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張小萌副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 近二三十年來，喉癌的微創(chuàng)手術取得了很大進展，已日趨成熟，得到了國際學術界的公認。國際最權威的NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡）頭頸部腫瘤治療指南中，已連續(xù)數(shù)年把經(jīng)口的內鏡喉癌手術作為早期喉癌，特別是原位癌的推薦治療方式。 什么是喉癌微創(chuàng)手術微創(chuàng)的喉癌手術，就是無需頸部的皮膚切開肌肉分離等手術步驟，而是經(jīng)過人體自然腔隙直接到達手術部位，也就是經(jīng)口的內鏡喉癌手術。 具體來說，經(jīng)口的內鏡喉癌手術，是在全麻狀態(tài)下，經(jīng)口置入支撐喉鏡，暴露喉內結構后，在顯微鏡下采用激光等工具來進行手術切除。 所有腫瘤的外科手術都遵循同樣幾個原則，那就是整塊和帶有安全切緣（距離腫瘤一定距離的正常組織）的切除，而要避免從瘤體中間切割和分塊的切除。喉癌的微創(chuàng)手術同樣不能違背這些原則，之所以要強調顯微鏡下手術，就是要在顯微鏡下能夠認清腫瘤邊界，留出足夠的安全切緣。而現(xiàn)代高科技的CO2激光，則能夠確保精細的切割，滿足對切緣的要求。 經(jīng)典的喉癌手術是怎么做的經(jīng)典的開放式喉癌手術，是經(jīng)頸部切開皮膚肌肉，打開甲狀軟骨（喉結），切除部分或者全部喉體，并完成相應的修復。通常來說，需要同期進行氣管切開以及鼻飼飲食一段時間。因此，術后住院時間通常會在2周左右或者以上，并且要經(jīng)歷一個相對痛苦的氣管切開帶管、和鼻飼飲食的過程。 因此，如果很通俗地理解，微創(chuàng)手術是從喉內做的，經(jīng)典的喉癌手術是從喉外進去做的。 喉癌經(jīng)口內鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢1，術后住院時間可以縮短到1周以內甚至更短，費用也大幅度減少。 2，術后痛苦程度大大減小，基本上不需要氣管切開，也不需要帶鼻飼管，第二天即可正常飲食和下床活動。 3，從腫瘤控制方面比較，經(jīng)口內鏡手術與開放式喉部分切除術療效基本相當，5年生存率和局部控制率等無明顯差別。 4，術后喉功能明顯優(yōu)于開放式手術。發(fā)音，進食，呼吸等方面效果滿意。 所有的喉癌都可以做微創(chuàng)手術嗎當然不是，只有一部分早期的喉癌，經(jīng)過醫(yī)生各方面的評估，才可以考慮內鏡激光手術。此外，有些患者雖然喉癌是早期的，但由于解剖結構的因素不能達到喉鏡下的完全暴露，也是不能勉強做微創(chuàng)手術的。 最后強調一點，喉癌的微創(chuàng)手術并不是把手術簡單化和降低了門檻。相反，它對醫(yī)生的技術要求和醫(yī)院的設備要求更高，常規(guī)的經(jīng)典開放式手術仍是微創(chuàng)手術的基礎和后備。在某些情況下，當微創(chuàng)手術不能達到完整切除的時候，醫(yī)生是要轉為常規(guī)的經(jīng)典開放式手術的。 本文系張小萌醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年08月21日
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田慎之副主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 耳鼻喉科 受訪專家/廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科 田慎之博士文/羊城晚報記者宋導通訊員許詠怡 冬天天氣干燥，咽喉炎容易反復發(fā)作。聲音嘶啞，咽異物感，咽喉痛，吞咽不適，這些都是咽喉炎最常見的癥狀之一，老百姓通常也不把它當回事，誤認為“上火”，直接喝涼茶、吃含片“滅火”了事?？蓪＜揖?，如果這些癥狀持續(xù)存在超過1個月以上，尤其是40歲以上的中老年男性，要特別警惕患喉癌的危險，需要盡快到醫(yī)院就診。癥狀 喉癌早期的癥狀易和咽喉炎混淆 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科副主任醫(yī)師 田慎之 專家表示，喉癌的非聲門型喉癌的早期癥狀不典型，很多時候表現(xiàn)為咽異物感、咽喉痛、吞咽不適以及聲音嘶啞等，和咽喉炎有許多相似之處，故經(jīng)常被誤認為“上火”或咽喉炎發(fā)作。如果對癥處理仍不見效果，聲嘶、咽痛、咽異物感、吞咽不適等癥狀反復持續(xù)1個月以上的，還是建議及早到醫(yī)院就診，排查喉癌。 據(jù)介紹，喉癌通常有6大表現(xiàn)： 1、聲音嘶啞。聲門型喉癌是廣東地區(qū)最常見的一類喉癌。由于腫瘤長在聲帶上，故早期就容易引起聲音嘶啞的癥狀。對于年齡超過40歲，聲音嘶啞超過1個月的患者，建議及早到醫(yī)院就診，排查喉癌。 2、咽異物感、梗阻感，吞咽不適。對于年齡在50歲以上，上述癥狀反復1個月以上的人群，需要警惕患喉癌的風險。 3、血絲痰。痰里見少量血絲，特別是清晨的第一口痰，要高度警惕咽喉癌變的風險。 4、咽喉疼痛。經(jīng)2周左右規(guī)范治療還不緩解，要警惕惡性腫瘤，因為腫瘤形成的黏膜潰瘍會引起疼痛。 5、吞咽障礙，呼吸困難，這是比較晚期的癥狀。但醫(yī)生說，大約60~70%的病人，特別是非聲門型的喉癌患者，很多都是這個時候才就診，往往發(fā)現(xiàn)癌腫已屆晚期，治療的價值和療效大打折扣。 6、頸部腫塊。喉癌特別是聲門上型喉癌較容易發(fā)生頸部淋巴結轉移，形成頸部腫塊。部分患者往往以頸部腫塊為首發(fā)癥狀甚至是唯一的癥狀就診。如果出現(xiàn)頸部腫塊而未及時就醫(yī)往往貽誤診療時機，影響治療效果。因此，田慎之博士鄭重提醒，若患者發(fā)現(xiàn)有頸部腫塊也要特別注意，第一時間到耳鼻喉科就診，排查相關疾病特別是腫瘤性病變。病因 大量吸煙喉癌的易感性增加 據(jù)介紹，喉癌在南方地區(qū)總的發(fā)病率不高，但近年來由于工業(yè)污染、汽車尾氣排放量增加、煙酒消耗量上升，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。 吸煙。田慎之指出，引起喉癌的病因中吸煙占第一位。調查表明，95%以上的喉癌病人有吸煙史，特別是對于每天吸煙1包及以上，持續(xù)20年以上的重度吸煙人群，患喉癌的幾率較不吸煙的人群明顯增加。 飲酒。長期飲酒的人群特別是喝35度以上度數(shù)較高的烈性酒患喉癌的風險較高，而對于又吸煙又喝酒的人群比單獨吸煙的人群喉癌的患病風險高3倍左右。 汽車尾氣。其主要致癌成分與香煙里的主要成分類似，為多環(huán)芳烴類化合物，有較強的致癌作用。與汽車尾氣接觸多的人，如交警、臨街店鋪或住宅里的人，都是喉癌的高危人群。 長期過度、不科學用嗓。將導致咽喉長期、慢性的黏膜損傷，時間長了將導致癌變的機會增加，是一種致癌高危的因素。這類人群多見于老師、菜販和商販等。 病毒感染。感染乳頭狀瘤病毒的病人大約有3-5%可能在若干年后演變?yōu)楹戆?，特別是反復手術反復復發(fā)的病人，危險性更高。另外，有些研究文獻還顯示，梅毒與喉癌的發(fā)病可能有一定的關聯(lián)性。 石棉、芥子氣。與喉癌有密切的關系，在石棉廠工作的工人，以及在灰塵很大的地方居住工作的人群，要小心喉癌的發(fā)生。 癌前病變。最常見的是聲帶黏膜白斑，大約有3-5%可能在若干年后演變?yōu)楹戆３赡耆巳轭^狀瘤、肥厚性喉炎等也有較高的惡變率，一般認為聲帶息肉有1%-2%的癌變比例。治療 手術分部分切和全切 田慎之說，60-70%的病人需做電子（纖維）喉鏡檢查來做確診。此外，還有頸部常規(guī)體格檢查、CT、磁共振檢查、PETCT檢查、食道吞鋇檢查等。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢傻男枰龌顧z，最后確診喉癌必須通過活檢。 喉癌以手術治療為主，分為全切和部分切。假如腫瘤生長位置比較好、癌腫比較小的病人，通常采用部分喉切除的手術，術后可保留一部分喉的發(fā)音功能，而針對中晚期的喉癌病人，大多數(shù)情況下需進行全喉切除，病人術后會喪失發(fā)音功能。 大部分喉癌特別是非聲門型的喉癌，發(fā)現(xiàn)時多偏晚期，除了手術還要配合化療、放療以及生物治療、靶向治療等綜合治療手段。但若是很早期的腫瘤，單純手術或單純放療就能有較滿意的療效。放療和手術相比，優(yōu)勢是能保留較好的發(fā)音功能，但容易復發(fā)，治療周期偏長，而且費用偏貴，且放射線又可能導致新的腫瘤產(chǎn)生。針對早期病人的手術，目前比較推崇的是喉癌的激光切除手術，是一種微創(chuàng)手術，故損傷小且手術恢復快。 田慎之介紹，全喉切除的病人術后可以做發(fā)音重建以便獲得講話交流的能力。 臨床上推薦通過人工訓練食管發(fā)音的方法來重建語音，這類病人發(fā)音語速偏慢，但是音質較好；也可以運用電子喉重建發(fā)音，但病人講話語調較單調，缺乏抑揚頓挫的美感。 總的來說，早期喉癌治療后5年生存率可達70%-80%，中晚期喉癌5年生存率通常小于40%。2017年02月16日16353
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張小萌副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌手術的目標喉癌手術時，徹底切除腫瘤，也就是“切干凈”，是第一目標。在完成這個目標的基礎上，醫(yī)生和患者共同關注的一個問題是，如何保留喉功能。 我們希望保留的喉功能，主要包括3個方面。1,發(fā)音，能說話，這是一般人都會關注的問題。2,正常的經(jīng)口呼吸，避免長期的氣管切開帶管呼吸。3,吞咽保護功能，通俗說就是能正常吃飯喝水不會嗆，這是容易被患者忽略但恰恰是對生活質量影響很大的問題。 各類型喉癌手術對喉功能的影響能否在手術中保留全部或者部分的喉功能，取決于喉癌的手術方式和范圍。內鏡激光手術喉功能保留較好，本文限于篇幅不予討論，僅討論喉全切除和部分切除術。全喉切除由于切除全部喉體，是徹底喪失了發(fā)音和正常的呼吸功能的。 而喉的部分切除手術中，喉垂直部分切除術較少引起嗆咳問題，但發(fā)音質量會差一些，需要長期帶管的情況也比較少。 而喉水平部分切除術，則基本不影響發(fā)音，卻會有吃飯時嗆咳的問題，不過經(jīng)過鍛煉大部分病人在幾個月內可以適應。 喉環(huán)狀軟骨上部分切除術，根據(jù)是否保留會厭又分成CHEP和CHP兩種術式，對喉的切除范圍很廣，某些條件下可以取代全喉切除，但術后仍然可以發(fā)音，雖然發(fā)音質量差些。保留會厭的，基本上沒有嗆咳問題；不保留會厭的，特別是范圍又擴大到一側杓狀軟骨也被切除的，嗆咳會比較明顯，但也可以通過鍛煉而恢復。 保留喉功能決策的影響因素那么，對于個體的患者，醫(yī)生會選擇什么樣的手術方式呢？這又取決于喉癌的部位，范圍，分期，和患者的全身情況等，筆者認為，患者的家庭社會等支持情況也有重要影響，需醫(yī)生與患者和家屬進行充分的溝通。 當患者面臨全喉和部分喉兩種可選的手術方案時，筆者認為，全面的檢查，包括CT磁共振等影像學檢查，喉鏡檢查，全身情況和肺功能的評估，都是必不可少的。通過檢查，重點了解聲帶的運動情況，腫瘤向聲門上方、下方和聲門旁深部的侵犯范圍，淋巴結轉移的情況等，來評估喉的部分切除手術能不能達到切干凈的目標，采用什么具體術式能夠切干凈又能保留功能，以及患者條件能不能接受這樣的手術，等等。 總之，喉癌手術中喉功能的保留對患者生活質量有重大影響，同時，其決策也比較復雜，需醫(yī)生的專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗和患者意愿及家庭社會的支持相結合。 本文系張小萌醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年11月26日14637
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劉元堂主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科 癌癥，是危及人類生命的主要疾病，而喉癌又占全身惡性腫瘤的5.7%—7.8%，占耳鼻喉科惡性腫瘤的11-12%，這是一個不小比例。喉癌的形成，多數(shù)都經(jīng)過癌前期病變、然后發(fā)展為原位癌直至浸潤癌三個階段。所謂的癌前期病變是近期提出的一個新概念，指容易發(fā)生癌變的一些良性病變，這些疾病若預防、處理、治療得當，就可以避免轉變成喉癌，否則就有發(fā)展成喉癌的危險了。一喉癌前期病變都有哪些？包括：喉角化病、喉粘膜白斑病、喉厚皮病、成人喉乳頭狀瘤、慢性肥厚性喉炎（包裹息肉小結）等。二喉部癌前病變與下列因素有關： 機械損傷：如用聲不當或用聲過度。尤其是那些從事發(fā)聲較多的職業(yè)人員，如導游、小學教師和幼兒教師，其中，喉角化病患者中三分之一是因為用聲不當。 煙塵及有害物質刺激：吸煙是主要致病因素。癌前病變患者中，吸煙者占75%-93.29%。 空氣干燥及咽喉粘膜干燥：喉癌前病變惡變率大約40%，50-60歲之間的中年男性尤其要重視。正確診治能夠阻斷病情發(fā)展，是防癌的重要環(huán)節(jié)。再進一步發(fā)展，就會發(fā)展為原位癌，這是一個由量變到質變的過程。這個過程可能很緩慢，發(fā)展為浸潤癌則可能很快。所以，癌前病變早期診斷十分關鍵，直接關系到喉癌的治療效果與預后。 目前顯微喉鏡、放大喉鏡等能夠看到癌前病變。即使發(fā)現(xiàn)有癌前病變也不要過度恐慌，因為癌前病變本質是良性病變；但不能滿不在乎不做治療，早期干預治療能夠阻止它成為腫瘤。 專家建議，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞，一定要到正規(guī)醫(yī)院就診。發(fā)現(xiàn)癌前病變，一定要遵醫(yī)囑治療，定期復診；（待續(xù)）本文系劉元堂醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年09月26日3157
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張小萌副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌患者和家屬在手術前普遍焦慮，也容易普遍誤解的的一個問題是，聲帶切了，還能不能說話？這里可以明確地告訴大家：能！ 發(fā)音是靠聲帶完成的嗎對于正常人來說，依靠聲帶發(fā)音無疑，但對于喉癌手術后的患者來說，只要有在氣流經(jīng)過時能夠產(chǎn)生振動的粘膜，就能夠發(fā)音，聲帶并不是必不可少的結構。 喉部分切除喉部分切除有幾種情況，切除的范圍可能分別包含左側或者右側的喉，或者聲帶以上部分的喉。這樣的話，術后都至少保留了一側的聲帶結構，即使發(fā)音質量差一些，術后發(fā)音交流是沒有問題的。 環(huán)狀軟骨上喉部分切除還有種特殊的手術叫做環(huán)狀軟骨上喉部分切除，專業(yè)上包括縮寫成CHEP或者CHP的兩種術式。這種手術會切除兩側的聲帶和室?guī)?，但術后仍然可以順利說話。這是因為現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，保留喉功能的基本結構是一個完整的環(huán)杓單元，包括環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、兩個軟骨之間的關節(jié)、主管感覺和運動的喉部神經(jīng)、肌肉。對于喉功能來說，聲帶并不是必不可少的結構。 全喉切除全喉切除以后，所有的喉結構全部切除，而且氣流也是經(jīng)過氣管造瘺口從頸部直接引出，自然狀態(tài)下的確是不能發(fā)音了。但是醫(yī)生們還有很多方法來解決全喉手術后的發(fā)音問題。具體來說，一是可以加做發(fā)音重建手術，把氣流引向咽部；二是進行食管發(fā)音訓練；三是依靠電子喉來進行發(fā)音。 喉功能的其他問題在喉癌手術里，醫(yī)生考慮喉功能的情況并不僅僅是發(fā)音，事實上能不能順利拔除氣管切開套管恢復經(jīng)口呼吸，能不能正常經(jīng)口飲食不嗆咳，對患者生活質量都有更大的影響。 本文系張小萌醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年09月24日28686
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周雷主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 臨床工作中經(jīng)常會遇到各種喉癌的患者。男性占據(jù)了喉癌患者的絕大部分比例。這也符合該病的患病規(guī)律，也就是男性多發(fā)。偶爾見到的少數(shù)女性患者也多有明確的吸煙病史。吸煙與喉癌之間的關系是十分明確的。下面以漫畫的形式介紹吸煙與喉癌及癌前病變之間的關系。年輕的時候剛開始吸煙，此時聲帶還未收到煙草中有害物質的影響，因而還是很光滑的。中年的時候，由于長期的吸煙，聲帶容易發(fā)生癌前病變，例如圖中所示的聲帶白斑。這些病變極易演化為癌癥。上了年紀以后，癌前病變逐漸演化為喉癌。喉癌患者需行喉切除術，包括比較徹底的全喉切除術，無論何種類型的喉切除術，均會對患者的生活產(chǎn)生一定的影響。全喉切除的患者將無法通過正常途徑發(fā)音，鼻子也成為擺設。當然，臨床上很多例子表明很多時候吸煙并不需要用這么長的時間來使喉部產(chǎn)生癌變。很多中年人即可因長期大量吸煙而生喉癌。吸煙是喉癌的絕對危險因素，因此，請勿吸煙！本文系周雷醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年07月17日3515
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進行止血處理，或者加用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑等藥物做補救。吃阿片類藥物有什么不良反應？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴重。為了緩解便秘，患者自己要適當?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應。必要時可加用胃復安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應最嚴重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉載。2016年05月03日49165
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進入血液，發(fā)揮非常強的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強的？杜冷丁常常用于術后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴重的不良反應，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴重，這就得不償失了。一般認為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉成強效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復得好，疼痛評分下降了，也可以相應地減藥，或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉載。2016年05月03日17705
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至會出現(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進行調整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉反側越想越疼，可以適當加一點劑量。但任何劑量的調整都要在醫(yī)生的指導下進行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應，甚至會產(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉反側，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導下進行。一般增加藥物的量是原來基礎用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應都詳細記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況。患者可以自己停藥嗎？擅自停藥會有什么后果？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉載。2016年05月03日21599
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術）、手術治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內外有很多臨床實踐和科學實驗表明，科學的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴重的癌痛，這時更應該關注的是患者的生活質量，而改善生活質量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應，或者由于鼻咽部的腫瘤導致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉載。2016年05月03日30353
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