全喉切除術(shù)是治療晚期喉癌及下咽癌的最有效、最安全的治療方法，但病人手術(shù)后會永久失去原有的發(fā)音功能，這給病人帶來極大痛苦。全喉切除術(shù)后病人學(xué)習(xí)講話的方法很多，最常見的為食管發(fā)聲、電子喉、人工發(fā)音管和手術(shù)發(fā)聲重建。這幾種方法各有優(yōu)缺點：食管發(fā)音需要長期艱苦訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練成功后，發(fā)音可懂度強，但發(fā)聲訓(xùn)練難度最高，成功率低，且發(fā)聲強度低，持續(xù)時間短，并且發(fā)聲不當(dāng)易產(chǎn)生腹脹、燒心等不適感。電子喉發(fā)音單調(diào)、機械，較難聽懂。就發(fā)聲質(zhì)量來說，人工發(fā)音管發(fā)聲最佳：不用學(xué)習(xí)訓(xùn)練就能自然發(fā)聲，發(fā)聲強度高，可持續(xù)發(fā)音，發(fā)聲自然，隨意，克服了食管發(fā)音和電子喉很多缺點。但人工發(fā)音管易老化、阻塞，需定期清理及更換、維護，安裝人工發(fā)音管時間過長后，可能會引起松動脫落、嗆咳等并發(fā)癥，甚至有落入氣管造成氣管異物可能。手術(shù)重建發(fā)音，具有人工發(fā)音管的發(fā)聲優(yōu)點，又克服了電子喉、食管發(fā)音和人工發(fā)音管的缺點，是一種理想的發(fā)音方法，但也有缺點：有短期嗆咳等缺點，手術(shù)復(fù)雜、難度高，所以國內(nèi)開展此手術(shù)的醫(yī)院很少。我們進行了創(chuàng)新手術(shù)并取得較理想的發(fā)音效果，研究文章發(fā)表在Eur Arch Otorhinolaryngol雜志（Neoglottis reconstruction with sternohyoid muscles on upper-tracheal orifice after laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):383-388.）?，F(xiàn)作如下介紹：胸骨舌骨肌作為“新聲帶”，縫合在氣管口，縮小氣管口來減輕術(shù)后嗆咳。氣管與舌根拉攏吻合，舌根或被保留的會厭保護新聲門防止嗆咳。錄像1病人 術(shù)后2個，無嗆咳。錄像2病人 術(shù)后10個，有輕微嗆咳，但無明顯吃飯影響影響。錄像3病人，術(shù)后嗆咳明顯，再次手術(shù)縮小新聲門，之后吃飯、吃粥無明顯嗆咳，并進行了放療，放療對發(fā)音講話無影響。錄像時為術(shù)后6個月，放療后1 個多月。上述三病人至2020年，術(shù)后已經(jīng)有3-5年，講話越來清楚、流暢，通過改變進食體位，已無嗆咳。

頸淋巴清掃術(shù)后護理 一，一般術(shù)后護理 1，生命體征監(jiān)測：予以吸氧2~3L/min，密切觀察患者神志、面色、血壓、脈搏和呼吸，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察傷口輔料滲血、滲液情況，觀察患者睡眠情況。2，體位：術(shù)后6h去枕抬高床頭15°臥位，生命體征平穩(wěn)后抬高床頭30°~45°半臥位，以利于頭部靜脈回流和負壓引流。3，引流管的護理： （1）持續(xù)負壓吸引：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，創(chuàng)面較大，滲出液較多，同時也易出現(xiàn)出血和乳糜瘺，須予以持續(xù)的負壓吸引，壓力為：-125~-200mmHg，并經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢。 （2）引流液的觀察：24h內(nèi)應(yīng)密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，同時觀察引流瓶內(nèi)有無血凝塊形成，以便及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。如果每小時血性引流液量超過100ml，色深，有凝血塊形成，則提示有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。正常情況下引流液的顏色逐漸變淡即暗紅-深紅-淡紅。48~72h后引流液小于20ml即可考慮拔除引流管。 （3）妥善固定：妥善固定引流管，預(yù)留一定長度，利于患者翻身。每天更換引流瓶，正確記錄引流量。 4，飲食：高熱量、高蛋白、豐富維生素、清淡、低脂飲食。 二、并發(fā)癥的觀察和護理 1，出血 （1）原因：主要為血管結(jié)扎線松脫或電凝、超聲刀凝閉的血管重新開放，常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為切口腫脹，局部皮膚發(fā)紫，引流量突然增多，1h引流量可超過100ml，色深且有凝血塊，多為活動性出血。有時出血量大迅速形成血腫引流液也可減少。 （3）處理：通知醫(yī)生，及時清創(chuàng)止血。 2，乳糜瘺 （1）原因：主要是由于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管及其分支結(jié)扎不完善或術(shù)后開放，發(fā)生乳糜液或淋巴液外漏。 （2）臨床表現(xiàn)：發(fā)生在術(shù)后2~3d，外漏的液體逐漸增加，液體呈乳白色、淡黃色、均勻、無臭。 （3）處理：一旦發(fā)現(xiàn)乳糜瘺，應(yīng)予以持續(xù)負壓吸引，壓力為-500~-400mmHg（或遵醫(yī)囑），局部加壓包扎或用沙袋局部壓迫。如果乳糜液量多且超過1周不愈或量持續(xù)增加（如超過1000ml/d），可行手術(shù)探查結(jié)扎。乳糜瘺期間，囑患者無脂飲食。 3，低鈣血癥 （1）原因：甲狀腺手術(shù)特別是Ⅵ區(qū)清掃術(shù)時造成甲狀旁腺切除、挫傷或甲狀旁腺的血供障礙，多在雙側(cè)手術(shù)后出現(xiàn)，發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)：輕者出現(xiàn)手足麻木和僵硬感，重者手足抽搐。 （3）處理：急查血鈣、血磷，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈補鈣逐漸轉(zhuǎn)為口服鈣劑。 4，上頸部腫脹 （1）原因：可能與術(shù)中牽拉胸鎖乳突肌、損傷性淋巴水腫、感染等因素有關(guān)。 （2）臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)。 （3）處理：局部用75%乙醇（酒精）濕敷或金黃散外敷。 5，神經(jīng)功能障礙 （1）喉上神經(jīng)損傷：術(shù)后患者出現(xiàn)嗆咳，易引起誤吸。采用抬頭進食、低頭吞食的姿勢，盡量以干食為主可緩解嗆咳，同時密切觀察有無誤吸情況發(fā)生。 （2）喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，有時也有嗆咳，口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺（彌可保）等，少講話多休息，一段時間后會有所恢復(fù)。 （3）副神經(jīng)功能障礙：根治性頸淋巴清掃術(shù)切除了支配斜方肌的主要神經(jīng)—副神經(jīng)，可引起“肩臂綜合征”。保留副神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)患者術(shù)后同樣存在肩功能損傷問題，其發(fā)生率為25%~57%。因此術(shù)后應(yīng)及時進行肩部功能鍛煉，減緩甚至避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。 三，肩部功能鍛煉 頸淋巴清掃術(shù)會導(dǎo)致不同程度的肩功能障礙，且肩功能障礙的嚴重程度與頸清掃術(shù)的手術(shù)范圍呈正相關(guān)。術(shù)后的肩功能鍛煉是為了防止和減輕創(chuàng)口深淺組織間隙粘連的不適感。增加肩關(guān)節(jié)的活動度，減少肌肉萎縮和減輕自主癥狀，鍛煉胸大肌、胸鎖乳突肌、上肢及背部等肌群的力量，使上肢運動功能及早得到恢復(fù)。 1，肩功能鍛煉操 （1）握拳運動：術(shù)后6h全麻清醒后開始做患側(cè)五指同時握拳動作，4個8拍，3次/d。 （2）上臂運動：術(shù)后第一天上肢鐘擺樣前后左右擺動，4個8拍，3次/d。 （3）前臂運動：術(shù)后第二天健側(cè)上肢幫助患側(cè)完成上舉、屈肘、屈伸腕部等被動關(guān)節(jié)活動，4個8拍，3次/d。 （4）肩關(guān)節(jié)運動：術(shù)后第三天用體操棍幫助患側(cè)完成側(cè)前平舉、側(cè)平舉、后伸、肩內(nèi)收、肩內(nèi)旋、肩外旋，4個8拍，3次/d；鍛煉中需注意雙側(cè)肢體共同用力，避免患側(cè)與健側(cè)肩部差別。 （5）頸部運動：術(shù)后第六天進行頸部活動，包括前屈、后仰及左右側(cè)彎，以30°為宜，左右旋轉(zhuǎn)順序是：前-左-后-右，再反向旋轉(zhuǎn)。8個8拍，3次/d。開始做時宜緩慢，不要過渡用力，頸部要盡量放松，肌肉不宜緊張。 2，功能鍛煉注意事項 （1）出院前向患者說明持續(xù)肩功能鍛煉的重要性，出院后至少堅持鍛煉3個月，以達到肩部功能的恢復(fù)。 （2）患者進行康復(fù)訓(xùn)練時，疼痛和腫脹是最常見的問題，應(yīng)盡量避免或減輕此類問題，訓(xùn)練時應(yīng)循序漸進，每次練習(xí)以稍感肌肉酸脹、疲勞為度。 （3）訓(xùn)練后進行充分的放松和休息，每晚可進行局部熱敷促進血液循環(huán)、減輕腫痛。若發(fā)生劇烈疼痛且30min內(nèi)不緩解、傷口裂開、突然腫脹，應(yīng)及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（301醫(yī)院）口腔科陳鵬、魏博醫(yī)師

喉癌的發(fā)生發(fā)展與其他部位癌腫發(fā)生的要素類似，主要包括慢性炎癥反應(yīng)、組織中的致癌物，以及身體抗癌的免疫功能下降。此外，喉癌的發(fā)生還與消化科疾病——胃食管反流病特別相關(guān)。 胃食管反流病是指胃內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶原、膽汁酸甚至食物）反流入食管（甚至咽喉和口腔）引起沿途的黏膜損傷或相關(guān)癥狀的一類疾病。關(guān)于喉癌與胃食管反流關(guān)系的最新研究結(jié)果顯示，超過2/3的喉癌組織中能夠檢測出胃蛋白酶的成分或胃蛋白酶的基因遺傳物質(zhì)編碼片段（DNA序列）。在體外，用低濃度的胃蛋白酶原與喉黏膜細胞一起培養(yǎng)，能夠引發(fā)喉黏膜細胞惡性變。也就是說，來自胃食管反流的胃蛋白酶原是喉室黏膜的直接致癌物質(zhì)。 胃食管反流的物質(zhì)胃酸、膽汁酸等能夠通過“消化”和“祛垢”作用，破壞喉黏膜表面的黏液保護層，直接引發(fā)黏膜炎癥，也對其他損傷或感染因素的侵襲起到“助紂為虐”的作用。臨床資料顯示，有一定比例的胃食管反流病患者是以咽喉炎癥狀為首要臨床癥狀的。研究顯示，以聲音嘶啞為主要癥狀就診的患者中，約60%合并患有不同程度的胃食管反流，而胃食管反流病在我國發(fā)病率逐年升高。基于兩種疾病的內(nèi)在聯(lián)系，有學(xué)者相信喉癌發(fā)病率增加或與胃食管反流病的增加有一定關(guān)系。 胃食管反流病的機制與胃—食管連接處發(fā)揮抗反流的“閥門”——食管下括約肌的松弛有關(guān)，從預(yù)防胃食管反流的意義講，應(yīng)當(dāng)盡量避免過度精神緊張、疲勞、熬夜等，避免過度抽煙。另外，下面因素也會引發(fā)胃食管反流病，應(yīng)引起高度注意。 1.胃食管反流與胃內(nèi)壓力升高有關(guān)。過飽飲食、肥胖體型、彎腰負重動作，以及右側(cè)臥位睡姿等容易引發(fā)胃內(nèi)壓力升高。 2.胃食管反流患者可能存在胃酸分泌較多。增加胃酸分泌的生活因素，多見于過分甜、辣和油膩，以及過多攝入咖啡、濃茶等食物有關(guān)。 3.膽汁反流。正常人空腹?fàn)顟B(tài)下，膽汁存在膽囊內(nèi)，很少排到胃腸道中。餐后，胃內(nèi)食物排入十二指腸才引發(fā)膽汁的排出。如果飲食不規(guī)律、十二指腸黏膜炎癥或空腹?fàn)顟B(tài)下也蠕動增加，就會造成膽汁酸在小腸內(nèi)的過度暴露，向胃內(nèi)和食管內(nèi)甚至咽喉部反流機會增加。因此，應(yīng)該規(guī)律飲食，定點定量進餐，而不是少食多餐，或者違反進食規(guī)律的不定時餐飲。 以預(yù)防喉癌為目的，如何提防胃食管反流呢？長期臨床經(jīng)驗告訴我們，如果經(jīng)常發(fā)生聲音嘶啞、清嗓動作頻繁、咽部不適、慢性咳喘，有存在胃食管反流病的可能。特別是這些表現(xiàn)多發(fā)生在早晨起床時，或者常伴有上腹不適、腹部或胸骨后燒灼感、燒心、反酸、咽部異物感、吞咽不適等癥狀，應(yīng)請醫(yī)生幫您做針對性檢查，包括咽喉鏡檢查、胃鏡檢查、食管鋇餐透視，以及食管壓力測定、食管內(nèi)的酸度檢測等。在咨詢專業(yè)醫(yī)生的基礎(chǔ)上，自己短期內(nèi)（2周）試驗性服用非處方抑酸藥物（如泮托拉唑40mg，一天二次），如果能夠改善上述癥狀，也提示胃食管反流的存在。