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付亞峰副主任醫(yī)師 小欖人民醫(yī)院 耳鼻喉科 將激光用于腫瘤切除的歷史已經(jīng)有60多年，技術(shù)相當(dāng)成熟了。相信不少患者及家屬也聽說過激光用于喉癌切除了，但對這一手術(shù)的治療效果和特點(diǎn)可能不完全明了。今天我們就來仔細(xì)談激光用于喉癌切除術(shù)的情況。激光束聚集成細(xì)束后，其溫度可達(dá)數(shù)千數(shù)萬度，能使生物組織發(fā)生凝固、炭化、汽化，達(dá)到切割組織目的，激光束可以在其焦點(diǎn)上調(diào)節(jié)成細(xì)小激光束，具有切割精細(xì)準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)有良好的止血效果。喉癌切術(shù)后中用得最多的是二氧化碳激光。激光手術(shù)的適用于哪些病變呢？一、喉癌前病變?nèi)缏苑屎裥院硌?、喉白斑、喉角化癥、成人喉乳頭狀癌，且效果肯定，既使是少數(shù)治療后復(fù)發(fā)病例仍可再次行激光手術(shù)。二、聲門型喉癌腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)聲帶，但未侵及前聯(lián)合，且聲帶活動(dòng)良好者。三、舌骨上會(huì)厭癌且聲帶活動(dòng)正常者。激光手術(shù)療效如何？大量的臨床資料已證明，早期喉癌激光手術(shù)治療效果與放射治療、喉裂開聲帶切除術(shù)、喉部分切除術(shù)相同，5年生存率為85%至100%，激光手術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？1、損傷小，無需頸部切口，無需氣管切開；2、出血量少；3、術(shù)后聲音恢復(fù)效果好于喉裂開術(shù)、喉部切除術(shù)，但不及放射治療；4、愈合快，瘢痕小、感染少；5、手術(shù)時(shí)間短、痛苦??；6、術(shù)后患者全麻清醒后既可正常進(jìn)食，術(shù)后第一天即可出院門診觀察；激光手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？缺點(diǎn)？1、出血2、門齒松動(dòng)及脫落3、麻醉插管燒穿，引起氣道燒傷及化學(xué)性損傷，嚴(yán)重時(shí)有生命危險(xiǎn)。哪些情況不適合喉激光手術(shù)呢？1、喉癌中晚期2、早期喉癌，病變波及前聯(lián)合或原發(fā)于前聯(lián)合的腫瘤3、頸椎畸形或頸椎病支撐喉鏡下難以暴露聲帶4、頸部精短聲帶暴露不佳5、其他原因估計(jì)術(shù)中不能充分聲帶或達(dá)到安全切除范圍2019年02月08日
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張才云主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 一段時(shí)間喉癌成為大家討論的熱點(diǎn)話題，門診上因害怕自己得了喉癌來檢查的病人一下子多了好多。這種疑癌心理大多是跟著外界的輿論走的，等輿論漸漸平息，大家可能也就慢慢將這件事情淡忘了。實(shí)際上我們應(yīng)該正確、客觀的去認(rèn)識喉癌這個(gè)疾病，預(yù)防應(yīng)該從平時(shí)的生活習(xí)慣做起，正確識別一些喉癌可能的早期癥狀，采取一些客觀的檢查手段進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)，并接受規(guī)范化的治療，這比一時(shí)沖動(dòng)去做個(gè)檢查來的重要的多。另外也要識別自身是否具有一些易患喉癌的高危因素，采取正確的早期篩查手段，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。下面我們就來談?wù)労戆┤绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)早期規(guī)范化治療方面的話題。2018年11月20日5004
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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科 2018年，絕對是國民對癌癥認(rèn)知跌宕起伏的一年。今年7月一部改編自真實(shí)故事的國產(chǎn)電影《我不是藥神》在網(wǎng)絡(luò)上刷屏，票房火箭一樣的速度達(dá)到30.7億人民幣，一時(shí)間成為人們議論的話題，電影中癌癥患者帶著白色大大的口罩，僅露出焦急無奈、驚恐無助的雙眼，給人們帶來極大的心靈沖擊。癌癥真可怕，“神藥”會(huì)不會(huì)真的到來，我有沒有能力得到救命的“神藥”，時(shí)時(shí)伴隨著畫面敲打著每個(gè)平凡人的神經(jīng)。今年的國慶節(jié)，對做癌癥研究的專業(yè)人士來說，應(yīng)該是一個(gè)值得記住的日子，2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了對癌癥免疫療法做出開創(chuàng)性貢獻(xiàn)的兩位免疫學(xué)家，分別是美國的詹姆斯-艾利森（James Allison）與日本的本庶佑（Tasuku Honjo），他們?yōu)榘┌Y治療開創(chuàng)了全新的免疫治療思路——釋放免疫系統(tǒng)自身的能力來攻擊腫瘤……2018年11月07日36655
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王天友副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻咽喉－頭頸外科 有關(guān)咽喉癌的診斷治療——什么是喉癌？ 喉癌是指發(fā)生于喉腔內(nèi)的惡性瘤子。喉癌由于早期可出現(xiàn)聲音嘶啞或咽部不舒服的狀況，故多數(shù)易早期發(fā)現(xiàn)，是一組治愈率較高的癌癥。 喉癌主要發(fā)生在50-65歲的人群，其中男性明顯多于女性。喉癌發(fā)病率在我國上海為3/10萬，遼寧省部分市為5/10萬。即每年全國約有4萬人得喉癌。由于喉是人的發(fā)音和呼吸器官，同時(shí)起吞咽保護(hù)作用。過去治療主要強(qiáng)調(diào)根治癌癥，隨著治療水平提高，目前則可達(dá)到根治癌癥同時(shí)，保留喉的功能?！白屆恳粋€(gè)喉癌患者都能講話”已在一些大的治療中心成為現(xiàn)實(shí)。 ——為什么會(huì)得喉癌？ 科學(xué)地講，喉癌發(fā)生的真正原因尚不完全清楚，但抽煙已基本上肯定與喉癌發(fā)生有關(guān)系，在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的喉癌患者幾乎均為吸煙者。每天吸煙次數(shù)多與煙齡長的人患喉癌機(jī)會(huì)就大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，吸煙者患喉癌的危險(xiǎn)是不吸煙者的3—39倍，重度吸煙者喉癌死亡率是不吸煙者的20倍。戒煙者的危險(xiǎn)度有下降。 又據(jù)調(diào)查喉癌與飲酒也有關(guān)，但同吸煙相比，飲酒只是較弱的相關(guān)因素，排除吸煙的危險(xiǎn)度，只飲酒不吸煙的人患喉癌的危險(xiǎn)度同不飲酒的人相比，危險(xiǎn)度是1.5-4.4倍，長期抽煙加上嗜飲白酒的患喉癌機(jī)會(huì)更多。 有人會(huì)問，抽煙的人為什么并不都得癌癥。我們講抽煙只是外因，內(nèi)因是人不同的易感性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些癌基因和抑癌基因與喉癌有關(guān)。相信在21世紀(jì)，科學(xué)家能通過分析每個(gè)人的基因來預(yù)測容易得喉癌的危險(xiǎn)人群，有針對性的預(yù)防，收到事半功倍的效果。 ——喉癌有那些表現(xiàn)，如何早期發(fā)現(xiàn)？ 早期主要有聲音嘶啞和咽部不適，如吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物感。稍后有的人會(huì)感覺到頸上份出現(xiàn)腫塊。后期癥狀有喉內(nèi)出血，呼吸困難，吞咽困難，喉頭明顯腫大。 醫(yī)生首先用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡）檢查，可看見病變。一般需要行腫瘤活體檢查，即喉內(nèi)噴上麻醉藥后，夾取一小塊瘤體做切片化驗(yàn)，3-5天后可以明確診斷。此外，醫(yī)生還要做頸部觸診，檢查頸部是否有腫大淋巴結(jié)，以確定頸部有無轉(zhuǎn)移。根據(jù)情況，進(jìn)一步要拍喉的X 照相，CT或MRI掃描，目的是為了解喉癌的大小和準(zhǔn)確位置。作為治療前準(zhǔn)備，醫(yī)生還要開出胸片，血液化驗(yàn)，心電圖等檢查。 喉癌的早晚期分法比較復(fù)雜，而且國際上每隔幾年更新一次，你不必仔細(xì)了解，向你的醫(yī)生詢問即可。大體上講，綜合喉部腫瘤大小和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分為I，II，III，IV期。I，II期稱為早期，III期為中期，IV期為晚期。早期治療效果很好，中期次之，晚期效果較差而且保留喉的可能性很小。 ——治療喉癌有那些方法，我該如何選擇？ 喉癌的有效治療至今仍為外科手術(shù)與放療（俗稱烤電）?；瘜W(xué)藥物治療單獨(dú)應(yīng)用無根治效果。中藥到目前為止尚無十分肯定的療效。 單一應(yīng)用放療或手術(shù)治療，從治療后5年生存率比較，早期喉癌國外文獻(xiàn)報(bào)告兩者療效相同，均在95％左右。但國內(nèi)資料僅外科治療可以達(dá)到這一水平；國內(nèi)幾個(gè)醫(yī)院放療治愈率均在70－80％左右，原因不詳[1]。較早期（II期）以上的喉癌放療治愈率逐步不如手術(shù)治療，差別很大。從根治目的出發(fā)，II期以上喉癌，應(yīng)首選手術(shù)治療。近年來激光手術(shù)治療喉癌，避免了從脖子開刀，但主要限于早期喉癌。 手術(shù)配合放療的效果意見不一。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為與單純手術(shù)相比，并無優(yōu)越性。但很晚期或復(fù)發(fā)的喉癌，應(yīng)用術(shù)前或術(shù)后放療，則有希望提高治好的幾率。 從治療后生活質(zhì)量來說，放療和手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)：放療控制癌癥后發(fā)聲效果佳，但咽喉部干燥不適，有的出現(xiàn)甲狀腺功能低下，治療所需時(shí)間長，約2-3個(gè)月；手術(shù)有一定創(chuàng)傷，手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，有的近乎正常，有的則會(huì)失去發(fā)音功能。 —— 喉癌手術(shù)方法有幾種？術(shù)后還能講話嗎？ 簡單講，喉癌手術(shù)分為喉全切除術(shù)和喉部分切除術(shù)。外科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，手術(shù)前大致可判斷手術(shù)方式，但最終要在手術(shù)臺上根據(jù)術(shù)中所見來決定。 喉全切除術(shù)已有100余年歷史。由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔沒有氣流，不能發(fā)聲語言，對患者生活造成很大困難。幾十年來很多喉科專家想方設(shè)法，發(fā)展了多種喉部分切除術(shù)，可以在術(shù)后基本上保留喉功能，使患者能講話，恢復(fù)正常生活，回到社會(huì)。喉癌手術(shù)治療目的與手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)在于治療后的高治愈率和相當(dāng)?shù)纳尜|(zhì)量。保留喉功能的喉部分切除術(shù)，治愈率并不低于喉全切除術(shù)，易于為患者接受。 在各醫(yī)院喉癌部分切除術(shù)手術(shù)數(shù)目差距很大，有的報(bào)告喉部分切除術(shù)占全部喉癌手術(shù)的75％，但有的只有5％。這由該單位醫(yī)師對喉癌的認(rèn)識和手術(shù)技術(shù)水平所決定。根據(jù)目前情況，一個(gè)省市級醫(yī)院的耳鼻咽喉科，喉部分手術(shù)應(yīng)占全部喉癌手術(shù)的50－70％，5年生存率應(yīng)達(dá)到70％。從生存質(zhì)量看，沒有長期進(jìn)食嗆咳；氣管套管的拔管率應(yīng)在70－80％；大部分患者術(shù)后語言應(yīng)達(dá)到應(yīng)用水平，在社會(huì)上交流無困難。這一要求是經(jīng)過努力可以達(dá)到的[2]。 喉部分切除術(shù)至今沒有得到醫(yī)師們充分應(yīng)用，國內(nèi)外不少喉科醫(yī)師仍熱衷于做全喉手術(shù)。主要是兩個(gè)原因：一是長期受舊有概念影響，不分場合的應(yīng)用腫瘤外科手術(shù)要廣泛切除”的原則，怕手術(shù)范圍縮小會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)；二是喉部分切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上要求較高，全喉手術(shù)比部分喉手術(shù)好做，外科醫(yī)師有一個(gè)熟悉過程，而且需要足夠病例的支持醫(yī)師技術(shù)的鍛煉。國內(nèi)頭頸外科及耳鼻咽喉科醫(yī)師在學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)同時(shí)努力實(shí)踐，在喉癌喉功能保留手術(shù)上已做了不少工作，有些手術(shù)已經(jīng)達(dá)到世界先進(jìn)水平。 對一些晚期喉癌、喉內(nèi)已全部為腫瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。喉全切除后如何恢復(fù)語言，目前有很多方法，需要醫(yī)師的指導(dǎo)。 ——什么是頸清掃術(shù)，術(shù)后會(huì)有啥影響？ 頸清掃術(shù)就是將一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)全部清掃除的手術(shù)，包括已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，有的類型（聲門上型喉癌）轉(zhuǎn)移率可達(dá)56%-62%，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移的情況也很常見。即使頸部沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，而實(shí)際上隱藏的轉(zhuǎn)移一般也在30%左右。因此需要做預(yù)防性頸清掃術(shù)。 過去傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)叫根治性或改良根治性頸清掃手術(shù)，要同時(shí)切除頸部一些重要的結(jié)構(gòu)，如胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，頸外靜脈，副神經(jīng)，頸叢神經(jīng)。對患者造成生理損傷，尤其是雙側(cè)清掃手術(shù)損傷明顯?？沙霈F(xiàn)頸部（包括耳朵）麻木，面部長期腫脹，抬肩困難，頸部外觀凹陷。近十多年來，國外逐漸開展起新的局限性頸清掃術(shù)，手術(shù)保留了上述頸部所有重要的結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后除了遺留不甚明顯的沿皮紋的手術(shù)刀痕外，并無其它明顯功能損害。 國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院也開展了這一新的手術(shù)。臨床資料證實(shí)只要不是廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局限性頸清掃術(shù)根治效果與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相似[3]。 資料顯示，喉癌治療失敗的主要原因?yàn)轭i部轉(zhuǎn)移，主要出現(xiàn)在頸清掃的對側(cè)頸部，病期越晚轉(zhuǎn)移率越高[4]，有的類型（聲門上型喉癌）雙頸轉(zhuǎn)移的潛在可能性大，應(yīng)做雙側(cè)保留功能的頸清掃手術(shù)，如局限性頸清掃術(shù)或改良根治性頸清掃手術(shù)。 ——喉切除術(shù)后有那些生理改變，如何適應(yīng)和鍛煉？ （一）喉全切除術(shù)：一些晚期喉癌，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。除了不能發(fā)聲及語言功能外，由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔和鼻腔沒有氣流，因此失去了大部分嗅覺功能，即聞不到氣味，影響食欲和消化功能?？煞脦椭幬铮砸恍┐碳の队X的食物。此外，由于缺少聲門的關(guān)閉功能，不能屏住氣，爬高和抬攜重物吃力；大便易干燥，可吃通便的藥物或食物。 （二）喉部分切除術(shù)：包括約10種不同的手術(shù)術(shù)式，醫(yī)生根據(jù)腫瘤的部位和范圍來決定喉組織保留的多少，從簡單的聲帶切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改變嚴(yán)重程度不同。一般來講有以下一些改變： 1．發(fā)音：手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，主要由喉部分切除手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定。好的近乎正常，差的要在耳邊才能聽見。但大部分患者術(shù)后語言可達(dá)到應(yīng)用水平，在社會(huì)上交流無困難。另外，術(shù)后講話有一個(gè)恢復(fù)和適應(yīng)過程，一開始由于喉內(nèi)炎性水腫和戴氣管套管，發(fā)音的量小，清晰度不夠。應(yīng)盡早和積極鍛煉說話，3個(gè)月左右一般可達(dá)到應(yīng)有的發(fā)音效果。 2．呼吸：由于喉內(nèi)手術(shù)后水腫，絕大多數(shù)患者手術(shù)的同時(shí)要做氣管切開，術(shù)后通過放入的氣管套管呼吸一段時(shí)間，鼻腔暫時(shí)沒有氣流。這種狀態(tài)從數(shù)天到數(shù)月不等，醫(yī)生根據(jù)堵住氣管套管后患者是否能正常呼吸24小時(shí)以上，決定拔除氣管套管的時(shí)機(jī)。氣管套管拔除后留下的頸前傷口一般可自行愈合，少數(shù)人需要做一個(gè)小手術(shù)來關(guān)閉傷口。需要說明的是，并不是所有患者都能取掉氣管套管，原因一是手術(shù)后喉腔過于狹小，不能堵住氣管套管后正常呼吸；另外長期進(jìn)食嗆咳也是主要原因之一。但總的來講，氣管套管的拔管率在70－80％以上。 3．進(jìn)食：喉部分切除術(shù)后，喉的括約功能暫時(shí)失控，所以術(shù)后都會(huì)有不同程度的誤吸，會(huì)厭切除術(shù)后尤為明顯。但此癥為暫時(shí)性，鍛煉后基本都能逐漸適應(yīng)，癥狀消失。應(yīng)向患者進(jìn)行解釋，開始宜進(jìn)較粘稠的食物，小量多餐，逐步適應(yīng)。 ——我是否適合做激光手術(shù)治療喉癌，激光治療有何好處？ 主要采用CO2激光，由于組織吸收激光能量迅速和完全，數(shù)毫秒產(chǎn)生蒸發(fā)，從而達(dá)到氣化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，術(shù)后水腫輕，不必做氣管切開和放置鼻胃管，避免了頸部手術(shù)疤痕。應(yīng)用于早期喉癌，省時(shí)又較經(jīng)濟(jì)，符合現(xiàn)代“微創(chuàng)”外科原則，越來越得到重視，適應(yīng)癥有逐步擴(kuò)大的趨勢。激光治療后的患者生活質(zhì)量較高，發(fā)音質(zhì)量好。與單純放療相比，節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用，免除了放療的損傷和并發(fā)癥，發(fā)音質(zhì)量與放療后患者無明顯差異。 適應(yīng)于早期聲門型（T1和T2a）和聲門上型（T1-T2）腫瘤，腫瘤治愈效果與傳統(tǒng)手術(shù)類似。但聲門上型喉癌由于頸部轉(zhuǎn)移可能性大，頸部仍然要手術(shù)。適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嚴(yán)格掌握。雖然美國等西方國家此項(xiàng)技術(shù)已成熟，目前國內(nèi)仍只在一些大醫(yī)院開展激光手術(shù)。 ——手術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意事項(xiàng) 手術(shù)后主要是氣管切開口及安放的套管護(hù)理，護(hù)士會(huì)幫助和教會(huì)你及家屬護(hù)理事項(xiàng)，以便你回家后能自理。 （1）吸痰及更換氣管套管內(nèi)管：術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多，特別吸煙者及慢性氣管炎者。利用吸痰器產(chǎn)生的負(fù)壓，經(jīng)常吸出氣管內(nèi)的痰，氣管套管的內(nèi)管至少每日刷洗更換4次。 （2）保持氣管造瘺口傷口清潔：每日用鹽水紗球清除附著于創(chuàng)面上的血痂，痰痂，爭取近早愈合。 （3）術(shù)后室內(nèi)空氣應(yīng)保持90%以上的濕度，以防止肺內(nèi)感染及氣管內(nèi)痰液濃縮結(jié)成干痂，特別在北方冬天空氣干燥時(shí)，干痂阻塞氣管套管導(dǎo)致呼吸困難?？刹捎眉訚衿骰蛘羝敕椒?，并定時(shí)通過氣管套管滴入數(shù)滴生理鹽水。 （4）氣管造瘺口周圍出現(xiàn)的不健康肉芽時(shí)，應(yīng)及時(shí)剪除以利于傷口早期愈合。 十.放射是如何治療喉癌的？ 放療適應(yīng)癥：（1）早期病變，特別是聲門型早期病變，可首先選擇放射治療。（2）喉癌侵及范圍較廣時(shí)，為配合手術(shù)根治可行手術(shù)前或手術(shù)后的放療。（3）喉癌中晚期患者要求保留喉功能，可配合化療同時(shí)進(jìn)行放療；（4）因故不能手術(shù)治療者可采用放療姑息，解除痛苦，延長生命。 放療機(jī)器主要選用60Co治療機(jī)，直線加速器。利用其發(fā)出的放射線殺滅腫瘤細(xì)胞。醫(yī)生在你的脖子上畫上框，代表放療野的范圍，一般為8x6cm2-13x11cm2面積不等。喉癌放療的適宜劑量為6000-8000cGy，每周5次，每次照射約幾分鐘。共需6-8周。喉癌治療過程中可出現(xiàn)頸部腫脹，喉頭水腫，嗓子疼，聲音嘶啞加重，口干咽干等均屬正常。治療結(jié)束后多數(shù)癥狀可逐漸緩解。放療結(jié)束后應(yīng)勤復(fù)查。如腫瘤復(fù)發(fā)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還可通過做手術(shù)挽救，但一般要將喉全部切除。 ——手術(shù)并發(fā)癥有那些？ 各種并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者身體狀況及個(gè)體差異有關(guān)，另外與手術(shù)大小，放療與否，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，設(shè)施好壞均有關(guān)系。發(fā)生率10%-30%不等。下面是一些常見的并發(fā)癥。 1.感染：表現(xiàn)為頸部傷口紅腫疼痛。術(shù)前放療、貧血及糖尿病的患者容易發(fā)生。感染的處理是切開引流，清除壞死組織以及異物。一般經(jīng)過一段時(shí)間換藥，感染創(chuàng)面會(huì)自行愈合。 2.傷口皮膚壞死：傷口皮膚壞死可表現(xiàn)為刀口交叉處皮膚發(fā)黑，由以下原因造成：1）傷口緣張力過大；2）切口設(shè)計(jì)不當(dāng)，引起遠(yuǎn)端血運(yùn)不足；3）粗暴手術(shù)操作；4）高劑量放療；5）其它如血腫，感染等因素。 皮膚壞死的處理根據(jù)輕重，可采取清創(chuàng)換藥，植皮，各種皮瓣和肌皮瓣修復(fù)，要視壞死面積大小，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院條件而定。 3.咽瘺是喉手術(shù)中最重的并發(fā)癥，因?yàn)檠石浽斐傻纳頁p傷最重，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，要長期依賴鼻胃管喂養(yǎng)。唾液和分泌物易向下流入氣管，造成肺炎，咽瘺還可引起頸部大血管暴露，不愈合，造成頸總動(dòng)脈破裂，大出血死亡的危險(xiǎn)。經(jīng)多因素分析，咽瘺發(fā)生與以下因素有關(guān)：1）腫瘤范圍大，粘膜切除范圍廣，縫合后有張力；2）腫瘤未切凈；3）營養(yǎng)狀況差，如貧血，術(shù)前體重明顯下降；4）以前曾放療過。 咽瘺多出現(xiàn)于手術(shù)后3周以內(nèi)，遲發(fā)性的咽瘺要考慮腫瘤復(fù)發(fā)所致。最初表現(xiàn)為咽部周圍皮膚發(fā)紅，繼而有波動(dòng)感，打開頸部傷口后見到唾液。輕度咽瘺，一般引流換藥后可愈合。嚴(yán)重伴感染壞死的咽瘺，需通暢引流和清理傷口。不愈合的咽瘺可考慮手術(shù)修復(fù)，時(shí)機(jī)因人而異，咽瘺發(fā)生后1-6個(gè)月不等。咽瘺修復(fù)視情況選用頸部皮瓣，或胸大肌皮瓣修復(fù)。 4.氣管造瘺口狹窄 發(fā)生于全喉或近全喉切除術(shù)后，主要因?yàn)樵殳洉r(shí)氣管粘膜與頸部皮膚吻合不嚴(yán)，或吻合處張力過大，引起瘢痕生長；術(shù)后環(huán)行瘢痕收縮，與個(gè)體瘢痕體質(zhì)有關(guān)。 處理：輕度的狹窄可采用逐漸增加喉管直徑的方法，但去除喉管后，狹窄大多會(huì)復(fù)發(fā)。應(yīng)采用手術(shù)擴(kuò)大造瘺口的方法。 5．喉狹窄：發(fā)生在部分喉切除的患者，發(fā)生原因：1）早期喉狹窄是由于聲門創(chuàng)面肉芽組織形成。數(shù)月后自然消退；2）長期喉狹窄，患者多有放療和喉感染史，引起軟骨壞死和粘膜缺損，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足夠的喉軟骨支架。 治療 早期肉芽引起的狹窄可用激素預(yù)防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以嘗試拔除氣管套管。單純的喉蹼，最好用CO2激光燒灼，也可再次手術(shù)放置喉支架或喉模擴(kuò)張。復(fù)雜的喉狹窄修復(fù)很困難，應(yīng)十分慎重。 6．進(jìn)食嗆咳 喉軟骨切除后，喉上神經(jīng)切除或損傷，聲帶關(guān)閉不良等原因，均可導(dǎo)致食物誤入氣管引起嗆咳，嚴(yán)重可導(dǎo)致吸入性肺炎。 治療：早期的誤吸可鍛煉克服。進(jìn)食前深一口吸氣，用手指蓋氣管套管口以便能憋住氣，然后分吞咽小團(tuán)軟食，咳嗽后再吞咽。軟食較液體更易吞咽。大約85-90%的患者經(jīng)過進(jìn)食訓(xùn)練能恢復(fù)正常進(jìn)食。不能恢復(fù)進(jìn)食的患者只能外科手術(shù)，有嚴(yán)重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除術(shù)。 ——全喉切除術(shù)后的無喉患者如何重新獲得語音功能？ 喉全切除術(shù)后，患者喪失了說話和經(jīng)鼻呼吸的功能。為了恢復(fù)無喉者的語言功能，目前已有多種重建語音的方法應(yīng)用于臨床。這些方法歸納起來，大致可分為：手術(shù)發(fā)音，咽食管發(fā)音和配帶人工喉3大類。 1、手術(shù)發(fā)音。 臨床主要有氣管食管瘺發(fā)音重建術(shù)，是在氣管和食管（或下咽腔）之間，形成一個(gè)通道，使呼氣所產(chǎn)生的氣流經(jīng)此通道進(jìn)入食管或下咽腔，沖擊粘膜而發(fā)音。再經(jīng)過舌，腭，唇，齒等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)作用而構(gòu)成語音。術(shù)后說話一般不需特殊訓(xùn)練，音質(zhì)音量均可達(dá)到近似正常發(fā)音的程度。缺點(diǎn)是要定期更換人造發(fā)音鈕。 可于全喉切除手術(shù)同時(shí)做I期氣管食管造瘺，或手術(shù)后II期在表面麻醉下進(jìn)行。于頸前氣管造瘺口后壁處穿刺入食管腔，插入硅膠管，大約三周時(shí)間形成瘺道后，安放人造發(fā)音鈕。 2、咽食管發(fā)音。 為不需借助工具或手術(shù)而恢復(fù)發(fā)音的方法。其基本機(jī)理為利用食管儲(chǔ)存一定量空氣，借助胸內(nèi)壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管內(nèi)逼出，沖擊食管上端或咽部粘膜而發(fā)音。這種咽食管發(fā)音法需經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，逐漸掌握自如。因此，必須使患者增強(qiáng)信心，以促使積極練習(xí)。常用效果較好的練習(xí)方法為在吸氣時(shí)利用食管內(nèi)負(fù)壓，并通過舌向后方運(yùn)動(dòng)，將空氣壓入食管，然后練習(xí)腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內(nèi)壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發(fā)音。成功率在90%以上[6]。最快者幾天即可掌握要領(lǐng)，發(fā)出簡單語言。一般通過2—3周訓(xùn)練，絕大多數(shù)都能掌握。有的可達(dá)到相當(dāng)理想的程度。 本法優(yōu)點(diǎn)為：音色較好，接近人喉發(fā)出的聲音。無電子喉，機(jī)械人工喉不悅耳的怪聲；不需任何設(shè)備，工具，張口就能說話，所以十分方便。缺點(diǎn)為聲時(shí)短，每次發(fā)音說話的字?jǐn)?shù)較少，連貫性較差，一句話常須停頓幾次。 3、配帶人工喉。 （1）電子喉 用簡單的電子裝置發(fā)出持續(xù)的蜂鳴音，將此裝置貼于無喉者的頦部或頸上部，使聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語音。 電子喉的優(yōu)點(diǎn)為使用方便，不需特殊訓(xùn)練即可說話，而且聲時(shí)長，聯(lián)貫性強(qiáng)，可作長篇發(fā)言。在電話中聲音反而更為清晰。缺點(diǎn)是語音和人喉的發(fā)音有較大差別，聽來有“機(jī)器人”說話。 （2）人工喉 其原理是將呼出的氣流引出，沖擊橡皮膜使之振動(dòng)而發(fā)音。這種聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語音。最簡單的人工喉可以用一根粗橡皮管來代替，一端接氣管造口，另一端經(jīng)一側(cè)口角插入口腔后部，稍加練習(xí)即可發(fā)出比耳語稍響的聲音。 人工喉的優(yōu)點(diǎn)為聲時(shí)長，吐字尚清晰，可作長篇發(fā)言，在電話中也很清晰。缺點(diǎn)也和電子喉一樣，是一種與人聲不同的怪聲，聽來很不悅耳。另外，使用上亦不甚方便。 ——喉癌能夠治好嗎？ 喉癌能夠治好，而且與其他癌癥相比，治愈率較高。所謂治愈，就是終身不再復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，不影響你的正常壽命。在醫(yī)學(xué)上，為了便于總結(jié)，通常采用5年無瘤生存率來代表治愈。因?yàn)楹戆?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，5年后再復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況極少見。 總的來講，接受正規(guī)根治性治療的喉癌治愈率在50-70%。但腫瘤的早晚期不同，差別會(huì)很大。如早期喉癌治愈率可達(dá)到90%，中期約50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。需要強(qiáng)調(diào)的是治療的手段一定要正確，否則延誤了病情，其效果較差。最常見的例子是不少喉癌患者不是立即接受手術(shù)或放療，而是服用長達(dá)數(shù)月的中藥，結(jié)果耽誤了有效和恰當(dāng)?shù)闹委?，失去了保留喉和根治的機(jī)會(huì)。 —— 我的家人和朋友如何預(yù)防喉癌的發(fā)生？ 首先，喉癌肯定不會(huì)傳染，家人和朋友不必有任何擔(dān)心。戒煙和控制污染可能是有效的方法。 一個(gè)正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞的過程相當(dāng)漫長，一旦發(fā)生則不容易逆轉(zhuǎn)。因此最好在年輕時(shí)就戒煙，患喉癌的危險(xiǎn)才下降接近正常。中年以后戒煙，雖然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸煙者。 控制大氣污染固然重要，但防止室內(nèi)污染更為有效。我國東北地區(qū)喉癌發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)，一個(gè)重要的原因可能是燒煤取暖造成的室內(nèi)污染。因此，保持房間內(nèi)新鮮空氣流通可能有助于預(yù)防喉癌的發(fā)生。 飲食方面還沒有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種食物會(huì)誘發(fā)喉癌，或者能防止喉癌的發(fā)生。所以不必忌食。 化學(xué)藥物預(yù)防腫瘤的研究正在進(jìn)行，還沒有明確的結(jié)論。 ——患者治療結(jié)束回家后，應(yīng)注意些什么？ 1. 復(fù)查：喉癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，因此要警惕腫瘤復(fù)發(fā)，勤到醫(yī)院復(fù)查。最好去接受治療的醫(yī)院檢查，因?yàn)槟抢锉Ａ粲型暾牟v資料，又有熟悉你的病情的醫(yī)生。當(dāng)然，如路途遙遠(yuǎn)，也可就近醫(yī)院復(fù)查，但別忘了帶上治療醫(yī)院出具的病情介紹。另外，大的腫瘤醫(yī)院有正規(guī)的隨診信制度，每年會(huì)給你寄去一封病情調(diào)查表，請你如實(shí)填好后寄回。復(fù)查的時(shí)間一般為出院后的第3個(gè)月，第6個(gè)月，第12個(gè)月。2年以后每間隔一年復(fù)查一次。當(dāng)然，如有異常情況，應(yīng)隨時(shí)去醫(yī)院檢查。比如出現(xiàn)HAODF:8:jingbuzhongkuai頸部腫塊HAODF:/8:jingbuzhongkuai，脖子腫脹不減輕反而加重，聲音嘶啞加重，呼吸困難，咳血，口腔臭味等。復(fù)查的內(nèi)容主要有喉鏡檢查，頸部觸診和胸部X片。有時(shí)還要做B型超聲波和CT掃描。 2．護(hù)理：喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù)后暫時(shí)未能拔除氣管套管的患者，應(yīng)注意氣管瘺口套管的護(hù)理（見手術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意事項(xiàng)） 3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免閉門獨(dú)自在家，要積極參加工作和社會(huì)活動(dòng)。一是體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療目的，即治好疾病的同時(shí)，保證患者生活質(zhì)量；二是轉(zhuǎn)移了心理壓力，有利于康復(fù)。此外，找心理醫(yī)生治療也很有幫助。 4.語音康復(fù)：喉全切除術(shù)患者應(yīng)盡早恢復(fù)發(fā)音功能（見全喉切除術(shù)后的無喉患者如何重新獲得語音功能一問）。 5. 喉癌復(fù)發(fā)的挽救治療：要是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉癌復(fù)發(fā)，仍有治愈的機(jī)會(huì)，但是與第一次治療相比，總的治愈幾率減少。主要依靠手術(shù)挽救治療，并輔助以放療。手術(shù)切除的范圍較大，保留喉的可能性很小，多數(shù)要做喉全切除術(shù)，甚至下咽，食管和氣管切除。留下大的缺損還必須進(jìn)行同期手術(shù)修復(fù)，如利用自己的空腸，胃或肌皮瓣修復(fù)。如復(fù)發(fā)后發(fā)現(xiàn)太晚，比如累及頸部大的動(dòng)脈血管，出現(xiàn)肺和骨轉(zhuǎn)移，則失去了根治的機(jī)會(huì)，只能姑息治療。2018年10月31日3878
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滕偉強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 耳鼻喉科 當(dāng)喉部的細(xì)胞變得異常并失去控制時(shí)發(fā)生。喉癌的癌癥通常發(fā)生在喉頭(鱗狀細(xì)胞)外的非常薄、扁平的細(xì)胞中。癌細(xì)胞可以擴(kuò)散并形成一大堆叫做腫瘤的細(xì)胞。癌癥可能會(huì)擴(kuò)散到喉部，也可能擴(kuò)散到身體的其他部位(轉(zhuǎn)移)。喉癌原因是什么?造成這種情況的具體原因尚不清楚。 病因和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素? 這種情況更有可能發(fā)生在: •使用煙草制品的人，如香煙、嚼煙和電子煙。吸煙是喉癌的頭號危險(xiǎn)因素。 •男人。•年齡超過50歲的人。 飲酒過度。使用煙草和酒精的人患病的風(fēng)險(xiǎn)更高。 ◦HPV(人乳頭瘤病毒)感染。 ◦有反流性食管炎。這是當(dāng)胃酸經(jīng)?；氐绞车赖臅r(shí)候，嘴和胃(食道)之間的管道發(fā)炎。 ◦長期暴露在輻射、石棉或木屑?！?2018年05月14日3836
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王必成副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 各位病友大家好，本周與大家一起分享討論喉癌放療期間會(huì)遇到的幾個(gè)困難以及對應(yīng)的解決方法。喉癌或者下咽癌患者相比其他腫瘤疾病的患者有比較特殊的地方，就是不能像大家一樣正常說話，不能及時(shí)表達(dá)自己的想法和意愿，這些都是令人非常困擾的。希望我們醫(yī)護(hù)人員能盡量在繁忙的工作中多花些時(shí)間聽聽他們的心聲，包括我本人在這方面也會(huì)做得不好，以后多多改進(jìn)，同時(shí)家屬們也多理解患者內(nèi)心的落差，再強(qiáng)大的內(nèi)心也無法一時(shí)接受自己不能好好說話的現(xiàn)實(shí)，在此小王醫(yī)生非常敬佩身邊病友的家屬們，再苦再累也依然照顧自己最愛的親人，給他們鼓勵(lì)和支持。放療剛開始，常常病友們會(huì)說：“小王醫(yī)生，我做了3次放療了，怎么啥反應(yīng)都沒有？會(huì)不會(huì)沒有效果??？”同志們，革命才剛剛開始，以現(xiàn)在的經(jīng)驗(yàn)，放療10次后會(huì)出現(xiàn)放療相關(guān)副反應(yīng)?？人?，是的，最明顯的就是咳嗽。在原本就上了氣管套管的情況下，放療后使得咳嗽加重。痰多，痰黃，是的，咳嗽伴隨的會(huì)有咳黃痰，放療次數(shù)的增加，對氣管的刺激越強(qiáng)，痰也會(huì)越來越多，越來越濃，越來越咳不出來，總感覺有東西在喉嚨里，就是出不來。這時(shí)，我們通常會(huì)給予止咳藥，同時(shí)給予靜脈點(diǎn)滴化痰和霧化吸入化痰，根據(jù)癥狀的輕重調(diào)整藥物劑量。最近放療過程中，好幾位病友都向我反映了咳血絲，痰中帶血，套管上也沾有血絲。大家出現(xiàn)這樣的情況時(shí)，先保持鎮(zhèn)定，第一時(shí)間通知醫(yī)生和護(hù)士，以掌握出血的輕重。如果出血多，我們會(huì)要求暫停放療，并進(jìn)行止血治療。還有一個(gè)癥狀就是呼吸困難，小王醫(yī)生非常擔(dān)心喉癌患者在放療期間會(huì)出現(xiàn)氣管塌陷，引起呼吸困難，甚至窒息，所以，在出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候一定一定要讓醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行查看，并予以吸氧等對癥治療措施。當(dāng)然啦，小王醫(yī)生經(jīng)常會(huì)交代放療期間不要感冒了，是為什么呢？一方面是擔(dān)心感冒會(huì)影響治療進(jìn)度，甚至效果，另一方面是擔(dān)心放療期間并發(fā)了肺部感染，那這是就只能停止放療，要對放射性肺炎進(jìn)行專門的治療了。總結(jié)最近幾個(gè)比較突出的問題，與大家分享，放療副作用還有其他很多的問題，希望大家繼續(xù)給小王醫(yī)生提問，樂意為大家解答。祝周末愉快。本文系王必成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月12日11898
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雷文斌主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/咽喉專科 【術(shù)前準(zhǔn)備】1、 全面檢查排除心、肝、肺及血液系統(tǒng)疾病，了解全身情況，如有內(nèi)科情況及時(shí)請會(huì)診并處理。糖尿病病人血糖應(yīng)穩(wěn)定于輕度升高的狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L空腹<8mmol/L,餐后<10mmol/L）及尿糖+- ++；高血壓患者需控制血壓；長期服用‘阿司匹林’等抗血小板藥或“華法林“等抗凝藥，需告知醫(yī)護(hù)人員，停藥一周或調(diào)整劑量，及改用其他藥物。2、作頸部CT、MR及電子纖維喉鏡檢查拍照，了解局部病變情況。常規(guī)作全身重要臟器B超、胸片、或者PET-CT，了解全身轉(zhuǎn)移情況。3、 向家屬解釋手術(shù)方法、大致費(fèi)用及術(shù)后可能發(fā)生的情況，包括：失音、嗆咳、吞咽困難、肺部感染、咽瘺、喉狹窄、終身戴管、腫瘤復(fù)發(fā)等情況并與主要家屬知情同意簽字。4、需做好備血，頸部皮膚備皮，剪頭發(fā)等準(zhǔn)備，必要時(shí)大腿內(nèi)側(cè)、胸部、腹部皮膚備皮。5、飲食：進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的清淡飲食。以增強(qiáng)體質(zhì)及提高術(shù)后組織修復(fù)能力，忌辛辣及刺激性食物，禁煙、酒。術(shù)前一晚10時(shí)開始禁食，術(shù)晨禁食。6、作息：保證充足睡眠，以增進(jìn)食欲，提高機(jī)體抵抗力。有呼吸困難者，應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，以降低機(jī)體耗氧量及減輕心臟負(fù)擔(dān)。7、保持口腔清潔，配合每天用漱口液漱口4次，預(yù)防術(shù)后咽喉傷口的感染。8、術(shù)后會(huì)暫時(shí)或永久失去語言能力，備好小鏡、紙巾、寫字工具等物品，病人可通過用手語及書面表達(dá)意愿。本文系雷文斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月15日3019
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劉君主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 耳鼻咽喉科 由于喉癌的原發(fā)部位以及病變范圍不同，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況制定不同的手術(shù)方案，術(shù)后醫(yī)生和護(hù)士不可能一直待在患者身邊，因此手術(shù)之后家屬的陪伴和護(hù)理非常重要，包括在醫(yī)院內(nèi)以及出院后的護(hù)理，了解一些護(hù)理常識有助于患者更好地康復(fù)，術(shù)后飲食可以參考《各種喉癌術(shù)后飲食問題》這篇文章，在這里就不贅述了。 一、喉癌激光手術(shù)后：頸部沒有傷口，沒有氣管切開口，手術(shù)是在全麻下經(jīng)支撐喉鏡下用激光將病灶切除，這種手術(shù)后，一般患者沒有特別不適反應(yīng)，可能覺得咽部有些疼痛，或是異物感，想咳嗽等等，術(shù)后六小時(shí)就可以正常吃東西了。術(shù)后我們注意觀察患者是否有呼吸不暢，是否有不停地咳嗽，甚至吐出鮮血，如果有上述情況及時(shí)呼叫護(hù)士。激光手術(shù)創(chuàng)傷比較小，一般術(shù)后要求患者平臥6小時(shí)，有些患者只有些全麻后的不適，可以幫助患者按摩一下手腳，如果口干可以用棉簽沾些水濕潤一下嘴唇也會(huì)舒服一些，不需要特別護(hù)理。由于切除部分聲帶，講話還是會(huì)有聲音嘶啞，術(shù)后按照醫(yī)生的叮囑至門診復(fù)查喉鏡，一般術(shù)后1個(gè)月最好要復(fù)查，并且注意保留好圖片資料。 二、喉全切除術(shù)后：…… 三、喉部分切除術(shù)后：…… 最后，還要講一下患者的心理護(hù)理?！?/a>2017年12月11日6605
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