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謝彪主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科 肛周壞死性筋膜炎是一種臨床上少見的，由多種細(xì)菌感染（通常以厭氧菌為主）引起的，會(huì)陰部、陰囊、肛門周圍軟組織的大范圍、快速壞死性危重病癥。其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛，治療棘手，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。好發(fā)于糖尿病、動(dòng)脈硬化及長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑者。一般發(fā)病率極低，但由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病兇險(xiǎn)，極易擴(kuò)散，因此死亡率極高。臨床表現(xiàn)本病史多有肛門會(huì)陰部感染、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等病史，發(fā)病急，病情重，發(fā)展迅速。癥狀：1.寒戰(zhàn)高熱 初期為會(huì)陰、肛門周圍及陰囊不適或疼痛，之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，持續(xù)不退，容易誤診為肛周膿腫。2.腫脹 初期為肛門周圍皮膚紅腫、疼痛，不久迅速向周圍擴(kuò)展，累及會(huì)陰，并以陰囊部快速腫脹為特征，疼痛逐漸減退或消失。3.血性漿液 隨著腫脹的加劇，局部皮膚顏色變?yōu)樯n白，出現(xiàn)大小不一的散在性血皰，或青紫壞死，皮膚及血皰潰破后有大量的血性漿液或膿液不斷滲出，并夾有氣泡。此時(shí)大面積的皮膚變?yōu)榘岛谏は轮?、淺筋膜、深筋膜等組織呈灰白色，但不累及肌層組織。由于病變的皮膚、筋膜廣泛壞死，皮下神經(jīng)損傷，血管栓塞，患處的感覺消失，無(wú)出血。4.臭穢患處有糞臭味，奇特難聞，多與感染大腸桿菌、厭氧桿菌和產(chǎn)氣有關(guān)。體征1.捻發(fā)音由于本病常伴有產(chǎn)氣桿菌感染，故大部分病例可在病變部位及周圍皮下觸及捻發(fā)音。2.廣泛壞死由于病變的皮膚、筋膜組織血管栓塞，廣泛壞死，故呈青紫色或碳黑色，且邊緣清楚，迅速向四周擴(kuò)展。3.毒血癥本病早期常因誤診而延誤治療，病變部位的毒素大量吸入進(jìn)入血液中，引起一系列中毒癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、面色蒼白、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡懶言；如治療不及時(shí)，可迅速引起感染性休克，血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭，直至死亡。并發(fā)癥1.出血 早期由于病變部位的皮膚、筋膜組織血管栓塞，通常在大面積清創(chuàng)口患處一般不出血或極少出血，但須隨時(shí)注意創(chuàng)面情況變化，個(gè)別患者在清創(chuàng)術(shù)后數(shù)小時(shí)由于病變組織徹底暴露，充分通氧，加之大劑量的輸液使血容量增加，部分栓塞的血管再通，血管開放，導(dǎo)致創(chuàng)面大量出血。2.貧血 病情發(fā)展迅速，壞死范圍大，毒素大量吸收，導(dǎo)致毒血癥，紅細(xì)胞大量破壞。3.低蛋白血癥病變范圍大，組織大面積壞死，其組織液大量消耗、流失所致。4.霉菌感染 患者體質(zhì)多極其虛弱，病情危重，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用多種抗生素，極易引起機(jī)體內(nèi)部菌群紊亂、失調(diào)，導(dǎo)致霉菌生長(zhǎng)。輔助檢查1.血常規(guī) 血液中白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞大于等于90%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白顯著降低。部分患者往往血糖高，伴有糖尿病酮癥酸中毒。2.血培養(yǎng) 應(yīng)盡早在出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，如有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整臨床用藥。3.超聲波 可及時(shí)了解病情的范圍，早期確定是否有膿液、氣體存在，協(xié)助明確診斷,由于超聲波檢查時(shí)需直接接觸病變組織和創(chuàng)面，易造成污染，因此有條件可直接用CT。4.CT或MRI 對(duì)于感染范圍大且病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速的會(huì)陰、肛門部病變，特別是局部癥狀與全身病情嚴(yán)重不符者，應(yīng)盡早行CT或MRI檢查，對(duì)本病的早期確診，提高搶救成功率有十分重要的意義。5.膿液培養(yǎng) 壞死組織大量滲出時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，了解致病菌的類型，隨時(shí)調(diào)整治療方案。6.病理學(xué)檢查 可在清創(chuàng)時(shí)多次進(jìn)行，以明確組織的壞死程度和病變侵及組織的深度，為本病的診斷提供客觀依據(jù)。治療原則本病治療關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)切開引流清創(chuàng)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合支持治療，其中，綜合支持治療是治療成功的重要保證。1.積極控制感染，預(yù)防并發(fā)癥。2.保持水和電解質(zhì)平衡。3.及時(shí)廣泛切開、反復(fù)徹底清創(chuàng)、建立通暢引流。4.中醫(yī)藥的早期介入對(duì)控制病情，預(yù)防并發(fā)癥以及縮短病程均有一定的療效。2021年05月14日
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