?讀書筆記?踝關(guān)節(jié)融合是一種踝關(guān)節(jié)骨性融合的手術(shù)，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側(cè)顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應(yīng)證創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核、人工關(guān)節(jié)失敗、夏科關(guān)節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學(xué)評估負(fù)重正、側(cè)位、踝穴位X片；嚴(yán)重畸形包括下肢全長X片；后足力線（跟骨軸位）評估踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關(guān)節(jié)炎29%。五、手術(shù)方法一）微創(chuàng)手術(shù)?畸形程度較輕，冠狀位X片內(nèi)、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術(shù)。?平仰臥位墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，做2個1.5cm切口，第一個位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)，第二個位于第三腓骨肌腱外側(cè)。?切開皮膚皮下關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開關(guān)節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對側(cè)切口沖洗降溫。分別從內(nèi)外切口進(jìn)行處理，完成骨面準(zhǔn)備。使用小骨鑿在骨面上做“魚鱗狀”粗糙面，仍然需進(jìn)一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導(dǎo)針引導(dǎo)下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側(cè)，遠(yuǎn)端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內(nèi)側(cè)近端螺釘，向后進(jìn)入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側(cè)指向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)方向。??自體+同種異體骨移植?長腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路融合術(shù)”（Blair術(shù)）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm止。?保護(hù)腓淺神經(jīng)，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長伸肌腱、趾長伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經(jīng)。趾長伸肌腱牽向外側(cè)，腓深神經(jīng)、脛前血管和踇長伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)。?牽開上述組織，顯露踝關(guān)節(jié)囊前側(cè)，縱向切開脛骨骨膜、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。?從脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)用電鋸截取一條8X2.5cm長方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長腿管型石膏固定；手術(shù)后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠(yuǎn)端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過跟骨縱行向上穿入斯氏針，達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”?適應(yīng)證病灶在外側(cè)的踝關(guān)節(jié)結(jié)核；創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎；骨性關(guān)節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側(cè)面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關(guān)節(jié)。踝內(nèi)翻切除關(guān)節(jié)軟骨面，矯正內(nèi)外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)、距骨外側(cè)鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨?；螂韫鞘笭蠲婵v形劈開，腓骨外側(cè)半作為骨板螺釘固定，腓骨內(nèi)側(cè)半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截?cái)啵寐葆攲⑼鈧?cè)半腓骨內(nèi)移固定在脛骨及距骨上，內(nèi)側(cè)半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關(guān)節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對于脛骨，距骨中立位或稍后移，內(nèi)外側(cè)中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長腿管型石膏固定6周復(fù)查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)??適應(yīng)證適用于有跟腱攣縮；同時融合踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)病。??切口跟腱內(nèi)緣縱形切口8CM，顯露踝關(guān)節(jié)后方。切除脛距和跟距關(guān)節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側(cè)用骨鑿鑿數(shù)條帶蒂的魚鱗狀骨片翻轉(zhuǎn)植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周?；蚵萁z釘固定脛距、距跟關(guān)節(jié)。?五）骨栓式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式簡單，術(shù)后反應(yīng)小。?適應(yīng)證無踝關(guān)節(jié)畸形的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎病人。?切口經(jīng)內(nèi)踝作5CM切口，顯露內(nèi)踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，自內(nèi)踝經(jīng)關(guān)節(jié)間隙鉆到外側(cè)。取出中間帶關(guān)節(jié)軟面的骨芯，旋轉(zhuǎn)90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片?？稍缙谙碌?。六）關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合（學(xué)習(xí)資料）適應(yīng)證較窄，可以用于無明顯畸形與骨缺損而需要關(guān)節(jié)融合的病例。??適應(yīng)證關(guān)節(jié)炎保守治療無效X片表現(xiàn)為終末期關(guān)節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴(yán)重的前后傾斜需要糾正內(nèi)外翻角度大于15°-20°以上踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術(shù)原則清除所有透明軟骨和下層無血管的軟骨下骨將踝關(guān)節(jié)融合在適當(dāng)位置，牢固的內(nèi)固定。?優(yōu)點(diǎn)提高融合率，融合時間加快，恢復(fù)時間縮短。平均愈合時間8.5周。開放式截骨術(shù)平均愈合時間14.5周。減少并發(fā)癥，手術(shù)時間、出血量、止血帶使用時間及住院平均時間均下降。手術(shù)瘢痕小，外表美觀。?缺點(diǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長不能糾正嚴(yán)重的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形?手術(shù)步驟?1）準(zhǔn)備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術(shù)中關(guān)節(jié)鏡、電視透視設(shè)備備踝關(guān)節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關(guān)節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質(zhì)直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點(diǎn)焊”出多個小凹，促進(jìn)早期骨性愈合。整個融合區(qū)打磨暴露至有血液供應(yīng)的松質(zhì)骨。3）固定第1枚螺釘自內(nèi)踝后側(cè)向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內(nèi)踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向距骨體后內(nèi)側(cè)；4）踝關(guān)節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術(shù)后處理小腿管型石膏固定4周后開始部分負(fù)重，定期復(fù)查至骨折愈合。????病例報(bào)告病例報(bào)告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報(bào)告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術(shù)前資料?手術(shù)中資料?手術(shù)后資料?討論：關(guān)于踝關(guān)節(jié)置換和融合?踝關(guān)節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關(guān)節(jié)，使用人工踝關(guān)節(jié)進(jìn)行替換，該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于能夠恢復(fù)一部分踝關(guān)節(jié)的活動功能。缺點(diǎn)在于遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)假體松動、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關(guān)節(jié)置換較關(guān)節(jié)融合費(fèi)用高。?關(guān)節(jié)融合：可以使踝關(guān)節(jié)疼痛消失和增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適合于對關(guān)節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動者。該手術(shù)方式簡便、經(jīng)濟(jì)，手術(shù)效果確切，例如有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，踝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)粉碎性骨折，可以做關(guān)節(jié)融合手術(shù)效果比較好。弊端是術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)討論資料2024.3.27于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。

冰敷和熱敷，在骨科康復(fù)治療中占據(jù)著非常重要的地位。但是，很多患者對于這兩種治療方法的選擇和使用時機(jī)感到困惑。了解何時使用冰敷和熱敷，對于促進(jìn)康復(fù)和減輕疼痛至關(guān)重要。?首先，讓我們來看看熱敷的作用和適用時機(jī)。熱敷主要通過增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)軟組織修復(fù)，緩解肌肉疲勞和僵硬。對于慢性疼痛、肌肉勞損和關(guān)節(jié)炎等長期問題，熱敷是一個很好的選擇。在手法治療之前進(jìn)行熱敷，可以使肌肉更加放松，為接下來的治療做好準(zhǔn)備。通過放松肌肉，熱敷還可以減輕治療過程中的不適感。?而冰敷則主要用于急性損傷和炎癥初期。當(dāng)您遭受急性扭傷、拉傷等損傷時，局部組織會出現(xiàn)腫脹、疼痛和炎癥。此時，冰敷可以迅速縮小血管，減少出血和滲出，從而降低腫脹和疼痛。在手法治療之后，由于治療過程可能引起的局部刺激和炎癥反應(yīng)，冰敷可以幫助減輕治療后的疼痛和腫脹。通過降低炎癥反應(yīng)，冰敷還可以促進(jìn)組織修復(fù)和康復(fù)。雖然冰敷和熱敷在大多數(shù)情況下都是安全的，每次敷用的時間不應(yīng)過長，以避免對皮膚造成損傷。但也有一些情況下是禁用的。例如，對于開放性傷口、感染或炎癥嚴(yán)重的部位，應(yīng)避免使用熱敷。而對于某些特殊情況，如雷諾氏病等，冰敷可能并不適合。綜上所述，冰敷和熱敷的選擇需要根據(jù)個人情況和治療需要進(jìn)行調(diào)整，一般做手法之前熱敷，手法之后冰敷，在進(jìn)行骨科康復(fù)的過程中，建議在物理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保安全和效果。通過正確的使用冰敷和熱敷，您可以更好地緩解疼痛，促進(jìn)康復(fù)，并加速恢復(fù)過程。封面圖來源——肌肉網(wǎng)

前言：近期，門診接診多位創(chuàng)傷后持續(xù)疼痛，伴隨肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，甚至功能受限患者，原發(fā)病包括：踝扭傷、外踝撕脫骨折、距骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療患者等，他們表現(xiàn)多樣，但細(xì)致總結(jié)會發(fā)現(xiàn)，均符合“復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征”，今天我們來具體學(xué)習(xí)一下。一、定義：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一組多因素疼痛疾病，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷、術(shù)后、腦卒中、脊髓損傷等疾病，臨床上表現(xiàn)為與痛相伴隨的多種臨床癥狀，常向受累肢體的遠(yuǎn)端放射，超出某一特定神經(jīng)或神經(jīng)根的支配范圍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前認(rèn)為，早期診斷和治療可改善其預(yù)后。二、流行病學(xué)：復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征平均發(fā)病年齡36-46歲，以女性居多（60%-81%），上肢的發(fā)生率為44-61%，下肢為39-51%。引起復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的病因包括：骨折占16-46%，韌帶拉傷或扭傷占10-29%，手術(shù)后占3-24%，挫傷和擠壓傷占8-18%，病因不清占2-17%?？偨Y(jié)一下，CRPS發(fā)生率女性是男性的3.4倍，其中上肢較下肢更易受累，骨折是最常見的誘發(fā)因素(44%)。三、臨床表現(xiàn)：隨著病程進(jìn)展，CRPS可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，如：痛覺過敏、異位疼痛（受累肢體的未損傷區(qū)域到對側(cè)肢體和身體其他部位自發(fā)和誘發(fā)出現(xiàn)彌漫性疼痛）、腫脹、皮膚變色、自主神經(jīng)變化（膚溫不對稱、循環(huán)不良、異常出汗）、運(yùn)動障礙（震顫和局灶性肌張力障礙）以及情緒和認(rèn)知的變化。CRPS的疼痛區(qū)域有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂和炎癥反應(yīng)，這是其與其他慢性疼痛疾病的重要區(qū)別之一。四、CRPS分類：根據(jù)有無周圍神經(jīng)損傷的證據(jù)，CRPS可分為Ⅰ型與Ⅱ型。CRPSⅠ型曾稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，特發(fā)或者繼發(fā)于其他損傷，過去一般認(rèn)為其不伴神經(jīng)損傷。最近相關(guān)研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神經(jīng)微損傷。CRPSⅡ型曾稱為灼性神經(jīng)痛，一般由明確的神經(jīng)損傷引起。五、發(fā)病機(jī)制：CRPS的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)研究者認(rèn)為CRPS的發(fā)生與多因素相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)及敏化、皮質(zhì)重組、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和敏化、局部軟組織損傷、交感神經(jīng)障礙、缺血再灌注損傷、自身免疫、花生四烯酸代謝異常和遺傳因素等在內(nèi)的諸多因素，均與CRPS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。具體介紹以下2種機(jī)制：1、中樞敏化重組與外周炎癥：在CRPS早期，神經(jīng)肽如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的增加導(dǎo)致促炎介質(zhì)如腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、前列腺素等的釋放，使周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化形成痛覺敏化；中樞神經(jīng)敏化后反應(yīng)閾值降低形成變態(tài)反應(yīng)和痛覺過敏，這是CRPS發(fā)展的基礎(chǔ)。2、交感神經(jīng)失調(diào)：在CRPS的急性期，去甲腎上腺素釋放減少使局部血流量增加，然而在慢性期周圍型膽堿胺敏感性的增加導(dǎo)致血管收縮血流量減少，這就解釋了四肢由暖變冷的過程。六、診斷依據(jù)：臨床診斷沿用2010年新修訂的布達(dá)佩斯（Budapestcriteria）標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①持續(xù)的疼痛，與任何刺激事件都不成比例②具有感覺、血管運(yùn)動、水腫、運(yùn)動營養(yǎng)4種臨床表現(xiàn)中的至少1種癥狀③在診斷時必須至少顯示下列2種或多種體征：感覺：感覺過敏或異位疼痛；血管運(yùn)動：溫度不對稱，皮膚顏色改變或皮膚顏色不對稱；肌肉運(yùn)動或水腫：水腫，出汗變化或出汗不對稱；運(yùn)動或營養(yǎng)：運(yùn)動范圍減小，運(yùn)動功能障礙（虛弱、震顫或肌張力障礙）或營養(yǎng)變化（頭發(fā)、指甲或皮膚）④沒有其他診斷能更好地解釋這些癥狀和體征七、治療方案：CRPS治療指南推薦物理治療、作業(yè)治療和心理治療多學(xué)科聯(lián)合治療方法。還包括藥物治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療、特殊干預(yù)等多個方面。1、物理治療：是CRPS的基礎(chǔ)和一線治療，其治療目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足鎮(zhèn)痛的條件下，早期物理治療包括溫和的脫敏，如手法消腫、電療、針灸、對比浴等；當(dāng)患者能夠適應(yīng)這些治療時，再開始進(jìn)行溫和的柔韌性和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練；后期物理治療包括更積極的運(yùn)動練習(xí)、應(yīng)力負(fù)荷、等張強(qiáng)化和一般有氧訓(xùn)練；功能康復(fù)是物理治療的最后階段2、特異性針對CRPS的藥物臨床研究很少：最常用的藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥3、區(qū)域麻醉技術(shù)：區(qū)域麻醉阻滯適用于對藥物和物理治療療效不佳的中、重度疼痛患者，有嚴(yán)重交感神經(jīng)功能障礙體征的患者以及在診斷性交感神經(jīng)阻滯后疼痛得到顯著改善的患者。區(qū)域麻醉阻滯的目的是緩解疼痛以促進(jìn)物理治療和康復(fù)。主要的區(qū)域阻滯為交感神經(jīng)阻滯和軀體/交感神經(jīng)聯(lián)合阻滯，該治療需在超聲引導(dǎo)下完成。4、神經(jīng)調(diào)控：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種無創(chuàng)的特殊干預(yù)治療手段，近年來受到廣泛關(guān)注。其在緩解CRPS疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了較好的作用，在2014年版重復(fù)經(jīng)顱磁刺激指南中，治療CRPS屬于Ⅱ級證據(jù)，C類推薦。國內(nèi)外針對CRPS的rTMS研究報(bào)道均采用10Hz高頻rTMS于疼痛肢體對側(cè)/腦卒中等顱內(nèi)原發(fā)病的患側(cè)初級運(yùn)動區(qū)（M1區(qū)）進(jìn)行治療，多采用患者運(yùn)動閾值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治療脈沖數(shù)則一般在2500~3000個。目前一般認(rèn)為，rTMS的療程不宜小于10d，治療時間越短，疼痛改善程度越差，治療結(jié)束后其治療效果的持續(xù)時間也越短。5、介入治療：如果上述治療效果不佳，可以選擇介入治療，包括：脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神經(jīng)節(jié)刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘內(nèi)注射巴氯芬鎮(zhèn)痛等。小結(jié)：本文總結(jié)了CRPS的臨床特點(diǎn)，早期識別診斷CRPS至關(guān)重要，綜合的康復(fù)治療方法可以打斷中樞敏化和自主神經(jīng)功能障礙的惡性循環(huán)，從而改善其預(yù)后。如果創(chuàng)傷后出現(xiàn)與痛相伴的多種臨床癥狀，建議您康復(fù)科就診，盡早診斷。此外，物理治療是CRPS的基礎(chǔ)和一線治療，正確康復(fù)可以盡快改善CRPS患者患肢的功能，減輕疼痛。參考文獻(xiàn)1.徐妍,許繼軍,潘寅兵.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的研究進(jìn)展[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2023,43(7):1017-1021.2.張曉倓,賈蕾,肖紅雨,等.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的診治進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2020,41(10):1033-1036.3.張挺杰,傅霜,于翠萍,等.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征[J].中國臨床康復(fù),2006,10(2):150-152.4.張毅韜,邱曉,白玉龍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,許力,黃宇光.炎癥反應(yīng)和自身免疫在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征中作用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,張春軍,王文麗,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征中的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龍壽.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(9):671-673.聲明：圖片引自論文1

踝關(guān)節(jié)損傷的概述踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷，急性踝關(guān)節(jié)損傷處理不當(dāng)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)不穩(wěn)等癥狀，并可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。踝關(guān)節(jié)扭傷患者中約有40%在后期會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronicankleinstability.CAl)，日常生活中即表現(xiàn)為習(xí)慣性崴腳。踝關(guān)節(jié)損傷分為六大類型?1：距腓前韌帶損傷?2：跟腓韌帶損傷?3：距腓后韌帶損傷?4：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷?5：距腓關(guān)節(jié)卡壓?6：三角韌帶損傷踝關(guān)節(jié)的扭傷原因：骨骼原因1：外踝比內(nèi)踝低2：距骨體前寬后窄韌帶原因1：外踝韌帶細(xì)而長內(nèi)踝短而粗踝關(guān)節(jié)損傷的分期：一、急性期：主要采取POLICE?LOVE原則第一階段：急性期腫痛劇烈，可以采取1~3天的制動，適當(dāng)?shù)谋?，?yīng)避免患肢活動，護(hù)具保護(hù)，腫脹疼痛減輕后盡早練習(xí)跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動。踝部腫痛進(jìn)一步減輕，應(yīng)加強(qiáng)不負(fù)重的背伸、跖屈活動，每組10-15次，做3組。趾跖關(guān)節(jié)活動急性期鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，每組10-15次，做3組。背伸、跖屈活動急性期鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，每組10-15次，做3組。踝關(guān)節(jié)損傷的分期：恢復(fù)期：以加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌力為主，主要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，內(nèi)翻、外翻活動以及雙腿的提踵練習(xí)。抗阻背伸運(yùn)動加強(qiáng)脛前肌肌力，每組10-15次，做3組?？棺桴徘\(yùn)動加強(qiáng)小腿三頭肌肌力，每組10-15次，做3組。抗阻內(nèi)翻運(yùn)動加強(qiáng)脛后肌肌力，每組10-15次，做3組?？棺柰夥\(yùn)動加強(qiáng)腓骨長短肌肌力，每組10-15次，做3組。提踵運(yùn)動加強(qiáng)小腿三頭肌肌力以及穩(wěn)定性能力加強(qiáng)，每組10-15次，做3組。踝關(guān)節(jié)損傷分期：恢復(fù)期第二階段：主要恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的本體感覺，主要采取負(fù)重及行走練習(xí)，負(fù)重又分為雙腿負(fù)重和單腿負(fù)重和正常步態(tài)的練習(xí)。負(fù)重練習(xí)雙腿負(fù)重訓(xùn)練以及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，主要加強(qiáng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)的承重能力從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的本體感覺。一次1-3分鐘，3-5組。步態(tài)練習(xí)在加強(qiáng)肌力和穩(wěn)定性訓(xùn)練的同時，要注意正確的步態(tài)行走，避免之后出現(xiàn)跛行以及健側(cè)關(guān)節(jié)的勞損代償。文章內(nèi)容提供者：紀(jì)耿軒????單位：西安市第九醫(yī)院康復(fù)科

門診經(jīng)常遇到一些由于打籃球反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷的男孩子，往往一年內(nèi)的扭傷次數(shù)在四五次以上。嚴(yán)重的患者，不僅走高低不平的路感到困難，甚至走平地樓梯都會感到困難和產(chǎn)生恐懼感。在護(hù)踝護(hù)具的保護(hù)下，一部分患者會感覺穩(wěn)定一些。這就是足踝外科常見的習(xí)慣性崴腳，專業(yè)稱呼為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。這一類患者都需要到專業(yè)的足踝外科醫(yī)生這里，進(jìn)行細(xì)致的體檢和磁共振檢查明確病情，來進(jìn)一步制定治療的方案。外側(cè)距腓前韌帶撕裂，跟腓韌帶損傷查體：抽屜試驗(yàn)明顯陽性

一、急性踝關(guān)節(jié)扭傷須知1、不論是在普通人群還是在運(yùn)動人群中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷都是極為常見的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷。急性踝關(guān)節(jié)扭傷除了可能會導(dǎo)致韌帶損傷斷裂或骨折（包括撕脫骨折）外，還可能造成距骨軟骨損傷、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、踝關(guān)節(jié)炎、前踝撞擊以及后踝撞擊等問題，因此需要對急性踝關(guān)節(jié)扭傷加以足夠的重視。2、在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診治中，不僅要做足踝部的X線片（包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及足正斜位），還要做踝關(guān)節(jié)超聲檢查，踝關(guān)節(jié)超聲能夠判斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的部位，并對韌帶損傷程度進(jìn)行分級，這對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷、分類分級及后續(xù)的治療有重要的指導(dǎo)意義。3、下文中的康復(fù)方案僅為普適性的康復(fù)方案，如患者在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)任何的不適或者病情的改變，需及時到門診復(fù)診。4、復(fù)診建議：在急性踝關(guān)節(jié)扭傷1-2周內(nèi)進(jìn)行一次復(fù)診，后續(xù)復(fù)診時間可以根據(jù)自身狀況及醫(yī)生意見確定。（復(fù)診時需攜帶急診拍攝的X線光片和踝關(guān)節(jié)超聲檢查報(bào)告。）二、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷伴撕脫骨折的治療1、固定：建議使用硬質(zhì)踝關(guān)節(jié)支具固定6周；2、緩解急性期腫脹、疼痛：可使用踝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療中提到的方法進(jìn)行冰敷、抬高或使用非甾體抗炎藥；3、適當(dāng)負(fù)重：6周后更換3級護(hù)踝支具并在保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重（以不引起明顯疼痛為限，必要時可使用雙拐輔助），可在坐姿下工作；4、康復(fù)鍛煉☆第一階段（傷后第1天-2周）：控制水腫，消除炎性反應(yīng)，治療疼痛1、足趾訓(xùn)練：患者坐位或仰臥位，足趾主動向足底屈曲達(dá)到極限，再向背足背伸展達(dá)到極限，可以重復(fù)做。每次訓(xùn)練10-15分鐘。每天在不增加疼痛的情況下盡量完成100次。2、踝關(guān)節(jié)背伸角度訓(xùn)練（傷后第3天開始）：摘下支具，彈力帶用力拉住前足，讓踝關(guān)節(jié)盡量背伸（稍外翻）超過90度，達(dá)到極限后維持10秒，每天30-50次3、在無痛范圍內(nèi)做小腿肌肉的等長收縮：患者仰臥位，將患側(cè)肢體伸直，腳掌完全蹬在床板（或墻上）收縮肌肉但保持踝關(guān)節(jié)不動，維持100次每天。（注意：保持人體不動慢慢加壓用力，避免動作過大造成損傷）4、冰敷處理：每次康復(fù)后都需使用運(yùn)動專用冰袋做兩次冰敷，冰敷15-20分鐘/次，兩次冰敷間隔1小時?！睢畹诙A段（傷后第3-4周）：提高肌力和本體感覺，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度1、踝關(guān)節(jié)主動背伸外翻訓(xùn)練：在無痛或微痛下主動背伸踝關(guān)節(jié)超過90°保持10s，回到休息位為1個動作，20次/組，3-4組/天。2、部分負(fù)重行走訓(xùn)練：無痛或微痛情況下，佩戴踝關(guān)節(jié)支具，配合雙拐或助行器做行走訓(xùn)練；感覺踝關(guān)節(jié)疲勞即可；每日1次開始，逐漸增加。（溫馨提示：如果活動后出現(xiàn)疼痛加重或腫脹加重，需休息或詢問醫(yī)生。）☆☆☆第三階段（傷后第5-6周）：恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度、肌力、本體感覺1、踝關(guān)節(jié)主動背伸外翻訓(xùn)練：在無痛或微痛下主動活動踝關(guān)節(jié)超過90°保持10s，回到休息位為1個動作，20次/組，3-4組/天。2、小腿肌力訓(xùn)練：（1）背伸彈力帶抗阻訓(xùn)練：患者坐位，患側(cè)下肢伸直，髕骨朝上避免髖關(guān)節(jié)代償，在前足施加彈力帶，做背伸動作，達(dá)到極限后維持10秒，20個/組，2-3組/天。（2）足趾抓物訓(xùn)練：患者坐位，雙足置于地面上，足趾用力抓起小物體或毛巾等物品，然后松開，可以重復(fù)練習(xí)10-15分鐘。3、平衡墊訓(xùn)練：雙腳站立于平衡墊上，保持身體平衡，可以重復(fù)練習(xí)10-15分鐘。☆☆☆☆第四階段（傷后第7-8周）：恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度、肌力、本體感覺、平衡、步態(tài)1、抗阻力背伸外翻訓(xùn)練：坐位，把環(huán)形彈力帶套在雙腳上，受傷的腳向外上方拉彈力帶達(dá)到極限，保持10秒，緩慢放松為一個動作，20個/組，2-3組/天。2、平衡及本體感覺訓(xùn)練（1）平衡墊上睜眼雙足站立，保持身體平衡，可以重復(fù)練習(xí)10-15分鐘。（2）平衡墊上閉眼雙足站立，保持身體平衡，可以重復(fù)練習(xí)10-15分鐘。（3）平衡墊上重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者雙足站立，雙足分開，與肩同寬，手扶固定物體，重心從一側(cè)肢體轉(zhuǎn)移到另一側(cè)肢體，重復(fù)訓(xùn)練10-15分鐘。（4）單足站立訓(xùn)練：患者扶固定物體站立，（護(hù)踝保護(hù)下）逐漸增加患肢負(fù)重比例，過度到單足能完全站立；患側(cè)單腿站立，保持平衡10-30秒，緩慢放下，重復(fù)訓(xùn)練10-15分鐘?！睢睢睢睢畹谖咫A段（傷后第9-12周）：強(qiáng)化傷側(cè)肌力及平衡1、雙足提踵訓(xùn)練：患者雙腳開立與肩同寬，雙側(cè)同時做踮腳尖的動作，保持3秒緩慢落下，20次/組，2-3組/天。（這個練習(xí)有助于增強(qiáng)小腿三頭肌的力量。）2、跖屈彈力帶抗阻訓(xùn)練：患者坐位，患側(cè)下肢伸直，髕骨朝上避免髖關(guān)節(jié)代償，在前足施加彈力帶，做跖屈動作，達(dá)到極限后維持10秒，20個/組，2-3組/天。3、平衡覺練習(xí)：下面是不同難度的動作，每當(dāng)一個動作可以維持20秒時，就可以開始下個動作的練習(xí)；（1）受傷腿伸直站立，雙手向兩側(cè)平舉，雙眼睜開；維持身體平衡20秒，即可開始下一個動作；（2）受傷腿伸直站立，雙手交叉抱胸，雙眼睜開，維持身體平衡20秒，可開始下一個動作；（3）受傷腿伸直站立，雙手向兩側(cè)平舉，雙眼閉上；維持身體平衡20秒，可開始下一個動作；（4）受傷腿伸直站立，雙手交叉抱胸，雙眼閉上；維持身體平衡20秒，可開始下一個動作；（5）受傷腿伸直站立，雙手向兩側(cè)平舉，雙眼睜開，但受傷的腿下蹲45°；維持身體平衡20秒，可開始下一個動作；（6）受傷腿伸直站立，雙手交叉抱胸，雙眼睜開，但受傷的腿下蹲45°；維持身體平衡20秒，可開始下一個動作；（7）受傷腿伸直站立，雙手向兩側(cè)平舉，雙眼閉上，但受傷的腿下蹲45°；維持身體平衡20秒，可開始下一個動作；（8）受傷腿伸直站立，雙手交叉抱胸，雙眼閉上；但受傷的腿下蹲45°；維持身體平衡20秒。