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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 CO2激光手術(shù)是治療早期喉癌的最佳治療手段，其具有療效佳、恢復(fù)快、副作用少、減少出血等優(yōu)點，且能最大限度的保留和恢復(fù)喉的發(fā)聲功能，是治療早期喉癌首選的微創(chuàng)性方法。 1.上皮 ；2.聲韌帶；3.肌肉；4.聲帶全層 2000年歐洲喉科學(xué)會推薦的內(nèi)鏡下聲帶切除術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，即I型：切除聲帶黏膜層，包括聲帶黏膜表皮剝脫及黏膜剝脫；II型：切除聲帶病變，保留聲韌帶；III型：切除聲帶黏膜及聲韌帶，保留聲帶??；IV型：聲帶切除，包括聲帶??；V型：聲帶擴(kuò)大切除術(shù)（切除聲帶、室?guī)?、聲門旁間隙，向外可達(dá)甲狀軟骨）。其中Va 型為包括對側(cè)聲帶在內(nèi)的聲帶擴(kuò)大切除，Vb 型為包括杓狀軟骨在內(nèi)的聲帶擴(kuò)大切除，Vc 型為包括室?guī)г趦?nèi)的聲帶擴(kuò)大切除，Vd 型為包括聲門下在內(nèi)的聲帶擴(kuò)大切除。 I 型及II 型聲帶切除手術(shù)又被稱為功能保留性手術(shù)術(shù)后患者通常會獲得正常的發(fā)音效果。2021年11月29日
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)的特點是手術(shù)創(chuàng)面二期愈合，術(shù)中創(chuàng)面不縫合、不做粘膜或皮瓣的移植修復(fù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合是一個較長時間的自身愈合過程。 早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)創(chuàng)面愈合分為3個階段：水腫滲出期；肉芽增生期和穩(wěn)定期。 行Ⅰ型聲帶切除術(shù)者，在術(shù)后1-7天內(nèi)聲帶充血、水腫多見；創(chuàng)面在術(shù)后一月有新粘膜修復(fù)，2-3月發(fā)聲功能基本恢復(fù)正常。 行Ⅱ-Ⅲ型聲帶切除術(shù)者，在術(shù)后1-7天內(nèi)喉腔充血、水腫明顯，創(chuàng)面覆蓋凝固組織層，表面有不同程度的碳粒；術(shù)后1月，創(chuàng)面有新粘膜，創(chuàng)面可見不同程度的肉芽組織和疤痕組織，發(fā)音時室?guī)Т鷥?，聲門閉合不全。術(shù)后2-3月，創(chuàng)面修復(fù)，有新生聲帶樣結(jié)構(gòu)，部分患者仍有肉芽組織，發(fā)音時室?guī)Т鷥?，聲門輕度閉合不全，發(fā)音功能優(yōu)于創(chuàng)面開放性手術(shù)者。術(shù)后3月肉芽組織消失，可見不同程度的疤痕組織，發(fā)聲有新生聲帶樣結(jié)構(gòu)代償。 所以早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)后創(chuàng)面在術(shù)后一月左右處于水腫滲出期，術(shù)后3月完成發(fā)聲代償期。黏膜局限性手術(shù)，術(shù)后聲帶功能恢復(fù)好；切除部分聲帶肌3個月后能夠生成同正常聲帶相近的聲帶樣結(jié)構(gòu)，音質(zhì)恢復(fù)優(yōu)于開放性手術(shù)。術(shù)后3月創(chuàng)面仍有肉芽組織應(yīng)懷疑病變殘留或復(fù)發(fā)可能。 熟悉早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)后創(chuàng)面二期愈合過程，有助于術(shù)后的處理、術(shù)后隨訪中及時判斷和發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例、預(yù)測術(shù)后患者的發(fā)音功能。2021年11月28日1251
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李驥副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 放療科 什么是喉癌？?? 喉癌是發(fā)生于喉部的上皮來源惡性腫瘤，超過90%的喉癌患者的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。I-II期的喉癌為早期喉癌。早期喉癌治療效果好，預(yù)后佳。? 確診喉癌怎么辦？? 根據(jù)國際權(quán)威臨床實踐指南的推薦：? 早期喉癌通過單純放療或單純手術(shù)治療都可達(dá)到根治效果；? 而中晚期喉癌則一般需要考慮手術(shù)+放化療綜合治療手段。? 清除腫瘤與保留喉功是否可兼得？?? 雖然早期喉癌療效好，但“咽喉要道”與人們?nèi)粘９ぷ魃钕⑾⑾嚓P(guān)，許多患者擔(dān)心治療后會嚴(yán)重影響日常生活：聲音嘶啞甚至永久性失聲？進(jìn)食嗆咳？治療后影響容貌。。。? 那么,有沒有兩全其美的治療方法呢？? 答案是肯定的！? 早期喉癌（I-II期）放療不傷“聲”-早期的喉癌通過單純放療不僅能夠得到根治，還可保住喉功能的完整性，讓你“暢所欲言”，“想唱就唱”。? 什么是放射治療？放療很可怕嗎？? 放射治療，簡稱“放療”，是通過電離輻射作用殺死癌細(xì)胞的一種方法。電離輻射乍聽起來讓人覺得“望而生畏”，但它卻是許多惡性腫瘤的“致命克星”，是惡性腫瘤治療的三大基礎(chǔ)手段（手術(shù)、放療和化療）之一。約70%的腫瘤患者需要在疾病的不同階段進(jìn)行放療。? 許多患者都擔(dān)心放療副作用太大，不愿嘗試，其實隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的飛速發(fā)展，那種“殺敵三千，自損八百”的時代已經(jīng)一去不復(fù)返，當(dāng)代放療已經(jīng)步入精、準(zhǔn)、狠的精確治療時代。? 放射治療的優(yōu)勢? 早期喉癌的放療和手術(shù)效果一樣，但對發(fā)音功能的保護(hù)明顯優(yōu)于手術(shù)?。。〔粌H如此，放療具有無創(chuàng)性，不會產(chǎn)生疤痕，因此不會對患者外觀有所影響。? 目前，早期喉癌放射治療治愈率已經(jīng)高達(dá)90%。? 即使放療后腫瘤復(fù)發(fā)，還可采用手術(shù)挽救治療，同樣可以取得良好治療效果。? 因此，放射治療在早期喉癌治療中占有重要地位。2021年11月13日2989
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 傳統(tǒng)的喉癌手術(shù)治療需要從頸部開刀，患者創(chuàng)傷大、痛苦多。顯微二氧化碳激光技術(shù)用于早期喉癌的治療，可經(jīng)支撐喉鏡直達(dá)喉部病灶，避免了傳統(tǒng)喉裂開手術(shù)對甲狀軟骨的破壞，甚至無需頸部切口實現(xiàn)了真正的微創(chuàng)。同時，在喉部處于自然狀態(tài)下，通過顯微鏡的放大作用，更有利于術(shù)者觀察病灶形態(tài)，定位手術(shù)范圍，實現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)。通過顯微二氧化碳激光技術(shù)治療早期喉癌，免除了患者氣管切開之苦，同時減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥可能。 CO2激光手術(shù)治療早期喉癌方面具有以下優(yōu)點：①頸部無切口、喉內(nèi)損傷小、嗓音功能恢復(fù)良好；②高倍鏡下直視操作準(zhǔn)確性好，極易把病變組織與正常聲帶區(qū)別開；③水腫消退及創(chuàng)面愈合快，住院時間短，治療費用低。 2000年歐洲喉科學(xué)會推薦的內(nèi)鏡下CO?激光聲帶切除術(shù)分類，即I型：切除聲帶黏膜層，包括聲帶黏膜表皮剝脫及黏膜剝脫；II型：切除聲帶病變，保留聲韌帶；III型：切除聲帶黏膜及聲韌帶，保留聲帶??；IV型：聲帶切除，包括聲帶??；V型：切除聲帶、室?guī)?、聲門旁間隙，向外可達(dá)甲狀軟骨。具體手術(shù)切除范圍和深度，建立在術(shù)前準(zhǔn)確的病理及影像診斷之上。2021年10月21日760
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，一般是半年吧，半年，如果是沒做過放療的話，半年把那個管子拿來試試看，他那個口那個比較大的話，能呼吸的話就可以了，就可以把管子拿掉了。 肺上囊腫手術(shù)以后呢，反正。 反復(fù)查一兩次以后呢，沒問題就不用復(fù)查。 我們還有十分鐘啊，十分鐘回答問題回答完了以后呢，回頭我就。 又來了病人了，我就可以跟病人再繼續(xù)交流，估計啊，將來的。 這個直播的時間應(yīng)該放在晚上。 晚上那個嗯，大家都有時間上班時間，大家還是太忙了，現(xiàn)在是試一試。 嗯，鄭老師為什么作者直播也是好大夫，我建議的，因為疫情的好多病又來不了，所以那個。 呃，做這個檢檢查，所以如果疫情。 呃，就不管是疫情也好，如果當(dāng)?shù)啬軌驈?fù)查的話，在當(dāng)?shù)貜?fù)查也可以。 嗯嗯。 嗯，謝謝大家來看我直播到時候呢我也。 嗯，到時候呢。 可以來加我號啊，你就說你看我直播了我啪就給你加好了啊。2021年08月19日990
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林潔濤副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 頭頸部惡性腫瘤包括哪些？ 頭頸部惡性腫瘤包括頸部、耳鼻喉以及口腔頜面部腫瘤，發(fā)病率逐年升高，超過90%的頭頸部腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）。2.頭頸部腫瘤的免疫治療 近幾年來，針對程序性細(xì)胞死亡蛋受體(PD-1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）的免疫檢查點抑制劑(ICBs)在惡性腫瘤治療領(lǐng)域獲得快速發(fā)展，其中帕博利珠單抗和那武尤利單抗已經(jīng)被美國FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的一線/二線治療，意味著HNSCC的治療已駛?cè)朊庖咧委煹目燔嚨馈? 目前HNSCC的存在的現(xiàn)狀是十分嚴(yán)峻的。超過60%的HNSCC患者確診時為Ⅲ期或Ⅳ期，對于局部晚期患者，在現(xiàn)有多學(xué)科診療模式下預(yù)后依然較差，其5年OS率約為50%，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險最高可達(dá)40%。免疫治療是否也能用于HNSCC的新輔助或者圍手術(shù)期治療方案，進(jìn)一步改善早中期患者的生存指標(biāo)？這個近年來研究的熱點。3.免疫治療用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC KEYNOTE-048研究：這是推動帕博利珠單抗單抗獲批一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的關(guān)鍵性研究。這一Ⅲ期隨機對照臨床試驗納入了882例初治的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC患者，按照1:1:1比例隨機分配至帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+化療（鉑類聯(lián)合5-氟尿嘧啶），西妥昔單抗+化療三個組，并按照PD-L1表達(dá)、p16狀態(tài)和ECOG評分進(jìn)行分層。結(jié)果表明對于在PD-L1 CPS評分≥20的患者組群，帕博利珠單抗組的OS顯著優(yōu)于西妥昔單抗+化療組，二者的中位OS分別為14.9 和 10.7個月，HR=0.61（0.45~0.83），P = 0.0007。安全性方面，相較于西妥昔單抗+化療，帕博利珠單抗顯示出了更好的藥物耐受性，任意級別AEs的發(fā)生率更低。這一研究數(shù)據(jù)支持帕博利珠單抗單藥作為PD-L1 CPS≥20的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。而帕博利珠單抗+化療組與西妥昔單抗+化療組相比，二者的中位OS分別為13.0和10.7個月，HR = 0.77，P = 0.0034。兩組的PFS和客觀緩解率（ORR）無顯著差異，但帕博利珠單抗+化療組的療效持續(xù)時間更長，兩組的這一數(shù)據(jù)分別為6.7 和4.3個月。帕博利珠單抗+化療組的安全性和西妥昔單抗+化療組相當(dāng)。這一研究結(jié)果支持帕博利珠單抗聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療作復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。 CheckMate 141研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床試驗共納入361例一線含鉑方案化療后6個月內(nèi)進(jìn)展的復(fù)發(fā)性HNSCC患者，按照2:1的比例隨機分配至納武尤利單抗（3mg/kg每兩周方案）和甲氨蝶呤/多西紫杉醇/西妥昔單抗任一單藥治療組,揭曉的數(shù)據(jù)表明二者的ORR分別為13.3%和5.8%，中位OS分別為7.5個月(95% CI 5.5~9.1)和5.1個月(95% CI 4.0~6.0)，1年生存率分別為36.0%和16.6%，在至少24.2個月的隨訪中，納武尤利單抗與其他單藥治療相比能持續(xù)改善OS，風(fēng)險比為0.68(95% CI 0.54~0.86)，并能使24個月的總生存率增加近三倍(16.9 vs 6.0%)，兩組的中位PFS分別為2.0個月和2.3個月，6個月PFS率分別為19.7%和9.9%，且那武尤利單抗對于＜65歲以及≥65歲的人群均表現(xiàn)出了更好的生存率獲益以及可控的安全性。 KEYNOTE-040研究：該研究納入了495例含鉑治療進(jìn)展的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的HNSCC患者，按照1:1的比例隨機分配至帕博利珠單抗組（帕博利珠單抗200 mg每3周方案）或標(biāo)準(zhǔn)治療組（甲氨蝶呤/多西他賽/西妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)劑量)。最終數(shù)據(jù)表明對于意向治療人群（ITT）兩組的中位OS分別為8.4個月(95% CI 6.4~9.4)和6.9個月(5.9~8.0)(HR 0.80,95% CI 0.65~0.98;P =0.0161)，兩組3級以上AEs發(fā)生率分別為13%和36%，帕博利珠單抗組的生活質(zhì)量量表評分保持穩(wěn)定，而標(biāo)準(zhǔn)治療組在第15周時開始下降。 CONDOR研究：這一隨機開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床研究共納入267例含鉑方案化療進(jìn)展后的PD-L1低表達(dá)或陰性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者，按照1:1隨機分配至德瓦魯單抗+曲美木單抗雙免疫方案和德瓦魯單抗/曲美木單抗單藥組。德瓦魯單抗，曲美木單抗以及聯(lián)合組的ORR分別為9.2%，1.6%和7.8%，中位OS分別為6.0個月，5.5個月和7.6個月，聯(lián)合治療組3級以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為6%。 EAGLE研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究分別評估了德瓦魯單抗，德瓦魯單抗+曲美木單抗，以及標(biāo)準(zhǔn)單藥（西妥昔單抗，紫杉醇，甲氨蝶呤，或氟尿嘧啶)）的療效。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者按照1:1:1比例隨機分配至以上三組，研究未能達(dá)到主要終點，因為德瓦魯單抗或者雙免疫方案相比標(biāo)準(zhǔn)單藥治療組的OS無統(tǒng)計學(xué)差異，三者的一年OS率分別為37.0%、30.4% 和30.5% (95% CI 24.7~36.4)。 國產(chǎn)PD-1單抗也做了相應(yīng)的探索。在一項評估替雷利珠單抗在晚期實體瘤患者中的安全性/耐受性、抗腫瘤作用以及最佳劑量和給藥方案的IA/IB期研究中，共納入了330例晚期實體瘤患者，其中20例是頭頸部鱗癌的患者。截止到2019年5月，總體人群的的客觀緩解率（ORR）是13.3%（95%CI 10.31-16.79），總體疾病控制率（CR + PR + SD）和臨床獲益率（CR + PR + SD≥24周）分別為44.6%和25.9%，中位緩解持續(xù)時間(DoR)為16.0個月(95%CI 11.1-25.6)，中位生存時間（OS）為10.3個月(95%CI 8.5-11.6)。結(jié)果表明，替雷利珠單抗單藥治療具有良好的抗腫瘤活性，可誘導(dǎo)持久的臨床緩解。在20例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者中，所有患者的ORR為15%，在PD-L1陽性的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部腫瘤患者中ORR為20%，替雷利珠單抗單藥表現(xiàn)出優(yōu)異的客觀緩解率。 一項前瞻性、單臂臨床研究，評估PD-1抑制劑和VEGFR抑制劑聯(lián)合誘導(dǎo)治療模式在臨床III期和IVA期LAOSCC患者中的應(yīng)用情況。患者接受卡瑞利珠單抗靜脈注射(PD-1抑制劑，200 mg，d1, d15, d29)聯(lián)合口服阿帕替尼(VEGFR 抑制劑, 250 mg/天, d1至手術(shù)前5天)治療3個周期。d42-d45行根治術(shù)，術(shù)后1.5個月內(nèi)根據(jù)臨床和病理分期進(jìn)行放療。主要評估終點是MPR和安全性。根據(jù)HE染色中殘留存活腫瘤百分比評估原發(fā)性腫瘤，MPR定義為存活腫瘤≤10%。從2020年4月至12月，共納入21例患者，1例退出?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼誘導(dǎo)治療耐受性良好，未出現(xiàn)3-4級毒性或誘導(dǎo)治療相關(guān)的嚴(yán)重AEs。MPR率為40%(8/20)，包括5% 獲得pCR的患者。放射學(xué)緩解包括3例PR、10例SD、5例PD和2例NA。病理學(xué)緩解與放射學(xué)緩解之間相關(guān)性較弱。19例患者評估了PD-L1在組織中表達(dá)的聯(lián)合陽性評分(CPS)，CPS≥20的4例患者全部獲得MPR，11例1≤CPS＜20的患者中3例獲得MPR，4例CPS＜1的患者中1例獲得MPR。 4.免疫治療+放化療用于局部晚期HNSCC的治療 JAVELIN頭頸100研究：這一國際多中心隨機對照ⅢⅢ期臨床研究評估了PD-L1抑制劑阿維魯單抗聯(lián)合放化療（CRT）治療高危HNSCC的療效和安全性。 研究納入697例初治的局部晚期（Ⅲ期/Ⅳa期/Ⅳb期）HNSCC患者但HPV陽性的口咽癌（OPC）患者除外?；颊甙凑?:1 的比例隨機分配至阿維魯單抗+放化療（順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)分割放療）和安慰劑+放化療組。阿維魯單抗或安慰劑會在放化療后維持至一年。兩組的三級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為88%和82%，致死性不良反應(yīng)分別為6%和5%。中期分析表明PFS和OS的風(fēng)險比值分別為1.21 (95% CI 0.93~1.5, P=0.920)和1.31 (95% CI 0.93~1.85, P =0.937)，阿維魯單抗組相較安慰劑未能表現(xiàn)出生存獲益。 GORTEC 2017–01研究：這一Ⅲ期臨床試驗對局部晚期HNSCC患者分別分配至A組-順鉑聯(lián)合適形調(diào)強放療（IMRT）和D組-西妥昔單抗聯(lián)合IMRT，B組和C組則為IMRT+西妥昔單抗+阿維魯單抗（最終維持一年）的實驗組。首批納入實驗組的41例患者4級以上不良事件發(fā)生率和預(yù)期接近，為35%，C組除了一例患者其余全部按計劃接受了放療，最常見的3級以上不良事件為放射性粘膜炎、放射性皮炎和吞咽困難。實驗組4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率為5/41 (12%)，5例均發(fā)生在C組，A組和D組4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3/21(14%) 和2/20 (10%)。 NCT02938273臨床研究：研究納入了10例不適合含鉑方案化療的局部HNSCC患者，予以阿維魯單抗+西妥昔單抗+放療的方案（10 mg/kg Q2W同步+4個月維持)。有1例患者在使用阿維魯單抗前退出試驗，有1例患者在使用2個周期的阿維魯單抗后終止治療。有兩例患者在完成第4和第8個周期的阿維魯單抗后因毒性反應(yīng)和疾病進(jìn)展停藥。沒有發(fā)生4級以上AEs，4例患者發(fā)生了3級免疫相關(guān)毒性反應(yīng)但均可控。 其他諸如KEYNOTE-412、DUCRO等評估免疫治療聯(lián)合放化療用于局部HNSCC患者的臨床研究正在進(jìn)行中，但從以上完成的研究公布的結(jié)論來看尚無高級別證據(jù)支持PD-1/PDL-1單抗可聯(lián)合放化療用于局部HNSCC的治療。5.免疫+化療誘導(dǎo)方案 CheckRad-CD8研究：在這一研究中患者接受了順鉑聯(lián)合多西他賽+度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。結(jié)果表明此方案誘導(dǎo)治療相較于德瓦魯單抗聯(lián)合曲美木單抗同步放療的病理完全緩解率（pCR）以及腫瘤組織中CD8+細(xì)胞浸潤比例均有上升。入組的57例患者中有27例(48%)達(dá)到了pCR，另外25例患者(45%)組織內(nèi)CD8+細(xì)胞上升(增長中位數(shù)為3.0倍)。3 到4級不良事件發(fā)生率為68%（38/57），有6例患者(11%)發(fā)生了3 到4級免疫相關(guān)不良事件。 MEDINDUCTION研究：該Ⅰ期試驗評估了德瓦魯單抗1120 mg聯(lián)合多西紫杉醇75 mg/m2、順鉑75 mg/m2和5-FU 750 mg/m2 d2-d6每三周方案作為局部晚期HNSCC誘導(dǎo)治療的安全性。14名接受治療的患者中只有9名完成了三個周期的誘導(dǎo)治療，6名患者出現(xiàn)了劑量限制毒性，研究最終因毒性反應(yīng)過大而提前終止。 其他包括DEPEND等評估ICBs用于誘導(dǎo)治療的臨床試驗正在進(jìn)行之中，等待數(shù)據(jù)揭曉進(jìn)一步明確ICBs用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。6.免疫治療用于術(shù)前新輔助治療 NCT03021993臨床研究：研究納入了9例Ⅱ–ⅣA期 口腔鱗狀細(xì)胞癌（OCSCC）患者，予以3 mg/kg那武尤利單抗雙周方案3-4個周期后行手術(shù)切除。術(shù)前的那武尤利單抗治療獲得了44%的ORR(95% CI 14%~79%)，其中4例患者的腫瘤縮小30%以上，獲得了部分緩解（PR）。1例患者評價為SD，其余4名患者為PD。未見3級以上不良事件發(fā)生。 CIAO研究：該研究比較了德瓦魯單抗和德瓦魯單抗+曲美木單抗用于II-IVA期OPC或局部復(fù)發(fā)但可切除的OPC新輔助治療的療效和安全性。研究納入28例符合條件的患者，其中24例為p16陽性。兩組的腫瘤浸潤CD8+細(xì)胞密度（TIL）在治療后對比治療前的比值分別為1.31和1.15，每一組均有6例患者出現(xiàn)有應(yīng)答（43%，95% CI 17.66~71.14）。一共有8例（29%）患者出現(xiàn)主要病理緩解（MRP），患者的TIL基線值和PD-L1表達(dá)水平和ORR無相關(guān)性，但TIL在新輔助治療后上升較多的患者更容易獲得MPR。Knochelmann等人的研究也證實那武尤利單抗新輔助治療的OCSCC患者其腫瘤組織內(nèi)CD4+細(xì)胞下降而CD8+數(shù)量升高。 IMCISION研究：該Ⅰb /Ⅱ臨床試驗納入了32例Ⅱ-Ⅳb期具有挽救性根治手術(shù)指征的 HNSCC患者，這些患者分別在術(shù)前予以納武尤利單抗或者那武尤利單抗+伊匹木單抗治療。在可評估的29例患者中有9例（31%）達(dá)到接近病理完全緩解（pCR）,另有31%的患者部分病理緩解，緩解率從20-89%不等。 NCT02919683臨床研究：研究納入29例初治的OCSCC患者（＞T2, 或臨床診斷淋巴結(jié)陽性），術(shù)前予以治療，納武尤利單抗或者納武尤利單抗+伊匹木單抗有21例患者出現(xiàn)治療相關(guān)毒性反應(yīng)，其中納武尤利單抗組有2例，雙免疫聯(lián)合組有5例患者出現(xiàn)3級以上不良事件，兩組均有患者表現(xiàn)出藥物應(yīng)答。Wise-Draper等人開展的Ⅱ期臨床中28例臨床高風(fēng)險 (T3/4 或者2個淋巴結(jié)陽性)HNSCC患者術(shù)前接受了帕博利珠單抗治療，并在術(shù)后予以帕博利珠單抗+順鉑+放療輔助治療。結(jié)果在可評估的19例患者中有9例(47%)達(dá)到pCR，6例（32%）達(dá)到主要緩解，還有一個患者在1個療程后即達(dá)到pCR。 SNOW研究：該多中心Ⅱ期臨床試驗旨在于評估帕博利珠單抗用于HPV-HNSCC患者新輔助治療的安全性以及療效。參與研究的36例患者于術(shù)前2~3周接受帕博利珠單抗治療術(shù)后予以輔助放療，有高危病理因素的患者術(shù)后也接受了帕博利珠單抗輔助治療。主要終點為所有患者的pTR-2和病理高?；颊叩?年復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明無3級以上不良事件和手術(shù)延遲發(fā)生，帕博利珠單抗新輔助治療后8例患者出現(xiàn)pTR-2(22%)，另外8例患者出現(xiàn)pTR-1(22%)。18例高危病理患者的1年復(fù)發(fā)率為16.7% (95% CI 3.6~41.4)，低于既往報道35%的復(fù)發(fā)率。Sitravatinib（MGCD516）是一種多靶點小分子TKI抑制劑，SNOW研究也評估了Sitravatinib聯(lián)合那武尤利單抗對于 OCSCC患者的療效。10例T2–T4a、N0–N2或者T1>1cm-N2的OCSCC于術(shù)前接受了Sitravatinib和那武尤利單抗新輔助治療。結(jié)果表明所有患者的腫瘤均有不同程度縮小，9/10的患者出現(xiàn)病理降期，包括1例完全緩解。且在用藥第15天和手術(shù)前，患者的骨髓源性抑制細(xì)胞百分比降低，M1- TAMs和M1:M2比值上升。 NCT03342911研究：該臨床試驗納入了27例初治的Ⅲ-Ⅳ期HNSCC 或Ⅱ-Ⅲ期HPV+OPC患者，患者予以卡鉑+紫杉醇+納武尤利單抗新輔助治療后予以手術(shù)切除，結(jié)果在可評估的26例患者中有11例（42%）達(dá)到原發(fā)病灶的pCR，該聯(lián)合新輔助方案也顯示出了較好的安全性。7.術(shù)后輔助治療 特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧術(shù)后輔助治療既往接受放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌。一項開放標(biāo)簽，單臂，單中心，II期臨床研究——RePASS研究，旨在探索特瑞普利單抗注射液聯(lián)合替吉奧用于既往接受過放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌患者接受挽救性手術(shù)后輔助治療的療效與安全性。研究納入放療后局部復(fù)發(fā)且在挽救性手術(shù)后至少有一個高危因素的HNSCC患者（①切緣陽性；②淋巴結(jié)包膜外侵犯；③rT3-4/N2-3/T2N1）。RePASS研究第一階段為患者接受特瑞普利單抗單藥輔助治療(240mg, iv, d1, q3w)，第二階段僅納入CPS≥1的患者接受特瑞普利單抗(240mg, iv, d1, q3w)聯(lián)合替吉奧輔助（25mg/m2,p.o.d1-14,q4-6W）治療12個月直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。研究主要終點為一年無進(jìn)展生存率（PFS）。研究共納入2019年5月至2020年12月期間的20名患者。高風(fēng)險因素包括淋巴結(jié)包膜外侵犯（35%），切緣陽性（25%），IV期患者（95%）和T2N+（10%）。中位隨訪時間為11.2個月，一年P(guān)FS為 49.5%，顯著優(yōu)于歷史對照隊列（N=38）數(shù)據(jù)（8.1%，p=0.013）。與第一階段單獨使用特瑞普利單抗維持治療的患者（N=12）相比，特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧輔助治療的第二階段患者(N=8)的一年P(guān)FS更佳，但統(tǒng)計學(xué)上并未體現(xiàn)差異（41.7% vs 62.5%, P<0.302）。 腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入了免疫治療時代，免疫治療單藥或聯(lián)合的方案給我們帶來了超過既往化療時代的療效突破。希望更多的臨床研究數(shù)據(jù)給我們帶來更多的驚喜。2021年07月10日3339
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 俗話說，“人是鐵，飯是鋼”。對于腫瘤患者來說，一旦吃不下飯，沒有營養(yǎng)補充，將變得消瘦、有氣無力、情緒低落……這個狀態(tài)往往是最讓家人擔(dān)心的。在臨床工作中，我有時會遇到頭頸腫瘤患者因為腫瘤堵塞或者放療的副反應(yīng)而出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，通常這種情況會導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，體重下降以及營養(yǎng)不良，進(jìn)而降低患者放化療的耐受性，影響治療的效果。那么出現(xiàn)這種情況應(yīng)該如何處理呢？首先，醫(yī)生需要評估一下患者胃腸功能的狀況，如果沒有存在消化道疾病等合并癥的情況下，第一選擇還是經(jīng)口補充營養(yǎng)。但是這種方式是需要患者具備能進(jìn)稀飯類流質(zhì)飲食的情況下，再由醫(yī)生進(jìn)行合理的營養(yǎng)膳食搭配。一般建議將日常飲食利用攪拌機打碎，再配以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為補充。如果患者了喝水都很困難，這個時候就要考慮進(jìn)行鼻胃管和鼻腸管等鼻飼處理了。給患者鼻飼時，家屬需要注意喂食角度（坐直或床頭太高30-45度）、喂食的速度（以慢為主，少量多次）和溫度，防止反流、誤吸等情況發(fā)生。此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)也是另外一種腸內(nèi)營養(yǎng)的方式。與鼻飼管相比，胃/空腸造瘺術(shù)的位置不易變動，可留置管數(shù)月或數(shù)年，對頭頸部粘膜的刺激減少，可滿足長期喂養(yǎng)的需求，使患者有更好的生活質(zhì)量。以上所說的都是腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，對于有些無法進(jìn)行鼻飼或造瘺，或者伴有胃腸道功能紊亂等不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，也可采取通過外周或中央靜脈輸入營養(yǎng)藥的處理。但是，靜脈輸注營養(yǎng)藥的效果及副反應(yīng)要劣于腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，因此在患者胃腸功能好轉(zhuǎn)的情況下，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)的方式。營養(yǎng)不良會降低腫瘤患者對于治療的耐受性和敏感性，延長住院時間，增加治療費用，提高并發(fā)癥的發(fā)生率，最終影響療效。早期及時給予患者營養(yǎng)干預(yù)，可以延緩體重下降和營養(yǎng)不良，增加治療耐受性以及敏感性，減輕治療毒副作用，降低治療中斷發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性，使患者更好地完成治療。因此，出現(xiàn)進(jìn)食梗阻的情況時醫(yī)生需要及時采取相關(guān)措施，患者也要進(jìn)行積極配合，一起打贏抗擊腫瘤的這場戰(zhàn)役！2021年06月26日1550
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李進(jìn)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 2021年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南大會于4月23日-24日以線上線下相結(jié)合的方式在北京盛大召開。醫(yī)脈通特邀同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的郭曄教授分享了2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌免疫治療的更新亮點。 郭曄 教授 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 腫瘤醫(yī)學(xué)部副主任兼一期臨床中心主任 中國臨床腫瘤學(xué)會副秘書長 中國臨床腫瘤學(xué)會頭頸腫瘤專家委員會主委 中國臨床腫瘤學(xué)會淋巴瘤聯(lián)盟常委 中國臨床腫瘤學(xué)會甲狀腺癌專家委員會副主委 中國醫(yī)師協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會副主委 中國老年保健協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會副主委 中國抗癌協(xié)會腫瘤化療專業(yè)委員會青委會副主委 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會委員 中國抗癌協(xié)會鼻咽癌專業(yè)委員會委員 中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會委員 上海市抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會秘書長 上海市抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會副主委 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌更新要點郭曄教授：2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌部分更新的最大亮點是免疫治療： 帕博利珠單抗于2020年12月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，單藥用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌的一線治療[聯(lián)合陽性評分（CPS）≥20]，同時基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，指南將帕博利珠單抗聯(lián)合化療或帕博利珠單抗單藥（CPS≥1）納入I級專家推薦。 針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，特瑞普利單抗于2021年2月在國內(nèi)獲批鼻咽癌三線治療適應(yīng)證，同時結(jié)合POLARIS-02研究近期在JCO雜志上全文報道，指南將特瑞普利單抗從III級專家推薦更新為II級專家推薦。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)郭曄教授：KEYNOTE-048是一項全球、多中心、前瞻性的Ⅲ期臨床研究，對比了帕博利珠單抗單藥/帕博利珠單抗聯(lián)合化療和經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)治療EXTREME方案（西妥昔單抗+鉑類+氟尿嘧啶）一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的療效。結(jié)果顯示，在全人群中免疫聯(lián)合化療優(yōu)于傳統(tǒng)的靶向聯(lián)合化療。同時在PD-L1 CPS≥1的患者中，帕博利珠單抗單藥也優(yōu)于傳統(tǒng)的靶向聯(lián)合化療。此外，在針對亞裔患者的亞組分析中，帕博利珠單抗在CPS≥20的人群中獲益最多，這也是國內(nèi)批準(zhǔn)這一適應(yīng)證的主要依據(jù)。 POLARIS-02是一項多中心、開放標(biāo)簽、Ⅱ期關(guān)鍵注冊臨床研究，旨在評估特瑞普利單抗用于既往接受過系統(tǒng)治療失敗的中國轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的療效和安全性，由中山大學(xué)腫瘤防治中心徐瑞華教授牽頭開展。今年1月，POLARIS-02研究成果已在國際著名期刊《臨床腫瘤學(xué)雜志》（Journal of Clinical Oncology，IF: 32.956）在線發(fā)表。研究結(jié)果顯示，在總體人群中，客觀緩解率（ORR）為20.5%，達(dá)到主要研究終點，中位總生存期也達(dá)到了17.4個月。基于該研究結(jié)果，NMPA批準(zhǔn)特瑞普利單抗用于既往接受過二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的治療。因此新版指南也對此進(jìn)行了更新。 探索不停，發(fā)現(xiàn)不止郭曄教授：對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌，雖然化療有一定的有效率，但是一直以來，這部分人群對于化療的耐受性在所有的腫瘤當(dāng)中是非常差的，因而“去化療”在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌中非常重要。帕博利珠單抗單藥已被批準(zhǔn)在CPS≥1的患者中應(yīng)用，目前國內(nèi)外都在進(jìn)行多個臨床研究，探索在PD-1單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合各種療法，包括雙免疫組合、免疫聯(lián)合靶向，以及免疫聯(lián)合新興藥物，如溶瘤病毒等。我想未來免疫治療在頭頸鱗癌中的發(fā)展趨勢必將是在“去化療”的基礎(chǔ)上，提升免疫治療的緩解率，更大范圍地擴(kuò)展免疫治療的獲益人群，使得更多的患者能夠在維持較好的生活質(zhì)量的情況下，從免疫治療中獲益。2021年06月10日3421
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我我可能，嗯，對喉癌了解的多一些，據(jù)我的感覺呢，喉癌呢，是全身腫瘤里邊呢，他的預(yù)后最好的一個腫瘤，它預(yù)后好的原因是什么呢？因為它是有甲狀軟骨板。 外邊呢，還有淋巴組織，就是淋巴系統(tǒng)所這個腫瘤它跑不遠(yuǎn)，它基本上要么是控制在喉腔里邊，甲狀軟骨板里邊，我們這樣有些病人早期的就用激光經(jīng)口就可以做了，嗯，讓它稍微擴(kuò)大一點，我們把這個整個喉這個結(jié)構(gòu)全切掉了，他的愈后也比較好，淋巴在做清掃，所以喉癌呢，它的全身的愈后呢，相對比較好的一個腫瘤，所以它的第一最主要的治療就是手術(shù)治療。 嗯，放療呢，化療呢，對后來喉癌來說呢，相對是個輔助治療的一個。2021年05月02日1294
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我，我可能。 嗯，對喉癌了解的多一些，據(jù)我的感覺呢，喉癌呢，是全身腫瘤里邊呢，他的愈后最好的一個腫瘤，它預(yù)后好的原因是什么呢？因為它是有甲狀軟骨板。 外邊呢，還有淋巴組織，就是淋巴系統(tǒng)所這個腫瘤它跑不遠(yuǎn)，它基本上要么是控制在喉腔里邊，甲狀軟骨板里邊，我們這樣有些病人早期的就用激光經(jīng)口就可以做了，嗯，那它稍微擴(kuò)大一點，我們把這個整個喉這個結(jié)構(gòu)全切掉呢，他的愈后也比較好，淋巴在做清掃，所以喉癌呢，它的全身的愈后呢，相對比較好的一個腫瘤，所以它的第一最主要的治療就是手術(shù)治療。 嗯，放療呢，化療呢，對后來喉癌來說呢，相對是個輔助治療的隱患。2021年05月01日1342
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