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2011年05月28日
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王慧娟主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 眼科 黃斑變性有什么癥狀：1.視力下降：黃斑是人看東西最敏銳的地方，這里發(fā)生病變，視力會(huì)嚴(yán)重下降。2.視物變形：表現(xiàn)在看直線物體時(shí)發(fā)現(xiàn)直線彎曲3.視物變色：物體顏色發(fā)生改變，有些人發(fā)現(xiàn)物體顏色變暗、甚至中心發(fā)黑，有些人可見中心物體變成黑白色、藍(lán)色、紅色等顏色。4.中心黑影：發(fā)現(xiàn)看東西時(shí)中心總有黑影遮擋，這種黑影一般不隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)改變位置，通常都在中央部分。5.本病發(fā)病可急可緩：一部分黃斑變性患者視力緩慢下降，伴視物變性變色；一部分患者是以突然眼底出血發(fā)病的，這種患者發(fā)病很急，往往一兩天就看不到東西了。需要盡快診治。2010年08月24日13316
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張偉英主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 眼科 【概述】 老年性黃斑變性（senile macular degeneration）亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration）或衰老性黃斑變性（aging macular degeneration）。大多始發(fā)于50歲上下，年齡越大，患病率越高。發(fā)病與性別、種族無(wú)明顯關(guān) 系。雙眼同時(shí)或先后受害。因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮性與滲出性兩型，前者比較多見，后者則僅為前者的1/10～15。 老年黃斑變性的癥狀和診斷 主要癥狀是中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，雙眼視物時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，但用單眼時(shí)，就會(huì)在視野中出現(xiàn)黑影。另外就是視物會(huì)變形、直線變彎、水平線變波浪形等，本來(lái)很美麗的圖像看起來(lái)也歪歪扭扭了。還有就是看東西的對(duì)比度會(huì)下降，眼前不是鮮艷、清晰的畫面，而變成灰蒙蒙的難以辨別的圖像。 【治療措施】 由于本病原因還不明確，所致至今尚無(wú)有效治療和根本性的預(yù)防措施。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張對(duì)滲出性者應(yīng)及早施行激光光凝新生血管，避免病情惡化。氬激光能有效的封閉視網(wǎng)膜下新生血管，所以目前應(yīng)用用較多。但對(duì)神經(jīng)上皮層有一定損害，因此，中心窩附近200μ以內(nèi)及視盤-黃斑間的新生血管避免使用。除氬激光外，還有氪激光，Nd：YAG激光染料激光等，可根據(jù)新生血管位置、附近色素多少、有無(wú)出血掩蓋等情況，予以選擇。激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管，并不能阻新的新生血管形成，是一種對(duì)癥治療。同時(shí)激光稍一過(guò)量，本身可以使脈絡(luò)膜產(chǎn)生新生血管，必須警惕。 抗衰老及改善循環(huán)中藥，對(duì)本藥萎縮性型有較好的療效。對(duì)阻止?jié)B出性型瘢痕修復(fù)后復(fù)發(fā)、防止另眼病情發(fā)展方面也有一定作用。 近年來(lái)，人體微量元素鋅對(duì)視網(wǎng)膜病的關(guān)系受到重視。鋅在眼組織中，特別是在視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò)膜中含量很高，參與維生素A1脫氫酶、過(guò)氧化氫酶等許多酶的活動(dòng)。Newsonc等認(rèn)為內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的發(fā)展。另外，維生素C、E作為羥基清除劑以防止自由free radical對(duì)視細(xì)胞的損害，亦可試用。 【病因?qū)W】 病因尚未確定，可能與遺傳、慢性光損害、營(yíng)養(yǎng)障礙、中毒、免疫性疾病、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病等有關(guān)。也可能是多種因素復(fù)合作用的結(jié)果。 本病為黃斑部結(jié)構(gòu)的衰老性改變。主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對(duì)視細(xì)胞外節(jié)盤膜吞噬消化能力下降，結(jié)果使未被完全消化的盤膜殘余小體（residual bodies）潴留于基底部細(xì)胞原漿中，并向細(xì)胞外排出，沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黃斑部結(jié)膜與功能上的特殊性，此種改變更為明顯。玻璃膜疣分為硬性、軟性、融合性、鈣化性4種。玻璃膜疣也見于正常視力的老年人，但由此繼發(fā)的種種病理改變后，則導(dǎo)致黃斑部變性發(fā)生。 【臨床表現(xiàn)】 本病分萎縮性與滲出性兩型已如前述，也有人觀察到萎縮性可以轉(zhuǎn)化成滲出性，因此認(rèn)為有分型的必要。然而就大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，臨床表現(xiàn)輕重與預(yù)后優(yōu)劣二型是截然不同的。 1.萎縮性老年黃斑部變性（atrophic senile macular degeneration） 萎縮性亦稱干性或非滲出性。雙眼常同期發(fā)病且同步發(fā)展。與老年性遺傳性黃斑部變性（即Haab?。┑呐R床經(jīng)過(guò)及表現(xiàn)相同，是否為同一種病，由于兩者均發(fā)生于老年人，家系調(diào)查困難，不易確定。本型的特點(diǎn)為進(jìn)行性色素上皮萎縮，臨床分成兩期： ⑴早期（萎縮前期preatrophic stage）：中心視力輕度損害，甚至在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持正?；蚪咏！Ｒ曇翱梢詸z出5～10中央盤狀比較暗點(diǎn)，用青、黃色視標(biāo)更易檢出。180線靜態(tài)視野檢查0兩側(cè)各5～10處視敏感下降。Amsler方格表檢查常為陽(yáng)性。偶有大視或小視癥。 檢眼鏡下，黃斑部有比較密集的硬性玻璃膜疣。疣的大小不一。有的相互融合成小片狀。在玻璃膜疣之間，雜有點(diǎn)片狀色素脫色斑色素沉著，外觀呈椒鹽樣。此種病損以中心窩為中心，逐漸向四周檢查，可見邊緣無(wú)明確界線。部分病例整個(gè)黃斑部暗污，裂隙燈顯微鏡加前置鏡作光切面檢查，可見微微隆起及其周圍有紅色光暈（燈籠現(xiàn)象lantern phenomenon）。提示色素上層存在淺脫離，此期熒光斑點(diǎn)并很快加強(qiáng)。在靜脈期開始后一分鐘以內(nèi)強(qiáng)度最大，之后大多與背景熒光一致，迅速減弱并逐漸消失。少數(shù)病例，當(dāng)背景熒光消退后仍可見到熒光遮蔽。有色素上皮層淺脫離的病例在造影初期已出現(xiàn)圓形或類圓形熒光斑，中期加強(qiáng)，晚期逐漸消退。熒光斑不擴(kuò)大，說(shuō)明色素上皮層下無(wú)新生血管，或雖有而纖細(xì)，不足以顯影（隱蔽性新生血管）。 ⑵晚期（萎縮期atrophic stage）：中心視力嚴(yán)重?fù)p害，有虛性絕對(duì)性中央暗點(diǎn)。檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)。萎縮區(qū)境界變得清楚，其內(nèi)散布有椒鹽樣斑點(diǎn)，亦可見到金屬樣反光（beaten bronze appearance）。 熒光造影早期萎縮區(qū)即顯強(qiáng)熒光，并隨背景熒光減弱、消失而同步消退。整個(gè)造影過(guò)程熒光斑不擴(kuò)大，提示為色素上皮萎縮所致的透見熒光。但有的病例，在萎縮區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光斑與弱熒光斑同時(shí)出現(xiàn)，說(shuō)明色素上皮萎縮之外，尚有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮和閉塞。 萎縮性變性發(fā)病緩慢，病程冗長(zhǎng)。早期與晚期之間漸次移行，很難截然分開。加之個(gè)體差異較大，所以自早期進(jìn)入晚期時(shí)間長(zhǎng)短不一，但雙眼眼底的病變程度基本對(duì)稱。 2.滲出性老年黃斑部變性（exudative senile macular degeneration） 滲出性亦稱濕性，即Kuhnt-Junius所稱的老年性盤狀黃斑部變性（senile disciform macular degeneration）。本型的特點(diǎn)是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。臨床上分三期。 ⑴早期（盤狀變性前期predisciform stage）：中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而異。Amsler方格表陽(yáng)性。與病灶相應(yīng)處能檢出中央比較暗點(diǎn)。 檢眼鏡下黃斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，以軟性為主并相互融合。同時(shí)不定期可見到色素斑和脫色斑，有的色素斑環(huán)繞于玻璃膜疣周圍呈輪暈狀，中心窩反光暗淡或消失。此時(shí)熒光造影：玻璃膜疣及色素脫失處早期顯現(xiàn)熒光，其增強(qiáng)、減弱、消失與背景熒光同步。有些病例，在背景熒光消失后仍留有強(qiáng)熒光斑，說(shuō)明有兩種情況：一是玻璃膜疣著色；二是色素上皮層下存在新生血管。二者的區(qū)分：前者在整個(gè)過(guò)程中熒光斑擴(kuò)大，后者反之。 ⑵中期（突變期evolutionary stage）：此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏，形成色素上皮層和/或神經(jīng)上皮層漿液或/和出血性脫離。視力急劇下降。檢眼鏡下除前述早期改變外，加上范圍較為廣泛、色澤暗污的圓形或類圓型病灶，并微微隆起，使整個(gè)病變區(qū)呈灰暗的斑駁狀。有的病例還雜音有暗紅色出血斑。裂隙燈顯微鏡加前置鏡光切面檢查，可見色素上的皮層下或/和神經(jīng)上皮層下的漿液性滲出。出血位置亦同。病變進(jìn)一步發(fā)展，在視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)黃白色滲出。滲出有的為均勻一致的斑塊；有的為濃淡不一的簇狀斑點(diǎn)；有的位于病灶內(nèi)；有的圍繞于病灶邊緣，呈不規(guī)則環(huán)狀或眉月狀（Coats反應(yīng)）。 出血嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致色素上皮下或神經(jīng)上皮暗紅色乃至灰褐色血腫；有時(shí)波及神經(jīng)纖維層而見有火焰狀出血斑；亦可穿透內(nèi)境界膜進(jìn)入玻璃體，形成玻璃體積血。熒光造影早期，病灶區(qū)見斑駁狀熒光，并迅即出現(xiàn)花邊形或車輪狀熒光，提示有活躍的新生血管存在。之后，熒光不斷擴(kuò)散增強(qiáng)，大約至靜脈期或稍后，整個(gè)脫離腔內(nèi)充滿熒光，輪廓比較清楚者為色素上皮脫離；反之則為神經(jīng)上皮脫離。此種脫離腔內(nèi)的強(qiáng)熒光在背景熒光消失后仍持續(xù)存在。脫離腔內(nèi)的熒光一般是均勻一致的，但當(dāng)伴有色素增生或出血時(shí)，則有相應(yīng)處的熒光遮蔽。新生血管破裂嚴(yán)重而形成前述檢眼鏡下所見的血腫者，出現(xiàn)大片熒光遮蔽。造影后期，此種熒光遮蔽區(qū)內(nèi)有時(shí)可出現(xiàn)1～2個(gè)逐漸增強(qiáng)擴(kuò)大的熒光斑點(diǎn)（稱為熱點(diǎn)—hot spot）證明視網(wǎng)膜下新生血管的存在。 ⑶晚期（修復(fù)期reparative stage）：滲出和出血逐漸收并為瘢痕組織所替代。此時(shí)視力進(jìn)一步損害。眼底檢查見有略略隆起的協(xié)團(tuán)塊狀或形成不規(guī)則的白色斑塊（血腫吸收過(guò)程中呈紅黃色）。斑塊位于視網(wǎng)膜血管下方。在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑。在部分病例，當(dāng)出血及滲出被瘢痕所替代之后，病變并不就此結(jié)束，而在瘢痕邊緣處出現(xiàn)新的新生血管，再度經(jīng)歷滲出、出血、吸收、瘢痕的過(guò)程。如此反復(fù)，使瘢痕進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，這類患者的長(zhǎng)期追蹤觀察是十分必要的。該期熒光造影所見，淺色的瘢痕呈假熒光；色素增生處熒光遮蔽；如瘢痕邊緣或瘢痕間有新生血管及滲出、出血，則有逐漸擴(kuò)大增強(qiáng)的熒光斑。滲出性老年黃斑部變性雙眼先后發(fā)病，相隔時(shí)間一般不超過(guò)五年。 【鑒別診斷】 當(dāng)上述各種臨床表現(xiàn)已趨明顯時(shí)，診斷并不困難。但在本病早期，特別是萎縮性型的早期，當(dāng)與出現(xiàn)于視力正常的老年性玻璃膜疣鑒別。其主要不同點(diǎn)除視功能外，前者玻璃膜疣大小不一，相當(dāng)密集，境界比較模糊，玻璃膜疣之間雜有色素斑及脫 色斑等色素紊亂。后者玻璃膜疣稀疏，大小相仿，無(wú)色素紊亂。 滲出性型在色素上皮層下發(fā)生血腫時(shí)，應(yīng)與脈絡(luò)膜黑色素病例鑒別。最可靠的方法是熒光造影，血腫因背景熒光被遮蓋呈大片無(wú)熒光區(qū)。黑色素病因病體內(nèi)新生血管滲漏而出現(xiàn)多湖狀強(qiáng)熒光斑。 滲出性型單眼進(jìn)入突變期，黃斑部有滲出及出血，特別是發(fā)病年齡較輕者，還要與中心性滲出性脈絡(luò)膜炎鑒別。后者另眼無(wú)玻璃膜疣，病眼后部玻璃體中可以見到炎癥細(xì)胞性混濁。后者則相反。此外，全身病原學(xué)檢查亦可供參考。2009年11月17日4532
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王樹奎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 老年性黃斑變性（senile macular degeneration）亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration）或衰老性黃斑變性（aging macular degeneration）大多始發(fā)于50歲上下，年齡越大，患病率越高發(fā)病與性別、種族無(wú)明顯關(guān)系。雙眼同時(shí)或先后受害因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮性與滲出性兩型，前者比較多見后者則僅為前者的1/10～15。老年性黃斑變性是由什么原因引起的？ 病因尚未確定可能與遺傳慢性光損害營(yíng)養(yǎng)障礙中毒免疫性疾病心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病等有關(guān)也可能是多種因素復(fù)合作用的結(jié)果 本病為黃斑部結(jié)構(gòu)的衰老性改變主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對(duì)視細(xì)胞外節(jié)盤膜吞噬消化能力下降結(jié)果使未被完全消化的盤膜殘余小體（residual bodies）潴留于基底部細(xì)胞原漿中并向細(xì)胞外排出沉積于Bruch膜形成玻璃膜疣由于黃斑部結(jié)膜與功能上的特殊性此種改變更為明顯玻璃膜疣分為硬性軟性融合性鈣化性4種玻璃膜疣也見于正常視力的老年人但由此繼發(fā)的種種病理改變后則導(dǎo)致黃斑部變性發(fā)生老年性黃斑變性應(yīng)該做哪些檢查？ 了解晶體全貌充分散瞳后在暗室內(nèi)進(jìn)行檢查具體方法如下： 1.焦點(diǎn)照明檢查法：用燈光直接照射看晶體有無(wú)混濁及脫位 2.虹膜投影法：以細(xì)光呈45自瞳孔緣斜行投射至晶體如晶體混濁位于核心部在混濁區(qū)與瞳孔緣之間有一新月狀透明區(qū)混濁越重陰影越窄如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失 3.檢眼鏡徹照法：將光線投入瞳孔區(qū)內(nèi)正常時(shí)可見均勻之紅影如晶體或屈光間質(zhì)混濁則可見紅影中有黑點(diǎn)或黑塊檢查時(shí)可令患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球看黑影移動(dòng)與否以了解混濁之部位 4.裂隙燈檢查法：以裂隙燈作光學(xué)切面檢查從前至后可見許多明暗相間的層次結(jié)構(gòu)代表著不同時(shí)期的晶狀體核各層次透明度不完全一致其中以前囊成人核前表面及胚胎后表面較為清晰老年性黃斑變性有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 本病分萎縮性與滲出性兩型已如前述也有人觀察到萎縮性可以轉(zhuǎn)化成滲出性因此認(rèn)為有分型的必要然而就大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)臨床表現(xiàn)輕重與預(yù)后優(yōu)劣二型是截然不同的 1萎縮性老年黃斑部變性（atrophic senile macular degeneration） 萎縮性亦稱干性或非滲出性雙眼常同期發(fā)病且同步發(fā)展與老年性遺傳性黃斑部變性（即Haab?。┑呐R床經(jīng)過(guò)及表現(xiàn)相同是否為同一種病由于兩者均發(fā)生于老年人家系調(diào)查困難不易確定本型的特點(diǎn)為進(jìn)行性色素上皮萎縮臨床分成兩期： ⑴早期（萎縮前期preatrophic stage）：中心視力輕度損害甚至在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持正常或接近正常視野可以檢出5～10中央盤狀比較暗點(diǎn)用青黃色視標(biāo)更易檢出180線靜態(tài)視野檢查0兩側(cè)各5～10處視敏感下降A(chǔ)msler方格表檢查常為陽(yáng)性偶有大視或小視癥 檢眼鏡下黃斑部有比較密集的硬性玻璃膜疣疣的大小不一有的相互融合成小片狀在玻璃膜疣之間雜有點(diǎn)片狀色素脫色斑色素沉著外觀呈椒鹽樣此種病損以中心窩為中心逐漸向四周檢查可見邊緣無(wú)明確界線部分病例整個(gè)黃斑部暗污裂隙燈顯微鏡加前置鏡作光切面檢查可見微微隆起及其周圍有紅色光暈（燈籠現(xiàn)象lantern phenomenon）提示色素上層存在淺脫離此期熒光斑點(diǎn)并很快加強(qiáng)在靜脈期開始后一分鐘以內(nèi)強(qiáng)度最大之后大多與背景熒光一致迅速減弱并逐漸消失少數(shù)病例當(dāng)背景熒光消退后仍可見到熒光遮蔽有色素上皮層淺脫離的病例在造影初期已出現(xiàn)圓形或類圓形熒光斑中期加強(qiáng)晚期逐漸消退熒光斑不擴(kuò)大說(shuō)明色素上皮層下無(wú)新生血管或雖有而纖細(xì)不足以顯影（隱蔽性新生血管） ⑵晚期（萎縮期atrophic stage）：中心視力嚴(yán)重?fù)p害有虛性絕對(duì)性中央暗點(diǎn)檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)萎縮區(qū)境界變得清楚其內(nèi)散布有椒鹽樣斑點(diǎn)亦可見到金屬樣反光（beaten bronze appearance） 熒光造影早期萎縮區(qū)即顯強(qiáng)熒光并隨背景熒光減弱消失而同步消退整個(gè)造影過(guò)程熒光斑不擴(kuò)大提示為色素上皮萎縮所致的透見熒光但有的病例在萎縮區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光斑與弱熒光斑同時(shí)出現(xiàn)說(shuō)明色素上皮萎縮之外尚有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮和閉塞 萎縮性變性發(fā)病緩慢病程冗長(zhǎng)早期與晚期之間漸次移行很難截然分開加之個(gè)體差異較大所以自早期進(jìn)入晚期時(shí)間長(zhǎng)短不一但雙眼眼底的病變程度基本對(duì)稱 2滲出性老年黃斑部變性（exudative senile macular degeneration） 滲出性亦稱濕性即Kuhnt-Junius所稱的老年性盤狀黃斑部變性（senile disciform macular degeneration）本型的特點(diǎn)是色素上皮層下有活躍的新生血管從而引起一系列滲出出血瘢痕改變臨床上分三期 ⑴早期（盤狀變性前期predisciform stage）：中心視力明顯下降其程度因是否累及中心窩而異Amsler方格表陽(yáng)性與病灶相應(yīng)處能檢出中央比較暗點(diǎn) 檢眼鏡下黃斑部有密集的大小不一的玻璃膜疣以軟性為主并相互融合同時(shí)不定期可見到色素斑和脫色斑有的色素斑環(huán)繞于玻璃膜疣周圍呈輪暈狀中心窩反光暗淡或消失此時(shí)熒光造影：玻璃膜疣及色素脫失處早期顯現(xiàn)熒光其增強(qiáng)減弱消失與背景熒光同步有些病例在背景熒光消失后仍留有強(qiáng)熒光斑說(shuō)明有兩種情況：一是玻璃膜疣著色；二是色素上皮層下存在新生血管二者的區(qū)分：前者在整個(gè)過(guò)程中熒光斑擴(kuò)大后者反之 ⑵中期（突變期evolutionary stage）：此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏形成色素上皮層和/或神經(jīng)上皮層漿液或/和出血性脫離視力急劇下降檢眼鏡下除前述早期改變外加上范圍較為廣泛色澤暗污的圓形或類圓型病灶并微微隆起使整個(gè)病變區(qū)呈灰暗的斑駁狀有的病例還雜音有暗紅色出血斑裂隙燈顯微鏡加前置鏡光切面檢查可見色素上的皮層下或/和神經(jīng)上皮層下的漿液性滲出出血位置亦同病變進(jìn)一步發(fā)展在視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)黃白色滲出滲出有的為均勻一致的斑塊；有的為濃淡不一的簇狀斑點(diǎn)；有的位于病灶內(nèi)；有的圍繞于病灶邊緣呈不規(guī)則環(huán)狀或眉月狀（Coats反應(yīng)）出血嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致色素上皮下或神經(jīng)上皮暗紅色乃至灰褐色血腫；有時(shí)波及神經(jīng)纖維層而見有火焰狀出血斑；亦可穿透內(nèi)境界膜進(jìn)入玻璃體形成玻璃體積血熒光造影早期病灶區(qū)見斑駁狀熒光并迅即出現(xiàn)花邊形或車輪狀熒光提示有活躍的新生血管存在之后熒光不斷擴(kuò)散增強(qiáng)大約至靜脈期或稍后整個(gè)脫離腔內(nèi)充滿熒光輪廓比較清楚者為色素上皮脫離；反之則為神經(jīng)上皮脫離此種脫離腔內(nèi)的強(qiáng)熒光在背景熒光消失后仍持續(xù)存在脫離腔內(nèi)的熒光一般是均勻一致的但當(dāng)伴有色素增生或出血時(shí)則有相應(yīng)處的熒光遮蔽新生血管破裂嚴(yán)重而形成前述檢眼鏡下所見的血腫者出現(xiàn)大片熒光遮蔽造影后期此種熒光遮蔽區(qū)內(nèi)有時(shí)可出現(xiàn)1～2個(gè)逐漸增強(qiáng)擴(kuò)大的熒光斑點(diǎn)（稱為熱點(diǎn)—hot spot）證明視網(wǎng)膜下新生血管的存在 ⑶晚期（修復(fù)期reparative stage）：滲出和出血逐漸收并為瘢痕組織所替代此時(shí)視力進(jìn)一步損害眼底檢查見有略略隆起的協(xié)團(tuán)塊狀或形成不規(guī)則的白色斑塊（血腫吸收過(guò)程中呈紅黃色）斑塊位于視網(wǎng)膜血管下方在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑在部分病例當(dāng)出血及滲出被瘢痕所替代之后病變并不就此結(jié)束而在瘢痕邊緣處出現(xiàn)新的新生血管再度經(jīng)歷滲出出血吸收瘢痕的過(guò)程如此反復(fù)使瘢痕進(jìn)一步擴(kuò)大因此這類患者的長(zhǎng)期追蹤觀察是十分必要的該期熒光造影所見淺色的瘢痕呈假熒光；色素增生處熒光遮蔽；如瘢痕邊緣或瘢痕間有新生血管及滲出出血?jiǎng)t有逐漸擴(kuò)大增強(qiáng)的熒光斑滲出性老年黃斑部變性雙眼先后發(fā)病相隔時(shí)間一般不超過(guò)五年老年性黃斑變性容易與哪些疾病混淆？ 當(dāng)上述各種臨床表現(xiàn)已趨明顯時(shí)診斷并不困難但在本病早期特別是萎縮性型的早期當(dāng)與出現(xiàn)于視力正常的老年性玻璃膜疣鑒別其主要不同點(diǎn)除視功能外前者玻璃膜疣大小不一相當(dāng)密集境界比較模糊玻璃膜疣之間雜有色素斑及脫 色斑等色素紊亂后者玻璃膜疣稀疏大小相仿無(wú)色素紊亂 滲出性型在色素上皮層下發(fā)生血腫時(shí)應(yīng)與脈絡(luò)膜黑色素病例鑒別最可靠的方法是熒光造影血腫因背景熒光被遮蓋呈大片無(wú)熒光區(qū)黑色素病因病體內(nèi)新生血管滲漏而出現(xiàn)多湖狀強(qiáng)熒光斑 滲出性型單眼進(jìn)入突變期黃斑部有滲出及出血特別是發(fā)病年齡較輕者還要與中心性滲出性脈絡(luò)膜炎鑒別后者另眼無(wú)玻璃膜疣病眼后部玻璃體中可以見到炎癥細(xì)胞性混濁后者則相反此外全身病原學(xué)檢查亦可供參考老年性黃斑變性應(yīng)該如何治療？ 由于本病原因還不明確所致至今尚無(wú)有效治療和根本性的預(yù)防措施近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張對(duì)滲出性者應(yīng)及早施行激光光凝新生血管避免病情惡化氬激光能有效的封閉視網(wǎng)膜下新生血管所以目前應(yīng)用用較多但對(duì)神經(jīng)上皮層有一定損害因此中心窩附近200μ以內(nèi)及視盤-黃斑間的新生血管避免使用除氬激光外還有氪激光Nd：YAG激光染料激光等可根據(jù)新生血管位置附近色素多少有無(wú)出血掩蓋等情況予以選擇激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管并不能阻新的新生血管形成是一種對(duì)癥治療同時(shí)激光稍一過(guò)量本身可以使脈絡(luò)膜產(chǎn)生新生血管必須警惕 抗衰老及改善循環(huán)中藥對(duì)本藥萎縮性型有較好的療效對(duì)阻止?jié)B出性型瘢痕修復(fù)后復(fù)發(fā)防止另眼病情發(fā)展方面也有一定作用 近年來(lái)人體微量元素鋅對(duì)視網(wǎng)膜病的關(guān)系受到重視鋅在眼組織中特別是在視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò)膜中含量很高參與維生素A1脫氫酶過(guò)氧化氫酶等許多酶的活動(dòng)Newsonc等認(rèn)為內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的發(fā)展另外維生素CE作為羥基清除劑以防止自由free radical對(duì)視細(xì)胞的損害亦可試用老年性黃斑變性應(yīng)該如何預(yù)防？ 由于本病目前尚無(wú)特殊的治療方法在早期有人認(rèn)為內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的進(jìn)展而抗氧化劑如維生素CE可防止自由基對(duì)細(xì)胞的損害保護(hù)視細(xì)胞起到視網(wǎng)膜組織營(yíng)養(yǎng)劑的作用多數(shù)學(xué)者主張對(duì)滲出型者應(yīng)及早施行激光光凝新生血管以避免病晴惡化據(jù)新華社報(bào)道， 美國(guó)波士頓人類老年?duì)I養(yǎng)研究中心的一名教授，最近在給8名老年婦女飲用草莓與菠菜的提取液后，發(fā)現(xiàn)每一種均具有“強(qiáng)力抗氧化活性效果”——可使她們機(jī)體的抗氧化能力提高20%，這相當(dāng)于攝取了1250毫克的維生素C。 菠菜和草莓都是高營(yíng)養(yǎng)果蔬，是含抗氧化劑維生素C和維生素E的佼佼者?？寡趸瘎┚S生素C、E可防御機(jī)體細(xì)胞膜遭受氧化破壞并可清除體內(nèi)氧自由基等代謝“垃圾廢物”;防范或減少由于內(nèi)臟沉積“脂褐素”而導(dǎo)致臟器的退行性老化。在3.5盎司(1盎司等于28.3克)的草霉?jié){液中含有1270毫克的維生素C及豐富的維生素E…… 在草莓、菠菜中還富含有葉酸，它可防治“營(yíng)養(yǎng)性巨紅細(xì)胞型貧血”(大細(xì)胞性貧血)及皮膚瘙癢或出血。菠菜內(nèi)的“類黃酮”物質(zhì)可防治老年人眼睛的“黃斑變性”，從而延緩老年人黃斑的退行性變與老化而導(dǎo)致的眼盲癥或視力減退。 在草莓和菠菜的吃法方面，專家建議還是最好減少加工的過(guò)程。老人們可以在夏季旺季時(shí)做一點(diǎn)草莓醬和草莓罐頭。把剛煮好的草莓(多加水可做罐頭，少加水可做醬)直接放入干凈密封的玻璃瓶里，可以長(zhǎng)期保存。菠菜一定要煮熟才能吃，可以多做點(diǎn)炒菠菜和菠菜湯。 老年性黃斑變性(age related macular degeneration，AMD)是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人致盲的首要原因 ，隨著人口老齡化趨勢(shì)加快，現(xiàn)也成為我國(guó)老年人4種主要致盲性疾病之一E2]。AMD的確切發(fā)病原因目前尚未確定，很可能是多種因素交叉反應(yīng)的結(jié)果，如：遺傳、光照、社會(huì)因素、營(yíng)養(yǎng)因素、毒物損害、免疫反應(yīng)和吸煙等 。葉黃素作為一種高能量藍(lán)光濾過(guò)器和抗氧化劑，可能起到保護(hù)黃斑區(qū)和視網(wǎng)膜免受光損傷的作用。本文就葉黃素與AMD的防治作一綜述。 葉黃素 化學(xué)性質(zhì)： 葉黃素(3，3-二羥基-a-胡蘿卜素)是維生素A的前身，分子式為C40H5602，相對(duì)分子質(zhì)量為568.85，在自然界中只存在1種異構(gòu)體，即玉米黃素(3，3-二羥基-B-胡蘿卜素) 。葉黃素廣泛存在于各種蔬菜、水果和花卉中，尤其在獼猴桃、黃玉米和蛋黃中含量較多 ，在一些魚類及人體血漿和奶汁中也有分布。可通過(guò)膜分離技術(shù)、干燥法、高效液相色譜分析法及其改良法、葉黃素酯提取法等分離提取 。 吸收與代謝： 哺乳動(dòng)物不能自行合成葉黃素，必須從蔬菜和水果中獲得 。脂肪飲食可刺激膽汁分泌使脂肪乳化，促進(jìn)葉黃素的吸收。葉黃素由小腸吸收后和脂質(zhì)一樣，經(jīng)十二指腸，以乳糜微粒的形式，最后被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟。在肝臟內(nèi)或被儲(chǔ)存，或與體內(nèi)血漿中極低密度脂蛋白組成一體。美國(guó)食品與藥物管理局早在1995年即已批準(zhǔn)葉黃素作為食品補(bǔ)充劑用于食品飲料，以豐富其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 。 膳食葉黃素能被人體迅速有效地吸收。一般飲食情況下，葉黃素在人體血漿內(nèi)的濃度為0.08～0.35 ug/ml。人口服單一制劑葉黃素16小時(shí)后血漿中葉黃素濃度可達(dá)到最大值，持續(xù)補(bǔ)充10 mg/d葉黃素18天，血漿葉黃素含量會(huì)相應(yīng)持續(xù)增加至1.4ug/ml 。葉黃素經(jīng)吸收后分布于機(jī)體的很多器官中，發(fā)揮其生物學(xué)功能。血液中的葉黃素含量可作為健康飲食及沒(méi)有炎癥的指標(biāo)。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食大量富含類胡蘿卜素的食物，特別是富含葉黃素的食物，可以防止AMD。英國(guó)曼徹斯特大學(xué)眼科與神經(jīng)科學(xué)研究中心對(duì)60～81歲的老年性視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變患者進(jìn)行了補(bǔ)充葉黃素的臨床研究，結(jié)果顯示，補(bǔ)充葉黃素l5周后，視網(wǎng)膜黃斑部的色素含量明顯增加，受損的視網(wǎng)膜組織得到修補(bǔ)。說(shuō)明補(bǔ)充葉黃素，對(duì)于老年性視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變，至少是早期病變，具有明顯改善的效果 。 許多視網(wǎng)膜局部萎縮患者，黃斑中心凹保留完好，與該處黃斑色素最濃密的現(xiàn)象一致 。Weiter 研究了環(huán)形黃斑病變患者，發(fā)現(xiàn)未受病變侵襲范圍與黃斑色素的空間分布一致，推斷黃斑色素有助于保護(hù)黃斑中心凹。尸檢結(jié)果也證實(shí)，眼睛中葉黃素含量低(黃斑色素濃度)與AMD患病率有直接關(guān)系，AMD患者眼睛中的葉黃素含量明顯低于非AMD患者 。 葉黃素個(gè)體差異與AMD的危險(xiǎn)因素一致。黃斑色素密度高，AMD的發(fā)病危險(xiǎn)因素就小，反之發(fā)病危險(xiǎn)因素則大。例如，淺色虹膜是AMD發(fā)病的高危因素，而淺色虹膜者通常伴有低黃斑色素密度。Tomany等發(fā)現(xiàn)，棕色虹膜者比藍(lán)色虹膜者發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)脫失和AMD的危險(xiǎn)性低。虹膜顏色的保護(hù)作用可能是這類人有更多的組織黑色素，可防止視網(wǎng)膜暴露在日光下，減少直接光損傷，進(jìn)而減少了AMD的發(fā)生。白人AMD患病率高于其他有色人種也可說(shuō)明這一點(diǎn)。另外，吸煙和大量飲用啤酒可增加嚴(yán)重性AMD的患病率。 視網(wǎng)膜黃斑區(qū)主要有兩種類胡蘿卜素：葉黃素及其同分異構(gòu)體玉米黃質(zhì)?，F(xiàn)認(rèn)為葉黃素族可通過(guò)改善像差作用提高視力，保護(hù)中央視網(wǎng)膜。這可能基于以下兩種作用：(1)作為高能量藍(lán)光濾過(guò)器，葉黃素主要累積在由許多光感受器神經(jīng)軸突組成的Henle纖維細(xì)胞層中，其中神經(jīng)軸突覆蓋在光感受器上。在藍(lán)光到達(dá)光感受器及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和下部的脈絡(luò)膜血管層之前，葉黃素可削弱藍(lán)光。一般認(rèn)為，降低藍(lán)光強(qiáng)度能有效減少視網(wǎng)膜的氧化壓力，降低程度有時(shí)高達(dá)90% ，通常是40% ，由此可充分解釋一些流行病學(xué)研究中觀察到的患AMD危險(xiǎn)性降低的現(xiàn)象(2)作為抗氧化劑，啐滅和清除光誘導(dǎo)產(chǎn)生的組織氧張力。Kim等證實(shí)，葉黃素可猝滅單線態(tài)氧，在藍(lán)光誘導(dǎo)下減少光毒性代謝產(chǎn)物A2E的產(chǎn)生，從而減少其對(duì)DNA的損傷作用。Khachik等分析了猴視網(wǎng)膜和人視網(wǎng)膜內(nèi)的類胡蘿卜素，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上存在著葉黃素的氧化代謝產(chǎn)物，表明葉黃素作為一種抗氧化劑可保護(hù)黃斑，減少可見光短波段的損傷。Bernstein等則發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葉黃素的AMD患者比未補(bǔ)充者黃斑色素密度明顯增加，并且與年齡匹配對(duì)照組無(wú)顯著差異。2009年10月17日8990
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