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萬勤思醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 50歲李詠去世，喉癌成關(guān)注焦點。預防喉癌須提防胃食管反流 近日，50歲李詠因喉癌去世，喉癌再次成為眾人關(guān)注的焦點。 那么，喉癌為何發(fā)病率成升高趨勢？喉癌有哪些預警信號？ 喉癌早期癥狀主要表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽不適等，容易誤診為咽炎。聲帶區(qū)域的喉癌早期的主要表現(xiàn)為聲音沙啞，有時也可誤診為聲帶炎，不易引起患者的注意。尤其是從事演講、歌唱、主持、講課等需要聲音交流職業(yè)的人士，出現(xiàn)上述表現(xiàn)，往往認為只是聲帶疲勞，休息幾天就好了。這類人群更容易延誤診斷和處置，釀成禍根。 早期易誤診為咽炎 喉癌的發(fā)生與常見咽喉部疾病如咽炎有一定的共性，如都好發(fā)于吸煙的中老年男性，但從疾病的性質(zhì)上說，喉癌是進展極快的惡性腫瘤，而咽炎多較為穩(wěn)定、與飲食環(huán)境相關(guān)性比較強，所以兩者在疾病發(fā)展上有較明顯的差別。 咽炎可分為急性咽炎與慢性咽炎，兩者病程不同。急性咽炎主要癥狀是起病急，初起時咽部干燥、灼熱，繼而疼痛，吞咽唾液時咽痛往往比進食時更為明顯，可伴發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛，侵及喉部，可伴聲嘶和咳嗽。慢性咽炎的主要癥狀是咽部不適，干、癢、脹，每年至少2個月，分泌物多而灼痛，有異物感，咯之不出，吞之不下。以上癥狀尤其會在說話稍多、食用刺激性食物后、疲勞或天氣變化時加重。 喉癌和下咽癌通稱為咽喉癌，因發(fā)病部位不同，癥狀也有所不同?？傮w而言，如果出現(xiàn)了下列癥狀，應及時去正規(guī)醫(yī)院就診：長期不愈的聲音嘶?。?個月以上），吞咽疼痛且久治不愈，痰中帶血，吞咽困難，呼吸困難，頸淋巴結(jié)腫大等。 與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切 喉癌的發(fā)生發(fā)展與其他部位癌腫發(fā)生的要素類似，主要包括慢性炎癥反應、組織中的致癌物，以及身體抗癌的免疫功能下降。此外，喉癌的發(fā)生還與消化科疾病——胃食管反流病特別相關(guān)。 胃食管反流病是指胃內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶原、膽汁酸甚至食物）反流入食管（甚至咽喉和口腔）引起沿途的黏膜損傷或相關(guān)癥狀的一類疾病。關(guān)于喉癌與胃食管反流關(guān)系的最新研究結(jié)果顯示，超過2/3的喉癌組織中能夠檢測出胃蛋白酶的成分或胃蛋白酶的基因遺傳物質(zhì)編碼片段（DNA序列）。在體外，用低濃度的胃蛋白酶原與喉黏膜細胞一起培養(yǎng)，能夠引發(fā)喉黏膜細胞惡性變。也就是說，來自胃食管反流的胃蛋白酶原是喉室黏膜的直接致癌物質(zhì)。 胃食管反流的物質(zhì)胃酸、膽汁酸等能夠通過“消化”和“祛垢”作用，破壞喉黏膜表面的黏液保護層，直接引發(fā)黏膜炎癥，也對其他損傷或感染因素的侵襲起到“助紂為虐”的作用。臨床資料顯示，有一定比例的胃食管反流病患者是以咽喉炎癥狀為首要臨床癥狀的。研究顯示，以聲音嘶啞為主要癥狀就診的患者中，約60%合并患有不同程度的胃食管反流，而胃食管反流病在我國發(fā)病率逐年升高?；趦煞N疾病的內(nèi)在聯(lián)系，有學者相信喉癌發(fā)病率增加或與胃食管反流病的增加有一定關(guān)系。 胃食管反流病的機制與胃—食管連接處發(fā)揮抗反流的“閥門”——食管下括約肌的松弛有關(guān)，從預防胃食管反流的意義講，應當盡量避免過度精神緊張、疲勞、熬夜等，避免過度抽煙。另外，下面因素也會引發(fā)胃食管反流病，應引起高度注意。 1.胃食管反流與胃內(nèi)壓力升高有關(guān)。過飽飲食、肥胖體型、彎腰負重動作，以及右側(cè)臥位睡姿等容易引發(fā)胃內(nèi)壓力升高。 2.胃食管反流患者可能存在胃酸分泌較多。增加胃酸分泌的生活因素，多見于過分甜、辣和油膩，以及過多攝入咖啡、濃茶等食物有關(guān)。 3.膽汁反流。正常人空腹狀態(tài)下，膽汁存在膽囊內(nèi)，很少排到胃腸道中。餐后，胃內(nèi)食物排入十二指腸才引發(fā)膽汁的排出。如果飲食不規(guī)律、十二指腸黏膜炎癥或空腹狀態(tài)下也蠕動增加，就會造成膽汁酸在小腸內(nèi)的過度暴露，向胃內(nèi)和食管內(nèi)甚至咽喉部反流機會增加。因此，應該規(guī)律飲食，定點定量進餐，而不是少食多餐，或者違反進食規(guī)律的不定時餐飲。 以預防喉癌為目的，如何提防胃食管反流呢？ 長期臨床經(jīng)驗告訴我們，如果經(jīng)常發(fā)生聲音嘶啞、清嗓動作頻繁、咽部不適、慢性咳喘，有存在胃食管反流病的可能。 特別是這些表現(xiàn)多發(fā)生在早晨起床時，或者常伴有上腹不適、腹部或胸骨后燒灼感、燒心、反酸、咽部異物感、吞咽不適等癥狀，應請醫(yī)生幫您做針對性檢查，包括咽喉鏡檢查、胃鏡檢查、食管鋇餐透視，以及食管壓力測定、食管內(nèi)的酸度檢測等。 在咨詢專業(yè)醫(yī)生的基礎(chǔ)上，自己短期內(nèi)（2周）試驗性服用非處方抑酸藥物（如奧美拉唑20~40mg，一天二次），如果能夠改善上述癥狀，也提示胃食管反流的存在。2019年10月09日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 有時候在看門診的時候，有些病人說，哎呀哎我都戒了煙啦，呃這么長時間了，或者我不抽煙，為什么我得喉癌了呢，嗯這呢原因雖然很多呢，現(xiàn)在研究呢，有一個呢，可能是跟這個火災發(fā)生有關(guān)系的就是胃酸反流，因為這種病人呢，他不不抽煙，不喝酒，但是呢，他經(jīng)常有反酸，這種情況當酸反酸了，以后經(jīng)常刺激到喉部，因為呃那個侯呢，離那個食道的阿使館的那個距離很近，所以每次酸反上來以后呢，最早呢會刺激到猴子，反反復復，經(jīng)常發(fā)生的就會發(fā)生喉癌。 所以，呃，除了那個呃，我們就那個呃進行抗酸治療以外呢，甚至有些喉癌的術(shù)后的病人呢，也適當可以進行抗衰的一些治療呃，免得病因沒有去除。2019年09月21日919
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劉蓉蓉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 耳鼻喉科 咽喉部常見的良惡性腫瘤有哪些？ 喉乳頭狀瘤 鼻咽癌 扁桃體惡性腫瘤 喉癌 下咽癌 喉乳頭狀瘤 病因：人類乳頭瘤狀病毒（HPV-6、11）感染所致。 兒童和成年人均可患病。 兒童患病與母親的生殖系統(tǒng)感染有關(guān)。 兒童型：一般為多發(fā)性，生長快，極易復發(fā)。 成年型：有癌變的可能。 癥狀：聲音嘶啞，呼吸困難。 治療：支撐喉鏡下CO2激光切除，可應用干擾素抗病毒治療。 鼻咽癌 發(fā)病情況：鼻咽癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。高發(fā)地區(qū)包括廣東、廣西、湖南、福建、江西。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍。 病因 遺傳因素：鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象。廣州地區(qū)某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一對孿生兄弟先后患鼻咽癌。僑居國外的中國南方人后裔仍可保持較高的鼻咽癌發(fā)病率。 EB病毒：是一種人類皰疹病毒，鼻咽癌患者的血清及腫瘤組織中均可檢測到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 環(huán)境因素：飲食習慣，魚干、臘制品中亞硝胺、苯并芘含量高,研究表明，這些化學物質(zhì)可誘發(fā)大白鼠發(fā)生鼻咽癌。 不良飲食習慣誘發(fā)疾病，保護環(huán)境，遠離污染，科學飲食，為健康加分！ 臨床表現(xiàn) 鼻塞，回吸涕中帶血 頭痛 耳悶脹感，耳痛，聽力下降 頸部淋巴結(jié)腫大，無痛，固定，抗炎治療無效 治療 鼻咽癌的治療首選放射治療，根據(jù)病情，可以同時配合化療和免疫治療。先進的適型調(diào)強放射治療技術(shù)和高效、低副反應的化療藥物可以幫助我們有效地對抗鼻咽癌，5年生存率可以達到70%以上。 扁桃體惡性腫瘤 常見的扁桃體惡性腫瘤包括扁桃體癌，扁桃體惡性淋巴瘤等。 病因 煙酒刺激 慢性扁桃體炎 注意事項 如果您有扁桃體反復發(fā)炎（發(fā)熱、咽痛）的病史，且發(fā)作頻繁，如經(jīng)醫(yī)生診斷為慢性扁桃體炎，即符合扁桃體切除術(shù)的手術(shù)指證，應接受扁桃體切除手術(shù)，以免扁桃體發(fā)生癌變或引起機體變態(tài)反應導致腎炎、心肌炎、風濕性心臟病等嚴重并發(fā)癥。兒童時期慢性扁桃體炎的反復發(fā)作，不僅更容易引起并發(fā)癥，而且嚴重影響身體發(fā)育。切除扁桃體并不會帶來免疫缺陷。 臨床表現(xiàn) 扁桃體迅速增大，表面可形成潰瘍，引起呼吸困難（睡眠時打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃體反復發(fā)炎，體溫升高、咽痛、應用抗生素無法完全控制。 局部病變并不顯著，早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 扁桃體惡性腫瘤極易誤診為扁桃體炎，應盡早就醫(yī)，明確診斷，切勿濫用抗生素，延誤診治。 治療：扁桃體毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，位置 深在，手術(shù)根治困難，目前以放療作為首選治療方法。 喉癌 病因：吸煙是罹患喉癌的第一殺手。 哪些病變是喉癌的預兆？ 癌前病變：不典型增生 聲帶白斑 成人型喉乳頭狀瘤 成人慢性肥厚型喉炎 臨床表現(xiàn)： 喉癌中最常見的是聲帶癌。 聲音嘶?。菏呛戆┯绕涫锹晭О┑牡湫捅憩F(xiàn)。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部異物感 進食嗆咳 呼吸困難 吞咽困難 頸部包塊 喉部新生物活檢是明確診斷的金標準！出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時，請及時就醫(yī)，切勿諱疾忌醫(yī)，延誤時機！ 得了喉癌應盡早接受手術(shù)治療，既能保全喉的發(fā)音和呼吸功能，又能收到良好的療效，如果延誤時機，不僅無法保留喉功能，術(shù)后也容易復發(fā)，最后患者將死于腫瘤轉(zhuǎn)移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手術(shù)方式： 支撐喉鏡下CO2激光切除—微創(chuàng)，針對早期喉癌 喉部分切除術(shù) 垂直半喉切除術(shù) 水平半喉切除術(shù) 喉次全切除術(shù) 喉全切術(shù) 預后（5年生存率） 聲門上型癌：65-75% 聲帶癌： 80-85% 聲門下型癌： 40% 只要治療得當，聲帶癌的臨床治愈率可以高達80%以上，是一種預后較好的惡性腫瘤，所以，請尊重生命，不要輕言放棄！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及兩側(cè)，下端連接食管，是食物的通道。 病因：致病因素與喉癌基本相同。 長期大量吸煙和飲酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳頭瘤狀病毒感染可誘發(fā)本病。 空氣污染以及粉塵、石棉等職業(yè)暴露。 臨床表現(xiàn)：下咽癌是一種可怕的疾病，因為位置隱匿，大部分病人早期缺乏特異性癥狀，可能僅有咽部異物感、咽痛等癥狀，容易疏漏，50%以上的病人就診時已屆晚期。 咽喉疼痛或有異物感 吞咽梗阻或不暢 頸部包塊 治療方法：以綜合治療為主，其中手術(shù)加放療是最佳治療方案，療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)。2019年06月14日5556
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王天友副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻咽喉－頭頸外科 有關(guān)咽喉癌的診斷治療——什么是喉癌？ 喉癌是指發(fā)生于喉腔內(nèi)的惡性瘤子。喉癌由于早期可出現(xiàn)聲音嘶啞或咽部不舒服的狀況，故多數(shù)易早期發(fā)現(xiàn)，是一組治愈率較高的癌癥。 喉癌主要發(fā)生在50-65歲的人群，其中男性明顯多于女性。喉癌發(fā)病率在我國上海為3/10萬，遼寧省部分市為5/10萬。即每年全國約有4萬人得喉癌。由于喉是人的發(fā)音和呼吸器官，同時起吞咽保護作用。過去治療主要強調(diào)根治癌癥，隨著治療水平提高，目前則可達到根治癌癥同時，保留喉的功能?！白屆恳粋€喉癌患者都能講話”已在一些大的治療中心成為現(xiàn)實。 ——為什么會得喉癌？ 科學地講，喉癌發(fā)生的真正原因尚不完全清楚，但抽煙已基本上肯定與喉癌發(fā)生有關(guān)系，在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的喉癌患者幾乎均為吸煙者。每天吸煙次數(shù)多與煙齡長的人患喉癌機會就大。據(jù)統(tǒng)計，吸煙者患喉癌的危險是不吸煙者的3—39倍，重度吸煙者喉癌死亡率是不吸煙者的20倍。戒煙者的危險度有下降。 又據(jù)調(diào)查喉癌與飲酒也有關(guān)，但同吸煙相比，飲酒只是較弱的相關(guān)因素，排除吸煙的危險度，只飲酒不吸煙的人患喉癌的危險度同不飲酒的人相比，危險度是1.5-4.4倍，長期抽煙加上嗜飲白酒的患喉癌機會更多。 有人會問，抽煙的人為什么并不都得癌癥。我們講抽煙只是外因，內(nèi)因是人不同的易感性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些癌基因和抑癌基因與喉癌有關(guān)。相信在21世紀，科學家能通過分析每個人的基因來預測容易得喉癌的危險人群，有針對性的預防，收到事半功倍的效果。 ——喉癌有那些表現(xiàn)，如何早期發(fā)現(xiàn)？ 早期主要有聲音嘶啞和咽部不適，如吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物感。稍后有的人會感覺到頸上份出現(xiàn)腫塊。后期癥狀有喉內(nèi)出血，呼吸困難，吞咽困難，喉頭明顯腫大。 醫(yī)生首先用喉鏡（間接喉鏡、光導纖維喉鏡）檢查，可看見病變。一般需要行腫瘤活體檢查，即喉內(nèi)噴上麻醉藥后，夾取一小塊瘤體做切片化驗，3-5天后可以明確診斷。此外，醫(yī)生還要做頸部觸診，檢查頸部是否有腫大淋巴結(jié)，以確定頸部有無轉(zhuǎn)移。根據(jù)情況，進一步要拍喉的X 照相，CT或MRI掃描，目的是為了解喉癌的大小和準確位置。作為治療前準備，醫(yī)生還要開出胸片，血液化驗，心電圖等檢查。 喉癌的早晚期分法比較復雜，而且國際上每隔幾年更新一次，你不必仔細了解，向你的醫(yī)生詢問即可。大體上講，綜合喉部腫瘤大小和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分為I，II，III，IV期。I，II期稱為早期，III期為中期，IV期為晚期。早期治療效果很好，中期次之，晚期效果較差而且保留喉的可能性很小。 ——治療喉癌有那些方法，我該如何選擇？ 喉癌的有效治療至今仍為外科手術(shù)與放療（俗稱烤電）。化學藥物治療單獨應用無根治效果。中藥到目前為止尚無十分肯定的療效。 單一應用放療或手術(shù)治療，從治療后5年生存率比較，早期喉癌國外文獻報告兩者療效相同，均在95％左右。但國內(nèi)資料僅外科治療可以達到這一水平；國內(nèi)幾個醫(yī)院放療治愈率均在70－80％左右，原因不詳[1]。較早期（II期）以上的喉癌放療治愈率逐步不如手術(shù)治療，差別很大。從根治目的出發(fā)，II期以上喉癌，應首選手術(shù)治療。近年來激光手術(shù)治療喉癌，避免了從脖子開刀，但主要限于早期喉癌。 手術(shù)配合放療的效果意見不一。多數(shù)醫(yī)生認為與單純手術(shù)相比，并無優(yōu)越性。但很晚期或復發(fā)的喉癌，應用術(shù)前或術(shù)后放療，則有希望提高治好的幾率。 從治療后生活質(zhì)量來說，放療和手術(shù)各有優(yōu)缺點：放療控制癌癥后發(fā)聲效果佳，但咽喉部干燥不適，有的出現(xiàn)甲狀腺功能低下，治療所需時間長，約2-3個月；手術(shù)有一定創(chuàng)傷，手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，有的近乎正常，有的則會失去發(fā)音功能。 —— 喉癌手術(shù)方法有幾種？術(shù)后還能講話嗎？ 簡單講，喉癌手術(shù)分為喉全切除術(shù)和喉部分切除術(shù)。外科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，手術(shù)前大致可判斷手術(shù)方式，但最終要在手術(shù)臺上根據(jù)術(shù)中所見來決定。 喉全切除術(shù)已有100余年歷史。由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔沒有氣流，不能發(fā)聲語言，對患者生活造成很大困難。幾十年來很多喉科專家想方設法，發(fā)展了多種喉部分切除術(shù)，可以在術(shù)后基本上保留喉功能，使患者能講話，恢復正常生活，回到社會。喉癌手術(shù)治療目的與手術(shù)成功標準在于治療后的高治愈率和相當?shù)纳尜|(zhì)量。保留喉功能的喉部分切除術(shù)，治愈率并不低于喉全切除術(shù)，易于為患者接受。 在各醫(yī)院喉癌部分切除術(shù)手術(shù)數(shù)目差距很大，有的報告喉部分切除術(shù)占全部喉癌手術(shù)的75％，但有的只有5％。這由該單位醫(yī)師對喉癌的認識和手術(shù)技術(shù)水平所決定。根據(jù)目前情況，一個省市級醫(yī)院的耳鼻咽喉科，喉部分手術(shù)應占全部喉癌手術(shù)的50－70％，5年生存率應達到70％。從生存質(zhì)量看，沒有長期進食嗆咳；氣管套管的拔管率應在70－80％；大部分患者術(shù)后語言應達到應用水平，在社會上交流無困難。這一要求是經(jīng)過努力可以達到的[2]。 喉部分切除術(shù)至今沒有得到醫(yī)師們充分應用，國內(nèi)外不少喉科醫(yī)師仍熱衷于做全喉手術(shù)。主要是兩個原因：一是長期受舊有概念影響，不分場合的應用腫瘤外科手術(shù)要廣泛切除”的原則，怕手術(shù)范圍縮小會造成腫瘤復發(fā)；二是喉部分切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上要求較高，全喉手術(shù)比部分喉手術(shù)好做，外科醫(yī)師有一個熟悉過程，而且需要足夠病例的支持醫(yī)師技術(shù)的鍛煉。國內(nèi)頭頸外科及耳鼻咽喉科醫(yī)師在學習國外經(jīng)驗同時努力實踐，在喉癌喉功能保留手術(shù)上已做了不少工作，有些手術(shù)已經(jīng)達到世界先進水平。 對一些晚期喉癌、喉內(nèi)已全部為腫瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。喉全切除后如何恢復語言，目前有很多方法，需要醫(yī)師的指導。 ——什么是頸清掃術(shù)，術(shù)后會有啥影響？ 頸清掃術(shù)就是將一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)全部清掃除的手術(shù)，包括已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，有的類型（聲門上型喉癌）轉(zhuǎn)移率可達56%-62%，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移的情況也很常見。即使頸部沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，而實際上隱藏的轉(zhuǎn)移一般也在30%左右。因此需要做預防性頸清掃術(shù)。 過去傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)叫根治性或改良根治性頸清掃手術(shù)，要同時切除頸部一些重要的結(jié)構(gòu)，如胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，頸外靜脈，副神經(jīng)，頸叢神經(jīng)。對患者造成生理損傷，尤其是雙側(cè)清掃手術(shù)損傷明顯?？沙霈F(xiàn)頸部（包括耳朵）麻木，面部長期腫脹，抬肩困難，頸部外觀凹陷。近十多年來，國外逐漸開展起新的局限性頸清掃術(shù)，手術(shù)保留了上述頸部所有重要的結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后除了遺留不甚明顯的沿皮紋的手術(shù)刀痕外，并無其它明顯功能損害。 國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院也開展了這一新的手術(shù)。臨床資料證實只要不是廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局限性頸清掃術(shù)根治效果與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相似[3]。 資料顯示，喉癌治療失敗的主要原因為頸部轉(zhuǎn)移，主要出現(xiàn)在頸清掃的對側(cè)頸部，病期越晚轉(zhuǎn)移率越高[4]，有的類型（聲門上型喉癌）雙頸轉(zhuǎn)移的潛在可能性大，應做雙側(cè)保留功能的頸清掃手術(shù)，如局限性頸清掃術(shù)或改良根治性頸清掃手術(shù)。 ——喉切除術(shù)后有那些生理改變，如何適應和鍛煉？ （一）喉全切除術(shù)：一些晚期喉癌，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。除了不能發(fā)聲及語言功能外，由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔和鼻腔沒有氣流，因此失去了大部分嗅覺功能，即聞不到氣味，影響食欲和消化功能?？煞脦椭幬?，吃一些刺激味覺的食物。此外，由于缺少聲門的關(guān)閉功能，不能屏住氣，爬高和抬攜重物吃力；大便易干燥，可吃通便的藥物或食物。 （二）喉部分切除術(shù)：包括約10種不同的手術(shù)術(shù)式，醫(yī)生根據(jù)腫瘤的部位和范圍來決定喉組織保留的多少，從簡單的聲帶切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改變嚴重程度不同。一般來講有以下一些改變： 1．發(fā)音：手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，主要由喉部分切除手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定。好的近乎正常，差的要在耳邊才能聽見。但大部分患者術(shù)后語言可達到應用水平，在社會上交流無困難。另外，術(shù)后講話有一個恢復和適應過程，一開始由于喉內(nèi)炎性水腫和戴氣管套管，發(fā)音的量小，清晰度不夠。應盡早和積極鍛煉說話，3個月左右一般可達到應有的發(fā)音效果。 2．呼吸：由于喉內(nèi)手術(shù)后水腫，絕大多數(shù)患者手術(shù)的同時要做氣管切開，術(shù)后通過放入的氣管套管呼吸一段時間，鼻腔暫時沒有氣流。這種狀態(tài)從數(shù)天到數(shù)月不等，醫(yī)生根據(jù)堵住氣管套管后患者是否能正常呼吸24小時以上，決定拔除氣管套管的時機。氣管套管拔除后留下的頸前傷口一般可自行愈合，少數(shù)人需要做一個小手術(shù)來關(guān)閉傷口。需要說明的是，并不是所有患者都能取掉氣管套管，原因一是手術(shù)后喉腔過于狹小，不能堵住氣管套管后正常呼吸；另外長期進食嗆咳也是主要原因之一。但總的來講，氣管套管的拔管率在70－80％以上。 3．進食：喉部分切除術(shù)后，喉的括約功能暫時失控，所以術(shù)后都會有不同程度的誤吸，會厭切除術(shù)后尤為明顯。但此癥為暫時性，鍛煉后基本都能逐漸適應，癥狀消失。應向患者進行解釋，開始宜進較粘稠的食物，小量多餐，逐步適應。 ——我是否適合做激光手術(shù)治療喉癌，激光治療有何好處？ 主要采用CO2激光，由于組織吸收激光能量迅速和完全，數(shù)毫秒產(chǎn)生蒸發(fā)，從而達到氣化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，術(shù)后水腫輕，不必做氣管切開和放置鼻胃管，避免了頸部手術(shù)疤痕。應用于早期喉癌，省時又較經(jīng)濟，符合現(xiàn)代“微創(chuàng)”外科原則，越來越得到重視，適應癥有逐步擴大的趨勢。激光治療后的患者生活質(zhì)量較高，發(fā)音質(zhì)量好。與單純放療相比，節(jié)約了時間和費用，免除了放療的損傷和并發(fā)癥，發(fā)音質(zhì)量與放療后患者無明顯差異。 適應于早期聲門型（T1和T2a）和聲門上型（T1-T2）腫瘤，腫瘤治愈效果與傳統(tǒng)手術(shù)類似。但聲門上型喉癌由于頸部轉(zhuǎn)移可能性大，頸部仍然要手術(shù)。適應證應當由有經(jīng)驗的醫(yī)生嚴格掌握。雖然美國等西方國家此項技術(shù)已成熟，目前國內(nèi)仍只在一些大醫(yī)院開展激光手術(shù)。 ——手術(shù)后護理應注意事項 手術(shù)后主要是氣管切開口及安放的套管護理，護士會幫助和教會你及家屬護理事項，以便你回家后能自理。 （1）吸痰及更換氣管套管內(nèi)管：術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多，特別吸煙者及慢性氣管炎者。利用吸痰器產(chǎn)生的負壓，經(jīng)常吸出氣管內(nèi)的痰，氣管套管的內(nèi)管至少每日刷洗更換4次。 （2）保持氣管造瘺口傷口清潔：每日用鹽水紗球清除附著于創(chuàng)面上的血痂，痰痂，爭取近早愈合。 （3）術(shù)后室內(nèi)空氣應保持90%以上的濕度，以防止肺內(nèi)感染及氣管內(nèi)痰液濃縮結(jié)成干痂，特別在北方冬天空氣干燥時，干痂阻塞氣管套管導致呼吸困難。可采用加濕器或蒸汽吸入方法，并定時通過氣管套管滴入數(shù)滴生理鹽水。 （4）氣管造瘺口周圍出現(xiàn)的不健康肉芽時，應及時剪除以利于傷口早期愈合。 十.放射是如何治療喉癌的？ 放療適應癥：（1）早期病變，特別是聲門型早期病變，可首先選擇放射治療。（2）喉癌侵及范圍較廣時，為配合手術(shù)根治可行手術(shù)前或手術(shù)后的放療。（3）喉癌中晚期患者要求保留喉功能，可配合化療同時進行放療；（4）因故不能手術(shù)治療者可采用放療姑息，解除痛苦，延長生命。 放療機器主要選用60Co治療機，直線加速器。利用其發(fā)出的放射線殺滅腫瘤細胞。醫(yī)生在你的脖子上畫上框，代表放療野的范圍，一般為8x6cm2-13x11cm2面積不等。喉癌放療的適宜劑量為6000-8000cGy，每周5次，每次照射約幾分鐘。共需6-8周。喉癌治療過程中可出現(xiàn)頸部腫脹，喉頭水腫，嗓子疼，聲音嘶啞加重，口干咽干等均屬正常。治療結(jié)束后多數(shù)癥狀可逐漸緩解。放療結(jié)束后應勤復查。如腫瘤復發(fā)及時發(fā)現(xiàn)，還可通過做手術(shù)挽救，但一般要將喉全部切除。 ——手術(shù)并發(fā)癥有那些？ 各種并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者身體狀況及個體差異有關(guān)，另外與手術(shù)大小，放療與否，外科醫(yī)生經(jīng)驗，設施好壞均有關(guān)系。發(fā)生率10%-30%不等。下面是一些常見的并發(fā)癥。 1.感染：表現(xiàn)為頸部傷口紅腫疼痛。術(shù)前放療、貧血及糖尿病的患者容易發(fā)生。感染的處理是切開引流，清除壞死組織以及異物。一般經(jīng)過一段時間換藥，感染創(chuàng)面會自行愈合。 2.傷口皮膚壞死：傷口皮膚壞死可表現(xiàn)為刀口交叉處皮膚發(fā)黑，由以下原因造成：1）傷口緣張力過大；2）切口設計不當，引起遠端血運不足；3）粗暴手術(shù)操作；4）高劑量放療；5）其它如血腫，感染等因素。 皮膚壞死的處理根據(jù)輕重，可采取清創(chuàng)換藥，植皮，各種皮瓣和肌皮瓣修復，要視壞死面積大小，醫(yī)生經(jīng)驗和醫(yī)院條件而定。 3.咽瘺是喉手術(shù)中最重的并發(fā)癥，因為咽瘺造成的生理損傷最重，患者不能經(jīng)口進食，要長期依賴鼻胃管喂養(yǎng)。唾液和分泌物易向下流入氣管，造成肺炎，咽瘺還可引起頸部大血管暴露，不愈合，造成頸總動脈破裂，大出血死亡的危險。經(jīng)多因素分析，咽瘺發(fā)生與以下因素有關(guān)：1）腫瘤范圍大，粘膜切除范圍廣，縫合后有張力；2）腫瘤未切凈；3）營養(yǎng)狀況差，如貧血，術(shù)前體重明顯下降；4）以前曾放療過。 咽瘺多出現(xiàn)于手術(shù)后3周以內(nèi)，遲發(fā)性的咽瘺要考慮腫瘤復發(fā)所致。最初表現(xiàn)為咽部周圍皮膚發(fā)紅，繼而有波動感，打開頸部傷口后見到唾液。輕度咽瘺，一般引流換藥后可愈合。嚴重伴感染壞死的咽瘺，需通暢引流和清理傷口。不愈合的咽瘺可考慮手術(shù)修復，時機因人而異，咽瘺發(fā)生后1-6個月不等。咽瘺修復視情況選用頸部皮瓣，或胸大肌皮瓣修復。 4.氣管造瘺口狹窄 發(fā)生于全喉或近全喉切除術(shù)后，主要因為造瘺時氣管粘膜與頸部皮膚吻合不嚴，或吻合處張力過大，引起瘢痕生長；術(shù)后環(huán)行瘢痕收縮，與個體瘢痕體質(zhì)有關(guān)。 處理：輕度的狹窄可采用逐漸增加喉管直徑的方法，但去除喉管后，狹窄大多會復發(fā)。應采用手術(shù)擴大造瘺口的方法。 5．喉狹窄：發(fā)生在部分喉切除的患者，發(fā)生原因：1）早期喉狹窄是由于聲門創(chuàng)面肉芽組織形成。數(shù)月后自然消退；2）長期喉狹窄，患者多有放療和喉感染史，引起軟骨壞死和粘膜缺損，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足夠的喉軟骨支架。 治療 早期肉芽引起的狹窄可用激素預防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以嘗試拔除氣管套管。單純的喉蹼，最好用CO2激光燒灼，也可再次手術(shù)放置喉支架或喉模擴張。復雜的喉狹窄修復很困難，應十分慎重。 6．進食嗆咳 喉軟骨切除后，喉上神經(jīng)切除或損傷，聲帶關(guān)閉不良等原因，均可導致食物誤入氣管引起嗆咳，嚴重可導致吸入性肺炎。 治療：早期的誤吸可鍛煉克服。進食前深一口吸氣，用手指蓋氣管套管口以便能憋住氣，然后分吞咽小團軟食，咳嗽后再吞咽。軟食較液體更易吞咽。大約85-90%的患者經(jīng)過進食訓練能恢復正常進食。不能恢復進食的患者只能外科手術(shù)，有嚴重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除術(shù)。 ——全喉切除術(shù)后的無喉患者如何重新獲得語音功能？ 喉全切除術(shù)后，患者喪失了說話和經(jīng)鼻呼吸的功能。為了恢復無喉者的語言功能，目前已有多種重建語音的方法應用于臨床。這些方法歸納起來，大致可分為：手術(shù)發(fā)音，咽食管發(fā)音和配帶人工喉3大類。 1、手術(shù)發(fā)音。 臨床主要有氣管食管瘺發(fā)音重建術(shù)，是在氣管和食管（或下咽腔）之間，形成一個通道，使呼氣所產(chǎn)生的氣流經(jīng)此通道進入食管或下咽腔，沖擊粘膜而發(fā)音。再經(jīng)過舌，腭，唇，齒等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)作用而構(gòu)成語音。術(shù)后說話一般不需特殊訓練，音質(zhì)音量均可達到近似正常發(fā)音的程度。缺點是要定期更換人造發(fā)音鈕。 可于全喉切除手術(shù)同時做I期氣管食管造瘺，或手術(shù)后II期在表面麻醉下進行。于頸前氣管造瘺口后壁處穿刺入食管腔，插入硅膠管，大約三周時間形成瘺道后，安放人造發(fā)音鈕。 2、咽食管發(fā)音。 為不需借助工具或手術(shù)而恢復發(fā)音的方法。其基本機理為利用食管儲存一定量空氣，借助胸內(nèi)壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管內(nèi)逼出，沖擊食管上端或咽部粘膜而發(fā)音。這種咽食管發(fā)音法需經(jīng)過一段時間的訓練，逐漸掌握自如。因此，必須使患者增強信心，以促使積極練習。常用效果較好的練習方法為在吸氣時利用食管內(nèi)負壓，并通過舌向后方運動，將空氣壓入食管，然后練習腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內(nèi)壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發(fā)音。成功率在90%以上[6]。最快者幾天即可掌握要領(lǐng)，發(fā)出簡單語言。一般通過2—3周訓練，絕大多數(shù)都能掌握。有的可達到相當理想的程度。 本法優(yōu)點為：音色較好，接近人喉發(fā)出的聲音。無電子喉，機械人工喉不悅耳的怪聲；不需任何設備，工具，張口就能說話，所以十分方便。缺點為聲時短，每次發(fā)音說話的字數(shù)較少，連貫性較差，一句話常須停頓幾次。 3、配帶人工喉。 （1）電子喉 用簡單的電子裝置發(fā)出持續(xù)的蜂鳴音，將此裝置貼于無喉者的頦部或頸上部，使聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語音。 電子喉的優(yōu)點為使用方便，不需特殊訓練即可說話，而且聲時長，聯(lián)貫性強，可作長篇發(fā)言。在電話中聲音反而更為清晰。缺點是語音和人喉的發(fā)音有較大差別，聽來有“機器人”說話。 （2）人工喉 其原理是將呼出的氣流引出，沖擊橡皮膜使之振動而發(fā)音。這種聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語音。最簡單的人工喉可以用一根粗橡皮管來代替，一端接氣管造口，另一端經(jīng)一側(cè)口角插入口腔后部，稍加練習即可發(fā)出比耳語稍響的聲音。 人工喉的優(yōu)點為聲時長，吐字尚清晰，可作長篇發(fā)言，在電話中也很清晰。缺點也和電子喉一樣，是一種與人聲不同的怪聲，聽來很不悅耳。另外，使用上亦不甚方便。 ——喉癌能夠治好嗎？ 喉癌能夠治好，而且與其他癌癥相比，治愈率較高。所謂治愈，就是終身不再復發(fā)和轉(zhuǎn)移，不影響你的正常壽命。在醫(yī)學上，為了便于總結(jié)，通常采用5年無瘤生存率來代表治愈。因為喉癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，5年后再復發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況極少見。 總的來講，接受正規(guī)根治性治療的喉癌治愈率在50-70%。但腫瘤的早晚期不同，差別會很大。如早期喉癌治愈率可達到90%，中期約50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。需要強調(diào)的是治療的手段一定要正確，否則延誤了病情，其效果較差。最常見的例子是不少喉癌患者不是立即接受手術(shù)或放療，而是服用長達數(shù)月的中藥，結(jié)果耽誤了有效和恰當?shù)闹委?，失去了保留喉和根治的機會。 —— 我的家人和朋友如何預防喉癌的發(fā)生？ 首先，喉癌肯定不會傳染，家人和朋友不必有任何擔心。戒煙和控制污染可能是有效的方法。 一個正常細胞轉(zhuǎn)變成癌細胞的過程相當漫長，一旦發(fā)生則不容易逆轉(zhuǎn)。因此最好在年輕時就戒煙，患喉癌的危險才下降接近正常。中年以后戒煙，雖然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸煙者。 控制大氣污染固然重要，但防止室內(nèi)污染更為有效。我國東北地區(qū)喉癌發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)，一個重要的原因可能是燒煤取暖造成的室內(nèi)污染。因此，保持房間內(nèi)新鮮空氣流通可能有助于預防喉癌的發(fā)生。 飲食方面還沒有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種食物會誘發(fā)喉癌，或者能防止喉癌的發(fā)生。所以不必忌食。 化學藥物預防腫瘤的研究正在進行，還沒有明確的結(jié)論。 ——患者治療結(jié)束回家后，應注意些什么？ 1. 復查：喉癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，因此要警惕腫瘤復發(fā)，勤到醫(yī)院復查。最好去接受治療的醫(yī)院檢查，因為那里保留有完整的病歷資料，又有熟悉你的病情的醫(yī)生。當然，如路途遙遠，也可就近醫(yī)院復查，但別忘了帶上治療醫(yī)院出具的病情介紹。另外，大的腫瘤醫(yī)院有正規(guī)的隨診信制度，每年會給你寄去一封病情調(diào)查表，請你如實填好后寄回。復查的時間一般為出院后的第3個月，第6個月，第12個月。2年以后每間隔一年復查一次。當然，如有異常情況，應隨時去醫(yī)院檢查。比如出現(xiàn)HAODF:8:jingbuzhongkuai頸部腫塊HAODF:/8:jingbuzhongkuai，脖子腫脹不減輕反而加重，聲音嘶啞加重，呼吸困難，咳血，口腔臭味等。復查的內(nèi)容主要有喉鏡檢查，頸部觸診和胸部X片。有時還要做B型超聲波和CT掃描。 2．護理：喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù)后暫時未能拔除氣管套管的患者，應注意氣管瘺口套管的護理（見手術(shù)后護理應注意事項） 3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免閉門獨自在家，要積極參加工作和社會活動。一是體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學治療目的，即治好疾病的同時，保證患者生活質(zhì)量；二是轉(zhuǎn)移了心理壓力，有利于康復。此外，找心理醫(yī)生治療也很有幫助。 4.語音康復：喉全切除術(shù)患者應盡早恢復發(fā)音功能（見全喉切除術(shù)后的無喉患者如何重新獲得語音功能一問）。 5. 喉癌復發(fā)的挽救治療：要是能及時發(fā)現(xiàn)喉癌復發(fā)，仍有治愈的機會，但是與第一次治療相比，總的治愈幾率減少。主要依靠手術(shù)挽救治療，并輔助以放療。手術(shù)切除的范圍較大，保留喉的可能性很小，多數(shù)要做喉全切除術(shù)，甚至下咽，食管和氣管切除。留下大的缺損還必須進行同期手術(shù)修復，如利用自己的空腸，胃或肌皮瓣修復。如復發(fā)后發(fā)現(xiàn)太晚，比如累及頸部大的動脈血管，出現(xiàn)肺和骨轉(zhuǎn)移，則失去了根治的機會，只能姑息治療。2018年10月31日3878
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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌簡介喉癌是世界第6大惡性腫瘤，2016年全球新診斷喉癌13430例，其中約3620例因此死亡。男性發(fā)病率遠高于女性（4.8: 1）。隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，喉癌的總體發(fā)病率有所下降，然而其5年生存率反而在過去的40年中從66%下降至63%。喉癌的致病因素有很多，其中吸煙和飲酒具有最顯著的致癌作用，研究表明吸煙者較非吸煙者罹患喉癌的概率增加10到15倍（嚴重抽煙者可達30倍）。吸煙和飲酒在喉癌致病作用中具有相互促進作用，其他一些因素還包括HPV病毒感染、胃食管反流和咽喉反流等。喉癌主要癥狀為聲音嘶啞、咽部異物感、呼吸困難、發(fā)音困難、吞咽困難、頸部腫塊等。喉癌診斷流程具有高危致癌因素的患者在出現(xiàn)上述癥狀時建議盡早就診。就診時醫(yī)生會先用間接喉鏡觀察，初步觀察喉腔是否有可以病變，若有則進一步行電子喉鏡檢查，通過腫物的形態(tài)初步判斷良惡性，若懷疑惡性腫瘤，則需做病理活檢，該檢查是診斷惡性腫瘤的金標準。一旦確診喉癌，首先要盡快評價病情，通過喉部CT、核磁共振、PET-CT、全身骨顯像等檢查做出疾病分型、分期，根據(jù)分型、分期制定具體治療方案。喉癌的治療1、喉鏡下CO2激光切除術(shù)：適用于早期聲門型和聲門上型喉癌，局部控制率可達80%-100%。喉鏡下CO2激光切除術(shù)先應用廣泛，具有微創(chuàng)、出血少、腫瘤播散率低、保留發(fā)聲功能良好等優(yōu)點；2、喉部分切除術(shù)：包括喉裂開、聲帶切除術(shù)、垂直半喉切除術(shù)、額側(cè)部分喉切除術(shù)等；3、全喉切除術(shù)：適用于晚期喉癌，優(yōu)點在于病變切除徹底，缺點在于術(shù)后喪失發(fā)聲功能；術(shù)后可通過電子喉輔助發(fā)聲；4、氣管切開術(shù)：適用于無有效治療的喉癌患者，手術(shù)目的防止呼吸困難的發(fā)生，屬于姑息治療。5、放射治療：簡稱放療，適用于早期喉癌以及手術(shù)前后的輔助治療，對于早期喉癌的治療5年生存率與手術(shù)相當；缺點是可能出現(xiàn)6、化學治療：簡稱化療，分為誘導化療，輔助化療，姑息性化療等。誘導化療即手術(shù)或放療前給藥，此時腫瘤血供豐富，有利于藥物發(fā)揮作用。輔助化療指手術(shù)或放療后加用化療，以殺滅可能殘存的腫瘤細胞。姑息性化療指復發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的患者，無法手術(shù)時的治療。7、生物治療：尚處于實驗階段，療效未得到完全肯定。喉癌預防1、戒煙、避免過度飲酒；2、加強環(huán)保意識，防治環(huán)境污染；3、早發(fā)現(xiàn)、早治療，出現(xiàn)可以癥狀應及時就診。本文系蔣懷禮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月01日4783
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孫安科主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻喉科 （1）吸煙。80-90%喉癌患者有長期吸煙史，吸煙者患喉癌的危險度是不吸煙者的3-39倍。（2）飲酒。酒精長期攝入會損傷喉粘膜上皮，影響免疫球蛋白合成，從而抵制免疫功能。（3）性激素，喉癌發(fā)病有明顯的性別差異，男性明顯多于女性。（4）環(huán)境職業(yè)因素，研究表明接觸石棉、芥子氣、銅、鋁等工人發(fā)生喉癌的風險較高，城市發(fā)病率高于邊遠農(nóng)村。（5）微量元素，對喉癌病人的全血檢測發(fā)現(xiàn)低鎂高鎳是喉癌的發(fā)病因素。（6）生物因素，HPV感染是喉癌的病因，幽門螺旋桿菌在喉癌發(fā)病中也可能起重要作用。（7）其他，離子、射線、遺傳因素、精神因素等。2011年12月09日4569
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劉家鋒副主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺-疝外科 吸煙是引發(fā)喉癌的最主要因素 喉癌是頭頸部癌中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，多發(fā)生于中老年男性人群，該疾病是來源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤。喉癌發(fā)病因素有很多，比如吸煙、飲酒、環(huán)境、遺傳、慢性炎癥、病毒感染等等，其中吸煙是引發(fā)喉癌的最主要因素。流行病學調(diào)查，約88%―98%的喉癌患者有長期吸煙史，約半數(shù)以上是每日20多支。吸煙者患喉癌的危險度是不吸煙者的39倍。每日吸煙量越大、“煙齡”越長、開始吸煙的年齡越小、長期且大量吸入“二手煙”及開始吸入“二手煙”的年齡越小的人，患喉癌的危險性就越高。戒煙后，發(fā)生喉癌的危險度逐年減少，約10-12年后可以恢復到不吸煙的風險度。許多資料都表明，吸煙與喉癌之間存在強烈的因果關(guān)系。加拿大曾經(jīng)調(diào)查3924例喉癌患者，認為其中84%與吸煙有關(guān)。當我們看到煙民們悠然地將高溫的煙氣從鼻子噴出時，這個事實很好理解。而且據(jù)統(tǒng)計男性發(fā)病率是女性的8倍到30倍。 為什么吸煙會導致喉癌，而不是所有吸煙的人都得癌 煙草中還有多種致癌物質(zhì)，多環(huán)芳烴一直被認為是最主要的致癌物，煙草本身只含有極少量的多環(huán)芳烴，這些多環(huán)芳烴大都是在烤制過程中生成的。但以往認為的多環(huán)芳烴經(jīng)證實并無直接致癌活性，其進入人體后在芳烴羥化酶作用下被激活為性質(zhì)活躍的終致癌物，再與細胞中的DNA，RNA及蛋白質(zhì)大分子共價結(jié)合，從而使細胞中的基因物質(zhì)發(fā)生變異。 但由于遺傳差異，個體間的芳烴羥化酶的誘導力不同，具有高誘導力的吸煙者在長期吸煙過程中，其喉粘膜上皮細胞內(nèi)被激活的終致癌物必然增多，它反復長期地作用于喉粘膜，在其他多種因素的協(xié)同作用下，最終導致癌變。 為什么吸煙會上癮不易戒掉 所有煙草制品中都含有一定量的尼古丁(煙堿)。尼古丁為無色、油狀物質(zhì)，具揮發(fā)性，易溶于水，毒性劇烈，服兩三滴就足以使作致死，吸入少量于肺中，會使人感受到頭痛、眩暈、昏睡。尼古丁是使人對煙上癮的物質(zhì)，煙草中的尼古丁的作用相當于鴉片中的嗎啡和可卡因的作用。當血中尼古丁含量下降時，尼古丁的生化作用?？墒谷水a(chǎn)生再吸一次煙或再用一次煙草制品的愿望。因為尼古丁可以使情緒變動，所以當血中的尼古丁含量下降時，吸煙可使身體獲得舒適和滿足感。 出現(xiàn)聲嘶、頸部腫塊“三早”很重要 早期發(fā)現(xiàn) 頑固性聲音嘶啞是喉癌的早期表現(xiàn)之一。因為喉癌累及聲帶，即使體積再小，也會出現(xiàn)聲音嘶啞，所以聲音嘶啞是喉癌的最早期信號。 另外一個喉癌的早期癥狀是咽喉感覺異常。 異物感、緊迫感或吞咽不適感，是聲門上型喉癌的早期癥狀。這種癥狀與慢性咽喉炎的癥狀相似，很容易被誤診為慢性咽炎，所以這種類型癌瘤往往到中晚期時才被發(fā)現(xiàn)。 咳嗽痰中帶血也可能是喉癌的早期信號。由于小的癌瘤刺激可產(chǎn)生刺激性干咳，瘤體小的破損可致痰中帶血，患者常有黏液粘著感，故常"洗嗓子"。但痰中帶血常常為晚期腫瘤的癥狀。 中老年人易發(fā)喉癌，特別是長期吸煙、大量飲酒、習慣吃熱食、常食辣椒、喜食燒烤的人，突然發(fā)現(xiàn)說話聲音有改變要警惕喉癌，因為聲音嘶啞是喉癌最早期癥狀，繼而發(fā)音困難最后失音。喉癌早期常出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有的病人是先摸到頸部的腫塊，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)喉癌。 早診斷 鑒于喉癌與長期煙酒過度密切相關(guān)，因此，建議年齡超過40歲、有長期煙酒史、有聲音嘶啞或咽喉部不適、異物感者，應盡早到醫(yī)院檢查。喉癌可通過喉鏡、纖維支氣管鏡、分泌物涂片或活組織病理切片檢查確診。 早治療 談到治療，首先要明確腫瘤的分期?，F(xiàn)在的腫瘤分期主要是根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期為依據(jù)，TNM中的T是腫瘤大小、累及范圍，N是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M是有無遠處轉(zhuǎn)移。對于喉癌，則通過喉鏡、CT、B超甚至PET-CT等相關(guān)檢查來確定TNM的各個數(shù)值以判明分期，總共有Ⅰ-Ⅳ期。 喉癌的有效治療至今仍為手術(shù)與放療，一般說來，Ⅰ期病變者放療與手術(shù)療效相同，Ⅱ期以上病變放療生存率逐步不如手術(shù)治療，從根治角度出發(fā)，Ⅱ期病變以上者，應首選手術(shù)治療。這里的Ⅰ期主要指聲門上癌局限于會厭、室?guī)?、喉前庭或杓會皺襞的病變，聲帶活動不受限或者聲門癌局限于一側(cè)聲帶或前聯(lián)合的病變，聲帶活動不受限。聲門下癌因為早期難以發(fā)現(xiàn)，而且常為腺癌，一般不宜放療。對于較晚期患者可在術(shù)前或術(shù)后予輔助放療。 喉癌晚期癥狀有哪些 喉癌常因類型不同，癥狀出現(xiàn)的早晚和病情的輕重也不一樣，主要癥狀為： （一）聲音嘶?。菏锹晭О┳钤绯霈F(xiàn)的癥狀，多為持久性，并逐步加重。聲門下癌早期癥狀不顯著，而聲音嘶啞則為較晚期的癥狀。 （二）咽喉部異物感和疼痛：常為聲門上癌比較早期出現(xiàn)的癥狀，在癌破潰后，可以出現(xiàn)咽喉部疼痛，有時放射到同側(cè)耳內(nèi)，為較晚期出現(xiàn)的癥狀。 （三）咳嗽和痰中帶血：發(fā)生于癌破潰之后，是常出現(xiàn)的癥狀。 （四）呼吸困難：是較晚期的癥狀，說明癌已發(fā)展到堵塞喉腔。 （五）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：可轉(zhuǎn)移到同側(cè)頸深中部淋巴結(jié)，晚期可能轉(zhuǎn)移到對側(cè)。 （六）喉鏡檢查：早期聲帶增厚，一側(cè)是聲帶充血，表面粗糙不平，逐漸在聲帶表面出現(xiàn)顆粒狀隆起，后呈乳頭狀或菜花狀腫物，稍久聲帶運動受限或固定，晚期常變成潰瘍，并向喉的上下部發(fā)展而侵犯喉的鄰近組織，并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 小例子讓你更加認識喉癌 “一天最少四包煙！”65歲的黃某自豪地對醫(yī)生說。然而當他面對那一紙病理報告──聲門上癌時，他的臉上流露的卻是懊悔。聲門上癌是喉癌中較嚴重的一種，由于早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)晚、轉(zhuǎn)移快，一旦確診將以手術(shù)方式切除全喉。經(jīng)過激烈的思想斗爭，患者及家屬最終決定了手術(shù)。12月13日，黃某在務人員的陪同下推進了手術(shù)室。手術(shù)臺上，時間一分一秒地過去，家屬在手術(shù)室外焦急地等待。術(shù)中我們到一個紅棗大的腫瘤已滿滿地填塞了右側(cè)梨狀窩，而且已與甲狀軟骨上緣平齊。如再加拖延，手術(shù)效果將大打折扣。經(jīng)過數(shù)小時的手術(shù)，醫(yī)生順利地切除了腫瘤及全部喉組織，將步步緊逼的死神擋在了門外。手術(shù)后的病人經(jīng)過10余天的鼻飼飲食，身形明顯地消瘦了，待身體進一步康復后，他還需進行預防性的放射治療，但在這場與癌癥的殊死搏斗中他總算是贏得了首戰(zhàn)的勝利。 吸煙有害健康，更威脅生命，他引起的疾病數(shù)不勝數(shù)，讓我們遠離煙的危害！2011年02月23日6858
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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一、 發(fā)病特點 喉癌發(fā)病率并不高，我國高發(fā)區(qū)在東北等重工業(yè)地區(qū)，廣東省并非喉癌高發(fā)區(qū)。據(jù)報道，我國喉癌發(fā)病率約為0.01-0.03‰。一般認為城市高于農(nóng)村，重工業(yè)城市高于輕工業(yè)城市。但是，隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展和大氣污染的加重，世界各地喉癌發(fā)病率正在逐步上升。另外喉癌發(fā)病率男性明顯高于女性，廣東省男女發(fā)病比例約為11.2:1。二、 病因 喉癌和全身其他腫瘤一樣,其原因是多方面的,概括起來有以下幾種. 1.慢性刺激 從喉癌發(fā)生的原始部位來看，好發(fā)于聲帶活動摩擦最明顯的部位，因此推測喉癌的發(fā)生可能與長期的摩擦、慢性炎性刺激有關(guān)。在各種慢性炎性刺激因素中尤以煙、酒刺激最為重要。臨床統(tǒng)計資料表明，喉癌患者90%以上，均為長期吸煙、飲酒者，并且發(fā)生的幾率與吸煙的時間、數(shù)量呈正相關(guān)，吸煙并飲酒者，發(fā)病的危險性更大。實驗證明，正常粘膜上皮經(jīng)常受到和反復經(jīng)受炎癥刺激時，細胞則出現(xiàn)增生活躍，非典型性異常增生，這時細胞質(zhì)內(nèi)含有較多的RNA，癌細胞的分裂增殖實際上是染色體DNA的積極復制及合成癌蛋白酶。 2.空氣污染 文獻記載，長期從事木材加工或經(jīng)常接觸到粉塵的工人中，發(fā)生喉癌的機會增加，認為石棉粉塵與喉癌的發(fā)生有直接的關(guān)系。 3.喉良性病惡變 喉部的良性疾病，如喉角化癥，喉乳頭狀瘤，無論是不及時的治療或不恰當?shù)姆磸褪中g(shù)刺激均可以促使其發(fā)生惡變。有時文獻認為，大約有5%的喉癌患者是由良性疾病演變而來的。 4.物理因素 主要指放射線，放射線具有致癌作用，早已被臨床所注意，被看作是其他惡性腫瘤的誘發(fā)因素之一，喉癌也是如此。有資料提示，在以往頸部其他疾病曾接受放射治療的患者中，較其他未接受放射線者，更易患喉癌，接收放射線后發(fā)生喉癌的潛伏期5-50年不等。 5.其他因素 在喉癌的誘發(fā)原因中。除上述原因之處，還有一些其他因素也頗被學者們重視，如： （1）遺傳因素：在其他惡性腫瘤中的病因中是比較公認的，主要是指在同樣致病因素的作用下，具有遺傳史者，較其他人更易患病。喉癌雖然目前未見到有遺傳的報道，但是也被人們所注意。 （2）病毒感染：乳頭狀瘤是一種病毒感染，這已經(jīng)得到了證實。但乳頭狀瘤又與喉癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，所以人們把病毒感染也看作是喉癌發(fā)生的原因之一。 三、喉癌病理喉癌以聲帶癌最為多見，其次為聲門上癌，聲門下癌最少。肉眼觀腫瘤可呈乳頭狀、疣狀或菜花狀隆起，也可在局部形成潰瘍。組織學上喉癌以鱗狀細胞癌最常見，約占95％～98％，腺癌少見，約占2％。喉鱗狀細胞癌依其發(fā)展程度可分為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌三種類型。原位癌較少見，經(jīng)過一段時間可發(fā)展成浸潤癌；早期浸潤癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸潤，并在固有層內(nèi)形成癌巢；喉浸潤癌絕大多數(shù)為高分化鱗癌，癌細胞可見不同程度的角化現(xiàn)象和細胞間橋，在癌巢中心可見角化珠，低分化鱗癌少見。有時腫瘤以梭形細胞為主，稱為梭形細胞癌，癌細胞排列紊亂，不形成癌巢，頗似肉瘤。疣狀癌屬于喉浸潤型鱗狀細胞癌的一個亞型，較少見，占喉癌的1％～2％，腫瘤向喉腔呈疣狀生長，形成菜花樣腫塊。鏡下多呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，為高分化鱗癌，可見不同程度的局部浸潤，生長緩慢，轉(zhuǎn)移少見。 三、喉癌可能出現(xiàn)的癥狀 1． 聲嘶 聲嘶是喉癌最常見癥狀，也是聲帶癌的早期癥狀。但并不是說凡聲嘶就是喉癌。最常見的聲嘶原因是咽喉炎，但咽喉炎所致聲嘶一般伴有咽喉疼痛，感冒樣癥狀，且以聲帶休息、對癥治療后好轉(zhuǎn)。喉癌所致聲嘶多呈進行性加重，治療無效。因此，若聲嘶持續(xù)3周不愈，特別是年齡50歲以上的嗜煙男性，均應到醫(yī)院就診，排除喉癌的可能。 2．咽喉疼痛 須與急性咽炎鑒別，后者發(fā)病急，伴“感冒”。喉癌起病緩慢，進行性加重，吞咽時疼痛加重，可放射至同側(cè)內(nèi)耳，有時妨礙進食。 3．咳嗽、血絲痰 當腫瘤感染或破潰時可刺激呼吸道出現(xiàn)咳嗽、血絲痰。 4．呼吸困難 當腫瘤逐漸增大，可堵塞呼吸道出現(xiàn)呼吸困難，這種呼吸因難呈吸入性，吸氣時程延長，自覺費力，呼氣時間短。 5.轉(zhuǎn)移性癥狀 （1）淋巴轉(zhuǎn)移：喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因解剖部位不同而有別，聲門上區(qū)淋巴組織豐富，癌細胞分化較差，常較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率一般約30%，杓會厭襞癌約為50%，多轉(zhuǎn)移至二腹肌下淋巴結(jié)。聲帶癌早期較少轉(zhuǎn)移，除非病變超出聲帶范圍時，其轉(zhuǎn)移率約為10%，多轉(zhuǎn)移至氣管前、氣管旁或頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。聲門下癌因發(fā)現(xiàn)較晚，轉(zhuǎn)移率10%以上，多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中或下區(qū)淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應部位淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地堅硬。 （2）遠處轉(zhuǎn)移：全身轉(zhuǎn)移率在1%-4%左右，轉(zhuǎn)移肺部最多，其次為縱隔淋巴結(jié)、肝臟、骨骼及胸膜等處，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、肝區(qū)疼痛、黃疸及骨痛等相應癥狀。 四、如何早期發(fā)現(xiàn)喉癌 早期發(fā)現(xiàn)喉癌的關(guān)鍵在于提高對喉癌的警惕性，掌握有關(guān)喉癌的基本知識，出現(xiàn)喉癌可疑癥狀及早就醫(yī)。應特別提出的是：凡遇有不明原因的聲嘶（尤其是持續(xù)超3周者），或咽喉異物感，經(jīng)對癥治療不愈，年齡50年以上嗜煙男性，應及早就醫(yī)，以免延誤病情。 五、診斷喉癌的手段 1．體檢 臨床醫(yī)師一般會仔細檢查患者喉外形及頸淋巴結(jié)，粗略了解病變程度。 2．喉鏡檢查 （1）間接喉鏡檢查 醫(yī)師將其置于病人咽喉部利用光反射看清楚咽喉部情況，檢查無痛苦，但要求病人伸出舌頭，按要求發(fā)出“依”音。利用間接喉鏡檢查，臨床醫(yī)師可以了解絕大多數(shù)病人的喉部情況，可以觀察到會厭、杓會皺襞、室?guī)А⒙晭?、喉室、聲門下區(qū)。小部分患者不合作，咽反射敏感，會厭上抬不良，則很難在間接喉鏡下觀察清楚喉部情況。 （2）直接喉鏡檢查 應用于間接喉鏡子檢查不滿意 或不易取得病理標本時，但因接受檢查的患者較痛苦，現(xiàn)已被纖維喉鏡檢查所代替。 （3）纖維喉鏡檢查 纖維喉鏡檢查優(yōu)點明顯，可確切了解病變外觀、部位、范圍及器官的活動情況；可看清間接喉鏡難以看清楚的部位，如前聯(lián)合、聲門下、喉室、會厭喉面等處；可鉗取活檢、涂片進行細胞學檢查；可減輕病人痛苦；可保存資料。 基于上述情況，間接喉鏡檢查不滿意、擬進行活檢、放射治療前、手術(shù)前、放射治療過程中了解療效者均可進行纖維喉鏡檢查。 3．X-線檢查 X-線用于直接檢查喉部病變已成為過去，現(xiàn)在主要用于檢查肺部及氣管情況，排除肺部病變及手術(shù)禁忌癥。 4．CT檢查或MRI檢查 能較好地提示腫瘤的存在、腫塊的邊緣、部位擴展范圍、軟組織或軟骨及淋巴結(jié)受侵犯等方面的信息，有利于指導采取正確的治療策略。 5．病理學檢查 是確診喉癌的唯一途徑，放射治療、手術(shù)治療前都必須有明確的病理診斷，部分病例術(shù)前多次活檢無法確診有探查指征者也可進行喉裂開術(shù)，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，明確病理性質(zhì)后確定手術(shù)范圍及方式。六、喉癌鑒別診斷1.聲帶小結(jié) 其表現(xiàn)為輕度間隙性聲嘶，晚間加重，晨間較輕快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好發(fā)于聲帶前中1/3交界處，游離緣對稱性粘膜小結(jié)，水腫狀，表面光滑，大小如米粒狀，基底較寬充血。休息減少發(fā)聲、霧化吸入、超短波理療、適量抗生素治療等有效。較大者須在喉鏡下摘除。 2.喉結(jié)核 喉結(jié)核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有結(jié)核病灶共存。病變呈顆粒狀，粉紅色或蒼白水腫，常伴有淺潰瘍，覆蓋膿性分泌物，后聯(lián)合為喉結(jié)核的好發(fā)部位，而喉癌者罕見。進行抗癆治療有效，活檢細胞學檢查和分泌物涂片，找抗酸桿菌對確診有幫助。 3.喉角化癥及喉白斑 其表現(xiàn)為聲嘶喉內(nèi)不適，中年以上男性多發(fā)，喉鏡見聲帶增厚，呈粉紅色或白色斑塊，周圍組織常有炎性反應，多為單側(cè)，亦可累及雙側(cè)聲帶，容易復發(fā)，有惡變傾向。病理活檢可確診。 4.喉乳頭狀瘤 此病幼兒多發(fā)，成人可見，目前認為系病毒感染所致，常并發(fā)皮膚疣，男女無差別。主要表現(xiàn)為聲嘶，喉鏡見幼兒多在喉內(nèi)各部發(fā)病，帶蒂，基底比較廣，呈現(xiàn)菜花狀。成人以單個帶蒂，常在聲帶發(fā)病，活動不受限，以男性為多，病變局限，病理檢查示重度不典型增生時，應徹底切除，以防惡變。 5.喉淀粉樣變 其臨床表現(xiàn)輕度聲嘶，有時為喘鳴樣呼吸不暢，病變好發(fā)于聲門下喉前部，亦可在室?guī)А⒙晭Оl(fā)病，呈單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)，或粘膜彌漫增厚，聲帶甚少固定，病程較長，病檢淀粉樣蛋白剛果紅色陽性，彌漫性病變對皮質(zhì)激素敏感。 6.Wegener氏肉芽腫 此病臨床表現(xiàn)不聲嘶，喉部潰瘍，繼發(fā)感染，常伴發(fā)呼吸困難，病理組織為壞死性肉芽，脈管炎及散在巨細胞和炎性細胞浸潤。常并有肺、腎病變。需病理檢查確診。 7.喉良性混合瘤 此病少見，來自小涎腺，在杓會厭襞或聲門上區(qū)發(fā)病。表面粘膜光滑，邊界清楚，瘤呈實性，頸部側(cè)位X線片見邊界光滑的腫塊陰影，病理檢查確診意義大。 8.喉氣管內(nèi)甲狀腺 少見，為胚胎期甲狀腺經(jīng)軟骨長于氣管內(nèi)，好發(fā)于聲門下區(qū)氣管外后壁處，腫物部分在氣管外，多發(fā)于地方性甲狀腺腫的中年婦女，表現(xiàn)為進行性呼吸困難，月經(jīng)期加重，發(fā)聲正常，X線攝片見軟組織陰影突入氣管腔。131I掃描可見腫物區(qū)吸碘。 9.喉良性顆粒細胞瘤 此好發(fā)于29-42歲，病變位于聲帶，多有聲嘶癥狀，粘膜光滑的小結(jié)直徑在1cm以下，境界不清，聲帶活動不受限，需病理檢查確診。 10.喉漿細胞瘤 此病罕見，多發(fā)于中老年男性，發(fā)生于喉的各部，以會厭、聲帶、室?guī)Ш秃硎逸^多。表現(xiàn)聲嘶，常并發(fā)呼吸困難，喉鏡見喉內(nèi)彌漫性粘膜下瘤組織浸潤，病變常超出喉而累及咽，病理活檢有鑒別意義。 七、喉癌的治療方法 由于喉是發(fā)音器官，喉癌的治療必須考慮到下列兩個因素：一是根治腫瘤，一是保留發(fā)音。臨床醫(yī)師一般根據(jù)下列因素選取擇治療方法：腫瘤部位、分期、病理、患者性別、年齡、全身情況。可供選擇的方法有：手術(shù)治療、放射治療、放射和手術(shù)的綜合治療。 1．放射治療 放射治療是治療喉癌的有效方法，能治療部分病例。對早期病例（T1）既能根治腫瘤，又不影響發(fā)聲，一般認為下列情況可作放射治療：（1）喉癌T1病變；（2）病理為低分化鱗癌；（3）綜合治療病例；（4）術(shù)后復發(fā)或殘余腫瘤；（5）晚期病例姑息治療。 凡伴有嚴重壞死、感染、呼吸困難者，不宜放療。腺癌對放療不敏感，另外，喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放療效果差。 2． 手術(shù)治療 手術(shù)治療喉癌，自1874年Billroth成功地完成了第一例全喉切除術(shù)以來，已經(jīng)歷了一百多年的歷史，其具體方法也有了很大的改進。手術(shù)治療喉癌具有療程短、治愈率高的優(yōu)點，因此至今仍是治療喉癌的主要手段。但術(shù)后病人要失去部分或全部喉組織，造成不同程度的發(fā)音困難，全喉切除術(shù)后造成完全失聲并改變了正常呼吸通道，可用電子喉等方法比較滿意地代替喉發(fā)聲。近幾十年來，很多學者主張進行不規(guī)則部分喉切除，以達到既根治腫瘤，又保留發(fā)聲和呼吸功能，實踐表明這方面的研究已取得很大的進步。 手術(shù)方法多種多樣，包括聲帶切除，水平半喉切除，垂直半喉切除，不規(guī)則部分喉切除，全喉切除，喉癌聯(lián)合根治術(shù)。各種方法均有不同的適應癥，嚴格掌握手術(shù)適應癥既可獲得良好的治療效果，又可盡可能地保留喉功能。 一般認為，對于Ⅰ期病例，放射治療與手術(shù)治療相似，但前者不影響發(fā)音，因而為首選治療方法，而Ⅱ、Ⅲ期及部分Ⅳ期病例則以手術(shù)為首選，必要時輔以放射治療。 當然，任何一種治療方法均有其優(yōu)缺點，取長補短便是所謂綜合治療的根本出發(fā)點，其最終目的在于提高治愈率，減少副反應。2010年05月20日8209
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