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2022年09月19日
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 骨肉瘤是一種惡性骨腫瘤，通常好發(fā)于青少年，最常發(fā)生在長骨干骺端，如股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。而發(fā)生于頜骨的骨肉瘤在臨床上十分罕見，約占骨肉瘤總數(shù)的5%，占頭頸部惡性腫瘤的1%，其中下頜骨居多，與發(fā)生于長骨的骨肉瘤相比具有其自身特點。其發(fā)病一般較長骨骨肉瘤晚，多發(fā)生于20-60歲，平均年齡約40歲。臨床患者多以頜骨膨大伴顏面部皮膚麻木、牙痛，少數(shù)以拔牙創(chuàng)不愈為主訴。檢查時常可見患者面部不對稱，牙齒松動脫落，咬合紊亂。發(fā)生于上頜者，可引起鼻塞流涕、眼球突出，發(fā)生于下頜者，可引起張口受限。少數(shù)患者還可出現(xiàn)病理性骨折。X線表現(xiàn)為溶骨、成骨或混合的骨破壞區(qū)，以骨皮質(zhì)、骨膜反應為特點。該病惡性程度高，因此務必做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應及時前往醫(yī)院就診。由于頜骨骨肉瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)較不典型，初次診斷常與其他頜骨病變相混淆，需結(jié)合術(shù)中快速病理輔助診斷。骨肉瘤一般分為骨母細胞型、軟骨母細胞型和纖維母細胞型3種類型。術(shù)后常規(guī)病理是骨肉瘤診斷的金標準，可以明確分類，指導后續(xù)治療。骨肉瘤是一種放療不敏感的腫瘤，有研究顯示放療不能改善頜骨骨肉瘤患者的生存率，因此目前的標準治療方法為根治性手術(shù)切除結(jié)合化療的綜合治療。切緣陰性是防止復發(fā)的重要條件，切緣必須距離腫物1.5～2cm以上，切緣陽性或腫瘤離切緣較近的患者可術(shù)后輔以化療和局部放療。頜骨骨肉瘤容易出現(xiàn)局部復發(fā)，切緣陽性者預后極差。頜骨骨肉瘤的遠處轉(zhuǎn)移少見，最常轉(zhuǎn)移至肺部，目前肺轉(zhuǎn)移灶的外科切除已成為骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的標準治療。目前頜骨骨肉瘤的5年生存率大約在50%左右。一般認為纖維母細胞型骨肉瘤預后最好,軟骨母細胞型次之,骨母細胞型骨肉瘤預后最差。2022年07月30日445
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2022年05月18日417
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 所有骨/軟組織肉瘤都需要專業(yè)治療中心治療，這是規(guī)范化治療的前提。因為骨/軟組織肉瘤是罕見病，所謂專業(yè)治療中心需要幾代人至少十幾年甚至幾十年的努力，而且是外科、內(nèi)科、病理科、放療科、放射科等多學科共同發(fā)展才行，而腫瘤內(nèi)科醫(yī)師一般起到患者全程管理、銜接好各個科室的合作的作用。我們上海市第六人民醫(yī)院就屬于國內(nèi)為數(shù)不多的這樣的骨/軟組織腫瘤治療中心。1.????單藥化療是否比聯(lián)合雙藥效果差點任何事情都不是絕對的，事情都有兩面性，就像我們老祖宗說的“陰陽不可分，而且還會相互轉(zhuǎn)化”，但是在特定的那一刻，我們必須根據(jù)治療目標和當時的各種條件進行利弊分析，做出利大于弊可能性最大的果斷的決定（個體化治療）。除了甲氨喋呤（MTX），其他藥物包括阿霉素（ADM/DOX）、順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）都可以兩兩組合，兩藥合用的優(yōu)點是可能增加有效性的概率，缺點是肯定需要承受更大的副作用和相應更長的化療周期（即是距離下次化療時間），副作用的承受和處理除了需要患者良好的身體素質(zhì)和臟器功能，還需要充足的醫(yī)療資源保障，醫(yī)護的全身心投入。在醫(yī)療安全都不可能很好保障的前提下（如當下疫情期間），就很難說結(jié)果了。對于術(shù)前化療的骨肉瘤/肉瘤患者，個人傾向于雙藥并盡可能保證劑量密度，因為腫瘤負荷大，控制腫瘤更困難一些，而且需要為保肢創(chuàng)造條件。此外術(shù)前化療患者化療次數(shù)還沒有那沒多，一般來說身體素質(zhì)也相對更好。術(shù)后因各種條件（身體或者醫(yī)療）無法達到的情況下進行單藥化療，我們十多年的臨床實踐證明，只要保證單藥一定的劑量強度和密度，療效也不差（我們很多老年骨肉瘤/肉瘤患者大多數(shù)時候是單藥，一些身體素質(zhì)尤其骨髓功能不佳的年輕患者到化療后面的1/4階段也很多用單藥，現(xiàn)在都挺好。單藥的化療間隔一般是1-2周，雙藥的時間間隔一般是3周（也需要個體化治療）。2.????兩藥三藥四藥是什么意思，是同時用三種四種藥么骨肉瘤常用的是四種藥物：甲氨喋呤（MTX），阿霉素類（ADM/DOX），順鉑（DDP），異環(huán)磷酰胺（IFO）,一般患者盡量用到上面的3種或4種藥，具體怎么用需要個體化處理。其他參見“問題1的回答”。肉瘤常用的藥：阿霉素（ADM/DOX）和異環(huán)磷酰胺（IFO）,具體怎么用也是需要個體化處理。3.????骨肉瘤轉(zhuǎn)移了怎么辦骨肉瘤/肉瘤轉(zhuǎn)移患者我們期望或者努力的目標是兩種，一是徹底治愈，治療到一定階段停診（特別對于轉(zhuǎn)移部位有限，病情發(fā)展緩慢而治療效果又不錯的患者），二是現(xiàn)階段暫時不能治愈的患者轉(zhuǎn)為慢性病治療模式（但必需確保良好的生活質(zhì)量的較長期帶瘤生存，治療一般不能完全停止），具體每位患者怎么治療需要不同階段的個體化治療，而且兩種情況有可能相互轉(zhuǎn)變。當然我們的終極目標還是為徹底治愈，但是每階段的治療目標必須現(xiàn)實一些，也沒有必要過度治療。4.????尤文肉瘤化療可以治愈不尤文肉瘤，特別是肢體無轉(zhuǎn)移的患者，治愈率為70%，但前提是專業(yè)治療中心規(guī)范化治療。5.????六院估計還要多久收治病人等官方通知，疫情終將過去。6.????我家本來第五療結(jié)束準備手術(shù)，現(xiàn)在無法收治，再多一療對病情影響大嗎對于療效好的患者，短時間延遲了手術(shù)但沒有中斷化療，一般影響不大。2020年經(jīng)歷過疫情的骨肉瘤患者，目前挺好。當然，如有條件我們還是建議按照原計劃進行。7.????結(jié)療后能看中醫(yī)吃中藥嗎？有沒有可以推薦的中醫(yī)藥一般推薦化療全部結(jié)束后3月左右，所有指標基本正常，服用中藥。因為按照老百姓的說法“是藥三分毒”，化療肯定有毒性，再加中藥湯藥不良反應一般不明確，以免影響化療。8.????術(shù)后病理壞死率10%，脈管內(nèi)見瘤栓，目前術(shù)后第十一次，無轉(zhuǎn)移復發(fā)，12次后要加療建議術(shù)后適當調(diào)整藥物和次數(shù)。在身體能承受的情況下，可以適當增加化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)說明一定能改善預后）9.????甲氨喋呤是不是會降低免疫力任何化療藥物也包括手術(shù)，這些措施本身都有一定的程度降低免疫力，但腫瘤本身也會降低患者的免疫力，而化療或者手術(shù)是殺滅或者切除腫瘤的措施，最終抗腫瘤免疫力增強還是減弱是一個特定情況下的博弈結(jié)果。在整體病情控制良好、身體素質(zhì)良好的情況下，如果化療或者手術(shù)本身對腫瘤比較有效而副作用又比較小，最終應該對患者控制腫瘤有利。10.術(shù)后壞死率80%是否需要免疫治療壞死率大于90%比較理想，提示對術(shù)前化療比較敏感，術(shù)后可以繼續(xù)按照術(shù)前化療進行，治愈率為80-90%??。其他小于90%，也不能說明化療完全沒效果，治愈率為40%左右，但療效肯定不夠理想，術(shù)后可以調(diào)整方案也可以不調(diào)整方案（因為其他藥物也沒有那么大的概率有效）。免疫治療內(nèi)容比較寬泛，有各種各樣的，免疫治療肯定是今后腫瘤治療研究的重要方向，但目前還沒有突破性成果，大多數(shù)在臨床試驗階段，效果不能確定。目前在我們國家應該沒有獲批化療結(jié)束以后繼續(xù)應用哪種免疫治療。歐洲和香港有米伐木肽，對部分患者有一定療效。11.壞死率達百分之九十，術(shù)后還要化療多少次骨肉瘤治療世界上比較著名數(shù)個中心，目前主要采取三藥或者四藥的方案，一般治療次數(shù)，如果按照每個藥的次數(shù)計算，每個藥4-6次左右，我們中心也是如此，我們的實踐經(jīng)驗也證明非轉(zhuǎn)移肢體骨肉瘤患者治愈率70%左右，保肢率90%左右。壞死率大于90%的患者一般可以適當減少化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)）。12.術(shù)前化療壞死率大病理上能看到，請問術(shù)后同一方案怎么知道化療對這個骨肉瘤有沒有作用定期復查有無復發(fā)轉(zhuǎn)移，三年內(nèi)，每2-3個月復查，后面逐漸延長時間，第五年后，每年復查一次。骨肉瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移高峰是1-2年左右，熬過3年好很多。沒有復發(fā)轉(zhuǎn)移，就默認治療有效果，當然骨肉瘤只進行手術(shù)的治愈率有5%-10%左右，這部分患者目前無法鑒別出來。13.病理報告ki-67是指什么細胞增殖需要用到ki-67這個蛋白，因此其代表正在進行增殖的細胞數(shù)量。大多數(shù)正常組織中，增殖細胞比例比較少，這個數(shù)字比較低，比如5%以下，一般惡性程度比較高的腫瘤，增殖細胞比例通常比較高，但不是比如30%以上，骨肉瘤通常40-50%以上，甚至80%以上。但是至少在骨肉瘤中，不能根據(jù)ki-67判斷患者預后。上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科鄭水兒醫(yī)師原創(chuàng)2022年04月19日876
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 所有骨/軟組織肉瘤都需要專業(yè)治療中心治療，這是規(guī)范化治療的前提。因為骨/軟組織肉瘤是罕見病，所謂專業(yè)治療中心需要幾代人至少十幾年甚至幾十年的努力，而且是外科、內(nèi)科、病理科、放療科、放射科等多學科共同發(fā)展才行，而腫瘤內(nèi)科醫(yī)師一般起到患者全程管理、銜接好各個科室的合作的作用。我們上海市第六人民醫(yī)院就屬于國內(nèi)為數(shù)不多的這樣的骨/軟組織腫瘤治療中心。1.????單藥化療是否比聯(lián)合雙藥效果差點任何事情都不是絕對的，事情都有兩面性，就像我們老祖宗說的“陰陽不可分，而且還會相互轉(zhuǎn)化”，但是在特定的那一刻，我們必須根據(jù)治療目標和當時的各種條件進行利弊分析，做出利大于弊可能性最大的果斷的決定（個體化治療）。除了甲氨喋呤（MTX），其他藥物包括阿霉素（ADM/DOX）、順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）都可以兩兩組合，兩藥合用的優(yōu)點是可能增加有效性的概率，缺點是肯定需要承受更大的副作用和相應更長的化療周期（即是距離下次化療時間），副作用的承受和處理除了需要患者良好的身體素質(zhì)和臟器功能，還需要充足的醫(yī)療資源保障，醫(yī)護的全身心投入。在醫(yī)療安全都不可能很好保障的前提下（如當下疫情期間），就很難說結(jié)果了。對于術(shù)前化療的骨肉瘤/肉瘤患者，個人傾向于雙藥并盡可能保證劑量密度，因為腫瘤負荷大，控制腫瘤更困難一些，而且需要為保肢創(chuàng)造條件。此外術(shù)前化療患者化療次數(shù)還沒有那沒多，一般來說身體素質(zhì)也相對更好。術(shù)后因各種條件（身體或者醫(yī)療）無法達到的情況下進行單藥化療，我們十多年的臨床實踐證明，只要保證單藥一定的劑量強度和密度，療效也不差（我們很多老年骨肉瘤/肉瘤患者大多數(shù)時候是單藥，一些身體素質(zhì)尤其骨髓功能不佳的年輕患者到化療后面的1/4階段也很多用單藥，現(xiàn)在都挺好。單藥的化療間隔一般是1-2周，雙藥的時間間隔一般是3周（也需要個體化治療）。2.????兩藥三藥四藥是什么意思，是同時用三種四種藥么骨肉瘤常用的是四種藥物：甲氨喋呤（MTX），阿霉素類（ADM/DOX），順鉑（DDP），異環(huán)磷酰胺（IFO）,一般患者盡量用到上面的3種或4種藥，具體怎么用需要個體化處理。其他參見“問題1的回答”。肉瘤常用的藥：阿霉素（ADM/DOX）和異環(huán)磷酰胺（IFO）,具體怎么用也是需要個體化處理。3.????骨肉瘤轉(zhuǎn)移了怎么辦骨肉瘤/肉瘤轉(zhuǎn)移患者我們期望或者努力的目標是兩種，一是徹底治愈，治療到一定階段停診（特別對于轉(zhuǎn)移部位有限，病情發(fā)展緩慢而治療效果又不錯的患者），二是現(xiàn)階段暫時不能治愈的患者轉(zhuǎn)為慢性病治療模式（但必需確保良好的生活質(zhì)量的較長期帶瘤生存，治療一般不能完全停止），具體每位患者怎么治療需要不同階段的個體化治療，而且兩種情況有可能相互轉(zhuǎn)變。當然我們的終極目標還是為徹底治愈，但是每階段的治療目標必須現(xiàn)實一些，也沒有必要過度治療。4.????尤文肉瘤化療可以治愈不尤文肉瘤，特別是肢體無轉(zhuǎn)移的患者，治愈率為70%，但前提是專業(yè)治療中心規(guī)范化治療。5.????六院估計還要多久收治病人等官方通知，疫情終將過去。6.????我家本來第五療結(jié)束準備手術(shù)，現(xiàn)在無法收治，再多一療對病情影響大嗎對于療效好的患者，短時間延遲了手術(shù)但沒有中斷化療，一般影響不大。2020年經(jīng)歷過疫情的骨肉瘤患者，目前挺好。當然，如有條件我們還是建議按照原計劃進行。7.????結(jié)療后能看中醫(yī)吃中藥嗎？有沒有可以推薦的中醫(yī)藥一般推薦化療全部結(jié)束后3月左右，所有指標基本正常，服用中藥。因為按照老百姓的說法“是藥三分毒”，化療肯定有毒性，再加中藥湯藥不良反應一般不明確，以免影響化療。8.????術(shù)后病理壞死率10%，脈管內(nèi)見瘤栓，目前術(shù)后第十一次，無轉(zhuǎn)移復發(fā)，12次后要加療建議術(shù)后適當調(diào)整藥物和次數(shù)。在身體能承受的情況下，可以適當增加化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)說明一定能改善預后）9.????甲氨喋呤是不是會降低免疫力任何化療藥物也包括手術(shù)，這些措施本身都有一定的程度降低免疫力，但腫瘤本身也會降低患者的免疫力，而化療或者手術(shù)是殺滅或者切除腫瘤的措施，最終抗腫瘤免疫力增強還是減弱是一個特定情況下的博弈結(jié)果。在整體病情控制良好、身體素質(zhì)良好的情況下，如果化療或者手術(shù)本身對腫瘤比較有效而副作用又比較小，最終應該對患者控制腫瘤有利。10.術(shù)后壞死率80%是否需要免疫治療壞死率大于90%比較理想，提示對術(shù)前化療比較敏感，術(shù)后可以繼續(xù)按照術(shù)前化療進行，治愈率為80-90%??。其他小于90%，也不能說明化療完全沒效果，治愈率為40%左右，但療效肯定不夠理想，術(shù)后可以調(diào)整方案也可以不調(diào)整方案（因為其他藥物也沒有那么大的概率有效）。免疫治療內(nèi)容比較寬泛，有各種各樣的，免疫治療肯定是今后腫瘤治療研究的重要方向，但目前還沒有突破性成果，大多數(shù)在臨床試驗階段，效果不能確定。目前在我們國家應該沒有獲批化療結(jié)束以后繼續(xù)應用哪種免疫治療。歐洲和香港有米伐木肽，對部分患者有一定療效。11.壞死率達百分之九十，術(shù)后還要化療多少次骨肉瘤治療世界上比較著名數(shù)個中心，目前主要采取三藥或者四藥的方案，一般治療次數(shù)，如果按照每個藥的次數(shù)計算，每個藥4-6次左右，我們中心也是如此，我們的實踐經(jīng)驗也證明非轉(zhuǎn)移肢體骨肉瘤患者治愈率70%左右，保肢率90%左右。壞死率大于90%的患者一般可以適當減少化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)）。12.術(shù)前化療壞死率大病理上能看到，請問術(shù)后同一方案怎么知道化療對這個骨肉瘤有沒有作用定期復查有無復發(fā)轉(zhuǎn)移，三年內(nèi)，每2-3個月復查，后面逐漸延長時間，第五年后，每年復查一次。骨肉瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移高峰是1-2年左右，熬過3年好很多。沒有復發(fā)轉(zhuǎn)移，就默認治療有效果，當然骨肉瘤只進行手術(shù)的治愈率有5%-10%左右，這部分患者目前無法鑒別出來。13.病理報告ki-67是指什么細胞增殖需要用到ki-67這個蛋白，因此其代表正在進行增殖的細胞數(shù)量。大多數(shù)正常組織中，增殖細胞比例比較少，這個數(shù)字比較低，比如5%以下，一般惡性程度比較高的腫瘤，增殖細胞比例通常比較高，但不是比如30%以上，骨肉瘤通常40-50%以上，甚至80%以上。但是至少在骨肉瘤中，不能根據(jù)ki-67判斷患者預后。上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科鄭水兒醫(yī)師原創(chuàng)2022年04月19日349
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 患者袁某，11歲主訴：發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)周圍腫物1周現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)周圍腫物，腫物呈進行性增大，患者未訴明顯疼痛不適。就診于我院骨腫瘤科，行右膝關(guān)節(jié)X線、CT三維重建及MRI掃描，提示惡性腫瘤，骨肉瘤可能性大。行CT引導下穿刺病理：（右股骨下端穿刺）梭形細胞顯著增生，細胞明顯異型，核分裂像易見，意見為惡性腫瘤，結(jié)合影像學檢查，傾向為骨肉瘤。于我院行2周期化療，現(xiàn)為行手術(shù)治療，門診以“骨肉瘤”收入院。目前診斷：右股骨遠端骨肉瘤術(shù)前討論：患者化療后腫瘤大小無明顯變化，但水腫范圍較化療前改善，腫瘤成骨明顯，具備保肢指征。患兒仍處于生長發(fā)育期，骨骺線未閉合，傳統(tǒng)的保肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)必然帶來肢體不等長及步態(tài)異常，需使用可延長的腫瘤型假體，同時盡量保留脛骨側(cè)骨骺。手術(shù)方案：因此，我們決定根據(jù)腫瘤截骨范圍，設(shè)計3D打印的股骨下段假體，使用可延長設(shè)計，同時保留脛骨側(cè)骨骺，最大程度保護患者的患肢生長潛能，同時二期可以手術(shù)延長患肢長度。【術(shù)前檢查】【假體設(shè)計】【手術(shù)切除】【病例總結(jié)】膝關(guān)節(jié)周圍，包括股骨下端和脛骨上端，是骨肉瘤的好發(fā)部位。近年來新輔助化療的應用，提高了骨肉瘤患者的5年生存率，保肢治療成為外科治療的主流，但由于兒童青少年正處于生長發(fā)育期，骨骼未成熟，股骨下端和/或脛骨上端惡性腫瘤切除時連同骨骺一起切除，由此造成的肢體不等長及肢體功能障礙等問題一直困擾著患者及家屬。兒童及青少年正處于生長發(fā)育階段，膝關(guān)節(jié)周圍骨骺的生長占下肢身高發(fā)育長度的70％，在生長發(fā)育高峰(男性14～16歲，女性12～14歲)前，切除股骨下端或脛骨上端骺板會使患者每年喪失約10～16mm的生長長度。因此，對于少年兒童骨腫瘤患者切除膝關(guān)節(jié)后，隨著生存期逐漸延長必然會引起嚴重的肢體不等長。對于腫瘤距骺板尚有一段安全距離的病例，也最好選擇保留骨骺的自體、異體骨移植或骨延長等方法進行生物學重建。但對于無法安全保留骺板的病例，就必須進行復雜而多樣的保肢重建治療。對于骨骼尚未發(fā)育成熟的兒童膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者，關(guān)節(jié)重建不僅僅是腫瘤切除假體植入，更重要的是在于使患肢具有與健側(cè)肢體以同樣速度延長的能力?？裳娱L式假體是專為兒童骨腫瘤患者設(shè)計的重建假體，通過機械作用延長假體，代替患側(cè)骨骺生長，且對側(cè)未受累關(guān)節(jié)面使用細柄生物固定假體(對骨骺生長影響很小)，這樣可以解決部分肢體不等長的問題。近年來，青大附院骨腫瘤科已完成多例3D打印適配性假體置換手術(shù)，涵蓋了肩肘關(guān)節(jié)、髖膝關(guān)節(jié)等，利用個性化3D打印假體，術(shù)中精準化截骨，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能，極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期。同時針對兒童青少年患者，利用可延長假體和保留對側(cè)骨骺的假體技術(shù)，解決兒童骨腫瘤的保肢難題，目前已成為我科的特色醫(yī)療技術(shù)之一。2022年04月04日765
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 患者許某，12歲主訴：發(fā)現(xiàn)左脛骨骨肉瘤3月余現(xiàn)病史：患者3月余前無明顯誘因出現(xiàn)左小腿腫脹、活動受限，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行X線片等檢查提示左脛骨骨惡性腫瘤，后就診于我院，行CT引導下穿刺病理：（左脛骨穿刺組織）少許骨、肌肉及增生的纖維組織內(nèi)見異型細胞浸潤，伴凝固性壞死，異型細胞周圍見花環(huán)樣骨樣機質(zhì)形成，形態(tài)考慮骨肉瘤，于我院行2周期順鉑、吡柔比星、甲氨蝶呤化療，現(xiàn)為行手術(shù)治療，門診以“骨肉瘤”收入院，患者自發(fā)病以來，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。目前診斷：左脛骨近端骨肉瘤術(shù)前討論：患者術(shù)前化療效果良好，腫瘤大小及水腫范圍較化療前改善，具備保肢指征。但患兒仍處于生長發(fā)育期，骨骺線未閉合，傳統(tǒng)的保肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)必然帶來肢體不等長及步態(tài)異常，需使用可延長的腫瘤型假體，同時盡量保留股骨側(cè)骨骺。手術(shù)方案：因此，我們決定根據(jù)腫瘤截骨范圍，設(shè)計3D打印的脛骨上段假體，使用可延長設(shè)計，同時保留股骨側(cè)骨骺，最大程度保護患者的患肢生長潛能，同時二期可以手術(shù)延長患肢長度?！拘g(shù)前檢查】脛腓骨MRI：左側(cè)脛骨上段及干骺端見長T1、壓脂像異常高信號，周圍見壓脂像高信號影，較化療前MR所示軟組織范圍略減小、水腫范圍減小。脛腓骨CT：左側(cè)脛骨近段見團片狀骨質(zhì)破壞及不規(guī)則硬化，見層狀骨膜反應，周圍見軟組織腫瘤影，內(nèi)見多發(fā)斑點狀高密度影，較化療前CT所示軟組織范圍減小。【假體設(shè)計】【手術(shù)切除重建】【病例總結(jié)】膝關(guān)節(jié)周圍，包括股骨下端和脛骨上端，是骨肉瘤的好發(fā)部位。近年來新輔助化療的應用，提高了骨肉瘤患者的5年生存率，保肢治療成為外科治療的主流，但由于兒童青少年正處于生長發(fā)育期，骨骼未成熟，股骨下端和/或脛骨上端惡性腫瘤切除時連同骨骺一起切除，由此造成的肢體不等長及肢體功能障礙等問題一直困擾著患者及家屬。兒童及青少年正處于生長發(fā)育階段，膝關(guān)節(jié)周圍骨骺的生長占下肢身高發(fā)育長度的70％，在生長發(fā)育高峰(男性14～16歲，女性12～14歲)前，切除股骨下端或脛骨上端骺板會使患者每年喪失約10～16mm的生長長度。因此，對于少年兒童骨腫瘤患者切除膝關(guān)節(jié)后，隨著生存期逐漸延長必然會引起嚴重的肢體不等長。對于腫瘤距骺板尚有一段安全距離的病例，也最好選擇保留骨骺的自體、異體骨移植或骨延長等方法進行生物學重建。但對于無法安全保留骺板的病例，就必須進行復雜而多樣的保肢重建治療。對于骨骼尚未發(fā)育成熟的兒童膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者，關(guān)節(jié)重建不僅僅是腫瘤切除假體植入，更重要的是在于使患肢具有與健側(cè)肢體以同樣速度延長的能力?？裳娱L式假體是專為兒童骨腫瘤患者設(shè)計的重建假體，通過機械作用延長假體，代替患側(cè)骨骺生長，且對側(cè)未受累關(guān)節(jié)面使用細柄生物固定假體(對骨骺生長影響很小)，這樣可以解決部分肢體不等長的問題。近年來，青大附院骨腫瘤科已完成多例3D打印適配性假體置換手術(shù)，涵蓋了肩肘關(guān)節(jié)、髖膝關(guān)節(jié)等，利用個性化3D打印假體，術(shù)中精準化截骨，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能，極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期。同時針對兒童青少年患者，利用可延長假體和保留對側(cè)骨骺的假體技術(shù)，解決兒童骨腫瘤的保肢難題，目前已成為我科的特色醫(yī)療技術(shù)之一。2022年04月04日366
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是骨肉瘤在四肢上面進行手術(shù)以后，如果局部復發(fā)了，是不是還可以做手術(shù)呢？答案是肯定的。 事實上，骨肉瘤發(fā)生局部的復發(fā)其實還是在臨床上挺常見的，這就是為什么對于四肢的骨肉瘤進行手術(shù)以后，經(jīng)常要每三個月對局部進行磁共振檢查的原因。一旦發(fā)現(xiàn)有很小的病灶復發(fā)的話，趕緊進行手術(shù)切除，其實是具有挽救性的效果的，有些患者還是可以治愈的。這張我們以前發(fā)表過文章，對于磁共振在腫瘤假體附近如何來辨別那個病灶或者是信號異常是不是復發(fā)，其實是我們有辦法的，一旦發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)。 如果這個病灶很大很大，以至于沒辦法手術(shù)，那可能只能截肢啊，所以說在骨肉瘤進行四肢手術(shù)以后啊，進行局部的啊，這個隨訪的檢查，磁共振其實還是蠻重要的一件事情，有時候甚至在手術(shù)區(qū)間的周邊的啊，肢體，比如說膝關(guān)節(jié)的話，股骨脛骨都要做磁共振，這個時候有時候會有一些跳躍病灶或者轉(zhuǎn)移病灶的話，也趕緊能夠及早的處理掉。 好的，今天呢，我就跟大家分享這個話題，謝謝觀看，我們下期再見。2022年03月06日396
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞京醫(yī)院的沈宇貴醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是關(guān)于骨肉瘤發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移是不是還有救呢？實際上骨肉瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移以后啊，一般來說這是一個負面的影響因素啊，會造成生存率的總體下降。但是即使骨肉瘤發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，仍然有不少的患者能夠通過治療啊得到良好的生存或者延長生命，有部分患者能夠達到disease freevi的狀態(tài)，就是無瘤生存，完全自愈的狀態(tài)。當然對于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移里邊有幾個非轉(zhuǎn)移病灶啊，發(fā)生的速度快不快？對于靶向藥物或者化療的藥物的治療敏感性如何？是不是采用了手術(shù)治療的切除或者說是伽瑪?shù)丁? 高的處理等等啊，有些醫(yī)生還采用效應的方法，各種方法，那么當然跟年齡也有很有關(guān)系，所以說啊，對于骨肉瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移是不是有救呢？應該說是一部分患者還是有救的，但是有一些患者可能非?？上?，難以救治。 好的，今天的話題呢，就分享到這里，謝謝您的觀看，下期再見。2022年02月26日425
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是關(guān)于是不是所有的骨肉瘤用的治療方法都是一樣的呢？ 這個問題的答案是不一定的，事實上對于普通型的啊，病理類型的骨肉瘤呢，一般我們會采取標準的化療方案啊，比如MTX啊，順博那么e啊，阿霉素等等，然后呢，再進行手術(shù)治療，之后呢，進行化療。 但是，對于小圓細胞性的骨肉瘤，事實上其化療方案采用的是油溫式肉瘤的方案，與經(jīng)典型的骨肉瘤的化療方案是不同的。 那么如果是在中央型的啊，皮質(zhì)啊，那么同時低度惡性的骨肉瘤當中呢，事實上是不進行化療的。 那么當然了，這個成人的和兒童的骨肉瘤的治療方案當中也是有些微小差別的。 所以說在不同的骨肉瘤當中，事實上采用的治療方案還是有一些區(qū)別的。 此外，即使在手術(shù)方面也是不同的，有一些骨肉瘤切除完之后要做腫瘤假體的置換，而有一些骨肉瘤切除完之后可能要進行生物的重建，當然有一些切除完之后可能要進行截肢手術(shù)。顯然在不同的人身上，那么骨肉瘤的實際在臨床當中所采用的治療的策略其實是根據(jù)個體化來進行。 治療的，當然它的總原則是不變的，此外在骨肉瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的情況下，一2022年02月26日371
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