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陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 1、我患的哪型喉癌？分期是多少？病理類型如何?2、像我這種腫瘤3年5年的生存期是多少？3、我的切除范圍有多大，能否獲得陰性切緣？4、我能否保留喉功能？術(shù)后發(fā)音質(zhì)量如何？對(duì)我今后工作影響有多大？5、我的綜合治療方案是哪些？具體順序如何？6、是否需要放療？術(shù)后還是術(shù)前？放療多大劑量合適？7、是否需要術(shù)后化療？化療的目的是什么？8、是否需要同步放化療？9、手術(shù)治療可能有哪些副作用？我咽瘺的概率大嗎？10、總共住院多長(zhǎng)時(shí)間？手術(shù)總體的費(fèi)用多少？11、這種手術(shù)是否影響我的外觀？是否有可以避免毀容的其他選擇？12、這種手術(shù)后我多長(zhǎng)時(shí)間可以正常進(jìn)食？護(hù)理有何特殊？13、我今后的生活和工作習(xí)慣是否要調(diào)整？如何調(diào)整？14、治療前我還要做哪些準(zhǔn)備？15、我如何隨訪，復(fù)查要查哪些項(xiàng)目？16、此病會(huì)遺傳么？是否對(duì)后代有影響？2013年04月28日
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張江洲副主任醫(yī)師 武漢市第八醫(yī)院 腫瘤科 喉癌的放射治療 喉癌在頭頸部惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位，是放射治療療效較好的一種腫瘤，尤其是早期聲門癌，如果采取正確的放療計(jì)劃和精細(xì)的照射技術(shù)，則放射治療療效并不亞于手術(shù)治療，而且病人能夠保存發(fā)音功能，較好地保障了生活質(zhì)量，是放射治療科最常見(jiàn)的病種之一?！玖餍胁W(xué)和病因】近年來(lái)，喉癌的發(fā)病有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且其發(fā)病率有地區(qū)差異。喉癌發(fā)病率男性明顯高于女性，男女之比為4～6:1。發(fā)病年齡常見(jiàn)于50～70歲。喉癌的病因尚未明了。一般認(rèn)為喉癌與吸煙有關(guān)，石棉塵也有一定關(guān)系；有人認(rèn)為喉癌的發(fā)生可能與人類乳頭狀病毒感染有關(guān)；另有研究表明，喉癌的發(fā)生發(fā)展和癌基因H-ras、C-myc等，抑癌基因P53、Rb，雄激素有一定關(guān)系?！緫?yīng)用解剖】喉位于頸前正中，相當(dāng)于第4～6頸椎水平。上與喉咽、口咽相通，下與氣管相連。喉由會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨構(gòu)成支架，另有三對(duì)小軟骨披裂軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨附著在支架上。喉腔覆有粘膜，在喉腔兩側(cè)壁有兩對(duì)縱貫其間的粘膜皺壁稱為室?guī)Ш吐晭?，將喉腔分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)及聲門下區(qū)。(按照UICC1997分期標(biāo)準(zhǔn)) 喉的淋巴引流：分聲門上及聲門下兩組。聲門上組包括會(huì)厭軟骨、披裂軟骨、喉室?guī)А⒑硎?、及聲帶等部分的淋巴管，于披裂?huì)厭皺壁外匯成較大的淋巴管，穿過(guò)甲狀舌骨膜引流到頸深上淋巴結(jié)或頸深中淋巴結(jié)。聲門下淋巴管為數(shù)較少，流向氣管前淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，然后引流到頸深下淋巴結(jié)，最后可至鎖骨上和上縱隔淋巴結(jié)。真聲帶粘膜下有Reinke氏結(jié)締組織層，此層之下沒(méi)有淋巴管的存在，所以聲門癌較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療預(yù)后甚佳?！静±韺W(xué)】 喉癌的大體分型有菜花型、結(jié)節(jié)型、腫塊型及潰瘍型等，會(huì)厭腫瘤常呈菜花樣，聲門下腫瘤大多為潰瘍型，聲帶及室?guī)[瘤多為小結(jié)節(jié)狀腫物。喉癌的組織學(xué)分類以鱗狀細(xì)胞癌最多，其次為原位癌，腺癌、肉瘤等少見(jiàn)。喉癌的擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移途徑如下：①直接擴(kuò)展：喉癌因受到甲狀軟骨及其骨膜的阻擋，在早期，癌腫多在甲狀軟骨的內(nèi)部擴(kuò)展，至晚期才穿透軟骨及骨膜侵及頸部軟組織。會(huì)厭喉面腫瘤可侵入會(huì)厭前間隙及會(huì)厭谷，喉室腫瘤易侵及梨狀窩，聲帶腫瘤易侵犯披裂軟骨使聲帶麻痹，聲門下區(qū)腫瘤易穿過(guò)環(huán)甲膜到甲狀腺。②淋巴轉(zhuǎn)移：喉癌的淋巴轉(zhuǎn)移與腫瘤的大小、病理分化程度及腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)。聲帶癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少，聲門上區(qū)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高。轉(zhuǎn)移大多在同側(cè)頸部，對(duì)側(cè)或雙側(cè)轉(zhuǎn)移在10％以下。③血道轉(zhuǎn)移：早期少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。晚期及治療后復(fù)發(fā)的病例中可見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主要轉(zhuǎn)移到肺、肝等處?！九R床表現(xiàn)】喉癌最常見(jiàn)的癥狀體征如下：1.聲音嘶?。簽槁曢T區(qū)癌腫的最早癥狀，聲嘶呈進(jìn)行性加重，聲門上區(qū)癌早期無(wú)聲嘶，在腫瘤侵及聲帶或室?guī)r(shí)才出現(xiàn)聲嘶。2.咽喉部異物感：咽喉部異物感或吞咽不適等為聲門上區(qū)腫瘤的首發(fā)癥狀。3．呼吸困難：多見(jiàn)于聲門下區(qū)或聲門區(qū)腫瘤，出現(xiàn)呼吸困難常已是中晚期病例。4.咳嗽咳血：為腫瘤增大后刺激氣管或腫瘤感染壞死脫落而引起呼吸道感染。⒌頸部腫塊：其原發(fā)灶多在聲門上區(qū)，腫瘤多數(shù)分化較差，轉(zhuǎn)移較早，多轉(zhuǎn)移到頸中、上深組淋巴結(jié)?！九R床分期】根據(jù)UICC1997年修訂的第五版國(guó)際分期方案進(jìn)行分期(僅適用于癌。必須有病理組織學(xué)證實(shí))：T －原發(fā)腫瘤T1：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌聲門上區(qū)T1：腫瘤限于聲門上區(qū)的一個(gè)亞區(qū)，聲帶活動(dòng)正常T2：腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個(gè)以上亞區(qū)的粘膜或侵及聲門上區(qū)以外區(qū)域(舌根部、會(huì)厭谷、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁粘膜)，喉沒(méi)有固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前組織、舌根深部T4：腫瘤破壞甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到頸部軟組織、甲狀腺、和/或食管聲門區(qū)T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動(dòng)正常T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶T2a：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶T2：腫瘤擴(kuò)展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動(dòng)受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4：腫瘤破壞甲狀軟骨和/或超越到喉外其他組織，如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、咽部聲門下區(qū)T1：腫瘤限于聲門下區(qū)T2：腫瘤擴(kuò)展到聲帶，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟轙3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4：腫瘤破壞甲狀軟骨和/或超越到喉外其他組織，如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、咽部N－區(qū)域淋巴結(jié)Nx：無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3cmN2：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑>3cm，但≤6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑>6cmM 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺PUL，肝HEP，骨OSS，腦BRA，淋巴結(jié)LYM，其他部位OTH臨床分期0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1 N0 M0Ⅱ期 T2 N0 M0Ⅲ期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0,1 M0Ⅳ期 T4 任何NM0 任何TN2,3M0 任何T任何NM0【診斷和鑒別診斷】 喉癌的診斷有賴于分析病史、體征、影像學(xué)檢查、各類喉鏡檢查和活體組織檢查等，早期診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后有著極其重要的意義。⒈ 臨床檢查：通過(guò)視診和觸診注意喉外形有無(wú)變化，各軟骨有無(wú)增厚及壓痛；用手左右推動(dòng)甲狀軟骨有無(wú)甲脊摩擦音存在；檢查頸部時(shí)注意頸淋巴結(jié)特別是頸上、中組及氣管前、喉前淋巴結(jié)有無(wú)腫大。⒉ 喉鏡檢查：包括間接喉鏡、直接喉鏡、纖維導(dǎo)光喉鏡。一般常用間接喉鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)注意喉內(nèi)結(jié)構(gòu)及其活動(dòng)度是否正常，如有腫塊，應(yīng)檢查其大小、范圍、所在器官的活動(dòng)情況，如擬為腫瘤時(shí)，則在間接喉鏡下做病理組織活檢。間接喉鏡檢查不滿意時(shí)，改用直接喉鏡或纖維喉鏡檢查。⒊ X線照片及CT檢查：用以確定腫瘤組織的范圍及其與周圍組織浸潤(rùn)的情況。喉室造影及口服鋇劑可檢查下咽及食管入口情況。喉癌應(yīng)注意與喉結(jié)核、聲帶息肉、喉角化癥及喉白斑、喉乳頭狀瘤相鑒別。【放射治療】 喉癌的治療應(yīng)從根治和盡量保護(hù)患者的發(fā)音功能出發(fā)，根據(jù)腫瘤的部位、臨床分期、病理類型以及患者的年齡、性別和一般情況出發(fā)，制定合適的治療方案，各科醫(yī)師應(yīng)避免專業(yè)的局限性，提倡互相協(xié)作。一般來(lái)說(shuō)，總的治療原則如下：① 聲門上區(qū)癌和聲門區(qū)癌：Ⅰ期的宜放射治療，Ⅱ、Ⅲ期的可做術(shù)前放療加部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)。② 聲門下區(qū)癌一般做全喉切除術(shù)。③ 凡有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)做頸清掃術(shù)。④ 病理為腺癌者均應(yīng)以手術(shù)治療為主。⑤ 晚期喉癌可用化療或加上放療的綜合治療方法。目前，放射治療是治療喉癌的主要手段之一，其優(yōu)點(diǎn)是可保存病人的發(fā)音功能，缺點(diǎn)是療效還不夠理想。⒈ 放療適應(yīng)征①聲門區(qū)和聲門上區(qū)癌的Ⅰ、Ⅱ期患者行根治性放療，②聲門區(qū)和聲門上區(qū)癌的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者做有計(jì)劃性的術(shù)前放療，③病理類型為低分化癌者，④手術(shù)切除后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，⑤晚期病例的姑息性治療。⒉ 放療相對(duì)禁忌征：①腫瘤廣泛壞死、嚴(yán)重感染或喉組織水腫，伴呼吸困難者不宜放療，②已做過(guò)正規(guī)全療程放療后腫瘤局部復(fù)發(fā)者不宜放療。⒊ 放射源的選擇：一般均采用高能光子線，如60Co的γ線，直線加速器6～8MV的X線。⒋ 放射技術(shù)：采取頭后伸位等中心照射，頸部固定得是否好對(duì)放療療效有很大的影響，因此在治療中應(yīng)盡量用某些輔助工具來(lái)固定頭頸部。另由于頸部橫切面的前半部形成斜面，事實(shí)上放射野的前緣是重疊的，喉前后部位的劑量分布不均，所以當(dāng)病變?cè)诼晭Ш?/3或從前部一直沿伸到后部時(shí)，采用楔形板改進(jìn)等劑量分布很有價(jià)值，一般采用300的楔形板交為合適。⒌ 放射劑量：分割劑量1.8－2Gy/次，每次同時(shí)照射頸部?jī)蓚?cè)野，1次/天，5天/周?？倓┝扛涡苑暖煘?5～75Gy/6.5～7.5周(根據(jù)病灶大小給予)，術(shù)前放療為50Gy/5周，術(shù)后放療為60～70Gy/6周(下頸部60Gy/6周)，姑息放療40～50Gy/4～5周。⒍ 放射設(shè)野①聲門上區(qū)癌：設(shè)兩個(gè)頸側(cè)相對(duì)野，包括喉及淋巴引流區(qū)，上界在下頜角上1cm，后界至頸椎橫突或脊髓，前界開(kāi)放，下界平環(huán)狀軟骨下緣。照射至40Gy時(shí)，后界前移避開(kāi)脊髓繼續(xù)照射原發(fā)灶，若頸后區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可用電子線對(duì)頸后區(qū)追加劑量照射。②聲門癌：兩個(gè)頸側(cè)相對(duì)野，不必包括淋巴結(jié)引流區(qū)。以聲帶為中心(喉結(jié)下0.5cm)，后界為頸椎椎體前緣，前界超過(guò)皮膚，上界舌骨水平，下界平環(huán)狀軟骨下緣。③聲門下區(qū)癌：應(yīng)包括原發(fā)灶和淋巴引流區(qū)，有兩種照射技術(shù)：a.小斗篷野照射技術(shù)；b.先設(shè)單前野或前后兩野對(duì)穿照射技術(shù)（上界根據(jù)病變侵犯范圍而定，下界接近隆突水平）。④術(shù)后放療：無(wú)下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，射野方法同上；若有下頸淋巴轉(zhuǎn)移，則另設(shè)一下頸前分割野照射，上界與頸側(cè)野下界相連。⒎ 放療并發(fā)癥：在喉癌的放療中和放療后，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是水腫和局部炎癥，并發(fā)生呼吸困難，宜及早在放療前預(yù)防，如對(duì)高危者提前做氣管切開(kāi)術(shù)或造瘺術(shù)，并在放療中密切觀察處理。遠(yuǎn)期后遺癥有軟骨壞死、皮膚潰瘍、氣管出現(xiàn)咽瘺或氣管食管瘺等，但這些一般是在劑量提高或合并有感染時(shí)才會(huì)出現(xiàn)?！绢A(yù)后】喉癌的治療效果是較好的，尤其是聲門區(qū)癌的Ⅰ、Ⅱ期病例。影響預(yù)后的主要因素有腫瘤的臨床分期、病理類型、腫瘤生長(zhǎng)部位、治療方式及患者的一般情況等。2013年02月10日16734
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葉曉明主任醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科 那還是我在上海五官科醫(yī)院進(jìn)修期間的故事。在病房負(fù)責(zé)管理8個(gè)正式床位和2個(gè)加床的共10個(gè)病人。有一位喉癌患者，男68歲退休老工人；原發(fā)聲帶，臨床分期T3N1M0.行全喉切除+右側(cè)頸清掃+氣管外置術(shù)。術(shù)后7天刀口處因感染發(fā)生咽漏。外漏口在氣管造口上緣并且形成一共有腔；其內(nèi)漏口通下咽下緣。此時(shí)又與氣管相通，既是咽漏又是氣管漏，氣管和咽腔的分泌物都要經(jīng)外漏口溢出；外加氣管套管的存在是人體組織內(nèi)的一個(gè)巨大異物，嚴(yán)重影響組織生長(zhǎng)和愈合。因此這個(gè)部位的咽漏是比較難以愈合的。 當(dāng)我查房向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后，我看到張主任的眉頭緊縮了一下：怎么會(huì)這樣，要加強(qiáng)換藥，每天2次清潔創(chuàng)面，加壓包扎。其實(shí)術(shù)后病人體溫就幾次升高達(dá)38°5左右就提示術(shù)腔感染，雖對(duì)抗生素做了調(diào)整，最終還是發(fā)生了咽漏。換藥期間我是以輔料干潔，漏口無(wú)異味為原則，開(kāi)始幾天病人隨叫隨到最多一天換藥5次。 遵醫(yī)囑換藥一周后我發(fā)現(xiàn)漏口處已沒(méi)有膿性分泌物而且漏口周圍已有肉芽生長(zhǎng)的跡象。我就向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并建議減少換藥次數(shù)，以利于漏口處組織生長(zhǎng)。但上級(jí)醫(yī)師不同意，讓我繼續(xù)換藥。我反復(fù)思考后認(rèn)為我的想法是有道理的，我就想堅(jiān)持試一下。我的服務(wù)態(tài)度和我每天仔細(xì)換藥的行為早已讓患者對(duì)我有了充分的信任。我就給病人講了我的想法，減少換藥次數(shù)不是偷懶。而且我保證讓他的刀口處干潔如初。讓病人理解后還要為我保守秘密，不能告訴上級(jí)醫(yī)師。病人很高興的和我配合了一把。所以每次上級(jí)醫(yī)師查房，老人都會(huì)主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師表?yè)P(yáng)我，夸我換藥換的勤，隨叫隨到，你們看我脖子上的繃帶紗布永遠(yuǎn)都是這么干干凈凈的?，F(xiàn)在回想起來(lái)那真是醫(yī)患之間愉快而且非常默契的一次密切配合。 就這樣漏口在逐漸縮小，從開(kāi)始2天一換改為3天一換。3周后的一天早上換藥時(shí)，我看到了奇跡，漏口愈合了，這是我親自換藥親眼看到的第一例咽漏自然修復(fù)。我和老人家第一時(shí)間共同分享了我們的合作成果。查房時(shí)我向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)說(shuō)這位患者的咽漏已經(jīng)愈合了。張主任：什么？你說(shuō)什么？我重復(fù)了一遍。張主任仍然有些不太相信的說(shuō)：是嗎？那很好！還要繼續(xù)換藥，加壓包扎，不可掉以輕心。下次換藥時(shí)再確定一下。我看到張主任臉上露出了難以抑制的微笑。 老人家的一位女兒是上海滬劇團(tuán)的演員，當(dāng)她來(lái)探視時(shí)聽(tīng)說(shuō)了這一切，非常感激就熱情的邀請(qǐng)我去觀看她的表演。那是一位非常美麗的女演員。愛(ài)美之心人皆有之，當(dāng)然我也不例外。這也是我在上海進(jìn)修期間難以忘懷的一次艷遇噢。 2012.12.3.2012年12月03日7731
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秦慶亮主任醫(yī)師 上海德達(dá)心血管醫(yī)院 放療中心 早期喉癌的放射治療隨著放療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)展，放療已成為喉癌的主要治療方法之一。對(duì)于某些早期患者，可以不用手術(shù)，通過(guò)單純放射治療可以達(dá)到治愈目的。喉部切除，大大降低患者的生活質(zhì)量喉是人體呼吸道的一部分，也是發(fā)聲器官。上與口咽相連，下接氣管。一直以來(lái)，全喉切除在喉癌的治療中廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)在于癌腫組織切除得相對(duì)徹底，局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。而缺點(diǎn)則是會(huì)使患者終生失去發(fā)聲功能，不能有正常的生理呼吸通道。因此，醫(yī)學(xué)界近年來(lái)越來(lái)越重視在切除腫瘤的同時(shí)盡量保留喉的功能。手術(shù)時(shí)只做腫瘤切除，盡量保留喉的結(jié)構(gòu)，使其保存發(fā)聲功能。那么腫瘤沒(méi)有切除干凈怎么辦呢？術(shù)后放療可以彌補(bǔ)手術(shù)的不足。手術(shù)加放射治療已經(jīng)成為當(dāng)前喉癌的主要治療方案了。經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐證明，半喉或部分喉切除術(shù)后放療的5年生存率并不亞于全喉切除。喉癌對(duì)射線比較敏感對(duì)于一些早期的喉癌病人，醫(yī)生更傾向于保留喉，通過(guò)單純的放療進(jìn)行治療。因?yàn)楹戆┮憎[狀細(xì)胞癌居多，鱗癌一般對(duì)放射線比較敏感。而且有研究顯示，早期喉癌，尤其是沒(méi)有出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的喉癌，采取單純放療，病人的長(zhǎng)期生存率與手術(shù)相當(dāng)。即使是放療失敗，病人再接受挽救手術(shù)，成功率仍有80％。更重要的是，單純放療可以較好地保護(hù)病人說(shuō)話的功能，在最大限度上保證了病人的生活質(zhì)量。但是對(duì)于較晚期的喉癌患者，若能夠爭(zhēng)取手術(shù)切除，最好還是把放療作為輔助性治療措施更為妥當(dāng)。喉癌對(duì)射線是否敏感還取決于很多因素。例如癌腫表面有淺潰瘍或潰瘍型者中度敏感，腫瘤呈浸潤(rùn)型無(wú)潰瘍者對(duì)放療的敏感性較差。就腫瘤的部位來(lái)說(shuō)，局限于聲帶部的癌腫，較少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放射治療治愈的機(jī)會(huì)最大。2012年06月18日9675
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻喉科 患者： 聲音嘶啞1年，就診長(zhǎng)春吉大二院 右聲帶全切，右側(cè)淋巴頸清，喉部分切除，左側(cè)切除三分之一。左、右兩側(cè)淋巴病理報(bào)告無(wú)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在術(shù)后12天，吃飯、發(fā)音均良好 病理報(bào)告右聲帶高分化鱗癌，兩側(cè)淋巴無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)中右側(cè)淋巴頸清，術(shù)后需要放療嗎？如需要放療多長(zhǎng)時(shí)間為好？請(qǐng)教授在百忙中給予答復(fù)，萬(wàn)分感謝！河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科葛俊恒：根據(jù)你提供的信息，應(yīng)該是聲門型喉癌。是否需要放療，要看病變范圍。如果術(shù)前檢查，病變僅僅累及一側(cè)聲帶，且聲帶活動(dòng)良好，術(shù)后可不放療。如果超出聲帶范圍，聲帶活動(dòng)受限或不活動(dòng)，要術(shù)后放療。放療需要45天左右。2012年04月15日5745
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻喉科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 請(qǐng)問(wèn)：喉鱗狀細(xì)胞癌(T3NOMO) 請(qǐng)問(wèn)：患者雙側(cè)側(cè)劈裂喉鱗狀細(xì)胞癌(T3NOMO)患者全喉切除術(shù)，這樣手術(shù)一年內(nèi)是否會(huì)再次轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移了，是什么原因？ 求助大夫患者應(yīng)該怎么辦？河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科葛俊恒：1.這個(gè)不好說(shuō)，因?yàn)槲挥谂训暮戆儆诼曢T上型，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。2.轉(zhuǎn)移的原因很多。主要看癌細(xì)胞的分化，如果分化較低，則轉(zhuǎn)移的可能性大；另外，與周圍環(huán)境、家庭條件、是否生氣等有關(guān)。3.為預(yù)防發(fā)生，應(yīng)該術(shù)后+放療2012年02月24日13270
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李麗主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌的治療手段主要是手術(shù)和放療，此外還有化療及免疫治療。當(dāng)今手術(shù)治療仍是喉癌的主要治療手段，近百年來(lái)，由于手術(shù)治療技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，手術(shù)方法的日臻完善，輔之以術(shù)前或術(shù)后放射治療。使喉癌病人的治療效果日趨滿意，不僅大大提高了病人5年生存率，而且還保證了病人的生存質(zhì)量，使喉癌成為全身惡性腫瘤中愈后較好的疾病之一，換句話說(shuō)就是治療的效果對(duì)多數(shù)病人是比較滿意的。所以患者應(yīng)定期到醫(yī)院查體或普查。特別是有上述癥狀的患者更應(yīng)急時(shí)到醫(yī)院就診，做詳細(xì)的檢查，以便早期、及時(shí)得到診治。 喉癌的手術(shù)治療原則是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保存喉的功能，當(dāng)腫瘤范圍廣，不將喉部全切除不足以切除腫瘤的話，則應(yīng)做全喉切除，而同時(shí)做或以后做發(fā)音重建術(shù)。 我們知道喉部有多種重要的功能，如發(fā)音功能、呼吸功能、吞咽功能、保護(hù)功能等。是一個(gè)具有多種功能的重要器官。 喉癌的手術(shù)方法有三類： 一類是顯微激光喉手術(shù)：激光手術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于喉癌的治療中。我院90年代引進(jìn)了以色列產(chǎn)Sharplan CO2激光設(shè)備與顯微鏡結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于喉部顯微激光手術(shù)，使早期喉癌的手術(shù)達(dá)到了當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)要求的微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，取得了良好的效果。顯微激光喉手術(shù)治療早期喉癌的優(yōu)點(diǎn)是頸部無(wú)切口，創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確可靠，康復(fù)快。一般患者只需住院5~7天，即減少了患者的痛苦，又大大地縮短了的住院時(shí)間，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顯微激光喉手術(shù)的適應(yīng)癥為早期喉癌。我們體會(huì)顯微支撐喉鏡下的CO2激光切除喉癌，應(yīng)局限于T1病變和部分T2病變。喉癌的顯微激光手術(shù)，國(guó)外有大量報(bào)道，應(yīng)用廣泛，效果滿意。聲帶癌T1病變5年生存率90%以上，與喉裂開(kāi)手術(shù)和放療效果一致。我院最近引進(jìn)了目前世界上最先進(jìn)的德國(guó)產(chǎn)接觸性喉鏡可以直接觀察喉部的病理組織學(xué)變化，使早期喉癌的診斷更為及時(shí)，也減少了患者的痛苦和住院的時(shí)間。 另一類是喉的部分切除術(shù)，主要適用于聲門型喉癌T1、T2和部分T3病變的病人，聲門上型喉癌T1、T2、T3和部分T4病變的病人。根據(jù)病變部位和切除范圍分垂直半喉切除術(shù)；水平半喉切除術(shù)；水平+垂直半喉切除術(shù)；次全喉切除術(shù)等，這是建立在對(duì)喉癌徹底切除的基礎(chǔ)上，將喉部的正常的部分安全地保留下來(lái)，經(jīng)過(guò)修復(fù)，恢復(fù)喉的全部或部分功能的手術(shù)，大約有60~70%左右的喉癌病人適合做這一類的手術(shù)。 還有一類是喉全切除術(shù)，是因?yàn)檩^晚期的喉癌，因腫瘤的范圍廣泛，而不適合做各種術(shù)式的部分喉切除手術(shù)的病人，大約占30%左右，這一類病人由于切除了整個(gè)喉部，術(shù)后喪失喉部功能，需要重建發(fā)音功能，以便使患者能夠重新回到工作及社會(huì)交往之中。 所以手術(shù)在治療喉癌的同時(shí)，也會(huì)對(duì)喉功能造成不同程度的損傷。因此喉癌術(shù)后的康復(fù)重點(diǎn)在于盡可能恢復(fù)喉功能。1、 呼吸功能恢復(fù)：在正常情況下，由于鼻腔及咽部對(duì)吸入空氣有加熱、加濕、除塵、滅菌的作用，氣管及支氣管內(nèi)是沒(méi)有細(xì)菌感染的。喉手術(shù)后，因頸部氣管造瘺，外界空氣直接進(jìn)入氣管，污染氣管粘膜，造成感染，因而呼吸道分泌物增多。同抗菌素有暫時(shí)作用，但難以控制，日久已后，呼吸道習(xí)慣于新的環(huán)境，分泌物才能漸漸減少。處理上應(yīng)注意保持居室內(nèi)空氣溫暖濕潤(rùn)，尤其是北方冬日，室內(nèi)干燥，可用加濕器增加室內(nèi)濕度，使呼吸道的分泌物保持稀薄易于咳出，必要時(shí)可使用祛痰藥物。部分喉切除術(shù)后大部分患者除暫時(shí)用氣管套管呼吸外，功能基本保留。但在戴套管呼吸的時(shí)候，也有`氣管與外界直接交通的問(wèn)題。全喉切除術(shù)后將氣管在頸部永久造口，口鼻不再呼吸，空氣是由頸部造瘺口進(jìn)出。消化道和呼吸道不在相通，保證了吞咽時(shí)不會(huì)嗆咳，但同時(shí)也失去了發(fā)音功能。全喉手術(shù)后患者在頸部留有永久性氣管造瘺口，多數(shù)患者不必佩帶氣管套管，除非經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)可以不必再帶氣管套管，否則不能自行長(zhǎng)時(shí)間拔除氣管套管，以防造瘺口的疤痕收縮引起狹窄。無(wú)論帶氣管套管與否，都應(yīng)注意保持造瘺口的清潔衛(wèi)生，防止痰痂阻塞造瘺口，引起呼吸困難。2、 語(yǔ)言功能恢復(fù)： 部分喉手術(shù)后，患者可以照常說(shuō)話，只有不同程度音啞。問(wèn)題在全喉切除后的患者，不能發(fā)聲。為了讓所有無(wú)喉患者能夠說(shuō)話，目前全喉切除術(shù)后發(fā)音重建的方法主要有以下三種方式：第一種是人工喉發(fā)音、第二種是食管發(fā)音、第三種是氣管食管發(fā)音。 第一種人工喉產(chǎn)生的是機(jī)械音，使用麻煩，聲音以金屬音，而且價(jià)格貴，很少作為首選。 第二種食管發(fā)音優(yōu)點(diǎn)是不用手控就可以發(fā)音，省去攜帶的麻煩，但只有1/3的患者能夠?qū)W會(huì)掌握這種發(fā)音的方法。而且這種發(fā)音一般需要專業(yè)語(yǔ)言治療師來(lái)指導(dǎo)。 第三種氣管食管發(fā)音是近年來(lái)深受歡迎的發(fā)音方式，經(jīng)過(guò)專家的研究、改進(jìn)，其發(fā)音效果越來(lái)越好，也是被采用較多的方法。 在這類發(fā)音方法中，目前應(yīng)用較多的是美國(guó)著名語(yǔ)言病理學(xué)家Blom教授和耳鼻咽喉-頭頸外科專家Singr教授經(jīng)過(guò)十余年的潛心研究，于1978年發(fā)表的喉全切除術(shù)后重建氣管食管發(fā)音術(shù)（Blom-Singr）技術(shù)，這種技術(shù)給眾多無(wú)喉患者的語(yǔ)言康復(fù)提供一個(gè)有效的、簡(jiǎn)潔的、可靠的、無(wú)誤咽的發(fā)音方法，使他們重新回到了社會(huì)的工作和交流之中。 這種發(fā)音方法是在頸部氣管造口內(nèi)于氣管后壁與食管前壁之間做一小孔，然后插入發(fā)音通氣管，當(dāng)病人說(shuō)話時(shí)，用拇指堵住頸前部氣管造口處，可獲得滿意的語(yǔ)言功能。因發(fā)音管發(fā)音通氣的活瓣是單向的，也就是說(shuō)氣體只能通過(guò)發(fā)音管進(jìn)入口腔而發(fā)音，而吃飯和引水時(shí)，食物不能通過(guò)發(fā)音管流入氣管而引起誤咽及嗆咳，減少了肺部感染的機(jī)會(huì)。近幾年來(lái)我國(guó)開(kāi)始引進(jìn)開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，體會(huì)到這種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，語(yǔ)言功能恢復(fù)快，發(fā)音成功率高，患者進(jìn)食時(shí)沒(méi)有誤咽和嗆咳。明顯提高了患者的生活質(zhì)量。這種手術(shù)方法即可以在喉癌全喉切除術(shù)中同期完成（一期完成），也使用于已做了全喉切除術(shù)，現(xiàn)仍不能說(shuō)話的患者，二期手術(shù)完成使這些無(wú)喉患者重新獲得語(yǔ)言功能。Blom-Singr教授首次報(bào)道了90%病人獲得了流暢的發(fā)音，即使是放療后的病人成功率也達(dá)63%，而施行頸清掃的病人成功率為72%，在過(guò)去的十余年中，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外已獲得了推廣應(yīng)用，使許多無(wú)喉患者得到了受益，也受到了他們的好評(píng)。目前我國(guó)有數(shù)萬(wàn)名無(wú)喉患者隨著這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)日益推廣和普及，必將造福于更多的無(wú)喉患者，從而使他們從不能說(shuō)話的痛苦中解脫出來(lái)。3、 吞咽及保護(hù)功能：人在進(jìn)食時(shí)，喉聲門關(guān)閉，防止食物進(jìn)入呼吸道。全喉手術(shù)后，呼吸和進(jìn)食分離，沒(méi)有進(jìn)食誤咽問(wèn)題。只有在部分喉手術(shù)后，由于手術(shù)改變了原由生理結(jié)構(gòu)，患者要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的練習(xí)，才能適應(yīng)新環(huán)境，習(xí)慣于在新的解剖條件下進(jìn)食。主要是通過(guò)每日多次、少量進(jìn)食，開(kāi)始時(shí)難以避免嗆咳，但是通過(guò)耐心地、堅(jiān)持不懈地努力和練習(xí)，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)正常飲食。 康復(fù)的另一個(gè)重要方面是心理的康復(fù)。這需要全社會(huì)的幫助和患者自身的努力，需要同事和家屬對(duì)患者的理解和配合，需要患者能理解并積極配合醫(yī)生的治療，需要患者有戰(zhàn)勝和克服術(shù)后的不適的信心。2011年12月21日5346
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楊海斌主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌是發(fā)生在喉部的惡性腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。常見(jiàn)誘因有：吸煙、飲酒、空氣污染、胃食管反流等。其中吸煙是最主要的誘因，在我經(jīng)歷的喉癌患者中95%都是長(zhǎng)期吸煙者，多數(shù)50-65歲期間出現(xiàn)明顯癥狀。因此，戒煙是防止喉癌最好方法。喉癌并非不治之癥。常用治療方法有：手術(shù)、放療、化療、生物治療和綜合治療。為了達(dá)到最好效果，應(yīng)該根據(jù)病人具體情況，采用不同方法。手術(shù)治療：最常用方法，可用常規(guī)手術(shù)或激光手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：將癌變組織和可疑組織全部切除。5年生存率高，治療效果好，適用于各種類型喉癌。相對(duì)費(fèi)用少。缺點(diǎn)：要開(kāi)刀，術(shù)中和術(shù)后有一定風(fēng)險(xiǎn)，部分術(shù)式喪失說(shuō)話功能或者說(shuō)話功能受明顯影響，頸部有手術(shù)疤痕。放射治療：簡(jiǎn)稱放療優(yōu)點(diǎn)：不必開(kāi)刀，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小，保留說(shuō)話功能，頸部沒(méi)有疤痕。對(duì)頸部亞臨床轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有效。缺點(diǎn)：適用于中低分化喉癌，高分化喉癌效果差（喉癌高分化多見(jiàn)）。早期、小腫瘤效果好。腫瘤較大，實(shí)體直徑超過(guò)1厘米，由于中央缺氧，癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，對(duì)放療不敏感，常常導(dǎo)致快速?gòu)?fù)發(fā)。近期雖并發(fā)癥少，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，如：口干、齲病、腦脊髓萎縮、頸部僵硬、張口困難等等。相對(duì)費(fèi)用較高。化學(xué)治療：簡(jiǎn)稱化療優(yōu)點(diǎn)：對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶有效。缺點(diǎn)：全身副作用很多，化療過(guò)程痛苦，并發(fā)癥多。如：劇烈嘔吐，脫發(fā)，眩暈，食欲減退等。與放療一樣，對(duì)于較大腫瘤因中央缺氧，癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，同樣對(duì)化療不敏感。生物治療：目前仍處于科研階段。綜合治療：因各種治療有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此要根據(jù)病人不同的情況采用綜合治療。早期的中低分化鱗癌可以單純采用放療。為了增強(qiáng)放療療效，可以放療前進(jìn)行誘導(dǎo)化療，增強(qiáng)癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性。可以保留喉的功能。早期的高分化鱗癌可以采用激光手術(shù)或常規(guī)手術(shù)。也可以保留喉的全部或者部分功能。術(shù)后根據(jù)病理情況，決定是否進(jìn)行放療，通常不需要。實(shí)體較大的的中期喉癌最適合手術(shù)治療，根據(jù)情況，術(shù)前發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)中可清掃頸部淋巴結(jié)。如果術(shù)前檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或僅早期轉(zhuǎn)移，可術(shù)后根據(jù)情況做預(yù)防性放療?；蛐g(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大，進(jìn)行頸部淋巴結(jié)根治性放療。同樣，放療前可以進(jìn)行誘導(dǎo)化療。如果術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)灶復(fù)發(fā)，也可進(jìn)行放射治療。實(shí)體很大的晚期腫瘤，或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，任何方法效果都不滿意。如果仍能手術(shù)，還是以手術(shù)為主。如果患者體質(zhì)差，估計(jì)難以耐受手術(shù)，或者腫瘤范圍實(shí)在太大，切除后無(wú)法修補(bǔ)，可以采用姑息性放療或者化療。此時(shí)的治療的目的主要是減輕患者的痛苦，而非延長(zhǎng)患者的生命。通常情況下，化療不單獨(dú)使用，一般和放療聯(lián)合應(yīng)用。放療可以單獨(dú)使用，也可以作為手術(shù)的補(bǔ)充。手術(shù)適用范圍最廣，可以單獨(dú)使用，也可以和放化療聯(lián)合使用。需要注意的是，放療后再手術(shù)傷口不容易愈合，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)+放療時(shí)，通常是先手術(shù)再放療，而不是先放療再手術(shù)。本文系楊海斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年12月05日17058
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申淑景副主任醫(yī)師 鄭大一附院 放療科 喉癌的治療手段有放療、手術(shù)、化療。治療手段的選擇要根據(jù)喉癌的分期，不同的分期治療原則不同。人們只有喉這一個(gè)發(fā)音器官，草率地手術(shù)將永遠(yuǎn)失去發(fā)音功能而變成啞巴。所以喉癌的治療不僅強(qiáng)調(diào)治愈，還要強(qiáng)調(diào)保留正常喉發(fā)音功能的重要性。喉癌手術(shù)要慎重考慮！下面分別敘述： 1.早期喉癌：放療和手術(shù)的效果一樣，如果你不想成為啞巴，請(qǐng)首選根治性放療。既然放療能達(dá)到與手術(shù)的同樣效果，又能保留發(fā)音說(shuō)話的功能，何必要草率手術(shù)而成為啞巴呢？因?yàn)榇蠖嗪戆┎∪耸自\是到耳鼻喉科，通過(guò)喉鏡確診后病人首先咨詢的是耳鼻喉科醫(yī)生，職業(yè)局限、知識(shí)的不全、利益的驅(qū)使等，再加上病人認(rèn)為“手術(shù)能根治”的傳統(tǒng)思想，是很多早期喉癌患者失去了寶貴的喉！ 2. 中期喉癌：可先做部分放療，如果放療效果好，可以繼續(xù)完成放療到根治劑量，否則手術(shù)切除喉。還有一半希望留住喉的機(jī)會(huì)。 3. 晚期喉癌：病變廣泛，預(yù)后不佳，這時(shí)要綜合應(yīng)用多種治療手段。一般為術(shù)前放化療＋手術(shù)＋術(shù)后放療（或化療）。2011年12月01日7589
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