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2022年06月27日
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寇秋愛主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 風(fēng)濕病科 用完這種藥后竟得了狼瘡，看中醫(yī)如何治療？病案分析：王某某，女，55歲，2019年3月因克羅恩病在上海某醫(yī)院使用類克（英夫利昔單抗）治療，幾個(gè)月后檢查發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，白細(xì)胞低，多關(guān)節(jié)疼痛，竟患上了藥物性狼瘡，一病未愈一病又起，痛苦不堪。一、什么是藥物性狼瘡？藥物性狼瘡（drug-induced lupus，DIL）是一種由藥物誘發(fā)的狼瘡樣疾病，是指服用某些藥物后引起的關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱、漿膜炎，血中出現(xiàn)抗核抗體，抗組蛋白抗體的一種臨床綜合征。二、哪些藥物可以導(dǎo)致狼瘡？目前可以肯定的致DIL的藥物有：肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺、米諾環(huán)素、異煙肼、奎尼丁、抗TNF-α治療(英夫利西單抗、依那西普)、干擾素-α、甲基多巴、氯丙嗪等。三、本案治療經(jīng)過該患者2020.11.19初診時(shí)表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手掌指關(guān)節(jié)、雙膝，足面腫，手晨僵，神疲乏力，口干，眼微干，怕冷又怕熱，易上火，大便日3-4行，時(shí)不成形，脈滑，苔黃膩，齒痕。（2020.10.19仁濟(jì)醫(yī)院）抗核抗體譜：ANA：1:160核型1均質(zhì)型，抗ds-DNA40.45IU/ml;予下方28劑：杏仁10g白蔻仁10g生薏苡仁30g法半夏10g淡竹葉15g 通草10g滑石10 玄參20 金銀花30 當(dāng)歸20生甘草10 生黃芪30 太子參30 蜈蚣3條 山慈菇10丹參30 黨參30藥后雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)如舊，其它癥狀改善，遂予上方去丹參，加懷牛膝、蓮子心56劑，后又自行抄方56劑，再來復(fù)診時(shí)已停藥3月，癥狀基本消失，2021.6.4(南京鼓樓醫(yī)院)查：抗dsDNA抗體20.449(0-100)IU/ml,抗核抗體譜（-）。四、本案治療體會中醫(yī)認(rèn)為DIL病因病機(jī)復(fù)雜，熱毒內(nèi)侵是本病的主要病因，陽邪、熱邪或藥毒之邪侵襲，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽平衡失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，瘀凝脈絡(luò)，迫血動血，從而引起關(guān)節(jié)疼痛、面部紅斑等癥狀?？芙淌谡J(rèn)為該患者中老年女性，久病發(fā)熱，耗損陰液，陰虛生熱，又感受藥毒之邪，邪氣易從陽化火，內(nèi)外合邪，熱毒熾盛，熱入營血，血脈瘀滯，內(nèi)而浸淫五臟六腑，外而侵蝕關(guān)節(jié)筋脈，故四肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹; 熱邪稽留日久，耗氣傷津，故出現(xiàn)口干，眼干，乏力; 面部腫脹，苔黃膩，齒痕，脈滑均乃濕熱毒熾盛之象。故方用四妙勇安湯合三仁湯加減。經(jīng)此治療后患者癥狀明顯緩解，免疫指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。2021年10月04日1449
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汪榮盛副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 近年來隨著發(fā)病率的上升，紅斑狼瘡已成為風(fēng)濕科“常見病”，目前我國約有100萬名紅斑狼瘡患者。令人揪心的是，由于對紅斑狼瘡的科普宣傳較少、患者存在認(rèn)識上的根本誤區(qū)等原因。多數(shù)的紅斑狼瘡患者沒能得到規(guī)范的治療，他們?yōu)榇烁冻龅拇鷥r(jià)是治療失敗，甚至失去生命。 誤區(qū)一、病情控制了就可以停藥嗎？ 由于SLE具有復(fù)發(fā)緩解交替的特點(diǎn)，部分患者有癥狀吃藥，癥狀消失停藥。這一做法是非常錯(cuò)誤的。復(fù)發(fā)是SLE患者常見的臨床特點(diǎn)，研究顯示，SLE患者4年內(nèi)總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60%，并且復(fù)發(fā)后的病情可能加重并且耐藥性增強(qiáng)。鑒于此，SLE治療的長期目標(biāo)之一則是減少復(fù)發(fā)，達(dá)到疾病緩解或最低疾病活動度后，即使在疾病控制后，也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療策略來預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。狼瘡患者切忌自行減藥或停藥！自行減停藥物的患者，重者可引起臟器衰竭、甚至危及生命。 誤區(qū)二、只用中藥不用西藥治療可以嗎？ 紅斑狼瘡是一個(gè)西醫(yī)的概念，在古代醫(yī)籍中記載的某些病情類似于紅斑狼瘡，統(tǒng)稱為“蝴蝶瘡”、“陰陽毒”等。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的雷公藤制劑、白芍總甙、以及尚未上市的“青蒿素”等中藥制劑對紅斑狼瘡有一定的療效，中醫(yī)治療也應(yīng)根據(jù)辨證論治特點(diǎn)、各種理化檢查的變化來指導(dǎo)治療，因?yàn)橹挥羞@樣才能正確的判斷病情，指導(dǎo)用藥。在20世紀(jì)40年代之前，紅斑狼瘡患者中有80%的人在兩年內(nèi)死亡。直到將糖皮質(zhì)激素用于紅斑狼瘡的治療之后，在2年之內(nèi)迅速將2年死亡率下降到5%以下。在以后的數(shù)十年，紅斑狼瘡的治療又有了長足的進(jìn)步。單單憑借一紙偏方或純中藥來治療如此嚴(yán)重的疾病是絕不可能的。 誤區(qū)三、得了SLE還能打疫苗嗎？ SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征，其治療主要以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主。由于長期使用激素、免疫抑制劑，抵抗力比較低下，因此SLE是所謂的感染高危人群。也正是如此，在當(dāng)前新冠肺炎疫情尚未全面控制之時(shí)，對紅斑狼瘡患者進(jìn)行指導(dǎo)性的建議尤為重要。SLE患者如果處于病情緩解期，且維持治療使用的激素劑量在潑尼松7.5mg/天或以下，一般可以進(jìn)行滅活疫苗的預(yù)防接種。而我國目前正在進(jìn)行大規(guī)模接種的新冠疫苗正是這種滅活疫苗。除新冠疫苗以外，其他感染性疾病的滅活疫苗也是可以接種的。但是，SLE患者如果使用的激素劑量仍較大，或正在聯(lián)合免疫抑制劑的使用，則應(yīng)暫緩疫苗接種，或在咨詢專業(yè)醫(yī)生評估風(fēng)險(xiǎn)后再決定是否接種疫苗。如果SLE患者正在使用利妥昔單抗或貝利尤單抗治療，由于這兩種藥可以清除或部分清除B細(xì)胞，抑制機(jī)體產(chǎn)生抗體的能力，很可能導(dǎo)致接種疫苗后無法達(dá)到預(yù)期的保護(hù)效果，也不建議接種疫苗。 此外，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）在2016年會上發(fā)布的一項(xiàng)研究顯示，女性SLE患者宮頸癌前病變的發(fā)生率是正常女性人群的兩倍，宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也潛在升高。女性SLE患者使用免疫抑制劑治療者，宮頸癌發(fā)病率升高明顯。這些發(fā)現(xiàn)是非常重要的，它提醒我們對所有女性SLE患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮頸癌篩查，其高風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度及治療藥物均密切相關(guān)。常有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，會告知SLE患者接種HPV疫苗存在風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，早在2011年EULAR發(fā)布的成人風(fēng)濕免疫疾病疫苗接種推薦意見中，就已指出：“部分風(fēng)濕免疫疾病患者應(yīng)接種HPV疫苗，女性SLE患者可考慮接種HPV疫苗”。2016年EULAR關(guān)于SLE患者健康管理推薦更簡單明了的指出：“對于SLE病情穩(wěn)定的患者應(yīng)考慮進(jìn)行HPV疫苗接種”。2018年EULAR更新發(fā)布了自身免疫性疾病疫苗接種推薦意見，再次強(qiáng)調(diào)對于病情穩(wěn)定的風(fēng)濕免疫疾病患者，應(yīng)考慮接種HPV疫苗。 誤區(qū)四、能不能不吃糖皮質(zhì)激素??？ 激素類藥物是目前公認(rèn)的控制風(fēng)濕病疾病最快速起效的藥物，是SLE誘導(dǎo)緩解治療最常用且國內(nèi)外指南一致推薦的控制SLE病情藥物。應(yīng)根據(jù)疾病活動及受累器官的類型和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的激素治療方案，應(yīng)采用控制疾病所需的最低劑量。但關(guān)于激素治療在大多數(shù)患者中存在著巨大的認(rèn)識差異。一方面，激素的濫用現(xiàn)象持續(xù)存在。長期大劑量使用激素有眾多嚴(yán)重不良反應(yīng)，SLE只有在疾病活動期使用控制疾病最低劑量的激素，并在病情穩(wěn)定后逐漸減量至停藥。另一方面，越來越多的人“談激素色變”，恰到好處地使用激素對風(fēng)濕病的治療往往能收到不錯(cuò)的療效。 汪榮盛2021年07月13日2478
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高明利主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 硫酸羥氯喹的制劑形式是片劑，口服給藥。因其療效確切、價(jià)格易于接受，成為風(fēng)濕免疫科的常用藥物。硫酸羥氯喹主要通過抗炎、免疫抑制而發(fā)揮作用，有效減輕關(guān)節(jié)炎癥。同時(shí)可以調(diào)節(jié)血糖血脂、降低心血管事件、甚至有一定的抗癌作用。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等風(fēng)濕免疫疾病。服用硫酸羥氯喹，有哪些注意事項(xiàng)？視網(wǎng)膜病變閱讀或視物時(shí)遺漏文字或部分物體、畏光、視野缺損等。早期的視網(wǎng)膜病變在停藥后有可能恢復(fù)正常，但也有一部分患者在停藥后會繼續(xù)進(jìn)展。為了用藥安全，在服用硫酸羥氯喹之前，應(yīng)進(jìn)行眼底+視野檢查，由眼科醫(yī)生評估是否可以服用。初次服藥后半年查眼底。此后可每年查一次。服用硫酸羥氯喹后五年，查眼底和視野。皮膚反應(yīng)皮膚顏色加深、光過敏、斑丘疹、剝脫性皮炎、脫發(fā)等改變；服藥期間避免長時(shí)間紫外線照射。神經(jīng)肌肉方面影響主要表現(xiàn)是肌無力，可合并輕度的感覺異常和神經(jīng)傳導(dǎo)異常。消化道反應(yīng)個(gè)別病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等，癥狀一般較輕，不影響正常服用。肝功能影響服藥期間定期復(fù)查肝腎功能，肝腎功能異常的患者，減量或停服本藥，必要時(shí)保肝治療。過敏反應(yīng)本藥發(fā)現(xiàn)過敏的情況比較少，可能出現(xiàn)蕁麻疹、支氣管痙攣等，進(jìn)行相應(yīng)處理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害比較罕見，可能出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾等。心血管損害通常發(fā)生于大劑量應(yīng)用硫酸羥氯喹的患者，主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)異常以及心室肥大。銀屑病患者服用硫酸羥氯喹可能使銀屑病發(fā)作嚴(yán)重，因此銀屑病患者應(yīng)盡量避免使用該藥。硫酸羥氯喹對于風(fēng)濕免疫病的治療效果是十分肯定的，具有適應(yīng)癥可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。患上疾病大多需要藥物治療 ，醫(yī)生選擇藥物，既要保證用藥安全，又能發(fā)揮有效作用，是經(jīng)過權(quán)衡藥物的治療作用和副作用的利弊決定的。硫酸羥氯喹的治療作用不強(qiáng)，單獨(dú)用藥治療干燥綜合征等初期無合并征病人，或病情輕的病人，或作為基礎(chǔ)藥物與其它藥物配合。硫酸羥氯喹總體的副作用較少，可知可控，嚴(yán)重情況占比小，病人耐受性好。患者看到說明書上大篇幅的不良反應(yīng)，擅自減少藥量，抵觸服用本藥，部分病人看到說明書，恐懼副作用，加重甚至誘導(dǎo)藥物的不良反應(yīng)。是否繼續(xù)服藥、減藥、停藥，應(yīng)征得風(fēng)濕科醫(yī)生意見。撰寫：馬璐萍 編輯：苗詩琪 如有問題，可到“風(fēng)濕高論”微信公眾號中咨詢。2021年01月17日3101
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王煥斌主治醫(yī)師 汕頭市皮膚性病防治院 皮膚性病科 紅斑狼瘡是一種常見于15-40歲女性、臨床上于多種表現(xiàn)、可累及全身任何臟器的自身免疫性疾病。病譜的一端為盤狀紅斑狼瘡，病變主要局限于皮膚，另一端為有內(nèi)臟多系統(tǒng)累及并常有皮膚損害的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中間有很多亞型，如播散性盤狀紅斑狼瘡、深在性紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡和抗核抗體陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。我們主要講一下危害最重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE。 （一）病因 SLE的病因尚不太清楚，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)與本病相關(guān)的因素有： 1 遺傳因素 不少證據(jù)表明在同卵雙生二中均發(fā)病的可達(dá)65%，二人發(fā)病的間隔時(shí)間一般在2年以內(nèi)，且臨床表現(xiàn)頗為相似。在直系親屬中發(fā)病率可達(dá)5-12%。 2 病毒 有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與感染有關(guān)，在SLE病人的真皮浸潤細(xì)胞中和真皮乳頭下血管網(wǎng)中的毛細(xì)血管、靜脈和動脈的內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)現(xiàn)黏病毒樣管狀結(jié)構(gòu)，在SLE病人的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)有一樣的病毒結(jié)構(gòu)；另外，在SLE病人中抗逆轉(zhuǎn)錄病毒雙鏈RNA抗體的陽性率可高達(dá)70%，對麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的抗體滴度也常升高，這些都表明SLE發(fā)病與病毒感染有關(guān)。 3 藥物 有報(bào)道調(diào)查1193例SLE患者中，藥物引起或?qū)е虏∏榛顒拥恼?-12%。代表性藥物有抗高血壓藥物（肼屈嗪）、抗癲癇藥（苯妥英）、抗生素類（青霉素、灰黃霉素）、磺胺類藥、氯丙嗪、避孕藥?？赡艿迷蛴谢颊弑旧碛蠰E體質(zhì)，藥物使之激化，也有可能是藥物增強(qiáng)了免疫原性作用。 4 物理作用 在SLE病人病程中日曬可以激發(fā)或者加重病情的高達(dá)60%。病人對中波紫外線（UVB）及長波紫外線（UVA）的最小紅斑劑量也降低。 5性激素 本病育齡婦女發(fā)生率明顯高于男性，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)SLE患者的之所以性激素異常在于女性患者產(chǎn)生較強(qiáng)而持久雌激素效應(yīng)和較弱的雄激素效應(yīng)。 6 其他 包括細(xì)菌感染、精神憂郁、人種、地區(qū)、妊娠及環(huán)境污染等。 （二）發(fā)病機(jī)制 本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。大量的研究證明本病是一種自身免疫性疾病。正常機(jī)體內(nèi)有完整的免疫系統(tǒng)，存在復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)功能，調(diào)節(jié)各種免疫活性細(xì)胞活動，以阻止發(fā)生自身免疫，T抑制細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)上起重要作用，能夠識別和抑制B淋巴細(xì)胞，當(dāng)T抑制細(xì)胞出現(xiàn)功能異常后，B淋巴細(xì)胞多克隆激活，引起自身抗體的大量產(chǎn)生，其中主要是抗核抗體、抗DNA抗體和針對各種細(xì)胞成分的其他抗體如抗白細(xì)胞、抗血小板、抗淋巴細(xì)胞或抗非特異性的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)如抗磷脂抗體。這些自身抗體作為免疫復(fù)合物分別與他們對應(yīng)的抗原結(jié)合。免疫復(fù)合物趁機(jī)在關(guān)節(jié)、小血管內(nèi)膜或腎小球基膜等，激活補(bǔ)體引起炎癥與壞死。臨床上表現(xiàn)為血管炎、腎小球腎炎等。有些抗體與器官或細(xì)胞的抗原直接相互作用表現(xiàn)為溶血性貧血或血小板減少癥。 （三）臨床表現(xiàn) SLE早期表現(xiàn)多種多樣，初發(fā)時(shí)可僅單個(gè)器官累及、如皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟，或多系統(tǒng)同時(shí)受累。關(guān)節(jié)及皮膚表現(xiàn)是本病最常見的早期癥狀，其次是發(fā)熱、光敏感、雷諾現(xiàn)象、腎炎及漿膜炎。 1 全身癥狀 SLE發(fā)病時(shí)常見的全身癥狀有中等到嚴(yán)重的乏力、體重減輕、發(fā)熱。病情好轉(zhuǎn)時(shí)可消失，病情活動時(shí)可重現(xiàn)，發(fā)熱熱型不規(guī)則，多為低熱，病情惡化時(shí)可高熱、畏寒、頭痛等。 2關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼 關(guān)節(jié)痛、腫脹是臨床上最常見的癥狀，常在多系統(tǒng)累及前出現(xiàn)，幾乎所有患者都有不同的關(guān)節(jié)癥狀，常在疾病活動期加重。晨僵和關(guān)節(jié)痛，伴附近肌肉疼痛，單疼痛常與體檢發(fā)現(xiàn)不一致，好侵犯四肢大小關(guān)節(jié)。有時(shí)出現(xiàn)風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀。X線檢查無關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象。 3 皮膚黏膜表現(xiàn) 80-90%SLE患者有皮損。皮膚表現(xiàn)為多形性可表現(xiàn)為：（1）面部蝶形紅斑：是本病特有的皮膚癥狀，為略有水腫性的紅斑，在滲出性炎癥嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水皰結(jié)痂，好發(fā)于鼻頰部，呈對稱性蝶形分布，廣泛者可發(fā)展至前額、下頜、耳、頸前三角區(qū)、四肢。有癢或灼熱感。在緩解期可消退，遺留棕黑色色素沉著，偶爾見萎縮。（2）慢性盤狀狼瘡皮損：約15%病人可見。（3）眶周水腫帶紫紅色和毛細(xì)血管擴(kuò)張：頸部和胸部V區(qū)紫紅色斑，雖在皮肌炎中常見，也可見于SLE。（4）手足部皮損：臨床上常見為指（趾）屈側(cè)滲出性水腫性紅斑或多形紅斑型凍瘡樣皮疹。手掌、足部網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。甲周指尖出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，久之久之局部輕度點(diǎn)狀萎縮。掌指有散在丘疹樣毛細(xì)血管擴(kuò)張也屬于SLE的特征性體征。（5）血管炎皮損：SLE血管炎皮損根據(jù)累及的血管大小部位不同而表現(xiàn)不同。四肢的真皮和皮下組織小動脈發(fā)生壞死性血管炎表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)、水腫、紅斑、紫癜、結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍等各種皮損混合存在。其它臟器也有可能出現(xiàn)血管炎。（6）紫癜：是壞死性血管炎的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為紫癜樣丘疹，需與血小板減少性紫癜和糖皮質(zhì)激素性紫癜鑒別。前兩者要加大糖皮質(zhì)激素治療劑量，后者相反。（7）網(wǎng)狀青斑：由于皮膚小動脈痙攣、內(nèi)腔狹小或閉塞引起小靜脈擴(kuò)張淤血或血粘稠度增加，淺表毛細(xì)血管血流緩慢導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀或樹枝狀青斑，多發(fā)生在四肢伸側(cè)、手背等處，好發(fā)于小腿，軀干部少見。（8）慢性蕁麻疹：7%-22%LE病例有慢性蕁麻疹，常與疾病活動性增加有關(guān)。也可發(fā)生面部和四肢血管神經(jīng)性水腫。其中大部分損害表現(xiàn)有壞死性血管炎表現(xiàn)，在真皮表皮交界部和真皮血管中有IG和補(bǔ)體沉積，故SLE中的蕁麻疹通常是其潛在循環(huán)免疫復(fù)合物病的皮膚表現(xiàn)，而不是普通的慢性蕁麻疹。此類慢性蕁麻疹臨床上多表現(xiàn)為嚴(yán)重的難治性慢性蕁麻疹，其發(fā)作時(shí)皮損數(shù)量較多，分布范圍較廣，瘙癢更劇烈，系統(tǒng)癥狀、尤其是消化道癥狀和發(fā)熱更常見。（9）雷諾現(xiàn)象：20%患者有雷諾現(xiàn)象，常見于疾病早期。（10）光敏感性皮損：33%患者對日光敏感性增加，日光曝曬后皮損發(fā)紅，部分病人出現(xiàn)新皮損。（11）脫發(fā)：是一個(gè)很重要的特征，呈局限性或彌漫性。約發(fā)生在67%的活動期SLE病人中。局限性脫發(fā)者出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性脫發(fā)斑，境界清楚，具典型的DLE改變，彌漫性脫發(fā)可由于患者病情重，引起暫時(shí)性脫發(fā)。（12）狼瘡發(fā)：前額部發(fā)線下降，發(fā)變短，長短不齊，干燥，變細(xì)變脆，失去光澤，容易拔脫，形成散亂外觀。（13）黏膜損害：在紅斑狼瘡中并不少見，發(fā)生于10%-15%的SLE患者，常見于病情加重時(shí)，可表現(xiàn)為眼結(jié)膜炎，口腔黏膜損害表現(xiàn)為齒齦紅腫糜爛，口腔黏膜和唇部紅斑、淤點(diǎn)、糜爛，伴有紅暈的潰瘍、牙齦炎、鼻咽部潰瘍。（14）其他皮損：SLE活動期尚可出現(xiàn)下列皮疹：蕁麻疹樣損害上出現(xiàn)水皰或血皰，是因皮損基底細(xì)胞層的水腫變性加上真皮上部嚴(yán)重水腫，引起表皮下水皰；紫紅色蕁麻疹樣丘疹或斑塊，僅持續(xù)幾天；多形紅斑樣皮疹，特別在冷季發(fā)生；皮下結(jié)節(jié)。 值得注意的是，少數(shù)SLE患者始終無皮疹。故皮疹并非本病診斷的必備條件。皮疹的嚴(yán)重性與本病的預(yù)后不完全一致。 4 腎臟損害 狼瘡性腎病是SLE最常見和最嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。根據(jù)出現(xiàn)蛋白尿估計(jì)，發(fā)生率約50%。有些隱匿性狼瘡性腎病可無蛋白尿，故實(shí)際發(fā)生率還要更高。臨床上，腎外表現(xiàn)與腎病變并無明顯平行關(guān)系，嚴(yán)重和活動性SLE患者可無腎臟損害；但有嚴(yán)重腎臟損害者一般見于活動性SLE，且有腎外內(nèi)臟表現(xiàn)。SLE腎臟損害臨床變現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。腎炎時(shí)尿內(nèi)出現(xiàn)紅細(xì)胞、蛋白及管型。腎病綜合征時(shí)，全身水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥，血膽固醇正常或增高。早期腎功能正常，后期可出現(xiàn)尿毒癥和腎性高血壓。一般根據(jù)病理改變分為四型，各型的臨床表現(xiàn)、預(yù)后和治療有所不同。（系膜性狼瘡性腎炎、局灶增殖性狼瘡性腎炎、膜性狼瘡性腎炎、彌漫增殖性狼瘡性腎炎） 5 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 見于約1/3 SLE患者，以心包炎為多，可有心包積液。心肌炎、心內(nèi)膜炎亦常見。 6 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) SLE患者40-50%的病人出現(xiàn)肺與胸膜受累，胸膜炎、胸腔積液常見，也可表現(xiàn)為間質(zhì)性胸膜炎。 7 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 約見于40%患者，胃腸道任何部位可受累，系胃腸道血管發(fā)生血管炎和栓塞所致。臨床癥狀包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、嘔血、便血等。出血系彌漫性腸系膜動脈炎或彌漫性血管凝血引起，重者致死。SLE常有肝大、多與溶血性貧血有關(guān)。也可有胰腺炎，或血清淀粉酶升高缺無胰腺炎癥狀。 8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 是SLE病情嚴(yán)重的一種表現(xiàn)，其中精神癥狀發(fā)生率高，早期表現(xiàn)為舉止行為模式的細(xì)微改變：情緒變化和精神分裂癥，輕者抑郁重者癡呆，常為可逆性，經(jīng)系統(tǒng)治療能減輕。系缺血、出血、白質(zhì)損害及抗體所致的神經(jīng)細(xì)胞損傷所致?？捎邪d癇樣發(fā)作，失明、外眼運(yùn)動異常、單側(cè)眼瞼下垂、同側(cè)偏盲、偏癱、痙攣性截癱、脊髓炎、腦膜炎等變現(xiàn)。 9 淋巴結(jié)腫大、眼部病變 全身或局部淋巴結(jié)腫大但無壓痛，視網(wǎng)膜病變比較特征性的改變?yōu)檠鄣字行难芨浇霈F(xiàn)小的、圓的或卵圓形的白色渾濁物，或眼底出血、視網(wǎng)膜滲出物、視盤水腫和結(jié)膜炎等。 10 合并癥 SLE可與其他自身免疫病或有關(guān)病合并，如橋本甲狀腺炎、干燥綜合征、重癥肌無力、原發(fā)性膽汁性肝硬化、類天皰瘡、皰疹樣皮炎、白塞病等。惡性腫瘤的發(fā)生率也比正常人高。 （四）診斷和鑒別診斷 SLE的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面綜合確定。目前一般采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂?1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)或更多項(xiàng)、相繼或同時(shí)出現(xiàn)，即可診斷為SLE。但本病需與皮肌炎、硬皮病、風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等鑒別。 1面部蝶形紅斑 2盤狀紅斑 3光敏感 4口腔或鼻咽部潰瘍 5關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上的周圍關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛或積液 6漿膜炎（胸包炎或心包炎） 7腎損害：持續(xù)性蛋白尿，每日尿蛋白＞0.5g或蛋白尿+++以上或細(xì)胞管型 8神經(jīng)系統(tǒng)病變：抽搐或精神癥狀 9血液學(xué)異常 溶血性貧血、白細(xì)胞＜4*10^9/L 2次、或淋巴細(xì)胞＜1.5*10^9/L 2次、或血小板＜100*10^9/L 10免疫學(xué)異常 抗dsDNA抗體陽性或抗sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性 11熒光抗核抗體陽性 （五）預(yù)防及治療 一、一般治療 1應(yīng)該樹立和疾病作斗爭的堅(jiān)定信心。近年來由于糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的應(yīng)用及中西醫(yī)結(jié)合等治療陳國，SLE預(yù)后已有明顯改善。 2 避免日曬，對日光敏感者尤應(yīng)注意。外出應(yīng)該使用防光劑、撐傘或戴寬邊帽，穿淺色長袖上衣和長褲。忌用有光敏作用的藥物，如吩噻嗪、氫氯噻嗪、磺胺類藥和灰黃霉素等。 3 避免過勞，急性或活動期的SLE應(yīng)臥床休息。避免妊娠，也不宜服用避孕藥，有腎功能損害或多系統(tǒng)損害者避孕失敗宜早期治療性流產(chǎn)。 4 避免受涼、感冒或其他感染。 5 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意營養(yǎng)及維生素補(bǔ)充。 二、SLE的治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的個(gè)性化十分重要，在SLE病人開始治療以前，必須對SLE病人病情的活動性進(jìn)行評估，如抗核抗體、抗DNA抗體和低補(bǔ)體血癥，及臟器受損程度，如腎、心、肺病變，皮膚和漿膜炎等作出正確的評價(jià)，對于制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮⒂^察療效和隨后連續(xù)地判斷治療的成敗十分重要。 1 非甾體類抗炎藥 單獨(dú)用于輕型病例，如僅有皮疹、低熱或關(guān)節(jié)癥狀者，或與糖皮質(zhì)激素并用，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量。有時(shí)能迅速緩解發(fā)熱及肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，或用于激素已經(jīng)減量而仍有關(guān)節(jié)疼痛癥狀者。但對于腎臟有累及的病人應(yīng)慎用。因其有前列腺素抑制作用有時(shí)可造成血肌酐升高。 2 糖皮質(zhì)激素 是現(xiàn)有治療SLE最重要的藥物，劑量視病情輕重而異。 輕型病例潑尼松每日＜0.5mg/kg，一般為20-40mg；中等病情每日1.0mg/kg，一般為每日60-80mg；理想的給藥方案是早晨8點(diǎn)一次頓服，這樣可以減少對腦垂體腎上腺軸的抑制，病情得不到控制時(shí)，可將劑量分為每日2-3次口服。 病情重者，必要時(shí)可氫化可的松或地塞米松靜滴，每日相當(dāng)于潑尼松2-3mg/kg，既100-200mg/d；對彌漫增殖性狼瘡性腎炎，神經(jīng)精神性狼瘡，重癥溶血性貧血以及血小板減少等癥狀迅速惡化病例可用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊療法，劑量為每天1000mg靜脈注射（30分鐘內(nèi)注射完畢），連續(xù)3天后再減至常規(guī)劑量。 治療原則：早期、足量和持續(xù)用藥。病情越是危重者，最初用量越要大，以迅速控制病情搶救生命，避免重要器官受損或發(fā)生不可逆損害，如不規(guī)則服藥或突然停藥可影響病程及預(yù)后。 預(yù)防和及時(shí)處理糖皮質(zhì)激素的副作用； 觀察療效：糖皮質(zhì)激素的減量指標(biāo)主要根據(jù)臨床癥狀的改善和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。ANA和dsDNA抗體滴度與病情活動常平行，血清補(bǔ)體主要是C3、C4與疾病活動有重要聯(lián)系。另外還有血沉、血清白蛋白、球蛋白和血尿常規(guī)等。 3抗瘧疾藥 氯喹和羥氯喹有抗光敏和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，對控制皮損和輕度關(guān)節(jié)癥狀十分有效，用于病情較輕及皮膚損害明顯者，糖皮質(zhì)激素減量過程中也可加用。羥氯喹能緩慢在體內(nèi)累積引起視網(wǎng)膜病，開始用藥后6個(gè)月應(yīng)作一次眼底檢查，以后每3個(gè)月復(fù)查一次。 4免疫抑制劑 具有抗炎和免疫抑制作用，常用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺（CTX）。CTX每日1-4mg/kg，分次口服。常用于中、大劑量糖皮質(zhì)激素不能控制的狼瘡性腎炎和神經(jīng)精神性狼瘡。靜脈沖擊療法滴注可降低副作用，每月靜滴一次，0.5-0.75g/m^2體表面積，60分鐘內(nèi)注射完畢，隨后24小時(shí)內(nèi)多飲水，誘導(dǎo)迅速利尿。根據(jù)病情重復(fù)6次，以后可改為3個(gè)月1次。此外還有環(huán)孢素A、來氟米特等。免疫抑制劑主要應(yīng)用在：單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效者；對長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能耐受者；為了更有效地控制SLE中的某些器官損害；在急性癥狀得到控制后，為了進(jìn)一步減少糖皮質(zhì)激素維持量，或更順利地逐漸遞減糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑可以與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。 5雷公藤 雷公藤具有較強(qiáng)的抗炎癥和免疫抑制等作用，適用于輕、中度病情的SLE病人，療效確切。但有一定毒副作用，改藥對生殖系統(tǒng)有影響，育齡婦女乳癰后可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、甚至閉經(jīng)；該藥可使男性精子生成受阻、影響精子發(fā)育導(dǎo)致不育，故未生育者應(yīng)慎用。其他如肝酶升高、抑制骨髓造血等故服藥期間應(yīng)定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能，隨時(shí)調(diào)整用藥。 6 其他 免疫調(diào)節(jié)劑、血漿置換療法、靜脈注射丙種球蛋白、中醫(yī)療法等。 （六）預(yù)后 SLE是比較慢性的疾病，經(jīng)過多變，緩解和活動期往往交替發(fā)生。可自然緩解，有時(shí)持續(xù)10-30年。僅少數(shù)爆發(fā)性病例迅速致死。近年來由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，治療方法的進(jìn)展，預(yù)后大為改善?？偟念A(yù)后良好，確診后，5年存活率97%、10年90%、15年84%。一般腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重時(shí)預(yù)后差，其次為心臟病變。侵犯單一器官者預(yù)后較好如關(guān)節(jié)、肝、肺，女性伴有DLE皮損和雷諾現(xiàn)象者預(yù)后好，男性發(fā)病率雖低，但容易腎衰竭，預(yù)后教女性病人差。SLE死亡的原因首先為進(jìn)行性腎衰竭，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎產(chǎn)生的癲癇、昏迷、精神病及麻痹，其他為心肺功能衰竭、感染、糖皮質(zhì)激素的副作用。 妊娠和SLE 多數(shù)報(bào)道認(rèn)為活動期患者妊娠、分娩可使癥狀加劇，應(yīng)避免妊娠。一般認(rèn)為無嚴(yán)重新心、腎受累的女性患者緩解期潑尼松日量少于15mg時(shí)可以妊娠，但早產(chǎn)率比正常人群高2倍，死胎率也增加。SLE患者妊娠對患者本人的影響，一是自發(fā)性流產(chǎn)危險(xiǎn)性增加，特別是抗心磷脂抗體陽性者，大劑量潑尼松聯(lián)合小劑量阿司匹林治療可有效防止流產(chǎn)；而是可能引起病情惡化，應(yīng)密切觀察病情，經(jīng)常進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查。另外SLE母親的ANA可通過胎盤傳給胎兒，應(yīng)注意新生兒紅斑狼瘡的發(fā)生，一般發(fā)生在母親RO/SSA抗體陽性者，即使母親沒有臨床癥狀也應(yīng)引起重視。糖皮質(zhì)激素中地塞米松可以通過胎盤屏障，若是治療孕婦孕期加重的禁用地塞米松、治療胎兒SLE的需要使用地塞米松。 有文獻(xiàn)指出，SLE滿足下列條件，可以考慮妊娠： 1病情不活動且保持至少6個(gè)月；2糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15mg一下；3 24小時(shí)尿蛋白定量為0.5g以下；4 無重要臟器損傷；5 停用免疫抑制劑至少6個(gè)月。 孕期可以使用的藥物包括潑尼松、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素。2020年10月19日23376
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夏育民主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 在門診經(jīng)常碰到有病人問：大夫，紅斑狼瘡能不能根治??？我聽老鄉(xiāng)說有一些民間“土方”，吃了抹了之后可以完全除根，可謂是藥到病除，大夫你看我可以嘗試一下不？然后滿懷希望地掏出所謂神藥。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚性病學(xué)科夏育民對于紅斑狼瘡治療，經(jīng)常有患者因?yàn)槁犘琶耖g傳言而走入治療誤區(qū)，最終不但病沒徹底治好，反而耽誤自己的病情甚至導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。那么紅斑狼瘡到底該怎么治療呢，我們聽聽專家怎么說~~~紅斑狼瘡紅斑狼瘡一詞來自拉丁語，19世紀(jì)中葉，有一位叫卡森拉夫的醫(yī)生正式使用“紅斑狼瘡”這一醫(yī)學(xué)術(shù)語，形容皮膚像被狼抓傷后經(jīng)久難愈。紅斑狼瘡是一種自身免疫性結(jié)締組織病，不是傳染病，也不是不治之癥。此病不僅可以累及皮膚引起皮膚型紅斑狼瘡，亦可累計(jì)多器官、多系統(tǒng)從而引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡。紅斑狼瘡發(fā)病率女性高于男性，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡成年患者男女之比為1：9，皮膚型紅斑狼瘡男女之比為1：3。直到現(xiàn)在紅斑狼瘡的確切病因尚未完全確定，但是與下面幾種因素有關(guān)：1)遺傳因素：紅斑狼瘡為多基因遺傳病，有家族聚集現(xiàn)象，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者一級親屬發(fā)病率比正常人高。盡管如此，紅斑狼瘡并不能稱為遺傳病，只能說有一定的遺傳傾向，實(shí)際上紅斑狼瘡患者的親屬患病率非常低。2)性激素：雌激素水平的升高與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系。該病多發(fā)于育齡期青年女性，絕經(jīng)后疾病活動減少。妊娠可誘發(fā)和加重疾病，在月經(jīng)周期中可有疾病活動周期性波動。3)感染：病毒、細(xì)菌、支原體等感染可誘發(fā)或加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是導(dǎo)致病情加重、影響治療及預(yù)后的重要因素。4)理化因素：如紫外線照射，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程中因接受日光照射而激發(fā)或加重病情者高達(dá)60％。5)藥物：普魯卡因胺、奎尼丁、異煙肼、氯丙嗪、青霉素、磺胺類、苯妥英鈉等藥物也可誘發(fā)或加重紅斑狼瘡病情。6)精神創(chuàng)傷等往往是該病加重的誘發(fā)因素。以上某一或某幾個(gè)原因相互作用最終導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)紊亂而誘發(fā)紅斑狼瘡。臨床表現(xiàn)1.皮膚型紅斑狼瘡皮疹一般主要局限于頭面部,特別是鼻背、面頰，亦可累及耳廓、唇部。愈后留有萎縮性疤痕, 也可留有色素沉著或色素脫失。有的皮疹也可表現(xiàn)為水腫性紅斑，頭皮受累可致永久性瘢痕性脫發(fā)。除皮損外, 一般無系統(tǒng)性損害。只有約5%患者可轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.其他特殊類型紅斑狼瘡除了皮膚型和系統(tǒng)型，紅斑狼瘡還包括一些特殊類型，如：深在性紅斑狼瘡、新生兒紅斑狼瘡、藥物性紅斑狼瘡。預(yù)防治療一、防“狼”，從自身做起有些病人來看病，打從心底里覺得治療紅斑狼瘡只要吃藥就夠了，殊不知紅斑狼瘡的治療和預(yù)后與患者自身的生活習(xí)慣是分不開的。那么紅斑狼瘡病人生活中應(yīng)該注意什么呢？應(yīng)當(dāng)對疾病有正確的認(rèn)識，做好長期治療的準(zhǔn)備，要知道紅斑狼瘡雖然不可以根治，但是可以很好地控制（類似于糖尿病、高血壓等慢性?。?，可以像正常人一樣生活、工作、婚育等，要樹立和疾病斗爭的信心，積極配合醫(yī)生的治療，避免焦慮、勞累，保持良好的精神狀態(tài)；生活中一定要做好防曬，避免吃光敏性食物、慎用光敏性藥物；活動期應(yīng)減少活動，緩解穩(wěn)定期可適當(dāng)活動，合理鍛煉，增強(qiáng)抗病能力；飲食上應(yīng)注意高蛋白、高維生素飲食，有腎炎水腫者進(jìn)低鹽飲食，不吃辛辣刺激性食物，戒煙、戒酒；避免各種感染，如感冒、肺炎等；避免服用容易誘發(fā)紅斑狼瘡的藥物；妊娠可加重病情，如果要妊娠一定要醫(yī)生判斷后再做決定。對于一些包治百病的虛假廣告當(dāng)然不可隨便相信！二、藥物治療1.口服藥物：包括抗瘧藥（羥氯喹）、糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍片、潑尼松片等）、免疫抑制劑（如甲氨喋呤、嗎替麥考酚酯等）、免疫調(diào)節(jié)藥物（如轉(zhuǎn)移因子膠囊等）、非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）、其它輔助藥物及新型生物學(xué)制劑等治療手段。總之，治療紅斑狼瘡的系統(tǒng)藥物種類有很多，每種藥物的適應(yīng)癥均有所不同。但目前仍無可根治紅斑狼瘡的藥物！中草藥（包括中成藥制劑）可以用于紅斑狼瘡的輔助治療，包括復(fù)方甘草酸苷片、白芍總苷膠囊、黃芪顆粒、地榆升白片、昆明山海棠片、雷公藤片等。某些中草藥具有較大毒性，可能造成肝臟或腎臟損害，需要謹(jǐn)慎使用。有些民間偏方含有激素類成分，不可輕易相信?？汞懰帲òu氯喹，及屠呦呦正在研究的青蒿素）也有輔助治療效果，通常適用于病情較輕微的患者。3.局部外用藥物：包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）、中藥制劑等。這些外用藥都只是輔助治療手段，完全依賴外用藥物治療不可能控制疾病發(fā)展。所謂網(wǎng)傳的外用神藥或許有一定的效果，但大多數(shù)也只是加了激素而已，不可能根治紅斑狼瘡。患者要切記不可隨意盲目使用以上藥物，否則可能不僅達(dá)不到治療效果，反而引起嚴(yán)重的副作用。所有藥物的使用均需要大夫充分判斷患者病情后方可決定。不同分型、不同階段、不同體質(zhì)和特點(diǎn)的患者所選用的藥物類型和劑量均有所不同，切記不可隨意自行換藥或改變劑量。所謂網(wǎng)傳的根治紅斑狼瘡的神藥更是不可相信！?。?三)隨訪：紅斑狼瘡病人的隨訪也是治療過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)?；颊咝枰襻t(yī)囑定期復(fù)查相應(yīng)指標(biāo)變化，以便判斷疾病恢復(fù)情況并且決定是否調(diào)整用藥。紅斑狼瘡的預(yù)后如何呢？影響紅斑狼瘡預(yù)后的因素很多，皮膚型紅斑狼瘡一般只局限于皮膚, 故預(yù)后良好。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后比較復(fù)雜, 影響因素也較多。近年來，由于診斷技術(shù)水平的提高及激素等藥物的應(yīng)用，預(yù)后較以前是大大地改善了，長期緩解也是完全可能的。影響預(yù)后的相關(guān)因素有：感染、臟器損害、治療方案及藥物的合理應(yīng)用、妊娠、心理、性別、起病年齡等。做到以上內(nèi)容所說的注意事項(xiàng)，雖然不能根治，但完全可以控制這一疾病，達(dá)到完全緩解，多數(shù)患者可以感覺不到疾病存在。未經(jīng)作者許可禁止轉(zhuǎn)載，會追究法律責(zé)任！2020年08月27日4702
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 2020年我們每個(gè)人的生活軌跡被新冠病毒感染（COVID-19）的不期而至而大幅改變。像我人在美國，上半場擔(dān)心國內(nèi)疫情發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的安危，下半場接受國內(nèi)新朋好友的同情與慰問，最讓我感動的是以前的患者給了我遙遠(yuǎn)的鼓勵(lì)，這次疫情更讓我堅(jiān)定了做一個(gè)好醫(yī)生的信念。半年前，我幸運(yùn)地得到了醫(yī)院公派訪學(xué)的機(jī)會，目前在斯坦福大學(xué)風(fēng)濕免疫科進(jìn)修。斯坦福大學(xué)醫(yī)院也接治了許多新冠的病例，?？漆t(yī)生除門診時(shí)間都注意平時(shí)進(jìn)行自我隔離。每周的科室學(xué)習(xí)的內(nèi)容也從單純的病例討論調(diào)整為新冠病毒的治療方案，與一些藥物療效的研究進(jìn)展分享。美國醫(yī)生更注重循證醫(yī)學(xué)，即必須有足夠證據(jù)支持或反對才能開始使用或停用某種治療方案。這可能是為什么美國人對是否應(yīng)該戴口罩的問題拖了2個(gè)月的寶貴時(shí)間。許多風(fēng)濕免疫病患者在接受免疫抑制的治療，雖然暫時(shí)還沒有風(fēng)濕免疫病感染的情況分析（已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行）。我在此結(jié)合實(shí)際情況解讀4月14日美國風(fēng)濕病學(xué)會對風(fēng)濕病患者管理的臨床指引（草案），希望這份指引對風(fēng)濕病患者和醫(yī)生有所幫助。這份指南草案是由10個(gè)風(fēng)濕病學(xué)家，4個(gè)感染科專家制定的共識，根據(jù)投票結(jié)果將推薦強(qiáng)度分為低，中，高三種類別。所以存在主觀等局限性，需結(jié)合患者個(gè)人情況與醫(yī)生的專業(yè)意見進(jìn)行解讀。 （1） 對風(fēng)濕免疫病患者的綜合建議： 1. 預(yù)防方式同一般人群：社交隔離和洗手大法好。（推薦強(qiáng)度：高） 國內(nèi)的人口密度大，出門很難達(dá)到完全的社交隔離，此時(shí)7步洗手法就顯得格外重要。7步洗手法如何操作，牢記“內(nèi)外夾弓大立丸”。要掌握正確的戴口罩的方法，否則與不戴口罩沒有區(qū)別。這部分內(nèi)容已有很多國內(nèi)醫(yī)學(xué)大咖進(jìn)行示范。 2. 減少至醫(yī)院就醫(yī)：遠(yuǎn)程醫(yī)療用起來。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這點(diǎn)我國做得非常好，很多醫(yī)院和網(wǎng)站都推出在線就醫(yī)咨詢服務(wù)，比如好大夫。但是網(wǎng)上僅限于一般的問題，如果病情穩(wěn)定，可適當(dāng)減少抽血復(fù)查的次數(shù)，或者至醫(yī)院打針的次數(shù)。如果患者病情突然加重等緊急狀況，涉及具體診療方面的決策，在網(wǎng)上醫(yī)生難以根據(jù)幾句話判斷患者的具體問題，急癥最好至醫(yī)院就診。 3. 不管是處于暴露或是感染狀態(tài)，盡量應(yīng)以最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制風(fēng)濕疾病，切忌突然停藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 大部分患者都應(yīng)該得到過醫(yī)生婆口苦心的勸告，不要擅自停藥，尤其是激素！因?yàn)榧に氐耐蝗煌Ｋ幙扇菀滓鸺膊》磸?。作為國?nèi)知名的風(fēng)濕病?？频囊幻胀ㄡt(yī)生，筆者見過太多擅自停藥的不良后果。最初我們擔(dān)心風(fēng)濕病患者會不會因?yàn)槊庖咭种聘菀赘腥荆侩m然沒有明確的研究數(shù)據(jù)，但是目前觀察到的情況是，我們無需過度擔(dān)心，盡量用最小劑量激素維持疾病的穩(wěn)定，但是不可突然停藥。 4. 感染COVID-19出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)似乎與主要的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，如年齡和共患病。（推薦強(qiáng)度：高） 對于風(fēng)濕病患者而言，感染新冠后不容易治愈的因素似乎與健康人群相似，即高齡和既往有心臟病，肺病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，所以您是相對年輕、病情穩(wěn)定、沒有重要器官受損的患者的話，要好好放松心情，繼續(xù)做好一般防護(hù)。 5. 如果有指征，應(yīng)足量繼續(xù)使用或開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）。（推薦強(qiáng)度：中-高） ACEI和ARB用于高血壓、慢性腎臟疾病和心力衰竭的治療，也用于風(fēng)濕病人蛋白尿的控制。藥名包括xx普利，xx沙坦。為什么該指南單獨(dú)提出這類藥物？因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）和此次流行病元兇SARS-CoV-2之間存在已知的關(guān)聯(lián)。ACE2參與SARS-CoV-2進(jìn)入人類細(xì)胞，理論上這類藥物有可能增加COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也有研究人員根據(jù)藥理機(jī)制提出這類藥物可能有助于COVID-19的治療。盡管兩派都有假說，但是目前并沒有令人信服的成果。因此多個(gè)頂級雜志以及權(quán)威機(jī)構(gòu)如美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)出聲明指出：“沒有實(shí)驗(yàn)或臨床數(shù)據(jù)顯示使用ACEI或ARB會產(chǎn)生對于新冠有利或不利的影響?！彼匀绻呀?jīng)使用，或者有必要開始使用這類藥物是可以使用的，但是沒有必要使用的也無需開始使用，因?yàn)檫@類處方藥的副作用包括低血壓、急性腎功能衰竭、高鉀血癥，并且妊娠禁用。 （2） 未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史（即充分響應(yīng)國家號召在家隔離，沒有接觸過確診/疑似病例），病情穩(wěn)定的患者應(yīng)繼續(xù)使用以下藥物治療： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹或氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、生物制劑、JAK抑制劑和非甾體抗炎藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這些藥物覆蓋了風(fēng)濕免疫病的絕大多數(shù)免疫抑制和止痛治療。我們常用的消炎止痛藥大多屬于非甾體抗炎藥。所以基本上未感染或沒有接觸病毒的風(fēng)濕病患者可繼續(xù)原有治療方案。 2. 對于曾有重要臟器嚴(yán)重受累病史的風(fēng)濕病患者，不應(yīng)減少免疫抑制劑的劑量。（推薦強(qiáng)度：中） 嚴(yán)重受累的重要臟器可包括心、肺、腦、肝、腎等。如果您曾經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致的器官功能衰竭，不應(yīng)該隨意減少免疫抑制劑的用量，因?yàn)槊總€(gè)疾病的治療有分不同的療程。還是同樣的一句話，避免擅自停藥，需要結(jié)合?？漆t(yī)生的意見。 （3） 對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者： 1. 如果您是初診病例，應(yīng)開始足量應(yīng)用羥氯喹或氯喹。（推薦強(qiáng)度：高） 一些患者可能發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常處方羥氯喹，這個(gè)本來是個(gè)抗瘧疾的藥物，后來被證實(shí)對許多風(fēng)濕病都有治療作用。它的副作用相對小，可幫助我們減少激素用量。使用的注意事項(xiàng)為，使用前進(jìn)行眼底和心電圖檢查應(yīng)無異常，連續(xù)使用5年后再進(jìn)行每年一次眼底篩查。有人說這個(gè)神藥（羥氯喹/氯喹）似乎可用于新冠病毒的治療，尤其在美國被炒的火熱，但是最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)它并沒有幫助治療新冠。所以對這個(gè)藥我們要有客觀的認(rèn)識，它確實(shí)是治療狼瘡等風(fēng)濕病的好藥，但是尚無證據(jù)治療新冠，更不能吃這個(gè)藥去預(yù)防新冠。 2. 對于懷孕的狼瘡患者，應(yīng)繼續(xù)使用相同劑量的羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：高） 雖然說明書上沒有寫羥氯喹可用于懷孕女性，但是國內(nèi)外指南均推薦該藥孕期使用。如果孕期之前已使用羥氯喹，那么懷孕期間可繼續(xù)使用，同時(shí)應(yīng)該咨詢醫(yī)生相關(guān)注意事項(xiàng)。 3. 有指征時(shí)可開始使用貝利木單抗治療。（推薦強(qiáng)度：中） 貝利木單抗是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療領(lǐng)域唯一的生物制劑。2011年在美獲批治療狼瘡，去年終于引入我國市場，用于中重癥狼瘡的治療。同樣，使用生物制劑前需要進(jìn)行感染方面的篩查和病情評估是否適合使用該藥。這個(gè)藥物使用方法是第一個(gè)月每兩周進(jìn)行一次靜脈注射，此后每個(gè)月注射一次。 （4） 對于未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動的活動性炎性關(guān)節(jié)炎患者（比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等，這條不適用于痛風(fēng)）： 1. 對于使用羥氯喹/氯喹控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到羥氯喹/氯喹應(yīng)考慮換用另一種改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。（推薦強(qiáng)度：中-高） 傳統(tǒng)DMARDs藥物包括了常用的抗風(fēng)濕口服藥，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，通常醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和病變的器官選擇藥物和劑量。 2. 對于使用IL-6 抑制劑，即托珠單抗（雅美羅）控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到這個(gè)藥時(shí)，應(yīng)考慮換用另一種生物制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。在這種情況下使用JAK抑制劑可能存在不確定性。 IL-6抑制劑能夠抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴，在重癥新冠的治療起著一定作用，因此在一些地方可能不容易買到這個(gè)藥物。如果沒有的話可以考慮換用TNF-α拮抗劑，這類生物制劑包括阿達(dá)木單抗，英夫利昔單抗，依那西普等，目前有國產(chǎn)和進(jìn)口的藥物，常用的藥物包括國產(chǎn)的益賽普，強(qiáng)克，安佰諾，進(jìn)口的修美樂，類克，恩利等。對換用JAK抑制劑（如托法替布）的影響尚不清楚?？偠灾?，切記生物制劑的選擇和治療首先需要醫(yī)生的評估和意見，并不是每個(gè)人都適合使用生物制劑，任何藥物都有兩面性。 3. 對于使用傳統(tǒng)DMARDs藥物治療病情仍有中高度活動的患者，可開始使用生物制劑（推薦強(qiáng)度：高）。專家組指出在這種情況下使用JAK抑制劑存在不確定性。 對于使用（聯(lián)合）傳統(tǒng)口服DMARDs藥物病情仍未控制的話，可以按常規(guī)的治療流程升級治療，即考慮生物制劑，這里主要指TNF-α拮抗劑，IL-6抑制劑，而非JAK抑制劑。使用前必須常規(guī)篩查結(jié)核、乙肝、丙肝等感染，如果存在活動性感染，必須先控制感染才能考慮使用生物制劑。 4. 對于活動性或新診斷的炎性關(guān)節(jié)炎患者，可開始使用或者換用傳統(tǒng)DMARDs。（推薦強(qiáng)度：中） 當(dāng)我給患者處方DMARDs時(shí)一定會跟患者說明很多風(fēng)濕科的藥物起效很慢，慢作用就是DMARDs的特征，一般1-3個(gè)月評估病情，如果控制不佳還可再加1-2種DMARDs。這與生物制劑的快速起效不同。雖然起效慢，但某種程度上安全可靠，適用于初診患者。 5. 如果有指征，可開始使用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤ 10mg 潑尼松當(dāng)量）或 非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（推薦強(qiáng)度：中/高） 由于DMARDs起效慢，對于關(guān)節(jié)腫痛的患者醫(yī)生用小劑量激素和抗炎藥快速改善疼痛，不要擔(dān)心藥物短期使用帶來的副作用，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會給予一些其他藥物減少副作用。痛風(fēng)的病友看過來，如果疫情期間宅家伙食太好引起痛風(fēng)發(fā)作，無禁忌癥時(shí)可臨時(shí)服用2片激素和/或止痛藥消腫，但后續(xù)的飲食控制和講尿酸治療還是要堅(jiān)持的！ （五）對于未感染新冠或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動的其他風(fēng)濕病患者： 1. 對于全身性炎癥或有重要臟器受累（如狼瘡性腎炎或血管炎）的患者，可開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。（推薦強(qiáng)度：中） 同以前的診療指南相同，如果病情進(jìn)展呈危重狀態(tài)，及時(shí)就醫(yī)，該用的藥物還是要使用。這時(shí)需要充分相信醫(yī)生，比起所謂的親朋好友，醫(yī)生才是那個(gè)最希望患者好轉(zhuǎn)出院的人！ 2. 對新診斷的干燥綜合征患者，由于缺乏療效證據(jù)，不應(yīng)開始羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：中） 干燥綜合征是引起口干、眼干、齲齒、皮膚病變等表現(xiàn)的自身免疫性疾病。美國風(fēng)濕病學(xué)會提出這點(diǎn)可能是因?yàn)閲饬u氯喹被總統(tǒng)帶貨已經(jīng)出現(xiàn)難以買到的局面，所以提倡醫(yī)生盡量用藥到非常需要的患者身上。如果國內(nèi)藥物沒有短缺的話，干燥綜合征患者是可以使用羥氯喹的。有些中成藥比如白芍總苷對于干燥癥的緩解也很好。 （六）有病毒暴露史但沒有新冠相關(guān)癥狀（接觸過可疑/確診病例，到訪過高危地區(qū)但是沒有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等不適），風(fēng)濕病病情穩(wěn)定的患者： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹、柳氮磺吡啶和NSAIDs。（推薦強(qiáng)度：中-高） 羥氯喹是抗瘧疾的藥物，柳氮磺吡啶有抗細(xì)菌的作用，NSAIDs不影響免疫系統(tǒng)，因此這三種藥物都是相對安全的。 2. 暫停使用免疫抑制劑、非IL-6生物制劑和JAK抑制劑，等待COVID-19結(jié)果檢測陰性或等待無癥狀觀察2周（推薦強(qiáng)度：中）。專家組指出，這種情況下暫時(shí)停用甲氨蝶呤或來氟米特存在不確定性。 在等待結(jié)果或隔離觀察的2周，建議暫停其他DMARDs，TNF-α拮抗劑，JAK抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能抑制免疫引起感染加重。但是對是否應(yīng)該停用甲氨蝶呤和來氟米特?zé)o法下結(jié)論（證據(jù)不足）。 3. 在特定情況下，與醫(yī)生共同溝通治療方案后，或可繼續(xù)使用IL-6抑制劑（推薦強(qiáng)度：中） 臨床上發(fā)現(xiàn)IL-6抑制劑對新冠肺炎有一定治療作用，如果此前使用IL-6抑制劑，此時(shí)可繼續(xù)使用該藥，可能有助于同時(shí)治療風(fēng)濕病和新冠，但每個(gè)人情況不同，是否有效還需要個(gè)體分析。 （七）如果不幸證實(shí)或推測感染新冠時(shí)，風(fēng)濕病的治療： 1. 無論COVID-19的嚴(yán)重程度如何，可繼續(xù)使用抗瘧藥（羥氯喹/氯喹）治療，但應(yīng)停用或暫停使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、其他免疫抑制劑、非IL-6生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）和 JAK抑制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。 如果不幸感染新冠，或者出現(xiàn)新冠的癥狀高度懷疑感染，可使用羥氯喹，IL-6抑制劑（托珠單抗），停止一起其他免疫抑制劑和生物制劑。 2. 對于有嚴(yán)重呼吸道癥狀的患者，應(yīng)停用 NSAIDs（推薦強(qiáng)度：中）。在癥狀不嚴(yán)重的情況下，是否要停用NASIDs，專家組沒有達(dá)成共識。 如果有嚴(yán)重的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，應(yīng)停用非甾體抗炎藥。這可能是考慮到此前多個(gè)報(bào)道指出，其中一種藥物布洛芬可能會使冠狀病毒感染惡化，所以建議使用對乙酰氨基酚來退熱或止痛治療。但是世界衛(wèi)生組織WHO進(jìn)行了相關(guān)研究，得出未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥導(dǎo)致COVID-19患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的結(jié)論。另一個(gè)建議停用NSAIDs藥物的原因可能是擔(dān)心這類藥物也有退熱作用，會掩蓋患者的發(fā)熱情況。 好消息是這幾個(gè)月通過全國醫(yī)護(hù)人員的努力，武漢的感染已清零，可見我國的醫(yī)療水平在國際上都是非常棒的。對比部分歐美國家還在彎路上漸行漸遠(yuǎn)，我們應(yīng)該感謝我國對人民的重視，能夠如此便捷的就醫(yī)，并得到優(yōu)秀的醫(yī)療資源。通過這次疫情帶給我們的反思，希望醫(yī)患之間彼此都多一份信任，因?yàn)橹挥邢嗷ズ献鞑庞欣趯膊〉目刂?。如果您有其他問題歡迎線上咨詢我，雖然有時(shí)差，我會盡快回復(fù)您的問題，謝謝！2020年04月27日5894
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2020年03月23日3500
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相文忠主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹是一種治療皮膚病的主要藥物之一，并在臨床上取得了良好治療效果。自1995年羥氯喹首次用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡以來，隨著對其療效等多方面知識的深入研究，羥氯喹的在皮膚科應(yīng)用范圍不斷拓展。 羥氯喹依靠其自身對免疫機(jī)體的調(diào)節(jié)作用、抗炎、抗增生以及日光保護(hù)作用等作用機(jī)制可以通過聯(lián)合用藥或者單獨(dú)用藥而有針對性的治療皮膚病，可用于治療紅斑狼瘡、面部激素依賴性皮炎、皮肌炎、 多形性日光疹、慢性光化性皮炎等皮膚病，均取得良好的療效。雖然該藥不良反應(yīng)發(fā)生率較低且安全，甚至孕期、哺乳期均可以使用，所以部分醫(yī)生或者患者可能被羥氯喹的安全縮迷惑，其眼科方面的不良反應(yīng)還是不能忽視。筆者在門診中遇到幾例口服羥氯喹視力下降患者，這幾例患者均是在服用羥氯喹一段時(shí)間以后。研究表明羥氯喹眼科不良反應(yīng)的發(fā)生可能與累積劑量有關(guān), 表現(xiàn)為視野改變和視敏度降低。因此，在服用羥氯喹以前必須進(jìn)行眼科檢查，服用羥氯喹之后亦需定期檢查。2020年03月14日5106
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王玉明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 盤狀紅斑狼瘡病變主要限于皮膚，皮損多在頭部和面部，也可以見于四肢。本病一般自覺癥狀不明顯，進(jìn)展時(shí)或日光暴曬后可有輕度的瘙癢感，少數(shù)患者可以伴有乏力，低熱或關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。一般不會出現(xiàn)系統(tǒng)性損害，只有5%的盤狀狼瘡患者會合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)認(rèn)為，盤狀紅斑狼瘡多是由于人體先天稟賦不足，皮毛腠理正氣虧虛又感受日光照射，熱毒蘊(yùn)結(jié)血分在皮膚而形成的損傷。因此清熱解毒，祛邪涼血是治療這個(gè)病的原則。中藥可以應(yīng)用清熱解毒，涼血活血的中藥煎藥外洗或外敷。也可以通過內(nèi)服藥扶助正氣，清熱解毒涼血治療，配合外敷、針灸等治療方法去除邪氣。西藥治療：多數(shù)患者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和維A酸可以有效地減輕皮損的嚴(yán)重程度，而且相對安全。也可以局部糖皮質(zhì)激素外治配合口服硫酸羥氯喹治療。比較重的患者可以用口服糖皮質(zhì)激素和硫酸羥氯喹的治療方案。同時(shí)應(yīng)盡量減少紫外線照射，穿著合適的衣服，外出要戴帽子或用太陽傘遮陽；使用太陽保護(hù)因子值至少為15的防曬霜。2020年03月12日1584
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