘤進(jìn)行外顯子檢測(cè)，很少發(fā)現(xiàn)的可進(jìn)行干預(yù)的突變。最后，盡管受到缺乏有效對(duì)照組，但使用自體干細(xì)胞支持的大劑量化療目前在轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤病例中也有使用報(bào)道。這種療法必須在最初的常規(guī)挽救法案中有治療效果，并且器官功能正常，才可以考慮進(jìn)行超高劑量化療，并且有足夠的干細(xì)胞可供收集進(jìn)行自體干細(xì)胞移植。盡管這一方法在一些患者中獲得效果，但是目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持這種治療可以作為轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。問(wèn)題11：軟骨肉瘤的綜合治療方法是什么？在成年后的患者中，成軟骨的惡性腫瘤有幾種亞型。這些腫瘤通常發(fā)生在中軸骨，并且合并疼痛，一般有影像學(xué)上特征表現(xiàn)，包括扇貝征，以提示該類(lèi)腫瘤診斷。手術(shù)對(duì)于治愈至關(guān)重要，對(duì)于可切除的肺轉(zhuǎn)移瘤，我們也主張進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除。經(jīng)典軟骨肉瘤對(duì)化療耐藥，這可能是由于軟骨基質(zhì)的阻擋難以將化療藥物有效運(yùn)送至腫瘤細(xì)胞，因此不建議進(jìn)行輔助性全身化療。有時(shí)建議對(duì)于切緣陽(yáng)性的病例追加放療。如果這些患者發(fā)生轉(zhuǎn)移或局部無(wú)法切除的復(fù)發(fā)灶，則應(yīng)進(jìn)行分子檢測(cè)，尤其是IDH突變的分子檢測(cè)，以及嘗試入組臨床試驗(yàn)。有些類(lèi)型的軟骨肉瘤可能對(duì)化療敏感，去分化軟骨肉瘤方案與骨肉瘤方案一樣，和間質(zhì)軟骨肉瘤的方案與尤文肉瘤一樣。參考文獻(xiàn)：Cancer.2017 Jun 15;123(12):2206-2218.2020年02月29日13568
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 約10-20%患者初次診斷時(shí)即發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移。這一部分的患者，預(yù)后要比就診時(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后差。按照2年生存率來(lái)講，就診時(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移的患者為94%，而就診時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者為55%。在轉(zhuǎn)移的患者中，轉(zhuǎn)移數(shù)量少的（1-2處），轉(zhuǎn)移灶可進(jìn)行手術(shù)切除的，預(yù)后要好一些。在就診時(shí)有轉(zhuǎn)移的接受聯(lián)合治療的骨肉瘤患者中，那些通過(guò)化療和外科治療后切除轉(zhuǎn)移灶的患者的長(zhǎng)期生存率高于那些無(wú)法切除轉(zhuǎn)移灶的（生存率分別為48%和5%）。積極化療聯(lián)合外科切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可改善四肢原發(fā)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。對(duì)就診時(shí)有轉(zhuǎn)移灶（包括肺、腹腔臟器或骨）的患者，NCCN指南推薦的治療方案為術(shù)前化療+廣泛切除原發(fā)腫瘤；化療和手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可以作為轉(zhuǎn)移性病變的治療手段。不可切除性轉(zhuǎn)移灶應(yīng)當(dāng)行化療，臨床上發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行放療，需要對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。2020年02月26日2084
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 患者在接受了常規(guī)的新輔助化療，手術(shù)，術(shù)后化療后，如果出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，我們不必驚慌，但需要采取積極的治療措施。首先我們要知道，機(jī)體出現(xiàn)的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，是對(duì)之前使用的化療藥物不敏感的。在初次就診沒(méi)有轉(zhuǎn)移患者的30%以及就診時(shí)存在轉(zhuǎn)移患者的80%，會(huì)在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)于僅出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，或單一轉(zhuǎn)移灶，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)間距離局部治療后時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病灶可以切除的，這些患者預(yù)后較好。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶不能切除，并且多次復(fù)發(fā)的患者，預(yù)后不佳。腫瘤細(xì)胞對(duì)于外界刺激后，為了適應(yīng)自身的生長(zhǎng)環(huán)境，也會(huì)進(jìn)行不斷進(jìn)化。在我們對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)和化療后，有些腫瘤細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生進(jìn)化，表現(xiàn)為對(duì)化療不敏感，生長(zhǎng)能力更強(qiáng)。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，化療藥物需要調(diào)整。有臨床試驗(yàn)顯示，依托泊苷，異環(huán)磷酰胺，吉西他濱，多西他賽，托泊替康對(duì)復(fù)發(fā)和難治性骨肉瘤顯示了一定的療效。靶向治療手段，包括mTOR、SRC激酶家族、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）等正位于臨床試驗(yàn)驗(yàn)證階段，用于改善復(fù)發(fā)性和難治性骨肉瘤患者的預(yù)后。意大利軟組織肉瘤聯(lián)合組（The Italian Sarcoma Group）進(jìn)行的一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)（n=30）中，在復(fù)發(fā)或無(wú)法切除的高級(jí)別骨肉瘤患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)多方案聯(lián)合治療失敗后，索拉非尼（VEGFR抑制劑）表現(xiàn)出有效性。四個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率為46%，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和中位整體生存時(shí)間分別為四個(gè)月、七個(gè)月，臨床受益率（定義為六個(gè)月無(wú)進(jìn)展）為29%，部分緩解率和疾病穩(wěn)定率分別為8%和34%，17%的患者可耐受治療六個(gè)月以上?？傮w來(lái)講，如果一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的，要積極的將復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除，同時(shí)應(yīng)用二線(xiàn)化療或其他分子靶向治療。2020年02月25日3122
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 很多小孩患了惡性腫瘤，面對(duì)截肢的時(shí)候，孩子的父母總會(huì)問(wèn)這樣的一個(gè)問(wèn)題，滿(mǎn)眼的疑惑和不甘，讓人心痛。截肢已經(jīng)非常痛苦了，可截肢完了，孩子為什么還要承受痛苦的化療？承受痛苦的結(jié)果，只有一個(gè)目標(biāo)。就是，保命。骨肉瘤是一種很?chē)?yán)重的惡性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在青少年，對(duì)一個(gè)家庭幾乎是毀滅性的打擊。40年以前，骨肉瘤的唯一治療方法幾乎就是截肢，然而即使截肢了，絕大多數(shù)的患者仍然短期內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移。在那個(gè)年代，這是一個(gè)幾乎讓醫(yī)生，病人，和家屬，都絕望的疾病。醫(yī)學(xué)的發(fā)展其實(shí)已經(jīng)帶給我們很多的欣慰，現(xiàn)在骨肉瘤的患者，絕大多數(shù)都不需要截肢，而且可以長(zhǎng)期存活。這主要得益于化療。只有極少數(shù)的骨肉瘤患者需截肢，因?yàn)槟[瘤太大或者無(wú)法通過(guò)手術(shù)無(wú)法切除。這一部分患者之所以截肢之后仍然需要化療的原因，就在于，把身體里一些微小的腫瘤細(xì)胞殺滅。身體里的惡性腫瘤就像長(zhǎng)在草原上的一棵大樹(shù)。截肢手術(shù)，僅僅是把這一棵大樹(shù)包括樹(shù)干，樹(shù)根，連同周?chē)耐寥狼宄?，但是這棵大樹(shù)隨風(fēng)飄散在其他土壤里面的種子仍然還存在，等哪天春暖花開(kāi)，種子發(fā)芽，又長(zhǎng)出一棵大樹(shù)來(lái)?；煹淖饔镁褪窃谡菰洗蛏限r(nóng)藥，把殘存的種子也徹底消滅掉。通過(guò)化療，手術(shù)，再化療的方法，將近70%的患者生存率大于5年。相對(duì)于40年以前，即使截肢，但幾乎所有的患者仍活不過(guò)2年，這已然是一個(gè)巨大的進(jìn)步。但讓人遺憾的是，仍然有30%的患者，生存率與40年前相差無(wú)幾。如何讓這30%多的患者也能夠獲得很好的療效，是科學(xué)家和醫(yī)務(wù)工作者未來(lái)需要抓緊努力的方向。2020年02月25日1455
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