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周光新主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 骨肉瘤是骨源性腫瘤中惡性程度較高的一種惡性腫瘤，較容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。骨肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括：①肺轉(zhuǎn)移；②骨轉(zhuǎn)移；③軟組織轉(zhuǎn)移；④腦轉(zhuǎn)移；⑤內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移；@淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；⑦跳躍轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高，且很多病人是因?yàn)榘l(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。且有部分肺外轉(zhuǎn)移的病例是先轉(zhuǎn)移到肺，再轉(zhuǎn)移至其他組織。由此可見(jiàn)，治療骨肉瘤，預(yù)防肺轉(zhuǎn)移是非常之重要。發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的病人，一般無(wú)明顯癥狀，但腫瘤侵犯和壓迫周圍組織后，會(huì)出現(xiàn)氣胸、胸腔積液，以及胸膜炎引起的胸悶、胸痛等癥狀。早期診斷主要靠影像學(xué)技術(shù)和血液生物化學(xué)檢測(cè)方法。對(duì)骨肉瘤術(shù)后病人來(lái)說(shuō)，常規(guī)的隨訪應(yīng)當(dāng)完善肺部的檢查。現(xiàn)常用的影像學(xué)輔助診斷方法有：（1）胸部平片：一般作為基本的隨訪檢查，價(jià)格便宜，快捷方便，但診斷的作用有限，不能及時(shí)監(jiān)測(cè)肺部情況，有一定的滯后性。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都配備相應(yīng)的檢查設(shè)施，建議術(shù)后常規(guī)每月檢查一次。（2）胸部CT：應(yīng)作為術(shù)后隨訪檢查必查的一項(xiàng)，其對(duì)診斷的價(jià)值高于胸部平片，對(duì)于小腫瘤能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期采取措施。但價(jià)格較高，對(duì)于經(jīng)濟(jì)充足的病人，應(yīng)定期行低劑量螺旋CT，對(duì)身體影響小于普通CT，且效果更好。（3）核素骨掃描：其效果不如胸部平片和CT，但作為輔助診斷手段，也有一定作用。有條件的病人，可選擇PET-CT，可輔助檢測(cè)骨肉瘤在全身的轉(zhuǎn)移情況。（4）核磁共振（MRI）：不僅對(duì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移病灶診斷效果好，還對(duì)原發(fā)性肺癌有較高的診斷價(jià)值，對(duì)身體幾乎無(wú)輻射傷害，但價(jià)格十分昂貴，有條件者可代替CT進(jìn)行定期隨訪。綜上，對(duì)于骨肉瘤術(shù)后病人，建議術(shù)后1年每月復(fù)查胸片，每3個(gè)月復(fù)查CT；術(shù)后2年每2個(gè)月復(fù)查胸片，每3個(gè)月復(fù)查CT；術(shù)后3年每2個(gè)月復(fù)查胸片，每6個(gè)月復(fù)查CT；術(shù)后往年每3個(gè)月復(fù)查胸片，每6個(gè)月復(fù)查CT。除了影像學(xué)診斷方法，還有血液生物化學(xué)檢測(cè)也十分重要。堿性磷酸酶(AKP)為骨肉瘤診斷特異性較高的標(biāo)記物之一，對(duì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移也有一定的提示作用：一般情況下，骨肉瘤術(shù)后的病人，其血液中AKP含量會(huì)下降，甚至降到正常值，但如果出現(xiàn)升高，提示骨肉瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移。骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移治療后，AKP含量也會(huì)發(fā)生改變，隨訪時(shí)應(yīng)完善AKP的檢測(cè)。發(fā)生骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，并不意味著毫無(wú)治療手段。目前的外科治療、內(nèi)科化療，再結(jié)合放療、基因療法等，都能延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。但需要注意的是，即時(shí)轉(zhuǎn)移灶消滅，病人依然可能復(fù)發(fā)，所以轉(zhuǎn)移治療后的病人仍需要堅(jiān)持隨訪檢查。外科手術(shù)治療作為肺轉(zhuǎn)移治療的重要手段。但病人需滿足手術(shù)治療的適應(yīng)癥：①原骨肉瘤病灶必須完全控制或能夠完全控制；②沒(méi)有無(wú)法控制的肺外轉(zhuǎn)移；③轉(zhuǎn)移瘤能完全切除；④術(shù)后能保留足夠肺組織以維持呼吸功能；⑤患者須能耐受手術(shù)。目前心胸外科手術(shù)方式很多，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)已經(jīng)很少運(yùn)用，而胸腔鏡下手術(shù)已普遍展開(kāi)。相比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、副作用少、住院時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)費(fèi)用較高，但建議病人應(yīng)優(yōu)先選擇。更為先進(jìn)的技術(shù)還有達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，施術(shù)者利用機(jī)械臂操作和內(nèi)視鏡的觀察，完成手術(shù)，此種技術(shù)更為昂貴，但優(yōu)點(diǎn)也顯而易見(jiàn)。肺轉(zhuǎn)移的病變切除，可采用楔形切除（局部切除），肺葉或肺段切除（次整體切除），及全肺切除，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行周圍淋巴結(jié)清掃，防止復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)率隨切除范圍增大而降低，應(yīng)結(jié)合病人身體基礎(chǔ)狀況和肺部轉(zhuǎn)移情況而定。內(nèi)科化療有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，骨肉瘤病人術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行化療，若發(fā)生轉(zhuǎn)移則推斷化療失敗，所以發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人不需化療。但反對(duì)者則認(rèn)為，轉(zhuǎn)移的病人更應(yīng)當(dāng)進(jìn)行化療，因?yàn)樯眢w內(nèi)依然殘留少數(shù)腫瘤細(xì)胞，此前的化療可能并未完全徹底消滅。所以，目前主要的對(duì)策是：1.調(diào)整化療方案；2.增加化療的劑量；3.調(diào)整化療方案的同時(shí),給予大劑量的化療，粒細(xì)胞集落刺激因子或周圍血干細(xì)胞再輸注的支持?，F(xiàn)有的二線治療藥物有：吉西他濱和多西紫杉醇、紫杉醇、拓?fù)涮婵?、培美曲塞、雷帕霉素等。但這些藥物使用的爭(zhēng)議頗大，應(yīng)遵循醫(yī)師建議。除了化療外，選擇伽馬刀、射波刀等放療手段減小瘤灶后再進(jìn)行手術(shù)，可提高手術(shù)成功率和延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。近年來(lái)，分子靶向治療也異常火熱，原發(fā)性肺癌病人使用的EGFR、VEGF等靶向針對(duì)的藥物，在滿足條件的情況下，亦可酌情運(yùn)用于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的病人。綜上所述，目前骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較往年下降，與骨肉瘤外科手術(shù)方式的改善有很大關(guān)系，而發(fā)生轉(zhuǎn)移后的病人生存率也有提高，說(shuō)明如今對(duì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療技術(shù)也不斷進(jìn)步?？偠灾?，骨肉瘤術(shù)后的病人務(wù)必定期行肺部檢查及血液生化檢查，從而延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。本文系周光新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月29日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 四肢的骨肉瘤目前大多數(shù)可以保肢手術(shù)。一般采取新輔助化療后，然后再進(jìn)行手術(shù)保肢。對(duì)于普通骨肉瘤而言，可以獲得65%左右的5年生存率。對(duì)于骨肉瘤保肢術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于：確保手術(shù)切除干凈的同時(shí)又保證肢體保留。一般手術(shù)方式有：假體置換術(shù)、異體骨替代重建術(shù)等。目前在技術(shù)上基本成熟。但是骨肉瘤保肢術(shù)后，最關(guān)鍵的是兩個(gè)問(wèn)題,復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移問(wèn)題。目前瑞金醫(yī)院可以做假體周圍的MRI，從而確保在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)極早期的復(fù)發(fā)，然后切除復(fù)發(fā)病病灶。另外，目前瑞金醫(yī)院還可以采取外泌體的檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的病灶和病灶發(fā)展情況，以及采取靶向治療控制骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移。這對(duì)骨肉瘤的保肢術(shù)后的療效是一種保障和進(jìn)步。在骨肉瘤的保肢術(shù)中，最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥有神經(jīng)損害（如腓總神經(jīng)），傷口感染，深度假體感染等。這些并發(fā)癥一般較為棘手。其他的并發(fā)癥皮膚問(wèn)題等算比較輕微。在化療過(guò)程中也容易出現(xiàn)感染情況危險(xiǎn)。骨肉瘤保肢術(shù)后，功能鍛煉非常重要，一般需要在6周時(shí)間內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉。一般術(shù)后2周開(kāi)始鍛煉，而不是術(shù)后馬上鍛煉。鍛煉的好壞直接決定了術(shù)后功能的好壞。如果保肢術(shù)后失敗或復(fù)發(fā)嚴(yán)重?zé)o法切除則需要截肢手術(shù)。本文系沈宇輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月11日2823
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田志超主治醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 骨肉瘤是一種原發(fā)于骨骼的惡性腫瘤。惡性腫瘤的種類非常多，一般來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)于內(nèi)臟的惡性腫瘤稱為“癌”，比如肝癌、肺癌、食管癌，生長(zhǎng)于四肢的稱為“肉瘤”，比如骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤等等。所以骨肉瘤又俗稱“骨癌”。骨肉瘤一般生長(zhǎng)于四肢，高發(fā)的年齡段在10-20歲，也就是說(shuō)我們常見(jiàn)的骨肉瘤患者都是青少年。骨肉瘤的發(fā)病原因尚不明確。與遺傳和環(huán)境都關(guān)系不大。許多患者的父母都擔(dān)心骨肉瘤會(huì)傳染給其他的孩子，或者擔(dān)心其他的孩子和家庭成員也得這個(gè)病。這種擔(dān)心完全沒(méi)有必要，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)一個(gè)家庭有兩個(gè)人得這種病的情況。骨肉瘤的發(fā)病率非常低。打個(gè)比方，一個(gè)百萬(wàn)人口的大縣，每年患骨肉瘤的孩子只有2-3個(gè)。因?yàn)檫@種病發(fā)病率非常低，導(dǎo)致專業(yè)診治這種病的醫(yī)院和醫(yī)生都比較少。全國(guó)來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一家地市級(jí)的醫(yī)院能夠診治這種疾病。甚至在人口較少的省會(huì)城市也沒(méi)有專業(yè)的診治這種病的醫(yī)生。正是在這種情況下，很多的患者都沒(méi)有獲得及時(shí)的診治，甚至很多患者都被誤診誤治，這很讓人揪心。骨肉瘤在四肢局部的生長(zhǎng)不會(huì)導(dǎo)致病人死亡，骨肉瘤的轉(zhuǎn)移才是致命的結(jié)果。骨肉瘤絕大多數(shù)通過(guò)血液轉(zhuǎn)移，也就是說(shuō)絕大多數(shù)都轉(zhuǎn)移到雙肺。雙肺的轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致絕大多數(shù)骨肉瘤患者死亡的原因。確診為骨肉瘤之后，一般情況下患者都需要接受新輔助化療?；熂词埂盎瘜W(xué)藥物”治療。這些化學(xué)藥物都是一種毒藥，輸注到體內(nèi)進(jìn)行以毒攻毒。最開(kāi)始的治療方法是確診骨肉瘤后，首先進(jìn)行截肢，然后接受化療。后來(lái)經(jīng)過(guò)全世界醫(yī)學(xué)界的共同實(shí)踐和研究，治療方案改為先進(jìn)行2周期的化療，然后行保肢或截肢手術(shù)治療，最后再行4周期的輔助化療?；煹姆桨溉澜绫容^公認(rèn)的是”多柔比星、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺“這四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，這四種藥物缺一不可。這種化療方案已經(jīng)在全世界推廣應(yīng)用了近40年之久，目前仍然沒(méi)有其他的藥物能夠替代他們?；颊呓邮芸偣?周期的化療和手術(shù)之后，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移，就可以回家定期復(fù)查。一般情況下建議的復(fù)查時(shí)間為：術(shù)2年內(nèi)都是間隔3個(gè)月復(fù)查一次，2年半、3年、3年半、4年、5年再分別復(fù)查一次。復(fù)查的內(nèi)容一般都是建議雙肺CT，手術(shù)部位的X線片、手術(shù)部位超聲等檢查。如果患者5年后仍然沒(méi)有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，臨床就認(rèn)定為治愈。骨肉瘤患者接受完整的治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大，2年后再出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況已經(jīng)很少見(jiàn)了。但還是建議堅(jiān)持復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早期處理非常重要。不管是治療的哪一個(gè)階段，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者再治愈的可能性很小。這個(gè)結(jié)論很殘酷，但是我說(shuō)的都是實(shí)話。社會(huì)上很多黑心的欺騙病人的騙子，號(hào)稱祖?zhèn)鞯姆椒軌蛑斡┌Y轉(zhuǎn)移的患者。骨肉瘤患者一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都直接宣判了死亡。這時(shí)候再追求治愈就不現(xiàn)實(shí)。能夠做到的就是帶瘤生存，盡量延長(zhǎng)生存期，把轉(zhuǎn)移性的骨肉瘤變成慢性病去治療。隨著人類科技的發(fā)展，癌癥的最終結(jié)局就是慢性病化。100年之后的人類三大慢性病就是：糖尿病、高血壓、癌癥。我們現(xiàn)在都不害怕糖尿病，因?yàn)檫@種病一時(shí)半會(huì)不會(huì)要人命。但是在100年前，糖尿病就是絕癥，得了這種病幾年之內(nèi)必死無(wú)疑?，F(xiàn)在之所以不是絕癥了，是因?yàn)槿祟惖闹委熓侄我呀?jīng)能夠大幅度延長(zhǎng)糖尿病人的生存年限。糖尿病現(xiàn)在仍然不能夠治愈，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)也不可能治愈，但是得了這種病之后，只要按時(shí)按量吃藥或注射胰島素，再或幾十年都沒(méi)有問(wèn)題。所以大家也都不怕這個(gè)病了。癌癥的結(jié)局也是這樣的。雖然骨肉瘤轉(zhuǎn)移之后難于治愈，但將來(lái)會(huì)有很好的治療方案，讓患者再正常的生活幾十年。所以骨肉瘤轉(zhuǎn)移之后，首先應(yīng)該調(diào)整心態(tài)，不拋棄、不放棄。然后再重新評(píng)估當(dāng)前的疾病狀態(tài)，并根據(jù)之前的治療方案重新制定治療方案。可以考慮繼續(xù)追加化療。如果患者無(wú)法再耐受化療，只能口服靶向藥物治療。目前阿帕替尼對(duì)晚期骨肉瘤患者的治療方案較好，能夠有效移植患者體內(nèi)病灶的生長(zhǎng)。其次是索拉非尼和帕唑帕尼。目前有一種新藥安羅替尼也已經(jīng)被證實(shí)對(duì)骨肉瘤效果較好。PD-1抑制劑對(duì)一些病人的療效也不錯(cuò)。但這些藥都不是萬(wàn)能的。可能會(huì)有一些患者能夠達(dá)到治愈的效果，但相當(dāng)一部分患者的疾病仍然會(huì)緩慢進(jìn)展?？傊?，骨肉瘤的治療仍然任重而道遠(yuǎn)，需要相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和科研人員繼續(xù)努力探索！本文系田志超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月23日14921
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王偉副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 小兒骨科 骨肉瘤（osteosarcoma）是一種原發(fā)于骨的惡性腫瘤，老百姓通常稱之為“骨癌”，好發(fā)于青少年，骨肉瘤是一個(gè)古老的疾病，但至今還沒(méi)有完全被了解。John Abernathy肉瘤（sarcoma）這一術(shù)語(yǔ)由英國(guó)外科醫(yī)師John Abernathy于1804年最早使用（John Abernathy，1764-1831，這位外科醫(yī)師更出名的是發(fā)明了一種助消化的烘焙餅干，并以他的名字命名為“Abernethy餅干”，他認(rèn)為許多疾病源于消化系統(tǒng)的紊亂），sarcoma這個(gè)單詞來(lái)源于希臘語(yǔ)詞根，意思是“肉的贅生物，肉瘤”。1805年法國(guó)外科醫(yī)師Alexis Boyer最早應(yīng)用骨肉瘤（osteosarcoma）這一術(shù)語(yǔ)，Boyer意識(shí)到骨肉瘤同其他的骨破壞如骨軟骨瘤（外生骨疣）有明顯的本質(zhì)區(qū)別。（Alexis Boyer，1757-1833，是拿破侖的皇家私人醫(yī)生，根據(jù)維基百科介紹，他爹是個(gè)裁縫，他最早獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)是在一個(gè)理發(fā)店里，后專門(mén)到巴黎學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，成名于解剖學(xué)知識(shí)和熟練的外科手術(shù)技術(shù)，37歲時(shí)被任命為巴黎主宮醫(yī)院的第二外科醫(yī)師，在建立桑特學(xué)院后，他先后被任命為手術(shù)外科學(xué)和臨床外科學(xué)的首席教授，他的專業(yè)是泌尿病理學(xué)，專攻排尿功能異常。下一步是不是可以深挖一下拿破侖有什么病，哼哼哼！Alexis Boyer的兒子Philippe Boyer，1801–1858，也是學(xué)醫(yī)的。）Alexis Boyer什么是骨肉瘤？骨肉瘤是產(chǎn)生不成熟骨的一種惡性腫瘤，是最多見(jiàn)的骨的原發(fā)性惡性腫瘤，好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，以膝關(guān)節(jié)周圍多見(jiàn)，以青少年為發(fā)病高峰。骨肉瘤患者需要到骨腫瘤專業(yè)科室就診，找專門(mén)從事惡性骨腫瘤治療的專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供診斷與治療。骨肉瘤是什么原因引起的？骨肉瘤的具體原因不詳，但研究表明身體特定部位的放射線照射可能會(huì)引起骨肉瘤，同時(shí)，骨肉瘤可能與特定的基因突變和某些疾病相關(guān)。骨肉瘤患者的癥狀有哪些？大部分患者起病隱匿，常用病變部位疼痛，常伴有跛行，有時(shí)候青少年患者的疼痛會(huì)被誤認(rèn)為是“生長(zhǎng)痛”，骨肉瘤患者的疼痛在休息后常不能緩解，常伴有夜間痛，許多患者會(huì)在各種原因的外傷檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變，另外一些患者是因?yàn)槟[瘤性骨破壞造成病理性骨折就診。如何診斷骨肉瘤？X線檢查是最常用、也是最基本的檢查，有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤科和放射科醫(yī)生會(huì)根據(jù)X線片在第一時(shí)間做出惡性骨腫瘤的可能診斷。另外的檢查包括：MRI：進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)，范圍，與周圍組織的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)“跳躍病灶”。胸部X線或CT檢查：排除或發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶。全身骨掃描：發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移病灶。活檢：取材行病理檢查，明確診斷，判斷病變性質(zhì)（如低度惡性或高度惡性）?；顧z的方法主要有兩種：穿刺活檢和切開(kāi)活檢。活檢的方法、入路和技術(shù)影響患者的治療選擇及其效果，所以，由有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤科醫(yī)生經(jīng)過(guò)詳細(xì)的計(jì)劃并實(shí)施活檢非常重要。得了骨肉瘤該如何治療？骨肉瘤是一種惡性腫瘤，最早的治療方法是單純手術(shù)切除，為達(dá)到根治性切除，常需要行截肢術(shù)，手術(shù)后患者的五年生存率只有10%左右。隨著化學(xué)藥物用于惡性腫瘤的治療，對(duì)骨肉瘤患者術(shù)后常采用聯(lián)合化療的方法治療，使患者的生存率大大提高，這個(gè)方法稱為“輔助化療（adjuvant chemotherapy）”。隨著患者生存期的延長(zhǎng)，有醫(yī)生開(kāi)始對(duì)肢體骨肉瘤患者采取保肢治療，常用的方法是定制型人工關(guān)節(jié)假體。在1970年代，人工假體的定制與生產(chǎn)需要很長(zhǎng)的時(shí)間，確診骨肉瘤后，需要等待1-2個(gè)月才能手術(shù)，期間不可避免的可能會(huì)出現(xiàn)疾病的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移，Gerald Rosen把化療應(yīng)用于術(shù)前（preoperative chemotherapy），并在術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行輔助化療，取得了滿意的效果。Emil Frei III（1982）最早將其命名為“新輔助化療”neoadjuvant chemotherapy。Emil Frei III目前新輔助化療的方案已經(jīng)在全身不同部位的惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用，如乳腺癌、宮頸癌、肺癌、鼻咽癌、胃癌、直腸癌、前列腺癌等等。新輔助化療的目的有：(1)能縮小瘤體、減少手術(shù)的范圍及創(chuàng)傷。(2)能使部分無(wú)法根治的腫瘤達(dá)到可以手術(shù)根治的目的。(3)可以消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，并減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移。(4)是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗(yàn)，可以為以后的輔助治療提供借鑒。(5)延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間或增加再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。隨著新輔助化療的規(guī)范應(yīng)用，骨肉瘤患者的保肢成功率已經(jīng)達(dá)到90%-95%，五年生存率達(dá)到50%-70%，部分患者可以治愈或長(zhǎng)期帶瘤生存。2017年09月19日7256
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張網(wǎng)林副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 綜合兒科（骨科） 1，每周一、二、三口服SMZco，每天2次，每次片飯后半小時(shí)后口服 2，注意預(yù)防感染，做好個(gè)人衛(wèi)生（口腔、肛門(mén)清潔工作），注意飲食衛(wèi)生，禁忌預(yù)防接種直到所有化療結(jié)束后一年。 3，每次化療結(jié)束一周后復(fù)查肝腎功能。 4，每次入院化療前一周到門(mén)診做入院預(yù)約及化療前評(píng)估 5，發(fā)熱需要及時(shí)就診，就診前查血常規(guī)一次 6，每周復(fù)查血常規(guī)1～2次 白細(xì)胞wbc≤1.0*109/L開(kāi)升白針 血色素hgb≤65 g/L輸紅細(xì)胞 血小板plt≤20*109/L輸血小板 本文系張網(wǎng)林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月02日3135
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 骨肉瘤是一種嚴(yán)重的骨原發(fā)的惡性腫瘤，治療不及時(shí)可很快危及生命，加之患病的多是兒童和青少年，因此往往給患者及其家庭帶來(lái)措手不及的打擊。這里就患者及家屬關(guān)心的一些問(wèn)題作出解答，希望能幫助他們作出正確的治療選擇和建立戰(zhàn)勝疾病的信心。1、什么是骨肉瘤？骨肉瘤是原發(fā)于骨內(nèi)的惡性腫瘤，特征是腫瘤細(xì)胞直接形成骨或骨樣組織。除了造血來(lái)源腫瘤（如骨髓瘤、骨淋巴瘤），骨肉瘤是最常見(jiàn)的骨原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于10-20歲年齡段的青少年，多累及膝關(guān)節(jié)周圍（股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端）。2、骨肉瘤都有哪些類型？根據(jù)臨床特點(diǎn)、在骨內(nèi)的發(fā)病部位及病理特點(diǎn)，可分為很多類型，其中最常見(jiàn)的是起源于髓內(nèi)的普通骨肉瘤（又稱中心性骨肉瘤或髓內(nèi)骨肉瘤），可占全部骨肉瘤的80%左右。其它還有毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤、小細(xì)胞骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、低級(jí)別中心性骨肉瘤等。絕大多數(shù)骨肉瘤為高度惡性（高級(jí)別）腫瘤，但也有些特殊類型屬于低度惡性（低級(jí)別）腫瘤，如低級(jí)別骨旁骨肉瘤、低級(jí)別中心性骨肉瘤。3、骨肉瘤是不治之癥嗎？骨肉瘤并非不治之癥，即便是高度惡性骨肉瘤，經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療，多數(shù)可以達(dá)到臨床治愈。以最常見(jiàn)的普通骨肉瘤為例，據(jù)國(guó)外報(bào)道，5年無(wú)瘤生存率可達(dá)70-80%，國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道5年無(wú)瘤生存率也多在60%以上。而5年無(wú)瘤存活，即可認(rèn)為臨床治愈，雖仍有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能，但比例很低，通俗的講，就是60%以上的病人可以治好。而低度惡性骨肉瘤，如手術(shù)徹底切除，則預(yù)后良好。4、骨肉瘤如何治療？對(duì)低度惡性骨肉瘤，主要靠手術(shù)治療，如切除徹底，預(yù)后良好。但在骨肉瘤中，低度惡性者只占很少的比例，多數(shù)為高度惡性。對(duì)這些骨肉瘤，則需要以化療和手術(shù)為主的綜合治療?；煱ㄐg(shù)前化療（新輔助化療）和術(shù)后化療（輔助化療），其在骨肉瘤的治療中非常重要，正因?yàn)榛煹钠占昂鸵?guī)范開(kāi)展，骨肉瘤的5年存活率才從不足20%提高到60%以上。而手術(shù)也是整個(gè)治療中極其重要的一環(huán)，能否完整徹底切除腫瘤是治療成敗的關(guān)鍵。不徹底的切除必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)會(huì)使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。5、除了化療和手術(shù)，骨肉瘤是否可以應(yīng)用其它治療方式、比如放療和中醫(yī)？骨肉瘤對(duì)放療不太敏感，不作為主要的治療手段。但對(duì)術(shù)中懷疑切除不徹底者術(shù)后可以進(jìn)行放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)晚期病例，也可以通過(guò)放療緩解疼痛。中醫(yī)治療骨肉瘤并無(wú)確切證據(jù)，不建議作為常規(guī)治療選擇，但在不影響化療及手術(shù)的前提下，可采用中醫(yī)中藥提高患者免疫力、降低化療副反應(yīng)。6、化療需要多長(zhǎng)時(shí)間？能不能不做術(shù)前化療？術(shù)后化療能不能縮短療程？骨肉瘤的化療通過(guò)多種藥物組合和多個(gè)周期用藥達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，因此足量足療程對(duì)保證療效非常重要。目前，術(shù)前化療一般進(jìn)行1-2個(gè)療程，需要1-2個(gè)月。術(shù)前化療的作用包括：（1）殺滅微小轉(zhuǎn)移灶（這些轉(zhuǎn)移灶常規(guī)檢查可能發(fā)現(xiàn)不了），降低術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；（2）使原發(fā)瘤灶縮小，降低手術(shù)難度或使本來(lái)無(wú)法保肢者可以保肢；（3）手術(shù)標(biāo)本切除后評(píng)價(jià)腫瘤壞死率，根據(jù)壞死率判斷術(shù)前化療藥物是否敏感，據(jù)此決定術(shù)后化療是否需要更換藥物。術(shù)后化療在傷口愈合后開(kāi)始，一般認(rèn)為需要6-8個(gè)療程，時(shí)間需要半年以上。有觀點(diǎn)認(rèn)為延長(zhǎng)術(shù)后化療時(shí)間至術(shù)后1年到1年半，可以進(jìn)一步提高5年無(wú)瘤生存率，因此術(shù)后化療要保證足夠的療程。當(dāng)然化療期間并非需要一直住在醫(yī)院，在用藥的間期，如無(wú)嚴(yán)重的化療副反應(yīng)，患者可以回家休養(yǎng)，待下次用藥時(shí)再入院。7、化療可能有哪些副反應(yīng)？治愈后會(huì)不會(huì)影響生育？化療藥物除了殺滅腫瘤細(xì)胞，也會(huì)損害體內(nèi)一切增殖活躍的細(xì)胞，如造血細(xì)胞、肝細(xì)胞、消化道粘膜細(xì)胞，并造成相應(yīng)的毒副反應(yīng)。最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)包括骨髓抑制、肝腎功能損害、惡心嘔吐、脫發(fā)等，部分藥物還可能導(dǎo)致心臟毒性（心肌損害）和神經(jīng)毒性（神經(jīng)末梢感覺(jué)異常），對(duì)這些毒副反應(yīng)不用過(guò)分擔(dān)心，目前針對(duì)每種化療藥物，都有相應(yīng)的解毒藥物，針對(duì)骨髓抑制、肝腎功損害、惡心嘔吐都有相應(yīng)的預(yù)防或解救藥物。脫發(fā)雖然無(wú)法防治，但在化療結(jié)束后1-2年內(nèi)就會(huì)有新發(fā)長(zhǎng)出。理論上講，化療也可能造成生殖細(xì)胞受損，導(dǎo)致女性生理周期異常或男性生殖能力下降，但一般不會(huì)造成永久性損害，在化療藥物停用后生育能力可以逐漸恢復(fù)?？傊?，化療毒副反應(yīng)雖然難以避免，但多數(shù)時(shí)候是可防可治的。只要醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥、患者積極配合，都能順利完成化療。8、骨肉瘤手術(shù)怎么做、需不需要截肢？手術(shù)后會(huì)不會(huì)殘疾？需不需要再次手術(shù)？最初，骨肉瘤的手術(shù)方式主要是截肢。近幾十年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)、重建方式及大劑量化療的規(guī)范開(kāi)展，絕大多數(shù)（90%左右）患者可以實(shí)施保肢手術(shù)。不能保肢的最主要原因是重要血管神經(jīng)被腫瘤侵犯。目前，最常規(guī)的手術(shù)方式是瘤段骨切除、人工假體置換，在一些特殊情況下，還可以采用異體骨移植、自體瘤骨滅活回植或原位滅活（如原位微波滅活）。對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤以目前的手術(shù)及重建技術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)規(guī)范的功能鍛煉，大部分關(guān)節(jié)功能可以保留，日常的行走、慢跑、下蹲、坐便、爬樓等都可以自行完成。其他部位，如肱骨近端、骨盆、骶骨，根據(jù)腫瘤的侵犯范圍及具體位置，術(shù)后可能會(huì)遺留一些功能障礙，但日常生活自理多數(shù)沒(méi)有問(wèn)題。再次手術(shù)有兩個(gè)原因，一個(gè)是腫瘤復(fù)發(fā)，如復(fù)發(fā)多數(shù)需要截肢；二是出現(xiàn)骨折、假體松動(dòng)或內(nèi)固定失敗，這就需要二次翻修手術(shù)。假體存在使用壽命，但正常情況下可以使用10年以上。9、治療前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？已如前述，骨肉瘤雖然是一種嚴(yán)重的疾病，但只要規(guī)范治療，仍有很大的治愈希望。因此，一旦確診為骨肉瘤，千萬(wàn)不要驚慌，更不能延誤或放棄治療。治療前至少需要進(jìn)行一下方面的準(zhǔn)備：（1）心理準(zhǔn)備：接受得病的事實(shí)，任何沮喪、絕望和怨天尤人都于事無(wú)補(bǔ)。盡量保持平和樂(lè)觀的態(tài)度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生順利完成治療過(guò)程。因?yàn)楣侨饬龌颊叨鄶?shù)還是孩子，家長(zhǎng)首先要做到這一點(diǎn)，進(jìn)而感染和引導(dǎo)孩子。（2）時(shí)間準(zhǔn)備：骨肉瘤的治療周期至少需要1年，當(dāng)疾病確診后，應(yīng)及時(shí)辦理病休或修學(xué)的手續(xù)，并對(duì)家庭生活及分工做出合理的安排，舉全家之力打勝抗擊骨肉瘤這一仗。（3）經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備：骨肉瘤治療周期長(zhǎng)，涉及手術(shù)、化療或其他輔助治療，費(fèi)用不菲。具體費(fèi)用各家醫(yī)院不同（治療中化療藥物及手術(shù)所用人工假體或內(nèi)固定根據(jù)國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口價(jià)格不一樣），但要想順利完成骨肉瘤的治療，至少需要30-50萬(wàn)元。10、得了骨肉瘤，應(yīng)該到什么樣的醫(yī)院治療？骨肉瘤的治療，無(wú)論化療還是手術(shù)，都需要豐富的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，普通骨科醫(yī)生或一般腫瘤內(nèi)科醫(yī)生無(wú)法完成。因此，應(yīng)選擇專門(mén)的骨與軟組織腫瘤?？凭驮\，而由于原發(fā)骨腫瘤發(fā)病率很低，很多醫(yī)院、包括知名的綜合性大醫(yī)院也未必設(shè)置專門(mén)的骨與軟組織腫瘤專科。2016年11月09日14228
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楊異主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 我院在骨、軟骨肉瘤及其他軟組織腫瘤內(nèi)、外科治療方面有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于有肺轉(zhuǎn)移病人有如下經(jīng)驗(yàn)（僅供參考）： 骨、軟骨肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移手術(shù)指征1. 心肺功能估計(jì)能夠耐受手術(shù)，血生化檢查無(wú)手術(shù)禁忌；2. 原發(fā)灶已徹底治療或得到控制，無(wú)局部復(fù)發(fā)跡象，除肺部外無(wú)身體其他部位轉(zhuǎn)移，或雖有局部復(fù)發(fā)、其他部位轉(zhuǎn)移，但僅限于一處，且可同期或分期手術(shù)完全切除（局部復(fù)發(fā)病例參照初發(fā)骨肉瘤合并肺轉(zhuǎn)移指征執(zhí)行）；3. 肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；4. 肺部有多個(gè)轉(zhuǎn)移灶，但經(jīng)評(píng)估可完全切除，并保留足夠的肺功能；5. 術(shù)前估計(jì)轉(zhuǎn)移灶切除后，邊緣無(wú)腫瘤殘留；6. 雙側(cè)病變可根據(jù)病人身體狀況，同期或分期手術(shù)。同期手術(shù)可采用序貫雙側(cè)后外側(cè)小切口手術(shù)或正中切口雙側(cè)同時(shí)手術(shù)；7. 肺轉(zhuǎn)移瘤患者隨訪3月以上，無(wú)新發(fā)病灶者；8. 對(duì)于擬切除的肺轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≥0.5㎝；9. 手術(shù)方法可采用肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或局部腫瘤摘除術(shù)。一般不做全肺切除術(shù)，需做全肺切除術(shù)者需特別慎重，經(jīng)相關(guān)專家2人以上同意；10. 對(duì)于已行骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)患者再次出現(xiàn)新發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者，若符合以上條件可考慮再次手術(shù)。11. 化療病人須休息3周（含）以上方可手術(shù)。本文系楊異醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月26日11186
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王晉主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 骨與軟組織科 肉瘤化療患者院外溫馨提示化療患者院外期間必須嚴(yán)密觀察化療副反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)時(shí)及時(shí)短信咨詢主治教授，家屬和醫(yī)生的密切配合是減少防止嚴(yán)重副反應(yīng)的最佳途徑。1、觀察血象：每2-3天就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)，重點(diǎn)觀察白細(xì)胞和血小板：化療后7-10天（化療用藥算起）白細(xì)胞和血小板會(huì)降到最低。白細(xì)胞在2.0×109個(gè)/L以上基本安全，短效生白針劑可以使白細(xì)胞在1-3天內(nèi)升高，常用藥物是短效生白針劑100ug，皮下注射，40C冰箱內(nèi)保存。白細(xì)胞降至2.0×109/L以下，注射短效生白針100 ug并且嚴(yán)密觀察（隔天查血）；白細(xì)胞降至1.5×109/L以下，注射短效生白針300 ug并且嚴(yán)密觀察（隔天查血）；白細(xì)胞降至1.0×109個(gè)/L以下，連續(xù)六天注射短效生白針600 ug并且嚴(yán)密觀察（每天查血），白細(xì)胞降至0.5×109個(gè)/L以下，回院就診。血小板降至100×109個(gè)/L以下，連續(xù)3天注射升血小板針3mg并且嚴(yán)密觀察（每天查血）; 血小板降至50×109個(gè)/L以下，連續(xù)6天注射升血小板針6mg并且嚴(yán)密觀察（每天查血）；降至30×109個(gè)/L，回院就診。對(duì)于實(shí)在沒(méi)有條件檢查血常規(guī)的患者，建議經(jīng)驗(yàn)用藥：每天注射短效生白針100 ug。2、對(duì)于老年人、體質(zhì)差、吃飯困難、反應(yīng)重、化療后1-5天白細(xì)胞迅速下降的患者要倍加小心。這類高危人群可以建議化療后48小時(shí)使用長(zhǎng)效生白針。3、院外期間注意多休息，多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富容易消化的高蛋白食物，如牛奶、蛋雞、雞、雞肝、豬肝、瘦肉和魚(yú)。如清燉陳皮瘦肉碎，湯肉一起吃。遇到嚴(yán)重嘔吐或口腔潰瘍、不能喝湯，及時(shí)就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療或回院就診。4、 化療間期休息時(shí)間從1周到3周，一般而言，術(shù)前化療必需嚴(yán)格遵守化療間隔時(shí)間，從化療第一天算起，使用MTX（黃或橙）后間隔1周，使用ADR+DDP（紅）后間隔2周，使用IFO（白）后間隔3周。具體時(shí)間咨詢主管醫(yī)生。5、入院前查血常規(guī)可以節(jié)省住院時(shí)間，入院手機(jī)短信預(yù)約床位。6、緊急情況或逐漸加重的副反應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主管教授，必要時(shí)需要盡快回院治療。對(duì)于高熱合并嚴(yán)重的白細(xì)胞和血小板減少患者的經(jīng)驗(yàn)用藥：每天300 ug吉粒芬、每天丙種球蛋白5克、每天三次舒普深1克、大量補(bǔ)液、退熱和輸血，輸血或血漿見(jiàn)效快。2016年04月01日9872
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畢文志主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 骨科 好大夫在線：保肢手術(shù)會(huì)不會(huì)增加復(fù)發(fā)率？ 畢文志主任：如果嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)癥來(lái)操作，保肢手術(shù)和復(fù)發(fā)率沒(méi)有任何關(guān)系。因?yàn)檫x擇保肢手術(shù)是有標(biāo)準(zhǔn)的，術(shù)前需要做X線、MRI、骨掃描等檢查，明確腫瘤侵犯范圍，確定血管沒(méi)有受累，腫瘤邊界清楚才可以進(jìn)行手術(shù)。 好大夫在線：保肢手術(shù)后還需要化療嗎？已經(jīng)截肢的患者是否還需要進(jìn)行化療？ 畢文志主任：骨肉瘤手術(shù)后仍然需要化療，但對(duì)于是否沿用術(shù)前的化療方案，則需要術(shù)后進(jìn)行病理檢測(cè)來(lái)確定。一般，術(shù)前根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)變化，就能初步判斷化療方案是否有效。而對(duì)腫瘤切除后的標(biāo)本進(jìn)行病理檢測(cè)，則可以進(jìn)一步明確化療方案是否有效。如果術(shù)前化療方案好，術(shù)后可繼續(xù)使用；反之，則需要調(diào)整。 另外，無(wú)論是保肢還是截肢手術(shù)，患者都需要進(jìn)行足夠次數(shù)的化療。如果沒(méi)有，腫瘤有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此，保肢和截肢手術(shù)術(shù)后都需要進(jìn)行化療。2016年02月01日4584
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畢文志主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 骨科 好大夫在線：自體骨搬移技術(shù)是什么？適合哪些患者？ 畢文志主任：自體骨搬移，顧名思義就是挪動(dòng)骨質(zhì)，即通過(guò)應(yīng)用一定技術(shù)在缺損部位的近端或遠(yuǎn)端將骨頭“打斷”（截骨），用特制外固定架固定并延遲一段時(shí)間后，將游離的骨段向骨缺損處逐漸“搬移”，直到骨缺損修復(fù)，骨頭“走過(guò)”的痕跡上就有新的骨形成。 由于骨肉瘤手術(shù)切除腫瘤后會(huì)造成骨缺失，運(yùn)用自體骨搬移技術(shù)，能夠很好解決該問(wèn)題。尤其與腫瘤型假體置換和異體骨移植相比，新形成的骨頭是自身的，所以沒(méi)有并發(fā)癥，而且隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)功能會(huì)越來(lái)越好。 然而，并不是所有骨肉瘤患者都能進(jìn)行自體骨搬移，其適應(yīng)癥非常局限，只適用于以下患者： 第一，青少年患者。對(duì)于同時(shí)期的骨肉瘤，如果是青少年，其搬移時(shí)間短，手術(shù)成功率更高； 第二，化療效果好的患者。因?yàn)檫M(jìn)行自體骨搬移一般需要一年半到兩年的時(shí)間，如果化療效果差，不僅進(jìn)行自體骨搬移過(guò)程中非常痛苦，而且治療結(jié)束后很可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移致死。對(duì)于這樣的患者就不建議做自體骨搬移； 第三，適用于肢體骨干上的腫瘤，對(duì)于關(guān)節(jié)上的腫瘤，自體骨搬移治療后，患者關(guān)節(jié)的功能不能恢復(fù)。2016年02月01日3321
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