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王智副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 足部罕見病，特點(diǎn)是第2跖骨頭的骨質(zhì)破碎（偶有第3跖骨）最常見于年青女性，13-18歲通常無明顯癥狀，可外用止痛藥物或非甾體鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）持續(xù)疼痛，體育活動(dòng)受限，或骨質(zhì)增大穿鞋受擠壓時(shí)，可考慮手術(shù)治療效果：通常采用截骨+經(jīng)皮克氏針/鈦針固定，明顯消除疼痛，改善功能并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬，轉(zhuǎn)移跖骨痛英文檢索Freiberg‘sDisease;Freiberginfractionhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537308/女:男約為4:1多見于青春期女性，13-18歲發(fā)?。欢嘁娪谂赃\(yùn)動(dòng)員解剖位置：第2跖骨，關(guān)節(jié)背側(cè)，少見于第4、5跖骨風(fēng)險(xiǎn)因素：第2跖骨相對(duì)較長(zhǎng)的患者病因：外傷、過度應(yīng)力分期較早，或疼痛不明顯的，可考藥物鎮(zhèn)痛?？诜悸宸?，或外用扶他林等。疼痛，腫脹嚴(yán)重，考慮手術(shù)治療。治療主要解決疼痛術(shù)前常規(guī)檢查通常是入院后抽血化驗(yàn)X線檢查：術(shù)前，術(shù)后，術(shù)后6周，術(shù)后1年門診復(fù)診：術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周拔針體育活動(dòng)：手術(shù)3個(gè)月后普通行走：術(shù)后6周開始辦公、室內(nèi)活動(dòng)：術(shù)后即刻2024年03月29日
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2023年09月28日68
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李國(guó)奇醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 氣骨軟骨損傷和骨髓水腫是一種毛病嗎？ 不是，嗯呃，骨髓這腫一般問題其實(shí)不大的，那么好多骨髓腫可能是你短時(shí)間做了大量的活動(dòng)，你把這個(gè)骨髓刺激到了這些骨髓，這種經(jīng)常是一一過性的，它可能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，但是它對(duì)你的關(guān)節(jié)沒有什么明顯影響，但是距骨的軟骨損傷不一樣，距骨的軟骨損傷通常是你這個(gè)呃軟骨已經(jīng)破掉了，累積的軟骨下骨甚至出現(xiàn)了。 骨松質(zhì)的這個(gè)囊腫，就我剛剛聊的，這地方變成沙漠了，沒有血可以過來，那就壞死了，所以距骨軟骨損傷，如果它損傷面積比較大。 呃呃，特別是這個(gè)疼痛癥狀比較明顯，我們是可以考慮手術(shù)治療的，但是如果是骨髓水腫的話，這個(gè)一般不需要處理啊，可以吃一點(diǎn)兒那個(gè)活血消腫的藥物啊之類的啊，吃點(diǎn)止痛鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛的藥，然后短時(shí)一段時(shí)間，先暫時(shí)不要做劇烈活動(dòng)，盡量減少負(fù)重，進(jìn)行不負(fù)重的康復(fù)鍛煉啊，這樣就可以，那它倆不是一種毛病，治療方法也不一樣。 半月板損傷三。2023年02月24日208
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 啊。 啊，這位朋友說距骨軟骨損傷，骨髓水腫是不是一回事？ 距骨軟骨損傷呢，很多時(shí)候它會(huì)伴發(fā)著這個(gè)骨髓水腫，就是因?yàn)檐浌菗p傷以后，那么這個(gè)軟骨下骨啊，它會(huì)有炎癥反應(yīng)，那么做核磁共振的時(shí)候，會(huì)看到軟骨下部的一些。 呃，高信號(hào)的陰影，那么這種一般都是軟骨下骨的一些骨髓水腫型的改變，那么或者是這種距骨軟骨在運(yùn)動(dòng)損傷的過程當(dāng)中和扭到了或者損傷的過程當(dāng)中造成了這個(gè)軟骨的損傷，那么它同時(shí)也會(huì)合并軟骨下骨的損傷和骨髓的水腫，那么在治療上面來說呢，像距骨的軟骨損傷在臨床比較常見，那么它最常見的原因就是因?yàn)殛P(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定，反復(fù)的一個(gè)距骨和這個(gè)脛骨之間的一個(gè)撞擊，會(huì)造成軟骨的損傷和骨折的水腫，那么在治療上來說呢，我們首先要搞清楚這個(gè)韌帶有沒有問題，那么第二個(gè)呢，要看這個(gè)距骨軟骨損傷的范圍，如果損傷范圍。 比較大的情況下呢，我們可以通過關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)來做一個(gè)軟骨下的一個(gè)骨髓刺激，來促進(jìn)骨髓的一個(gè)再生，促進(jìn)軟骨的修復(fù)。 如果說創(chuàng)面非常非常小，或者是新發(fā)的，那么急性損傷，那么這個(gè)時(shí)候我們可以通過直距固定一段時(shí)間，一般固定兩到三周，給他一個(gè)愈合的時(shí)間啊，所以要看損傷的類型和損傷的時(shí)間，如果新纖傷我2023年02月21日103
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 那。 這個(gè)朋友的問題，我。 我讀一下給大家聽啊。 他是左側(cè)膝關(guān)節(jié)啊，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨損傷，已經(jīng)達(dá)到了四級(jí)。 呃，四級(jí)的軟骨損傷肯定是比較嚴(yán)重，并且你是在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，相對(duì)來講，如果你是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有疼痛。 啊，這個(gè)就相當(dāng)麻煩。 那靜養(yǎng)可以恢復(fù)，靜養(yǎng)只能講你做一些，他可能對(duì)你癥狀可能短期的改善，但是你畢竟人要行走，要生活。 他這個(gè)還是存在著一定的隱患。 那還是要積極的治療，我們現(xiàn)在可以做一些腹肌血壓板血漿啊，啊促進(jìn)軟骨離合，還要根據(jù)你的年齡，還有具體的一個(gè)范圍啊，綜合的去考慮。2023年02月03日81
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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 先天性軟骨發(fā)育不全(ACH)是一種由于軟骨內(nèi)骨化缺陷導(dǎo)致的先天性發(fā)育異常。軟骨內(nèi)骨化缺陷，指的是軟骨組織中骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變成成骨存在障礙，軟骨骨化障礙會(huì)導(dǎo)致患者的四肢長(zhǎng)骨只能和其他骨骼一樣增粗，卻不能向縱向生長(zhǎng)，因此表現(xiàn)為四肢粗短的矮小身材，但軀干和頭部發(fā)育正常，智力及體力發(fā)育良好。軟骨發(fā)育不全為常染色體顯性遺傳性疾病，有很大一部分病例為死胎或在新生兒期即死亡。多數(shù)患者的父母為正常發(fā)育，提示可能是自發(fā)性基因突變的結(jié)果。如果沒有早期治療，患兒年幼時(shí)表現(xiàn)為頭大四短小，個(gè)子矮；長(zhǎng)大后則形成“成人的軀干，小孩的四肢”。2022年11月19日194
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨損傷嚴(yán)重程度：1961年Outerbridge分級(jí)概述：2018年作者：CaseySlattery,ChristopherYKweon.作者單位:DepartmentofOrthopaedics&SportsMedicine,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）Outerbridge軟骨損傷分類系統(tǒng)的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統(tǒng)的一個(gè)重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對(duì)軟骨病變進(jìn)行分級(jí)的最廣泛的分類系統(tǒng)，但它不能指導(dǎo)治療決策，而且?guī)缀鯖]有證據(jù)表明它提供了很多預(yù)后信息。為了進(jìn)一步評(píng)估Outerbridge系統(tǒng)，未來的研究應(yīng)包括更大樣本量的驗(yàn)證研究、允許觸覺反饋的方法以及對(duì)各種關(guān)節(jié)的評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)。評(píng)估軟骨損傷的Outerbridge和類似的宏觀分類方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統(tǒng)已有超過50年的歷史，并且在該時(shí)間范圍內(nèi)沒有整合成像技術(shù)的進(jìn)步。本綜述中發(fā)現(xiàn)的最佳可靠性比較了關(guān)節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統(tǒng)和任何未來的軟骨病變宏觀分級(jí)系統(tǒng)，都需要結(jié)合高級(jí)成像(MRI)以實(shí)現(xiàn)成功分類系統(tǒng)所需的可靠性。Outerbridge系統(tǒng)也被證明具有一定的預(yù)后價(jià)值。Sofu等[19]顯示，在關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，III級(jí)和IV級(jí)膝關(guān)節(jié)損傷的視覺模擬評(píng)分和Lysholm評(píng)分更差的結(jié)果一致。Bateman等[2]在III級(jí)或更高級(jí)別病變的患者中，關(guān)節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復(fù)后的功能結(jié)果更差。Kemp等[8]還發(fā)現(xiàn)，與較低級(jí)別的軟骨病變相比，在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級(jí)和IV級(jí)病變的患者在術(shù)后18個(gè)月的疼痛和功能更差。Fig.1A-FTheseintraoperativearthroscopicimagesdemonstrateexamplesofOuterbridgeclassificationgrades:(A)GradeI;(B-C)GradeII;(D)GradeIII;(E-F)GradeIV.圖1A-F這些關(guān)節(jié)鏡術(shù)中圖像展示了Outerbridge分類等級(jí)的示例：(A)I級(jí)；(B-C)II級(jí)；(D)III級(jí)；(E-F)IV級(jí)。Table1.StudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemofchondrallesions表1.評(píng)估軟骨損傷Outerbridge分類系統(tǒng)可靠性的研究?原文盡管早在20世紀(jì)初，就已經(jīng)對(duì)軟骨病變進(jìn)行了直接檢查和描述，在Outerbridge于1961年發(fā)表他關(guān)于該主題的第一篇論文之前，人們對(duì)髕骨軟骨軟化癥的病因?qū)W并沒有很好的了解[15]。在這項(xiàng)初步研究中，他評(píng)估了196次內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)期間的髕骨軟骨，以更好地了解軟骨軟化癥如何進(jìn)展以及髕骨的哪些區(qū)域主要受到影響。他發(fā)現(xiàn)，由于與股骨內(nèi)側(cè)髁上緣的邊緣不斷摩擦，軟骨軟化癥最常見于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。他還指出，即使在沒有癥狀的情況下，接受開放內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的患者髕骨軟骨軟化癥的發(fā)生率也約為50%。為了更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因，Outerbridge開發(fā)了他的分類系統(tǒng)，通過直接可視化來描述不同嚴(yán)重程度的軟骨損傷，他在隨后的論文中繼續(xù)使用該系統(tǒng)[15-17]。自從Outerbridge最初為髕骨軟骨軟化癥設(shè)計(jì)的分類系統(tǒng)被引入以來，它在1989年被改編為包括整個(gè)膝關(guān)節(jié)和推廣到其他關(guān)節(jié)[2,8,13]。除了Outerbridge的方案，還有其他幾種描述軟骨病變的分類方案。其中包括為膝關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的改良Collins[6]和法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)(FSA)系統(tǒng)[13]以及為髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的Beck[3]和Konan[9]分類標(biāo)準(zhǔn)。除了本綜述中引用的研究外，關(guān)于Collins或法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)FSA分類系統(tǒng)的報(bào)道很少。Collins的系統(tǒng)在Outerbridge的原始論文之前發(fā)表，但與法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)FSA系統(tǒng)一起未能獲得廣泛的普及。Beck方案基于髖關(guān)節(jié)手術(shù)脫位期間的發(fā)現(xiàn)，而Konan的分類相當(dāng)新，只有兩項(xiàng)研究評(píng)估了其可靠性[1]。盡管提出了其他系統(tǒng)，Outerbridge系統(tǒng)仍然是使用最廣泛的系統(tǒng)，這值得對(duì)其可靠性進(jìn)行調(diào)查。目的1961年最初開發(fā)Outerbridge系統(tǒng)時(shí)，它被用作純粹的描述性系統(tǒng)，以更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因。從那時(shí)起，它就被用來描述膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的軟骨病變[2,7,8,19]。該系統(tǒng)主要用于促進(jìn)外科醫(yī)生之間的溝通。盡管尚未證明它可以指導(dǎo)治療，但一些研究已經(jīng)使用Outerbridge方案將患者分組以進(jìn)行臨床研究和預(yù)后評(píng)估[2,7,8,19]。準(zhǔn)確定義（骨軟骨損傷）缺傷嚴(yán)重程度對(duì)于手術(shù)計(jì)劃和患者教育也很重要。描述基于對(duì)關(guān)節(jié)的直接可視化，無論是關(guān)節(jié)鏡還是開放式手術(shù)，Outerbridge分類系統(tǒng)被開發(fā)為一種簡(jiǎn)單、易于使用且可重復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)系統(tǒng)。系統(tǒng)將0到IV的等級(jí)分配給感興趣的軟骨區(qū)域（圖1）。Outerbridge分類系統(tǒng)0級(jí)表示正常軟骨。Outerbridge分類系統(tǒng)I級(jí)軟骨損傷的特點(diǎn)是軟化和腫脹，這通常需要使用探針或其他儀器進(jìn)行觸覺反饋來評(píng)估。II級(jí)病變描述部分厚度缺損，裂縫直徑不超過0.5英寸或達(dá)到軟骨下骨。III級(jí)是直徑>0.5英寸的軟骨開裂，區(qū)域達(dá)到軟骨下骨。最嚴(yán)重的是IV級(jí)，包括暴露軟骨下骨的關(guān)節(jié)軟骨侵蝕[15,16]。驗(yàn)證評(píng)估Outerbridge分類系統(tǒng)可靠性的研究要么使用關(guān)節(jié)鏡視頻或其他成像方式進(jìn)行比較。使用關(guān)節(jié)鏡視頻研究該方案的可重復(fù)性的研究表明，觀察者間的可靠性范圍從0.28到0.52的κ系數(shù)和從0.29到0.8的κ系數(shù)的觀察者內(nèi)再現(xiàn)性（表1）[1,4,5,10,11]。在這些研究中，Brismar等[4]，Cameron等[5]，Marx等[11]和Amenabar等[1]都使用訓(xùn)練有素的骨外科醫(yī)生作為觀察者，而Lasmar等[10]有兩名三年臨床經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師和四名骨外科醫(yī)生回顧了他們的視頻，表明培訓(xùn)水平之間存在明顯的觀察者內(nèi)部的可靠性差異（κ=-0.06對(duì)0.50）。Cameron等[5]還發(fā)現(xiàn)，基于兩名外科醫(yī)生在實(shí)踐中超過5年的經(jīng)驗(yàn)水平存在可靠性差異，觀察者間一致性κ=0.72，而經(jīng)驗(yàn)較少的外科醫(yī)生平均κ=0.50。這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，觀察者參與的關(guān)節(jié)鏡評(píng)估與這些觀察者在關(guān)節(jié)切開術(shù)中使用卡尺直接測(cè)量（病變深度和寬度）之間的一致性為68%[5]。Brismar等研究[4]比較了修改后的Collins和FSA分類系統(tǒng)以及Outerbridge，發(fā)現(xiàn)三者之間沒有差異，得出的結(jié)論是，這些分類中沒有一個(gè)足夠可靠，可用于臨床研究。Lasmar等的研究[10]還比較了Outerbridge和FSA方案，觀察者間或觀察者內(nèi)的可靠性之間沒有差異。Amenabar等的研究[1]使用Outerbridge和其他兩個(gè)為髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的分類系統(tǒng)（Beck[3]和Konan[9]）評(píng)估了髖關(guān)節(jié)的軟骨損傷。他們發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)之間在觀察者間可靠性方面沒有差異，但Konan的系統(tǒng)在髖部具有出色的觀察者間可靠性。與其他方案相比，Outerbridge系統(tǒng)的可靠性較低被認(rèn)為是特定的軟骨損傷模式通常由股骨髖臼撞擊和軟骨盂交界處的解剖結(jié)構(gòu)引起的結(jié)果[1]。使用影像學(xué)作為比較方法的研究（表1）發(fā)現(xiàn)觀察者間的可靠性范圍從一般（κ=0.35，CT關(guān)節(jié)造影）到幾乎完美（κ=0.93，MR圖像）[14,18]。在這些研究中，Omoumi等[14]使用放射科醫(yī)生在沒有直接視覺比較的情況下，評(píng)估CT關(guān)節(jié)造影，是唯一一項(xiàng)測(cè)試觀察者內(nèi)可靠性的研究(κ=0.59–0.92)。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師通常具有更高的觀察者內(nèi)可靠κ值。Outerbridge方案的最高觀察者間可靠性來自Potter等的[18]研究，該研究將膝關(guān)節(jié)的MR圖像與關(guān)節(jié)鏡評(píng)估進(jìn)行了比較。兩位放射科醫(yī)生和三位骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一個(gè)幾乎完美的(0.93)κ統(tǒng)計(jì)量。Outerbridge系統(tǒng)也被證明具有一定的預(yù)后價(jià)值。Sofu等[19]顯示，在關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，III級(jí)和IV級(jí)膝關(guān)節(jié)損傷的視覺模擬評(píng)分和Lysholm評(píng)分更差的結(jié)果一致。Bateman等[2]在III級(jí)或更高級(jí)別病變的患者中，關(guān)節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復(fù)后的功能結(jié)果更差。Kemp等[8]還發(fā)現(xiàn)，與較低級(jí)別的軟骨病變相比，在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級(jí)和IV級(jí)病變的患者在術(shù)后18個(gè)月的疼痛和功能更差。（Outerbridge分級(jí)系統(tǒng)的）局限性盡管在過去的幾十年里，Outerbridge分類系統(tǒng)在臨床和研究環(huán)境中得到廣泛應(yīng)用，但仍有一些局限性。對(duì)這種分類最常見的批評(píng)是它在骨外科醫(yī)生中的不一致和可重復(fù)性差。整體的觀察者間可靠性范圍僅從弱(κ=0.28)[1]到中等(κ=0.52)[5]，而觀察者內(nèi)一致性稍好一些，范圍從弱(κ=0.29)[10]到優(yōu)良(κ=0.8)[5]。然而，一些研究提到，審閱者的經(jīng)驗(yàn)數(shù)量會(huì)影響系統(tǒng)的可靠性，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生具有更好的可靠性[5,10]。關(guān)節(jié)鏡檢查也可能使充分區(qū)分2級(jí)和3級(jí)之間的病變大小以及可視化分配1級(jí)所需的柔軟度和腫脹變得有些困難[1]。這種可靠性的變化表明，Outerbridge系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)需要修改和/或在該方案中實(shí)施高級(jí)成像(MRI)。目前在Outerbridge分級(jí)中使用的粗略宏觀方法可能會(huì)在外科醫(yī)生之間傳達(dá)軟骨損傷的嚴(yán)重程度，但文獻(xiàn)不支持其用于研究目的的可靠性。在通過關(guān)節(jié)鏡視頻評(píng)估Outerbridge分類系統(tǒng)的可靠性的研究中，樣本量小有一個(gè)普遍的局限性，從6名患者到40名患者不等[1]。此外，驗(yàn)證Outerbridge分類系統(tǒng)可靠性的研究數(shù)量相對(duì)較少。在使用直接可視化來評(píng)估該系統(tǒng)的研究中，只有五項(xiàng)研究測(cè)量了觀察者間的一致性，只有四項(xiàng)測(cè)量了觀察者內(nèi)的一致性。每項(xiàng)評(píng)估Outerbridge分類作為參考分級(jí)系統(tǒng)的研究都使用膝關(guān)節(jié)鏡檢查的視頻記錄，從而阻止分級(jí)外科醫(yī)生使用觸覺反饋?zhàn)鳛檐浌窃u(píng)估工具。這種觸覺反饋尤其重要，因?yàn)檐浌堑拇植诙群蛙浕瘜?duì)于適當(dāng)?shù)姆旨?jí)很重要[11]。任何關(guān)于當(dāng)前Outerbridge系統(tǒng)可靠性的未來研究都應(yīng)將觸覺反饋納入方法學(xué)，這可能會(huì)將研究限制為僅評(píng)估關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或使用尸體膝蓋期間的觀察者間可靠性。Outerbridge分類系統(tǒng)也沒有提供與疾病預(yù)后的明確相關(guān)性或治療指南。只有少數(shù)研究顯示出對(duì)Outerbridge系統(tǒng)的一些預(yù)后價(jià)值[2,8,12,19]，并且在本綜述中沒有發(fā)現(xiàn)討論治療指導(dǎo)的研究。因?yàn)檫@是分類系統(tǒng)應(yīng)該包含的兩個(gè)關(guān)鍵特征，所以它們的缺失仍然是該系統(tǒng)的主要限制。結(jié)論Outerbridge軟骨損傷分類系統(tǒng)的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統(tǒng)的一個(gè)重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對(duì)軟骨病變進(jìn)行分級(jí)的最廣泛的分類系統(tǒng)，但它不能指導(dǎo)治療決策，而且?guī)缀鯖]有證據(jù)表明它提供了很多預(yù)后信息。為了進(jìn)一步評(píng)估Outerbridge的系統(tǒng)，未來的研究應(yīng)包括更大樣本量的驗(yàn)證研究、允許觸覺反饋的方法以及對(duì)各種關(guān)節(jié)的評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)。評(píng)估軟骨損傷的Outerbridge和類似的宏觀分類方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統(tǒng)已有超過50年的歷史，并且在該時(shí)間范圍內(nèi)沒有整合成像技術(shù)的進(jìn)步。本綜述中發(fā)現(xiàn)的最佳可靠性比較了關(guān)節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統(tǒng)和任何未來的軟骨病變宏觀分級(jí)系統(tǒng)都需要結(jié)合高級(jí)成像(MRI)以實(shí)現(xiàn)成功分類系統(tǒng)所需的可靠性。?ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesionsHistoryAlthoughcartilagelesionshadbeendirectlyexaminedanddescribedasfarbackastheearly20thcentury,theetiologyofchondromalaciaofthepatellawasnotwellunderstoodwhenOuterbridgepublishedhisfirstpaperonthesubjectin1961[15].Inthisinitialstudy,heevaluatedthecartilageofthepatelladuring196medialmeniscectomiestobetterunderstandhowchondromalaciaprogressedandwhichareasofthepatellawereprimarilyaffected.Hefoundthatchondromalaciawasmostcommononthemedialfacetasaresultofconstantfrictionwitharimontheupperborderofthemedialfemoralcondyle.Healsonotedtheincidenceofchondromalaciaofthepatellatobeapproximately50%inpatientswhounderwentopenmedialmeniscectomy,evenintheabsenceofsymptoms.Tobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella,Outerbridgedevelopedhisclassificationsystemdescribingvaryingseverityofcartilagelesionsbydirectvisualization,whichhecontinuedtouseinhissubsequentpapers[15-17].SincetheintroductionofOuterbridge’sclassificationsystemoriginallydesignedforchondromalaciaofthepatella,ithasbeenadaptedtoincludetheentirekneein1989andotherjointssincethen[2,8,13].InadditiontoOuterbridge’sscheme,thereareseveralotherclassificationschemesdescribingchondrallesions.TheseincludethemodifiedCollins[6]andFrenchSocietyofArthroscopy(FSA)systems[13]designedforthekneeaswellasBeck’s[3]andKonan’s[9]designedforthehip.Asidefromthestudiesreferencedinthisreview,thereisverylittlereportedontheCollinsorFSAclassificationsystems.Collins’systemwaspublishedbeforeOuterbridge’soriginalpaperbut,alongwiththeFSAsystem,hasfailedtogainwidespreadpopularity.TheBeckschemeisbasedonfindingsduringsurgicaldislocationofthehipandKonan’sclassificationisfairlynewwithonlytwostudiesassessingitsreliability[1].Despiteotherproposedsystems,theOuterbridgesystemcontinuestobethemostwidelyused,whichwarrantsinvestigationintoitsreliability.PurposeIn1961,whentheOuterbridgesystemwasoriginallydeveloped,itwasusedasapurelydescriptivesystemtobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella.Sincethen,ithasbeenusedtodescribecartilagelesionsintheknee,hip,andshoulder[2,7,8,19].Thesystemislargelyusedtofacilitatecommunicationbetweensurgeons.Althoughithasnotbeendemonstratedtoguidetreatment,severalstudieshaveusedtheOuterbridgeschemetogrouppatientsforclinicalresearchandforprognosticpurposes[2,7,8,19].Accuratelydefiningdefectseverityisalsoimportantforsurgicalplanningandpatienteducation.DescriptionBasedondirectvisualizationofthejoint,eitherarthroscopicoropen,theOuterbridgeclassificationsystemwasdevelopedtobeasimple,easy-to-use,andreproduciblegradingsystemofarticularcartilagelesions.Thesystemassignsagradeof0throughIVtothechondralareaofinterest(Fig.1).Grade0signifiesnormalcartilage.GradeIchondrallesionsarecharacterizedbysofteningandswelling,whichoftenrequiretactilefeedbackwithaprobeorotherinstrumenttoassess.AGradeIIlesiondescribesapartial-thicknessdefectwithfissuresthatdonotexceed0.5inchesindiameterorreachsubchondralbone.GradeIIIisfissuringofthecartilagewithadiameter>0.5incheswithanareareachingsubchondralbone.ThemostsevereisGradeIV,whichincludeserosionofthearticularcartilagethatexposessubchondralbone[15,16].ValidationStudiesthathaveevaluatedthereliabilityofOuterbridge’sclassificationsystemeitherusearthroscopicvideooranotherimagingmodalityforcomparison.Thestudiesthathavelookedatthereproducibilityoftheschemeusingarthroscopyvideoshaveshowninterobserverreliabilityrangingfromaκcoefficientof0.28to0.52andintraobserverreproducibilityrangingfromaκcoefficientof0.29to0.8(Table?(Table1)1)[1,4,5,10,11].Inthesestudies.Brismaretal.[4],Cameronetal.[5],Marxetal.[11],andAmenabaretal.[1]allusedfullytrainedorthopaedicsurgeonsforreviewers,whereasLasmaretal.[10]hadtwothird-yearresidentsalongwithfourorthopaedicsurgeonsreviewtheirvideos,demonstratingaclearintraobserverreliabilitydiscrepancybetweenthelevelsoftraining(κ=-0.06versus0.50).Cameronetal.[5]alsofoundadiscrepancyinreliabilitybasedonlevelofexperiencewiththetwosurgeonsinpracticefor>5yearshavinganinterobserveragreementofκ=0.72andthosesurgeonswithlessexperienceaveragingκ=0.50.Thisstudyalsofounda68%concordancebetweentheparticipatingobservers’arthroscopicevaluationanddirectmeasurementwithcalipers(depthandwidthoflesions)atarthrotomymadebythosesameobservers[5].Brismaretal.’sstudy[4]comparedthemodifiedCollinsandFSAclassificationsystemsaswellasOuterbridgeandfoundnodifferenceamongthethree,concludingthatnoneoftheseclassificationswassufficientlyreliableforuseinclinicalresearch.Lasmaretal.’sstudy[10]alsocomparedOuterbridgeandFSAschemeswithnodifferencebetweeneitherinterobserverorintraobserverreliability.ThestudybyAmenabaretal.[1]evaluatedchondrallesionsofthehipusingOuterbridgeandtwootherclassificationsystemsdesignedforthehip(Beck[3]andKonan[9]).Theyfoundnodifferencebetweenthesystemsregardingintraobserverreliability,butKonan’ssystemwasnotedtohavesuperiorinterobserverreliabilityinthehip.LowerreliabilitywiththeOuterbridgesystemcomparedwithotherschemeswasbelievedtobearesultofthespecificchondraldamagepatternusuallycausedbyfemoroacetabularimpingementandtheanatomyofthechondrolabraljunction[1].Studiesthatusedimagingasamethodofcomparison(Table?(Table1)1)foundaninterobserverreliabilityrangingfromfair(κ=0.35,CTarthrograms)toalmostperfect(κ=0.93,MRimages)[14,18].Amongthesestudies,Omoumietal.[14],whousedradiologiststoevaluateCTarthrogramswithoutadirectvisualcomparison,wastheonlystudytotestintraobserverreliability(κ=0.59–0.92).Thisstudyfoundthatmoreexperiencedradiologistsingeneralhadhigherκvaluesforintraobserverreliability.ThehighestinterobserverreliabilityforOuterbridge’sschemecomesfromPotteretal.’s[18]studythatcomparedMRimagesofthekneewithanarthroscopicevaluation.Thetworadiologistsandthreeorthopaedicsurgeonsfoundanalmostperfect(0.93)κstatistic.TheOuterbridgesystemhasalsoproventohavesomeprognosticvalue.Sofuetal.[19]hasshownGradeIIIandIVkneelesionstohaveworsevisualanalogscoresandLysholmscoresafterarthroscopicpartialmeniscectomy.Batemanetal.[2]demonstratedworsefunctionaloutcomesafterarthroscopicshoulderposteriorlabraltearrepairsinpatientswithGradeIIIlesionsorhigher.Kempetal.[8]alsofoundthatpatientswhohadOuterbridgeGradeIIIandIVlesionsfoundduringhiparthroscopyforfemoroacetabularimpingementhadworsepainandfunctionat18monthspostsurgerycomparedwithlowergradechondrallesions.LimitationsAlthoughwidelyusedbothinclinicalandresearchsettingsoverthepastseveraldecades,theOuterbridgeclassificationsystemhasseverallimitations.Themostcommoncriticismofthisclassificationisitsinconsistentandpoorreproducibilityamongorthopaedicsurgeons.Theoverallinterobserverreliabilityrangedonlyfromweak(κ=0.28)[1]tomoderate(κ=0.52)[5],whereasintraobserveragreementwasslightlybetterrangingfromweak(κ=0.29)[10]tosubstantial(κ=0.8)[5].However,somestudieshavementionedthattheamountofexperienceamongreviewersaffectsthereliabilityofthesystemwithmoreexperiencedsurgeonshavingbetterreliability[5,10].ArthroscopymayalsomakeitsomewhatdifficulttoadequatelydifferentiatethesizeofthelesionbetweenGrades2and3aswellasvisualizingthesoftnessandswellingneededtoassignaGrade1[1].SuchvariationsinreliabilitysuggestthatthecriteriafortheOuterbridgesystemneedsmodificationand/oradvancedimaging(MRI)implementedintothescheme.ThecurrentcrudemacroscopicmethodusedinOuterbridgegradesmayworktocommunicatecartilagelesionseveritybetweensurgeons,buttheliteraturedoesnotsupportitsreliabilityforresearchpurposes.InthestudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemthrougharthroscopicvideos,therewasacommonlimitationofsmallsamplesizes,whichrangedfromsixpatientsto40[1].Additionally,therehasbeenarelativelysmallnumberofstudiesvalidatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystem.Instudiesusingdirectvisualizationtoassessthissystem,onlyfivestudiesmeasuredinterobserveragreementandonlyfourmeasuredintraobserveragreement.EachstudythatevaluatedtheOuterbridgeclassificationasthereferencegradingsystemusedvideorecordingsofkneearthroscopy,thuspreventinggradingsurgeonsfromusingtactilefeedbackasacartilageassessmenttool.Thistactilefeedbackisespeciallycriticalbecauseroughnessandsofteningofthecartilageareimportantforappropriategrading[11].AnyfuturestudiesonthepresentOuterbridgesystem’sreliabilityshouldincorporatetactilefeedbackintothemethodology,whichmaylimitthestudytoonlyassessinginterobserverreliabilityduringarthroscopicsurgeryortheuseofcadaverknees.TheOuterbridgeclassificationsystemalsodoesnotprovideaclearcorrelationwithdiseaseprognosisoraguidetotreatment.ThereareonlyafewstudiesthathaveshownsomeprognosticvaluetotheOuterbridgesystem[2,8,12,19]andnostudieswerefoundinthisreviewthatdiscusstreatmentguidance.Becausethesearetwokeyfeaturesthataclassificationsystemshouldincorporate,theirabsenceremainsamajorlimitationforthissystem.ConclusionsTheinter-andintraobserveragreementfortheOuterbridgeclassificationsystemforchondrallesionsrangesfromfairtosubstantial.Thisinconsistentreliabilityremainsasubstantiallimitationofthissystem.AlthoughtheOuterbridgeschemeremainsthemostwidespreadclassificationsystemforgradingcartilagelesions,itfailstoguidetreatmentdecisionsandthereislittleevidencethatitprovidesmuchprognosticinformation.TofurtherevaluateOuterbridge’ssystem,futureresearchshouldincludevalidationstudieswithlargersamplesizes,methodologythatallowsfortactilefeedback,andevaluationinavarietyofjointsformoreaccurateassessmentofarticularcartilagemorphology.Outerbridgeandsimilarmacroscopicclassificationschemesthatevaluatechondrallesionsfailtoprovidetheconfidenceneededforuseinresearchsettings.Thissystemis>50yearsoldanddoesnotincorporatetheadvancesinimagingtechnologyoverthattimeframe.ThebestreliabilityfoundinthisreviewcomparedarthroscopicandMRimages.TheauthorsrecommendthattheOuterbridgesystemandanyfuturemacroscopicgradingsystemofchondrallesionsneedtoincorporateadvancedimaging(MRI)toachievethereliabilityneededforasuccessfulclassificationsystem.文獻(xiàn)出處：CaseySlattery,ChristopherYKweon.ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesions.Review,ClinOrthopRelatRes.2018Oct;476(10):2101-2104.doi:10.1007/s11999.0000000000000255.2022年11月15日981
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應(yīng)志敏副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 假性軟骨發(fā)育不全（PSACH）Pseudoachondroplasticdysplasia/Pseudoachondroplasia1.病因同義詞：假性軟骨脊柱骨骺發(fā)育不全癥，假性軟骨發(fā)育不全癥。假性軟骨發(fā)育不全的特征是出生時(shí)長(zhǎng)度正常和相貌正常。呈現(xiàn)的特征通常是步態(tài)蹣跚，在行走開始時(shí)就被識(shí)別出來。通常，年生長(zhǎng)速度大約在兩歲之內(nèi)就低于標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)曲線，導(dǎo)致嚴(yán)重的不成比例的短肢中等程度矮身材。兒童時(shí)期，特別是下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛很常見。退化性關(guān)節(jié)疾病是進(jìn)行性的；約有50％的假性軟骨發(fā)育不全患者最終需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。已知其缺陷基因是位于第19號(hào)染色體上中心體周圍（pericentromeric）的區(qū)域，缺陷基因稱為軟骨低聚體基質(zhì)蛋白基因（Cartilageoligomericmatrixproteingene,COMP），此基因已被確認(rèn)位于第19號(hào)染色體上19p13.1，在臨床上會(huì)表現(xiàn)出輕型與嚴(yán)重型兩種類型。被報(bào)告出的多數(shù)患者多為散發(fā)性與推測(cè)由新的突變所造成。另外有相當(dāng)罕見的情況，未罹病的父母在精卵受精時(shí)有可能會(huì)產(chǎn)生性腺鑲嵌型(gonadalmosaicism)，所以同時(shí)會(huì)產(chǎn)生正常和異常的精卵，當(dāng)發(fā)生這樣的情形后，下一胎發(fā)生性腺鑲嵌型(gonadalmosaicism)的再發(fā)率則會(huì)增加4%的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。軟骨低聚體基質(zhì)蛋白基因（Cartilageoligomericmatrixproteingene,COMP）也已經(jīng)被鑒別出可導(dǎo)致多發(fā)性骨發(fā)育不全癥MultipleEpiphysealDysplasia(MED)，意味著一些多發(fā)性骨發(fā)育不全癥(MultipleEpiphysealDysplasia,MED)的類型，有假性軟骨發(fā)育不全（Psedoachondroplasia）的等位基因(allele)。2.臨床表現(xiàn)（1）生長(zhǎng)發(fā)育：身體肢體較短為一種生長(zhǎng)的缺陷，發(fā)生于出生后?？捎?8個(gè)月大時(shí)至2歲之間被觀察到。成人期的身高為82-130公分?；純撼錾?0月齡內(nèi)發(fā)育正常，20月齡后出現(xiàn)侏儒癥狀，如四肢短小、關(guān)節(jié)增大、手指短粗、下肢彎曲等。（2）2歲后出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢、步態(tài)蹣跚、關(guān)節(jié)及韌帶松弛等癥狀，智力發(fā)育正常。（3）顱面部發(fā)育正常，管狀骨干骺端和骨骺有明顯改變，脊柱腰段前突、臀部后翹，步態(tài)蹣跚。（4）肢體：比較短且呈不成比例分布，韌帶松弛與關(guān)節(jié)過度伸展，尤其是手部，膝部與腳踝等部位。主要部位關(guān)節(jié)(除了肘部以外)會(huì)過度變形顯著（hypermobile），膝外翻(genuvalgum)與膝內(nèi)翻(genuvarum)以及反屈（recurvatum）等癥狀。手部尺側(cè)彎曲(ulnardeviation)，手指較短且過度變形顯著（hypermobile）。手肘與髖部伸展受限制，下肢肢體畸形，輕微脊柱側(cè)彎，脊柱前凸(約50%的患者)，兒童時(shí)期患有關(guān)節(jié)痛尤其是在下肢末端較大關(guān)節(jié)處。臨床特點(diǎn)：(1)假性軟骨發(fā)育不全的特征是出生時(shí)長(zhǎng)度正常和相貌正常。(2)呈現(xiàn)的特征通常是步態(tài)蹣跚，在行走開始時(shí)就被識(shí)別出來。(3)通常，年生長(zhǎng)速度大約在兩歲之內(nèi)就低于標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)曲線，導(dǎo)致嚴(yán)重的不成比例的短肢中等程度矮身材。(4)兒童時(shí)期，特別是下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛很常見。(5)退化性關(guān)節(jié)疾病是進(jìn)行性的；(6)約有50％的假性軟骨發(fā)育不全患者最終需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。3.影像檢查（1）X線檢查可見四肢管狀骨對(duì)稱性粗短、變形，愈向遠(yuǎn)端愈嚴(yán)重。短的長(zhǎng)骨并有較寬的干端(metaphyses)，干端呈現(xiàn)較小、不規(guī)則或是不完整，尤其是在股骨頭骺（capitalfemoralepiphysis，SCFE)的地方。（2）顯著的短指畸形(brachydactyly)，掌骨與指骨過短，小而不規(guī)則的腕骨(carpal)。指骨橫徑幾乎與長(zhǎng)徑相等，呈方形，髓腔增寬，干骺端增大，不規(guī)則，邊緣唇狀突出。表面呈蕈狀膨?。ㄏリP(guān)節(jié)）、杯口狀凹陷（尺骨遠(yuǎn)端）和波浪狀凹凸不平（脛骨遠(yuǎn)端），松質(zhì)骨粗疏、結(jié)構(gòu)亂、雜以斑點(diǎn)狀致密影；（3）脊柱的異常包括扁平的角度變異性并伴隨有雙凹終板，以及來自于身體體表前端的中央前端骨頭的破裂。而腰椎上下的椎弓根寬度距離是正常的。有齒突骨發(fā)育不全(odontoidhypoplasia)的現(xiàn)象，薦骨切跡（sacralnotch）較短。肋骨傾向變成匙型，終端的趾骨也較小。（4）其他：骨骺出現(xiàn)延遲但卻提前愈合。椎體通常變扁，間隙增寬，其前部臺(tái)階狀缺如。腰椎脊柱前凸與后凸，脊柱側(cè)彎。（5）平片基本可以識(shí)別骨骺及干骺端的發(fā)育異常，脊柱、骨盆和下肢的骨骺及干骺端的發(fā)育異常多于上肢，變化與年齡相關(guān)，嬰兒期正常，兒童時(shí)期最顯著，成人期并不嚴(yán)重。（6）骨盆：不全發(fā)育，尤其是恥骨，延遲發(fā)育的特征是Y形骨骺及扁平的髖臼角，髖臼的中央和邊緣可見釘狀骨突，（7）脊柱：兒童椎骨：椎體前部呈舌狀突起，椎體呈橢圓形或雙凹變形，成人椎體：楔狀、扁平狀或正常，齒突發(fā)育不全：寰樞椎不穩(wěn)，增加腰椎前凸和側(cè)彎（8）四肢:肢根部短縮,管狀骨縮短并增粗，尤其是手和腳,兒童期骨骺小而扁平，成人期變成不規(guī)則，造成過早發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,在成年期干骺端持續(xù)擴(kuò)張，以致骨端膨大,髖內(nèi)翻，膝內(nèi)翻或外翻4.基因檢測(cè)：發(fā)現(xiàn)COMP基因突變。5.另外的檢查:(1)在特定疾病的生長(zhǎng)圖上進(jìn)行高度評(píng)估和繪制生長(zhǎng)曲線(2)通過病史和體格檢查評(píng)估骨骼表現(xiàn)：韌帶松弛和關(guān)節(jié)炎(3)“遺傳”骨骼調(diào)查包括：臀部，膝蓋和手的AP視圖以及膝蓋和脊椎的側(cè)面視圖(4)由于與頸椎不穩(wěn)相關(guān)的潛在嚴(yán)重臨床并發(fā)癥而對(duì)頸椎進(jìn)行評(píng)估，可以通過屈曲/延伸X線片或頸椎MRI檢查進(jìn)行評(píng)估，尤其是在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀提示臍帶受壓的患者中(5)咨詢臨床遺傳學(xué)家和/或遺傳咨詢師6.臨床診斷：可以根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征對(duì)假軟骨發(fā)育不全進(jìn)行診斷。如果臨床特征尚無定論，則在分子遺傳學(xué)檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)COMP基因的雜合致病性突變可建立診斷。7.鑒別診斷（1）軟骨發(fā)育不全：本病顱面部骨異常；腰椎椎弓根間距自上向下逐漸變窄，骨骺不受累，出生即可診斷。（2）多發(fā)性骨骺發(fā)育不全：多發(fā)性骨骺發(fā)育不全與假性軟骨發(fā)育不全很相似，兩者均為短肢性侏儒，尤其是青春期兩者的鑒別困難。本病無脊柱病變或僅有輕度改變，干骺端不受累，而假性軟骨發(fā)育不全干骺端有明顯改變。呼吸異常。（3）佝僂病：類似鞠躬畸形，骺板正常，生長(zhǎng)板不規(guī)則，血清磷降低（4）莫基奧綜合征：顱面骨畸形，正常恥骨骨化8.治療選擇臨床處理以受侵犯小兒骨科合并癥為主，關(guān)節(jié)痛可以止痛劑來控制，但并無系統(tǒng)性研究可評(píng)估在此癥中疼痛控制的多變類型有無其有效作用。在兒童時(shí)期通常會(huì)進(jìn)行切骨術(shù)來減低肢體的畸形現(xiàn)象。需要接受手術(shù)治療脊柱側(cè)彎的現(xiàn)象并不常見，但是針對(duì)嚴(yán)重脊柱側(cè)彎的患者時(shí)就必需考慮采用手術(shù)來進(jìn)行矯正。有關(guān)身材短小所帶來的心理沖擊，包括污名化(stigmatization)與歧視(discrimination)等狀況，必需特別小心處理，并且給予社會(huì)支持。針對(duì)身體上的主要臨床特征給予預(yù)防處理，當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)避免受到傷害。9.如何預(yù)防：（1）假性軟骨發(fā)育不全為遺傳性疾病，有家族史者，需要進(jìn)行遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷，有利于優(yōu)生優(yōu)育。（2）鼓勵(lì)進(jìn)行不會(huì)造成過度磨損和/或損壞關(guān)節(jié)的體育活動(dòng)。例如游泳10.注意事項(xiàng)：應(yīng)避免的藥物/情況：在齒狀突發(fā)育不全的患者中，應(yīng)避免頸部過度屈伸。11.典型病例：病例1:股骨頭小，骨骺不規(guī)則，椎體前舌呈頸脊骨狀，髖臼不規(guī)則。病例2：假性軟骨發(fā)育不全癥1例4歲男童，表現(xiàn)為膝外翻和身材矮小(a-d)。a)骨盆顯示大股骨骺小而圓，髂骨下部發(fā)育不全且形狀不規(guī)則，導(dǎo)致髖臼頂呈水平外觀。b)下肢x線片顯示膝內(nèi)翻，股骨遠(yuǎn)端中期寬且明顯不規(guī)則;膝關(guān)節(jié)骨骺發(fā)育不良，股骨端呈三角形，部分內(nèi)陷到股骨中期杯狀;發(fā)育不良的干骺端改變也見于脛骨遠(yuǎn)端。c)脊柱x線片顯示椎體的上、下終板有輕微的頸椎狀隆起和相當(dāng)不規(guī)則;假性軟骨發(fā)育不全的中中央舌伴椎體沿上下終板的骺端發(fā)育不良，導(dǎo)致雙凸外形。d)掌骨短，干骺端拔火罐，不規(guī)則，骨骺小而圓;短而粗短的指骨伴輕微的干骺端拔罐;小而不規(guī)則的腕骨延遲骨化，橈骨和尺骨遠(yuǎn)端有明顯的干骺端增寬和不規(guī)則。2022年11月11日739
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨損傷：軟骨損傷手術(shù)修復(fù)后我的活動(dòng)水平如何？WhatismyActivityLevellikeafterCartilageRepair??陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）圖1.典型的膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨損傷的大體觀表現(xiàn)：軟骨剝脫，軟骨下骨囊性變等，同時(shí)可能合并有半月板損傷、前后檢查韌帶損傷等。圖2.典型的關(guān)節(jié)軟骨剝脫損傷的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)（左側(cè)），微骨折技術(shù)是修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)（右側(cè)），但往往需要與其他的技術(shù)，如ACI、AMIC等協(xié)作發(fā)揮作用。圖3.典型的髕骨軟骨剝脫損傷的大體觀表現(xiàn)（左側(cè)），對(duì)關(guān)節(jié)軟骨邊緣進(jìn)修修復(fù)后，采用微骨折技術(shù)誘導(dǎo)軟骨下骨滲出含有大量骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的血液填充缺損區(qū)域（右側(cè)）。圖4.典型的髕骨軟骨剝脫損傷的大體觀表現(xiàn)（左側(cè)），對(duì)關(guān)節(jié)軟骨邊緣進(jìn)修修復(fù)后，采用微骨折技術(shù)誘導(dǎo)軟骨下骨滲出含有大量骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的血液填充缺損區(qū)域聯(lián)合Chondrogide軟骨膜修復(fù)技術(shù)對(duì)缺損處進(jìn)行修復(fù)（右側(cè)）。?關(guān)節(jié)軟骨損傷通常與關(guān)節(jié)功能的顯著降低有關(guān)，并且經(jīng)常導(dǎo)致功能和活動(dòng)的減少（活動(dòng)受限制），特別是在參與劇烈運(yùn)動(dòng)（跑跳、競(jìng)技）的高需求運(yùn)動(dòng)患者中。關(guān)節(jié)軟骨損傷可能急性（快速）或慢性（長(zhǎng)期）發(fā)展，但與一般人群相比，運(yùn)動(dòng)活躍的患者引起癥狀和局限性的頻率是普通人群的2倍多。對(duì)于一般患者，尤其是運(yùn)動(dòng)員而言，恢復(fù)正常體育活動(dòng)的能力是關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)后最重要的功能結(jié)果。由于不同體育鍛煉和參與體育強(qiáng)度的水平之間的活動(dòng)需求不同，因此，詳細(xì)了解每位運(yùn)動(dòng)員受傷的嚴(yán)重程度和治療干預(yù)的潛在成功率，對(duì)于優(yōu)化恢復(fù)能力和達(dá)到現(xiàn)實(shí)期望至關(guān)重要。目標(biāo)受眾（閱讀者）本文適用于任何關(guān)節(jié)軟骨受損的人士及其家人，他們想了解軟骨修復(fù)后的活動(dòng)水平，以及任何對(duì)軟骨問題感興趣的人群。軟骨修復(fù)后如何測(cè)量活動(dòng)強(qiáng)度？許多用于評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)后的功能結(jié)果評(píng)分已被開發(fā)和驗(yàn)證。在上述各種可用的結(jié)果測(cè)量中，國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)ICRS評(píng)分(https://www.cartilage.org/index.php?pid=223)、國(guó)際膝關(guān)節(jié)研究委員會(huì)(IKDC)評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(KOOS)評(píng)分被認(rèn)為是軟骨修復(fù)患者中非常重要的3種評(píng)分。這些基于患者的、經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)分通常使用帶有一系列問題的標(biāo)準(zhǔn)化問卷。根據(jù)患者的反饋，他們用以計(jì)算表明患者整體功能的數(shù)字分?jǐn)?shù)。其中一些分?jǐn)?shù)包括允許對(duì)體育相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行更具體評(píng)估的子項(xiàng)分?jǐn)?shù)。除了一般分?jǐn)?shù)外，還制定了特定活動(dòng)分?jǐn)?shù)，例如衡量特定體育活動(dòng)的Tegner分?jǐn)?shù)和每個(gè)分?jǐn)?shù)可以達(dá)到的水平。同樣，Marx活動(dòng)評(píng)分量表使用患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常包含的活動(dòng)能力來計(jì)算功能水平。所有這些經(jīng)過驗(yàn)證的分?jǐn)?shù)都有助于比較和評(píng)估軟骨修復(fù)手術(shù)后的患者。雖然它們提供了重要的科學(xué)信息，但這些評(píng)分并沒有為患者提供有關(guān)其術(shù)后關(guān)節(jié)功能的實(shí)用測(cè)量值。例如，55分的國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)ICRS評(píng)分可能有助于臨床醫(yī)生比較術(shù)前和術(shù)后功能，但對(duì)于接受治療的患者可能不是一個(gè)有意義的參數(shù)。相比之下，為患者提供描述返回已知體育活動(dòng)的可能性的百分比，甚至是與先前活動(dòng)相比的預(yù)期體育參與水平，為運(yùn)動(dòng)患者提供了一個(gè)實(shí)用的工具，來評(píng)估他們對(duì)手術(shù)的現(xiàn)實(shí)期望。它還提供了有用的數(shù)據(jù)，可以幫助做出有關(guān)手術(shù)或非手術(shù)治療的決策，以及評(píng)估恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的治療策略的選擇?；颊咴谲浌切迯?fù)后的恢復(fù)和活動(dòng)方面可以期待什么？有幾個(gè)因素使患者更有可能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或以前的活動(dòng)。重返運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)因人而異，例如，年齡是一個(gè)非常重要的參數(shù)。年輕患者往往做得更好，這主要是由于他們更活躍的細(xì)胞代謝以及在治療的關(guān)節(jié)軟骨缺損內(nèi)產(chǎn)生新的軟骨修復(fù)組織的更好能力。一些研究表明，無論使用哪種技術(shù)，30-40歲以下的患者在進(jìn)行軟骨修復(fù)手術(shù)后，都會(huì)有更高的活動(dòng)水平和功能。受傷前的活動(dòng)水平也起著重要作用。多項(xiàng)研究表明，軟骨損傷或軟骨手術(shù)前較高的活動(dòng)水平與之后的較高活動(dòng)水平相關(guān)。與在不那么競(jìng)爭(zhēng)或娛樂水平上進(jìn)行相同運(yùn)動(dòng)的人士相比，更具競(jìng)爭(zhēng)力的運(yùn)動(dòng)員有更高的運(yùn)動(dòng)回歸率。這被認(rèn)為是由不同程度的回歸運(yùn)動(dòng)、社會(huì)狀況和獲得康復(fù)資源的動(dòng)機(jī)引起的，這些可能因業(yè)余運(yùn)動(dòng)員和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員而異。重要的是，在軟骨修復(fù)手術(shù)后，更專業(yè)水平的運(yùn)動(dòng)員可以恢復(fù)充分的活動(dòng)，并能夠在各種運(yùn)動(dòng)中承受極高的沖擊負(fù)荷，這一事實(shí)非常令人鼓舞，但同樣，這可能更多是由于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員整體（恢復(fù)的就好），而非對(duì)軟骨手術(shù)的具體反應(yīng)（在同樣專業(yè)的軟骨手術(shù)基礎(chǔ)上，職業(yè)運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)的整體要好一些）。另一個(gè)非常重要的參數(shù)是患者在接受治療前軟骨損傷的時(shí)間（受傷后多久開始的治療）?，F(xiàn)在多項(xiàng)研究表明，如果患者受傷超過一年，恢復(fù)到相同活動(dòng)水平的機(jī)會(huì)比受傷時(shí)間少于12個(gè)月的要低得多。這似乎與受影響關(guān)節(jié)中退化環(huán)境的發(fā)展有關(guān)，這抑制了新的軟骨再生。此外，體育參與的長(zhǎng)期減少也起到了一定的作用。另一個(gè)起作用的因素是軟骨缺損的大小。小缺損通常與更高概率的恢復(fù)正常體育活動(dòng)有關(guān)。我們?cè)谝恍┭芯恐写_定的臨界水平是小于2-3厘米的軟骨缺損有更好的成功修復(fù)機(jī)會(huì)。較大的缺陷不太可能允許重返運(yùn)動(dòng)，但較大缺陷的成功率仍然令人鼓舞。此外，軟骨修復(fù)技術(shù)的選擇會(huì)影響恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的能力和繼續(xù)參加運(yùn)動(dòng)的可能性。據(jù)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)人群恢復(fù)體育活動(dòng)的平均比率分別是：自體軟骨細(xì)胞植入(ACI)(74%)、微骨折(68%)、自體骨軟骨移植(91%)和同種異體骨軟骨移植(88%)。最近對(duì)軟骨修復(fù)技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，65%的運(yùn)動(dòng)員在軟骨修復(fù)后恢復(fù)到受傷前的水平，不同技術(shù)之間沒有顯著差異。已經(jīng)開發(fā)了幾種第二代技術(shù)，包括基質(zhì)相關(guān)(MACI)或支架增強(qiáng)微骨折，并且已發(fā)現(xiàn)與第一代技術(shù)相比具有相似的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率。除了重返運(yùn)動(dòng)的能力之外，繼續(xù)比賽的能力是另一個(gè)重要的結(jié)果參數(shù)。雖然在52個(gè)月后接受ACI治療的運(yùn)動(dòng)員中有87%觀察到出色的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)持久性，但在運(yùn)動(dòng)員使用微骨折或自體骨軟骨移植治療后，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受到更多限制。患者可以從康復(fù)計(jì)劃中得到什么？康復(fù)可能因所使用的修復(fù)技術(shù)以及是否單獨(dú)進(jìn)行軟骨修復(fù)手術(shù)而異。通常，軟骨修復(fù)技術(shù)與其他手術(shù)相結(jié)合，例如前交叉韌帶(ACL)重建或截骨術(shù)，以解決相關(guān)的膝關(guān)節(jié)病變，例如不穩(wěn)定或下肢力線異常。如果最初導(dǎo)致軟骨問題的相關(guān)病理因素沒有得到糾正，軟骨修復(fù)通常會(huì)受到限制并且不太成功。相關(guān)手術(shù)可能對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生影響。一般來說，如果患者有單純的軟骨缺損，最重要的方面是教育他們康復(fù)會(huì)很慢。根據(jù)軟骨缺損特征和修復(fù)技術(shù)，通常在手術(shù)后2到6周內(nèi)會(huì)有一些負(fù)重限制。由熟悉軟骨修復(fù)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師指導(dǎo)的逐步增加也至關(guān)重要。Injurytojoint(articular)?cartilage?isoftenassociatedwithasignificantreductioninjointfunction,andfrequentlyresultsinadecreaseinfunctionandactivities,particularlyinhigh-demandathleticpatientsparticipatinginimpactsports.Articularcartilageinjuriesmaydevelopacutely(quickly)orchronically(overalongperiod),buthavebeenshowntocausesymptomsandlimitationsmorethantwiceasofteninactivepatientscomparedtothegeneralpopulation.Forpatientsingeneral,butparticularlyforathletes,theabilitytobeactiveandreturntosportingactivitiespresentsthemostimportantfunctionaloutcomefollowingarticular?cartilagerepair.Sinceactivitydemandsaredifferentbetweendifferentsportsandlevelofsportsparticipation,adetailedunderstandingoftheseverityoftheindividualathlete’sinjuryandthepotentialsuccessrateofthetherapeuticinterventioniscriticaltooptimisetherecoverypotentialandmanagerealisticexpectations.IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutactivitylevelsaftercartilagerepair,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.Howisactivitymeasuredaftercartilagerepair?Manyoutcomescoreshavebeendevelopedandvalidatedforevaluatingfunctionafterarticular?cartilagerepair.Ofthevariousavailableoutcomemeasures,theICRSscore(https://www.cartilage.org/index.php?pid=223),theInternationalKneeDocumentationCommittee(IKDC)score,andtheKneeInjuryand?Osteoarthritis?OutcomeScore(KOOS)scoreareconsideredtheveryimportantonesincartilagerepairpatients.Thesepatient-based,validatedscorestypicallyusestandardisedquestionnaireswithaseriesofquestions.Basedonthepatient’sresponse,theyallowcalculationofanumericscorethatindicatesthepatient’soverallfunction.Someofthesescoresincludesub-scoresthatallowmorespecificevaluationofsport-relatedactivities.Besidesthegeneralscores,specificactivityscoreshavebeendeveloped,suchastheTegnerscorethatmeasuresspecificsportsactivitiesandthelevelthatcanbeachievedoneachscore.Similarly,theMarxactivityratingscaleusesapatient’sabilitytoperformactivitiesthatarefrequentlyincludedinsportstocalculatealeveloffunction.Allthesevalidatedscorescanbehelpfultocompareandevaluatepatientsaftercartilagerepairprocedures.Whiletheyprovideimportantscientificinformation,thesescoresdonotprovidethepatientwitharelevantandpracticalmeasureoftheirpostoperativejointfunction.Forexample,anICRSscoreof55canbehelpfulfortheclinicianincomparingpreoperativeandpostoperativefunction,butmaynotbeameaningfulparameterforthetreatedpatient.Incontrast,providingthepatientwithapercentageratedescribingthelikelihoodofreturningbacktoaknownathleticactivity,andeventheexpectedlevelofsportsparticipationcomparedtoprioractivity,givestheathleticpatientapracticaltooltoevaluatetheirrealisticexpectationsforsurgery.Italsoprovidesusefuldatathatcanhelpwithdecision-makingregardingsurgicalornon-surgicaltreatment,andfortheevaluationofoptionsforrestoringarticularcartilage.Whatcanpatientsexpectintermsofrecoveryandactivityaftercartilagerepair?Thereareseveralfactorsthatmakeitmorelikelythatapatientcanreturntosportsorpreviousactivities.Thechancesofareturntosportcanvarybetweenindividuals,andageisaveryimportantparameter,forexample.Youngerpatientstendtodobetter,whichismostlyduetotheirmoreactivecellularmetabolismandresultantbetterabilitytogeneratenewcartilagerepairtissuewithinthetreatedarticularcartilagedefects.Somestudieshaveshownthatpatientsyoungerthan30-40yearswillhavehigheractivitylevelsandfunctionaftercartilagerepairprocedures,regardlessofwhichtechniqueisbeingused.Pre-injuryactivitylevelalsoplaysasignificantrole.Severalstudieshaveshownthathigheractivitylevelsbeforecartilageinjuryorcartilagesurgeryareassociatedwithhigheractivitylevelsafterwards.Morecompetitiveathleteshaveahigherrateofreturntosportsthanpeoplewhoperformthosesamesportsatalesscompetitiveorrecreationallevel.Thisisfelttoresultfromdifferentlevelsofmotivationforreturntosport,socialsituation,andaccessto?rehabilitation?resourcesthatmayvarybetweenamateurandcompetitiveorprofessionalathletes.Importantly,thefactthatathletesatthemoreprofessionallevelcanreturntofullactivityandareabletoendureextremelyhighimpactloadsinawiderangeofsportsaftercartilagerepairproceduresisveryencouraging,butagain,thismaybemorearesultoftheprofessionalathleteasawholethanaspecificresponsetocartilagesurgery.Anotherveryimportantparameterishowlongthepatienthashadthecartilageinjurybeforeitwastreated.Multiplestudiesnowhaveshownthat,ifapatienthasbeeninjuredformorethanayear,thechancesofreturningtothesameactivitylevelismuchlowerthaniftheyhavehadtheinjuryforlessthan12months.Thisseemstoberelatedtothedevelopmentofadegenerativeenvironmentintheaffectedjoints,whichinhibitsnewcartilageregrowth.Inaddition,along-termreductioninsportsparticipationalsoplaysarole.Anotherfactorthatcomesintoplayisthesizeofthe?cartilage?defect.Smalldefectsoftenareassociatedwithmorefrequentreturntonormalathleticactivity.Thecut-offlevelthatwehaveidentifiedinsomeofourstudiesisthatacartilagedefectlessthan2–3cmhasamuchbetterchanceofsuccessfulrepair.Largerdefectsarelesslikelytoallowreturntosport,butthesuccessrateforlargerdefectsisstillencouraging.Inaddition,thechoiceofcartilagerepairtechniquecanaffecttheabilitytoreturntosportandlikelihoodforcontinuedsportsparticipation.Averageratesofreturntosportsactivityintheathleticpopulationhavebeenreportedafter?autologouschondrocyteimplantation?(ACI)(74%),?microfracture?(68%),?osteochondralautologoustransfer?(91%)and?osteochondralallografttransplantation?(88%).Arecentsystematicreviewofcartilagerepairtechniquesdemonstratedthatathletesreturnedtothepre-injurylevelin65%ofcasesaftercartilagerepair,withnosignificantdifferencebetweentheindividualtechniques.Severalsecondgenerationtechniqueshavebeendeveloped,including?matrix-associated(MACI)orscaffold-enhanced?microfracture,andhavebeenfoundtohavesimilarratesforreturntosportcomparedtothefirstgenerationtechniques.Besidestheabilitytoreturntosport,theabilitytocontinuetoplaypresentsanotherimportantoutcomeparameter.Whileexcellentdurabilityofathleticactivitywasobservedin87%ofathletestreatedwith?ACI?after52months,continuedsportsactivitywasmorelimitedaftertreatmentusingmicrofractureorosteochondralautograftinathletes.Whatcanpatientsexpectfromarehabilitationprogramme?Rehabilitation?canvarydependingontherepairtechniqueusedandwhetheracartilagerepairprocedureisdonealone.Often,cartilagerepairtechniquesarecombinedwithanotherprocedure,suchasananteriorcruciateligament(ACL)reconstructionoran?osteotomy,whichaddressassociatedkneepathologysuchasinstabilityormalalignment.Iftheassociatedpathologicfactorsresponsiblefordevelopingthecartilageprobleminthefirstplacearenotcorrected,thecartilagerepairwilloftenbelimitedandlesssuccessful.Theassociatedprocedurescanhaveaneffectonpatientrehabilitation.Ingeneral,ifapatienthasanisolateddefect,themostimportantaspectistoeducatethemthatrecoverywillbeslow.Usuallytherewillbesomelimitationofweightbearingforbetween2and6weeksaftertheproceduredependingonthedefectcharacteristicsandrepairtechnique.Gradualprogressionguidedbyanexperiencedphysicaltherapistfamiliarwithcartilagerepairproceduresiscritical.Furtherreading·???????FlaniganDC,HarrisJD,TrinhTQ,etal.Prevalenceofchondraldefectsinathletes’knees:asystematicreview.MedSciSportsExerc.2010;42(10):1795-801.·???????GudasR,GudaiteA,PociusA,GudieneA,CekanauskasE,MonastyreckieneE,BaseviciusA.Ten-yearfollow-upofaprospective,randomizedclinicalstudyofmosaicosteochondralautologoustransplantationversusmicrofractureforthetreatmentofosteochondraldefectsinthekneejointofathletes.AmJSportsMed.2012Nov;40(11):2499-508.·???????KonE,FilardoG,BerrutoM,BenazzoF,ZanonG,DellaVillaS,MarcacciM.Articularcartilagetreatmentinhigh-levelmalesoccerplayers:aprospectivecomparativestudyofarthroscopicsecond-generationautologouschondrocyteimplantationversusmicrofracture.AmJSportsMed.2011Dec;39(12):2549-57·???????KreuzPC,SteinwachsM,ErggeletC,etal.Importanceofsportsincartilageregenerationafterautologouschondrocyteimplantation:aprospectivestudywitha3-yearfollow-up.AmJSportsMed.2007;35(8):1261-1268.·???????KrychA,RobertsonC,Williams,RJ.ReturntoAthleticActivityAfterOsteochondralAllograftTransplantationintheKnee.AmJSportsMed201240:5:1053-59·???????McAdamsT,MithoeferK,ScoppJ,MandelbaumB,ArticularCartilageRepairinAthletes.Cartilage2010,1(3):165-176.7.MithoeferK.Complexarticularcartilagerestoration.SportsMedArthrosc.2013Mar;21(1):31-7.·???????MithoeferK,DellaVillaS,SilversH,RicciM,HamblyK.CurrentConceptsofRehabilitationandReturntoSportafterArticularCartilageRepairintheAthlete.JOrthopSportsPhysTher2012;3:254-273.·???????MithoeferK,SteadmanR.MicrofractureintheFootball(Soccer)Player:Acaseseriesofprofessionalathletesandsystematicreview.Cartilage2012;3:18S-24S.·???????MithoeferK,PetersonL,SarisD,MandelbaumB.TheEvolutionandCurrentRoleofAutologousChondrocyteTransplantationforTreatmentofArticularCartilageInjuryinFootballPlayers.Cartilage2012;3:31S-36S.·???????MithoeferK,GillTJ,WilliamsRJ,ColeBJ,MandelbaumBR.ClinicalOutcomeandReturntocompetitionaftermicrofracturechondroplastyintheathlete’sknee.Cartilage2010,1:113-20.·???????MithoeferK,HamblyK,DellaVillaS,SilversH,Mandelbaum,BR.Returntosportsparticipationafterarticularcartilagerepairintheknee.AmJSportsMed2009,37Suppl1:167S-176S.·???????MithoeferK,McAdamsTR,ScoppJ,MandelbaumBR.EmergingOptionsforTreatmentofArticularCartilageInjuryintheAthlete.ClinSportsMed2009;28:25-40·???????MithoeferK,WilliamsRJ,WarrenRF,WickiewiczTL,MarxRG.High-ImpactAthleticsafterKneeArticularCartilageRepair:AProspectiveEvaluationoftheMicrofractureTechnique.AmJSportsMed34(9):1413-1418;2006.·???????Mith?ferK,MinasT,PetersonL,YeonH,MicheliLJ.FunctionalOutcomeofArticularCartilageRepairinAdolescentAthletes.AmJSportsMed200533(8):1147-1153.·???????Mith?ferK,PetersonL,MandelbaumB,MinasT.ArticularCartilageRepairinSoccerPlayerswithAutologousChondrocyteTransplantation:FunctionalOutcomeandReturntoCompetition.AmJSportsMed2005,33(11):1639-1646.2022年11月02日645
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨病變：髖關(guān)節(jié)軟骨病變：相關(guān)解剖學(xué)、影像學(xué)檢查和治療方式的最新進(jìn)展：2019年作者：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.作者單位:DivisionofOrthopaedicSurgery,TelAvivSouraskyMedicalCenter,SacklerFacultyofMedicine,TelAvivUniversity,TelAviv,Israel.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要髖關(guān)節(jié)軟骨病變的診斷和治療一直是骨科領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。軟骨病變很常見，并且存在幾種分類系統(tǒng)，以根據(jù)嚴(yán)重程度、病變位置、放射學(xué)相關(guān)參數(shù)和可能的治療選擇來對(duì)其進(jìn)行分類。當(dāng)處理可能患有髖關(guān)節(jié)軟骨病變的患者時(shí)，必須進(jìn)行完整的病史采集、全面的體格檢查和輔助影像學(xué)檢查。應(yīng)對(duì)患者站立、仰臥、俯臥和側(cè)方等全方位進(jìn)行體格檢查。普通X線片是一線（最基本的）拍片檢查方法。然而，除關(guān)節(jié)鏡檢查外，磁共振成像目前是診斷軟骨病變的金標(biāo)準(zhǔn)。多種治療方式可以解決髖關(guān)節(jié)存在的軟骨病變，并繼續(xù)研究報(bào)道新的治療方法。目前，軟骨成形術(shù)、微骨折術(shù)、軟骨移植（自體骨軟骨移植、鑲嵌成形術(shù)、同種異體骨軟骨骨移植術(shù)）和骨生物學(xué)聯(lián)合方式（自體軟骨細(xì)胞植入ACI，自體基質(zhì)誘導(dǎo)的軟骨再生AMIC，PRP）均被用來成功治療髖關(guān)節(jié)軟骨病變。進(jìn)一步完善研究這些方法和新技術(shù)，以繼續(xù)提高骨科醫(yī)生解決髖關(guān)節(jié)中軟骨病變的能力。Fig.1.(A,B)Ilizaliturri’s[19]sixacetabularzones(Zone1:anterior-inferioracetabulum,Zone2:anterior-superior,Zone3:centralsuperior,Zone4:posterior-superior,Zone5:posterior-inferior,Zone6:acetabularnotch)fortheright(A)andleft(B)hip.ReproducedwithpermissionfromIlizaliturrietal.[19].圖1.?(A,B)Ilizaliturri的髖臼六分區(qū)法右側(cè)(A)和左側(cè)(B)髖關(guān)節(jié)（1區(qū)：前-下髖臼；2區(qū)：前-上；3區(qū)：中-上；4區(qū)：后-上；5區(qū)：后-下；6區(qū)：髖臼切跡）。表I.?髖關(guān)節(jié)軟骨病變分類系統(tǒng)分類名稱???????????????????????????等級(jí)????????????????????????????????????描述Outerbridge????????????????????????0期?????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期?????????????????????????????????????軟骨軟化和腫脹????????????????????????????????????????????2期?????????????????????????????????????部分區(qū)域軟骨病變，厚度和直徑<0.5英寸????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????部分區(qū)域軟骨病變，厚度和直徑>0.5英寸????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????全層厚度軟骨病變，累及軟骨下骨Beck????????????????????????????????????0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????軟化????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????剝離????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????碎裂????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????全層厚度骨軟骨病變國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)ICRS???0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????幾乎正常：軟骨淺表層病變????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????異常：病變<軟骨深度的50％????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????嚴(yán)重異常：病變>軟骨深度的50％????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????嚴(yán)重異常：深達(dá)軟骨下骨的病變Konan??????????????????????????????????0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????波紋征????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????表層撕裂????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????軟骨分層????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????髖臼軟骨下骨的裸露頭????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????髖臼區(qū)（Ilizaliturri等）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????尺寸????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????A（<1/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????B（1/3至2/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????C（>2/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）Konan最終分類區(qū)域-（1-6）1級(jí)（A，B或C）區(qū)域-（1-6）2級(jí)區(qū)域-（1-6）3級(jí)（A，B或C）區(qū)域-（1-6）4級(jí)（A，B或C）?表II?Sampson分類治療系統(tǒng)指南????????????????????????????????????????????????????????????描述???????????????????????????????????????????治療建議股骨頭?????HC0??????????????????????????????????沒有損害???????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC0T????????????????????????????????均勻稀疏（T）????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC1???????????????????????????????????軟化??????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC2???????????????????????????????????纖維??????????????????????????????????????????清創(chuàng)術(shù)（軟骨清理術(shù)）?????????????????HC3???????????????????????????????????髖臼的骨質(zhì)裸露?????????????????HC4???????????????????????????????????任何分層???????????????????????????????????清創(chuàng)術(shù)和微骨折?????????????????HTD???????????????????????????????????創(chuàng)傷缺損（尺寸為mm）?????????游離片段的切除?????????????????HDZ???????????????????????????????????髖臼股骨撞擊FAI分界區(qū)域????按照Cam畸形關(guān)節(jié)鏡處理?髖臼?????????AC0??????????????????????????????????沒有損害???????????????????????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????AC1??????????????????????????????????軟化但無波紋征??????????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????AC1w???????????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接完整???????????微骨折和縫合?????????????????AC1wTj????????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接撕裂???????????微骨折和縫合?????????????????AC1wD???????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接完整，但有分層???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????軟骨缺損抬高，微骨折，必要時(shí)修剪術(shù)?????????????????AC2??????????????????????????????????纖維化????????????????????????????????清理或切除到骨質(zhì)（聯(lián)合微骨折）?????????????????AC2Tj?????????????????????纖維化伴有盂唇軟骨連接撕裂????邊緣修剪、盂唇重固定、清理術(shù)?????????????????AC3????????????????????????????????暴露軟骨下骨面積<1cm2????????????????????????????????軟骨清理術(shù)?????????????????AC4????????????????????????????????暴露的骨骼較大面積>1cm2????????????????????????????微骨折A:髖臼；C:軟骨缺陷；D:分層；DZ:FAI的分界區(qū)；HC:股骨頭軟骨；t:稀疏；TD:創(chuàng)傷性缺損；TJ:撕裂的盂唇軟骨連接；W:波紋征?表III?髖關(guān)節(jié)軟骨病變的治療流程、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)治療流程????????????????????????????????適應(yīng)癥????????????????????????????????禁忌癥????????????????????????????????評(píng)論軟骨成形術(shù)????????????????????????????低級(jí)別，?????????????????????????????????????????????????????????????????不應(yīng)進(jìn)行射頻消融（清創(chuàng)術(shù)）????????????????????????????部分層厚的軟骨病變微骨折術(shù)???????????????????????????????病變<2-4cm2????????????????局部層厚的軟骨缺損?????患者的年齡、活動(dòng)???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????或潛在的骨質(zhì)病變????????水平和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????依從性應(yīng)注意考慮ACI?????????????????????????????????????病變太大而無法單獨(dú)進(jìn)行微骨折術(shù)???????????????????????髖關(guān)節(jié)脫位可能會(huì)發(fā)????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????生嚴(yán)重并發(fā)癥AMIC????????????????????????????????????3、4級(jí)髖臼軟骨缺損，2-4cm2，年齡在18-55歲的患者M(jìn)CC聯(lián)合PRP????????????????????與微骨折結(jié)合使用關(guān)節(jié)腔注射擴(kuò)增的MSCs?????尋求非關(guān)節(jié)置換治療的彌漫性軟骨損傷，輕度OA患者骨軟骨移植術(shù)OAT?????????????無法進(jìn)行微骨折的太大病變，??????????????????????????????????????????????軟骨下?lián)p傷，微骨折或??????????????????????????????????????????????磨消軟骨成形術(shù)失敗的患者????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????50歲以上患者，??髖關(guān)節(jié)脫位可能會(huì)發(fā)????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????OA跡象????????????????生嚴(yán)重并發(fā)癥鑲嵌成形術(shù)???????????????????????????多個(gè)較小的股骨頭病變????????????????????????????????????髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥可能OCA移植???????????????????????????年輕的AVN患者和股骨頭部分塌陷???????????????髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥可能???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????圍手術(shù)期因全身性激素使用可能導(dǎo)致失敗纖維蛋白粘合劑?????????????????分層的軟骨損傷（波紋征或地毯征）???????????????????????????????????????????????????縫合修復(fù)和支架植入的持續(xù)時(shí)間比單獨(dú)纖維蛋白膠修復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)ACI:自體軟骨細(xì)胞植入；AMIC:自體基質(zhì)誘導(dǎo)的軟骨再生；MCC在PRP中:在富含血小板的漿基質(zhì)中的單核濃縮物；MSCs:基質(zhì)擴(kuò)增的間充質(zhì)干細(xì)胞；OA:骨關(guān)節(jié)炎；OAT:骨軟骨自體移植；OCA:骨軟骨同種異體移植；AVN，股骨頭壞死。?表IV?Oliver-Welsh針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨缺損制定的治療流程???????????????????????????????????????????????????病變大小???????????????????????????????????????????????????<2–3cm2???????????????????????????????????????????????????≥2–3cm2一線治療???????????????????????????????????低活動(dòng)量：???????????????????????????????????????????????低活動(dòng)量：???????????????????????????????????????????????????軟骨成形術(shù)???????????????????????????????????????????????軟骨成形術(shù)???????????????????????????????????????????????????微骨折（聯(lián)合或不聯(lián)合骨生物學(xué)，如PRP中的MCC）??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????異體表面處理、OCA、ACI???????????????????????????????????????????????????高活動(dòng)量：??????????????????????????????????????????????????高活動(dòng)量：???????????????????????????????????????????????????軟骨成形術(shù)??????????????????????????????????????????異體表面處理、OCA、ACI???????????????????????????????????????????????????微骨折（聯(lián)合或不聯(lián)合骨生物學(xué)，如PRP中的MCC）???????????????????????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????????????????????OAT二線治療???????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????????????????????OAT或OCA?????????????????????????????????????OAT或OCA???????????????????????????????????????????????????ACI?????????????????????????????????????????????????????ACIACI:自體軟骨細(xì)胞植入；MCC在PRP中:在富含血小板的血漿基質(zhì)中的單核濃縮物；OAT:骨軟骨自體移植；OCA:骨軟骨同種異體移植。?表V.?ElBitar等基于出現(xiàn)癥狀的患者的股骨頭病變和髖臼病變的全層厚度而制定的處理流程病變大小??????????????????????<2cm2??????????????????????2–6cm2??????????????????????6–8cm2?????????????????????>8cm2治療?????????????????????????????一線：???????????????????微骨折（FH，A）???全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)??全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?????????????????????????微骨折（FH，A）????????????OCA移植（FH）????OCA移植（FH）?????????????????????????縫合修理（FH）????????????????????????????????????二線：?????????????????????????鑲嵌成形術(shù)（FH）?????????????????????????OCA移植（FH）A髖臼；FH，股骨頭。??Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.AbstractThediagnosisandtreatmentofchondrallesionsinthehipisanongoingchallengeinorthopedics.Chondrallesionsarecommonandseveralclassificationsystemsexisttoclassifythembasedonseverity,location,radiographicparameters,andpotentialtreatmentoptions.Whenworkingupapatientwithapotentialhipchondrallesion,acompletehistory,thoroughphysicalexam,andancillaryimagingarenecessary.Thephysicalexamisperformedwiththepatientinstanding,supine,prone,andlateralpositions.Plainfilmradiographsareindicatedasthefirstlineofimaging;however,magneticresonancearthrogramiscurrentlythegoldstandardmodalityforthediagnosisofchondrallesionsoutsideofdiagnosticarthroscopy.Multipletreatmentmodalitiestoaddresschondrallesionsinthehipexistandnewtreatmentmodalitiescontinuetobedeveloped.Currently,chondroplasty,microfracture,cartilagetransplants(osteochondralautografttransfer,mosaicplasty,Osteochondralallografttransplantation)andincorporationoforthobiologics(Autologouschondrocyteimplantation,Autologousmatrix-inducedchondrogenesis,Mononuclearconcentrateinplatelet-richplasma)aresometechniquesthathavebeensuccessfullyappliedtoaddresschondralpathologyinthehip.Furtherrefinementofthesemodalitiesandresearchinnoveltechniquescontinuestoadvanceasurgeon'sabilitytoaddresschondrallesionsinthehipjoint.文獻(xiàn)出處：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.ReviewJHipPreservSurg.2019Apr16;6(1):3-15.doi:10.1093/jhps/hnz002.eCollection2019Jan.2022年10月29日183
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