外踝骨折可能由外踝扭傷導(dǎo)致，造成腓骨頭骨折，這種情況容易被忽略，治療時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排查（X光影像學(xué)掃描），避免造成二次損傷。1.病因?直接暴力：直接的砸傷或撞擊?間接暴力：多因行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)突然外翻撞擊造成2.癥狀?疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限3.檢查除了上述所說(shuō)的檢查金標(biāo)椎（X光），渥太華檢查也是一個(gè)避免足踝漏診的方法。4.治療方案保守治療：對(duì)于輕度患者，可采用手法復(fù)位，然后用石膏或支具固定，固定時(shí)間一般為6-8周手術(shù)治療:若骨折移位明顯、關(guān)節(jié)面不平整或合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，通常需要手術(shù)治療。手術(shù)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法，使用鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定材料將骨折塊固定，以恢復(fù)骨折的正常解剖位置和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后同樣需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。作者：河南省直第三人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科孫巖

一、分型1、按照解剖部位分，內(nèi)踝、外踝、雙踝、三踝骨折。2、?Lauge-Hausen分型，按照損傷機(jī)制分型。3、Danis-Weber分型是根據(jù)腓骨骨折的位置劃分，容易記憶，具有實(shí)用性。4、AO分型，分脛腓聯(lián)合韌帶下型、經(jīng)韌帶聯(lián)合型、韌帶聯(lián)合上型。5、踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷1）內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用。2）外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)3）下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)。6、合并踝關(guān)節(jié)脫位型7、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性判斷踝關(guān)節(jié)作為一個(gè)環(huán)，類似于骨盆，一個(gè)完整環(huán)有一處骨折仍然是穩(wěn)定的，有兩處骨折或附著韌帶斷裂（相當(dāng)于骨折）是不穩(wěn)定的，必須手術(shù)固定。穩(wěn)定不穩(wěn)定二、影像學(xué)檢查1、X片：前后位、側(cè)位、踝穴位（下肢內(nèi)旋20度）。2、CT檢查3、MR檢查可以顯示內(nèi)側(cè)副韌帶的深層和淺層，脛腓韌帶復(fù)合體，以及外側(cè)副韌帶。4、肌骨超聲檢查三、圍手術(shù)期處理1、踝關(guān)節(jié)腫脹??圍手術(shù)期預(yù)防、控制及減輕踝關(guān)節(jié)腫脹的方法包括骨折周圍制動(dòng)、跟骨牽引、冷敷、適當(dāng)抬高患肢以及足底動(dòng)靜脈泵的應(yīng)用；鼓勵(lì)患者足趾活動(dòng)、小腿肌肉等長(zhǎng)收縮（踝泵訓(xùn)練）。2、水庖?皰液的性狀分為清亮和血性兩種，血性水皰形成提示損傷更嚴(yán)重。3、手術(shù)時(shí)機(jī)：1）傷后6小時(shí)內(nèi)，主要依據(jù)局部皮膚腫脹情況。早期復(fù)位容易，應(yīng)該在腫脹和血腫形成出現(xiàn)之前。早期復(fù)位也使循環(huán)障礙、皮膚壞死和骨折造成的神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)降到最低。2）如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，水皰或血皰消退，痂皮褪去，7-10天后皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)，但最好不要超過(guò)10天。四、單純內(nèi)、外踝骨折1、內(nèi)踝1）顯露與固定前內(nèi)側(cè)切口稍從后上至前下，止于內(nèi)踝尖下2cm，一層切開(kāi)至骨膜，保護(hù)皮膚，大隱V及隱神經(jīng)。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。距骨不能復(fù)位常提示內(nèi)側(cè)有軟組織嵌入，移去嵌入的三角韌帶或脛后肌腱。避免傷及脛后肌腱鞘。必需充分剝離內(nèi)踝骨塊的內(nèi)側(cè)及前側(cè)骨膜1～2mm，以便于觀察骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面的復(fù)位。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，空心釘導(dǎo)針自內(nèi)踝頂點(diǎn)經(jīng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與關(guān)節(jié)軟骨中間進(jìn)入。2）固定方法2、外踝?顯露?患者需要仰臥位，患側(cè)臀部后方墊沙袋，使患肢內(nèi)旋，便于手術(shù)顯露和操作，使用驅(qū)血帶驅(qū)血，然后使用大腿氣囊止血帶。沿腓骨后緣至其遠(yuǎn)側(cè)作縱形切口，然后略轉(zhuǎn)向前方，止于外踝尖端之下，切口的全長(zhǎng)按手術(shù)需要而定?；蚯巴鈧?cè)縱行切口顯露外踝及腓骨干遠(yuǎn)端。手術(shù)顯露過(guò)程中，要注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，縱行切開(kāi)腓骨外側(cè)骨膜（骨膜外分離，骨折斷端剝離骨膜1～2mm），骨膜下剝離骨折部位，適當(dāng)顯露骨折斷端。?固定?清除骨折部位血腫或可能阻礙解剖復(fù)位的組織，盡可能少地剝離骨膜，骨折復(fù)位。1.2～1.5mm克針臨時(shí)固定骨折，然后使用lag螺釘技術(shù)，通過(guò)導(dǎo)向器在骨折近端5mm處鉆1個(gè)3.5mm鉆頭的滑動(dòng)孔和1個(gè)2.5mm先導(dǎo)孔來(lái)放置拉力螺釘，使螺釘垂直于骨折部位。然后測(cè)量并放置3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。繼而腓骨解剖板固定，骨折近端皮質(zhì)螺釘穿過(guò)兩側(cè)皮質(zhì)。遠(yuǎn)端松質(zhì)骨螺釘僅穿過(guò)外側(cè)皮質(zhì)，因此不會(huì)進(jìn)入踝關(guān)節(jié)間隙。注意骨折間拉力螺釘?shù)奈恢谩?復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)踝穴位X片踝關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱，距骨上表面與脛骨遠(yuǎn)端間隙，以及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等。（圖A-1）；Shenton線完整（圖A-2）；?距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷（圖A-3）Shenton（申通氏）線：即距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端的凹部的頂部之間的連續(xù)弧線。五、雙踝骨折先固定外踝或腓骨，然后再固定內(nèi)踝。但是如果腓骨骨折是粉碎型的骨折，先固定外踝或腓骨有可能出現(xiàn)冠狀位的過(guò)復(fù)位，造成內(nèi)踝復(fù)位困難，因此要優(yōu)先復(fù)位固定內(nèi)踝。筆者曾經(jīng)有過(guò)教訓(xùn)，一例三踝骨折腓骨粉碎，按照常規(guī)先固定外踝后再固定內(nèi)踝，結(jié)果內(nèi)踝無(wú)法解剖復(fù)位。處理辦法：?拆除腓骨鋼板，先復(fù)位固定內(nèi)踝，然后將腓骨鋼板稍作角度調(diào)整后，再固定外踝。?外踝鋼板不拆除，骨折線以遠(yuǎn)螺釘松3～5扣，然后內(nèi)踝解剖復(fù)位固定。然后再輕柔將螺釘鎖緊（注意鎖緊螺釘時(shí)要減少1～2扣）。六、三踝骨折旋后-外旋型最為常見(jiàn)約占踝關(guān)節(jié)損傷的40％-70％。1、后踝骨折?評(píng)估1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、外旋50°位X片檢查（30°～50°外旋位X片可以觀察后踝骨折線切線位圖像）。CT檢查。核磁檢查明確韌帶損傷情況。2）后踝骨折塊累及25%～30%以上的負(fù)重面，必須解剖復(fù)位內(nèi)固定。3）后踝骨折塊累及的關(guān)節(jié)面＜25%，將腓骨解剖復(fù)位固定后，由于后脛腓韌帶與腓骨相連，后踝骨折塊隨之復(fù)位，可以空心螺釘固定。注：脛腓后韌帶是位于小腿遠(yuǎn)端、連接脛骨與腓骨的重要韌帶，該韌帶與脛腓前韌帶、骨間膜共同構(gòu)成下脛腓聯(lián)合復(fù)合體。?、顯露復(fù)位與固定1）非直視下復(fù)位固定后踝骨折塊的復(fù)位技術(shù)包括解剖復(fù)位腓骨，在下脛腓聯(lián)合后韌帶牽拉下復(fù)位后踝，通過(guò)前后向的螺釘進(jìn)行固定。因大部分的后踝骨折線都是斜形，從前后位置入螺釘時(shí)需特別注意螺釘?shù)某?，盡量垂直于骨折線，以確保骨折塊得到穩(wěn)妥的固定。2）開(kāi)放手術(shù)直視下復(fù)位后踝骨折塊。后內(nèi)側(cè)切口后踝骨折塊偏內(nèi)側(cè)，采用后內(nèi)側(cè)切口，切開(kāi)靠近脛骨后緣的脛后肌腱鞘顯露后踝。后外側(cè)切口跟腱外側(cè)7cm長(zhǎng)縱行切口，保護(hù)腓腸神經(jīng)，牽開(kāi)跟腱，腓骨肌，從踇長(zhǎng)屈肌和腓骨肌之間進(jìn)入。患者手術(shù)時(shí)采取俯臥位或健側(cè)臥位，該手術(shù)入路可以同時(shí)處置外踝骨折。骨膜剝離子向前下推壓后踝骨折塊，解剖復(fù)位后固定后踝骨折塊。根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇拉力螺釘或支撐鋼板固定。使用支撐鋼板復(fù)位后踝骨折塊時(shí)可采用抗滑技術(shù)（螺釘在骨折尖部有抗滑效應(yīng)）。注意：始終在??長(zhǎng)屈肌腱的外側(cè)進(jìn)行分離，就不會(huì)損傷脛后的血管神經(jīng)，因?yàn)??長(zhǎng)屈肌腱可以保護(hù)上述血管神經(jīng)。2、三踝骨折復(fù)位固定順序外踝—后踝—內(nèi)踝?首先復(fù)位腓骨骨折恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，將腓骨鋼板放置在腓骨后方，外踝復(fù)位后通過(guò)韌帶牽拉作用實(shí)現(xiàn)后踝骨折塊的復(fù)位。最后處理內(nèi)踝骨折。七、前踝骨折1、由于高處墜落受傷，合并雙踝或三踝骨折，嚴(yán)重程度接近于Pilon骨折。2、前外側(cè)切口7～10cm，切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)近端5cm處的小腿前外側(cè)面，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)跨過(guò)踝關(guān)節(jié)、距骨體前外側(cè)及跟骰關(guān)節(jié)，止于第4跖骨基底部。將伸肌腱、足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)前面。3、根據(jù)骨折塊情況用空心螺釘、小支撐鋼板、克針固定，或跨踝關(guān)節(jié)外架固定。八、下脛腓聯(lián)合損傷1、診斷1）X片顯示腓骨內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間間隙＞5mm；2）手術(shù)骨鉤牽拉試驗(yàn)，牽拉腓骨外側(cè)移位超過(guò)3～4mm，需要固定下脛腓聯(lián)合。2、2枚下脛腓聯(lián)合螺釘固定下脛腓聯(lián)合復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上2～3cm，與關(guān)節(jié)面平行，與下脛腓關(guān)節(jié)垂直（垂直于腓骨切跡），自腓骨外后側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)30°鉆孔，然后踝關(guān)節(jié)背伸中立位，3.5mm或4.5mm全螺紋螺釘固定。3、建議用三皮質(zhì)固定，避免過(guò)度加壓導(dǎo)致踝穴狹窄。而且使用全螺紋不使用半螺加壓釘。???4、12周后取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘。5、踝關(guān)節(jié)Tillaux骨折注意修復(fù)前結(jié)節(jié)-Chaput結(jié)節(jié)；后結(jié)節(jié)-Volkmann結(jié)節(jié)；?Tillaux-Chaput骨折指脛腓下聯(lián)合前后韌帶撕脫，脛骨附著點(diǎn)骨折，通常指前韌帶撕脫骨折，即脛骨前結(jié)節(jié)撕脫。?Tillaux-Volkmann骨折脛腓下聯(lián)合后韌帶撕脫骨折。九、外踝骨折合并三角韌帶撕裂1、踝穴位X片顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙增寬2、腓骨復(fù)位固定，三角韌帶修復(fù)。1）內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露三角韌帶，淺部呈扇形，深部短而厚。2）淺部多在中部橫形撕裂或從內(nèi)踝處撕脫，而扇形分開(kāi)的下附著點(diǎn)處則很少發(fā)生撕裂。3）切開(kāi)脛后肌腱鞘牽開(kāi)脛后肌腱，探查三角韌帶深部，可能自內(nèi)踝尖、距骨內(nèi)側(cè)面或中部撕裂。最常見(jiàn)的是從距骨內(nèi)側(cè)面撕脫。4、不吸收縫線或帶線錨釘固定。5、修復(fù)順序三角韌帶深部—三角韌帶淺部—外踝3、三角韌帶解剖?淺層三角韌帶??組成?：包括三條韌帶?脛舟韌帶?：連接脛骨與舟骨?脛距前韌帶?：連接脛骨與距骨前部?脛跟韌帶?：連接脛骨與跟骨??功能?：主要限制踝關(guān)節(jié)外翻，維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性?。??深層三角韌帶??組成?：主要為?脛距后韌帶?，連接脛骨與距骨后部?。?功能?：深層結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用?十、病例報(bào)告：1、病例一?病例資料x(chóng)xx女34歲“右三踝骨折旋后外旋型”2025.4.5下樓梯受傷，腫脹嚴(yán)重水泡，2025.4.14傷后9天手術(shù)。旋后-外旋型三踝骨折“三踝骨折旋后-外旋型”最為常見(jiàn)約占踝關(guān)節(jié)損傷的40％-70％。旋后-外旋型X線特點(diǎn)?腓骨斜形骨折線自前下斜向后上；始于脛腓下聯(lián)合前韌帶水平（脛距關(guān)節(jié)）；遠(yuǎn)折段相對(duì)于近側(cè)而外后移位，并伴有外旋；?手術(shù)中情況漂浮體位，先健側(cè)臥位患側(cè)在上，處理完后踝與外踝后改為平仰臥位再處理內(nèi)踝。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點(diǎn)作縱行切口，鈍性分離至腓骨肌腱，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。在腓骨肌腱外側(cè)間隙可觸及腓骨后部，對(duì)骨折塊進(jìn)行清理、復(fù)位后，使用拉力螺釘與支撐鋼板進(jìn)行固定。通過(guò)腓骨肌腱內(nèi)側(cè)間隙將拇長(zhǎng)屈肌肌腹從骨間膜和脛骨外部鈍性分離開(kāi)來(lái)，注意避免損傷腓動(dòng)脈及其分支。將拇長(zhǎng)屈肌肌腹向內(nèi)側(cè)牽拉，即顯露脛骨后部，2枚3.5mm空心螺釘垂直于骨折線復(fù)位固定后踝。由于下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定，所以不需要使用聯(lián)合韌帶螺釘進(jìn)行固定。手術(shù)中C-B檢查手術(shù)后X片檢查2、病例2?病例資料?xxx女44歲右踝三踝骨折旋后外旋，2024.12.6騎車跌到損傷，2024.12.17手術(shù)。采用漂浮體位，健側(cè)臥位—平仰臥位手術(shù)。?手術(shù)中情況切口手術(shù)中C-B檢查十一、手術(shù)后處理與康復(fù)1、手術(shù)后處理?口服阿司匹林4-6周以預(yù)防深靜脈血栓形成。?術(shù)后需將患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出現(xiàn)。抬高患肢減輕水腫。?手術(shù)后第2天開(kāi)始伸屈足趾，促進(jìn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)，促進(jìn)消腫。?冷敷，可有效降低組織耗氧量，從而減輕局部炎癥反應(yīng)，提高局部痛覺(jué)閾值，降低痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)，減輕疼痛，同時(shí)能增加患者的運(yùn)動(dòng)范圍。2、手術(shù)后康復(fù)長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致很多不良后遺癥，包括肌肉萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、關(guān)節(jié)囊疤痕組織增生、軟骨退行性改變和骨萎縮。堅(jiān)強(qiáng)固定，早期活動(dòng)會(huì)盡可能地減少和排除這些并發(fā)癥的發(fā)生。?術(shù)后2～4天，去除固定開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，夜間仍需將踝關(guān)節(jié)背伸90°固定。?相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練：髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、直腿抬高練習(xí)股四頭肌、外展髖關(guān)節(jié)練習(xí)臀中肌、屈膝后伸髖關(guān)節(jié)練習(xí)臀大肌。?早期下床無(wú)負(fù)重活動(dòng)，預(yù)防臥床并發(fā)癥。?根據(jù)骨折愈合情況：術(shù)后4～6W部分負(fù)重（自身體重1/4），12W完全負(fù)重。?功能鍛煉注意事項(xiàng)：①力量訓(xùn)練要主動(dòng)進(jìn)行；②早期被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)力量要輕柔均勻，不可使用暴力，否則會(huì)有內(nèi)固定松動(dòng)、骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)；③鍛煉可以與鎮(zhèn)痛治療（理療、藥物）相互配合；④康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)。聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點(diǎn)與電話：山大二院住院部3號(hào)樓7層.0351-3365107?門(mén)診預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)門(mén)診預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門(mén)診：山大二院門(mén)診南1樓骨科1017診室門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門(mén)診：山大二院體檢中心2樓門(mén)診時(shí)間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門(mén)診：南院骨科門(mén)診門(mén)診時(shí)間：周一上午?山西老年康復(fù)醫(yī)院門(mén)診預(yù)約掛號(hào)：現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約門(mén)診預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復(fù)醫(yī)院專家門(mén)診地點(diǎn)：一樓骨科門(mén)診門(mén)診時(shí)間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“曼氏足踝外科學(xué)”“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“梅奧Harold??B.?Kitaoka，M.D.?主編骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)學(xué)”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。2025.5.18于太原

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床中最常見(jiàn)的足踝部外傷，除了常見(jiàn)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷或者各類Lauge—hensen分型的踝關(guān)節(jié)骨折外，其中有一類比較特殊腓骨遠(yuǎn)端的撕脫骨折。如圖1這類患者表現(xiàn)為外踝腫脹疼痛伴活動(dòng)受限。在CT上表現(xiàn)為一個(gè)輕度的移位或者沒(méi)有移位?；颊呔驮\時(shí)往往收到兩種截然相反的意見(jiàn)，一個(gè)是必須接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，一個(gè)是完全通過(guò)石膏或支具固定一段時(shí)間就可以痊愈。從原則來(lái)說(shuō)，兩種方法都沒(méi)本質(zhì)錯(cuò)誤。這一類腓骨撕脫骨折，實(shí)質(zhì)上是一類韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，接受保守治療，一般骨折愈合完全沒(méi)問(wèn)題，而且由于很少累及踝關(guān)節(jié)軟骨面，所以即便有一些移位也不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。那么為什么有的醫(yī)生提倡手術(shù)呢，如圖2手術(shù)的好處在于，術(shù)后可以早期功能鍛煉，避免了長(zhǎng)期固定帶來(lái)的廢用性肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。所以腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折是否手術(shù)，更需要結(jié)合患者的全身情況和意愿，選擇適合的治療方案。

內(nèi)外后踝骨折手術(shù)后的康復(fù)注意事項(xiàng)和負(fù)重行走時(shí)間如下：?康復(fù)注意事項(xiàng)：?術(shù)后康復(fù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，早期以被動(dòng)活動(dòng)為主，后期以主動(dòng)活動(dòng)為主。?在骨折固定期間，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪馐湛s訓(xùn)練，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。?每次訓(xùn)練后要對(duì)施術(shù)關(guān)節(jié)及周圍組織進(jìn)行冰敷，以減輕疼痛和腫脹。?運(yùn)動(dòng)康復(fù)中出現(xiàn)疼痛屬于正常現(xiàn)象，但要對(duì)疼痛進(jìn)行把控。?負(fù)重行走時(shí)間：?術(shù)后4周左右，患者可以開(kāi)始嘗試部分負(fù)重，一般從10%體重開(kāi)始，每周增加10%，到術(shù)后第二個(gè)月時(shí)負(fù)重約50%體重，第三個(gè)月基本可以完全負(fù)重。?術(shù)后6周時(shí)，根據(jù)X線評(píng)估骨折愈合情況，決定是否可以部分負(fù)重。?術(shù)后3個(gè)月時(shí)，再次評(píng)估骨折愈合情況，決定是否可以完全負(fù)重行走。?對(duì)于手術(shù)治療的患者，可能在6周左右開(kāi)始部分負(fù)重行走，完全恢復(fù)正常走路可能需要4-6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。請(qǐng)注意，具體的負(fù)重行走時(shí)間和康復(fù)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)主治醫(yī)生的評(píng)估和指導(dǎo)進(jìn)行，因?yàn)槊總€(gè)人的恢復(fù)情況不同，上述時(shí)間僅供參考。務(wù)必遵循醫(yī)生的建議，及時(shí)進(jìn)行復(fù)查和調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。專家簡(jiǎn)介：王加波，淮安八十二醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，擅長(zhǎng)脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、骨病等骨科各類疾病的診斷及手術(shù)治療，從醫(yī)20余年，獨(dú)立開(kāi)展脊柱創(chuàng)傷關(guān)節(jié)絕大部分三級(jí)四級(jí)大型手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)保守治療及微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、頸椎病、四肢骨折、脊柱骨折，骨盆骨折等復(fù)雜骨折。專家門(mén)診時(shí)間：每周三上午下午，門(mén)診三樓骨科專家診室。就診預(yù)約電051783568824或直接好大夫預(yù)約。

患者，女，33歲，因“騎電動(dòng)自行車車禍傷致左踝關(guān)節(jié)腫脹畸形1小時(shí)”入院，查體：內(nèi)踝前皮膚損傷（圖1），踝關(guān)節(jié)壓痛（+）。CT提示：左側(cè)內(nèi)踝骨折（圖2）。（病人車禍傷，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷，自己購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷）視頻1：術(shù)后3個(gè)月隨訪1.術(shù)后患者不用二次手術(shù)取內(nèi)固定物2.第二次取內(nèi)固定物的費(fèi)用與可吸收螺釘?shù)馁M(fèi)用相比，明顯少很多3.內(nèi)踝松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，骨折愈合快，更易于可吸收螺釘?shù)氖褂?/p>

?讀書(shū)筆記?踝關(guān)節(jié)融合是一種踝關(guān)節(jié)骨性融合的手術(shù)，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側(cè)顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應(yīng)證創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核、人工關(guān)節(jié)失敗、夏科關(guān)節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學(xué)評(píng)估負(fù)重正、側(cè)位、踝穴位X片；嚴(yán)重畸形包括下肢全長(zhǎng)X片；后足力線（跟骨軸位）評(píng)估踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關(guān)節(jié)炎29%。五、手術(shù)方法一）微創(chuàng)手術(shù)?畸形程度較輕，冠狀位X片內(nèi)、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術(shù)。?平仰臥位墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，做2個(gè)1.5cm切口，第一個(gè)位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)，第二個(gè)位于第三腓骨肌腱外側(cè)。?切開(kāi)皮膚皮下關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開(kāi)關(guān)節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對(duì)側(cè)切口沖洗降溫。分別從內(nèi)外切口進(jìn)行處理，完成骨面準(zhǔn)備。使用小骨鑿在骨面上做“魚(yú)鱗狀”粗糙面，仍然需進(jìn)一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導(dǎo)針引導(dǎo)下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側(cè)，遠(yuǎn)端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內(nèi)側(cè)近端螺釘，向后進(jìn)入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側(cè)指向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)方向。??自體+同種異體骨移植?長(zhǎng)腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路融合術(shù)”（Blair術(shù)）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm止。?保護(hù)腓淺神經(jīng)，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長(zhǎng)伸肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經(jīng)。趾長(zhǎng)伸肌腱牽向外側(cè)，腓深神經(jīng)、脛前血管和踇長(zhǎng)伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)。?牽開(kāi)上述組織，顯露踝關(guān)節(jié)囊前側(cè)，縱向切開(kāi)脛骨骨膜、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。?從脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)用電鋸截取一條8X2.5cm長(zhǎng)方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過(guò)跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長(zhǎng)腿管型石膏固定；手術(shù)后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠(yuǎn)端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長(zhǎng)度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過(guò)跟骨縱行向上穿入斯氏針，達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”?適應(yīng)證病灶在外側(cè)的踝關(guān)節(jié)結(jié)核；創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎；骨性關(guān)節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開(kāi)，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側(cè)面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關(guān)節(jié)。踝內(nèi)翻切除關(guān)節(jié)軟骨面，矯正內(nèi)外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)、距骨外側(cè)鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨?；螂韫鞘笭蠲婵v形劈開(kāi)，腓骨外側(cè)半作為骨板螺釘固定，腓骨內(nèi)側(cè)半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截?cái)?，用螺釘將外?cè)半腓骨內(nèi)移固定在脛骨及距骨上，內(nèi)側(cè)半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關(guān)節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對(duì)于脛骨，距骨中立位或稍后移，內(nèi)外側(cè)中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長(zhǎng)腿管型石膏固定6周復(fù)查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)??適應(yīng)證適用于有跟腱攣縮；同時(shí)融合踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)病。??切口跟腱內(nèi)緣縱形切口8CM，顯露踝關(guān)節(jié)后方。切除脛距和跟距關(guān)節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側(cè)用骨鑿鑿數(shù)條帶蒂的魚(yú)鱗狀骨片翻轉(zhuǎn)植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周?；蚵萁z釘固定脛距、距跟關(guān)節(jié)。?五）骨栓式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，術(shù)后反應(yīng)小。?適應(yīng)證無(wú)踝關(guān)節(jié)畸形的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎病人。?切口經(jīng)內(nèi)踝作5CM切口，顯露內(nèi)踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對(duì)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，自內(nèi)踝經(jīng)關(guān)節(jié)間隙鉆到外側(cè)。取出中間帶關(guān)節(jié)軟面的骨芯，旋轉(zhuǎn)90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片。可早期下地。六）關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合（學(xué)習(xí)資料）適應(yīng)證較窄，可以用于無(wú)明顯畸形與骨缺損而需要關(guān)節(jié)融合的病例。??適應(yīng)證關(guān)節(jié)炎保守治療無(wú)效X片表現(xiàn)為終末期關(guān)節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴(yán)重的前后傾斜需要糾正內(nèi)外翻角度大于15°-20°以上踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術(shù)原則清除所有透明軟骨和下層無(wú)血管的軟骨下骨將踝關(guān)節(jié)融合在適當(dāng)位置，牢固的內(nèi)固定。?優(yōu)點(diǎn)提高融合率，融合時(shí)間加快，恢復(fù)時(shí)間縮短。平均愈合時(shí)間8.5周。開(kāi)放式截骨術(shù)平均愈合時(shí)間14.5周。減少并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間、出血量、止血帶使用時(shí)間及住院平均時(shí)間均下降。手術(shù)瘢痕小，外表美觀。?缺點(diǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)不能糾正嚴(yán)重的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形?手術(shù)步驟?1）準(zhǔn)備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術(shù)中關(guān)節(jié)鏡、電視透視設(shè)備備踝關(guān)節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關(guān)節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質(zhì)直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點(diǎn)焊”出多個(gè)小凹，促進(jìn)早期骨性愈合。整個(gè)融合區(qū)打磨暴露至有血液供應(yīng)的松質(zhì)骨。3）固定第1枚螺釘自內(nèi)踝后側(cè)向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內(nèi)踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向距骨體后內(nèi)側(cè)；4）踝關(guān)節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術(shù)后處理小腿管型石膏固定4周后開(kāi)始部分負(fù)重，定期復(fù)查至骨折愈合。????病例報(bào)告病例報(bào)告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報(bào)告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術(shù)前資料?手術(shù)中資料?手術(shù)后資料?討論：關(guān)于踝關(guān)節(jié)置換和融合?踝關(guān)節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關(guān)節(jié)，使用人工踝關(guān)節(jié)進(jìn)行替換，該手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)在于能夠恢復(fù)一部分踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。缺點(diǎn)在于遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)假體松動(dòng)、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關(guān)節(jié)置換較關(guān)節(jié)融合費(fèi)用高。?關(guān)節(jié)融合：可以使踝關(guān)節(jié)疼痛消失和增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適合于對(duì)關(guān)節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動(dòng)者。該手術(shù)方式簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，手術(shù)效果確切，例如有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，踝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)粉碎性骨折，可以做關(guān)節(jié)融合手術(shù)效果比較好。弊端是術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)討論資料2024.3.27于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門(mén)診地點(diǎn)：山大二院門(mén)診南1樓骨科1017診室門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。

典型案例分享1//踝關(guān)節(jié)本病例由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科提供【基本資料】患者，男，62歲本病例左三踝骨折。術(shù)前正側(cè)位片:脛骨遠(yuǎn)端骨折。術(shù)前X光片：術(shù)中圖：手術(shù)視頻：術(shù)后X片：