頭頸部惡性腫瘤包括哪些？ 頭頸部惡性腫瘤包括頸部、耳鼻喉以及口腔頜面部腫瘤，發(fā)病率逐年升高，超過(guò)90%的頭頸部腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）。2.頭頸部腫瘤的免疫治療 近幾年來(lái)，針對(duì)程序性細(xì)胞死亡蛋受體(PD-1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICBs)在惡性腫瘤治療領(lǐng)域獲得快速發(fā)展，其中帕博利珠單抗和那武尤利單抗已經(jīng)被美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的一線/二線治療，意味著HNSCC的治療已駛?cè)朊庖咧委煹目燔嚨馈? 目前HNSCC的存在的現(xiàn)狀是十分嚴(yán)峻的。超過(guò)60%的HNSCC患者確診時(shí)為Ⅲ期或Ⅳ期，對(duì)于局部晚期患者，在現(xiàn)有多學(xué)科診療模式下預(yù)后依然較差，其5年OS率約為50%，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高可達(dá)40%。免疫治療是否也能用于HNSCC的新輔助或者圍手術(shù)期治療方案，進(jìn)一步改善早中期患者的生存指標(biāo)？這個(gè)近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。3.免疫治療用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC KEYNOTE-048研究：這是推動(dòng)帕博利珠單抗單抗獲批一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的關(guān)鍵性研究。這一Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入了882例初治的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC患者，按照1:1:1比例隨機(jī)分配至帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+化療（鉑類聯(lián)合5-氟尿嘧啶），西妥昔單抗+化療三個(gè)組，并按照PD-L1表達(dá)、p16狀態(tài)和ECOG評(píng)分進(jìn)行分層。結(jié)果表明對(duì)于在PD-L1 CPS評(píng)分≥20的患者組群，帕博利珠單抗組的OS顯著優(yōu)于西妥昔單抗+化療組，二者的中位OS分別為14.9 和 10.7個(gè)月，HR=0.61（0.45~0.83），P = 0.0007。安全性方面，相較于西妥昔單抗+化療，帕博利珠單抗顯示出了更好的藥物耐受性，任意級(jí)別AEs的發(fā)生率更低。這一研究數(shù)據(jù)支持帕博利珠單抗單藥作為PD-L1 CPS≥20的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。而帕博利珠單抗+化療組與西妥昔單抗+化療組相比，二者的中位OS分別為13.0和10.7個(gè)月，HR = 0.77，P = 0.0034。兩組的PFS和客觀緩解率（ORR）無(wú)顯著差異，但帕博利珠單抗+化療組的療效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，兩組的這一數(shù)據(jù)分別為6.7 和4.3個(gè)月。帕博利珠單抗+化療組的安全性和西妥昔單抗+化療組相當(dāng)。這一研究結(jié)果支持帕博利珠單抗聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療作復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。 CheckMate 141研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床試驗(yàn)共納入361例一線含鉑方案化療后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的復(fù)發(fā)性HNSCC患者，按照2:1的比例隨機(jī)分配至納武尤利單抗（3mg/kg每?jī)芍芊桨福┖图装钡?多西紫杉醇/西妥昔單抗任一單藥治療組,揭曉的數(shù)據(jù)表明二者的ORR分別為13.3%和5.8%，中位OS分別為7.5個(gè)月(95% CI 5.5~9.1)和5.1個(gè)月(95% CI 4.0~6.0)，1年生存率分別為36.0%和16.6%，在至少24.2個(gè)月的隨訪中，納武尤利單抗與其他單藥治療相比能持續(xù)改善OS，風(fēng)險(xiǎn)比為0.68(95% CI 0.54~0.86)，并能使24個(gè)月的總生存率增加近三倍(16.9 vs 6.0%)，兩組的中位PFS分別為2.0個(gè)月和2.3個(gè)月，6個(gè)月PFS率分別為19.7%和9.9%，且那武尤利單抗對(duì)于＜65歲以及≥65歲的人群均表現(xiàn)出了更好的生存率獲益以及可控的安全性。 KEYNOTE-040研究：該研究納入了495例含鉑治療進(jìn)展的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的HNSCC患者，按照1:1的比例隨機(jī)分配至帕博利珠單抗組（帕博利珠單抗200 mg每3周方案）或標(biāo)準(zhǔn)治療組（甲氨蝶呤/多西他賽/西妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)劑量)。最終數(shù)據(jù)表明對(duì)于意向治療人群（ITT）兩組的中位OS分別為8.4個(gè)月(95% CI 6.4~9.4)和6.9個(gè)月(5.9~8.0)(HR 0.80,95% CI 0.65~0.98;P =0.0161)，兩組3級(jí)以上AEs發(fā)生率分別為13%和36%，帕博利珠單抗組的生活質(zhì)量量表評(píng)分保持穩(wěn)定，而標(biāo)準(zhǔn)治療組在第15周時(shí)開始下降。 CONDOR研究：這一隨機(jī)開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床研究共納入267例含鉑方案化療進(jìn)展后的PD-L1低表達(dá)或陰性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者，按照1:1隨機(jī)分配至德瓦魯單抗+曲美木單抗雙免疫方案和德瓦魯單抗/曲美木單抗單藥組。德瓦魯單抗，曲美木單抗以及聯(lián)合組的ORR分別為9.2%，1.6%和7.8%，中位OS分別為6.0個(gè)月，5.5個(gè)月和7.6個(gè)月，聯(lián)合治療組3級(jí)以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為6%。 EAGLE研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究分別評(píng)估了德瓦魯單抗，德瓦魯單抗+曲美木單抗，以及標(biāo)準(zhǔn)單藥（西妥昔單抗，紫杉醇，甲氨蝶呤，或氟尿嘧啶)）的療效。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者按照1:1:1比例隨機(jī)分配至以上三組，研究未能達(dá)到主要終點(diǎn)，因?yàn)榈峦唪攩慰够蛘唠p免疫方案相比標(biāo)準(zhǔn)單藥治療組的OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三者的一年OS率分別為37.0%、30.4% 和30.5% (95% CI 24.7~36.4)。 國(guó)產(chǎn)PD-1單抗也做了相應(yīng)的探索。在一項(xiàng)評(píng)估替雷利珠單抗在晚期實(shí)體瘤患者中的安全性/耐受性、抗腫瘤作用以及最佳劑量和給藥方案的IA/IB期研究中，共納入了330例晚期實(shí)體瘤患者，其中20例是頭頸部鱗癌的患者。截止到2019年5月，總體人群的的客觀緩解率（ORR）是13.3%（95%CI 10.31-16.79），總體疾病控制率（CR + PR + SD）和臨床獲益率（CR + PR + SD≥24周）分別為44.6%和25.9%，中位緩解持續(xù)時(shí)間(DoR)為16.0個(gè)月(95%CI 11.1-25.6)，中位生存時(shí)間（OS）為10.3個(gè)月(95%CI 8.5-11.6)。結(jié)果表明，替雷利珠單抗單藥治療具有良好的抗腫瘤活性，可誘導(dǎo)持久的臨床緩解。在20例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者中，所有患者的ORR為15%，在PD-L1陽(yáng)性的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部腫瘤患者中ORR為20%，替雷利珠單抗單藥表現(xiàn)出優(yōu)異的客觀緩解率。 一項(xiàng)前瞻性、單臂臨床研究，評(píng)估PD-1抑制劑和VEGFR抑制劑聯(lián)合誘導(dǎo)治療模式在臨床III期和IVA期LAOSCC患者中的應(yīng)用情況?；颊呓邮芸ㄈ鹄閱慰轨o脈注射(PD-1抑制劑，200 mg，d1, d15, d29)聯(lián)合口服阿帕替尼(VEGFR 抑制劑, 250 mg/天, d1至手術(shù)前5天)治療3個(gè)周期。d42-d45行根治術(shù)，術(shù)后1.5個(gè)月內(nèi)根據(jù)臨床和病理分期進(jìn)行放療。主要評(píng)估終點(diǎn)是MPR和安全性。根據(jù)HE染色中殘留存活腫瘤百分比評(píng)估原發(fā)性腫瘤，MPR定義為存活腫瘤≤10%。從2020年4月至12月，共納入21例患者，1例退出?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼誘導(dǎo)治療耐受性良好，未出現(xiàn)3-4級(jí)毒性或誘導(dǎo)治療相關(guān)的嚴(yán)重AEs。MPR率為40%(8/20)，包括5% 獲得pCR的患者。放射學(xué)緩解包括3例PR、10例SD、5例PD和2例NA。病理學(xué)緩解與放射學(xué)緩解之間相關(guān)性較弱。19例患者評(píng)估了PD-L1在組織中表達(dá)的聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分(CPS)，CPS≥20的4例患者全部獲得MPR，11例1≤CPS＜20的患者中3例獲得MPR，4例CPS＜1的患者中1例獲得MPR。 4.免疫治療+放化療用于局部晚期HNSCC的治療 JAVELIN頭頸100研究：這一國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照ⅢⅢ期臨床研究評(píng)估了PD-L1抑制劑阿維魯單抗聯(lián)合放化療（CRT）治療高危HNSCC的療效和安全性。 研究納入697例初治的局部晚期（Ⅲ期/Ⅳa期/Ⅳb期）HNSCC患者但HPV陽(yáng)性的口咽癌（OPC）患者除外?；颊甙凑?:1 的比例隨機(jī)分配至阿維魯單抗+放化療（順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)分割放療）和安慰劑+放化療組。阿維魯單抗或安慰劑會(huì)在放化療后維持至一年。兩組的三級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為88%和82%，致死性不良反應(yīng)分別為6%和5%。中期分析表明PFS和OS的風(fēng)險(xiǎn)比值分別為1.21 (95% CI 0.93~1.5, P=0.920)和1.31 (95% CI 0.93~1.85, P =0.937)，阿維魯單抗組相較安慰劑未能表現(xiàn)出生存獲益。 GORTEC 2017–01研究：這一Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)局部晚期HNSCC患者分別分配至A組-順鉑聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）和D組-西妥昔單抗聯(lián)合IMRT，B組和C組則為IMRT+西妥昔單抗+阿維魯單抗（最終維持一年）的實(shí)驗(yàn)組。首批納入實(shí)驗(yàn)組的41例患者4級(jí)以上不良事件發(fā)生率和預(yù)期接近，為35%，C組除了一例患者其余全部按計(jì)劃接受了放療，最常見(jiàn)的3級(jí)以上不良事件為放射性粘膜炎、放射性皮炎和吞咽困難。實(shí)驗(yàn)組4級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率為5/41 (12%)，5例均發(fā)生在C組，A組和D組4級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3/21(14%) 和2/20 (10%)。 NCT02938273臨床研究：研究納入了10例不適合含鉑方案化療的局部HNSCC患者，予以阿維魯單抗+西妥昔單抗+放療的方案（10 mg/kg Q2W同步+4個(gè)月維持)。有1例患者在使用阿維魯單抗前退出試驗(yàn)，有1例患者在使用2個(gè)周期的阿維魯單抗后終止治療。有兩例患者在完成第4和第8個(gè)周期的阿維魯單抗后因毒性反應(yīng)和疾病進(jìn)展停藥。沒(méi)有發(fā)生4級(jí)以上AEs，4例患者發(fā)生了3級(jí)免疫相關(guān)毒性反應(yīng)但均可控。 其他諸如KEYNOTE-412、DUCRO等評(píng)估免疫治療聯(lián)合放化療用于局部HNSCC患者的臨床研究正在進(jìn)行中，但從以上完成的研究公布的結(jié)論來(lái)看尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持PD-1/PDL-1單抗可聯(lián)合放化療用于局部HNSCC的治療。5.免疫+化療誘導(dǎo)方案 CheckRad-CD8研究：在這一研究中患者接受了順鉑聯(lián)合多西他賽+度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。結(jié)果表明此方案誘導(dǎo)治療相較于德瓦魯單抗聯(lián)合曲美木單抗同步放療的病理完全緩解率（pCR）以及腫瘤組織中CD8+細(xì)胞浸潤(rùn)比例均有上升。入組的57例患者中有27例(48%)達(dá)到了pCR，另外25例患者(45%)組織內(nèi)CD8+細(xì)胞上升(增長(zhǎng)中位數(shù)為3.0倍)。3 到4級(jí)不良事件發(fā)生率為68%（38/57），有6例患者(11%)發(fā)生了3 到4級(jí)免疫相關(guān)不良事件。 MEDINDUCTION研究：該Ⅰ期試驗(yàn)評(píng)估了德瓦魯單抗1120 mg聯(lián)合多西紫杉醇75 mg/m2、順鉑75 mg/m2和5-FU 750 mg/m2 d2-d6每三周方案作為局部晚期HNSCC誘導(dǎo)治療的安全性。14名接受治療的患者中只有9名完成了三個(gè)周期的誘導(dǎo)治療，6名患者出現(xiàn)了劑量限制毒性，研究最終因毒性反應(yīng)過(guò)大而提前終止。 其他包括DEPEND等評(píng)估ICBs用于誘導(dǎo)治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行之中，等待數(shù)據(jù)揭曉進(jìn)一步明確ICBs用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。6.免疫治療用于術(shù)前新輔助治療 NCT03021993臨床研究：研究納入了9例Ⅱ–ⅣA期 口腔鱗狀細(xì)胞癌（OCSCC）患者，予以3 mg/kg那武尤利單抗雙周方案3-4個(gè)周期后行手術(shù)切除。術(shù)前的那武尤利單抗治療獲得了44%的ORR(95% CI 14%~79%)，其中4例患者的腫瘤縮小30%以上，獲得了部分緩解（PR）。1例患者評(píng)價(jià)為SD，其余4名患者為PD。未見(jiàn)3級(jí)以上不良事件發(fā)生。 CIAO研究：該研究比較了德瓦魯單抗和德瓦魯單抗+曲美木單抗用于II-IVA期OPC或局部復(fù)發(fā)但可切除的OPC新輔助治療的療效和安全性。研究納入28例符合條件的患者，其中24例為p16陽(yáng)性。兩組的腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+細(xì)胞密度（TIL）在治療后對(duì)比治療前的比值分別為1.31和1.15，每一組均有6例患者出現(xiàn)有應(yīng)答（43%，95% CI 17.66~71.14）。一共有8例（29%）患者出現(xiàn)主要病理緩解（MRP），患者的TIL基線值和PD-L1表達(dá)水平和ORR無(wú)相關(guān)性，但TIL在新輔助治療后上升較多的患者更容易獲得MPR。Knochelmann等人的研究也證實(shí)那武尤利單抗新輔助治療的OCSCC患者其腫瘤組織內(nèi)CD4+細(xì)胞下降而CD8+數(shù)量升高。 IMCISION研究：該Ⅰb /Ⅱ臨床試驗(yàn)納入了32例Ⅱ-Ⅳb期具有挽救性根治手術(shù)指征的 HNSCC患者，這些患者分別在術(shù)前予以納武尤利單抗或者那武尤利單抗+伊匹木單抗治療。在可評(píng)估的29例患者中有9例（31%）達(dá)到接近病理完全緩解（pCR）,另有31%的患者部分病理緩解，緩解率從20-89%不等。 NCT02919683臨床研究：研究納入29例初治的OCSCC患者（＞T2, 或臨床診斷淋巴結(jié)陽(yáng)性），術(shù)前予以治療，納武尤利單抗或者納武尤利單抗+伊匹木單抗有21例患者出現(xiàn)治療相關(guān)毒性反應(yīng)，其中納武尤利單抗組有2例，雙免疫聯(lián)合組有5例患者出現(xiàn)3級(jí)以上不良事件，兩組均有患者表現(xiàn)出藥物應(yīng)答。Wise-Draper等人開展的Ⅱ期臨床中28例臨床高風(fēng)險(xiǎn) (T3/4 或者2個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性)HNSCC患者術(shù)前接受了帕博利珠單抗治療，并在術(shù)后予以帕博利珠單抗+順鉑+放療輔助治療。結(jié)果在可評(píng)估的19例患者中有9例(47%)達(dá)到pCR，6例（32%）達(dá)到主要緩解，還有一個(gè)患者在1個(gè)療程后即達(dá)到pCR。 SNOW研究：該多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)旨在于評(píng)估帕博利珠單抗用于HPV-HNSCC患者新輔助治療的安全性以及療效。參與研究的36例患者于術(shù)前2~3周接受帕博利珠單抗治療術(shù)后予以輔助放療，有高危病理因素的患者術(shù)后也接受了帕博利珠單抗輔助治療。主要終點(diǎn)為所有患者的pTR-2和病理高?；颊叩?年復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明無(wú)3級(jí)以上不良事件和手術(shù)延遲發(fā)生，帕博利珠單抗新輔助治療后8例患者出現(xiàn)pTR-2(22%)，另外8例患者出現(xiàn)pTR-1(22%)。18例高危病理患者的1年復(fù)發(fā)率為16.7% (95% CI 3.6~41.4)，低于既往報(bào)道35%的復(fù)發(fā)率。Sitravatinib（MGCD516）是一種多靶點(diǎn)小分子TKI抑制劑，SNOW研究也評(píng)估了Sitravatinib聯(lián)合那武尤利單抗對(duì)于 OCSCC患者的療效。10例T2–T4a、N0–N2或者T1>1cm-N2的OCSCC于術(shù)前接受了Sitravatinib和那武尤利單抗新輔助治療。結(jié)果表明所有患者的腫瘤均有不同程度縮小，9/10的患者出現(xiàn)病理降期，包括1例完全緩解。且在用藥第15天和手術(shù)前，患者的骨髓源性抑制細(xì)胞百分比降低，M1- TAMs和M1:M2比值上升。 NCT03342911研究：該臨床試驗(yàn)納入了27例初治的Ⅲ-Ⅳ期HNSCC 或Ⅱ-Ⅲ期HPV+OPC患者，患者予以卡鉑+紫杉醇+納武尤利單抗新輔助治療后予以手術(shù)切除，結(jié)果在可評(píng)估的26例患者中有11例（42%）達(dá)到原發(fā)病灶的pCR，該聯(lián)合新輔助方案也顯示出了較好的安全性。7.術(shù)后輔助治療 特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧術(shù)后輔助治療既往接受放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌。一項(xiàng)開放標(biāo)簽，單臂，單中心，II期臨床研究——RePASS研究，旨在探索特瑞普利單抗注射液聯(lián)合替吉奧用于既往接受過(guò)放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌患者接受挽救性手術(shù)后輔助治療的療效與安全性。研究納入放療后局部復(fù)發(fā)且在挽救性手術(shù)后至少有一個(gè)高危因素的HNSCC患者（①切緣陽(yáng)性；②淋巴結(jié)包膜外侵犯；③rT3-4/N2-3/T2N1）。RePASS研究第一階段為患者接受特瑞普利單抗單藥輔助治療(240mg, iv, d1, q3w)，第二階段僅納入CPS≥1的患者接受特瑞普利單抗(240mg, iv, d1, q3w)聯(lián)合替吉奧輔助（25mg/m2,p.o.d1-14,q4-6W）治療12個(gè)月直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。研究主要終點(diǎn)為一年無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）。研究共納入2019年5月至2020年12月期間的20名患者。高風(fēng)險(xiǎn)因素包括淋巴結(jié)包膜外侵犯（35%），切緣陽(yáng)性（25%），IV期患者（95%）和T2N+（10%）。中位隨訪時(shí)間為11.2個(gè)月，一年P(guān)FS為 49.5%，顯著優(yōu)于歷史對(duì)照隊(duì)列（N=38）數(shù)據(jù)（8.1%，p=0.013）。與第一階段單獨(dú)使用特瑞普利單抗維持治療的患者（N=12）相比，特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧輔助治療的第二階段患者(N=8)的一年P(guān)FS更佳，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上并未體現(xiàn)差異（41.7% vs 62.5%, P<0.302）。 腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入了免疫治療時(shí)代，免疫治療單藥或聯(lián)合的方案給我們帶來(lái)了超過(guò)既往化療時(shí)代的療效突破。希望更多的臨床研究數(shù)據(jù)給我們帶來(lái)更多的驚喜。

下咽與喉是兩個(gè)比鄰的解剖關(guān)系，位置比較臨近。所以對(duì)于一些晚期的下咽癌或者喉癌的患者，往往是相互之間要侵犯。所以在臨床上是很難區(qū)分下咽癌和喉癌的 癥狀區(qū)別但是下咽癌和喉癌還是有明顯的區(qū)別的，因?yàn)橄卵拾┑幕颊?，往往是腫瘤分化程度很低，非常早期容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，容易出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，下咽癌的愈后比喉癌差。而喉癌的患者往往是早期癥狀比較典型，往往是以聲音嘶啞為主的早期癥狀，所以容易早期發(fā)現(xiàn)，而且他的治療效果也比較好，而且愈后也比下咽癌好。 喉癌喉癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性喉癌指原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。繼發(fā)性喉癌指來(lái)自其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至喉部，較為少見(jiàn)。喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。高危人群應(yīng)當(dāng)注意戒煙，適當(dāng)飲酒，做好預(yù)防工作。早期發(fā)現(xiàn)，早期診療對(duì)于減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術(shù)后生存率，另外有可能盡量保留喉的發(fā)音功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。 下咽癌病因下咽癌的病因有：吸煙，飲酒，電離輻射，營(yíng)養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復(fù)系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。 本文轉(zhuǎn)載于公眾號(hào)“健康關(guān)愛(ài)卡”

俗話說(shuō)，“人是鐵，飯是鋼”。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，一旦吃不下飯，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，將變得消瘦、有氣無(wú)力、情緒低落……這個(gè)狀態(tài)往往是最讓家人擔(dān)心的。在臨床工作中，我有時(shí)會(huì)遇到頭頸腫瘤患者因?yàn)槟[瘤堵塞或者放療的副反應(yīng)而出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，通常這種情況會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，體重下降以及營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而降低患者放化療的耐受性，影響治療的效果。那么出現(xiàn)這種情況應(yīng)該如何處理呢？首先，醫(yī)生需要評(píng)估一下患者胃腸功能的狀況，如果沒(méi)有存在消化道疾病等合并癥的情況下，第一選擇還是經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但是這種方式是需要患者具備能進(jìn)稀飯類流質(zhì)飲食的情況下，再由醫(yī)生進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)膳食搭配。一般建議將日常飲食利用攪拌機(jī)打碎，再配以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為補(bǔ)充。如果患者了喝水都很困難，這個(gè)時(shí)候就要考慮進(jìn)行鼻胃管和鼻腸管等鼻飼處理了。給患者鼻飼時(shí)，家屬需要注意喂食角度（坐直或床頭太高30-45度）、喂食的速度（以慢為主，少量多次）和溫度，防止反流、誤吸等情況發(fā)生。此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)也是另外一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式。與鼻飼管相比，胃/空腸造瘺術(shù)的位置不易變動(dòng)，可留置管數(shù)月或數(shù)年，對(duì)頭頸部粘膜的刺激減少，可滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求，使患者有更好的生活質(zhì)量。以上所說(shuō)的都是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式，對(duì)于有些無(wú)法進(jìn)行鼻飼或造瘺，或者伴有胃腸道功能紊亂等不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，也可采取通過(guò)外周或中央靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)藥的處理。但是，靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)藥的效果及副反應(yīng)要劣于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式，因此在患者胃腸功能好轉(zhuǎn)的情況下，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低腫瘤患者對(duì)于治療的耐受性和敏感性，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，提高并發(fā)癥的發(fā)生率，最終影響療效。早期及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以延緩體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良，增加治療耐受性以及敏感性，減輕治療毒副作用，降低治療中斷發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性，使患者更好地完成治療。因此，出現(xiàn)進(jìn)食梗阻的情況時(shí)醫(yī)生需要及時(shí)采取相關(guān)措施，患者也要進(jìn)行積極配合，一起打贏抗擊腫瘤的這場(chǎng)戰(zhàn)役！

2021年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)于4月23日-24日以線上線下相結(jié)合的方式在北京盛大召開。醫(yī)脈通特邀同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的郭曄教授分享了2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌免疫治療的更新亮點(diǎn)。 郭曄 教授 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 腫瘤醫(yī)學(xué)部副主任兼一期臨床中心主任 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng) 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)頭頸腫瘤專家委員會(huì)主委 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)淋巴瘤聯(lián)盟常委 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)甲狀腺癌專家委員會(huì)副主委 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主委 中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)副主委 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤化療專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)副主委 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌專業(yè)委員會(huì)委員 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)委員 上海市抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng) 上海市抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主委 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌更新要點(diǎn)郭曄教授：2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌部分更新的最大亮點(diǎn)是免疫治療： 帕博利珠單抗于2020年12月獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，單藥用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌的一線治療[聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）≥20]，同時(shí)基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，指南將帕博利珠單抗聯(lián)合化療或帕博利珠單抗單藥（CPS≥1）納入I級(jí)專家推薦。 針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，特瑞普利單抗于2021年2月在國(guó)內(nèi)獲批鼻咽癌三線治療適應(yīng)證，同時(shí)結(jié)合POLARIS-02研究近期在JCO雜志上全文報(bào)道，指南將特瑞普利單抗從III級(jí)專家推薦更新為II級(jí)專家推薦。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)郭曄教授：KEYNOTE-048是一項(xiàng)全球、多中心、前瞻性的Ⅲ期臨床研究，對(duì)比了帕博利珠單抗單藥/帕博利珠單抗聯(lián)合化療和經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)治療EXTREME方案（西妥昔單抗+鉑類+氟尿嘧啶）一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的療效。結(jié)果顯示，在全人群中免疫聯(lián)合化療優(yōu)于傳統(tǒng)的靶向聯(lián)合化療。同時(shí)在PD-L1 CPS≥1的患者中，帕博利珠單抗單藥也優(yōu)于傳統(tǒng)的靶向聯(lián)合化療。此外，在針對(duì)亞裔患者的亞組分析中，帕博利珠單抗在CPS≥20的人群中獲益最多，這也是國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)這一適應(yīng)證的主要依據(jù)。 POLARIS-02是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、Ⅱ期關(guān)鍵注冊(cè)臨床研究，旨在評(píng)估特瑞普利單抗用于既往接受過(guò)系統(tǒng)治療失敗的中國(guó)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的療效和安全性，由中山大學(xué)腫瘤防治中心徐瑞華教授牽頭開展。今年1月，POLARIS-02研究成果已在國(guó)際著名期刊《臨床腫瘤學(xué)雜志》（Journal of Clinical Oncology，IF: 32.956）在線發(fā)表。研究結(jié)果顯示，在總體人群中，客觀緩解率（ORR）為20.5%，達(dá)到主要研究終點(diǎn)，中位總生存期也達(dá)到了17.4個(gè)月?；谠撗芯拷Y(jié)果，NMPA批準(zhǔn)特瑞普利單抗用于既往接受過(guò)二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的治療。因此新版指南也對(duì)此進(jìn)行了更新。 探索不停，發(fā)現(xiàn)不止郭曄教授：對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌，雖然化療有一定的有效率，但是一直以來(lái)，這部分人群對(duì)于化療的耐受性在所有的腫瘤當(dāng)中是非常差的，因而“去化療”在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌中非常重要。帕博利珠單抗單藥已被批準(zhǔn)在CPS≥1的患者中應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)外都在進(jìn)行多個(gè)臨床研究，探索在PD-1單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合各種療法，包括雙免疫組合、免疫聯(lián)合靶向，以及免疫聯(lián)合新興藥物，如溶瘤病毒等。我想未來(lái)免疫治療在頭頸鱗癌中的發(fā)展趨勢(shì)必將是在“去化療”的基礎(chǔ)上，提升免疫治療的緩解率，更大范圍地?cái)U(kuò)展免疫治療的獲益人群，使得更多的患者能夠在維持較好的生活質(zhì)量的情況下，從免疫治療中獲益。

眾所周知，腫瘤能夠吸收人體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)支撐自己存活和生長(zhǎng)。因此，人們不禁會(huì)想，是否能夠通過(guò)少吃或不吃來(lái)把腫瘤餓死？ 答案是否定的。其實(shí)，腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)對(duì)于腫瘤的治療乃至預(yù)后，也就是預(yù)期的生存狀態(tài)都是至關(guān)重要的。 腫瘤“非常聰明”地存在于人體內(nèi)。當(dāng)人體從外界攝入的營(yíng)養(yǎng)不足以時(shí)，除了正常細(xì)胞不能正常發(fā)揮其生理功能外，腫瘤細(xì)胞還會(huì)進(jìn)一步消耗正常細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持自己的生存，導(dǎo)致機(jī)體代謝發(fā)生改變，進(jìn)一步影響正常細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)吸收和利用，難以維持其正常功能，從而造成惡性循環(huán)，這就是為什么很多腫瘤病人都會(huì)有消瘦表現(xiàn)，而到了腫瘤晚期常常會(huì)出現(xiàn)“皮包骨頭”也就是醫(yī)學(xué)上所稱的“惡病質(zhì)”現(xiàn)象。因此，腫瘤是“餓”不死的！ 此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足還會(huì)影響正常細(xì)胞的功能，造成人體免疫機(jī)能下降，對(duì)治療的耐受性下降，治療并發(fā)癥加重，生活質(zhì)量減低，嚴(yán)重時(shí)甚至縮短生存時(shí)間。 美國(guó)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）及我國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委均多次發(fā)布腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)膳食指南，來(lái)指導(dǎo)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)膳食。因此充足合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤的基本治療措施，當(dāng)日常經(jīng)口進(jìn)食不足以滿足營(yíng)養(yǎng)需求的腫瘤病人，還應(yīng)該咨詢專業(yè)醫(yī)師，尋求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑進(jìn)行口服補(bǔ)充；對(duì)經(jīng)口進(jìn)食有困難的病人，還需要進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)管置入或胃造瘺來(lái)保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于無(wú)法配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件的病人，則需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈）來(lái)維持身體的營(yíng)養(yǎng)需求。 因此，充足合理的營(yíng)養(yǎng)攝入已成為國(guó)際公認(rèn)的腫瘤病人支持治療最重要組成部分。通過(guò)充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，即便腫瘤細(xì)胞也“營(yíng)養(yǎng)充足”，此時(shí)機(jī)體正常細(xì)胞的功能，尤其是免疫功能活躍（如同體內(nèi)的“抗癌衛(wèi)兵”），同時(shí)在抗腫瘤治療（如同衛(wèi)兵手中的兵器，兵器可以殺敵，也可以傷己）的配合下，才能夠有能力充分抵御腫瘤的侵犯，同時(shí)不給自己造成嚴(yán)重的損傷，最終實(shí)現(xiàn)腫瘤得以控制，生命得以延長(zhǎng)，生活質(zhì)量得以保障。

喉癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病原因有煙酒刺激、病毒感染等，治療主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)口激光手術(shù)、放療以及化療。開放手術(shù)適用于中晚期喉癌，通過(guò)頸部切開，切除部分或者全部喉，術(shù)后短期通過(guò)胃管進(jìn)食，氣管切開放置套管，氣管套管可能是短期也可能是終身佩戴。放化療主要應(yīng)用于身體狀況不能接受手術(shù)或者是晚期喉癌治療。喉癌激光手術(shù)通過(guò)口腔利用激光切除腫瘤，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于喉癌激光手術(shù)大家肯定有許多疑惑，下面就來(lái)解答。 1.所有的喉癌都適合激光治療嗎？答：激光切除喉癌有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，早期喉癌更適合激光治療。所以建議嘶啞超過(guò)兩周，特別是有煙酒嗜好的情況應(yīng)盡早喉鏡檢查，以免疾病發(fā)展而錯(cuò)失激光手術(shù)。 2.激光手術(shù)有切口嗎？答：激光切除手術(shù)通過(guò)口腔就可以完成腫瘤切除，外部是沒(méi)有切口的。 3.喉癌激光手術(shù)過(guò)程是什么樣？答：手術(shù)需要在全身麻醉下進(jìn)行，首先經(jīng)過(guò)口腔放置喉鏡，然后利用顯微鏡放大聲帶上的腫瘤，讓醫(yī)生可以更清晰的辨識(shí)腫瘤邊界，再控制激光束就可以徹底切除腫瘤了。 4.激光治療喉癌有哪些優(yōu)點(diǎn)？答：激光手術(shù)利用自然腔道進(jìn)行手術(shù)，體表沒(méi)有任何切口，而且住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，術(shù)后不用放置胃管，也不需要?dú)夤芮虚_，術(shù)后嗓音、吞咽功能干擾較小，生活質(zhì)量高。 5.激光手術(shù)過(guò)程大概多久？住院時(shí)間呢？答：激光手術(shù)過(guò)程大約需要1小時(shí)左右，住院時(shí)間一周左右，一般手術(shù)后1—2天就可以出院。 6.激光手術(shù)是微創(chuàng)，術(shù)后是不是沒(méi)有疼痛感？答：雖然是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后還是會(huì)有一些不適，常見(jiàn)的有牙齒酸脹、舌頭麻木、味覺(jué)改變、咽喉部疼痛等，主要是手術(shù)中喉鏡壓迫造成，一般一周到一個(gè)月左右癥狀會(huì)緩解消失。 7.激光治療喉癌是不是沒(méi)有開放徹底，更容易復(fù)發(fā)？答：喉癌屬于惡性腫瘤，不論哪種治療方式都有一定的復(fù)發(fā)幾率。大量研究數(shù)據(jù)表明早期喉癌激光手術(shù)同傳統(tǒng)開放手術(shù)的復(fù)發(fā)幾率沒(méi)有差別，整體治療效果更優(yōu)于開放手術(shù)。 8.喉癌激光治療后還需要放化療嗎？答：喉癌激光切除手術(shù)后一般不需要放療、化療。極少數(shù)情況下（比如病理提示腫瘤殘留）可能需要補(bǔ)充放療。 9.喉癌激光手術(shù)后我的嗓音會(huì)變正常嗎？答：喉癌治療的首要目標(biāo)是徹底切除腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)，其次是嗓音功能保護(hù)。由于手術(shù)中需切除部分或者是全部聲帶，嗓音會(huì)不同程度受影響，一般術(shù)后半年左右嗓音穩(wěn)定，最終嗓音結(jié)果可能是改善、維持現(xiàn)狀或者是變差。 10.喉癌激光手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？答：手術(shù)后最重要的是定期復(fù)查，早期（手術(shù)后半年）需要一月復(fù)查一次，后期視恢復(fù)情況3-6月復(fù)查，復(fù)查主要是喉鏡檢查，有時(shí)也需要結(jié)合彩超和CT檢查。只有定期復(fù)查，才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理。同時(shí)手術(shù)后也需要戒煙戒酒、減少?gòu)?fù)發(fā)。

這兩天有一位喉癌術(shù)后患者的家屬找我看片子，因?yàn)樵谧罱臋z查中發(fā)現(xiàn)了雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮像是轉(zhuǎn)移瘤。有朋友也問(wèn)過(guò)我，喉癌有沒(méi)有可能發(fā)生多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？我自己治療過(guò)肺癌和喉癌雙原發(fā)的患者，但喉癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者見(jiàn)的比較少。 喉癌會(huì)不會(huì)發(fā)生多發(fā)肺轉(zhuǎn)移？我最近這兩天也查了一些文獻(xiàn)，也請(qǐng)教了相關(guān)專業(yè)的專家。答案是肯定的，喉癌會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。喉癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的機(jī)理，目前尚未明確，分析起來(lái)可能會(huì)有淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，或者是腫瘤細(xì)胞自呼吸道脫落，直接種植到肺部這三個(gè)機(jī)理所致。 也有相關(guān)的研究，想探索一下什么樣的喉癌轉(zhuǎn)移到肺里邊的概率會(huì)高一點(diǎn)，經(jīng)過(guò)研究可能認(rèn)為喉癌分期比較晚，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的可能性比較大，另外一個(gè)就是聲門上型喉癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生的幾率要高于聲門型喉癌。喉癌發(fā)生了肺多發(fā)轉(zhuǎn)移預(yù)后不好，明確了多發(fā)肺轉(zhuǎn)移后還是以藥物治療為主。