一、術(shù)前：下肢肌力練習(xí)：提踵、彈力繩、靜蹲、伸膝抗阻等練習(xí)，1-2次/天，10-15分鐘/次。二、術(shù)后1.每天抬高患肢、活動(dòng)腳趾＞5分鐘/每小時(shí)（術(shù)后兩周內(nèi)尤為重要，防止足踝水腫，切記）；2.每天行股四頭肌等長收縮練習(xí)、直腿抬高、伸膝抗阻練習(xí)、腘繩肌力量練習(xí)等＞5分鐘/每小時(shí)，膝關(guān)節(jié)全角度屈伸練習(xí)2-3次/天，5-10分鐘/次，足踝前后左右抗阻練習(xí)在術(shù)后1-2周開始練習(xí)；3.拄拐下地非負(fù)重行走（注意：需要根據(jù)具體手術(shù)方式來決定開始負(fù)重時(shí)間，韌帶修補(bǔ)及重建術(shù)后2周開始部分負(fù)重，術(shù)后3-4周完全負(fù)重；軟骨微骨折術(shù)后4周開始部分負(fù)重，術(shù)后6-8周完全負(fù)重）；4.冰敷踝關(guān)節(jié)4-8次/每天，15—20分鐘/次（如果輔料包扎厚可延長冰敷時(shí)間）；5.踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)從術(shù)后第3天開始，1-2次/天，5-10分鐘/次圖12）。（注意：韌帶修復(fù)重建：主要練習(xí)背屈功能！足踝旋后內(nèi)翻功能術(shù)后6周開始練習(xí)，力求角度有所改善即可。軟骨修復(fù)手術(shù)：從一開始就可以行全角度功能恢復(fù)練習(xí)。如果即行韌帶修復(fù)重建又行軟骨修復(fù)手術(shù)，按韌帶修復(fù)手術(shù)的功能練習(xí)計(jì)劃進(jìn)行）；6.力量練習(xí)和理療項(xiàng)目包括：提踵、彈力繩、水療法、功能運(yùn)動(dòng)和本體感覺練習(xí)，在術(shù)后6周開始。騎自行車和游泳在術(shù)后6-8周進(jìn)行。韌帶修補(bǔ)重建：術(shù)后12-24周逐漸恢復(fù)專項(xiàng)體育訓(xùn)練，術(shù)后5-6個(gè)月開始競技體育運(yùn)動(dòng)。軟骨修復(fù)：術(shù)后半年恢復(fù)專項(xiàng)體育訓(xùn)練，術(shù)后1年開始競技體育運(yùn)動(dòng)；7.術(shù)后前2個(gè)月每兩周返院復(fù)查，即時(shí)了解恢復(fù)情況。術(shù)后3個(gè)月、半年、1年返院復(fù)查核磁。注意事項(xiàng)：1.本計(jì)劃按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2.功能練習(xí)中疼痛是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平，則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。3.肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷視自身情況而定，且應(yīng)同時(shí)練習(xí)健側(cè)。肌力的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，必須認(rèn)真練習(xí)，爭取每次練習(xí)到力竭。4.除手術(shù)肢體制動(dòng)保護(hù)外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿等）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。5.早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)，力求角度有所改善即可。6.活動(dòng)度練習(xí)后即予冰敷15—20分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷。7.關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復(fù)正常腫脹才會(huì)逐漸消退。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)動(dòng)損傷中非常常見，其中最常見的是踝的旋后損傷，即踝外側(cè)副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。所謂旋后損傷，事實(shí)上是一個(gè)聯(lián)合動(dòng)作，包括踝的內(nèi)旋、跟距舟關(guān)節(jié)內(nèi)翻及前足內(nèi)收，在損傷過程中很難徹底分開。在運(yùn)動(dòng)中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時(shí)踩別人腳上，或在運(yùn)動(dòng)中腳被踩被絆等都可能產(chǎn)生足旋后的動(dòng)作，造成踝的外側(cè)韌帶損傷。大多數(shù)患者，都因?yàn)轷着鬀]有骨折，而忽視了踝外側(cè)副韌帶損傷的處理，導(dǎo)致踝反復(fù)扭傷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；長期以往還會(huì)造成軟骨的退變和骨性關(guān)節(jié)炎。1、踝外側(cè)副韌帶損傷后有什么表現(xiàn)？如果患者有明顯的踝旋后受傷史，損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，走路和活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)最明顯，應(yīng)該考慮外側(cè)副韌帶損傷的可能性。傷后若沒有及時(shí)冰敷、加壓包扎，踝關(guān)節(jié)外側(cè)迅速出現(xiàn)局部腫脹，并延伸到踝關(guān)節(jié)前部。傷后兩三天，踝關(guān)節(jié)外側(cè)的淤血青紫最明顯。查體時(shí)壓痛點(diǎn)主要在距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位，被動(dòng)將足旋后時(shí)外側(cè)疼痛加重。抽屜試驗(yàn)陽性考慮外側(cè)副韌帶為完全斷裂。內(nèi)翻試驗(yàn)陽性說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。圖踝關(guān)節(jié)扭傷體格檢查。（A）抽屜實(shí)驗(yàn)；（B）內(nèi)翻試驗(yàn)。X線片可以發(fā)現(xiàn)外踝尖有無撕脫骨折，內(nèi)翻應(yīng)力位X線可以了解外側(cè)踝穴有無增寬。核磁共振檢查對(duì)韌帶斷裂的程度有重要的診斷意義。圖踝關(guān)節(jié)扭傷后核磁共振顯示距腓前韌帶損傷（左圖箭頭）、跟腓韌帶損傷（右圖箭頭）和三角韌帶損傷（右圖三角形）。2、“腳扭傷了但是沒有骨折”還需要治療嗎？踝外側(cè)副韌帶撕裂的治療的目是要使患者盡快的、在最大程度上恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。對(duì)于新鮮斷裂的踝外側(cè)副韌帶，輕到中度的，可以采用非手術(shù)治療，但應(yīng)以石膏固定較穩(wěn)妥，1-2周后更換行走石膏或行走靴，然后使用護(hù)踝3周，效果較好。對(duì)于重度撕裂的韌帶損傷、關(guān)節(jié)存在明顯不穩(wěn)、或合并骨折，以及陳舊性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例，則需要手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當(dāng)韌帶從止點(diǎn)撕脫，難以直接縫合時(shí)，應(yīng)進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)有軟骨或骨軟骨損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，修整軟骨病灶、取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周，早期開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量以及本體感覺等康復(fù)訓(xùn)練。

一、概述踝關(guān)節(jié)扭傷屬于常見的運(yùn)動(dòng)損傷，即“崴腳”，容易出現(xiàn)在各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)過程中，如籃球、足球等，同時(shí)，如果學(xué)生在下樓梯、走不平整路面時(shí)不小心，都很有可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷。如早期處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)引起踝關(guān)節(jié)慢性疼痛關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，久之發(fā)展為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。?按損傷部位分為外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷、內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷、高位踝關(guān)節(jié)扭傷（下脛腓聯(lián)合損傷往往合并有骨折）。1、外翻位扭傷：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷：2、內(nèi)翻位扭傷發(fā)病率高：踝關(guān)節(jié)外側(cè)距腓前韌帶、跟腓韌帶與距腓后韌帶損傷：3、“梅西崴腳”為外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷距腓前韌帶、跟腓韌帶與距腓后韌帶損傷二、臨床病例“梅西崴腳”—踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷xxx女37歲左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位扭傷10月余?左踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹活動(dòng)障礙。入院診斷：左踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶跟腓韌帶損傷左踝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎??????????肌骨超聲：左踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶部分?jǐn)嗔?，跟腓韌帶損傷。MR：左踝關(guān)節(jié)距骨體剝脫性骨軟骨炎，距腓前后韌帶與跟腓韌帶損傷。三、手術(shù)方法1、切口2、探查距腓前韌帶跟腓韌帶疤痕化變薄松弛3、Chrisman-Snook術(shù)式（改良Elmslie手術(shù)）1/2腓骨短肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)和距下的穩(wěn)定性。在外踝后上2cm腓骨后緣縱行切口，保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露腓骨長肌將其向后牽開，辨認(rèn)腓骨短肌腱的腱腹交界處，腓骨短肌腱劈開一半，向上至腱腹交界處切斷返折。遠(yuǎn)端J切口，保護(hù)腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，切開腓骨長短肌腱鞘，向后牽開腓骨長肌腱，繼續(xù)游離劈開的腓骨短肌腱至第五跖骨基底附著處。在腓骨上靠近脛腓關(guān)節(jié)從前向后鉆一個(gè)大小適宜的骨隧道?？p線編織縫合腓骨短肌腱遠(yuǎn)斷端，移位肌腱從前向后穿過骨隧道，維持踝關(guān)節(jié)于中立位和足輕度外翻位。1）重建距腓前韌帶：拉緊肌腱，2-0韌帶線將肌腱縫合于鉆孔出口前端臨近的骨膜組織，用移植肌腱重建距腓前韌帶。若距骨上距腓前韌帶仍有殘端，將其牢固縫合于移植肌腱。向遠(yuǎn)后側(cè)顯露跟骨的外側(cè)緣，剝離骨膜顯露跟骨外側(cè)垂直方向的骨突。在骨突的前后部間隔1.5cm分別鉆一個(gè)與腓骨鉆孔大小相同的孔，用彎刮匙刮通兩孔形成骨隧道。2）重建跟腓韌帶：移植肌腱從后向前穿過跟骨隧道，移位肌腱與骨隧道兩端臨近骨膜軟組織縫合。移位肌腱從腓骨沿后下方向重建至跟骨，與跟腓韌帶走行一致，重建跟腓韌帶?；蛟诟穷A(yù)定鉆孔處錨釘固定縫合移位的腓骨短肌腱。腓骨短肌腱游離端較長可以將其反折至腓骨孔道前端與腓骨短肌腱自身縫合。3）修復(fù)伸肌支持帶最后將伸肌支持帶的淺層邊緣縫合于外踝骨膜上，以進(jìn)行加強(qiáng)。4）Chrisman-Snook術(shù)式（改良Elmslie手術(shù)）示意圖：四、術(shù)后處理1、術(shù)后處理：管型石膏固定6周；然后改為步行靴固定，功能康復(fù)訓(xùn)練；功能性支具4個(gè)月；穿外側(cè)足跟墊至少6個(gè)月。2、康復(fù)鍛煉：6周開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和腓骨肌肌力訓(xùn)練，腓骨肌肌力恢復(fù)至關(guān)重要。3、腓骨短肌鍛煉坐在地上，兩腳放平，在兩腳之間拉一根橡皮筋，然后兩腳向外用力分開，這種鍛煉方法能夠鍛煉到腓骨短肌肉。4、可以做勾腳訓(xùn)練：坐位，腿伸直，腳尖上勾，達(dá)到極限后維持10秒，然后緩慢放松5秒。5、踮腳訓(xùn)練此種鍛煉方法非常簡單，站立在原地腳尖踮起，反復(fù)如此就能夠鍛煉。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)2022.8.14于太原

1、認(rèn)清病情我們一生中可能經(jīng)歷過多次崴腳，而且一般是內(nèi)翻扭傷，但只有少數(shù)會(huì)造成韌帶撕裂，多傷及外側(cè)副韌帶（由距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶構(gòu)成），其中以距腓前韌帶損傷最常見，導(dǎo)致外側(cè)持續(xù)疼痛和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這個(gè)時(shí)候需要手術(shù)干預(yù)。2、手術(shù)必要性（1）改善癥狀：仍有疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（2）保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨退變：受傷后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，軟骨磨損加劇，踝關(guān)內(nèi)會(huì)代償性長很多“骨刺”，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退變加速，降低年長后的生活質(zhì)量。手術(shù)遠(yuǎn)期效果可延緩踝關(guān)節(jié)老化。3、手術(shù)安排術(shù)前一日，主治醫(yī)生向手術(shù)室提出申請(qǐng)，由手術(shù)室安排順序，一般幼兒和老人優(yōu)先。4.麻醉默認(rèn)腰麻（“半麻”），有感覺無痛覺。全麻除了費(fèi)用貴2-3千，其他方面更優(yōu)，如有需要可入手術(shù)室后告知麻醉師。5、術(shù)前準(zhǔn)備（1）入院后前兩天完善術(shù)前檢查，CT和X線有助于術(shù)前定位骨道；（2）術(shù)前當(dāng)晚護(hù)士囑咐禁食禁飲，術(shù)區(qū)備皮，畫手術(shù)標(biāo)識(shí)，高猛酸鉀片泡腳消毒；6、手術(shù)過程采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)長約60-90分鐘，主要處理以下幾大問題：（1）韌帶損傷：關(guān)節(jié)鏡下觀察到如果韌帶還有殘留結(jié)構(gòu)就緊縮縫合，原位錨釘固定在骨頭上；如果韌帶損傷時(shí)間過長被完全吸收或失去腱性結(jié)構(gòu)，就需要重建韌帶，重建的肌腱可以取自體肌腱（同側(cè)膝關(guān)節(jié)的腘繩肌腱，有創(chuàng)，不影響功能），或者選用異體肌腱（1萬元，醫(yī)保報(bào)銷90%，資費(fèi)1000元）。固定方式為可吸收生物釘兩端固定在骨頭上；（2）軟骨損傷：扭傷常伴有距骨軟骨損傷，一般先做微骨折手術(shù)：清理不平整軟骨面，打孔到軟骨下骨，誘導(dǎo)干細(xì)胞滲出修復(fù)創(chuàng)面；如果效果不理想，后續(xù)再考慮骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（MACI）；（3）骨贅，骨塊：增生的骨贅會(huì)磨走，撕脫的骨塊都會(huì)盡量取出。7、內(nèi)植物問題用到的生物釘為可吸收材料，無需二次取出，不影響過安檢，做核磁。8、何時(shí)拆線？全程微創(chuàng)，3-4個(gè)5毫米的洞，極少有傷口不愈合情況，術(shù)后2周拆線。9、多久消腫止痛？手術(shù)無可避免的導(dǎo)致傷口疼痛腫脹。疼痛是主觀體驗(yàn)，每個(gè)人閾值不一樣，幾天到幾周完全不同的都有；消腫時(shí)間也因體質(zhì)和受傷程度不同因人而異，完全消腫一般術(shù)后1-2月。10、康復(fù)手術(shù)結(jié)束并不是終點(diǎn)，只是為功能恢復(fù)提供了條件，最后恢復(fù)如何取決于術(shù)后鍛煉。三分手術(shù)，七分康復(fù)，一定抱定忍痛鍛煉的決心，付出的越多，效果越好。康復(fù)計(jì)劃術(shù)后床旁指導(dǎo)，詳見病房墻上康復(fù)計(jì)劃。11、康復(fù)設(shè)備跟腱靴和拐杖需自備，拄拐4-6周；進(jìn)行微骨折患者自備踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練儀，使用2月。12、何時(shí)可以下地？何時(shí)出院？術(shù)后第二天可以拄拐下地，拍片復(fù)查，術(shù)后2-3天評(píng)估恢復(fù)情況后可出院。13、手術(shù)費(fèi)用約3-5萬元，主要取決于處理的問題多少。住院費(fèi)，藥品，耗材等各部分報(bào)銷比例不同，其中耗材自費(fèi)率最高為40%，有醫(yī)保患者根據(jù)總費(fèi)用乘以30%約等于自費(fèi)費(fèi)用，約一萬左右，術(shù)后結(jié)賬有詳細(xì)清單。14、富血小板血漿（PRP）注射PRP是抽取靜脈血15ml后提取里面生長因子，注射到損傷部位，有助于組織生長和修復(fù)，屬于一種高級(jí)療法，目前需自費(fèi)，6500元一針，無副作用，經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下建議使用，特別是有軟骨損傷的患者。

外踝韌帶重建術(shù)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃1.術(shù)后1日--3周:1)進(jìn)行直抬腿練習(xí)和股四頭肌等長收縮練習(xí)，避免肌肉萎縮。具體詳見我的科普【下肢術(shù)后踝泵和股四頭肌鍛煉】2)加強(qiáng)足趾屈伸練習(xí)。3)可扶拐下地患肢不負(fù)重行走，時(shí)間不宜過長，完成去廁所等必須日常生活即可。4)2周時(shí)可逐漸嘗試負(fù)重行走。2.術(shù)后3周--7周:1)拆除石膏后需佩戴硬性護(hù)踝直至術(shù)后7周結(jié)束。2)扶拐下地患肢開始部分負(fù)重行走,時(shí)間不宜過長，完成去廁所等必須日常生活即可。不可把行走當(dāng)做訓(xùn)練項(xiàng)目，逐漸根據(jù)自身情況延長行走時(shí)間，需保證第二天踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛不明顯。3)繼續(xù)進(jìn)行直抬腿練習(xí)和股四頭肌等長收縮練習(xí),屈伸膝髖關(guān)節(jié)練習(xí)，加強(qiáng)肌肉練習(xí)。4)每日需進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng):2次日，10-15分鐘次。練幾后即刻冰敷。3.術(shù)后8周-12周:1)繼續(xù)以上練習(xí)。2)可主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練刁。3)可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、內(nèi)外翻練習(xí)。4)可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸抗阻活動(dòng)，增強(qiáng)小腿肌肉力量練習(xí)。5)靜蹲練型:2-5分次，間隔30秒，5-10次連續(xù)組，23組天。6)開始本體感覺和平衡訓(xùn)練(間斷開始單側(cè)平衡訓(xùn)練、單腿平衡訓(xùn)練和抓球練習(xí));滑板(增加距離);側(cè)向雙腿跳(進(jìn)展到單腿)，前后向雙腿跳(進(jìn)展到單腿);對(duì)角線雙腿跳;慢跑。注意:冰敷指冰水混合物。冰敷時(shí)間為20-30分鐘。如平時(shí)感覺關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可每隔兩小時(shí)冰敷一次。功能練習(xí)中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平，則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以受。