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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：年齡相關性黃斑變性也稱為老年黃斑變性在老齡化社會日趨增多。中華眼科協(xié)會針對此疾病制定的指南是指導各級臨床醫(yī)生正確治療該病的規(guī)范性的文獻。關于疾病的癥狀、體征；各類檢查方法的意義；以及各種治療藥物的療效和評價；都給出了指導性意見。指南隨著醫(yī)學文獻的積累，一定在不斷修正中。現(xiàn)階段醫(yī)患雙方的學習有助于該病的規(guī)范治療。需要特別指出的是，淚道阻塞或者慢性淚囊炎的患者，如果采用黃斑變性的眼內(nèi)注射藥物治療，存在眼內(nèi)感染的風險，必須優(yōu)先解決。以下為正文中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組,中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組中華眼科雜志,2023,59：網(wǎng)絡預發(fā)表.年齡相關性黃斑變性（AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因，隨著我國人口老齡化加劇，AMD的患病人數(shù)將持續(xù)上升。近十年，眼底影像學檢查技術飛速發(fā)展，為AMD的分型、診斷和隨訪提供了新的視角和途徑，新藥的開發(fā)為AMD尤其新生血管性AMD提供了更為多樣的干預和治療方法，而強調精準個體化治療對眼底病醫(yī)師提出了更高要求。為此，中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組與國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，結合國際指南和我國社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，圍繞8個臨床問題提出推薦意見，形成了我國的AMD臨床診療指南，以期加強和完善我國AMD診療工作的規(guī)范化，提高我國AMD的診療、預防和隨訪水平。年齡相關性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因［1］，2040年全球AMD患者數(shù)量預計將達到2.88億例［2,3］。我國70歲以上人群AMD的患病率為20.2%［3］，隨著我國人口老齡化的加劇，AMD的患者數(shù)量也在持續(xù)上升。2013年國際BeckmannAMD分類研究小組根據(jù)臨床表現(xiàn)，將AMD分為無明顯年齡性改變、正常年齡性改變、早期AMD、中期AMD和進展期AMD［4］。年齡相關性眼病研究（Age-relatedEyeDiseaseStudy，AREDS）小組的AMD分期標準與Beckmann分期類似［5］。進展期AMD又分為地圖樣萎縮（geographicatrophy，GA）和新生血管性AMD，新生血管性AMD也稱為滲出性或濕性AMD，占AMD的10%~20%［1］。隨著相干光層析成像術（opticalcoherencetomography，OCT）的應用和AMD研究深入，國際AMD命名共識研究組于2020年更新了新生血管性AMD黃斑區(qū)新生血管（macularneovascularization，MNV）的分型，根據(jù)OCT圖像中MNV的起源和位置，將其分為1、2和3型［6］。除了AMD相關分型更新，近10年眼底影像學檢查技術和設備也飛速發(fā)展，相干光層析血管成像術（opticalcoherencetomographyangiography，OCTA）等多模影像為AMD的診斷和隨訪提供了新的視角和工具［7,8］；在新生血管性AMD的治療方面，單克隆抗體類和融合蛋白類抗血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）藥物不斷更新和發(fā)展，不同的給藥方案和隨訪間隔也為患者提供了更為多樣的干預策略［9,10,11］。在強調精準、個體化治療的時代，對于疾病的不同階段需要選擇合適的檢查和治療方案，這對眼底病醫(yī)師提出了更高要求，也給臨床工作帶來了新的挑戰(zhàn)。然而，目前我國眼科醫(yī)師對于AMD新的分型、檢查設備和干預策略的認識尚不充分，眼底病醫(yī)師與眼科其他亞?？漆t(yī)師對AMD的認知存在差距，各地區(qū)、各層級醫(yī)院AMD的檢查設備等硬件設施以及防治理念和水平等不同，因此AMD的規(guī)范診療亟待加強和完善?；诖?，為了更好地指導我國眼科醫(yī)師開展相關臨床工作，中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組與國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，結合國際指南和我國社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，在2013年《中國年齡相關性黃斑變性臨床診斷治療路徑》［12］基礎上，于2023年制訂我國AMD臨床診療指南，以期有助于規(guī)范我國AMD的診斷、治療、預防和隨訪工作。一、指南制訂方法（一）指南制訂的理論依據(jù)和方法學本指南由中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組和中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組發(fā)起制訂，證據(jù)質量和推薦意見強度的評價方法采用GRADE（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，推薦分級的評估、制訂與評價）系統(tǒng)（表1）［13,14,15,16］，由寧波諾丁漢GRADE中心提供方法學支持。指南設計與制訂步驟依據(jù)世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》，參考美國醫(yī)學科學院提出的臨床實踐指南定義［17］以及2016年中華醫(yī)學會發(fā)布的《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》［18］。本指南已在國際實踐指南注冊平臺（http：//www.guidelines-registry.cn）注冊（注冊號：IPGRP-2021CN111）。GRADE是目前使用最廣泛的證據(jù)評價和推薦意見分級系統(tǒng)，包括2個部分。第1部分為證據(jù)評價，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，將證據(jù)質量分為高、中、低和極低4個水平。第2部分為推薦意見分級，參考醫(yī)學干預的利弊平衡、證據(jù)質量、價值觀念與偏好以及成本與資源耗費等因素制訂推薦意見，并將推薦意見分為強推薦和弱推薦（有條件推薦）2種。醫(yī)學干預的利弊差別越大，證據(jù)質量越高，價值觀念與偏好越清晰越趨同，成本與資源耗費越小，則越應為強推薦；反之，則應為弱推薦（有條件推薦）［15,16］。強推薦代表絕大多數(shù)甚至全部目標群體的醫(yī)學決策應遵循推薦意見；弱推薦代表推薦意見應有條件適用于目標群體，并應考慮醫(yī)患共同決策（表1）。（二）指南使用者和目標人群本指南供我國從事眼科專業(yè)的臨床醫(yī)師及與AMD健康管理相關的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的主要應用目標人群為我國AMD患者。（三）指南工作組指南工作組由指南指導委員會、指南共識專家組、指南制訂工作組（包括指南學術秘書組和證據(jù)評價組）及指南外審專家組構成。參與指南制訂的工作人員均由首席臨床專家和方法學專家推薦。指南共識專家組和指南外審專家組成員由來自全國24個省或直轄市的80余名眼科專家和循證醫(yī)學專家組成。（四）利益沖突說明依據(jù)WHO以及國際指南聯(lián)盟的利益沖突管理指導原則，對參與指南制訂的工作人員進行利益沖突管理，均向中華醫(yī)學會眼科學分會提供《個人利益沖突聲明表》（包含財務和專業(yè)相關的利益沖突內(nèi)容），均不存在利益沖突。（五）臨床問題遴選和確定指南指導委員會和指南共識專家組對AMD診療相關臨床問題進行探討。以最初提出可能相關的臨床問題為基礎，使用在線調查形式對所有指南共識專家組和指南外審專家組成員進行調查。隨后由指南指導委員會、指南共識專家組和指南學術秘書組召開會議，對最初臨床問題進行多輪修改和討論，最終確定擬解決的8個臨床問題，其中1個臨床問題聚焦于AMD診斷，其余7個臨床問題聚焦于AMD治療。指南指導委員會和指南共識專家組通過討論，針對每個臨床問題選取了對推薦意見至關重要（以表示）及重要的臨床結局（觀測時間點均為1年及以上）。（1）針對診斷臨床問題：診斷方法的靈敏度和特異度，不良事件發(fā)生率（包括嚴重的眼部不良事件、嚴重的系統(tǒng)性不良事件等），經(jīng)濟學指標；（2）針對治療臨床問題：最佳矯正視力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）字母數(shù)較基線水平的平均變化值，至少改善5、10、15個BCVA字母數(shù)患者的占比，至少丟失5、10、15個BCVA字母數(shù)患者的占比，中央視網(wǎng)膜厚度（centralretinalthickness，CRT）較基線水平的變化值，色素上皮脫離（pigmentepithelialdetachment，PED）高度較基線水平的平均變化值，PED消退率，治療次數(shù)，治療后OCT檢查顯示無神經(jīng)上皮內(nèi)或神經(jīng)上皮下積液的患者人數(shù)，生活質量，嚴重的眼部不良事件發(fā)生率，嚴重的系統(tǒng)性不良事件發(fā)生率，抗血小板研究協(xié)作組事件，經(jīng)濟學指標。（六）證據(jù)檢索1.文獻檢索：指南證據(jù)評價組針對最終納入的臨床問題和結局指標，按照人群（population，P）、干預（intervention，I）、對照（comparator，C）、結局（outcome，O）進行解構。對相關研究證據(jù)進行系統(tǒng)且全面檢索。檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普論文檢測系統(tǒng)和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫，以及PubMed、Embase、WebofScience、theCochraneLibrary等英文數(shù)據(jù)庫。檢索時間跨度為自建庫至2022年6月1日。除數(shù)據(jù)庫檢索外，同時檢查國內(nèi)外相關指南、系統(tǒng)評價中的納入研究，以及指南指導委員會、指南共識專家組和指南學術秘書組成員補充的相關關鍵研究，以最終確定符合納入標準的研究。2.文獻篩查提取與質量評估：事先針對每個臨床問題制訂納入和排除標準，并設計數(shù)據(jù)提取表格。優(yōu)先納入隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）；缺乏RCT證據(jù)時，根據(jù)證據(jù)強度補充納入非RCT或非對照研究證據(jù)。由2名指南證據(jù)評價組成員獨立進行文獻篩查（根據(jù)文題、摘要及全文）及數(shù)據(jù)提取工作，由第3名指南證據(jù)評價組成員協(xié)助解決出現(xiàn)的分歧。采用Cochrane偏倚風險評估工具［19］對納入的RCT實施風險偏倚評估；采用Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）對納入的非隨機對照研究（如隊列研究、病例對照研究、自身前后對照研究）進行風險偏倚評估［20］。（七）證據(jù)評價和推薦意見形成在針對每個臨床問題進行證據(jù)匯總時，使用GRADEpro指南開發(fā)工具（www.gradepro.org）構建GRADE證據(jù)概要和證據(jù)到?jīng)Q策（evidenctodecision，EtD）框架，總結系統(tǒng)評價的結果［13,14，16］。每個臨床問題對應的EtD表格均包括與干預和對照措施相關的有效性和安全性、資源使用（醫(yī)療費用等）、成本效益、患者價值和偏好、對衛(wèi)生公平性的影響、可接受度和可行性等部分。指南指導委員會及指南共識專家組通過多輪線上視頻討論會和線下專家共識會，審閱和討論了指南證據(jù)評價組提供的關于AMD診斷、治療等方面的國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)概況、證據(jù)的質量或可信度以及EtD表格。最終使用GRADE系統(tǒng)進行臨床推薦意見強度評級。指南指導委員會和指南共識專家組以討論和投票相結合的方式，就推薦意見的方向和強度以及相關使用注意事項達成共識。（八）外部評審推薦意見達成共識并形成文字初稿后，提交指南外審專家組進行評審。（九）指南的傳播和實施本指南發(fā)布后，將主要通過以下方式進行傳播、實施和評價：（1）在《中華眼科雜志》發(fā)表本指南全文，包括本指南制訂的具體方法、步驟以及指南工作組的成員和分工。（2）在全國性學術會議中宣講，為從事AMD診療工作的眼科醫(yī)師解讀本指南內(nèi)容并進行相關培訓；（3）在國內(nèi)部分?。ㄊ校┯杏媱澖M織針對本指南內(nèi)容的推廣會議，推動臨床眼科醫(yī)師全面、準確掌握和應用本指南；（4）通過線上多媒體形式推廣本指南內(nèi)容；（5）在未來2年定期開展相關研究，對國內(nèi)AMD診斷和治療現(xiàn)狀進行評價，進一步了解本指南實施后的傳播應用價值和對臨床決策的作用。二、AMD的流行病學特征AMD是全球范圍內(nèi)導致嚴重及不可逆性視力損傷的主要原因之一［2］。全球AMD的總患病率約為8.69%（年齡范圍為45~85歲）。預計到2040年，患者數(shù)量將增長至2.88億例［2］。我國AMD的患病率從45~49歲人群的2.44%逐漸提升至85~89歲人群的18.98%。早期AMD的患病率為1.79%~10.05%，進展期AMD的患病率為0.38%~3.88%；在進展期AMD患者中，GA的患病率為0.15%（45~49歲人群）~1.09%（85~89歲人群），新生血管性AMD的患病率為0.24%~2.79%［21］。我國AMD患者數(shù)量從1990年的1201萬例增加至2015年的2665萬例，預計到2050年將增加至5519萬例［21］。在地區(qū)分布方面，我國中南部地區(qū)AMD患者數(shù)量最多（2010年為752萬例），西北地區(qū)最少（2010年為95萬例）［21］。隨著我國社會老齡化進程發(fā)展，未來AMD導致的社會經(jīng)濟負擔將進一步加重。2020年，全球50歲及以上人群因AMD致盲人數(shù)約為180萬，導致中度及重度視力損傷的人數(shù)約為620萬［22］。在我國，AMD也是引起視力損傷的主要原因之一。一項針對1990至2019年我國視力障礙和失明人群的研究結果顯示，由AMD導致的中至重度視力損傷以及致盲的人數(shù)分別為228萬及32萬［23］。三、AMD的危險因素（一）年齡AMD發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素為年齡。AMD的患病率、發(fā)生率及嚴重程度均隨年齡的增長而增高，幾乎所有進展期AMD均發(fā)生在60歲以上人群中［24］。在BeaverDamEye研究中，75歲及以上人群以下病變的發(fā)生率明顯高于43~54歲人群：較大玻璃膜疣（24%與1.9%）、軟性玻璃膜疣（23%與2.1%）、視網(wǎng)膜色素上皮細胞（retinalpigmentepithelium，RPE）異常（26.6%與7.3%）、MNV（5.2%與0.1%）和GA（2.0%與0）［25］；此外，BlueMountainsEye研究（BlueMountainsEyeStudy，BMES）的結果也顯示，AMD所有典型病變的發(fā)生率隨年齡增長而增加，進展期AMD在55歲以下人群中的發(fā)生率為0，而在85歲及以上人群中為18.5%［26］。一項針對1990至2013年歐洲AMD患者的薈萃分析結果也顯示，早期AMD的患病率從55~59歲人群的3.5%逐漸增加至85歲及以上人群的17.6%，進展期AMD的患病率對應從0.1%增加至9.8%［27］。（二）種族不同種族人群的AMD患病率有差異。研究結果表明，白色人種AMD的患病率高于有色人種［28,29］。一項全球性薈萃分析結果顯示，歐洲人AMD的患病率（12.3%）高于亞洲人（7.4%）和非洲人（7.5%），而亞洲人與非洲人的患病率無明顯差異［2］。歐洲人GA的患病率高于非洲人和亞洲人，而新生血管性AMD在所有種族中的患病率接近［2］。此外，新生血管性AMD的亞型之一，即息肉樣脈絡膜血管病變（polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）的患病率在不同種族間存在明顯差異，亞洲地區(qū)的相關報道較多［30］。BeijingEye研究報道中國PCV的患病率為0.3%±0.1%［31］，在中國PCV占新生血管性AMD的22.3%~43.4%［32,33］。（三）其他危險因素1.遺傳性因素：遺傳學研究證據(jù)顯示，AMD家族史可增加AMD的發(fā)生風險［34］。目前研究確認的遺傳因子主要包括補體因子H的Y402H基因、ARMS2基因、HTRA1基因等［35,36,37,38］。以上基因的多態(tài)性與AMD的發(fā)生風險相關，基因與其他風險因素的組合可能進一步增加AMD的患病風險［39］。2.吸煙：吸煙是AMD的重要危險因素，已被證明可顯著增加各種AMD的發(fā)生風險，且可能存在劑量反應關系［34，40］。被動吸煙同樣可能增加AMD的發(fā)生風險，而戒煙則與AMD的進展風險降低相關［40］。3.高血壓：高血壓可增加AMD的發(fā)生風險［41,42］，但部分研究結果顯示收縮壓升高與AMD的發(fā)生風險降低相關［43］。由于研究結論不一致［43］，冠心病等心血管疾病與AMD的關系有待進一步探討。4.飲食：多項研究結果顯示，AMD的發(fā)生風險降低與富含Omega-3長鏈多不飽和脂肪酸食物（如魚類）的攝入量增加有關［44,45］。AMD發(fā)生風險增加與攝入多量飽和脂肪和膽固醇以及體質量指數(shù)較高有關［46］。此外，研究結果顯示，富含水果、蔬菜、豆類和魚的地中海飲食與發(fā)展為進展期AMD的風險降低相關［47,48］。四、AMD的病理生理改變AMD的主要病理生理改變是外層視網(wǎng)膜、RPE、Bruch膜及脈絡膜毛細血管層的退行性病變，以黃斑區(qū)細胞外沉積物為典型特征。早期病理表現(xiàn)為基底層沉積物和基底線沉積物［49］。這兩種類型沉積物可能體現(xiàn)了RPE對細胞應激的不同反應，導致了早期AMD的主要表現(xiàn)，即玻璃膜疣和RPE異常［50］。基底層沉積物主要位于RPE與RPE基底膜之間，進行性基底層沉積物沉積最終引起RPE異常?；拙€沉積物主要由位于RPE基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層之間的彌漫性膜性碎片集合組成［51］，基底線沉積物聚集融合形成軟性玻璃膜疣［51］。根據(jù)臨床表現(xiàn)、大小、位置等不同，玻璃膜疣分為4種類型。1.硬性玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為小的（直徑＜63μm，相當于視盤邊緣視網(wǎng)膜主要靜脈直徑的一半，或1/24視盤直徑）［51］、散在的RPE下黃白色沉積物，邊緣清晰，在黃斑區(qū)及周邊視網(wǎng)膜均可見；熒光素眼底血管造影術（fundusfluorescenceangiography，F(xiàn)FA）圖像中表現(xiàn)為輕度強熒光，吲哚青綠血管造影術（indocyaninegreenangiography，ICGA）圖像中表現(xiàn)為強熒光；組織學檢查表現(xiàn)為圓形、邊界分明、充滿均質透明物質［51］。硬性玻璃膜疣可以是視網(wǎng)膜組織衰老的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)于AMD。2.軟性玻璃膜疣：位于后極部，尤其黃斑區(qū)，彩色眼底圖像中表現(xiàn)為較大的黃白色沉積物，中心顏色更白；OCT圖像中表現(xiàn)為較大的RPE下沉積，呈高反射；FFA圖像中通常表現(xiàn)為晚期強熒光，ICGA圖像中表現(xiàn)為強熒光；組織學檢查表現(xiàn)為充滿膜性碎片。其發(fā)生和發(fā)展可能與RPE脫離和彌漫性Bruch膜異常改變有關，可進一步導致脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）、RPE細胞死亡和GA［52］。Ferris等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)單眼和雙眼黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣伴有雙眼黃斑區(qū)RPE異常者，5年內(nèi)發(fā)展為進展期AMD的風險分別為25.6%和47.3%，黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣和RPE異常增加了發(fā)展為進展期AMD的風險。3.表皮玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為黃斑區(qū)和周邊視網(wǎng)膜大量（數(shù)量＞50個）、小的（直徑為25~75μm）點狀沉積物，早期在彩色眼底圖像中不易發(fā)現(xiàn)；OCT圖像中表現(xiàn)為RPE下長形中等高反射、鋸齒狀病灶；較大的表皮玻璃膜疣可侵蝕RPE層，因此每個表皮玻璃膜疣的頂端僅覆蓋1層薄色素上皮，F(xiàn)FA圖像中表現(xiàn)為星空樣（密集分布的強熒光點），ICGA圖像中表現(xiàn)為早期強熒光；組織學檢查表現(xiàn)為Bruch膜內(nèi)部彌漫性和結節(jié)狀增厚［51］。表皮玻璃膜疣可出現(xiàn)于AMD、基底膜沉積物相關性疾?。ㄈ?型膜增生性腎小球腎炎等）和補體因子H基因突變。4.視網(wǎng)膜下玻璃膜疣樣沉積物（subretinaldrusenoiddeposit，SDD）：也稱網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticularpseudodrusen，RPD）。沉積物位于視網(wǎng)膜外層與RPE之間，在彩色眼底圖像中表現(xiàn)為點狀或網(wǎng)狀分布，多見于黃斑區(qū)，較硬性玻璃膜疣顏色更白、形態(tài)更不規(guī)則；OCT圖像中表現(xiàn)為最初SDD在RPE與橢圓體帶之間沉積，而后突破橢圓體帶，隨后消退；FFA圖像中表現(xiàn)為弱熒光或無變化，ICGA圖像中表現(xiàn)為中晚期弱熒光；組織學檢查表現(xiàn)為RPE細胞內(nèi)液泡物質從頂端表面釋放形成SDD［51］。SDD與AMD的疾病進展密切相關，SDD是發(fā)展為進展期AMD的獨立危險因素［53］，其中點狀SDD易進展為新生血管性AMD，而融合性SDD易進展為GA。GA的核心機制是RPE功能喪失，其特征為Bruch膜嚴重破壞，RPE和光感受器細胞明顯萎縮和丟失，視網(wǎng)膜其他類型細胞（水平細胞、雙極細胞和無長突細胞）丟失，脈絡膜毛細血管灌注不良以及炎性反應表現(xiàn)突出（在退行區(qū)存在大量激活的小膠質細胞和巨噬細胞）［54］。年齡相關性眼病研究2（Age-relatedEyeDiseaseStudy2，AREDS2）的結果顯示，GA增長速率（經(jīng)平方根轉換）已發(fā)生GA的患眼為0.29mm/年，新發(fā)GA的患眼為0.28mm/年［55］。另一項包含BMES和Rotterdam研究的隊列研究的結果顯示，GA的平均增長速率為1.09mm2/年［56］。GA增長速率提高與更低的受教育水平，對側眼存在GA或CNV［57］，GA的大小、位置和數(shù)量以及遺傳因素有關［55］。新生血管性AMD的新生血管從脈絡膜毛細血管中生長，突破Bruch膜進入視網(wǎng)膜下或RPE下間隙。新生血管的生長與促血管生成因子和抗血管生成因子的局部平衡改變有關，如與VEGF、胎盤生長因子（placentalgrowthfactor，PlGF）、血小板衍生生長因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）等促血管細胞因子的過表達，以及金屬蛋白酶組織抑制因子（tissueinhibitorofmetalloproteinase，TIMP）等抑制血管生成因子的表達減少［58］有關，而缺氧和炎性反應可能是導致平衡改變的啟動因素［59］。此外，新生血管主要由增殖的血管內(nèi)皮細胞組成，作為不成熟的毛細血管，可導致滲漏、出血、水腫、脂質沉積、PED、晚期纖維瘢痕形成等［60］。五、AMD的臨床表現(xiàn)（一）臨床分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，AREDS小組將AMD分為無AMD期、早期、中期和進展期。1.無AMD期：無或僅有少量小玻璃膜疣［1］。2.早期AMD：主要表現(xiàn)為多個小玻璃膜疣（直徑＜63μm），較少量中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124μm）或輕度RPE異常［1］。3.中期AMD：隨時間推移，細胞外沉積物蓄積，色素移行進入視網(wǎng)膜，玻璃膜疣增大，RPE發(fā)生色素減退和色素沉著［6］。主要表現(xiàn)為單眼或雙眼存在廣泛的中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124μm），或至少1個大玻璃膜疣（直徑≥125μm），或出現(xiàn)未累及黃斑中心凹的GA［1］。4.進展期AMD：表現(xiàn)為累及黃斑中心凹的GA或出現(xiàn)異常的MNV，可能伴有出血、硬性滲出、視網(wǎng)膜層間積液（intraretinalfluid，IRF）或視網(wǎng)膜下積液（subretinalfluid，SRF）、漿液性或出血性PED、神經(jīng)上皮下或色素上皮下纖維血管增生、盤狀瘢痕?；颊咭暳κ艿接绊懀?］。（二）CNV根據(jù)解剖位置，CNV分為中心凹下型（指病變位于黃斑中心凹無血管區(qū)正下方）、中心凹旁型（指病變與黃斑中心凹無灌注區(qū)中央的距離＜200μm）和中心凹外型（指病變與黃斑中心凹無灌注區(qū)中央的距離≥200μm）。根據(jù)FFA表現(xiàn)，CNV分為經(jīng)典為主型、微小經(jīng)典型和隱匿型。經(jīng)典型CNV在FFA早期表現(xiàn)為邊界清晰的強熒光區(qū)域，晚期進行性熒光滲漏。隱匿型CNV包括纖維血管性PED和不明來源的晚期滲漏（lateleakageofundeterminedsource，LLUS）。其中，纖維血管性PED的FFA表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則的RPE染色或滲漏，病灶表面通常出現(xiàn)混合點狀強熒光；LLUS在FFA晚期表現(xiàn)為邊界不清的滲漏區(qū)域，但在早期和中期無經(jīng)典型CNV或纖維血管性PED導致的滲漏。CNV可兼具經(jīng)典型和隱匿型表現(xiàn)，屬于混合型。經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域50%及以上，為經(jīng)典為主型CNV；經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域不足50%，為微小經(jīng)典型CNV；無經(jīng)典型表現(xiàn)，為隱匿型CNV［61］。根據(jù)ICGA表現(xiàn)對CNV進行分類。FFA表現(xiàn)為經(jīng)典型CNV的ICGA表現(xiàn)與FFA表現(xiàn)相似。FFA表現(xiàn)為隱匿型的CNV，根據(jù)ICGA表現(xiàn)可進一步分類：（1）焦點狀CNV（熱點CNV），指CNV強熒光范圍直徑≤1視盤直徑（diameterofopticdisc，DD），且邊界清晰；（2）斑片狀CNV，指CNV強熒光范圍直徑＞1DD，熒光強度較焦點狀CNV弱；（3）混合型CNV，指同時存在焦點狀和斑片狀CNV［62］。（三）MNV在最新的國際AMD命名專家共識中，鑒于AMD中特殊類型視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（retinalangiogmatousproliferation，RAP）的新生血管來源于視網(wǎng)膜，而非脈絡膜，使用“CNV”無法準確涵蓋AMD中所有類型的新生血管，建議將既往使用的術語CNV更換為MNV［63］。MNV是指新生血管長入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜下腔或RPE下腔。基于新生血管在視網(wǎng)膜組織中的起源和存在部位不同，MNV分為1型、2型和3型。1.1型MNV：起源于脈絡膜毛細血管，向RPE下間隙生長，既往稱為隱匿型CNV。隨著病灶生長和擴大，脈絡膜和病灶內(nèi)的滋養(yǎng)血管和引流血管發(fā)生重塑，逐漸增粗。MNV在成纖維細胞、肌成纖維細胞和巨噬細胞等參與下，可形成纖維組織［6，63］。而新生血管的滲漏、出血和纖維組織增生又可能導致纖維血管性PED。PCV是1型MNV的重要亞類，以脈絡膜異常分支血管網(wǎng)和分支血管網(wǎng)邊緣的結節(jié)樣血管團塊（息肉）為特征性改變［6，63］。表現(xiàn)為脈絡膜血管異常擴張，大量纖維蛋白和血漿滲出，動脈硬化且平滑肌丟失；分支血管網(wǎng)的血管可異常粗大，部分息肉具有搏動性，并易出血。對于息肉是簡單的動脈瘤還是更復雜的血管結構，目前尚未達成共識［6］。PCV通常無玻璃膜疣和色素異常，且較少發(fā)展為黃斑萎縮。2.2型MNV：起源于脈絡膜毛細血管，穿過RPE后在視網(wǎng)膜下間隙生長，既往稱為經(jīng)典型CNV。其合并的出血和滲出可直接進入視網(wǎng)膜下腔。2型MNV可與其他類型MNV同時存在［6，63］。1-2混合型MNV既有1型又有2型MNV。3.3型MNV：既往稱為RAP，異常血管并非起源于脈絡膜，可能起源于視網(wǎng)膜深層毛細血管叢，向外層視網(wǎng)膜延伸。血管增生進一步蔓延至RPE，最終可導致RPE破裂、RPE下新生血管形成，并可能與更深層血管吻合［6，63］。視網(wǎng)膜內(nèi)散在斑片狀出血和囊樣水腫出現(xiàn)于新生血管形成之前。3型MNV可表現(xiàn)為IRF、SRF、PED和滲出。PED是因RPE下玻璃膜疣樣物質、積液、出血和纖維血管組織等導致RPE層及其下方的基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層分離。根據(jù)RPE與Bruch膜之間成分不同，PED分為漿液性PED、出血性PED、纖維血管性PED和混合性PED等，其中漿液性PED可發(fā)生在非新生血管性AMD。還有一類特殊的PED稱為玻璃膜疣樣PED，AREDS小組將其定義為直徑＞350μm、邊界清楚、由軟性玻璃膜疣融合導致的PED。玻璃膜疣樣PED是中期AMD進展為GA或新生血管性AMD的危險因素。1型和3型MNV均可出現(xiàn)PED，1型MNV出現(xiàn)PED的原因是RPE層下新生血管滲漏、出血等，而3型MNV發(fā)生PED的原因尚不明確［6，63］。六、AMD的診斷（一）病史采集50歲以上初次就診患者應詢問患者主訴和相關病史。AMD的癥狀包括視力下降、視物變形、視野中心暗點、閃光感、暗適應差等。應詢問癥狀出現(xiàn)的時間、嚴重程度、視物變形或中心暗點的范圍等。應針對AMD的危險因素進行仔細詢問，包括患者的年齡、性別、種族等基本資料；眼病史；高血壓病、糖尿病、動脈硬化等全身疾病史；家族史，尤其AMD家族史；個人史，吸煙、飲酒史以及其他簡要的社會史；飲食及服用藥物情況、營養(yǎng)補充劑的使用情況等。（二）初步檢查檢查裸眼視力、遠近最佳矯正視力、眼前節(jié)情況。使用檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底，是所有初診患者必須進行的初步檢查，有助于AMD的診斷及分期，以指導后續(xù)的檢查和治療。Amsler方格表是重要、便捷、靈敏的黃斑功能檢測工具。對于具有視物變形、中心暗點、視力下降等疑似AMD癥狀的患者，均應進行Amsler方格表檢查，有助于明確患者視物變形的范圍或暗點的相對位置。（三）眼底照相眼底照相能夠清晰、準確、客觀記錄AMD患者眼底病變情況，有利于評估疾病程度、病變進展及治療效果，可作為患者隨訪和長期管理的重要資料。（四）FFA和ICGA檢查FFA既往是診斷和隨訪AMD的唯一檢查方法，可判斷是否存在MNV，并評估MNV的類型、大小、位置、活動性等。然而，隨著OCT、OCTA等無創(chuàng)檢查方法廣泛應用，造影檢查在AMD的診斷和隨訪中部分被替代。但是，在必要時造影檢查仍可作為確定診斷、判斷疾病類型、評估MNV病灶活動性的有效方法之一。1型MNV的FFA主要表現(xiàn)為邊界不清、彌漫、多點狀的熒光滲漏（多位于隆起的RPE下方），而ICGA多僅表現(xiàn)為晚期斑塊狀強熒光，少數(shù)可顯示部分新生血管結構；PCV的形態(tài)特征則ICGA顯示最佳，表現(xiàn)為早期異常的分枝狀血管網(wǎng)、結節(jié)樣病灶充盈，晚期熒光滲漏或著染。ICGA仍是PCV診斷的金標準［64］。2型MNV的FFA表現(xiàn)為較早出現(xiàn)的境界清晰的強熒光灶，晚期熒光滲漏。3型MNV的FFA主要表現(xiàn)為囊樣水腫區(qū)域內(nèi)的強熒光積存，而ICGA可能發(fā)現(xiàn)較小的強熒光病灶［65］。檢查者須密切關注使用造影劑的潛在風險，如疼痛、組織滲漏、過敏反應等，并準備應對不良反應的應急處理預案，以減少造影劑相關醫(yī)療安全事件發(fā)生。（五）OCT檢查OCT是診斷和隨訪AMD的重要檢查方法，無創(chuàng)且便捷，與其他眼科影像學檢查相比，其B掃描可同時觀察視網(wǎng)膜各層切面結構，對于發(fā)現(xiàn)MNV病灶、判斷分型及疾病活動性更具優(yōu)勢［66］。尤其在隨訪模式下，OCT可精確采集視網(wǎng)膜的結構圖像并比較其變化，有助于AMD的療效評估和及時調整治療方案。新一代掃頻OCT（swept-sourceOCT，SS-OCT），波長為1050~1060nm，穿透力更強，分辨率更高，檢出視網(wǎng)膜和脈絡膜結構異常的能力明顯提高。1型MNV的OCT主要表現(xiàn)為RPE層下的中高反射，常伴有纖維血管性或漿液性PED、SRF、IRF等；PCV的OCT主要表現(xiàn)為脈絡膜息肉樣病灶呈指狀隆起，分枝狀血管網(wǎng)呈扁平或波浪樣RPE隆起、與Bruch膜形成雙線征，常伴有PED等滲出性改變［64］。2型MNV的OCT主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的中高反射，常伴有視網(wǎng)膜增厚、SRF、IRF等［67］。3型MNV即RAP的OCT典型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)高反射條帶向深層組織延伸，常伴有PED和IRF［68］。（六）OCTA檢查OCTA是一種新型的眼底影像學檢查方法。眼底血管中存在流動的血細胞，對同一橫斷面進行重復的相干光層析成像后，通過特殊的計算方法，獲得移動血細胞即血流信號，并據(jù)此重建血管的三維結構，以冠狀面形式逐層顯示眼底血管影像。OCTA能夠無創(chuàng)評估視網(wǎng)膜和脈絡膜血管系統(tǒng)，與傳統(tǒng)造影檢查方法比較，具有無創(chuàng)、快速、安全、可重復檢查等優(yōu)勢，已在AMD的診斷和管理中得到較為廣泛應用。OCTA可用于發(fā)現(xiàn)、觀察和隨訪新生血管性AMD病灶?；谘C醫(yī)學證據(jù)綜合分析，OCTA診斷MNV的效力與FFA接近（靈敏度為91%，特異度為73%）［66，69,70,71,72,73］。在PCV的診斷方面，OCTA的靈敏度為79%，特異度為72%［8，74,75］；OCT聯(lián)合OCTA的靈敏度為84%，特異度為67%［8，74］。在RAP的診斷方面，對于FFA或ICGA發(fā)現(xiàn)的病灶區(qū)域，OCTA可觀察到對應的異常血流信號［76］。其他研究結果也顯示了OCTA對新生血管類病灶具有診斷能力［7，77］。在分析OCTA圖像過程中，應避免分層錯誤、投射偽影等對新生血管識別的干擾。［推薦意見1］診斷新生血管性AMD，相較于FFA或ICGA，有條件推薦OCT聯(lián)合OCTA作為檢查方法（2B）。［推薦說明］1.在新生血管性AMD的MNV病灶診斷方面，OCTA的靈敏度和特異度與FFA或ICGA相似，可用于檢查新生血管性AMD，以便準確、無創(chuàng)診斷新生血管性AMD，并減少造影可能引起的不良反應。OCT的B掃描可有效顯示IRF、SRF、PED等，便于對新生血管性AMD活動性進行判斷。因此，對于新生血管性AMD（除外PCV和RAP），建議以OCT聯(lián)合OCTA作為檢查和診斷方法。2.在PCV診斷方面，ICGA的靈敏度和特異度均優(yōu)于OCTA，ICGA仍是PCV檢查和診斷的金標準。3.在RAP診斷方面，尚無充足證據(jù)證明OCTA的靈敏度和特異度優(yōu)于FFA或ICGA，OCT仍為RAP的常用檢查和診斷方法。4.初診時建議常規(guī)進行眼底照相、OCT；當OCT發(fā)現(xiàn)可疑病灶時（如發(fā)現(xiàn)PED或可疑PCV），根據(jù)需要進行FFA、ICGA或OCTA以明確病灶和診斷。若患者全身情況不允許行FFA或ICGA（如磺胺或碘過敏、肝腎功能不全等），可考慮進行OCTA。七、AMD的治療（一）早至中期AMD的治療早至中期AMD患者視功能尚無明顯損傷，治療目標為防止向進展期AMD發(fā)展，防止視力明顯下降。在防止向進展期AMD發(fā)展方面，可補充抗氧化維生素（維生素C、維生素E）、礦物質（鋅、銅）、葉黃素、玉米黃質等。補充不同抗氧化維生素和礦物質呈現(xiàn)不同的治療效果。在一項針對AMD患者補充抗氧化維生素和礦物質的大型研究（AREDS）中，受試者每日口服維生素C（500mg）、維生素E（400IU）、β胡蘿卜素（15mg）、氧化鋅（80mg）、氧化銅（2mg，預防鋅引起的銅缺乏性貧血）［5］。在一項針對中期AMD（雙眼存在大玻璃膜疣或1只眼存在大玻璃膜疣、對側眼為進展期AMD，此類患者具有較高風險發(fā)展為進展期AMD）開展的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗（AREDS2）中，在AREDS配方基礎上使用葉黃素（10mg）和玉米黃質（2mg）取代β胡蘿卜素，補充鋅（80mg或25mg），增加Omega-3長鏈不飽和脂肪酸［78］。在現(xiàn)有的多項相關研究中，針對早至中期AMD的營養(yǎng)補充劑也多為葉黃素（10mg或20mg）、玉米黃質（10mg）、混合維生素和礦物質、硫酸鋅（200mg）、二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA）（840mg）和二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）（270mg）等［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］。［推薦意見2］基于目前的循證醫(yī)學證據(jù)［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］，建議早至中期AMD補充抗氧化維生素、鋅（氧化鋅或硫酸鋅）、葉黃素、玉米黃質，或者混合型抗氧化維生素和礦物質（2B）；抗氧化維生素和礦物質補充需達到一定劑量才可能產(chǎn)生相應獲益；不建議補充脂肪酸（B）。［推薦說明］針對早至中期AMD營養(yǎng)補充劑，采用循證醫(yī)學方法共檢索到2632篇文獻，最終納入系統(tǒng)評價2項，臨床試驗13項。早期AMD治療研究結果顯示，補充葉黃素、玉米黃質可提高黃斑區(qū)色素水平和對比敏感度，但是目前尚無證據(jù)表明補充抗氧化維生素、礦物質能夠阻止早期AMD進展為中期或進展期AMD［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］。基于循證醫(yī)學證據(jù)［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)對于早至中期AMD，補充抗氧化維生素和礦物質等1年以上，能夠降低BCVA丟失10個及以上字母患者的比例；與安慰劑相比，補充葉黃素或葉黃素及玉米黃質者的BCVA略高。與安慰劑相比，補充鋅（硫酸鋅或氧化鋅）1年以上，發(fā)展到進展期AMD、BCVA丟失10個字母以上的風險降低。與安慰劑相比，補充營養(yǎng)復合制劑1年以上，發(fā)展到進展期AMD的風險降低，BCVA略高，BCVA丟失15個字母以上的風險降低，生活質量略好。此外，補充β胡蘿卜素可能引起皮膚變黃，增加吸煙患者患肺癌的風險。補充鋅可能增加因泌尿系統(tǒng)疾病而住院的風險，可能引起銅缺乏性貧血。當考慮長期補充上述營養(yǎng)物質時，須結合患者的全身情況，必要時聯(lián)合相關專業(yè)醫(yī)師進行綜合判斷，防止不良反應。（二）新生血管性AMD的抗VEGF治療1.抗VEGF藥物：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥能夠改善新生血管性AMD患者的視功能，恢復黃斑區(qū)解剖結構，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治療方法。目前我國可用于新生血管性AMD治療的抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、康柏西普和阿柏西普。（1）雷珠單克隆抗體：雷珠單克隆抗體眼內(nèi)注射液是一種重組人源化的單克隆抗體Fab片段，可靶向抑制VEGF-A的所有亞型。雷珠單克隆抗體是國家藥品監(jiān)督管理局批準的首個抗VEGF藥物，于2011年開始用于臨床治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），即每月或每4周方案；或者初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），后按需給藥（prorenata，PRN），即3+PRN方案。一項前瞻性、多中心、雙盲、空白對照、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3mg組和0.5mg組）治療繼發(fā)于新生血管性AMD的微小經(jīng)典型或隱匿型CNV的2年臨床試驗（Marina研究）結果顯示，與空白對照組比較，平均視力提高0.3mg組為6.5個字母，0.5mg組為7.2個字母，而空白對照組平均視力下降10.4個字母［9］。另一項國際多中心、雙盲、隨機、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3mg組和0.5mg組）與光動力治療（photodynamicstherapy，PDT）（PDT組）對照，治療繼發(fā)于新生血管性AMD的經(jīng)典為主型CNV的2年臨床試驗（Anchor研究）結果顯示，平均視力提高雷珠單克隆抗體0.3mg組為8.5個字母，雷珠單克隆抗體0.5mg組為11.3個字母，而PDT組平均視力下降9.5個字母，對于經(jīng)典為主型CNV，雷珠單克隆抗體治療效果優(yōu)于PDT［90］?；谏鲜鲅芯拷Y果，2006年雷珠單克隆抗體在美國獲準用于新生血管性AMD治療，開啟了新生血管性AMD抗VEGF治療的歷程。（2）康柏西普：康柏西普是我國自主研發(fā)的融合蛋白類抗VEGF藥物，由人VEGF受體（VEGFreceptor，VEGFR）1中的Ig區(qū)域2和VEGFR2中的Ig區(qū)域3和4與人IgFc片段融合而成，可同時阻斷VEGF-A、VEGF-B和PlGF，于2013年獲準用于治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），之后每3個月玻璃體腔注射給藥1次，即3+每3個月方案；或者在初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次）后PRN，即3+PRN方案［91］。在一項康柏西普治療新生血管性AMD的隨機、雙盲、多中心Ⅱ期臨床試驗（Aurora研究）中，患者隨機分為康柏西普0.5mg組（0.5mg/次）和2mg（2mg/次）組，在初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次后，2個組內(nèi)再隨機分為每月給藥亞組和PRN亞組，治療12個月后各亞組視力分別較基線平均提高14.31（0.5mg組中3+PRN亞組）、9.31（0.5mg組中3+每月給藥亞組）、12.42（2mg組中3+PRN亞組）、15.43個字母（2mg組中3+每月給藥亞組），康柏西普治療新生血管性AMD具有良好的有效性和安全性［92］。在另一項采用康柏西普（0.5mg/次）治療新生血管性AMD的前瞻性、多中心、雙盲Ⅲ期臨床試驗（Phoenix研究）中，康柏西普采用3+每3個月方案，治療12個月患者的BCVA較基線提高9.98個字母，康柏西普采用3+每3個月方案能夠有效治療并改善新生血管性AMD患者的視功能［10］。（3）阿柏西普：阿柏西普是全人源化融合蛋白，包含人VEGFR1的Ig結構域2、人VEGFR2的Ig結構域3和人IgG1的Fc區(qū)，可同時阻斷VEGF-A、VEGF-B和PlGF，于2018年在我國獲準用于臨床。針對新生血管性AMD治療的推薦給藥方案為初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次）后每8周玻璃體腔注射給藥1次，即3+每8周方案；或者初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次），之后采取治療-延長給藥（treatandextend，T＆E），即3+T＆E方案。一項全球范圍內(nèi)觀察阿柏西普治療累及黃斑中心凹的新生血管性AMD有效性和安全性的多中心、隨機、對照、雙盲Ⅲ期臨床試驗（View1和2研究）結果顯示，阿柏西普每4周方案（0.5mg/次或2mg/次）或3+每8周方案（2mg/次），與雷珠單克隆抗體每4周方案（0.5mg/次）比較，治療52周后視力維持（主要結局指標）作用相當［11］。在一項中國開展的多中心、隨機、對照、雙盲Ⅲ期臨床試驗（Sight研究）中，分別采用阿柏西普3+每8周方案（2mg/次）和PDT治療繼發(fā)于AMD的經(jīng)典為主型CNV共52周，平均視力前者提升15.2個字母，后者提升8.9個字母，阿柏西普在改善視力方面的療效優(yōu)于PDT［93］。［推薦意見3］單克隆抗體類或融合蛋白類抗VEGF藥物均可有效治療新生血管性AMD。2.抗VEGF治療方案：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法，大量臨床試驗結果證實抗VEGF藥物能夠有效改善新生血管性AMD患者的視功能，但是在臨床實踐中，由于患者依從性欠佳、給藥方案不同、治療不足等原因，新生血管性AMD患者抗VEGF治療后視功能改善情況往往不如臨床試驗結果。因此，選擇合適的抗VEGF治療方案，對于增強患者依從性，提高治療的可執(zhí)行性，改善抗VEGF治療效果，維持患者遠期視力獲益具有重要意義。以往臨床試驗中所涉及的抗VEGF治療方案主要包括兩大類：（1）固定玻璃體腔注射給藥間隔時間，包括每月注射給藥1次（每月或每4周）方案；初始3個月每月注射給藥1次后，每8周注射給藥1次（3+每8周）方案；初始3個月每月注射給藥1次后，每3個月注射給藥1次（3+每3個月）方案。（2）個體化玻璃體腔注射給藥，包括初始3個月每月注射給藥1次后PRN（3+PRN）方案，初始3個月每月注射給藥1次后T＆E（3+T＆E）方案。3+PRN方案和3+T＆E方案均需要評估疾病的活動性。新生血管性AMD疾病活動性的判斷是基于患者視功能和黃斑解剖結構變化，如黃斑區(qū)新的出血、出現(xiàn)IRF或SRF、患者視力下降5個字母以上等［92，94,95,96,97］。3+PRN方案是在疾病再次出現(xiàn)活動性時給予抗VEGF治療，而疾病無活動性時僅每月隨訪觀察疾病狀態(tài)。3+T＆E方案是在每次隨訪時均給予抗VEGF治療，疾病活動性用于決定玻璃體腔注射給藥的間隔時間，若疾病無活動性則延長注射給藥間隔時間，若疾病出現(xiàn)活動性則縮短注射給藥間隔時間。臨床試驗中T＆E的注射給藥間隔時間多采用每次延長或縮短2周，直到最長注射給藥間隔時間為12周［98］。部分臨床試驗中T＆E的間隔時間采用每次延長或縮短4周，可將最長間隔時間延長至16周，以期減輕患者的治療負擔［99］。在一項多中心、單盲、隨機對照比較雷珠單克隆抗體與貝伐單克隆抗體采用每4周方案或3+PRN方案治療新生血管性AMD的臨床試驗（Catt研究）中，采用雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）按3+PRN方案治療1年，視力改善程度與雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）每4周方案無顯著差異（提高6.8個字母與8.5個字母）［100］。另一項長達8年的臨床試驗結果證實，3+PRN方案能夠使50%新生血管性AMD患者視力穩(wěn)定或提高［101］。真實世界研究結果同樣證實，3+PRN方案和其他非固定給藥方案均可使50%~60%新生血管性AMD患者的視力保持穩(wěn)定［102,103,104］。幾項前瞻性、多中心、隨機對照比較雷珠單克隆抗體每4周方案與3+T＆E方案治療新生血管性AMD的臨床試驗（Trex、Trend和Cantreat研究）結果證實，兩方案治療后患者視力獲益無顯著差異，而后者注射給藥次數(shù)則顯著少于前者［95,96,97］?？蛋匚髌赵谄渥缘难芯恐刑剿髁瞬Ａw腔注射給藥固定間隔時間方案和個體化PRN方案。在Phoenix研究中，采用康柏西普（0.5mg/次）3+每3個月方案治療12個月，BCVA較基線平均提高9.98個字母，CRT較基線平均降低99.63μm。在Aurora研究中，康柏西普0.5mg3+PRN組在治療12個月時BCVA較基線平均提高14.31個字母，CRT較基線平均降低119.8μm。康柏西普3+每3個月方案和3+PRN方案可有效改善新生血管性AMD患者的視功能，并恢復眼部解剖結構［10，92］。在一項使用阿柏西普治療新生血管性AMD的Ⅳ期臨床試驗（Altair研究）中，采用2種3+T＆E方案，即玻璃體腔注射給藥間隔時間每次延長或縮短2周（2周組）和玻璃體腔注射給藥間隔時間每次延長或縮短4周（4周組），治療52周后發(fā)現(xiàn)2周組和4周組患者的視功能和眼部解剖結構均得到明顯改善，且效果維持至96周。96周時玻璃體腔注射給藥間隔時間56.9%和60.2%患者可延長至12周及以上，41.5%和46.3%患者可延長至16周［99］。［推薦意見4］抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法。抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥可采用不同方案。根據(jù)目前循證醫(yī)學證據(jù)［105,106,107,108,109,110,111,112,113］，無論是單克隆抗體還是融合蛋白類抗VEGF藥物，與3+PRN方案比較，3+T＆E方案具有一定程度獲益（2C）。［推薦說明］針對比較新生血管性AMD抗VEGF個性化治療方案，采用循證醫(yī)學方法共檢索到5022篇文獻，指南共識專家組補充1篇文獻，最終納入系統(tǒng)評價1項，臨床試驗9項?；谘C醫(yī)學證據(jù)，綜合分析結果顯示，與3+PRN方案比較，3+T＆E方案在治療1和2年時，BCVA較基線提高的平均值略高，注射給藥次數(shù)平均增加2.79針（1年）和2.8針（2年）。3+T＆E方案較3+PRN方案注射給藥次數(shù)多2~3針，注射費用有一定增加，但在長期視力和形態(tài)學指標方面可表現(xiàn)出一定程度獲益。在新生血管性AMD抗VEGF治療中，相較于3+PRN方案，有條件推薦3+T＆E方案。鑒于不同抗VEGF藥物的推薦玻璃體腔注射給藥最長間隔時間不同，采用3+T＆E方案時須考慮合適的隨訪間隔時間。3.新生血管性AMD抗VEGF藥物初始3個月每月玻璃體腔注射給藥1次（負載治療）后無應答的處理建議：在臨床實踐中，并非所有新生血管性AMD對抗VEGF治療反應良好，研究結果顯示，30%患者治療后無應答或療效欠佳，視功能改善有限［114］。目前，對新生血管性AMD抗VEGF治療應答的定義和分類尚未達成共識［115］。一般認為，積液量（IRF、SRF和CRT）或出血量與基線相比增加，和（或）BCVA與基線或治療后最高BCVA相比丟失字母數(shù)＞5個，為新生血管性AMD抗VEGF治療無應答［116］。［推薦意見5］對一種抗VEGF藥物的治療應答不佳，可考慮更換其他抗VEGF藥物。基于目前的循證醫(yī)學證據(jù)［117,118,119,120,121,122,123,124］，更換不同抗VEGF藥物進行治療，無明顯獲益也無明顯風險。在臨床實踐中，針對抗VEGF三針負載治療后無應答的新生血管性AMD，由臨床醫(yī)師綜合考慮決定下一步治療方案（2D）［117］。［推薦說明］采用循證醫(yī)學方法共檢索到5452篇文獻，最終納入系統(tǒng)評價1項，臨床試驗8項（1項為RCT［117］、7項為觀察性研究［118,119,120,121,122,123,124］）。其中，RCT結果顯示，更換不同抗VEGF藥物治療的患者BCVA較基線平均降低2.0個字母，繼續(xù)維持原抗VEGF藥物治療的患者BCVA較基線平均提高0.5個字母（B），注射次數(shù)無明顯差異（C）；5項觀察性研究結果表明［119,120,121,122,123］，更換不同抗VEGF藥物的患者BCVA較基線平均增加了0.26個字母（D）。對于抗VEGF三針負載治療無應答的新生血管性AMD，更換不同抗VEGF藥物后無明顯獲益，但也無明顯風險。4.新生血管性AMD持續(xù)性PED的處理建議：新生血管性AMD多伴有PED，PED被認為是新生血管性AMD嚴重程度、疾病進展以及對治療抵抗的潛在標志。在臨床實踐中，新生血管性AMD抗VEGF治療后，SRF、IRF往往相對易吸收，而PED的解剖結構改善往往相對有限。對于正在進行抗VEGF治療的新生血管性AMD，若SRF、IRF等疾病活動性指標得到緩解，但存在持續(xù)性PED，是繼續(xù)抗VEGF治療還是停止治療觀察，是臨床醫(yī)師面臨的問題。［推薦意見6］關于新生血管性AMD持續(xù)性PED目前僅有繼續(xù)抗VEGF治療的相關證據(jù)，在解剖學相關結局（如PED高度）方面有所改善，但不能排除是否為自然病程所致結果，且視力無明顯獲益（D）。因此，目前證據(jù)尚不能解決臨床實踐中存在的問題，還需要進行高質量研究，暫無法形成推薦意見［125,126,127,128,129,130,131］。［推薦說明］循證醫(yī)學方法共檢索到5543篇文獻，指南共識專家組補充7篇文獻，最終納入觀察性研究7項［125，127,128,129,130,131,132］。研究結果顯示，對于持續(xù)性PED，繼續(xù)抗VEGF治療1年，PED高度較基線平均降低45.89μm（D）［125，129,130,131,132］，BCVA較基線平均降低1個字母（D）［125，129,130，132］?，F(xiàn)有文獻中未見關鍵亞型PCV的相關證據(jù)。5.新生血管性AMD非滲出性MNV的處理建議：近年來，隨著OCTA的廣泛應用，在AMD患者，尤其一只眼為進展期AMD患者的對側眼中，常檢測出黃斑區(qū)異常的新生血管血流信號，但此時患者尚無明顯癥狀。針對這種OCTA發(fā)現(xiàn)MNV血流信號，但OCT顯示不伴有積液（SRF和IRF）的非滲出性MNV，是否需要立即采用抗VEGF治療是臨床醫(yī)師面臨的問題。［推薦意見7］當OCT或OCTA發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD非滲出性MNV時，建議密切觀察（2D）。一旦發(fā)現(xiàn)新生血管具有活動性，出現(xiàn)積液、滲出或出血等，應及時采用抗VEGF治療。［推薦說明］采用循證醫(yī)學方法共檢索到934篇文獻，指南共識專家組補充11篇文獻，最終納入觀察性研究6項［133,134,135,136,137,138］。由新生血管性AMD非滲出性MNV發(fā)展為滲出性MNV的比例在1年內(nèi)為25%，在2年內(nèi)為31%。由此可見，新生血管性AMD非滲出性MNV在短期內(nèi)發(fā)展為滲出性MNV且患者出現(xiàn)明顯視力下降的風險高，應建議患者注意視力變化并密切隨訪，一旦MNV出現(xiàn)活動性，則應采用抗VEGF治療［133,134,135,136,137，139,140,141,142,143,144,145］。（三）新生血管性AMD的激光治療1.視網(wǎng)膜激光光凝術：對于位于黃斑中心凹外的MNV，視網(wǎng)膜激光光凝術是可用的治療方法之一。對于邊界清晰的黃斑中心凹外MNV病灶，視網(wǎng)膜激光光凝術可防止2年內(nèi)嚴重視力下降，但是約50%患者持續(xù)存在MNV病灶或復發(fā)。黃斑中心凹外MNV視網(wǎng)膜激光光凝術后5年，48%患眼視力下降30個字母及以上［146,147］。以往采用抗VEGF藥物治療新生血管性AMD的臨床試驗均針對黃斑中心凹下或中心凹旁MNV，未納入黃斑中心凹外MNV，因此缺少針對黃斑中心凹外MNV抗VEGF治療的循證醫(yī)學證據(jù)。目前針對MNV位于黃斑中心凹外的新生血管性AMD，抗VEGF治療或視網(wǎng)膜激光光凝術均是可采用的治療方法。2.PDT：既往研究結果證實，對于新生血管性AMD，抗VEGF治療在改善視力和恢復解剖結構方面優(yōu)于PDT［90，93］。對于新生血管性AMD中PCV亞型，可考慮行單純抗VEGF治療或抗VEGF治療聯(lián)合PDT（在患者無禁忌證和PDT可使用的情況下）。單純抗VEGF治療可有效改善PCV患者視功能，抗VEGF治療聯(lián)合PDT可減少抗VEGF治療的次數(shù)［33，148,149,150,151,152］。八、AMD的隨訪（一）檢查調查病史和進行相關影像學檢查是AMD隨訪的主要內(nèi)容。隨訪病史應考慮以下幾點：（1）癥狀，如視力下降和視物變形；（2）攝入的藥物和營養(yǎng)補充劑；（3）疾病史，尤其眼科疾病史；（4）社會史，如吸煙等［40］。隨訪應檢查BCVA，并行Amsler方格表和眼底鏡檢查。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)和醫(yī)師的判斷進行OCT、OCTA和FFA或ICGA等后續(xù)檢查，有助于檢測疾病的活動性并監(jiān)測疾病的進展。初始治療和抗VEGF治療應約每隔4周進行1次隨訪或根據(jù)給藥方案決定［9，153］。告知患者治療后若出現(xiàn)嚴重眼痛、眼紅或視力下降等，應立即就診，重新進行檢查。［推薦意見8］AMD屬于慢性疾病，需要長期觀察和隨訪。鑒于FFA和ICGA為有創(chuàng)檢查，不適宜多次反復使用。對于新生血管性AMD，考慮到OCTA檢查在不同級別醫(yī)院中的可行性可能存在差別，建議使用OCT聯(lián)合OCTA進行隨訪觀察［7,8，66，69,70,71,72,73,74,75,76,77，154,155］。（二）對側眼1.對側眼無MNV病灶：對于一只眼為新生血管性AMD而對側眼無MNV的患者，對側眼發(fā)展為進展期AMD的風險較高［156］。服用AREDS或AREDS2中的營養(yǎng)補充劑，10年內(nèi)風險可降低36%［153］。告知患者即使在無癥狀的情況下，仍需監(jiān)測視力并定期隨訪，在出現(xiàn)任何新的或明顯的視覺癥狀時更應如此。具有極高風險的患者（如一只眼為進展期AMD，對側眼存在大量玻璃膜疣）可增加檢查頻次（每6~12個月1次），以在可治療階段發(fā)現(xiàn)無癥狀MNV。同時，提示患者定期進行自我測試。此外，OCT和OCTA有助于評估高危對側眼。2.對側眼有MNV病灶：對于一只眼已發(fā)展為進展期AMD的患者，若對側眼發(fā)現(xiàn)非滲出性MNV，則對側眼發(fā)展為滲出性MNV的可能性增大［5，136］，尤其在第1年內(nèi)，MNV面積每月可增長20%，更應注意轉化為滲出性MNV［136］。此外，OCT和OCTA檢查若發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加、PED的寬度和高度增加、MNV面積增大以及有分支模式和病灶旁出現(xiàn)低密度暈，均預示非滲出性MNV可能向滲出性MNV轉變，應密切關注，必要時及時給予治療，避免視功能發(fā)生不可逆性損傷［157］。九、總結本指南是我國第1部嚴格遵循WHO指南制訂規(guī)范和國際指南標準制訂的基于循證醫(yī)學證據(jù)的AMD診斷和治療臨床實踐指南。指南指導委員會和指南共識專家組通過廣泛調研和征集意見，確定了與AMD診療相關的8個臨床關鍵問題。通過全面的文獻檢索和研究證據(jù)分析，結合患者的價值觀和偏好，并充分考慮我國的國情和基層衛(wèi)生醫(yī)療資源的可及性，最終形成針對AMD診斷和治療的推薦意見，并對推薦意見進行了詳細的解釋和說明。本指南更新了對AMD病理生理及分型等的認識，涵蓋了眼底影像學、治療藥物及其給藥方案方面的最新進展，對于我國AMD的診斷、治療和預防具有重要的指導意義。同時，指南工作組提示，眼科及相關領域的臨床醫(yī)師在使用本指南時，應接受相關培訓，并結合當?shù)氐尼t(yī)療條件和患者個體化因素具體分析和綜合判斷。本指南由中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組與國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心共同承擔制訂工作，由指南工作組分工完成。歡迎對本指南存在的不足提出寶貴的建議和意見，使得本指南能夠不斷更新和完善。形成指南意見的專家組成員：（＃示中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組委員，示中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組委員）聲明本指南嚴格按照世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學會的指南制訂規(guī)范制訂，并參考指南研究與評價工具和國際實踐指南報告標準，旨在為臨床醫(yī)療服務提供指導，不是在各種情況下均必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；制訂過程中嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，全體參與成員均填寫利益沖突聲明表，經(jīng)過評價均與指南制訂不存在直接利益沖突引用本文：中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組,中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組.中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南（2023年）[J].中華眼科雜志,2023,59(5):13-32.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20221222-00649.2023年04月09日
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朱小華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 年齡相關性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑水腫等眼病，嚴重影響患者視力，可能導致不可逆性視力損害甚至是失明。這些眼病的患者常常需要眼內(nèi)注藥——也就是玻璃體腔注藥治療。一、什么是玻璃體腔注藥？玻璃體腔注藥就是從白眼球進針，將藥物注射至眼球內(nèi)的過程。二、哪些眼病需要玻璃體腔注藥？糖尿病眼底出血，高度近視或不明原因造成的脈絡膜新生血管，視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫，中漿等患者。三、會不會扎破眼球？玻璃體腔總容積為4.5ml,注藥量僅為0.05ml,注射針頭為30G針頭，很細小，注射完針孔能自行閉合，注藥部位在角膜緣后3-4mm操作安全。四、打針疼不疼？在操作前會使用麻醉眼藥水，注射過程數(shù)秒，無明顯痛感喲！五、注射什么藥？抗VEGF類藥物：國產(chǎn)藥物：康柏西普；進口藥物：雷珠單抗、阿柏西普六、注藥前后的注意事項？A.注藥前注意事項：在門診部點抗生素眼藥水4-6次，每次1滴即可。B.注藥后的注意事項：1.注藥后4小時去除眼罩，點抗生素眼藥水，每天4次，兩種眼藥水之間間隔5-10分鐘。2.注藥后24小時內(nèi)，您可能會眼球疼痛、燒灼感、異物感，畏光流淚，睜眼困難等,1-2天后可緩解。3.注射部位可能發(fā)生局部結膜下出血，無需緊張，出血會自行吸收。4.注藥后1-2天可引起短暫的視覺障礙，如眼前小黑點、氣泡，那是注射的藥水所致，它會慢慢變小，最終消失。5.注藥后如突然出現(xiàn)視力急劇下降，黑點增加，眼部疼痛加重，眼紅加重，請立即前往醫(yī)院就診。6.注藥后7天內(nèi)，避免游泳、淋浴等，保持眼睛清潔、干燥。7.注藥后禁喝酒，禁忌辛辣刺激性食物，清淡飲食即可。8.注藥后第1天、第2天及第4天復診，一月內(nèi)(具體預約時間遵醫(yī)囑，不超過30天)必須前來復查，請您帶好病歷及檢查資料。2021年04月15日2880
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 患者如果有高度近視，視力會嚴重的下降，如果伴有黃斑的變性，會加重患者的視力損傷，所以針對高度近視眼的黃斑變性患者要積極的治療，有以下幾種情況： 首先，如果是早期發(fā)生的黃斑變性，要進行眼科的B超檢查，如果有后鞏膜的葡萄腫，可以進行后鞏膜的加固術，這樣能預防黃斑變性的進一步的發(fā)展。 其次，如果黃斑變性，視網(wǎng)膜下有新生血管，新生血管容易出血，這樣會加重黃斑變性。醫(yī)生可以采用玻璃體腔內(nèi)注射，抗VEGF針抑制新生血管的發(fā)生，這樣會減少新生血管引起出血的概率，改善黃斑變性； 另外，如果黃斑變性繼發(fā)黃斑裂孔，醫(yī)生就要進行玻璃體腔注射硅油，來促使黃斑變性裂孔復位、裂孔封閉，修補好以后，患者視力就會進一步的改善。2021年02月01日1992
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李君主任醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼底病科 很多進行玻璃體腔注射的患者在術后都會產(chǎn)生各種各樣的疑問，比如在生活中該注意什么，有沒有忌口，眼藥水和眼膏該怎么點等等。就在最近，我們收到了患者的一張小紙條，上面詳細地列出了他的問題，這些問題也是玻璃體腔注射患者普遍關心、向醫(yī)生詢問最多的問題，今天就讓我們來一一解答。問題1：打針后每隔4個小時點一次滴眼液，睡前點一次眼膏，是只點打針的那只眼，還是雙只眼都點？一共需要點幾天？ 答：眼藥水和眼膏只點打針的眼，另外一只眼睛不用。一共七天，復診后沒有問題就不用繼續(xù)點了。問題2：患者打針后，都忌口哪些食物，忌口需要幾天？答：吸煙是絕對禁止的，因為吸煙是目前明確有證據(jù)證明對于黃斑病變有害的，所以請盡最大努力戒煙。對于有糖尿病高血壓心臟病等相關疾病的患者，需要控制好血糖、血壓、血脂，需要部分患者低糖、低鹽、低脂飲食。少吃酒及其他可能引起血管擴張的食物，可適量食用辛辣食物。對于海鮮，沒有絕對禁忌，但是部分海產(chǎn)品膽固醇含量很高，為了健康，可適量減少攝入。問題3：患者打針后大約幾天能體驗出治療效果？ 答：對于不同的疾病、不同的嚴重程度可能答案不同，總體來說，如果治療及時，基礎視力好，對于治療后視力變化會更敏感，能更早更明顯地體會到治療的效果。 對于不同疾病，如老年黃斑變性，高度近視CNV的患者要到3-4周看到效果；特發(fā)性CNV基線視力較好的患者可能在1-2周就感覺到視力提高，以上患者一個月后做OCT評估療效。糖尿病或者靜脈阻塞患者注射后一周黃斑水腫會有消退，需要做OCT檢查評估并進入下一步治療。對于視網(wǎng)膜新生血管，虹膜新生血管的患者，注射后一天醫(yī)生檢查會發(fā)現(xiàn)新生血管大部分消退，但是患者感覺不到。 當然，對于一些進展特別快，病情特別嚴重的患者，如一部分息肉樣脈絡膜血管病變（目前屬于老年黃斑變性的一種類型），可能注射后仍然繼續(xù)出血甚至擴散到整個玻璃體腔，患者注射后仍然感覺視力持續(xù)下降，這并不是玻璃體腔注射藥物沒有用處，而是由于病情太過嚴重，藥物的治療作用沒有辦法完全抑制病灶的活動性所致。這種可能需要進一步手術治療，具體治療方案需要請醫(yī)生判斷。問題4：一個治療周期為3個月，一只眼需要打3針，如果治療效果較好，可以維持多長時間？哪些措施可以預防復發(fā)？患者平時還有哪些注意事項？ 答：如果治療好，打完三針后，第一年的第4-6個月建議每月復診，此后每3個月復診一次。每個人病情不同，每次復發(fā)時，越早治療視力預后越好，切忌拖延。此外，注意不要做可能引起腹壓升高的動作，如劇烈的咳嗽、便秘，避免突然用力或情緒激動，避免重體力勞動?？梢赃m當補充葉黃素藥物或富含葉黃素的食物。問題5：打針后多長時間可以洗頭洗澡？ 答：一周之內(nèi)避免揉眼睛（手上有細菌，結膜囊、瞼板腺也有暫居菌，揉搓可能會使細菌經(jīng)過針孔進入眼內(nèi)），并避免水（可能含有致病微生物）進到眼睛里，只要能夠避免水進到眼睛里，隨時可以洗頭洗澡。 上面這幾個問題是玻璃體腔注射患者普遍關心、經(jīng)常詢問的問題，也是很有代表性的幾個問題，希望可以解答其他遇到類似問題患者心中的疑問，幫助患者提高生活質量。 特別提醒：術后如果出現(xiàn)疼痛不適等癥狀，應及時去醫(yī)院就醫(yī)。 最后，再次感謝向我們提出問題的鄭先生，謝謝您對我們工作的關注和幫助。（轉自本院文章，已獲授權）2019年11月09日2659
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邱志遠主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 手機長時間使用會黃斑病變嗎？關燈看手機會黃斑病變嗎？ 黃斑病變是一種老年人常見的影響黃斑的疾病。什么是黃斑病變？這首先要弄清楚眼睛黃斑是什么，黃斑不是斑，它是眼睛里一個很重要的區(qū)域，位于眼后極部，含有很多葉黃素，長得像塊“黃色的斑塊”，處于眼的光學中心區(qū)，是視力軸線的投影點，光線從前到后進入眼球，正對著視網(wǎng)膜上的結構就是黃斑。眼有黃斑不是病，黃斑病變才是病。一、黃斑病變的原因1、年齡：年齡越大，發(fā)生黃斑病變的危險性越大;2、性別：女性濕性黃斑病變略多于男性;3、家族史;4、患有高血壓、糖尿病、高膽固醇、心血管疾病、肥胖病的人群易并發(fā)黃斑病變;5、 吸煙、飲酒、營養(yǎng)缺乏(如胡蘿卜素)也可引發(fā);6、 暴露于藍光和日光;7、 環(huán)境因素。二、黃斑病變的類型—2種1.干性黃斑病變：90%，是黃斑隨年齡增長而發(fā)生的老化，不會發(fā)生眼底出血及滲出，病變進展緩慢，視力逐漸下降，危害相對較小。常見癥狀是：視物模糊，不清楚，需要更多照明才能分辨細節(jié)。2.濕性黃斑病變：10%，是由于視網(wǎng)膜下有異常的血管生長，新生血管破裂出血，并引起疤痕組織生長，使視力突然下降，會迅速嚴重地影響患者的中心視力，甚至導致中心視力喪失。主要癥狀：中央視力快速減弱，視物變形，紙上字句彎曲，視覺中央出現(xiàn)黑影或模糊區(qū)域。三、危害患有黃斑病變以后，除了致盲、生活不能自理、容易摔倒骨折，這類病人普遍存在心理問題。比如知識分子愛看書，現(xiàn)在黃斑病變以后恰恰看不到，不能閱讀，在家里要做點力所能及的事情也不行，對生理心理造成非常大的負擔。四、黃金治療期老年黃斑病變的黃金治療時間為發(fā)病后三個月，如果及時正確的治療，可大大減少減失明機會?；颊叩脑缙诓≌魇且蜓矍騼?nèi)的血管異常增生，導致黃斑區(qū)的血管滲血，中央視力變得模糊及退色，視物對象變形及直線扭曲，視力已開始受損。五、注意事項1.平時不要過度用眼，避免近視；2.切忌"目不轉睛"，自行注意頻密并完整的眨眼動作，經(jīng)常眨眼可減少眼球暴露于空氣中的時間，避免淚液蒸發(fā)；3.多吃各種水果，特別是柑桔類水果，多吃綠色蔬菜、魚和雞蛋；4.多喝水；5.保持睡眠充足，不熬夜；6.避免長時間連續(xù)操作電腦，通常連續(xù)操作1小時，休息5-10分鐘，休息時可以看遠處或做眼保健操；7. 平時注意不要強光直射眼睛，太陽光強烈時佩戴墨鏡；8.不宜養(yǎng)長毛型寵物9.定期正規(guī)醫(yī)院眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)黃斑變性，有利于及時治療黃斑病變。六、老年黃斑病變的預防老年性黃斑病變最早期的預兆是視物變形。視力所及處，正當中會出現(xiàn)一塊黑團狀的盲點，出現(xiàn)這些癥狀，不少人誤以為是老眼昏花，是“吃力”或白內(nèi)障導致，認為只需多休息、睡幾覺就會沒事的，沒想到癥狀未見減輕，反而加重，這樣就延誤了最佳的治療時間。假若發(fā)現(xiàn)及時，并能及時進行治療的話，85%的患者都能得到較好的視力保護。此外，糖尿病患者在5-7年后幾乎都會出現(xiàn)老年性黃斑病變，至少要在半年內(nèi)做一次檢查，最好是3個月做一次檢查。2019年06月15日2891
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鄒宸主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 很多讀者看到這個標題第一反應肯定是：聽說過吸煙會致癌、會引起心腦血管疾病，還沒聽說過吸煙會瞎的！醫(yī)生你是不是標題黨，嚇唬人呀？還真不是！吸煙對眼睛的危害是板上釘釘?shù)氖聦崳渲校ㄔ黾狱S斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病變等疾病的危險性，這些都是可致盲的眼病。糖尿病視網(wǎng)膜病變本人已有幾篇帖子討論過了，可以在我的健康號里查看，今天我們主要討論的是年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD），即通常所說的老年性黃斑變性（簡稱老黃，以下統(tǒng)稱AMD）。2017年07月08日4616
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周芳主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 眼科 轉自：2014-06-21 陳有信 陳有信的眼科世界 玻璃體腔注藥治療眼底病近來比較風靡，也確實有一定療效，改變了我們一些傳統(tǒng)的治療思路。最近不斷有患者提問，關于玻璃體腔注射藥物的相關情況，我集中了一下，回答如下： 1、玻璃體腔注藥（眼內(nèi)注藥）治療哪些疾?。? 答：目前用于玻璃體腔注射的藥物的主要機理是：在老年黃斑變性等一些列的黃斑疾病，由于各種原因導致了眼內(nèi)新生血管的生長（脈絡膜和視網(wǎng)膜），而新生血管很脆，很容易出血、滲漏，水腫，最終導致瘢痕形成，造成失明?？剐律苌伤幬锞褪且柚剐律苌L、減少滲出、減輕水腫，從而穩(wěn)定或提高視力。 目前抗血管生成藥物應用范圍很廣： 1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障術后或葡萄膜炎后等各種疾病引起的黃斑水腫；) 2）各種原因導致的脈絡膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）； 3）視網(wǎng)膜新生血管（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coats'病、脈絡膜骨瘤、 脈絡膜血管瘤等引起的視網(wǎng)膜新生血管形成或微血管病變）； 4）視網(wǎng)膜靜脈阻塞； 5）新生血管性青光眼等疾病。 2、所用藥物有哪些？ 答：目前主要是雷珠單抗（Lucentis），已經(jīng)在中國上市。 Lucentis已經(jīng)2006年就已經(jīng)在美國上市，當年被評為美國的十大衛(wèi)生新聞。 它是一種血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）片段抗體，可以抑制多個VEGF亞型，很多臨床試驗證明其在治療老年黃斑變性的治療效果十分令人振奮。目前已經(jīng)獲得國家批準，在中國上市使用。 上面這個表顯示，總體來說，打針后視力可以提高，但這是一個平均數(shù)，具體到個人，其實也有不提高，甚至視力下降的。要根據(jù)病情，如果已經(jīng)萎縮或瘢痕化了，效果就不好的。 雷珠單抗，目前的適應癥還是老年黃斑變性，近期還要進行有關治療糖尿病黃斑水腫、病理性近視、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病治療的臨床試驗。 因此，目前用于治療這些疾病原則上市超出說明書用的范圍的，但這些適應癥在國外已經(jīng)批準（中國做事總是要慢幾步），大量的臨床應用證明其療效很好了，而且沒有其他方法有如此好的效果，患者朋友在用這個藥時要理解這一點，如果不能理解，要向醫(yī)生提出來！ 由于黃斑變性也好，糖尿病黃斑水腫也好，或靜脈阻塞也好，是慢性疾病，目前的治療不能根治，抗VEGF藥物治療，總體來說是控制疾病的發(fā)展，需要多次治療，國外推薦每月注射1次，一年12次左右，國內(nèi)我們實際臨床中，一般先打3次，以后根據(jù)需要決定是否需要再打針，這一點一定要清楚，抗VEGF藥物治療決不是“一針靈”。 阿瓦斯丁是美國FDA批準用于治療直腸腫瘤等惡性腫瘤的，但由于阿瓦斯丁是血管內(nèi)皮細胞生長因子的全長抗體，它治療腫瘤的機理是“餓死”腫瘤，讓供應腫瘤的血管萎縮，腫瘤沒有了血供，就可能萎縮。由于它的成份與Lucentis相似，所以就有人把它用來治療黃斑變性等眼內(nèi)新生血管疾患，取得了比較好的效果。它的最大的好處是價格上便宜很多，但是，由于該藥沒有眼內(nèi)注射的適應癥，因此，大醫(yī)院，管理嚴格的醫(yī)院一般都不允許使用來治療眼疾。 曲安奈德是一種激素，其可以輔助治療眼內(nèi)新生血管，減輕黃斑水腫，但副作用是白內(nèi)障和激素性青光眼，尤其青光眼發(fā)生率可能在20%以上，有時要手術才能控制眼壓。 3.眼內(nèi)注射有哪些副作用和并發(fā)癥？ 答：目前來說，眼內(nèi)新生血管類疾患確實沒有特別好的治療辦法，以上所說的抗血管生成藥物是目前最好的治療方法之一（另外就是光動力療法）。但任何治療都有其局限性。 眼內(nèi)注射最大的風險就是與注射相關的并發(fā)癥，如：眼內(nèi)感染、出血、視網(wǎng)膜脫離。另外，也有人報告有視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等并發(fā)癥。 其中最值得重視的并發(fā)癥是眼內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，后果不堪設想，有可能失明。國外報告發(fā)生感染的發(fā)生率大概0.1%左右。藥物本身的副作用并不大。一般不建議孕婦注射抗血管生成藥物。 4.注藥前的準備及如何注射？ 答：首先要讓醫(yī)生確定需要才能進行治療，其次，要弄清楚注射的是什么藥物？ 要了解抗新生血管藥物目前在中國沒有醫(yī)保，所以費用不能報銷。要了解注射的風險，了解無論是黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞均不可能一次治療成功，需多次注射。術前要簽署手術同意書，方可進行注射。有任何疑問，不要急著盲目注射，弄清楚后再進行治療不遲。 擬注射的前3天要滴用抗生素眼藥水，如果不能提前3天滴用眼藥水，就要密集點眼藥水，比如5分鐘1次，只有這樣才能注射。 注射當天最好有人陪同，一般不建議雙眼同時注射。 手術當天，辦理好登記、繳費和簽字以后，進入手術室。在手術室內(nèi)，先眼部消毒，點表面麻醉藥，在距角膜緣3.5mm處將藥物注入眼內(nèi)。 5. 術后注意事項？ 答：手術當天晚上可以打開紗布，睡覺前點3-4次抗生素眼藥水，當晚不要洗臉。從術后第一天開始，至少連續(xù)3天點眼藥水，每天至少4次。 一般情況術后第二天就可以恢復正常的生活或工作。但如有明顯的眼痛、視物明顯模糊、眼紅充血等情況，應立即跟醫(yī)生聯(lián)系，或當?shù)蒯t(yī)院眼科就診，主要了解有無感染的發(fā)生，決不能耽誤！??！ 6.一般需要注射幾次？ 答：沒有固定次數(shù)。 一般“中滲”的治療次數(shù)會少一些，但一般也得2-3次。黃斑變性、靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫，一般需要多次治療，有的患者只想注射一次，這是沒有多大用處的。 國外是每月一次，最多已經(jīng)注射了90多次。我們這里也有注射20多次的，主要是根據(jù)眼底、OCT及眼底造影情況而定。注射次數(shù)越多，風險就越大，這是這種治療的弊病。目前有研究緩釋裝置的，但遠沒有到臨床使用。 7.眼內(nèi)注射抗血管生成藥物與光動力療法（PDT）的關系？ 答：光動力療法在國內(nèi)已經(jīng)使用7-8了，我們協(xié)和醫(yī)院是最早開展治療的單位之一，有豐富的治療經(jīng)驗。 PDT在3年前是眼內(nèi)新生血管唯一的治療方法，確實有效，可以使新生血管封閉（詳細見另文），穩(wěn)定視力。另外一個最大的好處是基本沒有副作用和并發(fā)癥，缺點是比較貴，做一次17000元左右。 眼內(nèi)注射最大的好處是便宜不少，療效很不錯，但風險要大得多，最怕的就是感染，好在發(fā)生率不是很高。目前我們推崇“聯(lián)合療法”，就是PDT聯(lián)合眼內(nèi)注藥治療眼內(nèi)新生血管疾?。ㄌ貏e是息肉狀脈絡膜血管病變），目的是取得更好的療效的同時，減少PDT或眼內(nèi)注射的次數(shù)，減少費用，減輕家庭多次往返醫(yī)院的負擔，最主要是減少副作用和眼內(nèi)注射的風險。 聯(lián)合療法一般是做一次PDT，在PDT之前或之后的3天內(nèi)，進行1次眼內(nèi)藥物注射，4-6周后來復查，根據(jù)需要酌情進行1-5次以上的玻璃體腔注藥。 8.術后情況 1）術后立即眼前絮狀漂浮物：可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動，不要緊張； 2）術后回家照鏡子一看，眼睛出血很多，甚至發(fā)紫：這可能是注射時碰到小血管出血，這個并不可怕，一般10天左右吸收。 3）手術當天回去眼睛很痛，眼球不能動，眼淚很多，異物感：可能是消毒液的作用，如果確實疼痛不能忍受，則需來醫(yī)院看看；如還可以忍受，一般次日就能緩解。 9.我已經(jīng)打過幾針，甚至還聯(lián)合了光動力療法，怎么視力還是沒有恢復正常，還有變形和發(fā)暗或顏色不正？ 答：黃斑是我們?nèi)搜垡曈X最重要的部分，司我們的中心視力、色覺、形覺，因此一旦黃斑得了病，影響視功能就很嚴重。 有時因為時間太長，神經(jīng)組織已經(jīng)有不可逆的損害，或病變雖然好了，也不出血和水腫了，也就是我們醫(yī)學上的痊愈了，但留下瘢痕正好在黃斑中央，這樣視力肯定不會象沒有得過病似的那么好，可能還會有視物變形等，這是就是黃斑疾患的一個弊病。而且，大部分黃斑病變的病因尚未明了，目前的治療也還是治標，所以還有復發(fā)的可能。 因此，希望患友們不能太理想化，每個人的病情都不一樣，目前的科學還達不到能讓大家都十分滿意的程度，病情能不急劇惡化，或者還有一定的改善，就應該高興了，生活中要保持樂觀向上的心態(tài)。 10.青年性黃斑變性（Stargardt?。⒁暰W(wǎng)膜色素變性能不能用抗血管生成藥物治療？ 答：不能，除非有新生血管生長。這兩種疾病有賴于今后基因治療，或干細胞治療，目前沒有特效方法。 11.干性黃斑變性的治療？ 答：沒有特效治療方法。 建議：多吃蔬菜水果，戒煙，保持合適體重，控制好血壓、血脂；出門太陽大戴墨鏡；補充葉黃素類藥物，但這是保健藥品，藥店有售，需長期服用。 12.其他提醒注意的問題： 1）象老年黃斑變性等一些眼底疾患的病因依然不清楚，有的雖然清楚，比如高度近視黃斑變性，但沒有辦法消除。 目前的治療辦法基本上是治表，無法從病根上進行對因治療，因此，治療一次，往往不能解決問題，因為病根還在，所以需要多次治療，也就不足為怪了，但總比沒有治療辦法強。 另外，療效跟病變的程度有關系，如果病變時間太長，所造成的視網(wǎng)膜的損傷太大，或者已經(jīng)瘢痕化，或者黃斑發(fā)生了萎縮性改變，則療效尤其是視力恢復就比較困難。有一些號稱能根治黃斑變性的醫(yī)院或藥物，我個人覺得均不可信。 2）網(wǎng)上有很多關于黃斑變性疾病治療方法，如光動力療法、Lucentis和Avastin（阿瓦斯?。┑慕榻B，大家可以在去醫(yī)院之前先看看，做一點功課，這樣就不會太盲目。 關注微信公號：陳有信的眼科世界2015年11月20日2528
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黃映湘主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 眼科 那么，家屬應該這么做呢？錢要花在刀刃上。不要聽信廣告，亂服藥。目前全世界都沒有根治此類疾病的方法，包括中醫(yī)。黃斑變性是一種慢性病，是一種只發(fā)生在眼部，不轉移的腫瘤，一種尚不能手術切除的腫瘤，目前只能控制其發(fā)展，因此定期復查，長期治療，是必要的手段。復查不代表一定要手術，大夫將根據(jù)患者自身病情發(fā)展情況決定治療方式。規(guī)范化治療會帶來最好的效果。任何的不適和病情的變化需及時與有資質的醫(yī)師溝通。日常細節(jié)的關注帶給患者貼心的關懷。外出時給患者帶上遮陽帽和防紫外線的眼鏡，紫外線強烈時避免室外活動，患者戒煙，不吸二手煙，家屬避免在患者周圍抽煙。多吃綠色的蔬菜和深海魚，避免油炸食品，控制血脂，低鹽低脂飲食。鼓勵患者多與他人交流，少看電視、手機、報紙，多聽廣播，看報要看大字版，可配放大鏡?；颊呱畹娜粘－h(huán)境增加照明，提高亮度，避免直視高亮物品，用布遮擋反光的家具表面，增加常用物品的顏色的對比度（顏色的反差要大），例如黑白對比的物品放在一起容易辨認。家中物品放在固定的位置便于尋找，家中減少不必要的裝飾品，減少患者活動區(qū)的障礙物。當患者出現(xiàn)某種幻覺時，積極鼓勵患者放下思想包袱，克服困難戰(zhàn)勝幻覺?？傊?，幸福的體驗離不開全家人共同的努力，離不開醫(yī)患共同的努力。全家的關愛決定著黃斑變性患者的幸福指數(shù)。本文系黃映湘醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2015年06月29日3280
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