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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 新的（修復(fù)骨軟骨損傷的）生物支架和細(xì)胞NewScaffolds&Cells?Classictechniqueforautologouschondrocyteimplantation(ACI).?A,?Arthroscopicevaluationofthekneejointandidentificationofafull-thicknessmedialfemoralcondyleinjury.Acartilagebiopsyistakenfromthesuperiorintercondylarnotch,digested,andcultured.Autologouschondrocytetransplantationwilloccurwhenthecellshavereachedavolumethatcanfillthearticularcartilagedefect.?B,?Atwo-incisionapproachismadetotheknee.Thefirstisamedialarthrotomytoexposethefull-thicknessmedialfemoralcondyledefect.Thesecondisanincisiondistaltothepesanserinustendoninsertiontoharvestperiosteumtemplatedexactlytothedefectafteritisdebrided.?C,?ThetechniqueofACI.Aperiostealpatchisharvesteddistaltothepesanserinustendons.Itismicrosuturedwithinterrupted6.0Vicrylsuturesflushtothearticularsurfaceandtestedforwaterintegritytightness.Itisthensealedwithfibringluetomaintainwatertightness.Theautologouschondrocytesuspensionisinjecteddeeptotheperiostealcovertofillthedefect,andtheopeningissuturedoverandsealedwithfibringlue.Thekneejointisclosed.Thepatientundergoescarefulrehabilitationtorestoremotionandallowthegrafttomatureuneventfully.圖1：2步支架移植法修復(fù)軟骨缺損：自體軟骨細(xì)胞移植（ACI）的經(jīng)典技術(shù)。A，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡評(píng)估和鑒定全層厚度的股骨髁骨軟骨損傷。軟骨塊是股骨髁窩上部取得的（非負(fù)重關(guān)鍵區(qū)），被消化和培養(yǎng)。當(dāng)細(xì)胞達(dá)到可以填補(bǔ)關(guān)節(jié)軟骨缺陷的體積時(shí)，將準(zhǔn)備自體軟骨細(xì)胞移植。B，膝關(guān)節(jié)采取了兩種切口方法。首先是髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切開術(shù)，可暴露全層厚度股骨內(nèi)側(cè)髁缺損。第二個(gè)是髂脛束肌腱附著處的遠(yuǎn)端切口，以收獲骨膜，這些骨膜被清理后，精確地插入了骨軟骨缺損處（與骨軟骨缺損處形態(tài)一致）。C，自體軟骨細(xì)胞移植ACI技術(shù)。從髂脛束肌腱附著處的遠(yuǎn)端切口收集骨膜塊。用6.0vicryl微創(chuàng)可吸收線縫合至關(guān)節(jié)表面并測(cè)試完整性、水緊密性。然后用纖維蛋白膠將其密封以保持密封性。自體軟骨細(xì)胞懸浮液植入骨膜下以填補(bǔ)缺損，并用纖維蛋白膠將開口縫合并密封。膝關(guān)節(jié)關(guān)閉。患者進(jìn)行了認(rèn)真的術(shù)后康復(fù)，以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，并使移植物與自體軟骨相融合為一體。數(shù)十年來，已經(jīng)提出并嘗試了許多手術(shù)方式，以治療關(guān)節(jié)軟骨（稱為軟骨病變）或軟骨以及基礎(chǔ)（骨軟骨病變）的損害，目的是盡可能緊密地恢復(fù)（移植修復(fù)）組織到原始軟骨。但是，迄今為止，沒有任何方法能夠完全修復(fù)正常、健康軟骨的特性。軟骨生物支架是臨時(shí)的3D生物降解結(jié)構(gòu)，由于患病或受損的軟骨而被放置在軟骨缺損處。軟骨生物支架通常分為四種主要類型：基于蛋白質(zhì)的支架，基于碳水化合物的支架，合成或基于人造聚合物的支架，以及這些類型材料的復(fù)合支架。軟骨生物支架也可以以幾種形式：膜狀，多孔狀或水凝膠狀。軟骨生物支架應(yīng)該是：?生物相容性，體內(nèi)幾乎沒有炎癥反應(yīng)；?能被身體分解時(shí)無害物質(zhì)；?多孔，足以允許新的軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)和最終的軟骨生物支架降解，同時(shí)形成“網(wǎng)狀”以維持最合適的軟骨修復(fù)微環(huán)境；?易于生產(chǎn)和多種功能，具體取決于所需的尺寸和形狀；?能夠承受關(guān)節(jié)內(nèi)的壓應(yīng)力和剪切應(yīng)力（例如，膝關(guān)節(jié)）。軟骨生物支架可以作為兩步軟骨修復(fù)手術(shù)的一部分植入，其中軟骨生物支架與先前在實(shí)驗(yàn)室中擴(kuò)增的軟骨細(xì)胞相結(jié)合。這是一個(gè)類似于自體軟骨細(xì)胞植入（ACI）的過程，稱為基質(zhì)輔助自體軟骨細(xì)胞移植（MACT）或基質(zhì)輔助自體軟骨細(xì)胞植入（MACI）。或者，將支架植入一步過程中，其中軟骨生物支架刺激后的軟骨生物支架被放置在有缺損的軟骨中，或者是移植柱，或作為促進(jìn)新軟骨生長(zhǎng)（稱為“智能”軟骨生物支架）。盡管有長(zhǎng)期的隨訪表明先前使用的軟骨生物支架和軟骨細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生良好的結(jié)果，但正在等待新的“智能”軟骨生物支架的長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)。下面討論了軟骨修復(fù)中軟骨生物支架的用途，優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)以及臨床證據(jù)。目標(biāo)受眾（閱讀者）本文適用于任何關(guān)節(jié)軟骨受損的人及其家人，他們想了解新的支架，以及任何對(duì)軟骨問題感興趣的人。什么是新的軟骨修復(fù)支架？用于軟骨再生的支架在1990年代后期被引入臨床。這些是先進(jìn)的生物聚合物，用作從患者身上提取的軟骨細(xì)胞或“自體軟骨細(xì)胞”的支持物。與自體軟骨細(xì)胞移植ACI的手術(shù)相似，外科醫(yī)生首先進(jìn)行（關(guān)節(jié)鏡檢查）以從關(guān)節(jié)的非負(fù)重部分采集含有軟骨細(xì)胞（軟骨細(xì)胞）的小塊軟骨。軟骨片被送到實(shí)驗(yàn)室，在那里分離和培養(yǎng)（增殖）細(xì)胞3-5周以獲得足夠數(shù)量的細(xì)胞（通常在5到1200萬個(gè)細(xì)胞之間）。然后將軟骨細(xì)胞放置在支架上，以便它們可以繁殖和成熟1到幾天。隨后將與軟骨細(xì)胞結(jié)合的支架移植到關(guān)節(jié)的受損或患病區(qū)域。與此同時(shí)，一步技術(shù)也變得可用。對(duì)于這些程序，一種改進(jìn)的“智能”生物材料被放置在軟骨缺損內(nèi)，該材料能夠幫助身體自身的“構(gòu)建細(xì)胞”形成軟骨組織。骨髓刺激技術(shù)通常與這些支架結(jié)合使用，以允許身體自身的細(xì)胞離開骨髓并參與填充支架。這些骨髓細(xì)胞遷移到支架中，支架的目標(biāo)是引導(dǎo)軟骨單獨(dú)或骨和軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)、成熟并構(gòu)建相應(yīng)的組織。今天，有設(shè)計(jì)用于僅重建軟骨（軟骨缺損）或骨和軟骨（骨軟骨缺損）的支架?；|(zhì)輔助自體軟骨細(xì)胞移植MACT或具有自體軟骨細(xì)胞的支架與“智能”支架之間的區(qū)別在于是否存在軟骨細(xì)胞，以及是否需要進(jìn)行一次或兩次手術(shù)。軟骨生物支架和細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？新軟骨生物支架和細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)是什么？與其他手術(shù)治療相比，使用不含軟骨細(xì)胞的支架具有優(yōu)勢(shì)。例如，自體骨軟骨移植需要兩次手術(shù)，并且確實(shí)去除了一小塊“正常軟骨”。從尸體（供體）中采集的同種異體移植物的使用在歐盟存在問題，因?yàn)樗鼈冸y以獲得。此外，使用同種異體材料（即來自其他人）具有與潛在疾病傳播相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（盡管極低）。結(jié)合軟骨細(xì)胞的支架已經(jīng)上市大約15年，研究人員報(bào)告了良好的結(jié)果。使用沒有軟骨細(xì)胞的智能支架的優(yōu)點(diǎn)是：它們是現(xiàn)成的，并且作為一步手術(shù)操作，也就是說，外科醫(yī)生可以決定是否在他們?cè)谑中g(shù)室時(shí)使用它，當(dāng)他們對(duì)軟骨損傷有更清晰的術(shù)中判斷。新軟骨生物支架和細(xì)胞的缺點(diǎn)是什么？就缺點(diǎn)而言，這完全取決于您放入的生物材料。換句話說，你有鉆石、紅寶石、藍(lán)寶石和祖母綠。都是寶石，但都不同。軟骨生物支架也是如此——你不能直接比較它們，因?yàn)槊總€(gè)軟骨生物支架都是不同的。使用基質(zhì)輔助自體軟骨細(xì)胞移植MACT，它是一種相當(dāng)統(tǒng)一的技術(shù)：軟骨被收獲，軟骨細(xì)胞增殖并放置在支架上/支架內(nèi)。然后將支架放置在軟骨缺損處。對(duì)于“智能”支架技術(shù)，只需將支架放置在患病或受損的關(guān)節(jié)中，無論是否進(jìn)行骨髓刺激（例如鉆孔或微骨折）。最終結(jié)果與所使用的生物材料有關(guān)?！爸悄堋敝Ъ芤呀?jīng)很久沒有使用了，因此缺乏長(zhǎng)期甚至中期的成果。一些支架的短期結(jié)果令人鼓舞，但我們需要一些時(shí)間來了解這些支架是否表現(xiàn)良好。常見問題(FAQ)新的軟骨需要多長(zhǎng)時(shí)間才能在支架內(nèi)生長(zhǎng)？這因患者而異（骨軟骨損傷面積大小、程度、部位以及是否合并有其他臨近部位組織的損傷及程度）。請(qǐng)與您的醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的討論。Numeroussurgicalprocedureshavebeensuggestedandtriedovermanydecadestotreatdamagetojoint(‘a(chǎn)rticular’)?cartilage?(knownaschondrallesions)orcartilageandtheunderlyingbone(osteochondrallesions),withtheaimofrestoringthetissueascloselyaspossibletotheoriginalcartilage.However,nomethodstodatehavebeenabletocompletelymatchthepropertiesofnormal,healthycartilage.Scaffolds?aretemporary3Dbiodegradablestructuresthatareplacedinsidecartilagedefectsasaresultofdiseasedordamagedcartilage.Thescaffoldstypicallyfallintofourmaintypes:protein-basedscaffolds,carbohydrate-basedscaffolds,syntheticorartificialpolymer-basedscaffolds,andacombinationofanyofthesetypes.?Scaffolds?canalsobeinseveralforms:membranes,meshesorhydrogels.Scaffolds?shouldbe:·???????Biocompatible,andcauselittleornoinflammatoryresponseinthebody·???????Harmlesswhenbrokendownbythebody·???????Porousenoughtoallownewcartilagegrowthandtheeventualbreakdownofthescaffold,whileforminga‘net’tomaintainthemostsuitableenvironmentforcartilagerepair·???????Easytoproduceandversatile,dependingonthesizeandshaperequired·???????Abletowithstandthestressesandforceswithinthejoint(e.g.,theknee)Scaffolds?canbeimplantedaspartofatwo-stepprocedure,inwhichthescaffoldsarecombinedwithcartilagecells(chondrocytes)multipliedpreviouslyinthelaboratory.Thisisaprocesssimilartothatusedin?autologouschondrocyteimplantation(ACI)?andiscalledmatrix-assistedautologouschondrocytetransplantation(MACT)ormatrix-assistedautologouschondrocyteimplantation(MACI).Alternatively,thescaffoldsareimplantedinaone-stepprocedure,inwhichthescaffoldisplacedinthedefectivecartilageeitheraftermarrowstimulation(drillingor?microfracture)?orasaplugthatencouragesnewcartilagegrowth(knownas‘smart’scaffolds).Whilethereislong-termfollow-upshowingthatthepreviouslyusedscaffoldspluschondrocytesproducegoodresults,longer-termdataforthenewer‘smart’scaffoldsisawaited.Theuses,advantagesanddisadvantages,andclinicalevidenceforscaffoldsincartilagerepairarediscussedbelow.IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutnewscaffolds,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.Figure2:NewScaffolds2Steps.圖2：2步支架移植法修復(fù)軟骨缺損：自體軟骨細(xì)胞移植（ACI）的經(jīng)典技術(shù)（與圖1中的描述一致）。?Whatarenewscaffoldsforcartilagerepair?Scaffolds?forcartilageregenerationwereintroducedthelate1990s.Thesewereadvancedbiopolymersusedasasupportfor?cartilage?cellstakenfromthepatient,or‘a(chǎn)utologouschondrocytes’.Similarlytotheprocedurefor?ACI,thesurgeonfirstperforms(arthroscopy)toharvestsmallpiecesofcartilagecontainingcartilagecells(chondrocytes),fromanon-weight-bearingpartofthejoint.Thecartilagepiecesaresenttoalaboratory,wherethecellsareisolatedandcultured(multiplied)for3–5weekstoobtainsufficientnumberofcells(usuallybetween5and12millioncells).Thechondrocytesarethenplacedonthescaffoldsothattheycanmultiplyandmatureforonetoseveraldays.Thescaffoldcombinedwithchondrocytesissubsequentlytransplantedintothedamagedordiseasedareaofthejoint.Inparallel,one-steptechniqueshavealsobecomeavailable.Fortheseprocedures,animproved,‘smart’biomaterial,whichiscapableofassistingthebody’sown“buildingcells”toformcartilagetissue,isplacedinsidethecartilagedefect.Bonemarrowstimulationtechniquesareoftenusedinconjunctionwiththesescaffoldstoallowthebody’sowncellstoleavethebonemarrowandparticipateinpopulatingthescaffold.Thesebonemarrowcellsmigrateintothescaffold,andthescaffold’sgoalistodirectcartilagealoneorboneandcartilagecellstogrow,mature,andbuildthecorrespondingtissues.Today,therearescaffolddesignedforthereconstructionofcartilageonly(chondraldefects),orofbothboneandcartilage(osteochrondraldefects).ThedifferencesbetweenMACT,orscaffoldswithautologouschondrocytes,and‘smart’scaffoldsarethepresenceofcartilagecells,orchondrocytes,andwhetheroneortwosurgeriesarerequired.WhataretheadvantagesanddisadvantagesofNewScaffolds&Cells?WhataretheadvantagesofNewScaffolds&Cells?Theuseofscaffoldswithoutchondrocyteshasadvantagescomparedtootherprocedures.Forexample,autologousosteochondraltransplantation?requirestwosurgeriesanddoesremoveasmallpieceof“normalcartilage”.Theuseof?allografts,whichareharvestedfromcadavers(donors),isproblematicintheEuropeanUnionastheyaredifficulttoobtain.Moreover,theuseofallogenicmaterials(i.e.,fromotherpeople)hasrisks(thoughextremelylow)associatedwithpotentialdiseasetransmission.Scaffolds?combinedwithchondrocyteshavebeenonthemarketforaround15years,andresearchershavereportedgoodresults.Theadvantagesofusingasmartscaffoldwithoutchondrocytesare:theyareavailableoff-the-shelfandareperformedasaone-stepprocedure,thatis,thesurgeoncandecidewhethertouseitwhiletheyareintheoperatingroom,whentheyhaveaclearerideaofthecartilagedamage.WhatarethedisadvantagesofNewScaffolds&Cells?Intermsofdisadvantages,itdependscompletelyonthebiomaterialyouareputtinginside.Toputitanotherway,youhavediamonds,rubies,sapphiresandemeralds.Allarepreciousstones,buttheyarealldifferent.It’sthesamewithscaffolds–youcannotcomparethemdirectly,becauseeachscaffoldisdifferent.WithMACT,itisaratheruniformtechnique:thecartilageisharvested,thechondrocytesaremultipliedandtheplacedon/inthescaffold.Thescaffoldisthenplacedinthecartilagedefect.Forthe‘smart’scaffoldtechniques,thescaffoldissimplyplacedinthediseasedordamagedjoint,withorwithoutmarrowstimulation(e.g.,drillingor?microfracture.?ThefinalresultisrelatedtothebiomaterialusedThe‘smart’scaffoldshavenotbeeninuseforalongtime,sothereisalackoflong-orevenmedium-termresults.Theshort-termresultsforsomescaffoldsareencouraging,butwewillneedsometimetounderstandwhetherthesescaffoldsareperformingwellornot.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)Howlongwillthenewcartilagetaketogrowinsidethescaffold?Thisvariesfrompatienttopatient.Pleasediscusswithyourdoctor.FurtherreadingTherehavebeennumerousstudiesontheoutcomesofscaffoldsforcartilagerepair.Somepapersthatgiveagoodoverviewoftheevidencesofarinclude:進(jìn)一步閱讀已經(jīng)有許多關(guān)于支架用于軟骨修復(fù)的結(jié)果的研究。迄今為止，一些對(duì)證據(jù)進(jìn)行了很好的概述的論文包括：·???????FilardoG,KonE,RoffiA,DiMartinoA,MarcacciM.Scaffold-basedrepairforcartilagehealing:asystematicreviewandtechnicalnote.Arthroscopy.2013;29(1):174-186.·???????GoyalD,GoyalA,KeyhaniS,LeeEH,HuiJH.Evidence-BasedStatusofSecond-andThird-GenerationAutologousChondrocyteImplantationOverFirstGeneration:ASystematicReviewofLevelIandIIStudies.Arthroscopy.2013·???????IrionVH,FlaniganDC.NewandEmergingTechniquesinCartilageRepair:OtherScaffold-BasedCartilageTreatmentOptions.OperativeTechniquesinSportsMedicine.2013;21:125-137.·???????KonE,VerdonkP,CondelloV?etal.?Matrix-assistedautologouschondrocytetransplantationfortherepairofcartilagedefectsoftheknee:systematicclinicaldatareviewandstudyqualityanalysis.AmJSportsMed.2009;37Suppl1:156S-166S.·???????KonE,VanniniF,BudaR?etal.?Howtotreatosteochondritisdissecansoftheknee:surgicaltechniquesandnewtrends:AAOSexhibitselection.JBoneJointSurgAm.2012;94(1):e1(1-e18).·???????KonE,FilardoG,DiMartinoA?etal.?ClinicalResultsandMRIEvolutionofaNano-CompositeMultilayeredBiomaterialforOsteochondralRegenerationat5Years.AmJSportsMed.2013·???????KonE,FilardoG,DiMatteoB,PerdisaF,MarcacciM.Matrixassistedautologouschondrocytetransplantationforcartilagetreatment:Asystematicreview.BoneJointRes.2013;2(2):18-25.·???????MarcacciM,FilardoG,KonE.Treatmentofcartilagelesions:whatworksandwhy?Injury.2013;44Suppl1:S11-S15.·???????OlsonA,GraverA,GrandeD.Scaffoldsforarticularcartilagerepair.JLongTermEffMedImplants.2012;22(3):219-227.Keywordsautologous,?biomaterial,?chondrocytes,?regeneration,?Scaffolds2022年11月06日
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 Risks&ComplicationsinCartilageRepair骨軟骨損傷：軟骨修復(fù)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥陶可(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科)圖1:膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁關(guān)節(jié)骨軟骨損傷后可以采用如下的幾種治療方案：(a)采用特制的工具將制作骨軟骨損傷部位進(jìn)行充分的清理，深達(dá)軟骨下骨板，(b)采用自體或異常具有增殖能力的間充質(zhì)干細(xì)胞MSC移植，充填于上述骨軟骨缺損區(qū)；或(c)采用混合有誘導(dǎo)因子（多為各種生長(zhǎng)因子，如TGF-beta，IGF，F(xiàn)GF等）的間充質(zhì)干細(xì)胞MSC移植于上述骨軟骨缺損區(qū)；或(d)也可以采用將間充質(zhì)干細(xì)胞MSC移植于預(yù)制好的生物支架材料，再添加誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子，最后充填于骨軟骨缺損區(qū)。上述3種不同類型的骨軟骨缺損的修復(fù)方法，最終的目的都是修復(fù)較大面積的全層骨軟骨缺損，并且在臨床上，均已經(jīng)取得了良好的治療效果。圖2:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)骨軟骨損傷后可以采用如下的治療方案：(a)將膝關(guān)節(jié)軟骨組織收集，碎化，并消化成軟骨微粒；(b)將上述軟骨微粒與異體間充質(zhì)干細(xì)胞MSCs混合，并移入預(yù)裝號(hào)纖維蛋白膠的注射器，通過涂抹于骨軟骨缺損部位，從而達(dá)到修復(fù)骨軟骨缺損的目標(biāo)。?圖3:通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射scSOX9蛋白也是一種修復(fù)骨軟骨缺損的策略。?圖4:膜片狀的生物材料修復(fù)膝關(guān)節(jié)股骨髁骨軟骨損傷的示意圖。?圖5:柱狀的生物材料修復(fù)膝關(guān)節(jié)股骨髁骨軟骨損傷的示意圖。??需要注意的是，一般來說，軟骨修復(fù)是一種風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低、安全的手術(shù)，并發(fā)癥很少見。然而，與任何手術(shù)一樣，了解風(fēng)險(xiǎn)——無論是一般性的還是特定個(gè)體的——都很重要，因?yàn)槿魏侮P(guān)于手術(shù)的決定都是一個(gè)充分知情的決定。雖然并非詳盡無遺，但以下信息是選擇（計(jì)劃）軟骨手術(shù)都應(yīng)考慮的一些風(fēng)險(xiǎn)情況。但是，患者與其醫(yī)專業(yè)人員進(jìn)行積極對(duì)話非常重要（術(shù)前醫(yī)患雙方應(yīng)該進(jìn)行充分的、誠(chéng)懇的針對(duì)手術(shù)治療的溝通，包括但不限于：手術(shù)方式；應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的應(yīng)急預(yù)案；術(shù)中可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；術(shù)后可能遇到的恢復(fù)問題如傷口管理、疼痛等；康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方案；可能達(dá)到的恢復(fù)水平；回歸正常生活的時(shí)間；可能的后遺癥等等）。因此，此處的信息僅有助于形成患者與其醫(yī)生之間討論的基礎(chǔ)，并為可能需要進(jìn)一步思考的領(lǐng)域提供一些初步見解。根據(jù)所討論的特定部位的關(guān)節(jié)，軟骨修復(fù)程序具有不同的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，每一個(gè)關(guān)節(jié)都需要仔細(xì)考慮。此外，在進(jìn)行麻醉和手術(shù)時(shí)，需要考慮個(gè)別患者的情況，包括其他健康問題，例如長(zhǎng)期疾病?？紤]到這一點(diǎn)，其中包含的一些信息可能會(huì)為患者提供他們向醫(yī)療專家提出任何疑慮的起點(diǎn)。目標(biāo)受眾（閱讀者）本文適用于任何關(guān)節(jié)軟骨受損的人及其家人，他們想了解手術(shù)后的軟骨修復(fù)和物理治療，以及任何對(duì)軟骨問題感興趣的人。我應(yīng)該知道哪些風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥？所有手術(shù)都可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥手術(shù)的一般風(fēng)險(xiǎn)（即，不特定于軟骨修復(fù)）是討論的第一個(gè)領(lǐng)域。出血和感染雖然不常見，但會(huì)顯著影響結(jié)果，尤其是在老年患者中。盡管由循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥引起的中風(fēng)、血栓、肺部血栓和心臟病發(fā)作（心肌梗塞）在年輕且健康的患者中極為罕見，但在患有潛在疾病的患者中更為常見。吸煙使用會(huì)增加感染和其他并發(fā)癥（傷口愈合不良、潰爛等）的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)任何類型的軟骨修復(fù)結(jié)果產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。許多并存的健康問題，例如心臟病或肥胖癥，可以在手術(shù)前將其對(duì)結(jié)果的影響降至最低，從而確?；颊咛幱谧罴褷顟B(tài)。協(xié)作或“多學(xué)科”的方法將幫助手術(shù)團(tuán)隊(duì)將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。使用麻醉劑會(huì)帶來一些風(fēng)險(xiǎn)，但其中大部分是與使用的藥物、插管過程或使用神經(jīng)阻滯有關(guān)的輕微、暫時(shí)的問題。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重過敏反應(yīng)極為罕見，大約每100000名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。軟骨修復(fù)手術(shù)可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥拿軟骨修復(fù)手術(shù)過程來看，可能需要不止一個(gè)手術(shù)操作。雖然大多數(shù)軟骨手術(shù)是一步法技術(shù)，但軟骨修復(fù)可能會(huì)在不同時(shí)間通過多個(gè)手術(shù)進(jìn)行計(jì)劃。在自體軟骨細(xì)胞植入(ACI)等兩階段手術(shù)治療中，從身體中采集軟骨細(xì)胞（軟骨細(xì)胞）（初始手術(shù)），在實(shí)驗(yàn)室中增殖，然后通過手術(shù)將其重新植入軟骨缺損處（第二次手術(shù)）。雖然很少見，但手術(shù)后的并發(fā)癥（“術(shù)后并發(fā)癥”）是另一個(gè)考慮因素。移植失?。ɡ绶謱踊蜻^度生長(zhǎng)）可能需要進(jìn)一步的操作。但是，如果采取適當(dāng)?shù)拇胧?，可以將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。物理治療師應(yīng)與外科醫(yī)生合作，以確保康復(fù)是適當(dāng)?shù)?。手術(shù)后過早進(jìn)行過度激進(jìn)或要求苛刻的物理治療，會(huì)導(dǎo)致移植并發(fā)癥、并危及最佳結(jié)果?？紤]到這一點(diǎn)，外科醫(yī)生和物理治療師都應(yīng)該與患者討論允許的運(yùn)動(dòng)范圍和關(guān)節(jié)的負(fù)重限制。還有一種可能是，盡管醫(yī)療團(tuán)隊(duì)盡了最大的努力，該手術(shù)治療仍無法達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。在這種情況下，患者和醫(yī)生將討論未來的治療選擇以及進(jìn)一步治療或手術(shù)的可能性。軟骨修復(fù)手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)由于軟骨修復(fù)程序?qū)Ｗ⒂陉P(guān)節(jié)，因此在手術(shù)過程中對(duì)主要器官或血管造成意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)很小。但是，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)（包括血管、神經(jīng)或相鄰軟骨）造成損害的風(fēng)險(xiǎn)很小。由于手術(shù)是計(jì)劃好的或“選擇性的”，因此可以提前權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)、收益和替代方案。同樣，充足的術(shù)前護(hù)理時(shí)間，意味著同時(shí)存在健康問題的高風(fēng)險(xiǎn)患者可以為手術(shù)做好更好的準(zhǔn)備。重要的是，與整個(gè)外科手術(shù)程序相比，重要的是要記住，選擇性軟骨修復(fù)總體上是相對(duì)安全和低風(fēng)險(xiǎn)的。常見問題(FAQ)手術(shù)后多久可以回家？在大多數(shù)情況下（國(guó)外），軟骨手術(shù)是在門診（手術(shù)室）進(jìn)行的，或者可能只需要很短的住院時(shí)間。更復(fù)雜的手術(shù)治療可能需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，手術(shù)解決軟骨問題的機(jī)會(huì)有多大？軟骨修復(fù)手術(shù)治療仍然是相對(duì)較新的領(lǐng)域。關(guān)于未經(jīng)治療的軟骨病變的自然史或可以預(yù)測(cè)未來數(shù)年和數(shù)年手術(shù)結(jié)果的研究的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)很少。話雖如此，令人鼓舞的中期結(jié)果有望持續(xù)到長(zhǎng)期（滿意的骨軟骨治療效果）。手術(shù)后我需要最少的休假時(shí)間嗎？在幾乎所有軟骨修復(fù)手術(shù)治療后，通常您必須休息的最短時(shí)間是6周（6周以后，視恢復(fù)情況，決定復(fù)查以及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)意見）。手術(shù)后我需要休息多久？這將取決于個(gè)人手術(shù)方案和治療結(jié)果。請(qǐng)咨詢您的醫(yī)療專業(yè)人員以獲得更具體的評(píng)估。進(jìn)一步閱讀目前，許多使用的軟骨修復(fù)技術(shù)具有出色的中期結(jié)果，并且有充分的樂觀情緒認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，將會(huì)有類似的令人鼓舞的長(zhǎng)期結(jié)果數(shù)據(jù)。目前有幾種特定的技術(shù)和工具正在臨床試驗(yàn)中，特別是，生物工程支架、基于細(xì)胞的療法和輔助生長(zhǎng)因子均處于臨床前試驗(yàn)和其他臨床應(yīng)用中，預(yù)計(jì)將在可預(yù)見的未來推廣。關(guān)鍵詞：軟骨修復(fù)，并發(fā)癥，臨床療效；風(fēng)險(xiǎn)?Itisimportanttonotethat,ingeneral,?cartilagerepair?isarelativelylow-risk,safeprocedure,andcomplicationsarerare.However,aswithanysurgery,beingawareoftherisks–bothingeneralandforaspecificindividual–isimportantasanydecisionmadeoversurgeryisafullyinformedone.Whilebynomeansexhaustive,thefollowinginformationoffersabackgroundtosomeoftherisksthatshouldbeconsideredforelective(planned)cartilagesurgery.However,itisveryimportantthatapatientengageswiththeirhealthcareprofessionalinaproactivedialogue.Theinformationherethereforemerelyhelpstoformthebasisofadiscussionbetweenapatientandtheirdoctor,andoffersomeinitialinsightsintoareasthatmayneedfurtherthought.Dependingonthejointinquestion,?cartilagerepair?procedurescarrydifferentrisksandbenefits,eachofwhichneedtobeconsideredcarefully.Inaddition,individualpatientcircumstances,includingotherhealthconcerns,suchaslong-standingdisease,needtobefactoredinwhenundergoinganaesthesiaandsurgery.Withthisinmind,someoftheinformationcontainedwithinmayprovideastartingpointforpatientstobringupanyconcernstheyhavewiththeirhealthcareprovider.IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutcartilagerepairandphysiotherapyfollowingsurgery,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.WhatrisksorcomplicationsshouldIknowabout?SurgeryingeneralThegeneralrisksofsurgery(i.e.,notspecifictocartilagerepair)arethefirstareafordiscussion.Bleedingandinfection,whileuncommon,cansignificantlyaffectoutcomes,especiallyinolderpatients.Althoughstrokes,bloodclots,bloodclotsgoingtothelungsandheartattacks(myocardialinfarction)causedbycomplicationswithinthecirculationareextremelyrareinyoungandfitpatients,theycanbemorecommoninthosewithunderlyingmedicalconditions.Tobaccouseincreasestheriskofinfectionandothercomplications,andhasaseriousnegativeeffectontheoutcomeofanytypeof?cartilagerepair.Manycoexistinghealthconcerns,suchasheartdiseaseorobesity,canhavetheirimpactontheoutcomeminimisedbeforeanoperation,ensuringthebestsituationforthepatient.Acollaborative,or‘multidisciplinary’,approachwillhelpthesurgicalteamtominimisetheriskofcomplications.Theuseofanaesthesiacarriessomerisks,butmostofthesearemild,temporaryissuesrelatedtotheagentsused,theprocessofintubationortheuseofnerveblocks.Extremelyrareinstancesofsevereallergicreactionhavebeenreported,anddeathisreportedinapproximately1in100,000patientsundergoinggeneralanaesthesia.CartilagerepairLookingatcartilagerepairproceduresinparticular,morethanoneproceduremayberequired.Whilemostcartilageproceduresaresingle-stagetechniques,cartilagerepairmaybeplannedoverseveralproceduresatdifferenttimes.Intwo-stageproceduressuchas?autologouschondrocyteimplantation(ACI),cartilagecells(chondrocytes)areharvestedfromthebody(initialoperation),multipliedinalaboratory,andthensurgicallyreplantedintothecartilagedefect(secondoperation).Whilerare,complicationsaftersurgery(‘postoperativecomplications’)areanotherconsideration.?Graft?failure(suchasdelaminationorovergrowth)maymakeafurtheroperationnecessary.However,theriskscanbeminimisedifduecareistaken.Physicaltherapists?shouldworkwithsurgeonstoensurethatthe?rehabilitation?isappropriate.Overlyaggressiveordemandingphysicaltherapytoosoonaftertheoperationcancause?graft?complicationsandjeopardiseoptimaloutcomes.Withthisinmind,boththebothsurgeonand?physiotherapist?shouldtalktothepatientabouttheallowedrangesofmotionandweight-bearingrestrictionsofthejoint.Thereisalsothepossibilitythat,despitethebesteffortsofthehealthcareteam,theproceduredoesnotachievethedesiredoutcome.Insuchcases,thepatientandthedoctorwilldiscussfutureoptionsandthepotentialforfurthertreatmentsorprocedures.RelativerisksAscartilagerepairproceduresfocusonthejoints,theriskofaccidentaldamagetomajororgansorbloodvesselsduringsurgeryisminimal.However,thereisasmallriskofdamagetosurroundingstructures,includingvessels,nerves,oradjacentcartilage.Asthesurgeriesareplanned,or‘elective’,weighingtherisks,benefits,andalternativescanbedonewellinadvance.Similarly,ampletimeforpre-operativecaremeansthathigherriskpatientswithcoexistinghealthconcernscanbebetterpreparedforsurgery.Importantly,whencomparedwiththeentirespectrumofsurgicalprocedures,itisimportanttorememberthatelectivecartilagerepairis,overall,relativelysafeandlow-risk.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)HowlongaftersurgerywillIbeabletoreturnhome?Inmostcases,cartilageproceduresareperformedonanoutpatientbasis,ormightrequireonlyaverybriefhospitalstay.Morecomplexproceduresmayrequirealongerlengthofstay.Whatarethechancesofanoperationsolvingcartilageproblemsinthelong-term?Cartilagerepairproceduresarestillrelativelynewfield.Thereislittlelong-termdatabothonthenaturalhistoryofuntreatedcartilagelesionsorstudiesthatcanpredictsurgicalresultsyearsandyearsintothefuture.Thatbeingsaid,encouragingmid-termresultsarehopedtocarryonintothelong-term.IsthereaminimumamounttimeoffworkIwillneedafterthesurgery?Afteralmostanycartilagerepairprocedure,thetypicalminimumamountoftimethatyouwillhavetotakeoffworkis6weeks.HowmuchtimeoffworkwillIneedafterthesurgery?Thiswilldependonboththeindividualoperationandtheoutcome.Askyourhealthcareprofessionalformorespecificestimates.FurtherreadingManycurrentlyusedcartilagerepairtechniqueshaveexcellentmid-termoutcomes,andthereiswell-foundedoptimismthat,astimeprogresses,therewillbesimilarlyencouraginglong-termdataonoutcomes.Currentlythereareseveralspecifictechniquesanddevicesinthe?pipeline.Inparticular,bioengineered?scaffolds,?cell-basedtherapies,andadjuvant?growthfactors?arebothinpre-clinicaltrialsandclinicaluseelsewhere,andareexpectedtobeavailableintheforeseeablefuture.?Keywordscartilagerepair,?complications,?outcomes,?Risks2022年11月06日680
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 髖關(guān)節(jié)骨軟骨缺損：批判性綜述：髖關(guān)節(jié)骨軟骨缺損的治療和手術(shù)選擇：2017年作者：EricCMakhni,AustinVStone,GiftCUkwuani,WilliamZuke,TigranGarabekyan,OmerMei-Dan,ShaneJNho.作者單位:DivisionofSportsMedicine,DepartmentofOrthopedicSurgery,HenryFordHealthSystem,6777WestMapleRoad,3rdFloorEast,WestBloomfield,MI48322,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要摘要髖關(guān)節(jié)軟骨病變的患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛和癥狀，這些癥狀的性質(zhì)和發(fā)病可能病因不明。因此，應(yīng)對(duì)每位出現(xiàn)髖部疼痛和/或殘疾的患者進(jìn)行全面的病史和體格檢查。治療可能是需要手術(shù)或非手術(shù)方案的。非手術(shù)治療包括嘗試休息和/或活動(dòng)調(diào)整，以及抗炎藥物、物理治療和生物注射劑（玻璃酸鈉注射液）。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療繼續(xù)降低發(fā)病率，并為微骨折、自體軟骨細(xì)胞移植（ACT）和自體基質(zhì)誘導(dǎo)的軟骨再生（AutologousMatrix-InducedChondrogenesis,AMIC）提供創(chuàng)新解決方案和新應(yīng)用。總結(jié)髖關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療仍然是快速發(fā)展的治療策略中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性但非常重要的領(lǐng)域。隨著對(duì)軟骨生物學(xué)的了解不斷增長(zhǎng)，非手術(shù)和手術(shù)技術(shù)可能會(huì)涉及更大的生物學(xué)熱點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)繼續(xù)降低發(fā)病率，并為微骨折、ACT和AMIC提供創(chuàng)新解決方案和新應(yīng)用。如本文所引用和說明的，對(duì)于可能受益于關(guān)節(jié)鏡下骨移植的髖臼或股骨頭的骨軟骨囊性病癥尤其適合。軟骨保留技術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，新的生物制劑提供了可能為患者帶來益處的創(chuàng)新解決方案。關(guān)鍵詞：自體軟骨細(xì)胞移植；軟骨損傷；馬賽克（骨軟骨移植術(shù)）；骨軟骨同種異體移植；骨軟骨自體移植；粘性補(bǔ)充（療法：玻璃酸鈉注射液）。表1軟骨軟化的1961年Outerbridge分類系統(tǒng)分級(jí)0級(jí)正常的軟骨1級(jí)軟骨軟化、腫脹2級(jí)軟骨部分層厚缺損，表面裂縫不擴(kuò)展到軟骨下骨，且缺損直徑＜1.5厘米3級(jí)軟骨部分層厚缺損，表面裂縫延伸至軟骨下部骨或缺損直徑＞1.5厘米4級(jí)全層骨軟骨缺損來自O(shè)uterbridgeRe的數(shù)據(jù)。髕骨軟骨軟化的病因。JBoneJointSurgBr,1961;43-B:752–7.Fig.1.Incorporationofcartilagedelamination(A)intolabralrepairconstruct(B,C),lefthip.Notetheprominent“wavesign”indicatingcartilagedelaminationfromtheunderlyingFAI.(CourtesyofDrShaneJ.Nho,Chicago,IL.)圖1.將軟骨分層（A）摻入盂唇修復(fù)重建體（B，C），左側(cè)髖關(guān)節(jié)。請(qǐng)注意突出的“波紋征”，表明軟骨分層來源于股骨髖臼撞擊癥FAI。（由伊利諾伊州芝加哥大學(xué)的ShaneJ.Nho博士提供）。Fig.2.Microfractureoflargeacetabularchondraldefect.Righthipwithevidenceofcysticandcartilagedisease(A)duetofemoralretro-torsionandCAMtypeFAIwithcorrespondingarthroscopicappearance(B)undergoinglabralreconstruction.Afterdebridementoftheunstablecartilageflap,thedefectwasmicrofracturedusingadrill(Stryker,Phoenix,AZ)(C),withevidenceofbleedingsubchondralboneindicatingadequatemicrofracture(D).Aderotationalosteotomywasthenperformedtocorrect(＜15)degreesoffemoraltorsiontonormalvalues(E).Correspondingimageswithsecond-lookarthroscopy,demonstratingwell-incorporatedreconstructedlabrum(tensorfascialata[TFL]allograft)withexcellentfillofthedefect(F,G)insettingofpriorprocedure.(CourtesyofDrOmerMei-Dan,Boulder,CO.)圖2.較大范圍的髖臼軟骨缺損的微骨折（手術(shù)過程）。（關(guān)節(jié)鏡下可見）右側(cè)髖關(guān)節(jié)具有囊性和軟骨疾病的證據(jù)（a），這是由于股骨反傾（前傾角異常）和凸輪型CAM股骨髖臼撞擊癥FAI引起的，具有相應(yīng)的關(guān)節(jié)鏡外觀（b），并接受了盂唇（損傷）重建術(shù)。在不穩(wěn)定的軟骨瓣清創(chuàng)術(shù)后，使用鉆（Stryker，Phoenix，AZ）（C）將軟骨缺損處進(jìn)行了微骨折術(shù)，并查看到軟骨下骨出血，以表明微骨折成功（D）。然后進(jìn)行去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)以糾正（＜15度）股骨扭轉(zhuǎn)至正常值（e）。第二次關(guān)節(jié)鏡檢查的相應(yīng)圖片，盂唇重建良好（采用同種異體的小凹韌帶），能很好地填充之前損傷的部位（F，G）。（由Boulder的OmerMei-Dan博士提供）Fig.3.Bonegraftingofafemoralheadcystusingacurvedshaver.LargecysticlesionnotedinthefemoralheadonpreoperativeCTimages(A)withintraoperativedebridementandcurettagepictures(B).Bonegraftingdeliveredthroughcurvedshaverusingtechniquereferencedanddescribedbyseniorauthor(OMD)(C,D).Finalappearanceofcysticlesionwithbonegrafting(E).(CourtesyofDrOmerMei-Dan,Boulder,CO.)圖3.使用彎曲的刨刀對(duì)股骨頭囊腫進(jìn)行骨移植。術(shù)前CT圖像顯示股骨頭大的囊性病變（a），術(shù)中清創(chuàng)和刮除術(shù)（b）。由有經(jīng)驗(yàn)的作者（OmerMei-Dan博士）描述的通過彎曲的刨刀進(jìn)行的骨移植（c，d）。股骨頭囊性病變的最終出現(xiàn)由骨移植物填充（E）。（由Boulder的OmerMei-Dan博士提供）ACriticalReview:ManagementandSurgicalOptionsforArticularDefectsintheHipAbstractPatientswitharticularcartilagelesionsofthehipmaypresentwithpainandsymptomsthatmaybevagueinnatureandonset.Therefore,athoroughhistoryandphysicalexaminationshouldbeperformedforeverypatientpresentingwithhippainand/ordisability.Themanagementmaybeoperativeornonoperative.Nonoperativemanagementincludesatrialofrestand/oractivitymodification,alongwithanti-inflammatorymedications,physicaltherapy,andbiologicinjections.Operativetreatmentintheformofarthroscopictechniquescontinuestodecreasemorbidityandofferinnovativesolutionsandnewapplicationsformicrofracture,ACT,andAMIC.SUMMARYThemanagementofarticularcartilagedefectsinthehipremainsachallengingbutveryimportantareaofrapidlyevolvingtreatmentstrategies.Astheunderstandingofcartilagebiologycontinuestogrow,nonoperativeandoperativetechniqueswilllikelyinvolveagreaterbiologicfocus.Arthroscopictechniquescontinuetodecreasemorbidityandofferinnovativesolutionsandnewapplicationsformicrofracture,ACT,andAMIC.Thismaybeespeciallytruewithcysticconditionsoftheacetabulumorfemoralheadthatmaybenefitfrombonegraftingarthroscopically,asreferencedandillustratedinthisarticle.Theindicationsforcartilage-preservingtechniquescontinuetoexpandandnewbiologicsofferinnovativesolutionsthatmayprovidebenefittothepatient.Keywords:Autologouschondrocytetransplantation;Chondralinjury;Mosaicplasty;Osteochondralallografttransplantation;Osteochondralautologoustransplantation;Viscosupplementation.文獻(xiàn)出處：EricCMakhni,AustinVStone,GiftCUkwuani,WilliamZuke,TigranGarabekyan,OmerMei-Dan,ShaneJNho.ACriticalReview:ManagementandSurgicalOptionsforArticularDefectsintheHip.ReviewClinSportsMed.2017Jul;36(3):573-586.doi:10.1016/j.csm.2017.02.010.2022年10月25日188
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨自體移植OATS手術(shù)操作：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和技術(shù)要點(diǎn)：2019年作者：RyanRowland,MichaelColello,DouglasJWyland.作者單位:SteadmanHawkinsClinicoftheCarolinas,GreenvilleHealthSystem,Greenville,SouthCarolina,U.S.A.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要骨軟骨自體移植系統(tǒng)（OATS;Arthrex，Naples，F(xiàn)L）是治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨病變的絕佳選擇。當(dāng)前的文獻(xiàn)表明，在早期到中期隨訪時(shí)，患者的功能改善，減輕疼痛以及滿意度高，且可接受的并發(fā)癥發(fā)生率低。盡管缺乏長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，但運(yùn)動(dòng)員的研究表明，OATS可以提供滿意的體育回歸率（OATS術(shù)后，患者可回歸體育運(yùn)動(dòng)率高）。傳統(tǒng)上，OATS的手術(shù)操作被認(rèn)為是開放術(shù)式。而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，該過程現(xiàn)在可以通過關(guān)節(jié)鏡完成。我們討論這個(gè)現(xiàn)代操作。Fig1Magneticresonanceimagingoftheleftknee.(A)T1-weightedimageinthecoronalplaneshowingevidenceofanosteochondraldefect(OCD)alongtheleftmedialfemoralcondyle.T2-weightedimageinthecoronalplane(B),T1-weightedimageinthesagittalplane(C),andT2-weightedimageinthesagittalplane(D)showingthesameOCDalongtheleftmedialfemoralcondyle.圖1左膝的磁共振成像。（a）冠狀位中的T1加權(quán)圖像顯示沿左側(cè)股骨髁的骨軟骨缺損（OCD）的證據(jù)。冠狀位T2加權(quán)圖像（B），矢狀面（C）中的T1加權(quán)圖像以及矢狀面（D）中的T2加權(quán)圖像顯示沿左側(cè)股骨髁的同一骨軟骨缺損OCD。Fig2Photographoftheleftkneeflexedat90°showingthelateralviewingportal(LVP),whichismadeattheintersectionoftheinferiorpole(IP)ofthepatellawiththelateralborderofthepatella(LBP).圖2左膝關(guān)節(jié)在90°彎曲的照片，顯示了外側(cè)手術(shù)入口標(biāo)記（LVP），該手術(shù)入口是在髕骨下極（IP）與髕骨外側(cè)邊緣（LBP）的相交處。Fig3Arthroscopicimagethroughthelateralviewingportaloftheleftmedialfemoralcondyleshowingtheosteochondraldefect(OCD).圖3通過左側(cè)股骨髁的外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示骨軟骨缺損（OCD）。Fig4Arthroscopicimagethroughthelateralviewingportalshowingwhereacannulatedreamerisusedtocoreoutthesiteoftheosteochondraldefectontheleftmedialfemoralcondyletopreparetherecipientsite(RS).圖4通過外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示了管狀鉸刀的位置，以打開左側(cè)股骨髁上的骨軟骨缺損位點(diǎn)，以準(zhǔn)備受體（骨軟骨移植柱）植入（RS）。Fig5Arthroscopicimagethroughthelateralviewingportalshowingameasuringguideplacedperpendicularlytothearticularsurfaceandthedepthoftherecipientsitebeingmeasuredatthe3-,6-,9-,and12-o’clockpositionsoftheleftmedialfemoralcondyle(MFC).圖5通過外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示垂直于關(guān)節(jié)表面的測(cè)量導(dǎo)向器以及在左膝內(nèi)側(cè)股骨髁（MFC）3-，6，6-，9-和12點(diǎn)鐘位置測(cè)量的受體位點(diǎn)的深度。Fig6Arthroscopicimagethroughthelateralviewingportalshowinganarthroscopicprobeidentifyingthesulcusterminalis(ST)fordonor-siteharvestfromtheleftknee.圖6通過外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示了關(guān)節(jié)鏡探鉤，以識(shí)別左膝關(guān)節(jié)供體部位邊界（ST）。Fig7ArthroscopicimagethroughthelateralviewingportalshowingtheOsteochondralAutograftTransferSystemgraftharvester(Arthrex)ontheleftkneeattheanteriorborderofthesulcusterminalis(ST)andphotographshowingthegraftharvesterbeingimpactedusingamallettoadepthofapproximately10mm.Careistakentoremainperpendiculartothearticularsurfacewhenobtaininggraftfromthedonorsite.圖7通過外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示了骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS移植骨軟骨柱取材器（Arthrex）在左膝關(guān)節(jié)供體部位邊界（ST），并顯示了取材器在取材區(qū)進(jìn)入深度約10毫米。從取材區(qū)獲得移植物時(shí)，請(qǐng)注意保持垂直于關(guān)節(jié)表面。Fig8OsteochondralAutograftTransferSystemdonorplugfromleftsulcusterminalis.Oneshouldnotethecontouredappearanceofthedonorplugafteritisrongeuredtoadepth1mmshorterthanthepreparedrecipientsitetoensureaflushfinish.圖8經(jīng)骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS在左膝供體部位所取得的骨軟骨移植柱。應(yīng)注意供體骨軟骨移植柱的輪廓外觀，在將其切成深度比準(zhǔn)備好的接收器部位的深度短1毫米后，以確保齊平的效果。Fig9Arthroscopicimagethroughthelateralviewingportalshowingthearthroscopicimpactorbeingusedtoadvancethedonorgraft(DG)intotherecipientsiteontheleftmedialfemoralcondyle(MFC).Oneshouldnotethatoverlapoccursbetweentheimpactorandtherecipientsitetopreventcountersinkingofthedonorgraft.圖9通過外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示了用于將供體移植物（DG）推向左側(cè)股骨髁（MFC）上的受體部位的關(guān)節(jié)鏡打擊器。應(yīng)該注意的是，打擊器和接收者部位之間發(fā)生重疊，以防止供體移植物的碎裂。Fig10Arthroscopicimagethroughthelateralviewingportalshowingthefinalresultafterimpactionofthedonorgraft(DG)intotheipsilateralrecipientsiteontheleftmedialfemoralcondyle.Thewell-contoured,flushappearanceofthearticularsurfaceshouldbenoted.圖10通過外側(cè)觀察入口的關(guān)節(jié)鏡圖像顯示了供體移植物（DG）在左膝股骨髁上的同側(cè)受體部位安裝后的最終結(jié)果。應(yīng)注意關(guān)節(jié)表面的外觀齊全、光滑。OsteochondralAutograftTransferProcedure:ArthroscopicTechniqueandTechnicalPearlsAbstractTheOsteochondralAutograftTransferSystem(OATS;Arthrex,Naples,FL)isanexcellentoptionforthetreatmentofarticularcartilagelesionswithintheknee.Currentliteraturesuggeststhatatearly-termtomidtermfollow-up,patientsexperienceimprovedfunction,alleviationofpain,andgoodsatisfactionwithacceptablecomplicationrates.Althoughlong-termdataarelacking,studiesinathleteshaveshownthattheOATScanprovideanadequaterateofreturntosports.TheOATSprocedurehastraditionallybeenconsideredanopenprocedure.However,withtheadvancementofarthroscopictechniques,theprocedurecannowbecompletedarthroscopically.Wediscussthismodernoperation.文獻(xiàn)出處：RyanRowland,MichaelColello,DouglasJWyland.OsteochondralAutograftTransferProcedure:ArthroscopicTechniqueandTechnicalPearls.ArthroscTech.2019Jun11;8(7):e713-e719.doi:10.1016/j.eats.2019.03.006.2022年10月22日312
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨損傷的最新治療策略之：骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATSOATS是“骨軟骨自體移植系統(tǒng)”。這是兩種類型的軟骨移植手術(shù)操作之一，另一個(gè)程序是“Mosaicplasty鑲嵌成形術(shù)”。軟骨移植手術(shù)涉及將健康軟骨從膝關(guān)節(jié)的非重量區(qū)域轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)軟骨受損區(qū)域。在Mosaicplasty鑲嵌成形術(shù)中，軟骨和骨骼的移植物（骨軟骨柱plugs）是從健康的軟骨區(qū)域中取出的，并移植以取代膝關(guān)節(jié)受損的軟骨。使用多個(gè)微小的骨軟骨柱，一旦嵌入，類似于鑲嵌圖案，因此名稱。使用骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS的過程，骨軟骨柱plugs更大。因此，外科醫(yī)生只需要將一兩個(gè)健康的軟骨和骨骼塞進(jìn)膝關(guān)節(jié)受損區(qū)域即可。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS的適應(yīng)癥不建議每個(gè)人都采用骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS治療方案。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS通常用于＜50歲的患者，并且軟骨損傷面積最小，通常是由于創(chuàng)傷（外傷）和可用的健康軟骨進(jìn)行移植。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)操作過程在骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)中，手術(shù)通常從關(guān)節(jié)鏡檢查開始。關(guān)節(jié)鏡檢查是在全身麻醉下在醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行的。外科醫(yī)生在膝關(guān)節(jié)上切開一個(gè)小切口，并插入關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡是由小型鏡頭，光源和攝像機(jī)組成的小型光纖觀察儀器，使外科醫(yī)生能夠視覺檢查膝關(guān)節(jié)。如果外科醫(yī)生決定可以實(shí)施該手術(shù)操作，則拔除鏡頭，并在膝關(guān)節(jié)上進(jìn)行開放切口。外科醫(yī)生準(zhǔn)備軟骨受損區(qū)域。外科醫(yī)生使用一種特殊的取材工具。使用特制的髓心取材工具，將軟骨損傷區(qū)域清理徹底以適合擬取材的軟骨移植柱。然后，外科醫(yī)生從膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)域打孔（選擇直徑大小合適）取材健康的軟骨和軟骨下骨移植柱。該軟骨移植柱被轉(zhuǎn)移到取材器中，并植入膝蓋受損區(qū)域的準(zhǔn)備好的移植孔中。隨后，成功的骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)將使骨骼和軟骨能夠生長(zhǎng)到膝關(guān)節(jié)受損的區(qū)域，從而成功解決了患者的膝關(guān)節(jié)疼痛。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS術(shù)后如何恢復(fù)以下是術(shù)后恢復(fù)的過程：?您將在麻醉恢復(fù)室醒來，然后轉(zhuǎn)回病房。?將有繃帶纏繞在手術(shù)的膝關(guān)節(jié)周圍。通常，您可以在第二天拆除繃帶，但將無菌傷口輔料留在適當(dāng)?shù)奈恢?。這些也都會(huì)去掉。1.恢復(fù)后，您的靜脈留置針將被去掉，并骨科醫(yī)生將向您展示幾次鍛煉方法。2.您的骨科醫(yī)生會(huì)在出院前見到您，并解釋手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問題以及手術(shù)期間的操作細(xì)節(jié)。3.必要時(shí)你將使用止痛藥，應(yīng)按照指示服用。4.手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹是正常的。你可以居家通過冰敷療法緩解，有助于減少腫脹（每天20分鐘3-4次，直到腫脹減少）。坐下時(shí)請(qǐng)?zhí)Ц咄取?.您將使用CPM機(jī)器（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)連續(xù)的被動(dòng)屈伸練習(xí)，并給出有關(guān)適當(dāng)使用的說明。6.請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)后10-14天預(yù)約以監(jiān)控您的恢復(fù)進(jìn)度，并進(jìn)行傷口拆線。7.去除傷口輔料繃帶后，您可能會(huì)淋浴。8.重要的是要遵守您的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，這樣才能確保良好滿意的恢復(fù)效果。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)極為罕見。有時(shí)，由于氣管插管，患者的喉嚨會(huì)感到不適。如果您有任何特定的關(guān)于麻醉方面的問題，請(qǐng)與麻醉師術(shù)前、術(shù)后及時(shí)溝通。與骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)特別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可能包括：1.術(shù)后出血。2.深靜脈血栓形成（DVT）。3.感染。4.膝關(guān)節(jié)僵硬（活動(dòng)受限）。5.切口附近皮膚的麻木。6.對(duì)血管、神經(jīng)損傷和慢性疼痛綜合征。WhatisOATS?OATSis“osteochondralautografttransfersystem“.Itisoneofthetwotypesofcartilagetransferproceduresandtheotherprocedureis“Mosaicplasty“.Cartilagetransferproceduresinvolvemovinghealthycartilagefromanon-weight-bearingareaofthekneetoadamagedareaofthecartilageintheknee.Inmosaicplasty,plugsofcartilageandbonearetakenfromahealthycartilageareaandmovedtoreplacethedamagedcartilageoftheknee.Multipletinyplugsareusedandonceembedded,resembleamosaicpattern,hencethename.WiththeOATSprocedure,theplugsarelarger.Therefore,thesurgeononlyneedstomoveoneortwoplugsofhealthycartilageandbonetothedamagedareaoftheknee.IndicationsofOATSOATSisnotrecommendedineveryone.OATSistypicallyusedforpatientsaged＜50andwithminimalcartilagedamage,usuallybecauseoftrauma,andavailablehealthycartilagefortransfer.OATSProcedureIntheOATSprocedure,thesurgeryusuallybeginswithanarthroscopicexamination.Arthroscopyisperformedinahospitaloperatingroomundergeneralanesthesia.Yoursurgeonmakesatinyincisionoverthekneeandinsertsanarthroscope.Thearthroscopeisasmallfiber-opticviewinginstrumentmadeupofatinylens,lightsourceandvideocameratoenablethesurgeontovisuallyexaminetheknee.Ifthesurgeondecidestheprocedurecanbeperformed,thescopeisremovedandanincisionismadeovertheknee.Thesurgeonpreparesthedamagedareaofcartilage.Usingaspecialcoringtool,surgeonmakesaholeinthecartilagesizedtofittheplugexactly.Yoursurgeonthenharveststheplugofhealthycartilageandbonefromthenon-weight-bearingpartoftheknee.Thisplugistransferredtothecoredholeandimplantedintothepreparedholeofthedamagedareaoftheknee.Overtime,asuccessfulOATSsurgerywillenabletheboneandcartilagetogrowintothedamagedareaofthekneesuccessfullyresolvingthepatient‘skneepain.PostoperativeRecoveryfollowingOATSBelowarethestepstoyourpost-operativerecovery:Youwillwakeupintherecoveryroomandthenbetransferredbacktotheward.Abandagewillbewoundaroundtheoperatedknee.Youwillusuallybeabletoremovethisthenextdaybutleavethesteri-stripsinplace.Thesewillfalloff.Onceyouarerecovered,yourIVwillberemovedandyouwillbeshownseveralexercisestodo.Yoursurgeonwillseeyoupriortodischargeandexplainthefindingsoftheoperationandwhatwasdoneduringsurgery.PainmedicationwillbeprovidedandshouldbetakenasdirectedItisnormalforthekneetoswellafterthesurgery.Youwillbesenthomewithacryocuffcoldtherapyunit.Elevatingthelegwhenyouareseatedandplacingice-packsorthecryocuffonthekneewillhelptoreduceswelling.(20min3-4timesadayuntilswellinghasreduced)YouwillbesenthomewithaCPMmachine(continuouspassivemotion)andgiveninstructionsonproperusage.Youmayshoweroncethebandageisremoved.Leavethesteristripsintact.Pleasemakeanappointment10-14daysaftersurgerytomonitoryourprogressandremoveyoursutures.Itisimportanttobecompliantwithyourrehabilitationexercisestoensureagoodoutcome.RisksandComplicationsofOATSGeneralanesthesiarisksareextremelyrare.Occasionally,patientshavesomediscomfortinthethroatbecauseofthetubethatsuppliesoxygenandothergasses.Pleasediscusswiththeanesthetistifyouhaveanyspecificconcerns.RisksspecificallyrelatedtotheOATSsurgerymayinclude:PostoperativebleedingDeepVeinThrombosis(DVT)InfectionStiffnessNumbnessofpartoftheskinneartheincisionsInjurytovessels,nervesandachronicpainsyndromehttps://www.sportssurgeryspecialist.com/oats-sports-medicine-surgeon-san-antonio-tx.html2022年10月21日455
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劉福存副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 自體骨軟骨移植術(shù)是治療距骨骨軟骨病變(OLT)的常用手術(shù)。該術(shù)式通常適用于患者距骨存在有癥狀的大的囊性病變，包括那些以前的修復(fù)手術(shù)失敗的患者，例如骨髓刺激(BMS)。自體骨軟骨移植技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是它們可以用宿主固有的透明軟骨和軟骨下骨塞代替距骨病變。自體骨軟骨移植(AOT)具有優(yōu)于同種異體骨軟骨移植的先天優(yōu)勢(shì)，即來自宿主的新鮮活軟骨，最常見的是從同側(cè)膝關(guān)節(jié)獲取。自體骨軟骨移植技術(shù)具有良好的結(jié)果，87%的患者結(jié)果良好/優(yōu)秀。通過磁共振成像(MRI)和放射學(xué)分析可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面得到了恢復(fù)，骨關(guān)節(jié)炎的證據(jù)很少。只有1%的患者在自體骨軟骨移植手術(shù)后通常會(huì)進(jìn)展為臨床失敗。下面是國(guó)際多學(xué)科專家組制定的基于證據(jù)的共識(shí)聲明：?jiǎn)栴}一：在什么情況下/病變類型可以考慮骨軟骨自體移植技術(shù)用于踝關(guān)節(jié)軟骨病變的手術(shù)治療？回答：自體骨軟骨移植技術(shù)可用于直徑超過1厘米的原發(fā)性囊性病變，以及初次手術(shù)失敗且病變直徑超過1厘米的修復(fù)方案。問題二：進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮哪些預(yù)后因素？回答：進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮的最重要的預(yù)后因素是體重指數(shù)(BMI)。以下因素可能在進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)時(shí)也可以考慮：（1）踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，（2）伴隨的脛骨/接吻病變，（3）關(guān)節(jié)對(duì)線，（4）病變封閉，（5）病變位置，（6）病變大小、(7)患者年齡、(8)是否存在退行性關(guān)節(jié)病、(9)既往治療和(10)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。?問題三：可以在未包含的病灶上進(jìn)行自體骨軟骨移植嗎？回答：當(dāng)需要時(shí)，可以在未包含的病變上進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)，并可以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。問題四：移植的一致性在多大程度上重要/必要？回答：植入的移植物的一致性是必不可少的，在手術(shù)過程中應(yīng)注意使關(guān)節(jié)面盡可能接近天然距骨。?問題五：鉆取病變部位的最佳深度和收獲的最佳移植物長(zhǎng)度是多少？回答：12到15毫米的深度是在病變部位鉆孔的最佳深度和收獲移植物的最佳長(zhǎng)度。?問題六：自體骨軟骨移植所需的移植物數(shù)量會(huì)影響臨床結(jié)果嗎？回答：使用2個(gè)移植物的臨床結(jié)果并不比使用1個(gè)移植物差，但是由于供體部位的發(fā)病率，3個(gè)或更多移植物可能會(huì)對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。問題七：如果病變尺寸大于1個(gè)移植物的大小但小于2個(gè)移植物的大小，如何在技術(shù)上處理這種情況？答：兩個(gè)完整的移植物或以半月形排列的重疊移植物是合適的技術(shù)方法。問題八：自體骨軟骨移植手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后囊腫嗎？如果是這樣，可以避免或治療它們嗎？回答：術(shù)后囊腫常見于自體骨軟骨移植后，但它們對(duì)臨床結(jié)果的影響程度尚不清楚。以下方法可能被認(rèn)為是減少囊腫形成的潛在手段：(1)確保結(jié)構(gòu)壓配，(2)通過使用鋒利的和低速鉆頭防止熱壞死，以及(3)使用生物制劑來改善移植物的愈合。術(shù)后患者中存在無癥狀囊腫可能不一定需要進(jìn)一步評(píng)估。?問題九：是否有首選的自體骨軟骨移植供體部位？回答：股骨外側(cè)髁是首選的骨軟骨移植供體部位。問題十：自體骨軟骨移植后供體部位的發(fā)病率是一個(gè)問題嗎？如果可以，可以減少嗎？?回答：骨軟骨移植物收獲后供體部位的發(fā)病率通常低于15%，但在移植物獲取后值得關(guān)注，并應(yīng)與患者討論，尤其是那些BMI較高和病灶較大的患者。建議采取以下步驟作為降低供體部位發(fā)病率的潛在手段：(1)避免關(guān)節(jié)軟骨的醫(yī)源性損傷，(2)避免側(cè)囊緊密閉合，(3)減少軟組織操作，以及(4)早期康復(fù)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。問題十一：自體骨軟骨移植供體部位是否應(yīng)該回填？答：沒有必要回填自體骨軟骨移植供體部位。問題十二：在確定進(jìn)入距骨穹頂?shù)姆绞綍r(shí)，可以考慮哪些因素？回答：選擇進(jìn)入距骨穹頂?shù)姆绞饺Q于病變的位置和大小，以及確保垂直進(jìn)入。問題十三：截骨部位的發(fā)病率是踝關(guān)節(jié)的一個(gè)問題嗎？回答：與進(jìn)行截骨術(shù)相關(guān)的潛在后遺癥并不常見，臨床上無需擔(dān)心。然而，確保截骨術(shù)的精確技術(shù)和可靠固定至關(guān)重要，包括用于植入物固定的預(yù)鉆孔，以及使用2個(gè)平行螺釘和第三個(gè)橫向螺釘，以防止截骨術(shù)碎片移動(dòng)。問題十四：是否可以考慮對(duì)自體骨軟骨移植手術(shù)進(jìn)行生物增強(qiáng)（例如，濃縮骨髓抽吸物[cBMA]、富含血小板的血漿[PRP]等）？答：在自體骨軟骨移植手術(shù)中可以考慮生物增強(qiáng)。?????撰稿人：劉福存????副主任醫(yī)師/副教授上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷科2022年05月11日1153
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劉福存副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 隨著我們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深及診斷手段的改進(jìn)，臨床中越來越多的踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷患者被發(fā)現(xiàn)。往往這些患者屬于年輕的、活躍的群體，進(jìn)行合理的治療會(huì)改善患者癥狀甚至恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平。不管怎樣，骨軟骨損傷的治療仍然是臨床中棘手的問題，當(dāng)前缺乏高等級(jí)的臨床證據(jù)，今天作者就軟骨損傷的保守和生物學(xué)治療列舉了十二個(gè)常見問題的共識(shí)，和大家共同學(xué)習(xí)。1問題：在哪種情況下可以考慮對(duì)踝關(guān)節(jié)軟骨病變進(jìn)行保守治療？答：在以下情況下，可以考慮保守治療踝關(guān)節(jié)軟骨病變：（1）無癥狀病變；（2）偶然發(fā)現(xiàn)；（3）非移位性急性骨/軟骨損傷；（4）年齡大，功能狀態(tài)低下；（5）鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的體征；（6）骨骼不成熟的患者。2問題：在保守治療踝關(guān)節(jié)軟骨病變時(shí)可以考慮哪些預(yù)后因素？答：在保守治療踝關(guān)節(jié)軟骨病變時(shí)，可以考慮以下預(yù)后指標(biāo)：（1）患者年齡；（2）體重指數(shù)；（3）病變的敏銳度；（4）病變的大小；（5）病變部位；（6）存在囊性變化；（7）踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（8）關(guān)節(jié)松動(dòng)的證據(jù)；（9）功能狀態(tài)；（10）鄰近的骨或軟骨病變；（11）醫(yī)療合并癥；（12）影像學(xué)上病變大小的進(jìn)展。3問題：對(duì)踝關(guān)節(jié)軟骨病變進(jìn)行保守治療（例如，支具，石膏，靴子等）的最佳方案是什么？答：保守治療踝關(guān)節(jié)急性未移位的骨軟骨病的最佳方案是固定4-6周，并著地負(fù)重。除非另有醫(yī)學(xué)禁忌，否則在出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和腫脹的情況下，可以開具非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。如果骨軟骨損傷具有明顯的骨成分，則無需進(jìn)行骨刺激。4問：保守治療后如何為患者提供功能目標(biāo)方面的咨詢，臨床應(yīng)隨訪多長(zhǎng)時(shí)間？答：保守管理的目標(biāo)應(yīng)該是完全恢復(fù)功能，進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)允許伴有一定疼痛。但是，應(yīng)建議患者參加影響較小的活動(dòng)。保守治療的療程高度個(gè)體化，但一般而言，可能會(huì)在3到6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致臨床改善。如果患者在3個(gè)月后未表現(xiàn)出臨床改善，則應(yīng)命令磁共振成像（MRI）掃描以重新評(píng)估病變?？傮w而言，病變不太可能愈合，并且可能會(huì)增大；患者應(yīng)了解病情發(fā)展的體征和癥狀（腫脹，疼痛加重，機(jī)械癥狀）。應(yīng)每6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪。5問題：是否可以將生物產(chǎn)品（例如cBMA，HA，PRP，脂肪等）的注射作為踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守治療策略？如果是這樣，什么時(shí)候？答：如果在4-6周后癥狀沒有改善，則以濃縮的骨髓穿刺液或富含血小板的血漿形式注射生物制品可以被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守治療策略。6問：建議手術(shù)前多久可以嘗試保守治療？答：保守治療的時(shí)間長(zhǎng)短可以根據(jù)癥狀的進(jìn)展/消退以及病變的大小和移位來確定。通常，建議在手術(shù)前3個(gè)月嘗試保守治療，但以下情況除外：（1）急性移位的骨軟骨碎片可立即修復(fù)，（2）版于水腫和/或韌帶不穩(wěn)定的大的軟骨病損如果對(duì)保守治療無反應(yīng)，則在6-8周時(shí)手術(shù)。通常，保守治療可能不會(huì)延長(zhǎng)至6個(gè)月，但以下情況除外：（1）癥狀明顯改善，（2）未解決/無法控制的合并癥。7問題：可用于踝關(guān)節(jié)軟骨病變的生物制品的潛在益處和局限性是什么？答：人類細(xì)胞/組織產(chǎn)品和骨科藥物可能會(huì)改善軟骨修復(fù)的質(zhì)量并改善患者預(yù)后。8問題：在軟骨修復(fù)過程中，是否存在可用生物制品的最佳配方，細(xì)胞來源或細(xì)胞濃度？答：目前，在軟骨修復(fù)的環(huán)境中，沒有可用生物制品的最佳配方，細(xì)胞來源或細(xì)胞濃度。9問題：施用生物產(chǎn)品時(shí)可以記錄哪些患者和產(chǎn)品特定的參數(shù)/數(shù)據(jù)點(diǎn)？答：在使用生物產(chǎn)品時(shí)，可以記錄以下患者特定的參數(shù)/數(shù)據(jù)點(diǎn)：（1）患者年齡；（2）抗血小板藥的使用；（3）費(fèi)用；（4）合并癥（例如血液?。唬?）先前的治療；（6）病變特征；（7）吸煙狀況。施用生物產(chǎn)品時(shí)，可以記錄以下特定于產(chǎn)品的參數(shù)/數(shù)據(jù)點(diǎn)：產(chǎn)品/制造商和離心機(jī)規(guī)格。以下參數(shù)可用于生物制品的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估：（1）細(xì)胞計(jì)數(shù)；（2）細(xì)胞濃度；（3）生長(zhǎng)因子計(jì)數(shù)；和（4）來源（例如，外周血，骨骨髓等）。10問題：在服用生物產(chǎn)品之前可以與患者討論哪些風(fēng)險(xiǎn)/益處？答：在使用生物制品之前，可以與患者討論以下風(fēng)險(xiǎn)/益處：（1）癥狀改善的潛力；（2）供體部位潛在的疼痛/壓痛；（3）治療失敗的可能性；（4）潛在的費(fèi)用；（5）潛在救治的期限；（6）潛在的炎癥反應(yīng)；（7）無痛狀態(tài)下潛在疾病進(jìn)展的可能性；（8）當(dāng)代研究的討論。11問題：生物物理刺激（例如電刺激，低強(qiáng)度脈沖超聲等）是否可以作為踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守或手術(shù)治療的輔助手段？答：目前，對(duì)于踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守或手術(shù)治療，生物物理刺激（即電刺激，低強(qiáng)度脈沖超聲等）尚無作用。問：在細(xì)胞和非細(xì)胞軟骨產(chǎn)品之間進(jìn)行選擇時(shí)可以考慮什么？答：沒有足夠的數(shù)據(jù)來區(qū)分細(xì)胞和非細(xì)胞軟骨產(chǎn)品。但是，可以考慮以下參數(shù)：（1）成本；（2）患者年齡；（3）產(chǎn)品保質(zhì)期；（4）先前的手術(shù)；（5）病變大小；（6）是2022年05月11日365
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 碰到有家長(zhǎng)咨詢說，自家小孩運(yùn)動(dòng)后說膝蓋骨下方和小腿骨突出來的地方疼，按壓有疼痛。跑到醫(yī)院去拍片子，醫(yī)生說是生長(zhǎng)痛，休息休息，自己會(huì)好，也沒有過多解釋。過了一陣小孩運(yùn)動(dòng)后再次疼痛，家長(zhǎng)不放心，擔(dān)心變重，以后會(huì)有后遺癥造成殘疾，又來醫(yī)院看……如此反復(fù)，費(fèi)心費(fèi)力，弄得家長(zhǎng)和孩子都很緊張。其實(shí)，所謂的生長(zhǎng)痛，有個(gè)專業(yè)名詞，叫脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎，又叫Osgood–Schlatter 病，簡(jiǎn)稱OS病。這篇文章帶你全面解讀OS病。什么是Osgood–Schlatter ?。?OS病的別稱很多，如：脛骨粗隆骨軟骨病又稱脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎，或脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、無菌性壞死、牽引性骨骺炎。1903年，Osgood醫(yī)生首先報(bào)道了一些脛骨結(jié)節(jié)部分撕脫的病例，不久，Schlatter醫(yī)生又提出本病是脛骨上端骨骺的舌狀下垂部分的骨骺炎，故本病亦稱Osgood-Schlatter病。OS病是小腿骨（脛骨）近端生長(zhǎng)板（骨骺）的水腫和炎癥。骨骺是骨骼末端附近的軟骨層，大部分骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)生于骨骼末端的骨骺處。骨骺強(qiáng)度較弱，容易受傷。 當(dāng)孩子成年后停止生長(zhǎng)發(fā)育，大部分OS病會(huì)自愈，癥狀也會(huì)消失。 OS病的癥狀和體征是什么？OS病通常會(huì)導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)（膝蓋下方小腿骨突出的地方）疼痛和腫脹。跑步、跳躍、上樓和爬山時(shí)疼痛通常更嚴(yán)重。劇烈疼痛可能導(dǎo)致跛行。單膝、雙膝都有可能發(fā)生OS病。是什么原因?qū)е翺S?。縊S病發(fā)生在青春期，孩子骨骼迅速發(fā)育生長(zhǎng)，但肌肉和肌腱以不同的速度生長(zhǎng)。髕腱（連接小腿骨和膝蓋的肌腱）對(duì)脛骨結(jié)節(jié)處的骨骺有牽拉作用。膝關(guān)節(jié)的反復(fù)活動(dòng)和各種運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致牽拉持續(xù)且反復(fù)，從而對(duì)骨骺造成損傷，局部產(chǎn)生炎癥和水腫，引起運(yùn)動(dòng)后疼痛的癥狀。 哪些人容易得了OS病？OS病好發(fā)于青春期長(zhǎng)身體最快的年齡段（通常約9-14歲），此時(shí)過度的運(yùn)動(dòng)，尤其涉及大量的跑步或跳躍 ，會(huì)導(dǎo)致OS病。這意味著當(dāng)孩子一遍又一遍地做同樣的動(dòng)作時(shí)，就會(huì)發(fā)生這種損傷。 如何診斷OS??？ 通常根據(jù)詢問病史，有大量運(yùn)動(dòng)史，脛骨結(jié)節(jié)處腫脹壓痛的小孩，對(duì)其行X光檢查，就能發(fā)現(xiàn)OS病的影像學(xué)證據(jù)。 如何治療OS病？首先需要限制引起疼痛的活動(dòng)，不要勉強(qiáng)孩子做自己無法做的運(yùn)動(dòng)。例如，對(duì)于在跑步時(shí)感到有點(diǎn)疼痛的孩子來說，繼續(xù)跑步是可以的。但是，如果跑步非常疼痛，孩子都跑不起來，發(fā)生跛行，那應(yīng)該立即停下來休息。當(dāng)疼痛在一兩天后有所好轉(zhuǎn)，孩子可以再次嘗試運(yùn)動(dòng)。有時(shí)，可建議進(jìn)行相應(yīng)的物理治療和功能鍛煉，保持腿部肌肉強(qiáng)壯和靈活，讓孩子能更好地參加運(yùn)動(dòng)。有時(shí)，有些孩子癥狀較重，可能需要完全休息，停止一切體育活動(dòng)。冰敷有助于減輕癥狀：每1-2小時(shí)將冰袋用毛巾包裹后放在膝蓋上，每次冰敷15分鐘。癥狀較重可以口服非甾體類抗炎藥物，如布洛芬、塞來昔布、洛索洛芬鈉等。也可使用外用藥物，如酮洛芬凝膠、氟比洛芬酯凝膠貼等外用藥物。OS病會(huì)持續(xù)多久？ 當(dāng)骨頭停止生長(zhǎng)時(shí)，OS病通常會(huì)消失。通常 大多數(shù)患者18歲以后會(huì)自愈?；糘S病的孩子還能運(yùn)動(dòng)嗎？可以正常運(yùn)動(dòng)，但需滿足兩個(gè)前提：１、疼痛不影響運(yùn)動(dòng)的發(fā)揮；２、休息一天之后疼痛會(huì)明顯好轉(zhuǎn)?？梢圆扇∠铝写胧└纳瓢Y狀：· 穿帶有減震功能的鞋墊或運(yùn)動(dòng)鞋· 可在運(yùn)動(dòng)前熱敷膝蓋１５分鐘· 運(yùn)動(dòng)后冰敷１５分鐘· 穿戴保護(hù)性膝關(guān)節(jié)支具，如髕骨帶等，特別是劇烈運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)· 運(yùn)動(dòng)前后做好拉伸和熱身孩子長(zhǎng)大以后會(huì)怎么樣？大多數(shù)OS病的遠(yuǎn)期預(yù)后較好，有些孩子的脛骨結(jié)節(jié)較為突出，會(huì)摸到膝蓋下方突出來一塊骨頭，并不會(huì)有疼痛。少數(shù)孩子長(zhǎng)大成人后脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)疼痛，特別是跪地的時(shí)候，有時(shí)就需要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)將未愈合的骨塊和炎癥組織切除，即可解決癥狀了。當(dāng)然，有時(shí)候需要鑒別膝痛，有可能是別的原因所造成，這時(shí)，咨詢專業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生就顯得非常必要了。2020年05月16日4270
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羅鵬明副主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 骨五科(脊柱外科) 休門氏病(Scheuermann)是一種青少年脊柱骨軟骨病，是主要引起青少年結(jié)構(gòu)性駝背的疾病。1920年由丹麥的Scheuermann首次報(bào)道一種常見于青少年的胸椎或胸腰段的僵硬型脊柱后凸畸形，稱為休門氏?。⊿cheuermann's disease)。休門氏病又稱青年駝背癥、椎體骺板骨軟骨炎等是最常見的引起青少年駝背的疾病，好發(fā)于10-18歲青少年。男性略占優(yōu)勢(shì)，有家族性發(fā)病傾向，其遺傳方式尚不明確，可能為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)：1、休門氏病多見于青少年，早期常不會(huì)引起注意，在青春發(fā)育后期，病變部位后凸畸形加重；2、患者通常表現(xiàn)為中下背部疼痛或出現(xiàn)姿勢(shì)異常后凸畸形通常呈弧形，俗稱圓背畸形，如后凸發(fā)生在下下胸椎和胸腰段，則腰椎代償性前凸增大；3、后凸畸形加重后可引起背部疼痛?；顒?dòng)后、久站、久坐后明顯，通常隨著生長(zhǎng)結(jié)束，畸形加重趨勢(shì)減緩。休門氏病的影像學(xué)特征：椎體楔型變、Schmorl結(jié)節(jié)、椎體不規(guī)則改變、終板環(huán)狀周緣損傷和椎間盤損傷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、3個(gè)或3個(gè)以上相鄰椎體有5°或5°以上楔形變；2、脊柱后凸、駝背畸形胸椎后凸>40°或胸腰椎脊柱后凸>30°,胸椎正常后凸為25-40°；3、多發(fā)相鄰椎體終板不規(guī)則，Schmorl's結(jié)節(jié)形成多發(fā)相鄰椎體前部呈階梯狀改變或椎體前部明顯不規(guī)則改變；4、無明顯外傷或其他病理改變。鑒別診斷：姿勢(shì)性后凸畸形-駝背：1、胸椎后凸輕度增加，臨床檢查時(shí)活動(dòng)性好，很容易用俯臥過伸試驗(yàn)矯正；2、X線片顯示椎體輪廓正常，無椎體楔形變.后凸與休門病后凸畸形相比更平緩；治療方案：1、臨床隨訪觀察；2、支具治療：建議應(yīng)用Milwaukee支具，支具適于骨骼未成熟、后凸角度較小患者，結(jié)合腰背肌鍛煉；3、手術(shù)治療：Scheuermann病很少進(jìn)行手術(shù)治療，僅對(duì)于僵硬、癥狀性后凸畸形（畸形明顯且呈進(jìn)展性＞70°），經(jīng)保守治療無效時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)。2020年03月31日9378
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杜輝副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 足踝外科 最矮的巨人權(quán)力的游戲熱播，劇中“小惡魔”提利昂·蘭尼斯特的扮演者彼特·丁克拉奇（Peter Dinklage）的上乘演技受到廣泛肯定，連《冰與火之歌》的原著作者喬治馬丁都說，如果不是彼特來演這個(gè)角色，老天爺，這部劇肯定就完蛋了。彼特·丁克拉奇雖然身高只有135cm，現(xiàn)實(shí)中是個(gè)不折不扣的小矮個(gè)，但在劇中堪稱為演技的巨人，他還憑借此角色成功贏得獲得第63屆艾美獎(jiǎng)劇情類劇集最佳男配角和第69屆金球獎(jiǎng)最佳男配角。什么是軟骨發(fā)育不良那么彼特·丁克拉奇為什么身高這么矮呢？原來他患有軟骨發(fā)育不良，這究竟是一種什么病癥呢？醫(yī)學(xué)上一般將成人身高低于4英尺10英寸（147cm）者稱為侏儒（dwarfism）或者身材矮小（short statue），有很多情況可以導(dǎo)致身材矮小，通常劃分為兩大類：成比例（proportionate）和不成比例（disporportionate），前者身材均勻矮小，往往由于出生或嬰幼兒期的特殊情況導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育受限，后者往往部分軀體發(fā)育短小，而其余部分正常，這其中最常見的原因就是軟骨發(fā)育不良（achondroplasia）。軟骨發(fā)育不良的原因軟骨發(fā)育不良是由于FGFR3基因突變導(dǎo)致的，其中80%是由于個(gè)體突變，剩余20%是從父母那里顯性遺傳得來的。一般表現(xiàn)為軀干長(zhǎng)度基本正常，但是四肢短小（尤其是上臂和大腿），手指短小并且間隙變大張開，形成所謂三叉戟手（trident hand），頭部比例相對(duì)增大，前額突出。危害這種疾病發(fā)生率大約是每27500人中發(fā)生一例，絕大部分不影響智力和平均壽命。生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束之前主要以生長(zhǎng)激素治療為主，結(jié)束以后主要處理各類并發(fā)癥，其中包括肥胖、腦積水、呼吸睡眠障礙、中耳炎、椎管狹窄、膝內(nèi)翻（俗稱的O型腿）等。軟骨發(fā)育不良患者的膝內(nèi)翻往往程度較重，而且韌帶相對(duì)松弛關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，體重指數(shù)又相對(duì)較大，容易導(dǎo)致軟骨磨損進(jìn)而影響行走能力和工作生活。如何治療如果內(nèi)翻較明顯且出現(xiàn)了明顯膝關(guān)節(jié)不適癥狀的軟骨發(fā)育不良患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，一般移膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)為主，通?？梢允拱Y狀和外觀得到明顯的改善。如果患者同時(shí)對(duì)身高又有治療需求，可以采用外固定或者可延長(zhǎng)髓內(nèi)釘進(jìn)行矯形，同步進(jìn)行牽張延長(zhǎng)術(shù)。我們知道肢體延長(zhǎng)術(shù)不適合用在軟組織硬（肌肉僵硬張力高或者彈性差）骨頭軟（成骨能力不好）的情況下，而軟骨發(fā)育不良正好相反，軟組織彈性較好且長(zhǎng)度有冗余，成骨能力并不受影響（最新的文獻(xiàn)證實(shí)FGFR3活化還能促進(jìn)軟骨內(nèi)成骨），所以在堅(jiān)強(qiáng)的固定、嚴(yán)格控制比例（延長(zhǎng)長(zhǎng)度不超過骨骼長(zhǎng)度的30%）、做好充分的軟組織松解和完善的術(shù)后康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，很多軟骨發(fā)育不良的患者改善肢體長(zhǎng)度的同時(shí)可以把并發(fā)癥發(fā)生率盡量降到最低。軟骨發(fā)育不良的患者平均身高男性約131cm，女性123cm，所以對(duì)于他們?nèi)绻軌蜓娱L(zhǎng)20-25cm基本就可以使得身高不再是融入普通人中的障礙。▼▼▼但是注意的是，肢體延長(zhǎng)的并發(fā)癥隨著延長(zhǎng)的距離呈指數(shù)級(jí)上升，所以一定分為兩期延長(zhǎng)，每期10-12cm，并且由大腿小腿共同分擔(dān)。當(dāng)然，避免延長(zhǎng)的最佳的方式其實(shí)還是兩個(gè)字——?jiǎng)e做。就像彼特·丁克拉奇，只要你自己相信，你就是巨人。2020年01月21日2910
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骨軟骨病相關(guān)科普號(hào)
王智醫(yī)生的科普號(hào)
王智 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
足踝外科中心
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林子洪醫(yī)生的科普號(hào)
林子洪 主治醫(yī)師
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陶可醫(yī)生的科普號(hào)
陶可 主治醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)科
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