在臨床上，常常遇到一些病人在檢查中發(fā)現(xiàn)抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，擔(dān)心自己是不是得了紅斑狼瘡，那么ANA陽(yáng)性到底說(shuō)明了什么呢？ 其實(shí)，在我們身體內(nèi)有一個(gè)系統(tǒng)叫免疫系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)專門產(chǎn)生一些細(xì)胞或抗體對(duì)抗進(jìn)犯我們身體的細(xì)菌或者病毒，防止機(jī)體受到這些微生物的感染。但是，在有些時(shí)候，免疫系統(tǒng)也會(huì)出錯(cuò)，產(chǎn)生一些針對(duì)自己身體內(nèi)細(xì)胞的抗體，這些抗體種類繁多，其中重要的一類即是抗核抗體（ANA）。很多病人以為抗核抗體是單一抗體，這種觀點(diǎn)是不對(duì)的?，F(xiàn)在，人們把抗體所針對(duì)的體內(nèi)物質(zhì)稱為靶抗原，原先人們將ANA作為一組將人體細(xì)胞內(nèi)各種與細(xì)胞核相關(guān)成分作為靶抗原的自身抗體的總稱，而最近認(rèn)為靶抗原所分布的區(qū)域已不局限于細(xì)胞核，還包括細(xì)胞漿中的某些核蛋白和核酸等。針對(duì)不同的核抗原，身體產(chǎn)生不同的抗核抗體。在體內(nèi)的抗體中，主要有5類，分別稱為IgG, IgM, IgA, IgD和IgE。 ANA主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD，但是這些抗體并不會(huì)針對(duì)某一個(gè)器官和或某一個(gè)特定的種屬的動(dòng)物。到目前為止，已有二十余種抗核內(nèi)不同成分的抗核抗體被相繼發(fā)現(xiàn)。 ANA存在于血清中，也可存在于胸水、關(guān)節(jié)滑膜液和尿液中。目前理解，ANA包括五大類，每一類又因不同的抗原特性再分為許多亞類，因此總起來(lái)稱為抗核抗體譜。各種ANA在不同的自身免疫病中出現(xiàn)不同的組合，由此成為各種疾病的特征性抗體譜。病人檢測(cè)出不同組合的抗核抗體，對(duì)診斷疾病有非常重要的意義。 在臨床實(shí)際檢測(cè)中，首先檢測(cè)抗核抗體要有一個(gè)初篩實(shí)驗(yàn)，確定病人血清ANA是否陽(yáng)性，再進(jìn)一步檢測(cè)各亞類ANA。初篩實(shí)驗(yàn)一般用間接免疫熒光法檢測(cè)，間接免疫熒光法是ANA檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)篩查方法。ANA的陽(yáng)性結(jié)果可報(bào)：均質(zhì)型、斑點(diǎn)型、核仁型、著絲點(diǎn)型等等，其不同核型的確定對(duì)下一步的檢測(cè)和臨床診斷有重要的參考價(jià)值。也可用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，但是這一方法沒有間接免疫熒光法完整的含有真核細(xì)胞靶抗原。 ANA對(duì)很多自身免疫性疾病有重要的診斷價(jià)值。ANA最常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和混合性結(jié)締組織病。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、系統(tǒng)性硬皮病等也可出現(xiàn)陽(yáng)性。并且低滴度的ANA可出現(xiàn)在慢性活動(dòng)性肝炎、結(jié)核病、重癥肌無(wú)力、慢性甲狀腺炎等，也可在正常老年人中檢出。很多病人拿了檢驗(yàn)報(bào)告單，不明白各個(gè)抗核抗體的核型，但是一般來(lái)說(shuō)，ANA滴度大于1：80陽(yáng)性者要高度懷疑自身免疫性疾病，而且滴度越高，與自身免疫性疾病的相關(guān)性越大。 因此，抗核抗體的初篩陽(yáng)性并不一定說(shuō)明就是得了狼瘡，而是需要通過(guò)抗核抗體譜的檢測(cè)，以及與身體的其它情況一起經(jīng)過(guò)綜合判斷才能診斷?；颊呷绻l(fā)現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性也不要慌，可以咨詢風(fēng)濕免疫的?？漆t(yī)生，了解這一指標(biāo)的意義。

紅斑狼瘡為一病譜性自身免疫性疾病，有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和獨(dú)特類型的細(xì)胞或體液自身免疫，可表現(xiàn)為僅有皮膚受累的慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE)到威脅生命的急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的多種疾病。概 況本病以女性為多，男：女發(fā)病之比約為 1 ：7 - 9；發(fā)病年齡：20 - 40歲為多見，但幼兒和老人均可發(fā)?。话l(fā)病率：北美地區(qū)發(fā)病率約40/10萬(wàn)；我國(guó)女性發(fā)病率約為1/2000，部分地區(qū)達(dá)到1/250。病因及發(fā)病機(jī)制1、遺傳：2、內(nèi)分泌：雌激素、雌激素受體、泌乳素3、感染：病毒4、免疫：B細(xì)胞功能亢進(jìn)、T細(xì)胞失衡、細(xì)胞因子表達(dá)異常、淋巴細(xì)胞凋亡異常5、物理因素：紫外線6、藥物：皮膚型紅斑狼瘡的亞型慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE)：占發(fā)病人數(shù)的15%-20%，包括:盤狀紅斑狼瘡(DLE)、水腫型（腫脹型）紅斑狼瘡、肥厚型紅斑狼瘡、深在性紅斑狼瘡（狼瘡性脂膜炎LEP）。亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)：占10%-15%，包括兩種特殊類型：新生兒紅斑狼瘡（NLE）、補(bǔ)體缺陷綜合征。急性皮膚型紅斑狼瘡(ALE)：30%-50%， 包括大皰性紅斑狼瘡（BSLE）。紅斑狼瘡皮損Giliam分類縮編：A.紅斑狼瘡特異性皮膚損害:1、急性皮膚紅斑狼瘡ACLE：局限型ACLE （面頰疹、蝶形紅斑）、泛發(fā)型ACLE（斑丘疹、面頰疹、光敏皮炎）2、亞急性皮膚紅斑狼瘡SCLE：1）環(huán)形-多環(huán)形紅色水腫性斑塊，邊緣略隆起；2）丘疹-鱗屑性紅斑（播散性盤狀紅斑狼瘡、亞急性播散性盤狀紅斑狼瘡、斑丘疹性光敏性紅斑狼瘡）。 紅斑狼瘡特異性皮損：3、慢性皮膚紅斑狼瘡CCLE：經(jīng)典型盤狀紅斑狼瘡（局限性、泛發(fā)性）、腫脹型紅斑狼瘡、肥厚型紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡、苔蘚樣盤狀紅斑狼瘡（紅斑狼瘡/扁平苔蘚重疊）。B.紅斑狼瘡非特異性皮損：表現(xiàn)有壞死和蕁麻疹性血管炎到網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、真皮粘蛋白病和紅斑狼瘡大皰性損害等等。慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE):1、盤狀紅斑狼瘡(DLE)：臨床表現(xiàn)為:面部鮮紅或淡紅色斑疹，邊緣略隆起，上附灰白色粘著性鱗屑，可見擴(kuò)大的毛囊口，并有角栓嵌入。臨床分為局限性盤狀紅斑狼瘡和播散性盤狀紅斑狼瘡，DLE病程進(jìn)展慢，一般無(wú)全身癥狀，但部分患者可進(jìn)展為SLE。 2、疣狀紅斑狼瘡（肥厚型紅斑狼瘡HLE ）：好發(fā)于面部及四肢伸側(cè)，為非瘙癢性結(jié)節(jié)樣損害。HLE組織學(xué)上有時(shí)出現(xiàn)鱗癌、角化棘皮瘤的特征，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)轺[癌并發(fā)生轉(zhuǎn)移。3、水腫型（腫脹型）紅斑狼瘡（LET）：4、深在性紅斑狼瘡（狼瘡性脂膜炎LEP）：為介于DLE和SLE的中間類型，皮損為深部皮下結(jié)節(jié)或斑塊，表面紅色或淡紅色，結(jié)節(jié)吸收后表面凹陷或壞死、潰瘍，愈合后萎縮性疤痕。亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)：1、皮膚損害：環(huán)形-多環(huán)形皮損；丘疹-鱗屑性紅斑。2、其他表現(xiàn)：光敏感、脫發(fā)、Raynaud征、網(wǎng)狀青斑、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張。3、臨床伴有：發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、漿膜炎，腎臟損害輕。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血征、LE細(xì)胞（+）、 ANA(+)、Ro(SSA)抗體、La(SSB)抗體陽(yáng)性。SCLE的特殊類型：新生兒紅斑狼瘡（NLE）：發(fā)生于三個(gè)月內(nèi)的新生兒，為暫時(shí)性皮損（水腫性環(huán)形紅斑或盤狀皮損）伴或不伴先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。Ro/ SSA抗體（+）為本病血清學(xué)標(biāo)志。補(bǔ)體缺陷綜合征：許多補(bǔ)體成分的缺陷可伴有LE表現(xiàn)，特別是C2、C4缺陷。 臨床表現(xiàn)為:環(huán)狀的SCLE 皮損、光敏感、Ro/SSA抗體（+）。急性皮膚型紅斑狼瘡(ACLE)：急性皮膚型紅斑狼瘡：即SLE的皮膚表現(xiàn)，包括：面部蝶形紅斑、伴或不伴水腫的全身性紅斑。大皰性皮損是ACLE的新亞型，又稱作：大皰性紅斑狼瘡（BSLE），臨床表現(xiàn)為曝光部位的單個(gè)或成簇水皰或大皰。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)：1、皮膚粘膜損害：顏面蝶形紅斑、甲周紅斑和指（趾）甲遠(yuǎn)端弧形斑具有特征性2、發(fā)熱：＞80%的患者，年輕患者多高熱3、骨-關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛及腫脹、肌肉痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、無(wú)菌性骨壞死4、腎臟及其他器官、系統(tǒng)的損害5、實(shí)驗(yàn)室檢查的異常（略）SLE皮膚粘膜損害特征蝶形紅斑：特征性皮損，表現(xiàn)為水腫型紅斑，色鮮紅或紫紅盤狀紅斑：面部浸潤(rùn)性鮮紅或淡紅色斑，邊緣略隆起，上附灰白色粘著性鱗屑，可見擴(kuò)大的毛囊口，并有角栓嵌入血管炎：紫癜、瘀斑、疼痛性皮下結(jié)節(jié)、肢端壞死、潰瘍、Raynaud現(xiàn)象等凍瘡樣損害：指（趾）和面部紫紅斑 大皰性損害：水皰、血皰。酒糟鼻樣損害皮膚粘蛋白病皮膚鈣沉著口腔潰瘍：無(wú)疼痛，與白塞病鑒別脫發(fā)：有時(shí)為SLE早期的唯一表現(xiàn)SLE脫發(fā)的特征：彌漫性脫發(fā)、狼瘡發(fā)、斑狀脫發(fā)（假性脫發(fā)）SLE的腎損害美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）：狼瘡性腎炎（LN）病理學(xué)活動(dòng)性、慢性病變指數(shù)WHO1995年的LN病理分型（略） 狼瘡性腎炎（LN）臨床分型： 1、隱匿型 2、慢性腎炎型 3、腎病綜合征型 4、急進(jìn)腎炎型 5、進(jìn)行性腎功能不全型SLE實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血：全血細(xì)胞↓，特別是wbc＜4000/ml；LE細(xì)胞（+）ANA：1、抗ds-DNA抗體；2、抗DNP（抗核蛋白）抗體；3、鹽水可提取的核抗原（抗Sm、抗nRNP）?？辜?xì)胞漿成分抗體：Ro抗體、La（SSB）抗體陽(yáng)性補(bǔ)體：C1、C4、C3、C2均下降，尤其C3降低狼瘡帶試驗(yàn)（+）狼瘡帶試驗(yàn)臨床意義LBT特異性高，有助診斷與鑒別正常皮膚LBT（+）高度提示SLE，有助與DLE鑒別和確診無(wú)皮損的SLE，特別是無(wú)腎外癥狀的狼瘡腎炎正常部位皮膚LBT中Ig類別和熒光強(qiáng)度與疾病活動(dòng)度、腎病的發(fā)生及判斷預(yù)后有關(guān)有作者認(rèn)為L(zhǎng)BT與SLE病情活動(dòng)度相關(guān)，隨病情緩解而消失，可作為判斷療效的指標(biāo)SLE病情評(píng)估（略）狼瘡活動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)（LACC）系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)（SLEDI）SLE活動(dòng)性O(shè)ut積分評(píng)估法（略）累及器官損害程度的評(píng)估（略）SLE患者健康狀況的評(píng)估（略）治 療：皮膚損害的處理（略）系統(tǒng)藥物的治療（略）自體造血干細(xì)胞移植（HSCT） ： 1、外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員 2、CD34細(xì)胞體外純化富集 3、預(yù)處理方案（非清髓） 4、靜脈回輸解凍復(fù)蘇的造血干細(xì)胞HSCT的理論依據(jù)： SLE的多基因異常表現(xiàn)在多能造血干細(xì)胞(P-HSC)基因水平異常，由此分化出異常的淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生異常免疫。通過(guò)破壞原有異常免疫，重建健康的免疫系統(tǒng)，使從根本上治愈SLE成為可能！藥物性紅斑狼瘡DILE：相當(dāng)多的藥物可引起類似SLE的綜合癥，患者可具有典型SLE臨床體征與血清學(xué)表現(xiàn)。常見誘發(fā)藥物：芳香胺類、肼類、巰基化合物、苯類。DILE診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、有明確誘發(fā)DILE的藥物應(yīng)用史（3周至2年）； 2、用藥前無(wú)SLE病史； 3、ANA陽(yáng)性，并具有至少一項(xiàng)SLE的臨床體征； 4、停藥后，ANA及其他血清學(xué)異常指標(biāo)迅速改善并逐漸恢復(fù)正常。狼瘡危象：狼瘡腦病：包括器質(zhì)性腦病、癲癇、腦血管意外、橫貫性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、彌漫性腦炎等血液系統(tǒng)損害：狼瘡性血小板減少性紫癜、狼瘡性溶血危象、全血細(xì)胞減少、DIC等心臟急癥：如心包炎、心肌炎、心肌梗塞、充血性心衰等肺部病變：如急性狼瘡性肺炎、狼瘡肺出血急腹癥：腸系膜血管炎、穿孔、出血、急性胰腺炎急性腎衰狼瘡危象的緊急處理對(duì)策1、糖皮質(zhì)激素沖擊治療2、環(huán)磷酰胺沖擊治療3、丙種球蛋白沖擊治療4、血漿置換

藥物性狼瘡是指因服用了某些藥物后所致的狼瘡。到目前為止，已知引起藥物性狼瘡的藥物多達(dá)50余種，如肼曲嗪(肼苯達(dá)嗪)、異菸肼、普魯卡因酰胺、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶、氯丙嗪、甲基多巴、青霉胺、普萘洛爾(心得安)、氧烯洛爾(心得平)、苯妥英鈉、硫氧嘧啶、利舍平(利血平)、硫甲丙脯酸、他巴唑、呋喃妥因、別嘌呤醇、口服避孕藥、青霉素、四環(huán)素、奎尼丁等。發(fā)病與每日用藥量及總用藥量有關(guān)，一般于常用藥物劑量數(shù)月后誘發(fā)。據(jù)研究，可能是藥物改變了抗原，機(jī)體產(chǎn)生了相應(yīng)的自身抗體而引起。 藥物性狼瘡的常見癥狀有發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛和心包炎及胸膜炎等，但這些癥狀都較系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的病情輕。而且頰部皮疹、口腔黏膜潰瘍、雷諾現(xiàn)象和嚴(yán)重脫發(fā)均較系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人少，貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少也少見。除普魯卡因酰胺所致的藥物性狼瘡有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變外;其他藥物所致的藥物性狼瘡則很少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腎臟受累較少出現(xiàn)。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，藥物性狼瘡可有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常見的血沉增快、高球蛋白血癥、狼瘡抗凝物陽(yáng)性等。狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性率也與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似。在藥物性狼瘡病人的心包積液和胸腔積液中也常可找到狼瘡細(xì)胞。藥物性狼瘡抗核抗體的陽(yáng)性率與系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的陽(yáng)性率相伺，但藥物性狼瘡病人幾乎不出現(xiàn)抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體，且補(bǔ)體水平不降低，以此可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相區(qū)別。 對(duì)于藥物性狼瘡應(yīng)及早診斷，及時(shí)停藥。一般在未經(jīng)特殊治療，停藥數(shù)天或數(shù)周后狼瘡癥狀消失。某些藥物所致的藥物性狼瘡病人，停藥后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但血清學(xué)異?？沙掷m(xù)數(shù)年。對(duì)極少數(shù)停藥后臨床癥狀不消退者，可以采用阿司匹林、消炎痛、布洛芬等非甾體類抗炎藥，注意在應(yīng)用此類藥物時(shí)要防止對(duì)腎臟的影響。對(duì)有胸膜炎及心包炎等病情嚴(yán)重者，可采用適量腎上腺皮質(zhì)激素治療。 除了某些藥物外，日常生活中常有一些含芳香環(huán)和肼類的食物或化妝品，以及某些食物、染料、煙草中含有的聯(lián)胺成分可誘導(dǎo)藥物性狼瘡，應(yīng)盡量少用或勿用。

紅斑狼瘡是一種自身免疫性結(jié)締組織病，除了皮膚損害以外，還可以累及各種內(nèi)臟器官，包括肺、腦、心、肝、腎等。尤其系統(tǒng)性紅斑狼瘡，起病急驟，發(fā)作兇險(xiǎn)，病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。目前病因不明確，一般認(rèn)為與遺傳、性激素、環(huán)境、感染等多種因素有關(guān)。只要早期發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持治療，悉心護(hù)理多數(shù)患者都能夠控制病情。紅斑狼瘡患者生活需要注意以下細(xì)節(jié)：1.紅斑狼瘡是一種慢性疾病，治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者要有耐心有信心，保持樂(lè)觀態(tài)度，堅(jiān)持治療。2.紅斑狼瘡是一個(gè)光敏性疾病，強(qiáng)烈的日光照射會(huì)誘發(fā)或加重病情?；颊咄獬鰰r(shí)要穿長(zhǎng)袖衣褲，戴寬沿的帽子，撐遮陽(yáng)傘，暴露在外的皮膚需要外涂防曬霜，如氧化鋅霜、奎寧軟膏、復(fù)發(fā)二氧化鈦軟膏、對(duì)氨基苯甲酸軟膏等；禁用光敏性藥物，如四環(huán)素、喹諾酮類、灰黃霉素、磺胺、撲爾敏等，還有一些中藥如白芷、補(bǔ)骨脂、防風(fēng)等；忌食光敏性食物，如油菜、芹菜、無(wú)花果、泥螺等。夏季日光較強(qiáng)時(shí)盡量不要外出。3.在初冬、早春等換季時(shí)候，要避免受涼感冒，注意保暖防寒，外出時(shí)盡量戴好帽子、圍巾、口罩等。盡量少去人口擁擠的公共場(chǎng)所，以免感染，加重病情。4.生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，早睡晚起，保證充足睡眠。不宜熬夜，打牌、上網(wǎng)、看電視等都要適可而止；在病情的活動(dòng)階段，必須臥床休息，同時(shí)積極配合治療；工作要視病情而定，待病情穩(wěn)定后可以適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、氣功、太極拳等，但必須注意要絕對(duì)禁止做劇烈運(yùn)動(dòng)。5.日常飲食應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、低糖的飲食，同時(shí)戒煙限酒，注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣；忌食辛辣、刺激及光敏性食物，如芹菜、油菜、泥螺等。6.在醫(yī)生的指導(dǎo)下接受正規(guī)治療，不要聽信偏方秘方或者私自用藥；激素治療過(guò)程中，不得擅自減量或停藥，以免疾病復(fù)發(fā)或惡化造成嚴(yán)重后果。7.定時(shí)復(fù)診，患者治療中應(yīng)注意激素或雷公藤的副作用，遵醫(yī)囑定期門診就醫(yī)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。8.在病情活動(dòng)期，已婚或已生育的婦女應(yīng)做好避孕措施，以免懷孕后加重病情；同時(shí)應(yīng)注意避免口服含雌激素的避孕藥，聽從醫(yī)護(hù)人員的正確建議。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師孟昭影出專家門診時(shí)間：星期二上午、星期三下午、星期四上午本文系孟昭影醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

紅斑狼瘡是一種常見疾病，給很多患者帶來(lái)困擾，如何早期發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡這對(duì)于紅斑狼瘡的治療起著相當(dāng)重的作用。 由于SLE早期表現(xiàn)常不典型。有時(shí)僅以一項(xiàng)癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)異常為主要依據(jù)，常不能確診或誤診為其它疾病。從而不能及早正確治療而致誤治或惡化。那么如何才能及早發(fā)現(xiàn)早期的紅斑狼瘡患者，而不致已損害多臟器、多系統(tǒng)后才進(jìn)行診治呢?廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此也進(jìn)行了大量工作，在大樣本調(diào)查的基礎(chǔ)上，認(rèn)為：對(duì)青年女性有下列1～2項(xiàng)病象者應(yīng)疑及SLE，需進(jìn)行隨訪觀察及深入檢查： ⑴長(zhǎng)期原因不明反復(fù)發(fā)熱。 ⑵肌肉痛、無(wú)力，無(wú)關(guān)節(jié)畸形腫脹的關(guān)節(jié)痛。 ⑶原因不明之肝、脾、淋巴結(jié)腫大。 ⑷原因不明之口腔、鼻粘膜潰瘍。 ⑸原因不明的口、眼、鼻干燥。 ⑹雷諾現(xiàn)象，或其它血管病變、動(dòng)脈炎、靜脈炎。 ⑺血小板減少，或(及)白細(xì)胞減少，或(及)輕度貧血。 ⑻對(duì)多種藥物過(guò)敏或(及)光過(guò)敏。 ⑼無(wú)特異病原體的心、肺、胸膜、腎病變。 ⑽不明原因的血沉增塊。 ⑾咽痛、咽部異物感。嘔吐惡心。 ⑿面部潮紅或紅斑或皮疹。 ⒀肝腎功能異常，尤其是絮狀反應(yīng)異常，或(及)原因不明的持續(xù)高球蛋白，或(及)血漿蛋白減低。 ⒁尿檢異常

紅斑狼瘡嚴(yán)重危害人們的身體健康，特別是對(duì)年輕的女孩，會(huì)帶來(lái)巨大的壓力。早期發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡會(huì)有效減輕紅斑狼瘡危害，為什么會(huì)是這樣。目前隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高紅斑狼瘡的檢測(cè)水平在日益提高，檢測(cè)水平主要兩個(gè)方面，1.診斷性檢查，比如自身抗體檢查，有些自身抗體對(duì)紅斑狼瘡診斷有很好的價(jià)值。如sm抗體，就有很高的診斷價(jià)值?，F(xiàn)在各大醫(yī)院都開展檢查。2。早期預(yù)測(cè)病情活動(dòng)和發(fā)展趨勢(shì)的檢查。如補(bǔ)體等這些檢查的意義就在于：在紅斑狼瘡診斷條件沒有達(dá)到時(shí)可以預(yù)警紅斑狼瘡的發(fā)生，我們很多的患者因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)的有效治療，病情穩(wěn)定，結(jié)婚生子都安全過(guò)關(guān)。

臨床工作中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并股骨頭壞死的病例并不少見，這會(huì)影響到患者的預(yù)后，應(yīng)予以重視。 骨壞死的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近20年來(lái)的研究說(shuō)明骨壞死常與一些全身性疾病或因素有關(guān)。并且常存在多種原因，如長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素，放射線照射，酒精中毒，胰腺炎，鐮狀細(xì)胞貧血，高雪病等都可引起骨壞死，還有一些患者找不到病因，近年來(lái)，隨著皮質(zhì)激素藥物的廣泛應(yīng)用，這類患者有增多的趨勢(shì)。引起骨壞死的原因以應(yīng)用皮質(zhì)激素為最多，占43%，既飲酒，又應(yīng)用激素者次之，占23%，單純飲酒者居第三位，占17%，三者加在一起，占總數(shù)的83%，因此，長(zhǎng)期飲酒和應(yīng)用皮質(zhì)激素后，如出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮股骨頭無(wú)菌性骨壞死。 骨壞死的發(fā)病部位最常見于股骨頭，其次為肱骨頭。有文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭雙側(cè)受累占70.3%，單側(cè)占29.7%，部分患者同時(shí)存在肱骨頭、股骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端、跟骨等部位骨壞死，甚至個(gè)別患者出現(xiàn)骨折和半脫位等。 國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，股骨頭無(wú)菌性壞死患者年齡絕大多數(shù)在50歲以下，好發(fā)于30～50歲，隨年齡的增加，發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，從年齡分布來(lái)看，51～60歲最多，我國(guó)的發(fā)病年齡比國(guó)外要大一些，所在出現(xiàn)這一差別，分析與兩種因素有關(guān)。一是外國(guó)人飲酒者多，二是外國(guó)人飲食中脂肪含量較高。按照股骨頭壞死的脂肪栓塞學(xué)說(shuō)，這兩種因素均可促進(jìn)股骨頭無(wú)菌性骨壞死的發(fā)生，所以外國(guó)人發(fā)病年齡比我國(guó)小。 股骨頭無(wú)菌性骨壞死的患者早期臨床癥狀多為髖部位疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，休息后減輕，疼痛有時(shí)向大腿和膝部放散，少部分患者首先膝部疼痛，以后轉(zhuǎn)至髖部，患者常伴有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，如下蹲困難，甚至需扶拐行走。查體可見髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋受限，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，有的可有肌萎縮。 股骨頭無(wú)菌性骨壞死的早期X線表現(xiàn)很不典型，僅見骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)軟骨下，距關(guān)節(jié)面2mm處見一條透明區(qū)，極易誤診和漏診，確診時(shí)大多數(shù)已屬中、晚期，X線表現(xiàn)為不規(guī)則骨密度改變，有囊性變、明顯塌陷以及嚴(yán)重變形和骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)受到廣泛破壞，甚至骨折和半脫位，為了便于觀察病情變化，股骨頭壞死可按Ficat標(biāo)準(zhǔn)予以分類，即I期：股骨頭外型正常，骨小梁正常或輕微骨質(zhì)疏松；II期：骨質(zhì)疏松、硬化或囊性變，但股骨頭外形仍正常；III期：股骨頭變形、塌陷，有死骨形成；IV期：髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭塌陷。也有人將股骨頭密度改變分為如下三類：（1）單純硬化，包括鄰頸部的橫行硬化帶（頸橫線）；（2）混合硬化，硬化區(qū)和透亮區(qū)并存，包括伴硬化邊的囊狀透亮區(qū)；（3）死骨：呈單純硬化或混合硬化密度，周圍伴有并行的透亮帶和硬化帶。 目前X線片檢查仍是最為常用的診斷手段，攝片時(shí)應(yīng)取不同的角度，拍正位片時(shí)，髖關(guān)節(jié)至少應(yīng)屈曲1100，內(nèi)收250，還需拍側(cè)位片及斜位片，以觀察股骨頭后緣的情況，后側(cè)切線位拍片時(shí)，球管應(yīng)傾斜30～500，這樣才能了解股骨頭的全貌。我們觀察的病例中，髖關(guān)節(jié)癥狀于X線改變后0.5～1年內(nèi)發(fā)生，故系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者盡管無(wú)任何髖關(guān)節(jié)癥狀，也應(yīng)定期行常規(guī)X線檢查，以便早期診斷。 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，股骨頭無(wú)菌性壞死的早期診斷已有更新的手段。核磁共振，同位素掃描，CT以及骨內(nèi)壓測(cè)定，骨髓腔內(nèi)靜脈造影等。 自1950年Boland和Headley首次報(bào)道使用腎上腺素皮質(zhì)激素導(dǎo)致醫(yī)源性骨質(zhì)疏松以來(lái)，隨著類固醇激素在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，類固醇性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率日益升高，尤其是發(fā)生肱骨或股骨頭無(wú)菌性骨壞死的病人更應(yīng)注意。一般而言，療程較長(zhǎng)，劑量偏大的患者，骨壞死的發(fā)生率高，并與患者的基礎(chǔ)骨齡、年齡、性別及個(gè)體差異有一定關(guān)系。據(jù)國(guó)外報(bào)道，一日內(nèi)激素用量大小累積量多少更與骨壞死發(fā)生有關(guān)。國(guó)內(nèi)有人報(bào)道3個(gè)月內(nèi)強(qiáng)的松總量大于3.6g（即每日超過(guò)40mg）發(fā)生率明顯升高（P<0.001），而與總療程無(wú)關(guān)。皮質(zhì)激素導(dǎo)致壞死的原因是多方面的，主要有如下幾個(gè)方面： １、影響骨的正常代謝：（１）直接抑制新骨形成：由于類固醇的抗合成代謝的作用，可抑制成骨細(xì)胞合成骨基質(zhì)、骨及皮膚的膠原纖維合成減低。（２）直接作用于破骨細(xì)胞，使破骨增強(qiáng)，離體骨細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇通過(guò)細(xì)胞表面的受體而加強(qiáng)甲狀旁腺激素（PTH）的作用，PTH進(jìn)一步促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的合成，同時(shí)通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶而加強(qiáng)cAMP的作用。 ２、脂質(zhì)代謝紊亂：皮質(zhì)激素產(chǎn)生脂質(zhì)代謝異常的原因如下：（１）高脂血癥及脂肪肝的形成：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物攝入大劑量皮質(zhì)激素的第4周，血清總膽固醇、甘油三酯較對(duì)照組明顯升高，攝入劑量越大，升高越明顯，說(shuō)明皮質(zhì)激素對(duì)脂肪代謝有顯著作用。哺乳動(dòng)物體內(nèi)脂肪組織的動(dòng)用有賴于神經(jīng)和激素的調(diào)節(jié)，生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)脂肪的分解，使皮下脂肪分解或脂肪酸釋放于血液，形成高脂血癥。正常情況下，肝內(nèi)脂肪含量占肝總量5%，血中的游離脂肪酸被肝臟吸收后，在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化成甘油三酸酯與特殊蛋白結(jié)合以VLDL形式釋放入血液，經(jīng)活性脂蛋白脂酶作用后被組織利用，如果進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸超過(guò)了肝臟將甘油三酯轉(zhuǎn)化為VLDL的能力時(shí)，肝臟吸收游離脂肪酸轉(zhuǎn)化的甘油三酸酯，必然將堆積在肝細(xì)胞內(nèi)，最終形成脂肪肝。（２）脂肪栓子形成，骨內(nèi)壓升高，壓迫微血管導(dǎo)致股骨頭缺血壞死：應(yīng)用皮質(zhì)激素后，血中總膽固醇及甘油三酯明顯升高，肝臟一方面釋放出VLDL及乳糜微粒供周圍組織利用，另一方面血內(nèi)極低密度β脂蛋白乳化不全，脂蛋白球相互聯(lián)合，在周圍血流中形成脂肪栓子，又因股骨頭前外上部血管很少有吻合枝，股骨頭軟骨下毛細(xì)血管攀呈180°轉(zhuǎn)彎，且骨內(nèi)動(dòng)脈壓從骨干向骨端依次下降，骨干最高，骨骺端最低，由此可見，應(yīng)用皮質(zhì)激素后，股骨頭血壓低，血流量減少，流速緩慢，流向急度轉(zhuǎn)彎，脂肪栓子容易沉積，最終構(gòu)成脂肪栓塞。機(jī)械性地阻塞股骨頭壞死軟骨下毛細(xì)血管，使血流受阻，股骨頭骨髓腔內(nèi)脂肪體積明顯增大，脂肪組織堆積，引起股骨頭內(nèi)壓進(jìn)行性增高，進(jìn)一步加重股骨頭內(nèi)缺血缺氧。此外，沉積在股骨頭血管內(nèi)脂肪球聯(lián)合體在脂肪酶的作用下，引起局部中毒，加之血內(nèi)前列腺素代謝產(chǎn)物增高，這些強(qiáng)有力的炎癥介質(zhì)潛在性引起骨髓腔血管內(nèi)膜損傷，炎性滲出、水腫，血管內(nèi)血小板聚集，血栓形成，導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死。 3.皮質(zhì)激素可抑制鈣吸收，增加排鈣以及間接引起甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，鈣質(zhì)吸收下降，加之受重力負(fù)荷的作用，引起骨小梁骨折。 股骨頭無(wú)菌性骨壞死的原因除皮質(zhì)激素所致外，還應(yīng)考慮與本病有關(guān)，結(jié)合病史，與本病所致的腎臟病變和血管病變有關(guān)： １、狼瘡性腎?。耗I性骨病也是導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性骨壞死的因素。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腎臟產(chǎn)生維生素D活性產(chǎn)物鈣三醇，由甲狀旁腺激素（PTH）刺激近端腎小管I―α羥化酶而生成，活性產(chǎn)物產(chǎn)生后又反饋抑制PTH的合成和分泌，它們之間成為軸心關(guān)系，在慢性腎病患者體內(nèi)缺乏維生素Ｄ活性產(chǎn)物，反饋抑制作用消失，致發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH過(guò)度產(chǎn)生，由于慢性腎病患者這兩種激素發(fā)生明顯變化，故影響骨礦物質(zhì)代謝，導(dǎo)致骨病。 ２、狼瘡性血管炎：免疫復(fù)合物的沉積可導(dǎo)致血管內(nèi)炎癥介質(zhì)增多，從而血管內(nèi)膜損傷，血管內(nèi)血小板聚集，血栓形成，患者體內(nèi)常存在抗心磷脂抗體，抗心磷脂抗體可導(dǎo)致皮膚和內(nèi)臟血栓形成、動(dòng)脈栓塞和壞疽，無(wú)疑也是股骨頭無(wú)菌性骨壞死的原因之一。 股骨頭無(wú)菌性骨壞死的治療，應(yīng)視患者年齡、病變程度（Ficat分型）而區(qū)別對(duì)待，其目的是制止病變繼續(xù)發(fā)展，促進(jìn)再生血運(yùn)，或壞死軟骨部分重新修復(fù)，治療包括如下幾個(gè)方面： 1、藥物治療分為兩大類：（1）通過(guò)抑制骨吸收而減少骨更新：包括鈣劑、雌激素，降鈣素和二膦酸鹽，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松非常有效，因?yàn)橐坏┕橇康陀诠钦坶y后，防止骨量進(jìn)一步丟失已無(wú)意義，通過(guò)補(bǔ)鈣以抵消皮質(zhì)激素所致的腸道鈣吸收減少是最簡(jiǎn)單的方法。一般每日補(bǔ)鈣1000mg即可，2個(gè)月左右可明顯降低空腹尿羥脯氨酸和肌酐比值，從而抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的作用，使骨量得以維持正常。雌激素減低骨折發(fā)生率所需的最短時(shí)間尚未完全確定，一般認(rèn)為需持續(xù)5年或更長(zhǎng)。降鈣素一方面可抑制破骨細(xì)胞的活性，改善鈣的負(fù)平衡，另一方面其止痛作用常常很受病人歡迎。二膦酸鹽為無(wú)機(jī)焦磷酸鹽的類似物，是強(qiáng)有力的骨吸收抑制劑，大量研究證明，二膦酸鹽對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、臥床后不活動(dòng)骨質(zhì)疏松和皮質(zhì)類固醇性骨丟失等有效，可增加骨質(zhì)量，由于這類藥物停藥后仍有殘留作用，間斷治療可能與持續(xù)治療一樣有效。（2）刺激新骨形成的骨合成增強(qiáng)劑，包括氟化鈉，甲狀旁腺激素等，氟化鈉可直接作用于成骨細(xì)胞，刺激骨形成，增加中軸骨的骨小梁，氟化鈉長(zhǎng)期治療應(yīng)補(bǔ)充鈣劑，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脊柱和股骨的骨礦物質(zhì)密度，為了防止氟骨癥的發(fā)生，最佳治療時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5年。 2、調(diào)整皮質(zhì)激素用量：皮質(zhì)激素?zé)o疑是產(chǎn)生股骨頭無(wú)菌性骨壞死的重要因素，為緩解病情，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整皮質(zhì)激素的用量，盡量減少累積總量或避免短時(shí)間大劑量用藥。 3、減少關(guān)節(jié)負(fù)重：大量研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死程度與應(yīng)用皮質(zhì)激素的量不成正比，有的患者應(yīng)用皮質(zhì)激素的量很大，而股骨頭壞死程度較輕，相反，有的患者應(yīng)用皮質(zhì)激素量不大，而壞死的程度卻較重，這是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)系，實(shí)驗(yàn)表明，在阻斷骨骺血運(yùn)造成急性骨骺血運(yùn)障礙時(shí)，由于減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，缺血所造成骨壞死將消失，并且骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)，因此，在股骨頭無(wú)菌性骨壞死的治療中，減輕患肢的負(fù)重十分重要，患者最好使用雙拐，這樣又能防止股骨頭的各種應(yīng)力，有利于血管的再生，促進(jìn)自然愈合和修復(fù)過(guò)程，預(yù)防塌陷的發(fā)生。 4、積極治療本病：積極治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，將可阻止狼瘡性腎病和血管炎造成的骨壞死的諸多因素，以減輕骨壞死的發(fā)展進(jìn)程。 5、其他輔助治療：主要是擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)，可用低分子右旋糖酐、阿司匹林、復(fù)方丹參片和維腦路通等。 6、手術(shù)治療：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)治療股骨頭骨壞死效果較好，但由于術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥：如感染，股骨上端劈裂，假體移動(dòng)或下沉等，而且一旦手術(shù)失敗，再無(wú)其他手術(shù)可以補(bǔ)救，所以對(duì)該手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握。對(duì)III期以前的股骨頭無(wú)菌性壞死，塌陷明顯，甚至繼發(fā)有骨關(guān)節(jié)炎者，也就是壞死較重，接近IV期者或VI期者方考慮手術(shù)治療。

《家庭醫(yī)生.上半月版》2004年第5期楊岫巖（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風(fēng)濕免疫專科主任）許多人按照一般的市場(chǎng)規(guī)律來(lái)看待醫(yī)藥界，這是不恰當(dāng)?shù)摹！氨阋藷o(wú)好貨，好貨不便宜”的消費(fèi)心理，用在看病吃藥并不合適。其實(shí)，治療紅斑狼瘡，貴藥≠好藥。治療紅斑狼瘡最有效的藥物，強(qiáng)的松1分多錢一片，環(huán)磷酰胺1個(gè)月十幾元，甲氨蝶呤1個(gè)月不足5元。而那些非常貴的藥物，療效并不優(yōu)于非常便宜的藥。1．激素是一分多錢一片的強(qiáng)的松最好 激素是治療紅斑狼瘡的基礎(chǔ)藥物，中~重度的紅斑狼瘡病人，在治療的初期，幾乎免不了需要用激素。但是多數(shù)病人不需要長(zhǎng)期依靠激素，如果掌握得好，超過(guò)一半的病人在1～2年后可以停用激素。激素藥有多種，最好的恰是最便宜的強(qiáng)的松（醋酸潑尼松片），1分多錢1片。地塞米松片、可的松片和氫化可的松片均不適宜于治療紅斑狼瘡，前者對(duì)自身內(nèi)分泌的副作用太大，后二者則作用不夠強(qiáng)。在口服的激素片劑中，進(jìn)口激素并不優(yōu)于國(guó)產(chǎn)藥。其實(shí)1分多錢一片的國(guó)產(chǎn)強(qiáng)的松優(yōu)于2元多錢一片的進(jìn)口激素。不少“有錢”的病人要求我給開進(jìn)口的激素，我總是勸他們不要“花錢買難受”?，F(xiàn)在全世界在治療紅斑狼瘡的激素用藥中，95%以上是用強(qiáng)的松片，而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)上進(jìn)口的激素不是強(qiáng)的松，所以不要迷信進(jìn)口激素。 但是重癥和急癥的紅斑狼瘡，需要注射激素時(shí)，甲基潑尼松龍針劑是最佳選擇。在激素針劑中，地塞米松雖然便宜，但副作用大，尤其是需要較長(zhǎng)時(shí)間使用激素，或需要用激素沖擊治療時(shí)，不應(yīng)該使用地塞米松，除非是經(jīng)濟(jì)條件確實(shí)是非常困難者。甲基潑尼松龍針劑具有療效好和副作用小的優(yōu)點(diǎn)。2．昂貴的免疫抑制劑并非好藥 在免疫抑制劑中，最有效的也恰是最便宜的。每月只需十幾元的環(huán)磷酰胺，是目前治療重癥紅斑狼瘡最有效的藥物；治療輕～中癥紅斑狼瘡最為安全有效的免疫抑制劑，甲氨蝶呤每月還不足5元錢。而那些每月需要近5千元的新型免疫抑制劑，治療紅斑狼瘡效果并不優(yōu)于十幾元者，而副作用還更明顯，環(huán)孢素就是一個(gè)例子。當(dāng)然，環(huán)孢素也是治療紅斑狼瘡的一個(gè)有效的藥物，有少數(shù)病人用環(huán)磷酰胺效果不好，而改用環(huán)孢素有效；而更多的病人用環(huán)孢素?zé)o效后改用環(huán)磷酰胺有效。所以，如果你的紅斑狼瘡一確診，醫(yī)生就向你推薦每月數(shù)千元免疫抑制劑，有必要問(wèn)個(gè)為什么，并多咨詢幾位醫(yī)生。 驍悉是一個(gè)每月需要近5千元的新型免疫抑制劑，其治療紅斑狼瘡效果不及每月十幾元的環(huán)磷酰胺。但是環(huán)磷酰胺的卵巢毒性，可以使三十多歲的女性提早進(jìn)入更年期。而驍悉沒有這個(gè)副作用。所以，對(duì)于重癥紅斑狼瘡，先用環(huán)磷酰胺治療，一旦月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，需要立即檢查卵巢功能。如果有卵巢受損的跡象，則需停用環(huán)磷酰胺。此時(shí)，如果紅斑狼瘡病情已經(jīng)比較穩(wěn)定，可改用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤維持治療。如果病情還未穩(wěn)定，則有2種選擇：一是改用驍悉，這是最佳的選擇，多數(shù)病人用驍悉的療程需要1～2年，大約6～10萬(wàn)元左右的藥費(fèi)；二是繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，以舍去卵巢功能并進(jìn)入更年期為代價(jià)，控制紅斑狼瘡?；ㄊf(wàn)元買回十余年的青春，是否值得，需要因人而定。我們反對(duì)一開始就用驍悉，雖然驍悉的副作用低一些，但正作用也低一些，誘導(dǎo)紅斑狼瘡緩解療效不及環(huán)磷酰胺。3．多數(shù)“補(bǔ)藥”對(duì)紅斑狼瘡有害無(wú)益目前多數(shù)“補(bǔ)藥”，尤其是傳銷的營(yíng)養(yǎng)品，對(duì)紅斑狼瘡多是有害而無(wú)益。幾乎沒有一個(gè)營(yíng)養(yǎng)品是針對(duì)紅斑狼瘡而研制的。紅斑狼瘡的免疫病理是復(fù)雜的，用那些所謂“雙向調(diào)節(jié)”的營(yíng)養(yǎng)品或免疫調(diào)節(jié)劑，不可能理順紅斑狼瘡的免疫紊亂。全世界都沒有一個(gè)被科學(xué)證明為有效的免疫調(diào)節(jié)劑或營(yíng)養(yǎng)品，能夠理順紅斑狼瘡的免疫紊亂。 許多的“補(bǔ)藥”和營(yíng)養(yǎng)品，被吹為是用幾十種和數(shù)百種本草植物中提煉或合成的。這從紅斑狼瘡的角度來(lái)說(shuō)更是有害的。紅斑狼瘡本身就是過(guò)敏體質(zhì)，而且最忌諱過(guò)敏，過(guò)敏可以導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。營(yíng)養(yǎng)品中所含的成分愈多，出現(xiàn)過(guò)敏的幾率就愈高。所以，多數(shù)的“補(bǔ)藥”和營(yíng)養(yǎng)品對(duì)紅斑狼瘡是有害而無(wú)益。我們每年都會(huì)痛心地遇見一些因?yàn)槌詡麂N品過(guò)敏，或吃傳銷品而停止治療，導(dǎo)致死亡或者腎功能衰竭的病人。傳銷員本身就不是醫(yī)生，更是不懂紅斑狼瘡，但?，F(xiàn)身說(shuō)法地舉出許多生動(dòng)的病例：某某人的紅斑狼瘡吃了這營(yíng)養(yǎng)品，停了激素，病也好了等等?；蛘邆麂N員本身就患紅斑狼瘡，更有說(shuō)服力。其實(shí)某些紅斑狼瘡病人不過(guò)敏的營(yíng)養(yǎng)品，不等于每個(gè)人都不過(guò)敏。4．用藥“恰到好處”最重要治療紅斑狼瘡，不在于運(yùn)用名貴藥物，不在于進(jìn)口藥物，不在于新的藥物，而在于用藥恰到好處。環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤均是50年代的老藥，只是80年代后期，醫(yī)學(xué)界對(duì)他們有了新的認(rèn)識(shí)，成了治療自身免疫性風(fēng)濕病的重要武器。經(jīng)過(guò)十幾年的積累，醫(yī)生們能夠更加得心應(yīng)手地運(yùn)用這些老藥，治療紅斑狼瘡。使多數(shù)紅斑狼瘡病人不但能活著，而且能達(dá)到病情的完全緩解。是目前世界上一致認(rèn)可的治療紅斑狼瘡最有效的藥物。治療紅斑狼瘡的藥物都是毒藥，所以治療過(guò)程中，效益與風(fēng)險(xiǎn)共存，沒有副作用的藥物就沒有正作用。一個(gè)好的醫(yī)生，在作用藥決策時(shí)，都會(huì)充分權(quán)衡利與弊，根據(jù)病情的需要和藥物的特點(diǎn)，小心翼翼地使藥物發(fā)揮最佳的療效，將副作用控制的最低程度，用藥“恰到好處”最重要。雖然治療紅斑狼瘡的藥物并不貴，但有時(shí)候輔助治療的藥物會(huì)貴得多。例如，合并感染時(shí)，抗生素可能非常貴；體質(zhì)差者用丙種球蛋白非常貴；低蛋白血癥者輸白蛋白和血漿也很貴。所以，病重需要住院治療時(shí)，藥費(fèi)比較高。而病情趨向于好轉(zhuǎn)后，在漫長(zhǎng)的門診隨訪治療中，藥費(fèi)多數(shù)不高。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見于生育年齡婦女，紅斑狼瘡合并妊娠越來(lái)越多見，糖皮質(zhì)激素是合并妊娠的SLE患者最主要的治療藥物。如何在妊娠期中合理應(yīng)用激素，確保母嬰安全，值得深入探討。紅斑狼瘡患者妊娠時(shí)機(jī)紅斑狼瘡患者可以妊娠的前提是病情緩解。雖然目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但一般需要符合以下條件：（1）經(jīng)正規(guī)治療，病情緩解至少1年以上；（2）用于維持治療的藥物劑量很少（潑尼松≤10ｍｇ/ｄ）；（3）無(wú)紅斑狼瘡所致的嚴(yán)重器官病變；（4）停用免疫抑制劑半年及可以停用其他可能影響胎兒發(fā)育的藥物。妊娠期激素的選擇和劑量盡管關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì)胎兒的影響問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。但不少資料表明，妊娠后的紅斑狼瘡患者不宜停用激素。因?yàn)榧に赜兄€(wěn)定病情，否則會(huì)使紅斑狼瘡復(fù)發(fā)，病情惡化，累及重要臟器，重則可危及生命。但妊娠期使用的激素劑量不宜過(guò)大,尤其是前三個(gè)月,最好控制在潑尼松≤10ｍｇ/ｄ。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可能影響胎兒唇、口腔的發(fā)育，使唇裂、腭裂等發(fā)生率升高。三個(gè)月后，胎兒口腔發(fā)育已經(jīng)基本完成，激素用量可以放寬，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。妊娠期間出現(xiàn)病情活動(dòng)，強(qiáng)的松用量可增加至≤30 mg／d，有研究認(rèn)為，此劑量對(duì)胎兒影響不大。如病情加重，必須加大劑量才能控制急性發(fā)作或惡化，可短期內(nèi)應(yīng)用大劑量激素，甚至有學(xué)者應(yīng)用沖擊治療。但必須注意激素除對(duì)胎兒有影響外，還可增加先兆子癇、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破發(fā)生率，必須慎重衡量。對(duì)于狼瘡病情比較活動(dòng)的患者，必須及時(shí)終止妊娠，確保母親安全。妊娠期激素種類的選擇也十分重要。妊娠期用藥多選用不易通過(guò)胎盤的潑尼松(強(qiáng)的松)，胎盤可產(chǎn)生11 β 脫氫酶,能將母體循環(huán)中進(jìn)入胎盤的潑尼松氧化成無(wú)活性的11 酮基形式，經(jīng)胎盤代謝失活，對(duì)胎兒的影響較少。而地塞米松可以通過(guò)胎盤屏障影響胎兒（透過(guò)胎盤比例大約46%），故不宜使用，僅用于治療胎兒疾患（如分娩前應(yīng)用促進(jìn)胎兒肺成熟）。甲潑尼龍經(jīng)胎盤代謝失活比例不詳。圍手術(shù)期激素的應(yīng)用分娩是一種應(yīng)激狀態(tài)，分娩時(shí)應(yīng)增加激素用量，使用氫化可的松術(shù)前100mg靜脈滴注，術(shù)后25－100mg靜脈滴注，q6h/q8h?；蚴褂眉诐娔猃?0～80ｍｇ/d，靜脈滴注。產(chǎn)后第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，視病情發(fā)展產(chǎn)后還可以加用溴隱停和免疫抑制劑等。產(chǎn)后激素的應(yīng)用產(chǎn)后視病情調(diào)整激素劑量。若患者病情穩(wěn)定，僅需小劑量激素治療，可以母乳喂養(yǎng)。母親服用潑尼松≤20mg/d，甲潑尼龍≤8mg/d，乳汁中含量可忽略不計(jì)，并推薦于服藥3-4小時(shí)后哺乳。地塞米松，無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)，不主張應(yīng)用。如超出上述劑量，或產(chǎn)后使用溴隱停和免疫抑制劑治療，需人工喂養(yǎng)。綜上所述，紅斑狼瘡患者妊娠期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用非?？季?。需合理應(yīng)用，謹(jǐn)慎衡量，確保證母嬰的安全與健康。本文系蔡小燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多因素參與的特異性自身免疫性疾病，突出表現(xiàn)有多種自身抗體，并通過(guò)自身免疫復(fù)合物等途徑，造成幾乎全身任何器官系統(tǒng)都可受累。SLE的肺受累遠(yuǎn)比其它結(jié)締組織病更為常見[1]。SLE可以累及呼吸系統(tǒng)的任何部位包括胸膜、肺實(shí)質(zhì)、肺血管和呼吸肌。主要表現(xiàn)為：肺部感染，胸膜炎，急性狼瘡性肺炎，肺泡出血，急性可逆性低氧血癥，慢性間質(zhì)性肺炎（纖維化），阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，呼吸肌無(wú)力，肺動(dòng)脈高壓，肺血栓栓塞，阻塞性肺病，上呼吸道功能障礙[2-4]。 SLE肺部受累可以在疾病的任何階段出現(xiàn)，發(fā)病率報(bào)道不一，有認(rèn)為達(dá)60%[2，5]，而另有報(bào)道SLE起病時(shí)胸膜受累者占17%，肺受累者占3%，在整個(gè)病程中胸膜受累可達(dá)36%，肺受累達(dá)7%[9]。輕者如胸膜炎可以沒有任何癥狀，重者如肺泡出血?jiǎng)t可危及生命。SLE各種肺部病變的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、甚至組織病理表現(xiàn)可以相互重疊，部分患者在整個(gè)病程當(dāng)中還可以出現(xiàn)不止一種肺部癥狀。SLE肺部受累提示預(yù)后不良，死亡率比沒有肺部受累者高兩倍以上[6，7]。本文將對(duì)SLE的肺部表現(xiàn)進(jìn)行綜述。 一、胸膜病變 SLE胸膜受累比其它結(jié)締組織病更常見，胸膜炎也是SLE最常見的肺部表現(xiàn)，發(fā)病率17-60%[3，8，9]，尸檢證實(shí)胸膜炎或胸腔積液發(fā)生率可達(dá)50-93%[9，10，14]。胸膜炎可為SLE首發(fā)癥狀，45-60%患者表現(xiàn)為胸痛，常伴呼吸困難、咳嗽、低熱，可伴或不伴胸腔積液[9]。 胸膜炎的病理特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化，纖維素性胸膜炎伴不同程度機(jī)化，蘇木精體罕見[2，3，9]。胸腔鏡檢查可見臟層胸膜上覆結(jié)節(jié)，免疫熒光檢查可見免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積[2，3]。胸腔積液外觀通常黃色清亮或呈淡血性，一般非血性。均為滲出液，蛋白及乳酸脫氫酶（LDH）含量增高[9，14]。胸腔積液中可以檢測(cè)出ANA（滴度大于1：320）、抗dsDNA及典型的狼瘡細(xì)胞，具有相對(duì)特異性，但敏感性不高[2，11]。SLE胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4降低、免疫復(fù)合物水平增高、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）也可出現(xiàn)類似變化。與后者不同的是，SLE胸腔積液中GLU的水平更高（＞56mg/dl，RA＜20mg/dl）；而RA胸腔積液中LDH的水平更高（＞500IU/L）[12]。 16-50%的SLE患者可以通過(guò)X線平片發(fā)現(xiàn)胸腔積液[9]，但Fenlon等[13]分析34例SLE，通過(guò)高分辨CT（HRCT）發(fā)現(xiàn)僅21%有胸腔積液。胸腔積液一般為少到中量，雙側(cè)或單側(cè)分布（各占50%）。大量胸腔積液應(yīng)注意除外其它疾病。新出現(xiàn)的胸腔積液必須行診斷性穿刺[9]。胸腔積液好轉(zhuǎn)后往往會(huì)殘留少許胸膜增厚。合并胸膜、心臟和（或）肺部病變的SLE患者比單純胸膜受累者更容易出現(xiàn)胸腔積液的復(fù)發(fā)或迅猛加重[9]。 二、急性狼瘡性肺炎（Acute Lupus Pneumonitis，ALP） ALP是指突然發(fā)生的非感染性肺炎，常伴發(fā)熱。ALP多為個(gè)例或少數(shù)病例報(bào)道，估計(jì)發(fā)病率為1-4%[9]。主要表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咳嗽（伴或不伴咯痰）、胸痛、低氧血癥、發(fā)熱，部分表現(xiàn)為咯血[9，14]。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低碳酸血癥和低氧血癥，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。ALP可為SLE首發(fā)癥狀，也可在SLE病程的任何階段出現(xiàn)。由于其死亡率高達(dá)50%，所以及時(shí)果斷的診斷十分關(guān)鍵[2]。對(duì)年輕女性、不明原因肺部浸潤(rùn)、有狼瘡病情活動(dòng)的證據(jù)者，尤其應(yīng)警惕ALP。女性患者在產(chǎn)后幾天至幾周內(nèi)是ALP的高危期[2]。 ALP的病理非特異性，其特點(diǎn)為肺泡壁損傷和壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、水腫以及透明膜形成。偶可見蘇木精體和狼瘡細(xì)胞，被認(rèn)為對(duì)診斷SLE特異性高[2，4，9]?？梢娒庖咔虻鞍准把a(bǔ)體沉積。大血管的血管炎改變十分罕見，有時(shí)可見累及毛細(xì)血管的微血管炎、小血管中纖維素樣血栓形成伴間質(zhì)性肺炎、壞死性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但不常見[3，9，14]。這些組織改變的發(fā)生機(jī)制尚存爭(zhēng)議[4，9]。 胸部平片表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)、以肺底為主的斑片狀實(shí)變影、局灶性肺不張、隔肌抬高。多數(shù)伴胸腔積液。 三、彌漫肺泡出血（Diffuse Alveolar Hemorrhage，DAH）DAH很少見，發(fā)病率約占SLE的2%，SLE住院患者的1.5-3.7%，SLE因肺部病變住院患者的22%[16，24]。臨床表現(xiàn)各異，可為輕癥、隱匿或慢性，也可為急性、重癥甚至危及生命。DAH是SLE的潛在危重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%以上[15-17，20]，近年死亡率有所下降，Badsha等[21]報(bào)道為36%，Santos-Ocampo等[18]觀察的一組7例患者存活率達(dá)100%，但大部分報(bào)道死亡率仍在50%左右。預(yù)后不良與機(jī)械通氣、合并感染（尤其是院內(nèi)感染）、發(fā)病時(shí)予環(huán)磷酰胺治療等因素相關(guān)[16]。 DAH多見于年輕女性，主要表現(xiàn)為咯血、呼吸困難、低氧血癥、咳嗽、貧血[18-21]，超過(guò)一半的患者必須行機(jī)械通氣[16，23，24]。一些主要癥狀如咯血和低氧血癥在起病時(shí)可能缺如（約42-66%），許多嚴(yán)重的肺泡出血甚至可能一直完全沒有咯血表現(xiàn)[16]。這些不典型的非特異性臨床表現(xiàn)使其診斷困難。血紅蛋白下降及紅細(xì)胞壓積減低是肺泡出血特征性表現(xiàn)，尤其對(duì)于沒有咯血表現(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要線索。Zamora等[16]報(bào)道紅細(xì)胞壓積平均下降7.1%，最重者下降18%。ANA及抗dsDNA有助于確診，補(bǔ)體減低也很常見[23]。有報(bào)道[24]SLE合并DAH者抗磷脂抗體（ACL）的陽(yáng)性率比通常的SLE患者中ACL的陽(yáng)性率高，但Zamora等[16]的報(bào)道并沒有得出相同的結(jié)論。 DAH通常發(fā)生在已確診SLE的患者，常有高滴度抗dsDNA抗體陽(yáng)性以及肺外活動(dòng)的表現(xiàn)。但DAH患者中有20%作為SLE的首發(fā)癥狀[16]，因此對(duì)于任何未確診SLE而有DAH表現(xiàn)者，均應(yīng)行SLE相關(guān)的血清學(xué)檢查，以及ANCA、抗GBM抗體等除外其它肺泡出血原因。DAH與狼瘡性腎炎常常合并出現(xiàn)，但后者并不是肺泡出血預(yù)后不佳的因素[16，17]。近三分之一DAH患者可同時(shí)合并肺部感染，如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、曲霉菌、葡萄球菌、軍團(tuán)菌等[6，24]。 DAH的病理改變多為非特異性，包括間質(zhì)性肺炎、透明膜、肺泡壞死和水腫以及微血管血栓形成[16，24]。明顯的血管炎或壞死非常罕見。80%患者可見肺微血管彌漫損害，稱為“毛細(xì)血管炎”或“內(nèi)皮炎”[16]。50%患者可見肺泡壁IgG、C3或免疫復(fù)合物顆粒樣沉積[2，9]。肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔中可見大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，而無(wú)膿液或其它病原學(xué)證據(jù)，有助于DAH的診斷。DAH的發(fā)病機(jī)制不明，免疫復(fù)合物介導(dǎo)的損傷、微血管炎或毛細(xì)血管炎、與感染或其它因素相關(guān)的彌漫性肺泡損傷等因素都可能參與其中。 X線表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫的、以肺野下帶為主的、邊界不清的模糊斑片影。肺部陰影通常為雙側(cè)對(duì)稱，也可為不對(duì)稱甚至單側(cè)。出血停止后肺部陰影可以迅速好轉(zhuǎn)，通常在2-4天內(nèi)即可恢復(fù)正常[9，14]。CT早期表現(xiàn)為散在結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)大小均勻，直徑約1-3mm。病情進(jìn)展表現(xiàn)為急性肺泡出血時(shí)，CT可見毛玻璃樣模糊影，掩蓋原結(jié)節(jié)影，有時(shí)可見含支氣管氣相的實(shí)變影。慢性期改變主要是小葉間隔的增厚，可能是早期間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)[4]。 ALP與DAH無(wú)論在臨床癥狀、影象學(xué)或病理特點(diǎn)及自然病程上都幾乎完全相同。兩者很可能是肺泡-毛細(xì)血管急性損傷導(dǎo)致肺部病變的同一疾病譜中的兩種表現(xiàn)[4，14]。它們與SLE的其它常見肺部并發(fā)癥也很難鑒別，例如感染、肺栓塞、心衰、尿毒癥[14]。但這些病因的鑒別十分關(guān)鍵，尤其對(duì)激素和免疫抑制劑治療的患者，各種細(xì)菌感染或機(jī)會(huì)性感染更常見。因此，必須積極行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管鏡檢查或開放肺活檢以除外其他引起肺部病變的原因[4，9]。 四、慢性間質(zhì)性肺?。–hronicInterstitialPneumonia，CIP） 相對(duì)于其它結(jié)締組織疾病如RA、硬皮病來(lái)說(shuō)，SLE患者慢性間質(zhì)性肺病的發(fā)病率不高，約3-13%[2-4]，但加上無(wú)癥狀受累者發(fā)病率則可能更高，有報(bào)道SLE肺功能檢查異常者達(dá)三分之二[9，14]。CIP可能為反復(fù)發(fā)作的ALP進(jìn)展而來(lái)[3]。 SLE合并CIP可以在疾病的任何階段出現(xiàn)，但肺部癥狀往往是疾病最初、最主要的表現(xiàn)。它的臨床癥狀、影象學(xué)及病理特點(diǎn)與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）很相似，但前者往往病情更輕，進(jìn)展也更緩慢，進(jìn)展迅速而危重者罕見[3，4]。CIP發(fā)病平均年齡46歲，臨床特點(diǎn)包括進(jìn)行性呼吸困難、干咳。查體可見發(fā)熱、紫紺、杵狀指、雙肺底爆裂音[2，9]。肺功能檢查特點(diǎn)為潮氣量、肺總量及彌散量下降。 CIP與IPF的病理特點(diǎn)類似。疾病早期表現(xiàn)為肺泡炎，肺泡壁及肺泡腔內(nèi)可見大量活化的免疫細(xì)胞及炎細(xì)胞，支氣管周圍淋巴樣增生，II型肺泡細(xì)胞增生。反復(fù)炎癥致肺泡結(jié)構(gòu)損毀變形。成纖維母細(xì)胞增生及大量膠原和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生導(dǎo)致致密瘢痕形成。病變進(jìn)展不均一，炎癥活動(dòng)與致密纖維化同時(shí)存在[4]。肺泡灌洗液中可見大量炎細(xì)胞、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子[4]。 影像學(xué)異常發(fā)現(xiàn)（6-24%）可能比CIP的臨床癥狀發(fā)生率稍多[3，4]。病情早期即使有癥狀或肺功能已出現(xiàn)異常者，X線也可能無(wú)異常改變[13]。隨著疾病的進(jìn)展，X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺底不規(guī)則線狀模糊影及毛玻璃樣改變[25]。晚期則為蜂窩狀改變及肺容積縮小[25]。HRCT則主要表現(xiàn)為以肺底為主的不規(guī)則線狀模糊影，毛玻璃樣改變，蜂窩狀改變，牽拉性肺不張。散在結(jié)節(jié)影及小葉間隔增厚較少見[25]?？v隔淋巴結(jié)輕度腫大也屬常見。盡管HRCT在診斷SLE合并肺纖維化中的作用尚需進(jìn)一步研究，但HRCT確實(shí)是一項(xiàng)值得推崇的用于了解肺蜂窩狀改變或炎癥程度的無(wú)創(chuàng)性檢查。 五、肺血管病變 1、 急性可逆性低氧血癥 急性可逆性低氧血癥近來(lái)報(bào)道多見于危重病人。臨床表現(xiàn)胸痛或胸部不適、呼吸困難、低氧血癥、阻塞性血管病引起的彌散功能障礙、肺泡-動(dòng)脈氧濃度差擴(kuò)大[2]。與彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變無(wú)關(guān)?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制為增生的內(nèi)皮細(xì)胞及補(bǔ)體的激活導(dǎo)致肺血管內(nèi)中性粒細(xì)胞淤滯，血管細(xì)胞黏附因子（VCAM）及細(xì)胞間黏附因子（ICAM）也起到一定作用[2]。大多數(shù)患者對(duì)大劑量激素治療反應(yīng)較好。小劑量激素與大劑量阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用有助于改善肺部癥狀，但對(duì)控制全身病情活動(dòng)不夠。 2、 血管?。òǚ蝿?dòng)脈高壓） SLE肺實(shí)質(zhì)病變可能同時(shí)合并肺血管受累，但血管炎并不是大多數(shù)肺實(shí)質(zhì)病變的基本損害。相反，在完全沒有任何肺實(shí)質(zhì)受累的患者卻可以出現(xiàn)明顯的肺血管病變以至進(jìn)展為肺心病甚至死亡[14]。SLE合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制包括間質(zhì)性肺炎、肺小動(dòng)脈血管炎、原位血栓形成或肺血栓栓塞、肺血管收縮。SLE合并肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率約10%[14]，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相似。以18-49歲中青年多見，女：男=10：1。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)耐量下降，右心功能不全，最終進(jìn)展為肺心病。75%同時(shí)合并雷諾現(xiàn)象，ACL陽(yáng)性率60-68%[2]。外周水腫，尤其是雙下肢水腫的患者往往提示肺心病。SLE合并肺動(dòng)脈高壓提示預(yù)后不好，兩年存活率不超過(guò)50%[3]。 SLE常常出現(xiàn)肺血管受累，近50%患者有肺血管病理改變，但不同報(bào)道其發(fā)生率各不相同[4]。急性損害表現(xiàn)為類纖維蛋白壞死和血管炎。慢性損害表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜或外膜周圍纖維化、中層肥厚以及彈力層斷裂。通常只累及小血管，而以肌層動(dòng)脈最常見、最嚴(yán)重。尚可有不同程度的平滑肌（中層）肥厚和增生、內(nèi)層纖維化、肺小動(dòng)脈炎細(xì)胞浸潤(rùn)、彈力層破壞以及原位血栓形成[4，9]。 疾病早期X線可為正常。進(jìn)展期表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端動(dòng)脈因血管阻塞而呈殘根狀。肺通氣/血流顯像與肺動(dòng)脈造影可除外肺栓塞。心臟彩超可測(cè)量右心室及肺動(dòng)脈壓力、各房室內(nèi)徑，并可除外心內(nèi)分流，敏感性高[4，9]。 3、 肺栓塞 SLE患者狼瘡抗凝物陽(yáng)性是血管內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。急慢性肺栓塞與抗磷脂抗體（ACL）相關(guān)[26]。一項(xiàng)對(duì)842例SLE患者的研究[27]表明，ACL陽(yáng)性者IgG和IgM兩種亞型分別占24%和13%，與ACL陰性者相比肺栓塞的發(fā)生率明顯增高（分別為30%和9%）。而另一項(xiàng)對(duì)390例SLE患者的分析[28]發(fā)現(xiàn)ACL陽(yáng)性率為47%，但與肺栓塞卻沒有相關(guān)性。因此有可能只是ACL的某種亞型與肺栓塞相關(guān)。反復(fù)血栓栓塞的患者應(yīng)終生抗凝。此外，應(yīng)同時(shí)予積極的激素和免疫抑制劑的治療以控制血栓。 六、呼吸肌病變 SLE患者胸片上常可見到膈肌上抬、肺容積進(jìn)行性縮小，伴進(jìn)行性呼吸困難，被稱為萎縮肺綜合征（shrinking lung syndrome）。原發(fā)性膈肌肌病可能是原因之一，尤其是最嚴(yán)重的限制性呼吸困難患者[4]。膈肌運(yùn)動(dòng)減弱也可能與胸膜粘連有關(guān)[2]。主要表現(xiàn)為呼吸困難，也可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、少量胸腔積液。激素治療后發(fā)熱和胸膜炎大多好轉(zhuǎn)，但呼吸困難改善不明顯，尤其是已出現(xiàn)明顯膈肌抬高的患者。盡管起病時(shí)呼吸受限和呼吸困難癥狀很重，但膈肌功能障礙的總體預(yù)后較好[4]。在隨訪多年后，許多患者并沒有出現(xiàn)潮氣量的進(jìn)一步減少。 兩側(cè)膈肌抬高在SLE患者的胸部平片上很常見，同時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)也減弱。膈肌上方還可見到亞段肺不張，偶可見邊界不清的模糊斑片影。 七、呼吸道病變 1、上呼吸道病變 相對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、韋格氏肉芽腫、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾病而言，上呼吸道病變?cè)赟LE中并不常見。有報(bào)道SLE并發(fā)咽下潰瘍，喉部炎癥，會(huì)厭炎，聲門下狹窄，聲帶麻痹[2]?；顒?dòng)期SLE尤其容易在氣管插管后出現(xiàn)上氣道并發(fā)癥[2]。 2、下呼吸道病變 阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia，BOOP）是指病理特點(diǎn)為小氣道及肺泡管內(nèi)肉芽組織栓，常與細(xì)支氣管及肺實(shí)質(zhì)炎癥合并存在。BOOP可為特發(fā)性，也可繼發(fā)于誤吸、感染、膠原結(jié)締組織病等多種疾病。近年來(lái)屢有文獻(xiàn)報(bào)道SLE患者合并BOOP[2，4，9，29]，中年女性多見。BOOP起病可為急性或亞急性，臨床表現(xiàn)不特異，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、低氧血癥、斑片或彌漫間質(zhì)浸潤(rùn)影。肺功能檢查典型者提示限制性通氣障礙。確診常需肺活檢，激素治療有效?？傮w預(yù)后較好，三分之一患者可以自行緩解。 BOOP病理表現(xiàn)為呼吸性細(xì)支氣管及肺泡管內(nèi)，由未成熟的纖維母細(xì)胞和馬森小體（Masson bodies）組成的纖維組織阻塞，伴細(xì)支氣管及其周圍間質(zhì)的炎癥改變。 BOOP典型影象學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)散在毛玻璃樣陰影或含氣實(shí)變影，所有肺帶均可受累[29]。最常見的CT改變是雙側(cè)含氣實(shí)變影。50-60%明顯沿胸膜分布。可見支氣管擴(kuò)張、毛玻璃樣改變和散在中央小葉結(jié)節(jié)影?？v隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液各占三分之一[4，29]。BOOP作為獨(dú)立的臨床病理類型，又與SLE其它肺部病變的臨床及影象學(xué)存在相似之處，因此存在漏診[9]。隨著對(duì)SLE合并急性或亞急性肺損害患者肺活檢率的增加，對(duì)SLE合并BOOP的認(rèn)識(shí)將更加深入。 八、肺部感染 呼吸道感染在SLE患者中發(fā)病率很高，基于以下原因：首先，SLE患者免疫功能紊亂，肺泡巨噬細(xì)胞抗菌活性低下；其次，激素和其它免疫抑制劑的使用；第三，肺水腫、呼吸肌無(wú)力等因素加重感染。呼吸道感染是SLE發(fā)病和死亡的重要原因，僅次于敗血癥和腎功能衰竭[4]。因此對(duì)SLE患者任何新出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)都必須首先重點(diǎn)除外肺部感染，尤其是激素和免疫抑制劑治療者。 無(wú)論普通細(xì)菌或條件致病菌均可導(dǎo)致SLE肺部感染。SLE患者機(jī)會(huì)性感染包括曲霉病，隱球菌病，卡氏肺囊蟲感染，巨細(xì)胞病毒感染，以及奴卡氏菌感染。奴卡氏菌感染通常進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療死亡率高。多數(shù)患者早期診斷、積極治療病情好轉(zhuǎn)。胸部平片常表現(xiàn)為多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)腫塊，部分形成空腔。 有研究表明SLE患者結(jié)核發(fā)病率為5%，但由于診斷的延遲，粟粒性肺結(jié)核及肺外結(jié)核的發(fā)病率更高[2]。由于結(jié)核引起的消瘦、發(fā)熱等癥狀也可能是SLE的首發(fā)癥狀，因此結(jié)核最初的診斷往往不夠及時(shí)，以致病情進(jìn)展，預(yù)后不佳。結(jié)核是直接導(dǎo)致SLE死亡的原因之一，而診斷不及時(shí)是其高死亡率的原因之一。 九、小結(jié) 一半以上的SLE患者在其病程當(dāng)中或早或晚均會(huì)出現(xiàn)胸膜或肺實(shí)質(zhì)受累。由于肺部病變是SLE的主要臨床表現(xiàn)之一，并且往往預(yù)示著轉(zhuǎn)歸，因此臨床醫(yī)生必須提高對(duì)SLE肺部受累的臨床癥狀、影象學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，以早期診斷，早期給予正確的治療。參考文獻(xiàn)1. 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