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2023年03月13日
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鄒昌業(yè)主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 最近一月內(nèi)，接診了兩個術前接受“中醫(yī)中藥”治療骨肉瘤的患者，兩個患者都是確診后打過一次化療，因化療反應太重，放棄西醫(yī)，尋求中醫(yī)的幫助。有一個“中醫(yī)”明確的說可以治好。然而，兩個月之后，兩個患者都走到了要截肢的地步，而同期確診的病友已經(jīng)完成術前化療和手術，開始功能鍛煉了。不得不說，這是兩個值得反省和借鑒的病例。其實，每年都有幾個骨肉瘤患者因為各種原因接受了“中藥”治療而導致截肢甚至轉移的患者。因此有必要和大家分析下，“中醫(yī)”是否可以治好骨肉瘤。首先，中西醫(yī)在骨肉瘤治療方面的經(jīng)驗。我現(xiàn)在講的“中醫(yī)”，多數(shù)是民間中醫(yī)，不是大的中醫(yī)學院的教授。他們接受的中醫(yī)知識不夠全面，多數(shù)是某一方面的經(jīng)驗傳授。骨肉瘤發(fā)病率很低，百萬分之二左右，就是說一個小縣城，一年可能只有一兩例骨肉瘤，一個民間中醫(yī)甚至之前都沒有見過骨肉瘤，更談不上治好骨肉瘤。因此我們接觸過的絕大部分是失敗案例，目前尚未見過成功的治療案例。目前國內(nèi)多家大醫(yī)院都有骨腫瘤專科，我們中山一院的骨腫瘤專科治療更是超過五十年的歷史。目前的國際國內(nèi)會議很多，大家對骨肉瘤治療都形成遵循國際規(guī)范的化療和手術方案，治療效果疾病有保障，確診時未發(fā)生轉移的患者五年生存率約50%-70%.因此到正規(guī)的骨腫瘤?？凭驮\，接受系統(tǒng)的化療和手術，才有更大的幾率治好骨肉瘤。其次，為什么還有患者想要接受中醫(yī)治療。西醫(yī)治療骨肉瘤主要是化療和手術，化療會有惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應，手術在普通人心目中也是很大的創(chuàng)傷，讓人望而卻步，尤其是不夠堅強的患者或家屬，容易退縮。民間中醫(yī)往往告訴患者，不用手術，不用化療就可以治好，而且中醫(yī)藥相對花費較少，因而部分患者覺得這是一個更好的選擇。再次，中醫(yī)藥治療骨肉瘤的誤區(qū)在哪里？我見過的骨肉瘤患者多數(shù)都是局部用過中藥外敷，多數(shù)中藥都是活血化瘀，局部血液豐富后腫瘤生長的更快，同時也加劇了腫瘤的遠處轉移，這就是我們見過的多個比籃球還大的腫瘤。同時，腐蝕性的中藥破壞局部皮膚，導致局部感染，腫瘤破潰，出血，流膿，甚至惡臭。這給后期的保肢帶來了很大困難，多數(shù)患者不得不截肢。因此骨肉瘤切忌重要外敷。另外腫塊局部的針灸刺破了機體為防止腫瘤迅速擴散而形成的防御屏障，可能會導致腫瘤的遠處轉移。那么，我們傳統(tǒng)博大精深的中醫(yī)難道在骨肉瘤治療方面沒有用武之地了嗎？中醫(yī)藥治療腫瘤也有成功的案例，但對于骨肉瘤這種罕見病種，沒有專家進行專注的研究、治療和隨訪，因此目前缺乏有效的循證依據(jù)。但中醫(yī)藥在減輕化療反應，調(diào)整肌體恢復方面都有一些獨到的優(yōu)勢，可以用于術后化療的輔助治療和功能康復。同時我們也在進一步發(fā)掘傳統(tǒng)中藥中對骨肉瘤有抑制作用的中藥成分，希望有一天能夠制定中西醫(yī)結合的治療方案，但目前，從臨床證據(jù)講，骨肉瘤還是需要接受系統(tǒng)的化療和規(guī)范手術治療。2023年02月16日1212
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨肉瘤的治療以大劑量個體新輔助化療、手術治療為主。在正確的新輔助化療及手術治療基礎上，5年無瘤生存率達50～70%。?術前化療新輔助化療推薦方案如下：順鉑聯(lián)合多柔比星MAP方案（大劑量甲氨蝶呤，順鉑，多柔比星）多柔比星，順鉑，異環(huán)磷酰胺，和大劑量甲氨蝶呤異環(huán)磷酰胺，順鉑和表柔比星?手術治療手術切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術和截肢手術。目前90%以上肢體骨肉瘤患者可以成功保肢，局部復發(fā)率為5%～10%。保肢適應證：預計手術可以達到安全的外科邊界，IA期腫瘤、化療有效的IIB期腫瘤、重要血管神經(jīng)束未受累、軟組織覆蓋完好、預計保留肢體功能優(yōu)于義肢。遠隔轉移、病理性骨折不是保肢的禁忌證。截肢的適應證：手術難以達到安全的外科邊界；患者要求截肢；化療無效的IIB期腫瘤；重要血管神經(jīng)束受累；缺乏保肢后骨或軟組織重建條件、預計義肢功能優(yōu)于保肢。?術后化療年齡評估：40歲以上骨肉瘤患者化療危險大，化療后腫瘤壞死率逐漸降低，影響預后，但也有文獻支持新輔助化療仍可獲益。術前化療療效評估：①癥狀與體征；②實驗室檢查；③影像學；④腫瘤壞死率的評估（金標準）。由于腫瘤壞死率切片困難，工作量巨大，費用高，難以在大多數(shù)醫(yī)院推廣，作為可選策略。腫瘤壞死率III～IV級者為化療反應好，推薦術后化療采用與術前相同化療方案；腫瘤壞死率I～II級者為化療反應差，提示遠期預后差，術后應提高劑量強度或修改化療方案（包括增加新藥）。?放療骨肉瘤對放療不敏感，單純放療效果差，可作為綜合治療的一種手段，用于以下情況：①因內(nèi)科疾病不可外科手術的骨肉瘤；②不可或難以手術切除部位（如骶骨/骨盆/脊柱等）的骨肉瘤；③切緣陽性的骨肉瘤。2023年01月28日457
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唐順主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 今天門診來了一位骨盆骨肉瘤術后13個月的患者，復查下肢功能良好，可不扶拐行走，輕微跛行。腫瘤復查無復發(fā)表現(xiàn)。當時手術之前的情形我還記得，患者年輕，31歲女性，腫瘤位置極差，正好在神經(jīng)血管周圍。保留肢體，可能導致腫瘤切除范圍不夠充分。不保留肢體，行半盆截肢，能夠保證徹底切除腫瘤，可是患者這么年輕，難以接受。如果做到保留肢體的同時，既保留正常的生活狀態(tài)，又做到不影響手術切除的徹底性？這需要經(jīng)心的設計和熟練的手術技術。我想和大家分享一下我的體會：首先和患者及家屬充分溝通，確實做到同心共力，讓他人充分理解充分選擇，告知手術必要性的同時也要講清楚風險，要有耐心。其次醫(yī)生時刻要站在患者的角度去換位思考，為患者爭取最大的機會，要有擔當！要有充分的技術能力準備，要依靠團隊，一個人的力量是有限的。踏實做好自己的本職工作，為患者服務是醫(yī)生本分，要有溫度，不要夸夸其談，眼高手低。2023年01月05日316
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唐順主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 對股骨遠端骨肉瘤的治療，一直是骨腫瘤科醫(yī)生的看家本事。一個好的骨腫瘤外科專家，腫瘤切除后的復發(fā)率應該很低，如果沒有病理性骨折或侵犯血管神經(jīng)等情況，可以做到幾乎是百分之百的保肢。但是僅僅做到保肢是不夠的，更高的要求應該是患者還能夠有一個良好的術后功能，甚至在翻修手術（腫瘤復發(fā)或在外院手術后功能障礙）的情況下依然要達到一個很滿意的結果，這就需要醫(yī)生對手術的細節(jié)問題進行精準的把控，往往是書本上難以得到的，需要豐富的經(jīng)驗和實踐的積累。我常說好的醫(yī)生就是一個好的工匠，我們需要有工匠精神2022年12月29日311
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 典型病例：骨外骨肉瘤(extra skeletal osteo sarcoma，ESOS)是一種原發(fā)于軟組織的骨肉瘤，是非常罕見的惡性間葉性腫瘤。在所有骨肉瘤中比例不足4％，約占所有軟組織肉瘤的1．2％。自Wilson首次報道以來，至今報道病例不足300例。 臨床資料： 患者，男，57歲。主因“骨肉瘤術后1年，左腘窩腫物6月余”入院。自訴于2021年07月不明原因出現(xiàn)左小腿腫物，為予以治療，腫物逐漸增大，于2022年01月就診于哈爾濱醫(yī)科大學某某附屬醫(yī)院，行手術治療，術后病理結果示:骨肉瘤。于次月就診于北京某某醫(yī)院，后轉入北京大學某腫瘤醫(yī)院進行放射治療。于2022年07月復查示，腫瘤轉移至肺部。于2022年10月摔傷致左腘窩血腫，后診斷為:骨外肉瘤(左 腘窩)?；颊邽榍筮M一步治療，來診?；颊咦园l(fā)病以來精神，飲食，睡眠尚可。10余年前因痔瘡行手術治療。2022年12月22日46
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富靈杰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 好的，這個軟組織肉瘤呢，其實是，呃，比較復雜的一個情況啊，特別是長的四肢的啊，有些情況下呢，這個包塊呢比較小，那確實是肉瘤，那肉瘤呢，按這個字面的理解的話，它就是一個，呃，惡性的情況，那么它的治療呢，相對來說就。 復雜一些啊，如果是第一次手術能夠做到根治性切除啊，也就是它的切緣陰性，或者說擴大切除了以后，那么這樣呢，可能后面問題會相對少一點啊，如果是第一次切緣可能并沒有那么擴大，那么這個時候是不是有殘留，那這樣呢，可能也有問題啊，可能也有問題，那么補救的辦法呢？是不是要做放療，這個看病例報告看一下，那么這個腫瘤本身對放療是不是敏感啊，是不是敏感，呃，當然還有一些少見的情況，比如說這個肉瘤有轉移，那么就更復雜，是這樣一些情況。2022年12月01日40
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姚偉濤主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 概述：骨肉瘤是來源于骨的原發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率低，約1人/百萬，致死率高，約30%——40%，多發(fā)生在兒童和青少年。目前的治療手段是以手術主，化療為輔的綜合治療，治療時長可達半年左右，給病人及家屬帶來較大的身體和精神上的折磨，對社會危害較大。對于這樣一種少見、高危的疾病，現(xiàn)將患者和家長朋友們最關心的幾個問題總結如下：1、骨肉瘤這么少見，我為什么這么倒霉就得上了？骨肉瘤目前的發(fā)病機理非常復雜，既有遺傳的因素，如父母將有缺陷的遺傳基因傳遞給自己的子女；又有自身的因素，如患兒早期受到射線、化學藥物等的不良刺激等。還有一些特殊的因素，如患兒出生時體重偏大，運動時受傷等。但是由于人體強大的自我糾錯能力和免疫系統(tǒng)，因此大多數(shù)基因錯誤的復制和翻譯可以得到及時糾正。只有少部分患者，在免疫功能下降或者腫瘤基因過度表達時，才會導致發(fā)病。骨肉瘤的實際發(fā)病率占人口的1/百萬，因此發(fā)生的幾率如中彩票，還是非常低的。2、骨肉瘤的危害有哪些？骨肉瘤的主要危害包括腫瘤自身和轉移兩方面。自身的危害有腫瘤自身異常生長導致的疼痛、腫脹和骨折。轉移是導致病人死亡的直接原因。腫瘤組織主要是由大量的、異常增生的、畸形的細胞構成的，這些細胞不斷增多、增大，并形成腫塊，臨床上表現(xiàn)為局部的腫脹和包塊。這些新生的腫瘤擠壓或者破壞骨內(nèi)正常的神經(jīng)組織，就會引起劇烈的疼痛。腫瘤組織還會釋放大量的炎征因子，造成正常組織的水腫，并刺激神經(jīng)末梢，也會導致劇烈的疼痛。腫瘤的生長會破壞正常的骨骼，并導致強度降低，出現(xiàn)患者在正?；顒尤缧凶呋蛏晕⑼饬Φ淖饔孟拢缢拥?，就可能會發(fā)生骨折，我們把這種骨折稱為病理性骨折。腫瘤組織或細胞可以通過進入骨骼中的血管、淋巴管等各種管道，并隨著血液、淋巴液的流動，播散到身體其他的部位，最常見的如肺、腦、骨等，再次形成新的病灶，并迅速生長，造成正常的臟器受到擠壓變形，直至功能喪失，從而導致患者的死亡。這也是骨肉瘤最常見的死亡原因。由于腫瘤的生長需要攫取人體大量的營養(yǎng)成分，如同人體內(nèi)的“寄生蟲”，導致人體營養(yǎng)流失，直至出現(xiàn)身體的耗竭。3、骨肉瘤的疼痛和正常兒童的生長痛有何區(qū)別？如何及早發(fā)現(xiàn)骨肉瘤？???骨肉瘤最早起的表現(xiàn)是疼痛。由于骨肉瘤主要發(fā)生在長骨的兩端，醫(yī)學上稱為干骺端，也就是大關節(jié)的周圍，因此表現(xiàn)為關節(jié)周圍的疼痛。而且80%左右的骨肉瘤發(fā)生在膝關節(jié)周圍，這就很容易和兒童最長的疼痛——生長痛相混淆了。許多家長也因此延誤了患者的早期就診和治療。???生長痛是兒童在成長過程中由于骨骼發(fā)育過快，如短時間的迅速長高，導致骨骼外層的骨膜受到牽拉，并刺激骨膜上的神經(jīng)末梢導致的疼痛。這種疼痛多出現(xiàn)在兒童劇烈運動后，甚至夜間疼痛明顯，非常類似骨肉瘤的疼痛。但骨肉瘤的疼痛還有以下幾多個特點需要引起家長朋友們的注意：①疼痛的程度。生長痛一般不需要口服止痛藥即可緩解，但骨肉瘤的疼痛要嚴重得多，往往需要止痛藥來緩解；②疼痛發(fā)展的趨勢不同。生長痛一般持續(xù)的時間較短，往往數(shù)周到數(shù)月，且時重時輕。但骨肉瘤的疼痛持續(xù)時間較長，并且成加重的趨勢；③夜間痛。夜間痛往往是惡性腫瘤的典型特征，即在睡眠的狀態(tài)下因為嚴重的疼痛刺激導致患者突然驚醒，且無法再次入睡。雖然生長痛也有類似的表現(xiàn)，但發(fā)生的頻率遠低于骨肉瘤；④疼痛伴隨的跛行。生長痛較為少見，但骨肉瘤往往伴隨有肢體站立、行走困難。4、既然X線片已經(jīng)可以診斷骨肉瘤了，為啥還需要做那么多檢查，還要做手術來證實。是不是存在過度檢查和過度治療呢？???骨肉瘤既然是一種惡性腫瘤，就應該遵循惡性腫瘤的診療原則進行規(guī)范化的診斷。???首先應該充分完善影像學檢查，來判斷腫瘤的發(fā)展程度。對懷疑可能是骨肉瘤的患者，最好到?？漆t(yī)院或者專業(yè)的科室進一步咨詢和治療。骨肉瘤的確診需要一系列特殊的檢查手段，如X線片，肺部和病變部位CT檢查、病變肢體的MRI檢查、全身ECT檢查等，目的是判斷腫瘤的大小，周圍重要組織受累情況，以及腫瘤是否發(fā)生身體其它部位的轉移和擴散，并為后續(xù)的治療和隨訪提供影像學基礎。每一種檢查手段都有自己獨特的作用，因此不能相互替代。???其次是病理活檢。病理活檢目前是骨肉瘤確診的最終手段，而且可以判別腫瘤的具體亞型，是避免誤診誤治的最主要證據(jù)。病理檢查還是后續(xù)治療的基礎和依據(jù)。目前活檢分為穿刺活檢和切開活檢。主導的方式是粗針穿刺活檢，這樣可以減小腫瘤污染和播散的幾率，也避免了傷口感染和不愈合的幾率。但由于獲得的標本量比較少，對后續(xù)的病理診斷可能會造成一定的影響。切開活檢可以獲取較大量的組織標本，但由于術中腫瘤出血和腫瘤擴散，以及術后感染等風險，目前是穿刺活檢失敗后的備選方案。5、骨肉瘤確診后如何正規(guī)治療？???骨肉瘤目前的治療原則是腫瘤徹底完整手術切除，并配合多種藥物聯(lián)合化療治療。治療方式是：術前新輔助化療+手術+術后輔助化療的“三明治”式治療模式。???骨肉瘤的化療在病人的長期生存中占有重要意義。在上世紀70年代以前，骨肉瘤的患者單純依靠截肢治療，但5年能存活的病人不到20%。隨著多種化療藥物的合理應用，目前患者5年的生存幾率已經(jīng)超過70%。這50%的生存獲益就是這些化療藥物提供的，尤其是確診后到手術前這一段時間的化療對病人的生存具有關鍵意義。這段時間的化療我們稱為新輔助化療，它不但可以縮小腫瘤，有利于徹底切除病變；而且可以殺滅轉移到身體其他部位的微小病灶，降低腫瘤轉移的風險。那些確診后或者因為誤診后的直接手術的骨肉瘤患者，往往起到適得其反的效果，術后轉移的風險顯著增加?；煹脑瓌t是藥量要足、療程要足、用藥要及時。由于骨肉瘤化療的藥物復雜，劑量偏高，并發(fā)癥如發(fā)熱、嘔吐等發(fā)生幾率高，因此建議到專業(yè)的科室進行，做到全療程的合理用藥和并發(fā)癥的預防和及時處理，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生。???目前，骨肉瘤的手術模式主要是保肢治療，單純一“截”了之的時代已經(jīng)過去。90%的患者經(jīng)過術前的規(guī)范化的化療，可以徹底切除腫瘤，并通過金屬假體置換或者病變骨頭滅活后回植等方法，來保留并維持患肢的外觀和功能。手術的徹底性是術后復發(fā)與否的關鍵性因素，因此建議病人到專業(yè)的腫瘤專科進行正確的手術治療。手術后復發(fā)往往伴隨有災難性的后果，如截肢、腫瘤轉移等，并對病人的生存造成直接的威脅。6、骨肉瘤治療結束后，是否意味著病人就徹底安全了？骨肉瘤是惡性腫瘤的一種。所有治療結束后并不意味著患者就可以長期生存。因為惡性腫瘤的特性決定了腫瘤會在一定時間內(nèi)發(fā)生復發(fā)或者轉移。術后需要定期到指定的醫(yī)院進行規(guī)律的檢查和隨訪。由于腫瘤的復發(fā)和轉移在術后前兩年的概率較高，因此需要每三個月復查一次。隨著復發(fā)和轉移風險的降低，在術后第4-5年，需要每6個月復查一次，5年以后則每年進行復查。根據(jù)骨肉瘤的特性，每次復查的內(nèi)容包括手術部位的影像學檢查和常見轉移部位——肺CT檢查。其它檢查如骨掃描、頭顱核磁等，則需要根據(jù)病人的癥狀和醫(yī)生的判斷，合理進行選擇。7、骨肉瘤復發(fā)或者轉移了，還有治療的價值嗎？????骨肉瘤復發(fā)或者轉移，往往意味著腫瘤前期治療的結束和新的治療階段的開始。但轉移或者復發(fā)，并不意味者患者失去了生存的希望。目前的研究表明，通過轉移或者復發(fā)病灶的徹底清除和必要的化療治療，仍有約20%——40%的患者可以達到長期生存的目的。同時進一步的治療，尤其是近年來新出現(xiàn)的靶向藥物及免疫藥物，對病人的生存時間起到明顯的延長作用。隨著對疾病認識的深入和治療手段的多樣化，多學科會診等模式的發(fā)展，目前有更多的治療手段應用到骨肉瘤患者，如射頻、微波等。相信不久的將來，骨肉瘤的治療效果會越來越好，病人帶瘤生存的時間會越來越長。2022年11月28日445
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