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2021年08月19日
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陳浩副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，發(fā)病原因有煙酒刺激、病毒感染等，治療主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)口激光手術(shù)、放療以及化療。開放手術(shù)適用于中晚期喉癌，通過頸部切開，切除部分或者全部喉，術(shù)后短期通過胃管進食，氣管切開放置套管，氣管套管可能是短期也可能是終身佩戴。放化療主要應用于身體狀況不能接受手術(shù)或者是晚期喉癌治療。喉癌激光手術(shù)通過口腔利用激光切除腫瘤，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對于喉癌激光手術(shù)大家肯定有許多疑惑，下面就來解答。 1.所有的喉癌都適合激光治療嗎？答：激光切除喉癌有嚴格的適應癥，早期喉癌更適合激光治療。所以建議嘶啞超過兩周，特別是有煙酒嗜好的情況應盡早喉鏡檢查，以免疾病發(fā)展而錯失激光手術(shù)。 2.激光手術(shù)有切口嗎？答：激光切除手術(shù)通過口腔就可以完成腫瘤切除，外部是沒有切口的。 3.喉癌激光手術(shù)過程是什么樣？答：手術(shù)需要在全身麻醉下進行，首先經(jīng)過口腔放置喉鏡，然后利用顯微鏡放大聲帶上的腫瘤，讓醫(yī)生可以更清晰的辨識腫瘤邊界，再控制激光束就可以徹底切除腫瘤了。 4.激光治療喉癌有哪些優(yōu)點？答：激光手術(shù)利用自然腔道進行手術(shù)，體表沒有任何切口，而且住院時間短，手術(shù)費用低，術(shù)后不用放置胃管，也不需要氣管切開，術(shù)后嗓音、吞咽功能干擾較小，生活質(zhì)量高。 5.激光手術(shù)過程大概多久？住院時間呢？答：激光手術(shù)過程大約需要1小時左右，住院時間一周左右，一般手術(shù)后1—2天就可以出院。 6.激光手術(shù)是微創(chuàng)，術(shù)后是不是沒有疼痛感？答：雖然是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后還是會有一些不適，常見的有牙齒酸脹、舌頭麻木、味覺改變、咽喉部疼痛等，主要是手術(shù)中喉鏡壓迫造成，一般一周到一個月左右癥狀會緩解消失。 7.激光治療喉癌是不是沒有開放徹底，更容易復發(fā)？答：喉癌屬于惡性腫瘤，不論哪種治療方式都有一定的復發(fā)幾率。大量研究數(shù)據(jù)表明早期喉癌激光手術(shù)同傳統(tǒng)開放手術(shù)的復發(fā)幾率沒有差別，整體治療效果更優(yōu)于開放手術(shù)。 8.喉癌激光治療后還需要放化療嗎？答：喉癌激光切除手術(shù)后一般不需要放療、化療。極少數(shù)情況下（比如病理提示腫瘤殘留）可能需要補充放療。 9.喉癌激光手術(shù)后我的嗓音會變正常嗎？答：喉癌治療的首要目標是徹底切除腫瘤，減少復發(fā)，其次是嗓音功能保護。由于手術(shù)中需切除部分或者是全部聲帶，嗓音會不同程度受影響，一般術(shù)后半年左右嗓音穩(wěn)定，最終嗓音結(jié)果可能是改善、維持現(xiàn)狀或者是變差。 10.喉癌激光手術(shù)后有哪些注意事項？答：手術(shù)后最重要的是定期復查，早期（手術(shù)后半年）需要一月復查一次，后期視恢復情況3-6月復查，復查主要是喉鏡檢查，有時也需要結(jié)合彩超和CT檢查。只有定期復查，才能發(fā)現(xiàn)問題并及時處理。同時手術(shù)后也需要戒煙戒酒、減少復發(fā)。2021年04月14日5406
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田文棟主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 耳鼻喉科 喉癌 一、什么是喉癌 喉癌是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，是喉部最常見的惡性腫瘤。喉部惡性腫瘤約為全身癌腫的1%-5%?；颊咭阅行跃佣?。根據(jù)腫癌的發(fā)生部位，喉癌大致可分為四種類型，①聲門上型：約占喉癌的30％，包括原發(fā)于聲帶以上部位的惡性腫瘤，多為細胞分化差，病程發(fā)展快，多見發(fā)生于會厭基底部或室?guī)Р浚捎谠搮^(qū)淋巴管豐富，常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②聲門型：最為多見，約占60％。多發(fā)生于聲帶的前、中1／3處，細胞分化好，病程發(fā)展緩慢，早期很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③聲門下型：即位于聲帶以下、環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌腫，較為少見，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④跨聲門癌：又稱貫聲門癌，指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越聲門上區(qū)和聲門區(qū)。腫瘤位置深而隱蔽，喉鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，其病程長，腫瘤發(fā)展慢。 二、臨床表現(xiàn) 1. 聲音嘶?。簽楹戆┑闹饕Y狀，常為進行性加重，重者甚至可失音。聲門型喉癌早期即出現(xiàn)聲嘶，而在聲門上型和聲門下型喉癌，聲嘶則為其晚期癥狀。 2. 疼痛：聲門上型如會厭癌常出現(xiàn)喉痛，甚至可經(jīng)迷走神經(jīng)反射至耳部，吞咽時疼痛加重。 3. 吞咽困難：聲門上型喉癌早期常出現(xiàn)咽喉部不適和異物感，晚期侵犯舌根，可引起吞咽困難；當累及喉咽部或聲門下型喉癌向后侵及食管時，也可出現(xiàn)吞咽障礙。 4. 咳嗽和咳血：多為喉癌的中、晚期表現(xiàn)?？妊獎t可見于各種類型喉癌的晚期。 5. 喉阻塞：隨著腫瘤的增大，喉腔或聲門裂狹窄，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，并呈進行性加重，伴吸氣期喉喘鳴。若喉癌繼發(fā)出血、水腫、感染等，則可致急性喉阻塞，常需急診處理。 6. 頸部轉(zhuǎn)移性腫塊：多見于聲門上型和聲門下型喉癌，晚期聲門型喉癌亦可發(fā)生。腫塊可一個或多個不等，單側(cè)或雙側(cè)，質(zhì)較硬，晚期時則活動度差。 早期診斷、及時治療是提高喉癌治愈率的關(guān)鍵。凡年逾40歲，有聲嘶或其他喉部不適超過兩周以上者都必須檢查喉部。 三、您需完善的相關(guān)檢查 1.通過間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡檢查以確定腫瘤的部位、形態(tài)、范圍及其對聲帶的影響。 2. 喉動態(tài)鏡檢查（頻閃喉鏡檢查） 3. X線檢查、喉部CT掃描及MRI檢查 4. 病理組織活檢 四、您需要完成的治療 喉癌的治療包括手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療等。醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況為您制定治療方案。 手術(shù)治療為喉癌的主要治療手段。醫(yī)生會根據(jù)病變的范圍及腫瘤的性質(zhì)和您的全身情況等為您制定手術(shù)方案。其總原則是在根治性切除腫瘤的前提下盡量保留或再造喉的發(fā)音功能。主要手術(shù)方式有：1、微創(chuàng)治療（喉癌顯微鏡激光手術(shù)），2、喉部分切除術(shù)，3、全喉切除術(shù)。 五、激光喉癌手術(shù)注意要點 【術(shù)前指導】 1. 術(shù)前您需完善間接喉鏡檢查、纖維喉鏡或電子喉鏡檢查、喉部X線、喉部CT掃描、MRI檢查等。 2.因口腔內(nèi)寄居有大量細菌，所以術(shù)前清潔口腔尤其重要，可使用漱口液含漱。漱口的注意要點：在餐后、睡前及術(shù)晨含漱，漱口時頭向后稍仰起，在口內(nèi)停留數(shù)1～2min，切勿下咽。 3.男性者術(shù)前需要刮干凈胡須。 4. 術(shù)后您需禁聲一周，可根據(jù)自己的情況通過文字或手勢進行交流。 【術(shù)前準備】 1. 皮膚準備：術(shù)前1天男性需剃干凈胡須。 2. 請您備好紙、筆或通過手機短信，以方便術(shù)后溝通交流。 3. 術(shù)前1天晚上您要沐浴、洗頭、剪指甲及更換干凈的病服。沐浴時注意保暖及預防感冒。因為您的手術(shù)方式為全麻，所以您在術(shù)前晚上12點后要禁食，凌晨2點后禁飲（或遵麻醉師醫(yī)囑）。如術(shù)前晚難以入睡者，可請示醫(yī)生是否需要服鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證良好的睡眠。 【術(shù)晨準備】 1. 手術(shù)當日晨起仍需要繼續(xù)禁食禁飲，可進行刷牙、漱口、洗臉，注意勿咽下漱口水等，保持空腹狀態(tài)。 2. 洗漱完畢，請取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、飾品、手表及貴重物品交家屬保管。 3. 并按醫(yī)生的要求準備術(shù)中用物放于床頭柜：如藥品、X線片、CT片等。 4.入手術(shù)室前您需排空大小便。女性者手術(shù)當日不得化妝及涂抹指（趾）甲油，并脫掉內(nèi)衣。 【術(shù)后注意要點】 1. 體位：全麻手術(shù)返回病房6h內(nèi)護士會給您取去枕平臥、頭偏向一側(cè)的體位。您完全清醒后可調(diào)整為平臥位，手術(shù)6h后可下床適當活動。 2.全麻術(shù)后6h內(nèi)您需吐出口腔內(nèi)分泌物（包括痰液、血液等），6h后可進溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如粥、粉、面、牛奶、雞蛋羹等）。飲食宜清淡，避免進食辛辣刺激性食物。并避免食物過熱、過硬損傷粘膜引起切口出血。如有呼吸困難等不適，請及時通知值班護士和醫(yī)生。 3. 術(shù)后您要嚴格禁聲一周（即不能做任何講話的動作，包括不講耳語或悄悄話，因聲帶振動可加重創(chuàng)傷，可能導致創(chuàng)面出血及并發(fā)癥發(fā)生）。禁聲期間您可以準備好的紙筆或手機書寫短信進行交流。 4. 注意預防聲帶粘連的鍛煉：（聲帶粘連好發(fā)于雙側(cè)聲帶息肉，特別是靠近前聯(lián)合處的息肉，因雙側(cè)均有傷口易引起聲帶粘連）。應進行深吸氣練習6次/日，深吸氣5min/次，使聲帶盡量展開防止粘連，要保持練習1周。 5. 發(fā)音訓練：術(shù)后一周開始您可以進行低音、短時間的講話練習。每次不超過5分鐘，每天3～5次，兩周后講話時間可延長到每次l0～15分鐘，一月后可逐漸過渡到正常。 【出院健康教育】 1. 注意氣候變化，預防感冒，避免過度疲勞。避免冷空氣直接刺激咽喉部。近期不去人群密集、粉塵較重、空氣污染明顯的地方。在接觸有害氣體或粉塵時應戴口罩，注意做好防護。 2. 加強營養(yǎng)，少量多餐，避免食用辛辣刺激的食物，逐步恢復正常飲食。注意保持大便通暢。 3. 為防止病情復發(fā)，應注意： (1)術(shù)后一個月注意節(jié)制發(fā)音、不發(fā)高音。感冒時盡量少語，讓聲帶休息，并積極治療。 (2)改正不良的發(fā)音習慣和方法，在高強度用聲時，要由有經(jīng)驗的人指導，循序漸進，勞逸結(jié)合，戒除用喉喊的方式說話。 (3)歌唱者及文藝愛好者應掌握正確的發(fā)音方法，保證足夠的休息時間，可適當含服潤喉片。 (4)戒煙、酒，避免刺激性食物。在演講、講課、作報告等連續(xù)用嗓后2h內(nèi)，不要立即進食冷飲或食品。在經(jīng)常用聲或在用聲較多的時候，不宜吃過辣過燙的食物。 (5)術(shù)后2個月內(nèi)少用手機、電話，請身旁的家屬配合您做好休聲的工作，2個月后可逐漸過度到正常。 4. 復查時間：出院一周后復查，此后隔二周、一月各復查一次。半年內(nèi)1月/次，半年后3月/次。經(jīng)常進行自檢，如有不適或頸淋巴結(jié)腫大隨時復查。 六、部分喉切除手術(shù)注意要點 【術(shù)前準備】 1. 術(shù)前必須戒煙，因為吸煙可刺激呼吸道，引起支氣管炎，使呼吸道分泌物增多，術(shù)后咳嗽會加重傷口疼痛，并易導致肺炎等并發(fā)癥。 2. 術(shù)前做好清潔牙齒工作，保持口腔清潔。 3. 術(shù)后因暫時性喪失發(fā)音功能，為了便于交流，請您備好紙、筆或通過手機書寫短信。亦可學習一些簡單的手勢來表達自己的意圖。 4. 術(shù)前1天晚上您要沐浴、洗頭、剃須、剪指甲及更換干凈的病服。沐浴時注意保暖及預防感冒。因為您的手術(shù)方式為全麻，所以您在術(shù)前晚上12點后要禁食，凌晨2點后禁飲（或遵麻醉師醫(yī)囑）。如果您術(shù)前晚難以入睡，請告知護士，我們會報告醫(yī)生給您服用鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證良好的睡眠。 5. 飲食要求：術(shù)前進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、豆類、肉類、魚類、蔬菜、水果等。避免辛辣、干 硬、粗糙的實物。 6. 皮膚準備：術(shù)前一天，男性者剃干凈胡須，如行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，護士會給您剃掉耳后發(fā)際上3cm頭發(fā)。 7. 用物準備：請您或家屬準備質(zhì)量好的衛(wèi)生紙、全營養(yǎng)素（如安素等）或奶粉與即食米粉、2個帶蓋杯子、礦泉水、2個水墊等，識字者需備好紙筆或?qū)懽职濉? 【術(shù)晨準備】 1. 手術(shù)當日晨起您仍需要繼續(xù)禁食禁飲，可進行刷牙、漱口、洗臉，注意勿咽下漱口水等，保持空腹狀態(tài)。 2. 洗漱完畢，請取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、飾品、手表及貴重物品交家屬保管。女性者手術(shù)當日不得化妝及涂抹指（趾）甲油，并脫掉內(nèi)衣。 3. 并按醫(yī)生的要求準備術(shù)中用物放于床頭柜：如X線片、CT片等。 4. 術(shù)晨護士依次給您進行清潔灌腸、留置胃管及尿管，操作過程中可能引起不適，請配合護士的工作。 【術(shù)后注意事項】 1. 體位與活動：全麻手術(shù)返回病房6h內(nèi)護士會給您取去枕平臥的體位。清醒6h后可將床頭抬高30～45°，頭頸部需輕度前傾，不能向后仰，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。也不要過度伸展及左右活動頸部。術(shù)后第一天開始可在床上活動，在您想坐起或翻身時，先用手托住頸后部，并注意保持頸部前屈位。在體力、病情允許的情況下，應盡早下床，開始在室內(nèi)活動，下床時動作緩慢，勿急躁，走路扶著床緣或欄桿走，防止摔倒。每天下床活動2～3次，每次15～20min，以后可根據(jù)自己的情況逐漸增加活動范圍和量，直至恢復正常。 2.手術(shù)當日返回病房時需要給您持續(xù)低流量吸氧及心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，請您配合。頸部敷料保持固定，勿沾水；在您經(jīng)口或氣管套管咳出痰液時，家屬可用紙巾協(xié)助清理干凈。 3.保持口腔清潔：您在術(shù)后需要將口中分泌物及時吐出，不能咽下，以免分泌物中的細菌污染手術(shù)切口，引起感染。加強口腔衛(wèi)生，護士術(shù)后會給您進行口腔護理，在早晚及注食后需漱口，保持口腔清潔。 4.飲食： （1）術(shù)后10-15天需經(jīng)胃管進食，保持胃管的固定通暢十分重要，護士會定期更換固定胃管的膠布，如膠布有松脫及時通知護士進行更換，在翻身或下床活動時，避免牽拉胃管，以免胃管脫出。在咳嗽劇烈時，注意用手固定好鼻部端的胃管，防止將胃管咳出。 （2）術(shù)后24h內(nèi)鼻胃管要進行胃腸減壓（暫時不能經(jīng)鼻胃管注食），護士會根據(jù)醫(yī)囑給您進行靜脈輸液補充營養(yǎng)。24h后，在胃腸功能恢復正常時，可開始經(jīng)鼻胃管注入鼻飼全流食。營養(yǎng)科醫(yī)師會指導您的家人了解合理的飲食搭配及每日需要量。每日需注食4-6次，每次注食前，家屬需要同時備好一杯溫開水和一杯調(diào)好的鼻飼全流食，由護士來進行注食的工作。在注食后，需取半臥位30分鐘，請勿在注食后立即躺下，防止發(fā)生食物反流和嘔吐。 （3）鼻飼飲食時間一般為10～14 d。術(shù)后10～14天后，如傷口愈合良好，未發(fā)生咽瘺或下咽狹窄，可經(jīng)口試食粘性成團塊食物（如面包、蛋糕、饅頭等），并飲少量水，緩慢下咽。注意下咽食物過程中有無嗆咳。護士會遵醫(yī)囑給您拔除鼻胃管。若嗆咳、誤咽明顯者，要延長鼻飼時間到訓練經(jīng)口進食后無誤咽為止。需注意經(jīng)口進食后食物由少到多、由干到稀并能適應。 5.保持負壓引流管的固定及通暢：頸部負壓引流管目的是為了引流出手術(shù)部位的血液、滲液等，以促進手術(shù)傷口的愈合。保持引管的固定通暢十分重要，護士會妥善固定好引流管，請您在翻身或起床活動時，注意保持引流管的固定與通暢，避免牽拉或壓迫、反折引流管，防止引流不暢或脫管的發(fā)生。若24h引流管的引流量不超過10ml，醫(yī)生會根據(jù)情況給您拔除術(shù)部引流管。 6.氣管套管的護理：氣管套管是您唯一的呼吸通道，請您及家屬務必不要隨意解脫氣管套管的系帶及拔出氣管套管，勿使用棉簽或紙巾伸入氣管套管內(nèi)擦拭痰液，以免異物進入氣管，如有不適時及時報告醫(yī)護人員處理；為了防止異物落入氣管內(nèi)，氣管套管前會蓋一個單層紗布，請您勿摘除。痰液弄臟紗布時可隨時更換。氣管套管內(nèi)的分泌物不能有效咳出時，護士會及時為您進行吸痰，以保持呼吸道的通暢。 7.進行有效咳痰的方法：先深呼吸3次后，深吸一口氣后、屏氣3～5秒，再用適當?shù)牧饪瘸觯瑫r可用手輕輕按壓傷口，以減輕疼痛。每天家屬定時配合拍背以促進排痰。 8.我們會定時給予您氣管內(nèi)滴藥及氣道濕化，定時霧化吸入，定時取出內(nèi)套管進行清洗消毒，請您備好空氣加濕器，保持空氣濕潤，避免氣管套管堵管。如果您痰液多且不易咳出時，請及時告知護士給予吸痰。 9.語言交流方面：您可用形體語言或文字表達自己的情感和要求。也可以用準備好的紙筆或手機書寫短信進行交流。當傷口愈合，氣管套管拔除后您可發(fā)聲講話。 10.拔除氣管套管的時間：各種類型部分喉切除術(shù)均需同時施行氣管切開術(shù)。只有在確認無喉狹窄和吞咽功能障礙后才能考慮拔除氣管套管。所以您及家人不能自行拔除氣管套管。 11.吞咽訓練：術(shù)后10-14天，您經(jīng)口進食時，需經(jīng)過一定時間的吞咽訓練才能正常進食而不發(fā)生誤吸。訓練的方法為：根據(jù)醫(yī)護人員的指導采取適合自己的進食體位，在深吸一口氣后屏住，然后進一小口食物（試食粘性成團塊食物如面包、蛋糕、饅頭等），吞咽3次，最后做咳嗽清喉動作，將停留在聲門處食物咳出。按如此程序反復訓練，直至進食時不發(fā)生誤吸。 12.并發(fā)癥的觀察及護理： (1)出血：表現(xiàn)為引流管內(nèi)短時間引流出較多鮮紅色液體、氣管套管內(nèi)持續(xù)吸出新鮮血液、切口敷料浸濕。此時您需臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，頸部制動；醫(yī)生會為您更換敷料，并局部加壓包扎，使用止血藥，在保守治療無效時，需再次行手術(shù)治療。 (2)咽瘺：表現(xiàn)為局部傷口紅腫，愈合不良，有唾液漏出，分泌物有臭味；引流管內(nèi)引流出白色液體或鼻飼營養(yǎng)液。醫(yī)生會加強局部換藥，保持局部敷料清潔干燥；頸部給予局部加壓包扎，必要時予瘺口持續(xù)封閉式負壓引流，請您理解并配合；同時要禁食、水，及時吐出口腔內(nèi)分泌物，切不可咽下；促進瘺口愈合。 (3)誤咽：表現(xiàn)為經(jīng)口進食時發(fā)生劇烈嗆咳，食物可從氣管套管內(nèi)咳出。進食后劇烈嗆咳者，易發(fā)生吸入性肺炎。因此您在經(jīng)口進食前，需練習吞咽方法和采取適宜的進食體位，如右半喉切除者取左側(cè)臥位進食，以減少誤咽；食物宜選擇密度均勻、有一定粘性、不易松散、不在粘膜上殘留的食物，如：饅頭、面片、面包、米粉等，勿食水分較多的食物，每次進食量需由少至多。 【出院健康教育】 1. 您的休養(yǎng)環(huán)境應安靜舒適，保持室內(nèi)適宜的溫濕度（必要時請您準備空氣加濕器），注意通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免感冒；勿在空調(diào)房或開紅外線暖氣爐的房內(nèi)停留過久，干燥的空氣易使痰液干結(jié)。 2. 保持良好的心理狀態(tài)，戒煙戒酒，適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，增強自信心，保持愉快心情有利于疾病的康復。 3. 加強營養(yǎng)，少量多餐，避免食用辛辣刺激的食物，食物由少到多、由干到稀，逐步恢復正常飲食。注意保持大便通暢。 4. 帶氣管套管出院者，需進行氣管切開處的護理。氣管套管護理步驟： (1)將氣管內(nèi)套管缺口旋轉(zhuǎn)至外套管卡口處，固定外套管，順其弧度將內(nèi)套管輕輕取出。 (2)換下的氣管套管，用小毛刷徹底清洗內(nèi)外壁，對光檢查沒有痰痂殘留后放入容器內(nèi)，煮沸消毒30min，晾干后放入氣管套管內(nèi)，并卡住外套管，防止內(nèi)套管脫落。 (3)屏住呼吸，由家人手持消毒好的氣管內(nèi)套管，將其順弧度輕輕插入氣管套管內(nèi)。 (4)不能隨意松解氣管套管系帶，系帶松緊度以系帶與頸側(cè)皮膚間能放入1指為宜，外套管不可自行取出。 (5)用無菌棉簽蘸75%酒精消毒氣管造口周圍皮膚，注意擦凈痰液。酒精不宜過多，避免直接滴入氣管內(nèi)。 (6)洗雙手并擦干，由家人或自己照著鏡子將無菌氣管墊墊于氣管套管與造口皮膚之間，并用膠布固定。注意動作輕柔準確，減少不良刺激。 (7)氣管內(nèi)套管視咳痰量及粘稠度清洗煮沸消毒1～2次/天，氣管墊每日更換1～2次。系帶每月到醫(yī)院更換一次。 (8)如出現(xiàn)呼吸困難應及時取出內(nèi)套管，并清洗內(nèi)套管，或到醫(yī)院檢查。 5. 不可下水游泳，以防水吸入氣管致窒息。外出時穿高領(lǐng)衣服以保暖和增加空氣溫度，防止異物、粉塵落入氣管造口內(nèi)，但切勿蓋住氣管切口。盡量避免去人多、塵大的地方?？捎眉啿蓟驓夤芮虚_罩遮蓋以防異物進入氣管。 6. 掌握濕化氣道和增加空氣濕度的方法，可配空氣加濕器，勿在空調(diào)房或開紅外線暖氣爐的房內(nèi)停留過久，干燥的空氣易使痰液干結(jié)，造成堵管的危險。 7. 出現(xiàn)呼吸不暢或呼吸困難的處理方法：①內(nèi)套管痰痂堵塞：將內(nèi)套管取出清洗消毒。②如呼吸困難仍不能緩解考慮外套管堵塞或脫管，可拿紙巾或棉絮放置氣管套管口判斷有無氣流通過，無氣流說明外套管堵管或脫管，請立即撥打120就醫(yī)。 8.復查時間：出院后一周及間隔二周、一個月各復查一次，半年內(nèi)1月/次，半年后3月/次。經(jīng)常進行自檢，如有不適或頸淋巴結(jié)腫大隨時復查。 七、全喉切除手術(shù)圍手術(shù)期注意要點 【術(shù)前準備】 1. 術(shù)前必須戒煙，因為吸煙可刺激呼吸道，引起支氣管炎，使呼吸道分泌物增多，術(shù)后咳嗽會加重傷口疼痛，并易導致肺炎等并發(fā)癥。 2. 術(shù)前做好清潔牙齒工作，保持口腔清潔。 3. 術(shù)后因暫時性或永久性喪失發(fā)音功能，為了便于交流，請您備好紙、筆或通過手機書寫短信。亦可學習一些簡單的手勢來表達自己的意圖。 4. 術(shù)前1天晚上您要沐浴、洗頭、剃須、剪指甲及更換干凈的病服。沐浴時注意保暖及預防感冒。因為您的手術(shù)方式為全麻，所以您在術(shù)前晚上12點后要禁食，凌晨2點后禁飲（或遵麻醉師醫(yī)囑）。如術(shù)前晚難以入睡者，可請示醫(yī)生是否需要服鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證良好的睡眠。 5. 飲食要求:術(shù)前進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、豆類、肉類、魚類、蔬菜、水果等。避免辛辣、干硬、粗糙的實物。 6. 皮膚準備：術(shù)前一天，男性者剃干凈胡須，如行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，護士會給您剃掉耳后發(fā)際上 3cm頭發(fā)。 7. 用物準備：請您或家屬準備質(zhì)量好的衛(wèi)生紙、全營養(yǎng)素（如安素等）或奶粉與即食米粉、2個帶蓋杯子、礦泉水、2個水墊等，識字者需備好紙筆或?qū)懽职濉? 【術(shù)晨準備】 1. 手術(shù)當日晨起仍需要繼續(xù)禁食禁飲，可進行刷牙、漱口、洗臉，注意勿咽下漱口水等，保持空腹狀態(tài)。 2. 洗漱完畢，請取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、飾品、手表及貴重物品交家屬保管。女性者手術(shù)當日不得化妝及涂抹指（趾）甲油，并脫掉內(nèi)衣。 3. 并按醫(yī)生的要求準備術(shù)中用物放于床頭柜：如X線片、CT片等。 4. 術(shù)晨護士會根據(jù)醫(yī)囑給您進行清潔灌腸、留置胃管及尿管，操作過程中可能引起不適，請配合護士的工作。 【術(shù)后須知】 1. 體位與活動：全麻手術(shù)返回病房6h內(nèi)護士會給您取去枕平臥的體位。清醒6h后可將床頭抬高30～45°，頭頸部需保持輕度前傾，不能向后仰，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。也不要過度伸展及左右活動頸部。術(shù)后第一天開始可在床上活動，在您想坐起或翻身時，先用手托住頸后部，并注意保持頸部前屈位。在體力、病情允許的情況下，應盡早下床，并開始在室內(nèi)活動，下床時動作緩慢，勿急躁，走路扶著床緣或欄桿走，防止摔倒。每天下床活動2～3次，每次15～20min，以后可根據(jù)自己的情況逐漸增加活動范圍和量，直至恢復正常。 2. 手術(shù)當日返回病房時需要給您持續(xù)低流量吸氧及心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，請您配合。頸部敷料保持固定，勿沾水；在您經(jīng)口或全喉管咳出痰液時，家屬可用紙巾協(xié)助清理干凈。 3.保持口腔清潔：您在術(shù)后需要將口中分泌物及時吐出，不能咽下，以免分泌物中的細菌污染手術(shù)切口，引起感染。加強口腔衛(wèi)生，護士術(shù)后會給您進行口腔護理，在早晚及注食后需漱口，保持口腔清潔。 4.飲食： （1）術(shù)后10-15天需經(jīng)胃管進食，保持胃管的固定通暢十分重要，護士會定期更換固定胃管的膠布，如膠布有松脫及時通知護士進行更換，在翻身或下床活動時，避免牽拉胃管，以免胃管脫出。在咳嗽劇烈時，注意用手固定好鼻部端的胃管，防止將胃管咳出。 （2）術(shù)后24h內(nèi)鼻胃管要進行胃腸減壓（暫時不能經(jīng)鼻胃管注食），護士會根據(jù)醫(yī)囑給您進行靜脈輸液補充營養(yǎng)。24h后，在胃腸功能恢復正常時，可開始經(jīng)鼻胃管注入鼻飼全流食。營養(yǎng)科醫(yī)師會指導您的家人了解合理的飲食搭配及每日需要量。每日需注食4-6次，每次注食前，家屬需要同時備好一杯溫開水和一杯調(diào)好的鼻飼全流食，由護士來進行注食的工作。在注食后，需取半臥位30分鐘，請勿在注食后立即躺下，防止發(fā)生食物反流和嘔吐。 （3）鼻飼飲食時間一般為10～14 d。如傷口愈合良好,護士會給您拔除胃管，可經(jīng)口進食全流質(zhì)飲食。飲食要求：多飲水，多進食高蛋白、高維生素食物，避免辛辣刺激性食物，進食時要注意細嚼慢咽，避免大口食物吞咽。飲食要緩慢過渡，從流食-半流食-軟食-普食，大概出院后1個月左右過渡到普食。 5.負壓引流管：頸部負壓引流管目的是為了引流出手術(shù)部位的血液、滲液等，以促進手術(shù)傷口的愈合。保持引管管的固定通暢十分重要，護士會妥善固定好引流管，請您在翻身或起床活動時，注意保持引流管的固定與通暢，避免牽拉或壓迫、反折引流管，防止引流不暢或脫管的發(fā)生。若24h引流管的引流量不超過10ml，醫(yī)生會根據(jù)情況給您拔除術(shù)部引流管。 6.全喉管的護理：留置的全喉管是您術(shù)后呼吸的唯一通道，保持全喉管的固定及通暢十分重要，請您及家人勿遮蓋全喉管，勿自行解除全喉管的系帶，勿使用棉簽或紙巾伸入全喉管內(nèi)擦拭痰液，以免異物進入氣管，全喉管內(nèi)的分泌物不能有效咳出時，護士會及時為您進行吸痰，以保持呼吸道的通暢。有不適時及時報告醫(yī)護人員處理；為了防止異物落入氣管內(nèi)，全喉管前會蓋一個單層紗布，請您勿自行摘除。痰液弄臟紗布時可隨時更換。 7. 進行有效咳痰的方法：先深呼吸3次后，深吸一口氣后、屏氣3～5秒，再用適當?shù)牧饪瘸?，同時可用手輕輕按壓傷口，以減輕疼痛。每天家屬定時配合拍背以促進排痰。 8. 語言交流方面：您可用形體語言或文字表達自己的情感和要求。也可以用準備好的紙筆或手機書寫短信進行交流，出院后可配備電子喉或練習食管發(fā)音。 9. 訓練食管發(fā)音：應在傷口愈合后進行，先咽下一口氣流存在食管內(nèi)，然后慢慢排出并發(fā)呃音動作，注意腹部、胸部動作及食管咯氣動作和口形動作有機協(xié)調(diào)配合起來，即可發(fā)出音。 10.并發(fā)癥的觀察要點： (1)出血：表現(xiàn)為引流管內(nèi)短時間引流出較多鮮紅色液體、氣管套管內(nèi)持續(xù)吸出新鮮血液、切口敷料浸濕。此時您需臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，頸部制動；醫(yī)生會給您更換敷料，并局部加壓包扎，使用止血藥物，在保守治療無效時，需再次行手術(shù)治療。 (2)咽瘺：表現(xiàn)為局部傷口紅腫，愈合不良，有唾液漏出，分泌物有臭味；引流管內(nèi)引流出白色液體或鼻飼營養(yǎng)液。醫(yī)生會加強局部換藥，保持局部敷料清潔干燥；頸部給予局部加壓包扎，必要時予瘺口持續(xù)封閉式負壓引流，請您理解并配合；同時要禁食、水，及時吐出口腔內(nèi)分泌物，切不可咽下；促進瘺口愈合。 【出院健康教育】 1. 您的休養(yǎng)環(huán)境應安靜舒適，保持室內(nèi)適宜的溫濕度（必要時準備空氣加濕器），注意通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免感冒；勿在空調(diào)房或開紅外線暖氣爐的房內(nèi)停留過久，干燥的空氣易使痰液干結(jié)。 2. 保持良好的心理狀態(tài)，戒煙戒酒，適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，增強自信心，保持愉快心情有利于疾病的康復。 3. 定期更換全喉管：因氣管造瘺口是您呼吸的唯一通道，出院后需放置全喉管半年左右，保持全喉管的通暢十分重要，一旦全喉管堵塞，將會阻斷您呼吸的唯一通路，危及生命安全。所以全喉管的護理非常重要，每1～2日更換一次全喉管?？梢杂杉覍賻兔Γ部梢宰约赫罩R子操作。 第一步，先將備用的全喉管煮沸消毒30min后晾干并系好系帶。 第二步，將全喉管順著弧度從氣管造瘺口取出。 第三步，清洗雙手并擦干，屏住呼吸，由家人或自己照著鏡子，手持消毒好的全喉管，將其順弧度輕輕插入氣管造瘺口內(nèi)，插入過程中可能會咳嗽，咳嗽時注意用手固定好全喉管，避免將全喉管咳出。系好系帶，松緊度以系帶與頸側(cè)皮膚間能放入1指為宜。 第四步，將換下的全喉管，用小毛刷徹底清洗內(nèi)外壁，對光檢查沒有痰痂殘留后放入容器內(nèi)，煮沸消毒30min，晾干后備用。 4. 每日2次更換氣管切開處敷料，污染隨時更換，保持氣管造瘺口周圍皮膚的清潔。 5. 飲食要求：多飲水，多進食高蛋白、高維生素食物，避免辛辣刺激性食物，進食時要注意細嚼慢咽，避免大口食物吞咽。飲食要緩慢過渡，從流食-半流食-軟食-普食，大概出院后1個月左右過渡到普食。 6. 不可下水游泳，以防水吸入氣管致窒息。外出時穿高領(lǐng)衣服以保暖和增加空氣溫度，防止異物、粉塵落入氣管造瘺口內(nèi)，但切勿蓋住氣管造瘺口。盡量避免去人多、塵大的場所。套管口用紗布或氣切防塵罩覆蓋，以防異物進入氣管。 7. 出現(xiàn)呼吸不暢或呼吸困難的處理方法：①全喉管痰痂堵塞：將全 喉管取出清洗，并放入新的全喉管。②其他原因：及時就近就醫(yī)。 8. 定期復查：出院后一周及間隔二周、一個月各復查一次，半年內(nèi)1 月/次，半年后3月/次。經(jīng)常進行自檢，如有不適或頸淋巴結(jié)腫大隨 時復查。2021年01月15日4431
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 喉癌術(shù)后的注意事項啊，因為喉癌術(shù)術(shù)后呢，有很多。 呃，需要我們大夫來給我們病人來講的一些注意事項，那呃，后來術(shù)后到底要注意些什么呢，第一個呢就是。 最重要的就是復查。 因為好多呢，包括現(xiàn)在疫情呢，好多人耽誤了復查耽誤復查之后呢，可能會避免那個早期復發(fā)的可能很好的能處理，但是呢，等到來了以后呢。 因為病變范圍很大，很可惜很痛心吧。 這個復查很重要，但復查呢。 大夫呢，有各種各樣的要求，那我呢建議呢前半年呢，后來術(shù)后不管怎么樣，一個月復查還是比較好后半年呢，倆月一次這個復查呢，除了看病以外呢，讓病友們能看到自己的手術(shù)大夫。 對他很重要，他覺得有大夫關(guān)心他，所以。 家里人呢，不要怕麻煩一定要按時的進行復查。 第二個呢，就是正常的飲食啊，因為喉癌這種呢。 術(shù)后呢飲食呢，應該是高蛋白的，嗯，高能量的這種飲食呢，對愈后呢，會越來越好，所以飲食也好，呃，這方面呢，不用特別的忌諱。 第三個呢，適當?shù)倪\動，因為好玩術(shù)后呢，有的人呢，覺得自己得了病了，就不敢鍛煉身體了，實際上是不對的身體越強，這個。 抗病的能力越強。 所以要鍛煉身體，第四個呢，就是要樂觀2020年11月24日990
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陳仁輝副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 喉具有呼吸、吞咽和發(fā)音三大功能，喉癌患者術(shù)后康復實際上就是這三大功能的恢復。 喉癌常有開放切除和經(jīng)口支撐喉鏡激光切除兩大類手術(shù)。 其中激光切除主要針對早期喉癌，患者術(shù)后第一天就可以恢復半流質(zhì)飲食，因為沒有氣管切開，呼吸功能也正常如故。由于切除了部分聲帶，術(shù)后發(fā)音沙啞無力，但一般在術(shù)后兩周到一個月左右就可恢復部分嗓音，足以日常交流。 但開放手術(shù)，主要是部分喉切除患者，也即是常說的保喉患者，術(shù)后康復相對比較緩慢。這里主要講述喉部分切除術(shù)后康復需注意哪些：一、術(shù)后住院期間： 喉癌術(shù)后一般需要住院觀察9-12天，這段時間，由于氣管切開，留置氣管套管，患者咳嗽比較嚴重。對于咳嗽，主要還是一個適應的過程，隨著傷口修復，誤吸及返流減少，一般在術(shù)后一周左右，患者咳嗽可大大緩解。同時，我們在5-7天，會給患者更換更便于咳痰的金屬氣管套管，可有效減少咳嗽。 住院期間第二問題就是進食。由于術(shù)后留置鼻飼管，術(shù)后第一天開始護士會開始經(jīng)鼻飼管給患者進食，鼓勵小量多餐，多給蛋白粉，以補充營養(yǎng)，促進康復。一般部分喉切除患者，會在術(shù)后10-12天，根據(jù)術(shù)中修復的情況，讓患者嘗試經(jīng)口進食團塊食物，如果不嗆咳，就可以拔除鼻飼管，改經(jīng)口進食。先進團塊固體飲食，繼而半流食飲食，最后流質(zhì)飲食。同時，患者可以出院。二、出院后到術(shù)后第一個月門診第一次復診： 出院時患者保留氣管套管，以保證氣道通暢安全?；颊呋丶液?，要按照住院期間的要求，每天更換兩次氣管套管的內(nèi)管芯，以避免痰痂堵塞氣管套管，引起窒息。另外，在家建議使用霧化器，保持空氣濕度。術(shù)后第一個月復診，做纖維喉鏡或喉動態(tài)鏡檢查，看皮瓣情況，及喉結(jié)構(gòu)是否適合拔出氣管套管。如果患者康復良好，我們會給個栓子讓患者在家堵管1-2天后，住院拔除套管，并觀察一晚。若無呼吸困難，就度過第二個難關(guān)。三、后續(xù)門診隨訪： 拔除氣管套管后，患者基本恢復正常生活，聲音雖然較常人沙啞一些，但可滿足日常交流。后續(xù)要求每三個月回醫(yī)院隨訪一次，每次復診會做纖維喉鏡或喉動態(tài)鏡檢查，嗓音評測，其中每半年復查一次喉磁共振。術(shù)后兩年后，改為每半年隨訪一次。 最后，對于全喉切除患者，喉切除后，氣道和消化道分開，術(shù)后反而不出現(xiàn)誤吸嗆咳。我們會在術(shù)后12-14天，做食道泛影葡胺造影檢查，若無漏，就拔除鼻飼管，恢復經(jīng)口進食。全喉術(shù)后嗓音可以通過電子喉，或食道音得以恢復，可以滿足日常簡單口頭交流。2020年06月28日9217
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2020年01月06日1807
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，全厚的病人呢，做完手術(shù)以后呢，呃，這個造瘺口的護理很重要，嗯，有幾個問題第一個呢，就是說那個我們遭路口呢，因為恩缺少了鼻腔這個環(huán)節(jié)呢，這個器官里面就會很把空氣吸進去就會很干這干的過程中呢就會有些干痂，那么怎么護理呢，第一個呢，我們也可以用一個像里邊噴鹽水，這種辦法你看這鹽水噴啊，包括他這個時候有的時候最早的時候可以滴進去的鹽水，嗯，第二個呢，就是在家里邊呢，要是這個潮濕的一個環(huán)境的潮濕的環(huán)境呢，就可以那個呃，使得造瘺口呢，感覺要舒服點，否則干加進去很難受，所以呢全部的病人呢，血，第二個問題呢，什么時候那個拔掉那個君書館呢，一般情況下是八個月到一。2019年10月21日2044
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在我國約占全身腫瘤的1%～2%,占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%。其治療方法以手術(shù)治療為主。癌癥的發(fā)生會人感到非?？謶?，因為癌癥會威脅人的生命。但是喉癌患者也不要太悲觀消極，因為現(xiàn)代的醫(yī)學科技發(fā)達。有很多的癌癥也是可以得到康復的，所以應該增強治療的信心，采取早發(fā)現(xiàn)早治療的原則，及時治療才能有效的控制病情。手術(shù)后的家庭護理是相當重要的。1.學會護理造口的操作方法全喉切除術(shù)后患者因術(shù)后長期帶管，出院后患者和家屬應掌握基本的氣管套管的護理和清洗消毒知識，如：每日自行檢查固定氣管套管系帶的松緊度是否適宜，常對套管周圍的皮膚進行有效的消毒并及時更換氣管套管口的敷料。每周定時取出氣管套管內(nèi)管，徹底清洗，尤其是管內(nèi)需以毛刷刷洗干凈，保持內(nèi)管的通暢，清洗后煮沸消毒，消毒完成待套管冷卻后重新放置回病人喉部。2.剃須時的注意事項當男患者刮胡須時，應該記住手術(shù)后數(shù)月內(nèi)頸部皮膚可能會有麻木感，為避免刮傷，最好使用電動剃須刀，直到頸部皮膚感覺恢復正常。3.氣管造口的遮蓋大多數(shù)患者在治療后會繼續(xù)使用氣管造口遮蓋，這些遮蓋物如圍巾、領(lǐng)帶，以及特制的圍兜，既有用又美觀，還能保持套管內(nèi)外的濕潤。喉切除者可能對灰塵和煙霧敏感，這些遮蓋物還可過濾吸入的空氣。要注意造口的圍兜可能會因噴嚏或咳嗽排出的分泌物黏住患者。4.注意保持環(huán)境濕度因經(jīng)氣管套管呼吸，改變了原有的呼吸方式，上呼吸道的加濕和調(diào)溫過程被生硬的改變，患者在呼吸過程中就會喪失大量的水分和溫度，這就會引起氣管支氣管內(nèi)粘膜干燥，表面形成干痂，因此，剛出院的患者可在居室內(nèi)保持適宜的溫度(18～22℃為宜)和濕度(相對濕度60%～80%)。以生理鹽水濕紗布覆蓋氣管導管口,增加吸入氣體的濕度并防止異物的吸入。以生理鹽水進行氣管內(nèi)定期滴藥，以達到氣管內(nèi)間斷濕化的目的。如氣管內(nèi)有痰可酌情增加每日氣管內(nèi)滴入的次數(shù)和每次滴入量，同時氣管內(nèi)滴入抗生素及化痰藥。待日久患者逐漸適應周圍的空氣溫度和濕度后，可逐漸減少氣管內(nèi)滴藥及居室的加濕和保溫。即使患者已經(jīng)適應了周圍環(huán)境的變化，也盡量少到人群密集的地方,防止交叉感染。5.選擇適當?shù)倪\動方式喉切除術(shù)后患者不能控制自己的呼吸，所以過度用力和重體力活可能比較困難。而且喉切除患者應放棄游泳和水上滑板一類的運動，除非他們經(jīng)過特殊訓練和有相應的裝備，因為水可通過造口進入氣道或肺，這是很危險的。當淋浴或刮胡須時應戴一種特制的塑料造口保護罩以防止水進入造口。6、術(shù)后發(fā)音的指導術(shù)后失音是患者憂慮、孤獨的重要因素,因此重要的是讓患者樹立信心,指導患者反復練習無喉發(fā)音。從單音節(jié)字開始練習,進而發(fā)重疊音,如“一一、二二”等,逐漸增加到雙音節(jié)字、詞、短語等,要以日常用語為主,以增加患者的學習興趣?？芍笇Щ颊邔W用食管儲氣,使空氣經(jīng)食管入口,利用吸氣、呼氣的協(xié)調(diào)動作和肺內(nèi)壓力完成發(fā)音。也可幫助患者選用人工喉或借助發(fā)音工具等。多為患者提供鍛煉的機會,增強與他人交流的信心。7.心理護理喉癌術(shù)后患者由于生活方式的改變以及對喉癌的認識不足，常有一種悲觀失望、煩躁易怒、怨天尤人的心理,對生活失去了信心,有些甚至有過激行為。因此,家屬可根據(jù)患者的心理狀態(tài),和文化水平,及時地予以心理疏導,做好安慰和解釋工作,尊重病人,盡可能滿足患者的合理要求。教會患者一些交流溝通的技巧,如筆談、手勢、圖片等,減輕患者的心理負擔,消除病人的緊張恐懼的情緒,增強病人的安全感,擺脫悲觀情緒困擾,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時為患者建立一種有利于康復的社會環(huán)境,鼓勵患者樹立信念,用掌握的發(fā)音方法和發(fā)音工具進行交流,表達思想,不斷提高生活質(zhì)量。2019年09月21日2556
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 喉部腫瘤呢，當進行了二氧化碳激光治療的時候呢，呃病人呢，會感覺呢，哎，很快就做完手術(shù)了，很快就回病房了，而且那個兩三天以后呢，恩。 也沒有什么特別的不舒服啊，就可以就覺得是不是該出院了是的，可以早一點出院，因為喉部的手術(shù)呢，呃，激光手術(shù)呢，創(chuàng)傷很小的，在很多地方呢，都采取了一日門診的辦法，早上做晚上走，那時候我們注意些什么呢，當然還是要在至少半個半個星期呃半個月的時間里邊兒注意是不是。 出血咳嗽的時候要控制一下，當然呢，還要看看那個是不是又突然的水腫引起的呼吸困難，那時候呢，早點來看待，看大夫就能及時的發(fā)現(xiàn)，呃房費，防患于未然嘛。2019年09月19日3009
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頸淋巴清掃術(shù)后護理 一，一般術(shù)后護理 1，生命體征監(jiān)測：予以吸氧2~3L/min，密切觀察患者神志、面色、血壓、脈搏和呼吸，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察傷口輔料滲血、滲液情況，觀察患者睡眠情況。2，體位：術(shù)后6h去枕抬高床頭15°臥位，生命體征平穩(wěn)后抬高床頭30°~45°半臥位，以利于頭部靜脈回流和負壓引流。3，引流管的護理： （1）持續(xù)負壓吸引：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，創(chuàng)面較大，滲出液較多，同時也易出現(xiàn)出血和乳糜瘺，須予以持續(xù)的負壓吸引，壓力為：-125~-200mmHg，并經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢。 （2）引流液的觀察：24h內(nèi)應密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，同時觀察引流瓶內(nèi)有無血凝塊形成，以便及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。如果每小時血性引流液量超過100ml，色深，有凝血塊形成，則提示有活動性出血，應立即通知醫(yī)生，并做好再次手術(shù)準備。正常情況下引流液的顏色逐漸變淡即暗紅-深紅-淡紅。48~72h后引流液小于20ml即可考慮拔除引流管。 （3）妥善固定：妥善固定引流管，預留一定長度，利于患者翻身。每天更換引流瓶，正確記錄引流量。 4，飲食：高熱量、高蛋白、豐富維生素、清淡、低脂飲食。 二、并發(fā)癥的觀察和護理 1，出血 （1）原因：主要為血管結(jié)扎線松脫或電凝、超聲刀凝閉的血管重新開放，常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為切口腫脹，局部皮膚發(fā)紫，引流量突然增多，1h引流量可超過100ml，色深且有凝血塊，多為活動性出血。有時出血量大迅速形成血腫引流液也可減少。 （3）處理：通知醫(yī)生，及時清創(chuàng)止血。 2，乳糜瘺 （1）原因：主要是由于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中胸導管或右淋巴導管及其分支結(jié)扎不完善或術(shù)后開放，發(fā)生乳糜液或淋巴液外漏。 （2）臨床表現(xiàn)：發(fā)生在術(shù)后2~3d，外漏的液體逐漸增加，液體呈乳白色、淡黃色、均勻、無臭。 （3）處理：一旦發(fā)現(xiàn)乳糜瘺，應予以持續(xù)負壓吸引，壓力為-500~-400mmHg（或遵醫(yī)囑），局部加壓包扎或用沙袋局部壓迫。如果乳糜液量多且超過1周不愈或量持續(xù)增加（如超過1000ml/d），可行手術(shù)探查結(jié)扎。乳糜瘺期間，囑患者無脂飲食。 3，低鈣血癥 （1）原因：甲狀腺手術(shù)特別是Ⅵ區(qū)清掃術(shù)時造成甲狀旁腺切除、挫傷或甲狀旁腺的血供障礙，多在雙側(cè)手術(shù)后出現(xiàn)，發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)：輕者出現(xiàn)手足麻木和僵硬感，重者手足抽搐。 （3）處理：急查血鈣、血磷，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈補鈣逐漸轉(zhuǎn)為口服鈣劑。 4，上頸部腫脹 （1）原因：可能與術(shù)中牽拉胸鎖乳突肌、損傷性淋巴水腫、感染等因素有關(guān)。 （2）臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)。 （3）處理：局部用75%乙醇（酒精）濕敷或金黃散外敷。 5，神經(jīng)功能障礙 （1）喉上神經(jīng)損傷：術(shù)后患者出現(xiàn)嗆咳，易引起誤吸。采用抬頭進食、低頭吞食的姿勢，盡量以干食為主可緩解嗆咳，同時密切觀察有無誤吸情況發(fā)生。 （2）喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，有時也有嗆咳，口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺（彌可保）等，少講話多休息，一段時間后會有所恢復。 （3）副神經(jīng)功能障礙：根治性頸淋巴清掃術(shù)切除了支配斜方肌的主要神經(jīng)—副神經(jīng)，可引起“肩臂綜合征”。保留副神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)患者術(shù)后同樣存在肩功能損傷問題，其發(fā)生率為25%~57%。因此術(shù)后應及時進行肩部功能鍛煉，減緩甚至避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。 三，肩部功能鍛煉 頸淋巴清掃術(shù)會導致不同程度的肩功能障礙，且肩功能障礙的嚴重程度與頸清掃術(shù)的手術(shù)范圍呈正相關(guān)。術(shù)后的肩功能鍛煉是為了防止和減輕創(chuàng)口深淺組織間隙粘連的不適感。增加肩關(guān)節(jié)的活動度，減少肌肉萎縮和減輕自主癥狀，鍛煉胸大肌、胸鎖乳突肌、上肢及背部等肌群的力量，使上肢運動功能及早得到恢復。 1，肩功能鍛煉操 （1）握拳運動：術(shù)后6h全麻清醒后開始做患側(cè)五指同時握拳動作，4個8拍，3次/d。 （2）上臂運動：術(shù)后第一天上肢鐘擺樣前后左右擺動，4個8拍，3次/d。 （3）前臂運動：術(shù)后第二天健側(cè)上肢幫助患側(cè)完成上舉、屈肘、屈伸腕部等被動關(guān)節(jié)活動，4個8拍，3次/d。 （4）肩關(guān)節(jié)運動：術(shù)后第三天用體操棍幫助患側(cè)完成側(cè)前平舉、側(cè)平舉、后伸、肩內(nèi)收、肩內(nèi)旋、肩外旋，4個8拍，3次/d；鍛煉中需注意雙側(cè)肢體共同用力，避免患側(cè)與健側(cè)肩部差別。 （5）頸部運動：術(shù)后第六天進行頸部活動，包括前屈、后仰及左右側(cè)彎，以30°為宜，左右旋轉(zhuǎn)順序是：前-左-后-右，再反向旋轉(zhuǎn)。8個8拍，3次/d。開始做時宜緩慢，不要過渡用力，頸部要盡量放松，肌肉不宜緊張。 2，功能鍛煉注意事項 （1）出院前向患者說明持續(xù)肩功能鍛煉的重要性，出院后至少堅持鍛煉3個月，以達到肩部功能的恢復。 （2）患者進行康復訓練時，疼痛和腫脹是最常見的問題，應盡量避免或減輕此類問題，訓練時應循序漸進，每次練習以稍感肌肉酸脹、疲勞為度。 （3）訓練后進行充分的放松和休息，每晚可進行局部熱敷促進血液循環(huán)、減輕腫痛。若發(fā)生劇烈疼痛且30min內(nèi)不緩解、傷口裂開、突然腫脹，應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心（301醫(yī)院）口腔科陳鵬、魏博醫(yī)師2019年06月24日12354
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